FLUENCIA VERBAL EN ESPAOL

ISSN 0025-7680 561

ARTICULO ORIGINAL

MEDICINA (Buenos Aires) 2000; 60: 561-564

FLUENCIA VERBAL EN ESPAOL

DATOS NORMATIVOS EN ARGENTINA
JUDITH BUTMAN 1, RICARDO F. ALLEGRI 2, 3, PAULA HARRIS2, MARINA DRAKE3
1

Direccin de Capacitacin, Secretara de Salud, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires; 2 Servicio de Neuropsicologa (SIREN), CEMIC; 3 Servicio de Neurologa, Hospital Britnico, Buenos Aires
Resumen Las pruebas de fluencia verbal semntica y fonolgica son usadas para evaluar la capacidad de almacenamiento semntico, la habilidad de recuperacin de la informacin y la indemnidad de las funciones ejecutivas. Las normas originales fueron hechas sobre muestras anglosajonas y existen pocos trabajos en otras lenguas. El objetivo del presente estudio es obtener datos normativos de la fluencia semntica y la fonolgica en una muestra argentina de sujetos normales y estudiar el efecto de la edad, el sexo, la escolaridad, y el estado cognitivo. Fueron evaluados 266 sujetos de habla hispana con edades entre 16 y 86 aos (185 mujeres, 81 varones). La escolaridad media fue de 12.8 4 aos. A cada uno se le administr una batera neuropsicolgica completa que incluy el Mini Mental State Examination, la batera Mnsica de Signoret, el test de Denominacin de Boston, y el Trail Making Test. Para la evaluacin de la fluencia semntica se solicit al sujeto evocar la mayor cantidad de animales en un minuto, y para la fluencia fonolgica, aquellas palabras que se inicien con la letra "p" en un minuto. La muestra fue estratificada en un grupo de sujetos menores de 45 aos, y en grupos cada 10 aos, hasta mayores de 75 aos con 3 niveles de escolaridad. Se obtuvieron las medias y el desvo estndar de cada uno de los grupos tiles para su aplicacin en una poblacin de habla castellana. La edad, los aos de escolaridad y el nivel cognitivo son predictores del rendimiento en ambas pruebas. Abstract

Spanish verbal fluency test. Normative data in Argentina. Letter and category fluency tasks are used to assess semantic knowledge, retrieval ability, and executive functioning. The original normative data have been obtained mainly from English speaking populations; there are few papers on norms in other languages. The purpose of this study was to collect normative scores in Argentina and to evaluate the effects of sex, age, education and cognitive status on the letter and category fluency tasks, in 266 healthy Spanish-speaking participants (16 to 86 years). Mean education span was 12.8 4 years. In each subject a neuropsychological battery (Minimental State Exam, Signoret Memory Battery, Boston Naming Test and Trail Making Test) was carried out as well as category fluency (naming animals in one minute) and letter fluency (words begining with letter "p" in one minute). The sample was arranged into a group of subjects with less than 45 years and further groups up to 10 more years, until 75 years (or more) with three different levels of education. Significant effects were found for age, education, and Minimental State Exam on performance of both fluencies. Mean performance scores are presented for each group to be used in Argentina.
Key words: verbal fluency, semantic, phonological, Spanish normative data

La fluencia verbal es la capacidad de producir un habla espontneamente fluida, sin excesivas pausas ni falla en la bsqueda de palabras. Esta habilidad es medida habitualmente a travs de pruebas en donde se solicita al sujeto que, dentro de un tiempo limitado (habitualmente un minuto), genere la mayor cantidad de palabras pertenecientes a una categora restringida. En las pruebas de fluencia verbal semntica, la tarea consiste

Recibido: 18-II-2000

Aceptado: 3-VII-2000

Direccin postal: Dr. Ricardo F. Allegri, Servicio de Investigacin y Rehabilitacin Neuropsicolgica, CEMIC, Galvn 4102, 1431 Buenos Aires, Argentina Fax: (54-11) 4546-8227 e-mail: allegri@jede.net

en producir palabras pertenecientes a un mismo campo semntico (por ej. animales), en tanto que en las pruebas de fluencia fonolgica el sujeto debe generar palabras que comiencen con una letra preestablecida por el examinador (por ej. "p" o "f"). Estas pruebas neuropsicolgicas brindan informacin acerca de la capacidad de almacenamiento del sistema mnsico semntico, la habilidad para recuperar la informacin guardada en la memoria y la indemnidad de las funciones ejecutivas, particularmente a travs de la capacidad de organizar el pensamiento y las estrategias utilizadas para la bsqueda de palabras1. Esta capacidad de generar palabras refleja la actividad de las regiones cerebrales frontal (funciones ejecutivas) y temporal (sistema mnsico semntico) del hemisferio izquierdo2.

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La fluencia verbal aparece alterada en mltiples procesos patolgicos, tales como las demencias degenerativas (demencia tipo Alzheimer o demencia frontotemporal)3, 4, las lesiones frontales (sobre todo izquierdas o bilaterales)2, 5 y en las enfermedades psiquitricas como la esquizofrenia6 y la depresin7. Los pacientes diestros con lesin de hemisferio derecho no muestran deterioro en este test8, 9. La importancia que se le asigna a la fluencia verbal como prueba primaria en la deteccin de demencias, se debe a la sencillez y rapidez de administracin, lo cual lleva a que se la incluya como parte habitual de toda evaluacin neuropsicolgica1. Los datos normativos originales de estas pruebas fueron hechos sobre muestras anglosajonas10, 11 y existen pocos trabajos con normativas en otras lenguas 12-14. Hasta nuestro conocimiento no hay normas de estos tests en el mbito del Ro de la Plata. El objetivo del presente estudio es proporcionar datos normativos de fluencia semntica y fonolgica en una muestra argentina de sujetos normales y evaluar la influencia de la edad, el sexo, la escolaridad, y el estado cognitivo en el desempeo de la prueba.

bal (del ingls Global Deterioration Scale - GDS) y conservaban intacta su independencia en las actividades de la vida diaria19. Para el estudio de la fluencia verbal semntica se solicit al sujeto la evocacin de nombres de animales en un minuto, para la fluencia fonolgica se solicitaron palabras que comenzaran con la letra "p". En los estudios anglosajones generalmente se utilizan las letras "F, A, S"17 otros usan "C, F, L" y "P, R, W"20. En nuestro caso seleccionamos la "p" dada la alta frecuencia en la produccin de palabras concretas que se pueden producir con esta letra21. Los puntajes de cada prueba son la suma de todas las palabras admisibles. Para la fluencia semntica se admiten aun nombres de animales extintos (ej: dinosaurio), imaginarios o mgicos, pero no se aceptan los nombres propios de un animal dado como "Tom" o "Pompy". Los nombres propios, las palabras no pertenecientes a la categora, las variaciones, y las repeticiones, son consideradas errores y no son contabilizadas en el puntaje final. Estos errores deben ser revisados cuidadosamente dado que ellos proveen una valiosa informacin cualitativa de ciertos tipos de trastornos cognitivos: ej: repeticiones (perseveraciones); intrusiones (de otras letras o categoras); parafasias, etc. El orden de produccin de las palabras tambin sugiere el tipo de estrategia utilizada por el paciente16.

Anlisis estadstico
Para el estudio se estratific la muestra en un grupo de sujetos menores de 45 aos, franjas de 10 aos entre los 45 y los 75 aos y un grupo mayor de 75 aos. La escolaridad considerada fue primaria (4 a 7 aos), secundaria (8 a 12 aos), y terciaria (13 o ms aos). No fueron ingresados sujetos iletrados o iletrados funcionales (menor de 4 aos de escolaridad formal). Para cada grupo fueron calculadas las medias y el desvo estndar. Para analizar los datos se usaron estadsticas no-paramtricas de Anlisis de Varianza (ANOVA Kruskal-Wallis) y el coeficiente de correlacin de Spearman. Los datos fueron procesados con el paquete estadstico BMDPPC9022.

Materiales y mtodos
Fueron evaluados en la ciudad de Buenos Aires, 266 sujetos normales de habla hispana, con una edad promedio de 54.9 15.7 (rango: 16 a 86 aos), y una escolaridad de 12.8 4 aos. Los criterios de exclusin fueron la presencia de antecedentes neurolgicos, psiquitricos o farmacolgicos que pudieran eventualmente comprometer la funcin cognitiva. A cada participante se le administr una extensa batera neuropsicolgica que incluy entre otras el Estado Mental Mnimo de Folstein (del ingls Mini Mental State Examination MMSE)15, la batera de Memoria de Signoret16, el Trail Making Test17, y el test de Denominacin de Boston, versin adaptada para una muestra argentina18. Todos los pacientes tenan un puntaje igual o menor que dos en la Escala de Deterioro Glo-

Resultados
Los datos generales, con las medias y desvos estndar para cada grupo se observan en la Tabla 1.

TABLA 1. Fluencia verbal (semntica y fonolgica) Edad (aos) 56 a 65

Nivel educativo Primario (4 a 7 aos) Secundario (8 a 12 aos) Terciario (mayor de 13 aos) n F. semntica F. fonolgica n F. semntica F. fonolgica n F. semntica F. fonolgica

< 45

46 a 55

66 a 75

> 75

7 16.5 (2.8) 12.8 (3.9) 25 20.9 (5.6) 16.3 (6.1) 33 23.8 (6.2) 18.1 (6.2)

20 18.7 (3.0) 14.8 (2.6) 29 22.4 (4.7) 19.0 (4.7) 23 22.4 (4.8) 17.1 (4.1)

40 15.5 (3.7) 13.3 (5.7) 79 19.2 (5.2) 15.2 (4.0) 59 21.6 (5.4) 16.6 (3.2)

47 15.4 (3.9) 10.8 (3.1) 62 19.3 (5.1) 14.5 (3.5) 63 19.5 (5.5) 16.4 (4.5)

35 12.4 (2.9) 9.8 (4.7) 33 16.5 (2.3) 14.0 (3.7) 25 15.1 (3.5) 9.8 (4.7)

Los valores de la Fluencia verbal estn expresados en media y desvos estndares; n = nmero de sujetos en cada grupo

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TABLA 2. Coeficientes de correlacin entre fluencia semntica-fonolgica, aos de educacin y resultados en el MMSE (Estado mental mnimo de Folstein) Fluencia semntica r p Edad Sexo Escolaridad MMSE 0.3491 0.0976 0.3407 0.2973 < 0.0001 ns < 0.0001 < 0.0001 Fluencia fonolgica r p 0.2083 0.0495 0.2857 0.1857 < 0.001 ns < 0.0001 < 0.005

El mayor rendimiento se observ en el grupo de sujetos menores de 45 aos con escolaridad mayor a 13 aos, (F.S. 23.8 6.2) y el menor rendimiento se obtuvo en los mayores de 75 aos con menos de 7 aos de educacin (F.S. 12.4 2.9). No se observaron diferencias significativas en cuanto al sexo en ninguna de las dos fluencias (fluencia semntica r: 0.0976 ns, fluencia fonolgica r: 0.0495 ns). La fluencia fonolgica tuvo resultados inferiores a la semntica en todos los grupos. Tanto la fluencia semntica como la fonolgica tuvieron una correlacin positiva con los aos de educacin, y los resultados del MMSE, es decir a mayor escolaridad o mayor puntaje en el MMSE mayor fluencia verbal. La edad, en cambio correlacion negativamente (a mayor edad, menor fluencia verbal). No hubo correlacin significativa con el sexo (ver Tabla 2).

fluencia semntica27, 28, o directamente no la encontraron29. Probablemente los resultados de estos ltimos se deban a que el rango de las variables en estudio era muy bajo17. En relacin con el estado cognitivo global, nuestros hallazgos coinciden con lo referido en otros trabajos26, 30: a mejor nivel cognitivo mayor cantidad de palabras producidas. Con respecto al sexo, los datos en la literatura son contradictorios, ya que hay autores que encontraron que las mujeres tienen un mejor rendimiento en fluencia fonolgica que en semntica31, otros refieren mejor rendimiento en hombres14, y otros como nosotros no encontraron diferencias32.

Conclusiones
La edad, los aos de escolaridad y el rendimiento cognitivo general son factores que deben ser tenidos muy en cuenta dado que influyen en ambos tests de fluencia verbal. En nuestro medio son escasas las adaptaciones al castellano y las normas de tests neuropsicolgicos18, 33, sin embargo estas son imprescindibles para el diagnstico clnico correcto de los sndromes demenciales, debindose tomar en consideracin las diferencias culturales y lingsticas con los estndares anglosajones12, 14 y aun espaoles peninsulares12, 28 o hispnicos norteamericanos14.

Discusin
La prueba de fluencia verbal es un indicador sensible del dao cerebral17, 23 tiene una muy baja variabilidad interobservador24 y es de gran utilidad en la deteccin de diferentes tipos de demencias3, 4. Esto, as como la gran frecuencia de utilizacin de estas pruebas, obligan a desarrollar una normativa para pacientes de habla hispana, en el mbito del Ro de la Plata. En esta muestra la fluencia verbal ms alta se obtiene entre los 46 a 55 aos, a partir de all, con el envejecimiento la fluencia disminuye, hacindose ms evidente esta disminucin a niveles menores de escolaridad y producindose una cada a partir de los 75 aos. Algunos autores confirman estos hallazgos25, otros no26 pero la diferencia en estos ltimos podra deberse a que los sujetos seleccionados no eran tan aosos. Ambas fluencias verbales se correlacionan positivamente (r: 0.454; p < 0.0001), siendo en los sujetos normales, sistemticamente ms baja la fonolgica que la semntica. La escolaridad es un factor controvertido en la literatura, hay autores11 que como nosotros, encontraron a mayor nivel educacional mejor rendimiento en ambas fluencias. Otros refirieron la correlacin slo con la

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---Todos los sabios de la tierra han necesitado llenar las bibliotecas del orbe con los productos de su ingenio para que la humanidad haya dado algunos pasos en la senda de la civilizacin. Jesucristo, para llevar a cabo la revolucin ms colosal que han visto los siglos, no necesit ms que dos palabras: "No quieras para otro lo que no quieras para ti". Mariano Jos de Larra (1809-1837)

El pobrecito labrador