FACULDADE SANTA MARIA CURSO BACHARELADO EM ENFERMAGEM Reconhecido pela Port. 939 de 20 de novembro de 2006 BR 230, Km 504, Cx.

Postal 30 - CEP: 58.900-000 Fone (083) 3531-2848 Fone/Fax: 3531-1365

CURSO DE ATUALIZAO EM CUIDADO DE FERIDAS E CURATIVOS

MINISTRANTE: Enf. Mestranda Aliny de Lima santos

Mandaguari-PR 2010 1

Todos ns temos problemas que no gostamos de lembrar, que achamos feios, doloridos, sujos, e os escondemos dos outros como feridas feias e infectadas. Alguns colocam ataduras que envolvem as estruturas vizinhas para camufllas, tal como um tornozelo enfaixado... ...Tambm estas feridas necessitam de tratamento, embora o tempo se comprometa, na maioria das vezes, a cicatriz-las por segunda inteno. Se expusermos nossas feridas, realizaremos as limpezas necessrias em nossas mentes e em nosso interior, poderemos abreviar o tempo do sofrimento. Algumas vezes ficaro cicatrizes, que iro para sempre nos lembrar as lies que a vida nos ofertou... ... Para o tratamento de feridas alguns requisitos bsicos so necessrios: conhecimento, dedicao, pacincia, determinao, carinho e amor... Prof. Dr. Jamiro da Silva Wanderley do livro Abordagem Multiprofissional do Tratamento de Feridas - So Paulo / 2003.

CONTEDO PROGRAMTICO:

Histria e evoluo no tratamento de feridas; Anatomia e fisiologia da pele; Feridas; Tipos de Avaliao das Feridas; 1. Classificao das Feridas pelo grau de leso tissular 2. Classificao das Feridas quanto profundidade 3. Classificao das Feridas quanto s cores que o leito apresenta 4. Classificao das Feridas quanto ao aspecto do exsudato 5. Classificao das Feridas de acordo com a dimenso Fisiologia da cicatrizao; Tipos de Cicatrizao; 1. Primeira Inteno 2. Segunda Inteno 3. Terceira Inteno Tipos de Desbridamento; Tcnicas Bsicas para a Realizao de Curativos; Alguns Produtos e Tcnicas Utilizadas em Curativo; 1. Soluo de Soro Fisiolgico 0,9% (SF 0,9%) + Cobertura Seca 2. Curativo mido com Soluo Fisiolgica a 0,9% 3. Membranas ou Filmes Semipermeveis (Curativo de Filme Transparente Adesivo) 4. cidos Graxos Essenciais (AGE) 5. Hidrogel 6. Alginato de Clcio 7. Placa de Hidrocolide 8. Colagenase 9. Sulfadiazina de Prata 10. Bota de Unna 11. Papana Aspectos ticos no Tratamento de Feridas

INTRODUO
As feridas so conseqncia de uma agresso por um agente ao tecido vivo. O tratamento das feridas vem evoluindo desde 3000 anos a.C., onde as feridas hemorrgicas eram tratadas com cauterizao; o uso de torniquete descrito em 400 a.C.; a sutura documentada desde o terceiro sculo a.C. Na Idade Mdia, com o aparecimento da plvora, os ferimentos tornaram-se mais graves. O cirurgio francs Ambroise Par, em 1585 orientou o tratamento das feridas quanto necessidade de desbridamento, aproximao das bordas e curativos. Lister, em 1884, introduziu o tratamento anti-sptico. No sculo XX, vimos a evoluo da teraputica com o aparecimento da sulfa e da penicilina.

ASPECTOS PSICOLGICOS
A ferida um problema scio-econmico e educacional, pois para a cicatrizao das leses so importantes a boa nutrio, assiduidade corporal e higiene da rea afetada. Na condio de misria e fome, que grande parte da populao mundial est sujeita, o viver da doena passa a ser um aspecto comum. Devemos aprender a valorizar os aspectos psicolgicos do portador de feridas, a salientar mais uma vez a importncia da abordagem interdisciplinar, necessitando em muitos casos da interveno do psiclogo.

ANATOMIA DA PELE
A pele constituda de duas camadas principais a epiderme e a derme. Cada uma delas composta de tipos de tecidos diferente e tem funes distintas. A epiderme a camada mais externa da pele fina, avascular e costuma regenerar-se em 4 a 6 semanas. Suas funes bsicas so manter a integridade da pele e atuar como barreira fsica. Constituda por vrias camadas de clulas, a epiderme contm cinco subcamadas o estrato crneo, mais externo; o estrato lcido; o estrato granuloso; o estrato espinhoso, e a camada mais interna, o estrato germinativo, ou camada de clulas basais. O estrato germinativo liga a epiderme a segunda e mais espessa das camadas da pele, a derme. A funo da derme oferecer resistncia, suporte, sangue e oxignio pele. Essa camada contm vasos sanguneos, folculos pilosos, vasos linfticos, glndulas sebceas e glndulas sudorparas. A derme composta de fibroblastos, colgeno e fibras elsticas. Os fibroblastos so responsveis pela formao de colgeno, substncia matricial, e protenas de elastina. O colgeno d resistncia pele e a elastina responsvel pelo rechao cutneo. Espessos feixes de colgeno ligam a derme ao tecido subcutneo e s estruturas de suporte subjacentes, como fscia, msculo e ossos. O tecido subcutneo composto pelos tecidos adiposo e conjuntivo, alm de grandes vasos sanguneos, nervos e vasos linfticos. A espessura da epiderme, da derme e do tecido subcutneo variam entre diferentes pessoas e partes do corpo.

FISIOLOGIA DA PELE
A pele o maior rgo do corpo humano, constituindo cerca de 10% do peso corporal. Est constantemente exposta a agresses fsicas, qumicas e mecnicas, que podem ter conseqncias fsicas permanentes ou no. AS FUNES DA PELE SO: 1. Proteo: a pele atua como barreira fsica contra microrganismos e outras substncias estranhas, protegendo contra infeces e perda excessiva de lquidos. 2. Sensibilidade: as terminaes nervosas da pele permitem que a pessoa sinta dor, presso, calor e frio. 3. Termorregulao: a pele ajuda a regular a temperatura corporal mediante vasoconstrio, vasodilatao e sudorese. 4. Excreo: a pele ajuda na termorregulao, mediante a excreo de resduos, como eletrlitos e gua. 5

5. Metabolismo: a sntese de vitamina D na pele exposta luz solar, por exemplo, ativa o metabolismo de clcio e fosfato, minerais que desempenham um papel importante na formao ssea. 6. Imagem Corporal: a pele detalha a nossa aparncia, identificando de modo nico cada indivduo.

CLASSIFICAO E TIPOS DE FERIDAS;

O termo ferida utilizado como sinnimo de leso tecidual, deformidade ou soluo de continuidade, que pode atingir desde a epiderme, at estruturas profundas, como fscias, msculos, aponeuroses, articulaes, cartilagens, tendes, ossos, rgos cavitrios e qualquer outra estrutura do corpo. Desenvolvem-se como conseqncia de uma agresso ao tecido vivo por agentes fsicos, qumicos, trmicos ou biolgicos. Tambm, podem ocorre devido a distrbios clnicos ou fisiolgicos. As feridas podem ser causadas por fatores extrnsecos; como inciso cirrgica e leses acidentais por corte ou trauma; ou intrnsecos; como feridas produzidas por infeco, lceras crnicas e vasculares, defeitos metablicos e neoplasias. Existem diferentes tipos de feridas, de acordo com a sua classificao. As feridas podem ser classificadas de vrias maneiras: pelo tipo do agente causal, de acordo com o grau de contaminao e pelo tempo de traumatismo, sendo que as duas primeiras so as mais utilizadas. QUANTO AO AGENTE CAUSAL 1. Incisas ou cortantes - so provocadas por agentes cortantes, como faca, bisturi, lminas, etc.; suas caractersticas so o predomnio do comprimento sobre a profundidade, bordas regulares e ntidas, geralmente retilneas. Na ferida incisa o corte geralmente possui profundidade igual de um extremo outro da leso, sendo que na ferida cortante, a parte mediana mais profunda.

2. Corto-contusa - o agente no tem corte to acentuado, sendo que a fora do traumatismo que causa a penetrao do instrumento, tendo como exemplo o machado.

3. Perfurante so ocasionadas por agentes longos e pontiagudos como prego, alfinete. Pode ser transfixante quando atravessa um rgo, estando sua gravidade na importncia deste rgo. 4. Prfuro-contusas - so as ocasionadas por arma de fogo, podendo existir dois orifcios, o de entrada e o de sada.

5. Lcero-contusas - Os mecanismos mais freqentes so a compresso: a pele esmagada de encontro ao plano subjacente, ou por trao: por rasgo ou arrancamento tecidual. As bordas so irregulares, com mais de um ngulo; constituem exemplo clssico as mordidas de co.

7. Perfuro-incisas - provocadas por instrumentos prfuro-cortantes que possuem gume e ponta, por exemplo um punhal. Deve-se sempre lembrar, que externamente, poderemos ter uma pequena marca na pele, porm profundamente podemos ter comprometimento de rgos importantes como na figura abaixo na qual pode ser vista leso no msculo cardaco.

7. Escoriaes - a leso surge tangencialmente superfcie cutnea, com arrancamento da pele. 8. Equimoses e hematomas - na equimose h rompimento dos capilares, porm sem perda da continuidade da pele, sendo que no hematoma, o sangue extravasado forma uma cavidade.

Tambm as feridas podem ser classificadas de acordo com o GRAU DE CONTAMINAO. Esta classificao tem importncia pois orienta o tratamento antibitico e tambm nos fornece o risco de desenvolvimento de infeco. 1. limpas - so as produzidas em ambiente cirrgico, sendo que no foram abertos sistemas como o digestrio, respiratrio e genito-urinrio. A probabilidade da infeco da ferida baixa, em torno de 1 a 5%. 2. limpas-contaminadas tambm so conhecidas como potencialmente contaminadas; nelas h contaminao grosseira, por exemplo nas ocasionadas por faca de cozinha, ou nas situaes cirrgicas em que houve abertura dos sistemas contaminados descritos anteriormente. O risco de infeco de 3 a 11%. 3. contaminadas - h reao inflamatria; so as que tiveram contato com material como terra, fezes, etc. Tambm so consideradas contaminadas aquelas em que j se passou seis horas aps o ato que resultou na ferida. O risco de infeco da ferida j atinge 10 a 17%.

4.

infectadas - apresentam sinais ntidos de infeco.

TIPOS DE AVALIAO DAS FERIDAS

Avaliar e documentar a evoluo da ferida imprescindvel para se determinar o tratamento apropriado para cada caso. Esta avaliao e documentao deve ser feita de forma SISTEMTICA, desde a ocorrncia da leso at sua completa resoluo. Existem alguns tipos de abordagens para se avaliar uma leso, tornando a sistematizao mais eficaz. Seguem abaixo alguns dos mais utilizados e conhecidos: Classificao das feridas pelo Grau de Leso Tissular As ulceras de presso so classificadas por ESTGIOS:

 Outra nomenclatura para classificar o grau de leso diz respeito Profundidade da Ferida, que pode ser superficial ou parcial, quando atinge apenas a epiderme, podendo chegar derme sem, no entanto atravess-la; e profunda ou total quando, alm das camadas superiores pode envolver,tambm, o subcutneo, msculo e ossos.

Existe tambm uma classificao para leses abertas baseadas nas Cores que o Leito da Ferida apresenta: Categoriza o ferimento por meio da observao das cores Vermelha, Amarela ou Preta e suas variaes.

Classificao quanto ao Aspecto do Exsudato Exsudato seroso _ plasmtico; 10

Aquoso, transparente _ normalmente presente em leses limpas; Exsudato sanguinolento _ leso vascular; Exsudato purulento, espesso _ o resultado de leuccitos e microorganismos vivos ou mortos, apresentando colorao que pode variar entre amarelo, verde ou marrom de acordo com o agente infeccioso. Classificao de acordo com a Dimenso da Ferida Assim pode-se documentar com maior fidelidade a evoluo do processo cicatricial e adequao do tratamento Mensurar: Comprimento, largura, circunferncia e profundidade da leso Instrumentos a serem utilizados para tal mensurao: Rguas, papel milimetrado, swab estril (colocado verticalmente na regio mais profunda da leso e, em seguida, confirmar a medida com uma rgua ou escala milimetrada). O ideal que estas medidas sejam tomadas por uma mesma pessoa, com os mesmos instrumentos e tcnicas, mantendo o cliente na mesma posio para que os dados sejam os mais fidedignos possveis * Ainda se possvel e com autorizao do cliente, a evoluo da ferida pode e deve ser documentada por meio de fotografias *

11

FISIOLOGIA DA CICATRIZAO
Aps ocorrer a leso a um tecido, imediatamente iniciam-se fenmenos dinmicos conhecidos como cicatrizao, que uma seqncia de respostas dos mais variados tipos de clulas (epiteliais, inflamatrias, plaquetas e fibroblastos), que interagem para o restabelecimento da integridade dos tecidos. O tipo de leso tambm possui importncia no tipo de reparao; assim, em uma ferida cirrgica limpa, h necessidade de mnima quantidade de tecido novo, enquanto que por exemplo em uma grande queimadura, h necessidade de todos os recursos orgnicos para cicatrizao e defesa contra uma infeco. Na seqncia da cicatrizao de uma ferida fechada, temos a ocorrncia de quatro fases distintas: inflamatria, epitelizao, celular e fase de fibroplasia. 1. Fase inflamatria - O processo inflamatrio de vital importncia para o processo de cicatrizao; de incio, ocorre vaso-constrico fugaz, seguida de vaso-dilatao, que mediada principalmente pela histamina, liberada por mastcitos, granulcitos e plaquetas com aumento da permeabilidade e extravasamento de plasma; possui durao efmera de mais ou menos 30 minutos, sendo que a continuidade da vasodilatao de responsabilidade de prostaglandinas. Nos vasos prximos, ocorrem fenmenos de coagulao, formao de trombos, que passam a levar maior proliferao de fibroblastos. Alguns fatores plaquetrios so importantes como o PF4 (fator plaquetrio 4) que estimula a migrao de clulas inflamatrias, e o PDGF (fator de crescimento derivado plaquetrio), que responsvel pela atrao de moncitos, neutrfilos, fibroblastos e clulas musculares lisas, e produo de colagenase pelos fibroblastos. Os moncitos originam os macrfagos, bactericidas, que fagocitam detritos. Inibidores de prostaglandinas, por diminurem a resposta inflamatria desaceleram a cicatrizao. 2. Fase de epitelizao - Enquanto que a fase inflamatria ocorre na profundidade da leso, nas bordas da ferida suturada, em cerca de 24 a 48 horas, toda a superfcie da leso estar recoberta por clulas superficiais que com o passar dos dias, sofrero fenmenos de queratinizao. 3. Fase celular - No terceiro e quarto dia, aps a leso, fibroblastos originrios de clulas mesenquimais, proliferam e tornam-se predominantes ao redor do dcimo dia. Agem na secreo de colgeno, matriz da cicatrizao, e formam feixes espessos de actina. O colgeno responsvel pela fora e integridade dos tecidos. A rede de fibrina que se forma no interior da ferida orienta a migrao e o crescimento dos fibroblastos. Os fibroblastos no tem a capacidade de lisar restos celulares, portanto 12

tecidos macerados, cogulos e corpos estranhos constituem uma barreira fsica proliferao com retardo na cicatrizao. Aps o avano do fibroblasto, surge uma rede vascular intensa, que possui papel crtico para a cicatrizao das feridas. Esta fase celular dura algumas semanas, com diminuio progressiva do nmero dos fibroblastos. 4. Fase de fibroplasia - Caracteriza-se pela presena de colgeno, protena insolvel, sendo composto principalmente de glicina, prolina e hidroxiprolina. Para sua formao requer enzimas especficas que exigem co-fatores como oxignio, ferro, cido ascrbico, da suas deficincias levarem ao retardo da cicatrizao. So os feixes de colgeno que originam uma estrutura densa e consistente que a cicatriz. As feridas vo ganhando resistncia de forma constante por at quatro meses, porm sem nunca adquirir a mesma do tecido original. Esta fase de fibroplasia no tem um final definido, sendo que as cicatrizes continuam modelando-se por meses e anos, sendo responsabilidade da enzima colagenase. Esta ao importante para impedir a cicatrizao excessiva que se traduz pelo quelide. A cicatrizao pode se fazer por primeira, segunda e terceira inteno. Na cicatrizao por primeira inteno, ocorre a volta ao tecido normal, sem presena de infeco e as extremidades da ferida esto bem prximas, na grande maioria das vezes, atravs da sutura cirrgica. Na cicatrizao por segunda inteno, no acontece a aproximao das superfcies, devido ou grande perda de tecidos, ou devido a presena de infeco; neste caso, h necessidade de grande quantidade de tecido de granulao. Diz-se cicatrizao por terceira inteno, quando se procede ao fechamento secundrio de uma ferida, com utilizao de sutura. Nas feridas abertas (no suturadas), ocorre a formao de um tecido granular fino, vermelho, macio e sensvel, chamado de granulao, cerca de 12 a 24 horas aps o trauma. Neste tipo de tecido um novo fato torna-se importante, que a contrao, sendo que o responsvel o miofibroblasto; neste caso, no h a produo de uma pele nova para recobrir o defeito. A contrao mxima nas feridas abertas, podendo ser patolgica, ocasionando deformidades e prejuzos funcionais, o que poderia ser evitado, atravs de um enxerto de pele. Excises repetidas das bordas diminuem bastante o fenmeno da contrao. Deve-se enfatizar a diferena entre contrao vista anteriormente, e retrao que um fenmeno tardio que ocorre principalmente nas queimaduras e em regies de dobra de pele. Existem alguns fatores que interferem diretamente com a cicatrizao normal: idade, nutrio, estado imunolgico, oxigenao local, uso de determinadas drogas, quimioterapia, irradiao, tabagismo, hemorragia, tenso na ferida entre outros. Idade - quanto mais idoso, menos flexveis so os tecidos; existe diminuio progressiva do colgeno. Nutrio - est bem estabelecida a relao entre a cicatrizao ideal e um balano nutricional adequado. Estado imunolgico - a ausncia de leuccitos, pelo retardo da fagocitose e da lise de restos celulares, prolonga a fase inflamatria e predispe infeco; pela ausncia de moncitos a formao de fibroblastos deficitria.

13

 Oxigenao - a anxia leva sntese de colgeno pouco estvel, com formao de fibras de menor fora mecnica. Diabetes - A sntese do colgeno est diminuda na deficincia de insulina; devido microangiopatia cutnea, h uma piora na oxigenao; a infeco das feridas preocupante nessas pacientes. Drogas - As que influenciam sobremaneira so os esterides, pois pelo efeito antiinflamatrio retardam e alteram a cicatrizao. Quimioterapia - Levam neutropenia, predispondo infeco; inibem a fase inflamatria inicial da cicatrizao e interferem nas mitoses celulares e na sntese protica. Irradiao - Leva arterite obliterante local, com conseqente hipxia tecidual; h diminuio dos fibroblastos com menor produo de colgeno. Tabagismo - A nicotina um vaso-constrictor, levando isquemia tissular, sendo tambm responsvel por uma diminuio de fibroblastos e macrocfagos. O monxido de carbono diminui o transporte e o metabolismo do oxignio. Clinicamente observa-se cicatrizao mais lenta em fumantes. Hemorragia - O acmulo de sangue cria espaos mortos que interferem com a cicatrizao. Tenso na ferida - Vmitos, tosse, atividade fsica em demasia, produzem tenso e interferem com a boa cicatrizao das feridas A grande complicao das feridas a sua INFECO, sendo que os fatores predisponentes podem ser locais ou gerais. Os Locais so: contaminao, presena de corpo estranho, tcnica de sutura inadequada, tecido desvitalizado, hematoma e espao morto. Gerais: que contribuem para aumentar este tipo de complicao: debilidade, idade avanada, obesidade, anemia, choque, grande perodo de internao hospitalar, tempo cirrgico elevado e doenas associadas, principalmente o diabetes e doenas imunodepressoras. Outras complicaes so a HEMORRAGIA e a DESTRUIO TECIDUAL.

TIPOS DE CICATRIZAO
O fechamento de uma ferida pode ocorrer por primeira, segunda ou terceira inteno. (A) Primeira Inteno a situao ideal para o fechamento das leses e est associada a feridas limpas, ocorrendo quando h perda mnima de tecido, quando possvel fazer a juno dos bordos da leso por meio de sutura ou qualquer outro tipo de aproximao e com reduzido potencial para infeco. O processo cicatricial ocorre dentro do tempo fisiolgico esperado e, como conseqncia, deixa cicatriz mnima. (B) Segunda Inteno Est relacionada a ferimentos infectados e a leses com perda acentuada de tecido, onde no possvel realizar a juno das bordas, acarretando um desvio da seqncia esperada de reparo tecidual. Tal processo envolve uma produo mais extensa de tecido 14

de granulao e, tambm requer maior tempo para a contrao e epitelizao da ferida, produzindo uma cicatriz significativa. (C) Terceira Inteno Ocorre quando h fatores que retardam a cicatrizao de uma leso inicialmente submetida a um fechamento por primeira inteno. Esta situao acontece quando uma inciso deixada aberta para drenagem do exsudato e, posteriormente, fechada.

TIPOS DE DESBRIDAMENTO
Tecidos desvitalizados favorecem o crescimento de bactrias patolgicas, assim, a remoo de tal tecido altera favoravelmente o ambiente de cicatrizao de uma ferida. 1-Remoo de tecidos desvitalizados: remova os tecidos desvitalizados da ferida, quando for apropriado pelas condies do paciente e consistente com as metas de seu tratamento. 2-Seleo de um mtodo: selecione um mtodo de desbridamento mais apropriado para as condies e metas do tratamento do paciente.As tcnicas de desbridamento cirrgico, mecnico, enzimtico ou autoltico podem ser usadas quando no existe uma necessidade clnica urgente de drenagem ou remoo de tecido desvitalizado. 3. A tcnica de desbridamento cirrgico envolve o uso de bisturi, tesoura ou qualquer outro instrumento afiado para remover tecido desvitalizado. Este mtodo a forma mais rpida de desbridamento nas urgncias e pode ser a tcnica mais apropriada em situaes de celulite avanada ou septicemia. Aqueles que fazem este tipo de desbridamento devem demonstrar habilidades clnicas e atender a requerimentos de licenciamento (a pessoa tem que ser especialista). Apesar de pequenas feridas poderem ser desbridadas no prprio leito do paciente, as feridas mais extensas so geralmente desbridadas na sala de cirurgia ou em salas especiais de procedimento.Quando forem feitos desbridamento de lceras extensas de estgio IV na sala de cirurgia, o cirurgio deve considerar uma bipsia ssea, para detectar presena de osteomielite. 4.Use um curativo seco por 8 a 24 horas aps o desbridamento cirrgico quando houver sangramento associado, depois retorne ao uso de curativo mido. 5.A tcnica de desbridamento mecnico inclui o uso de gazes midas com soro fisiolgico que so retirados quando secos,a hidroterapia, a irrigao do ferimento. 6.O desbridamento enzimtico conseguido aplicando agentes qumicos que iro retirar os tecidos desvitalizados da superfcie do ferimento. 7.O desbridamento autoltico envolve o uso de curativos sintticos ou coberturas para cobrir a ferida e permitir que o tecido desvitalizado se auto destrua com o auxlio das 15

enzimas que normalmente esto presentes nos fluidos da ferida. Esta tcnica no deve ser usada se o ferimento estiver infectado.

TCNICAS BSICAS CURATIVOS

PARA

REALIZAO

DE

Curativo o procedimento de limpeza e cobertura de uma leso, com o objetivo de auxiliar no tratamento da ferida ou prevenir a colonizao dos locais de insero de dispositivos invasivos, diagnsticos ou teraputicos (Jorge & Dantas,2003:69). Por definio, curativo todo material colocado diretamente por sobre uma ferida, cujos objetivos so: evitar a contaminao de feridas limpas; facilitar a cicatrizao; reduzir a infeco nas leses contaminadas; absorver secrees, facilitar a drenagem de secrees, promover a hemostasia com os curativos compressivos, manter o contato de medicamentos junto ferida e promover conforto ao paciente. Os curativos podem ser abertos ou fechados, sendo que os fechados ou oclusivos so subdivididos em midos e secos. Os curativos midos tem por finalidade: reduzir o processo inflamatrio por vaso-constrico; limpar a pele do exudato, crostas e escamas; manter a drenagem das reas infectadas e promover a cicatrizao pela facilitao do movimento das clulas. A leso deve ser mantida mida quando o objetivo o tratamento e o auxlio no processo de cicatrizao; entretanto, nos locais de insero de dispositivos invasivos a umidade um fator de risco para a colonizao ou infeco bacteriana. Para a realizao de um curativo devemos seguir algumas orientaes: Lavar as mos; Reunir o material e lev-lo para prximo do leito do paciente; Explicar ao paciente o que ser feito; Colocar o paciente na posio adequada, expondo apenas a rea a ser tratada; Abrir o material a ser utilizado, com tcnica assptica, sobre campo estril; Remover o curativo anterior, utilizando soluo fisiolgica se houver aderncia, e luva de procedimentos; Inspecionar cuidadosamente a ferida e o tecido adjacente; Limpar a leso, utilizando as duas faces da gaze, em um nico sentido; Realizar o curativo da rea menos contaminada, para a mais contaminada; Aplicar o anti-sptico ou o curativo selecionado; Datar e assinar o curativo; Evoluir em pronturio ou impresso prprio. Obs.: quando o paciente apresentar mais de uma leso, a realizao dos curativos deve seguir a mesma orientao para o potencial de contaminao: do menos contaminado, para o mais contaminado. CARACTERSTICAS DE UM CURATIVO IDEAL: 16

Manter a umidade no leito da ferida; Manter a temperatura em torno de 37o C no leito da ferida; Absorver o excesso de exsudato, mantendo uma umidade ideal; Prevenir a infeco, devendo ser impermevel a bactrias; Permitir sua remoo sem causar traumas no tecido neoformado; No deixar resduos no leito da ferida; Limitar a movimentao dos tecidos em torno da ferida; Proteger contra traumas mecnicos.

TIPOS DE CURATIVOS: Aberto - aquele no qual utiliza-se apenas o anti-sptico, mantendo a ferida exposta. Ex: Curativo de intracath, ferida cirrgica limpa. Oclusivo - Curativo que aps a limpeza da ferida e aplicao do medicamento fechado ou ocludo com gaze ou atadura. Seco - Fechado com gaze ou compressa seca (no se usa nada na gaze) mido - Fechado com gaze ou compressa umedecida com pomada ou solues prescritas. Compressivo - aquele no qual mantida compresso sobre a ferida para estancar hemorragias, evisceraes, etc. Drenagens - Nos ferimentos com grande quantidade de exsudato coloca-se dreno, tubos, cateteres ou bolsas de colostomia.

ALGUNS PRODUTOS E TCNICAS UTILIZADAS EM CURATIVO

A seguir, citaremos algumas das substncias mais utilizadas em curativos de feridas abertas e infectadas, principalmente no tocante de indicao, mecanismo de ao e maneira de utilizao.

SOLUO DE SORO FISIOLGICO 0,9% (SF 0,9%)

Composio Cloreto de Sdio a 0,9%; Mecanismo de Ao: Limpeza mecnica ou hidroltica da ferida; Indicao: Incises e locais de insero de drenos; Tipos de feridas: 17

- Suturadas; - Insero de drenos; Contra Indicao: Feridas abertas de qualquer etiologia; Modo de Usar: Limpeza de incises: - Limpar a inciso com gaze e SF 0,9%; - Secar com gaze;- Ocluir com gaze seca ou cobertura apropriada; -Fixar. Periodicidade de Troca: De acordo com a saturao do curativo, isto , de acordo com o volume de exsudato drenado ou no mximo a cada 24 horas. Os curativos sem complicaes podem ser removidos aps 24 ou 48 horas; Observaes: - As incises necessitam de tcnica estril para troca do curativo nas primeiras 24 48 horas; - Aps o perodo preconizado, a inciso se limpa e seca, sem sada de secreo, pode permanecer aberta e ser limpa com gua tratada (chuveiro); - Para melhor esttica da cicatriz, recomenda-se a utilizao de tiras de micropore entrelaadas sobre a inciso para evitar a trao dos bordos da ferida;

CURATIVO MIDO COM SOLUO FISIOLGICA A 0,9%

Composio: - Cloreto de Sdio a 0,9%. Mecanismo de Ao: - Limpa e umedece a ferida; - Favorece a formao de tecido de granulao; - Amolece os tecidos desvitalizados; - Favorece o desbridamento autoltico. Indicao: - Manuteno da ferida mida. Tipos de Feridas: - Feridas com cicatrizao por 2 ou 3 inteno. Contra - indicao: - Feridas com cicatrizao por 1 inteno e locais de insero de cateteres, introdutores, fixadores externos e drenos. Modo de usar: 18

- (A) Deiscncia de Sutura: Lavar a ferida com jatos de SF 0,9%; Manter gaze de contato mida com SF 0,9% no local; Ocluir com cobertura secundria estril (gaze, chumao ou compressa seca); Fixar; -(B) Feridas Abertas: Lavar o leito da ferida com jatos de SF 0,9%; Remover exsudatos limpando a ferida com gazes embebidas em soluo fisiolgica com movimentos leves e lentos, para no prejudicar o processo cicatricial. Remover tecidos desvitalizados com auxlio de gaze, pina ou bisturi; Colocar gazes de contato midas com SF 0,9% o suficiente para manter o leito da ferida mido at a prxima troca; Ocluir com cobertura secundria estril (gaze, chumao ou compressa seca); Fixar. Periodicidade de Troca: - De acordo com a saturao do curativo secundrio ou no mximo a cada 24 horas: Pouco exsudato: a cada 24 horas; Moderado exsudato: a cada 12 horas; Intenso exsudato: entre 6 e 8 horas, ou sempre que necessrio. Observaes: - A Soluo Fisiolgica pode ser substituda por Soluo de Ringer Simples; - A Soluo de Ringer possui composio eletroltica isotnica, com quantidade de potssio e clcio semelhante as do plasma sanguneo.

MEMBRANAS OU FILMES SEMIPERMEVEIS

(Curativo de Filme Transparente Adesivo) Composio: - Filme de poliuretano, transparente, elstico, semipermevel, aderente a superfcies secas. Mecanismo de Ao: - Proporciona ambiente mido, favorvel a cicatrizao; - Possui permeabilidade seletiva, permitindo a difuso gasosa e evaporao de gua; - Impermevel a fluidos e microorganismos. Indicao: - Fixao de cateteres vasculares; - Proteo de pele ntegra;- Preveno de ulcera de presso;- Cobertura de incises cirrgicas limpas com pouco ou nenhum exsudato. Tipos de Feridas: - Incises cirrgicas; 19

- Inseres de cateteres vasculares. Contra - indicao: - Feridas com muito exsudato; - Feridas infectadas. Modo de usar: - Limpar a pele, ferida ou insero do cateter com gaze e SF 0,9% e ou lcool a 70%; - Secar com gaze; - Escolher o Filme Transparente do tamanho adequado, com dimetro que ultrapasse a borda;- Aplicar o Filme Transparente sobre a ferida; - Datar. Periodicidade de Troca: - Trocar quando perder a transparncia, descolar da pele ou se houver sinais de infeco. Observaes: Ao contato direto com leso, dispensa curativo secundrio.

CIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (AGE)

Composio: - leo vegetal composto por cido linoleico, cido caprlico, cido cprico, vitamina A, E e lecitina de soja. Mecanismo de Ao: - Promove a quimiotaxia (atrao de leuccitos) e angiognese (formao de novos vasos), mantm o meio mido e acelera o processo de granulao tecidual; - A aplicao tpica em pele ntegra tem grande absoro, forma uma pelcula protetora na pele, previne escoriaes devido sua alta capacidade de hidratao e proporciona nutrio celular local. Indicao: - Preveno de lceras de presso; - Tratamento de feridas abertas. 20

Tipos de Feridas: - Leses abertas. Contra - indicao: - Feridas com cicatrizao por 1 inteno. Modo de usar: - Lavar o leito da ferida com jatos de SF 0,9%; - Remover exsudato e tecido desvitalizado se necessrio; - Espalhar AGE no leito da ferida ou embeber gazes estreis de contato o suficiente para manter o leito da ferida mida at a prxima troca; - Em feridas extensas pode-se espalhar o AGE sobre o leito da ferida e utilizar como cobertura primria gazes embebidas em soluo fisiolgicas a 0,9%; - Ocluir com cobertura secundria estril (gaze, chumao, compressa seca ou qualquer outro tipo de cobertura adequada); - Fixar. Periodicidade de Troca: - Trocar o curativo sempre que a cobertura secundria estiver saturada ou no mximo a cada 24 horas. Observaes: - O AGE pode ser associado ao alginato de clcio ou carvo ativado e diversos tipos de cobertura.

HIDROGEL
Composio: - Gel transparente, incolor, composto por: gua (77,7%); - Carboximetilcelulose - CMC (2,3%); Propilenoglicol PPG (20%); Pectina;Podemos encontrar o hidrogel com os quatro componentes, ou com apenas alguns deles. Mecanismo de Ao: - Amolece e remove o tecido desvitalizado atravs de desbridamento autoltico; - gua: mantm o meio mido; - CMC: facilita a reidratao celular e o desbridamento; - PPG: estimula a liberao de exsudato; - Pectina: absorve a gua formando solues coloidais viscosas e opalescentes (gel) com propriedades protetoras sobre as mucosas. 21

Indicao: - Remover crosta e tecidos desvitalizados de feridas abertas. Tipos de Feridas: - Feridas com crostas, fibrinas, tecidos desvitalizados e necrosados. Contra - indicao: - Utilizar em pele ntegra e incises cirrgicas fechadas. Modo de usar: - Lavar o leito da ferida com SF a 0,9%; - Espalhar o gel sobre a ferida ou introduzir na cavidade assepticamente; - Em feridas extensas pode-se espalhar o gel sobre o leito da ferida e utilizar como cobertura primria gazes embebidas em soluo fisiolgicas a 0,9%; - Ocluir a ferida com cobertura secundria estril. Periodicidade de Troca: - Feridas infectadas: no mximo a cada 24 horas ou de acordo com a saturao da cobertura secundria.

ALGINATO DE CLCIO
Composio: - Fibras de no-tecido, derivados de algas marinhas, composto pelos cidos gulurnico e manurnico, com ons clcio e sdio incorporados em suas fibras. Mecanismo de Ao: - O sdio presente no exsudato e no sangue interage com o clcio presente no curativo de alginato, a troca inica: Auxilia no desbridamento autoltico; Tem alta capacidade de absoro; Resulta na formao de um gel que mantm o meio mido para cicatrizao; Induz a hemostasia. Indicao: - Feridas abertas, sangrantes, altamente exsudativas com ou sem infeco, at a reduo do exsudato. Tipos de Feridas: 22

- Feridas abertas altamente exsudativas com ou sem infeco e leses cavitrias com necessidade de estmulo rpido do tecido de granulao. Contra - indicao: - Utilizar em leses superficiais ou feridas sem ou com pouca exsudao e leses por queimadura. Modo de usar: - Lavar a ferida com SF a 0,9%; - Remover exsudato e tecido desvitalizado se necessrio; - Escolher o tamanho da fibra de alginato que melhor se adapte ao leito da ferida; - Modelar o alginato no interior da ferida umedecendo a fibra com soluo fisiolgica. No deixar que a fibra de alginato ultrapasse a borda da ferida, com risco de prejudicar a epitelizao.- Ocluir com cobertura secundria estril. Periodicidade de Troca: - Trocar a cobertura secundria sempre que estiver saturada; - Trocar o curativo de alginato: - Feridas infectadas: no mximo a cada 24 horas; - Feridas limpas com sangramento: a cada 48 horas; - Feridas limpas altamente exsudativas: quando saturada a cobertura secundria. Observaes: - Quando o exsudato diminuir e a freqncia das trocas estiverem sendo feitas a cada 3 ou 4 dias, significa que hora de utilizar outro tipo de curativo.

PLACA DE HIDROCOLIDE
Composio: - Camada externa: espuma de poliuretano; - Camada interna: gelatina, pectina & carboximetilcelulose sdica. Mecanismo de Ao: - Estimula a angiognese e o desbridamento autoltico; - Acelera o processo de granulao tecidual. Indicao: - Preveno e tratamento de feridas abertas no infectadas. Tipos de Feridas: - Feridas abertas no infectadas, com leve a moderada exsudao; - Preveno ou tratamento de lceras de presso no infectadas. Contra - indicao: - Feridas infectadas; - Feridas com tecido desvitalizado e queimaduras de 3 grau. 23

Modo de usar: - Lavar o leito da ferida com jatos de SF a 0,9%; - Secar a pele ao redor da ferida; - Escolher o hidrocolide ( com dimetro que ultrapasse a borda da ferida em pelo menos 3 cm); - Aplicar o hidrocolide, segurando-o pelas bordas; - Pressionar firmemente as bordas do hidrocolide e massagear a placa para perfeita aderncia. Se necessrio reforar as bordas com micropore; - Datar. Periodicidade de Troca: - Trocar o hidrocolide sempre que o gel extravasar ou o curativo descolar ou no mximo a cada 7 dias. Observaes: A interao do hidrocolide produz um gel amarelo (semelhante secreo purulenta) e nas primeiras trocas poder ocorrer um odor desagradvel devido remoo de tecidos desvitalizados.

COLAGENASE
Composio: - Colagenase costridiopeptidase A e enzimas proteolticas. Mecanismo de Ao: - Age seletivamente degradando o colgeno nativo da ferida. Indicao: - Desbridamento enzimtico suave e no invasivo de leses. Tipos de Feridas: - Feridas com tecido desvitalizado. Contra indicao: - Feridas com cicatrizao por 1 inteno; - Em indivduos sensveis s enzimas. Modo de usar: 24

- Lavar a ferida com SF 0,9%; - Aplicar +/- 2 mm da pomada sobre a rea a ser tratada; - Colocar gaze de contato mida; - Ocluir com gaze de cobertura seca; - Fixar. Periodicidade de Troca: - A cada 24 horas. Observaes: - H controvrsias quanto a eficcia das pomadas enzimticas como estimulador da granulao e epitelizao, visto que com o aumento dos nveis de ao das proteinases, temos a degradao dos fatores de crescimento e dos receptores de membrana celular, que so importantes para o processo de cicatrizao. . .

SULFADIAZINA DE PRATA
Composio: - Sulfadiazina de Prata a 1% hidroflica. Mecanismo de Ao: - O on de prata causa precipitao de protenas e age diretamente na membrana citoplasmtica da clula bacteriana, exercendo ao bacteriana imediata e ao bacteriosttica residual pela liberao de pequenas quantidades de prata inica. Indicao: - Preveno de colonizao e tratamento da ferida queimada. Tipos de Feridas: - Queimaduras. Contra indicao: - Hipersensibilidade ao produto. 25

Modo de usar: - Lavar a ferida com SF 0,9%; - Limpar e remover excesso de creme e tecido desvitalizado, se necessrio; - Aplicar o creme assepticamente por toda extenso da leso (+/- 5 mm de espessura) - Colocar gaze de contato mida; - Cobrir com cobertura secundria estril. Periodicidade de Troca: - No mximo a cada 12 horas ou quando a cobertura secundria estiver saturada. Observaes: - Retirar o excesso de pomada remanescente a cada troca de curativo.

BOTA DE UNNA
Composio: - O produto manipulado consiste de uma gaze elstica contendo xido de zinco, glicerina, gelatina em p e gua; - O produto comercializado acrescido de glicerina, accia, leo de castor e petrolato branco para evitar o endurecimento. Mecanismo de Ao: - Facilita o retorno venoso e auxilia na cicatrizao de lceras; - Evita edema dos membros inferiores. Indicao: - Tratamento ambulatorial e domiciliar de lceras venosas de perna e edema linftico. Tipos de Feridas: - lceras venosas e edema linftico. 26

Contra indicao: - lceras arteriais e lceras arteriovenosas; - Presena de infeco ou miase. Modo de usar: - Orientar o indivduo a realizar repouso com os membros inferiores elevados na vspera; - Preparar a perna para a aplicao da bota com repouso e limpeza da ferida; - Aplicar a bandagem pela base do p envolvendo a perna sem deixar enrugar a pele; - Aplicar at a altura do joelho; - Colocar uma bandagem elstica para compresso. Periodicidade de Troca: - Semanal. Observaes: - Devem ser observados sinais de infeco local ou sistmica durante a utilizao da bota.

PAPANA
Composio: - Complexo de enzimas proteolticas, retirado do ltex do mamo papaia (Carica papaya). Mecanismo de Ao: - Provoca dissociao das molculas de protena, resultando em desbridamento qumico; - bactericida e bacteriosttico; - Estimula a fora tnsil das cicatrizes; - Acelera o processo cicatricial. Indicao: - Tratamento de feridas aberta, limpas ou infectadas; - Desbridamento de tecidos desvitalizados. Tipos de Feridas: Feridas abertas, desvitalizadas, necrticas ou infectadas. 27

Contra indicao: - Contato com metais, devido ao poder de oxidao; - Tempo prolongado de preparo devido instabilidade da enzima (que de fcil deteriorao). Modo de usar: - Lavar abundantemente o leito da ferida com jatos de soluo de papana; - Na presena de tecido necrosado, cobrir a rea com fina cama de papana em p; - Na presena de necrose espessa, riscar a crosta com bisturi para facilitar a absoro do produto; - Remover o exsudato e tecido desvitalizado se necessrio; - Colocar gaze de contato embebida com soluo de papana; - Ocluir com cobertura secundria; - Fixar. Periodicidade de Troca: No mximo a cada 24 horas ou de acordo com a saturao do curativo secundrio. Observaes: - Diluir a papana em p em gua bidestilada; - Se optar pela fruta, utilizar a polpa do mamo verde; - Pode ser associado ao carvo ativado ou hidrocolide; - Requer cobertura secundria. com exsudato abundante com ou sem infeco. PROCEDIMENTOS PRTICOS CURATIVO DE FERIDAS SIMPLES E LIMPAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. Lavar as mos para evitar infeco Explicar o procedimento ao paciente e familiares, para assegurar sua tranqilidade Reunir todo o material em uma bandeja auxiliar Fechar a porta para diminuir corrente de ar Colocar o paciente em posio adequada Manipulao do pacote de curativo com tcnica assptica, incluindo a utilizao de luvas 7. Remover o curativo antigo com pina dente de rato 8. Fazer a limpeza da inciso com pina de Kelly com gaze umedecida em soro fisiolgico, com movimentos semi-circulares, de dentro para fora, de cima para baixo, utilizando-se as duas faces da gaze, sem voltar ao incio da inciso 9. Secar a inciso de cima para baixo 10. Secar as laterais da inciso de cima para baixo 11. Colocar medicamentos de cima para baixo, nunca voltando a gaze onde j passou 12. Retirar o excesso de medicao 13. Passar ter ao redor da inciso 14. Curativo quando necessrio 15. Lavar as mos 16. Recolher o material 28

CURATIVO DE FERIDAS ABERTAS OU INFECTADAS As diferenas bsicas, podem ser assim resumidas: 1. Os curativos de ferida aberta, independente do seu aspecto, sero sempre realizados conforme a tcnica de curativo contaminado, ou seja, de fora para dentro. 2. Para curativos contaminados com secreo, principalmente em membros, colocar uma bacia na rea a ser tratada, lavando-a com soro fisiolgico a 0,9%. 3. As solues anti-spticas mais utilizadas so a soluo aquosa de PVPI a 10% (1% de iodo livre) e cloro-hexidine a 4%. 4. Quando houver necessidade de troca de vrios curativos em um mesmo paciente, dever iniciar pelos de inciso limpa e fechada, seguindo-se de ferida aberta no infectada, depois os de ferida infectada, e por ltimo as colostomias e fstulas em geral 5. Utilizar mscaras, aventais e luvas esterilizadas.

ASPECTOS TICOS NO TRATAMENTO DE FERIDAS

IMPERCIA execuo de uma funo sem a plena capacidade para tal. E cometer um erro por falta de conhecimento ou habilidade, como, por exemplo, um acadmico ou profissional no habilitado que realiza o procedimento do curativo de forma inadequada. IMPRUDNCIA o erro cometido com conhecimento das regras, porm no executado com as cautelas exigidas no tratamento da ferida. Por exemplo, o profissional preparado insistisse em realizar um curativo sem o diagnstico ou material adequado, ou caso o acadmico, desacompanhado de seu instrutor, executasse o curativo sem a plena convico do diagnstico e, ainda, sem solicitar auxlio. NEGLIGNCIA No obstante todas essas condutas tenham de ser evitadas, a negligncia considerada, no mbito tico-profissional, a mais grave dos trs. o erro cometido com conscincia de como deve ser feito o tratamento da ferida e sem a existncia de algum fator de 29

impedimento, porm, por mero desleixo, menosprezo ou indolncia, no realizado adequadamente.

REFERENCIAS: DEALEY, C. Cuidando de feridas: um guia para os enfermeiros. 2 ed. So Paulo, SP: Atheneu, 2001. GEOVANINI, T. Et al. Manual de curativos. 1 ed. So Paulo:Corpus, 2007 HESS, C. T. Tratamento de feridas e lceras. 4 ed. Rio de Janeiro, RJ: Reichmann & Affonso, 2002. PARANHOS, W. Y. Abordagem multiprofissional do tratamento de feridas. So Paulo: Atheneu, 2003. RIBEIRO, A. G. et al. Tratamento de feridas. 1 ed. Goinia: AB, 2004. SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Brunner & Suddarth: tratado enfermagem medicocirrgica. 10 ed. Rio de Janeiro, RJ:v.1 Guanabara Koogan, 2005.

30