FORMATO DE HISTORIA CLNICA

I. Nombre: Sexo: Fecha de nacimiento: II. Caractersticas especiales: Color. Cirugas estticas Condicin corporal 0/5 III. Datos del propietario: Nombre: Telfono: IV. Motivo de consulta:

Especie: Peso:

Raza: Alzada:

Pelaje. Tatuajes. Fin zootcnico:

Cicatrices.

Direccin: Profesin u oficio:

V. Antecedentes de enfermedad actual: (Diagnsticos y Tratamientos anteriores)

VI. Historia mdica Constantes fisiolgicas: Temperatura: Frecuencia respiratoria 2. Anlisis por sistemas: PIEL Y ANEXOS: 2.1.1 Lesiones: Lesiones Primarias Mcula Ppula Pstula Habn Vescula Placa Ndulo Tumor Quiste SI NO Lesiones secundarias Comedn Collarete epidrmico Escama Costra Excoriacin Erosin Liquenificacin lcera Hiperpigmentacin Hipopigmentacin Cicatriz SI NO

Frecuencia cardiaca:

Pulso:

2.1.2 Patrn de distribucin:

A. Vista lateral izquierda

B. Vista lateral derecha

C. Vista dorsal

D. Vista ventral

2.1.3 Descripcin de las lesiones: Linfonodos Linfonodo Mandibulares Escapulares Inguinales Poplteos Normal Anormal Comentario

SISTEMA MSCULO ESQUELTICO: Inspeccin: Normal Postura del animal en estacin Valoracin de la marcha Valoracin del trote Palpacin Normal I D Extremidad torxica Regin escpulohumeral Codo y antebrazo Carpo y dedos Extremidad pelviana Pelvis Rodilla Corvejn Pruebas especficas Normal I D Prueba de cajn Prueba de ortolani Otras Anormal I D Comentario Anormal I D Comentario Anormal Comentario

SISTEMA NERVIOSO: 2.4.1 Pares craneales: Normal I D I. Olfatorio II. ptico III. culomotor IV. Troclear V. Trigmino VI. Abducens VII. Facial VIII. Vestbulococlear IX. Glosofarngeo X. Vago XI. Espinal accesorio XII. Hipogloso Reflejos posturales: Normal I D Carretilla Hemimarcha Hemiestacin Salto Propiocepcin consiente Propiocepcin inconsciente Estado mental: SI Depresin Estupor Coma Reacciones posturales Normal Posicionamiento tctil y visual Reaccin tnica del cuello Reflejos espinales: Ausente (0) Miembro anterior Bicipital Trceps Flexor Miembro posterior Flexor Patelar Tibial craneal Gatronemio Disminudo (2) Normal (2) Aumentado (3) Aumnetado con clonos (4) Anormal Comentario NO Comentario Anormal I D Comentario Anormal I D Comentario

2.4.6. Otros: Normal Reflejo extensor cruzado Sensibilidad superficial Sensibilidad profunda Reflejo de panculo Reflejos sacrales: anal Coccgeo Signo de babinski Reflejo de miccin Anormal Comentario

SISTEMA GENITAL: Normal Macho Prepucio Escroto Testculos Pene Prstata Hembra Vulva Vagina tero Glndula mamaria Anormal Comentario

SISTEMA URINARIO: Normal Uretra Vejiga Riones Anormal Comentario

SISTEMA RESPIRATORIO Vas areas: Normal I D Trufa Cavidad nasal Laringe Trquea Pulmones Anormal I D Comentario

Sonidos respiratorios: Si I Normales Bronquial Vesicular Broncovesicular Anormales Sonido vesicular aumentedo Sonido vesicular disminuido Soplos primarios o sibilancias Estridores Soplos secundarios Crepitaciones / estertores Patrones respiratorios SI Obstuctivo Restrictivo: Pulmnar Torccico Abdominal Diverso: Subtipo 1 Subtipo 2 Sntomas respiratorios: SI Estornudo Tos Secrecin nasal Tumefaccin facial Cambio de voz Disnea inspiratoria Disnea espiratoria Polipnea Taquipnea Hipernea NO Comentario NO Comentario D I No D Comentario

SISTEMA CARDIOVASCULAR Membranas mucosas: Normal Oral Conjuntiva Vaginal o prepucial Anormal Comentario

Caractersticas del pulso: Normal Intensidad Frecuencia Ritmo Femoral Yugular Regin Precordial: Normal Choque precordial Auscultacin: Normal Pulmonar Artica Mitral Tricspide S1 S2 Otros: Normal Soplos Arritmias Tiempo de relleno capilar Otros Anormal Comentario Anormal Comentario Anormal Comentario Anormal Comentario

SISTEMA DIGESTIVO: Normal Boca Lengua Dientes Faringe Esfago Estmago Intestino Delgado Intestino Grueso Recto Ano Hgado Anormal Comentario

Signos digestivos: SI Dolor a la palpacin Vmito Regurgitacin Diarrea Deshidratacin Otros RGANOS DE LOS SENTIDOS Normal Visin Prpados Conducto nasolagrimal Esclertica Cornea Cmara anterior Cmara posterior Iris Cristalino Segmento posterior Papila ptica Retina Odos Conducto externo Conducto medio Conducto interno Secreciones Reflejo Otopodal Anormal Comentario NO Comentario

AYUDAS DIAGNSTICAS: Toma e interpretacin SI Cuadro hemtico Parcial de orina Coprolgico Ecografa Radiografas Electocardiograma Perfil bioqumico ALT AST BUN Cratinina Glucosa Bilirrubina Trichograma Lmpara de Wood NO Interpretacin Registrada No registrada

DIAGNSTICO PRESUNTIVO.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL.

TRATAMIENTO INSTAURADO.

PRONSTICO.

HOJA DE SEGUIMIENTO: FECHA NOTAS DE PROGRESO Subjetivo:

Objetivo:

Plan diagnstico:

Dr. Juan Manuel Astaiza Martnez Universidad de Nario 2007