Abdomen Agudo en pediatra.

Se define como toda patologa abdominal que necesita manejo mdico urgente. Se clasifica en: I. Mdico: i. LEO METABLICO: cuando se suprime la luz intestinal de forma externa o interna con o sin trastornos circulatorios iniciales: (adultos) diabetes; hiperparatiroidismo. ii. LEO REFLEJO O PARALTICO: existe un reflejo inhibitorio sobre los nervios del intestino, puede deberse a inflamacin, dolor: postoperatorio, enteritis. iii. LEO MECNICO: parlisis intestinal: Desequilibrio hidroelectroltico debido a potasio bajo, neumona lobar. II. Quirrgico: i. INFECCIOSO: - peritonitis. - Perforacin. ii. OBSTRUCTIVO: - Congnito. - Alta. - Adquirida. - Baja. iii. TRAUMTICO: - Abierto. lesin penetrante. - Cerrado. -- Lesin no penetrante. iv. VASCULAR. III. No especificado: R10.4 Principales causas de ingreso en el HNNBB. Lesin de causa externa Enfermedad del apndice Neumona Otros trastornos respiratorios Dolor abdominal y plvico
ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO. Las principales obstrucciones intestinales en neonatos son cuatro: Atresia Intestinal 34 % Malformacin Anorectal 27% Mal rotacin Intestinal 26% Enfermedad De Hirschprung 11% CAUSAS DE OBSTRUCCIN INTESTINAL EN EL RN segn el nivel de obstruccin. ALTAS BAJAS Atresia y estenosis duodenal leo meconial Pncreas anular Atresia y estenosis yeyunal Atresia ileal Atresia de colon Sndrome de tapn meconial Malformacin anorectal Enfermedad de Hirschprung

14% 8% 5% 3% 3%

En general las ms frecuentes siguen siendo las causas quirrgicas.

Clasificacin/ Presentacin La obstruccin intestinal en el CIE-10 como K56. Se divide en ALTA y BAJA en pacientes adultos (Altas se ubican entre la boca y el ngulo de Treitz y la baja del ngulo de Treitz al ano). En Recien Nacido se habla de obstruccin de INTESTINO ANTERIOR, MEDIO Y POSTERIOR. Recordar que el aire alcanza desde la boca hasta el ano en 24 horas despus de nacido. (En USA se dice 16 horas). DIAGNOSTICO El diagnstico lo hacemos investigando si tiene antecedentes familiares de: Enfermedad fibroqustica del pncreas (mucovicidosis) Megacolon congnito o enfermedad de Hirschprung Si la madre ha tenido polihidramnios Constituyentes qumicos alterados tomados en una amniocentesis. Si tenemos amniocentesis y ecografa, luego se puede hacer la ciruga fetal correctiva. Si tiene antecedentes como los arriba mencionados y se intenta colocar una sonda OROgstrica y no pasa pensamos en una atresia esofgica. Si la sonda orogstrica llega al estmago y se extrae 25 a 40 cc de lquido verde bilioso, se considera una atresia intestinal. Los signos cardinales de obstruccin intestinal son: - vmitos biliosos, - falta de expulsin de meconio en 48 horas y - distensin abdominal. Esto nos lleva dolor y rigidez abdominal en el neonato (difcil de determinar). Hay distensin intensa, abdomen en tabla, dificultad respiratoria, hay un colapso circulatorio y evoluciona a perforacin. El termino gangrena significa perforacin o necrotizante. La temperatura casi siempre normal, puede aumentar rpidamente por deshidratacin o por una peritonitis, pero si desciende bruscamente significa que estamos ante un diagnostico grave de la obstruccin intestinal. El intestino se divide en neonatos en anterior (desde la boca hasta el duodeno), medio (de duodeno a la mitad del colon transverso) y posterior (de colon transverso hasta el ano). MALROTACION INTESTINAL Q 43.3 VOLVULO K 56.2 Un vlvulo es la torsin de un asa intestinal junto a su mesenterio, su incidencia es desconocida, mortalidad relacin hombre-mujer es de 4:1. Hay tres etapas del desarrollo embriolgico intestinal se dividen de acuerdo a la arteria mesentrica superior. En el embrin de cuatro semanas el intestino sale de la cavidad abdominal. Alrededor de la quinta semana gira. A las diez semanas el primordio del intestino empieza a dar una rotacin de 180 grados en sentido contrario a las agujas del reloj. A las 11 semanas ha girado 270 grados. A la 12 semana ya se empieza a colocar las asas intestinales en el lugar que les corresponde, el duodeno ya se ha fijado en su lugar y arriba de l est la arteria mesentrica superior, si la arteria mesentrica se queda abajo, aparece el sndrome de compresin. Las anomalas las podemos analizar en trminos sencillos partiendo del tipo de falla: NO ROTACIN, NO FIJACIN, O COMBINACIN DE AMBOS.

Anomalas asociadas a mal rotacin intestinal En un 30% los defectos mayores de la pared abdominal como: Onfalocele y gastrosquisis En menor porcentaje: Hernia diafragmtica congnita - Enfermedad de Hirschprung Atresia duodenal - Malformaciones anorectales Atresia yeyunal - Fstulas traqueo esofgicas. - Ascitis quilosa.

Presentacin clnica de la mal rotacin intestinal El vlvulo u obstruccin intestinal puede presentarse como una hipermovilidad; en la cual hay una inadecuada fijacin del mesenterio; que son las bridas de Ladd. Tambin como una obstruccin secundaria a hernias internas. O como una hernia mesoclica, en la que hay falta de rotacin de la rama dorsal del asa del intestino medio y tambin falta de fijacin del mesocolon derecho o izquierdo. En la MAL rotacin veremos en radiografa que el apndice se ubica en el cuadrante superior derecho y el colon no est fijo. En la NO rotacin el ciego se ubica en el cuadrante inferior izquierdo. Las cuatro categoras de las manifestaciones clnicas de la mal rotacin intestinal son: vlvulo agudo obstruccin duodenal aguda vlvulo crnico obstruccin duodenal crnica VOLVULO AGUDO El 90% son del intestino medio y se dan en el primer ao de vida, de esos 50% se dan en la primera semana de vida, un 60% en el primer mes de vida, su signo ms prominente son los vmitos biliosos agudos. El tratamiento es quirrgico en un 38% de los neonatos con vmito bilioso agudo y se acompaa de dolor y distensin que aumentan progresivamente. VOLVULO CRONICO El dolor abdominal recurrente es el hallazgo ms significativo, la diarrea prolongada, mal absorcin y retardo del crecimiento estn asociados al dolor. Por eso es que ante esos hallazgos debemos sospechar e investigar anomalas de mal rotacin. El diagnstico se difiere por semanas debido a la inespecificidad de los sntomas. ESTENOSIS HIPERTROFICA DEL PILORO En el Hospital Bloom tenemos de 47 a 60 casos por ao, la incidencia en 2009 fue de cinco varones por cada nia, y se da en lugares donde hay ms gente como en el municipio de Soyapango, que va seguido de los municipios de Apopa, el puerto de La Libertad y luego Coln en Lourdes. La media de estancia hospitalaria es 3.2 das, mnimo 1 da y mximo 30 das. Etiologa Se desconoce la etiopatogenia pero se especula: elementos neurales pilricos inmaduros se cree que hay un rgimen de alimentacin especfico (se refiere a las leches de vaca) interaccin anormal entre la gastrina y la secretina deficiencia de intervencin neuropeptidrgica Ya se ha demostrado: Marcada hipertrofia de fibras musculares, principalmente las circulares, que forman una tumefaccin, que forman una tumefaccin alargada, cartilaginosa, tamao variable de 2.5 cms a 3 cms de dimetro por cuatro cm de longitud. Microscpicamente: hipertrofia de fibras musculares con glucgeno.

Diagnstico Tiene una trada: 1. VOMITOS: al principio ocasionales que consisten en una simple regurgitacin pero luego progresan en frecuencia y fuerza de expulsin hasta convertirse en vmitos en proyectil. 2. ONDA PERISTALTICA: que es visible en el epigastrio 3. PALPACION DE LA OLIVA PILORICA: es una tumoracin dura, larga y mvil, semejante a una aceituna, la cual es patognomnica en un 85%. Por esta razn hay prdida de peso, constipacin, ictericia a predominio de bilirrubina no conjugada, deshidratacin y desnutricin. La regla de los cinco, tan temprano como cinco das de vida, tan tardo como 5 meses de edad, tan frecuente como 5 +/- 2 semanas de edad entre 3 y 7 meses de edad. Varn primognito 1 en 250 recin nacidos. 7% de parientes

Diagnstico diferencial: Reflujo gastroesofgico, ploro espasmo, acalasia de esfago, anomalas vasculares y hernia del hiato esofgico. Complicaciones: Alcalosis hipocloremica, hipopotasmica (Leve 25, Moderada 26 35, Severa > 35), Hipoglicemia, hiponatremia Manejo quirrgico: operacin de FREDETT RAMSTEDT, Piloromiotoma, Iniciar va oral a las 8 horas. Causas de obstruccin intestinal en diferentes edades en pediatra LACTANTES PREESCOLAR Y ESCOLAR INVAGINACION APENDICITIS VOLVULOS PANCREATITIS HERNIA INCARCERADA GASTROENTERITIS ENF. HIRSCHPRUNG PURPURAA H. SCHNLEIN ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE SX. UREMICO HEMOLITICO PERFORACION COLONICA IVU

ADOLESCENTE TORSION TESTICULAR E.P.I EMBARAZO ECTOPICO E. DEL TRACTO BILIAR

OBSTRUCCION DUODENAL 05Embriolgicamente: En la obstruccin duodenal hay recanalizacin incompleta de la luz duodenal, la que normalmente se completa en la dcima semana de gestacin. Obstruccin duodenal congnita expuesta por Calder en 1733, la primera intervencin con xito por Ernst en 1916 Diagnstico: *Aspiracin mayor de 25 cc en el aspirado gstrico que este teido de bilis *Abdomen navicular o plano *Vmitos biliosos (por ser alta) Se relaciona con este sndrome que nemotcnicamente se llama VACTEREL. Significa V anomalas vertebrales que son meningocele, mielomeningocele. A: malformaciones anorectales como ano imperforado ahora llamada estenosis anal, agenesia anal, atresia anal. C: cardaco coloboma, TE fistulas traqueo esofgicas, RE trastornos renales y L trastornos de los miembros. El tratamiento: DUODENO DUODENOSTOMIA Causas de obstruccin duodenal EXTRINSECA INTRINSECA Atresia duodenal Atresia clasificacin I, II Pncreas anular Estenosis Bandas peritoneales asociadas a una rotacin incompleta Si es un prematuro nos hace pensar en pncreas anular. Antes si era sndrome de Down pensbamos en pncreas anular, actualmente se piensa en estenosis o atresia duodenal.

Y si es de trmino se piensa en bandas duodenales asociadas a una mal rotacin intestinal. El signo clsico de atresia duodenal en Rx: la doble burbuja. Una de ellas est en el estmago (la normal) la otra est en el duodeno y si hay una tercera es en el yeyuno. Pero para que sea atresia no debe haber gas distal. Si hay gas distal pienso en tres patologas: Estenosis duodenal Pncreas anular Mal rotacin intestinal por vlvulos. Si hay gas distal: atresia. Si no hay gas distal: estenosis o pncreas duodenal.

Clasificacin de Gray Skandalakis para la atresia duodenal I (a): no hay interrupcin de la continuidad duodenal: tiene un diafragma con una importante dilatacin. II (b): atresia de tipo cordonal I(c): la letra c sigue siendo I. Diafragma fenestrado que produce estenosis de luz intestinal como manga de viento III (d): ausencia importante de duodeno OBSTRUCCIN DUODENAL AGUDA Ya dijimos que las causas son las bridas de Ladd, afectan la tercera porcin del duodeno o bien por el vlvulo; posee una sintomatologa similar a la atresia intestinal: los vmitos biliosos tempranos despus del nacimiento. En la radiografa vemos la doble burbuja con o sin gas distal, similar a lo que sucede a la atresia o en la estenosis duodenal. OBSTRUCCIN DUODENAL CRONICA Presenta sntomas similares a los del vlvulo crnico: principalmente los vmitos biliosos, los nios mayores presentan dolor intermitente y episdico. Su diagnstico se hace con estudios radiogrficos con material de contraste. Tratamiento Es una urgencia y en la evaluacin preoperatoria, se debe valorar la reanimacin, hay que hidratar a todo nio con vmitos biliosos con correccin simultnea de las anormalidades electrolticas. Si se sospecha de mal rotacin, hay que confirmarla rpidamente. Una vez confirmada operar rpidamente. Ante la sospecha de un vlvulo hay que intervenir tempranamente para evitar de esta manera un dao isqumico irreversible y por consiguiente el sndrome de asa intestinal corta. El tratamiento para los vlvulos se llama operacin de LADD. Se hace una incisin transversa derecha ligeramente encima del ombligo, extrae y examina todo el intestino y el mesenterio. Si encuentran un vlvulo: desrotacin del vlvulo rotndolo contra las agujas del reloj se seccionan las bandas mesentricas separacin del mesenterio duodenoyeyunal y el celmico apendicectoma hay que quitar el apndice. ATRESIA YEYUNO ILEON Etiologa: antes se crea que la isquemia de la arteria mesentrica produca prdida de segmentos variables de intestino lo cual originaba la atresia yeyuno leon. Pero ltimamente no existe evidencia de oclusin vascular ni presencia de lanugo, ni pigmento biliar, ni clulas descamativas. Actualmente se cree que es resultado de una malformacin intestinal anexado a un problema isqumico intrauterino. Esto quiere decir que no est claro. Las atresias son mayores que la estenosis en yeyuno e leon. En la prematurez son mas frecuentes las malformaciones anorectales, atresia esofgica, micro colon. Los vmitos biliosos tardos, veremos tres burbujas, ya habamos dicho en qu lugares: estmago duodeno y yeyuno. La teraputica es quirrgica: reseccin de anastomosis termino terminales; leo ileales o yeyuno yeyunales. Clasificacin de Louw para atresia yeyuno leon colon I Membrana mucosa II Terminales separados por una cuerda fibrosa IIIa Terminales separados por un defecto del mesenterio formado en v IIIb Deformado en cascara de naranja o de manzana

IV

Atresia mltiple

ATRESIA COLON Son raras y hay una gran disparidad entre el colon distal y el colon proximal, en El Salvador predomina en el lado izquierdo. Embriolgicamente el colon se divide en colon anterior, medio e inferior, desde la boca hasta la mitad del duodeno el anterior, de la mitad del duodeno a la mitad del colon transverso el medio. De la mitad del colon transverso hasta el recto, la parte final. En toda la literatura norteamericana menciona que con mayor frecuencia es en el lado derecho. Todos son recin nacidos de trmino Todos tienen malformaciones anorectales Todos tienen como tratamiento la colostoma, aunque lo ideal sera anastomosis trmino terminal. Dentro del tratamiento podemos decir que un enema baritado nos sirve para investigar. Enfermedad de Hirschprung leo meconial Tapn de meconio Sndrome de hemicolon izquierdo pequeo.

INVAGINACION INTESTINAL AGUDA Causa mas comn de obstruccin intestinal en lactantes y preescolares Predomina en varones en una proporcin de 2 a1, lactantes de 3-12 (5-8) meses eutrficos de desarrollo superior al normal, estacin lluviosa. casi siempre se ve acompaada de infecciones del tracto respiratorio. Debe sospecharse en todos los casos de disentera.

INVAGINACION INTESTINAL CRONICA Predomina en escolares con mal nutricin Etiologa: o Idioptica en 95% o Hipertrofia de las placas de Peyer (Rotavirus o Adenovirus) o Nios con cuadro diarreico disenteriforme o parasitario o 5% plipos divertculo de Meckel o Duplicacin ileal, linfoma o Hematoma intradural o Purpura Henoch Schlein o Ceco clica o leo cecal es la ms frecuente y la ms rara es la leo ileal o colo clica

Diagnstico (ttrada compuesta por): o DOLOR: clico e intenso intermitente que puede durar de 3 a 5 minutos y puede llegar a shock y luego un perodo de descanso, es el sntoma inicial. o MASA: signo patognomnico, singo de Danze o Salchicha en flanco izquierdo. o LETARGIA o HEMATOQUECIA: cmaras o heces en jalea de grosella y vmitos. Al tacto rectal se evidencian materia fecal con tono rosado, de carne lavada con grumos mucosos originando Signo de Jalea de Grosella El enema baritado nos sirve para hacer el diferencial con disentera, divertculo de Meckel, hernia interna, prpura de Henoch Schonlein. Formas engaosas de invaginacin intestinal ENTEROCOLITICA HEMORRAGICA PSEUDOMENINGEA OCLUSIVA CON INVAGINACION INTESTINAL POST OPERATORIA

Diarrea a veces sanguinolenta, vmitos abundantes (salmonella o shigella) Rectorragias abundantes, melenas explosivas Fiebre, vmitos, hipotona o postracin y convulsin (meningitis) Vmitos biliosos, deshidratacin Diagnostican con retraso Menores de dos aos en las primeras dos semanas post operatorias.

Exmenes auxiliares en la invaginacin intestinal RX SIMPLE DE ABDOMEN: entre las 8 y las 12 horas posteriores al inicio de la sintomatologa, mximo a las 24 horas. Lo que buscamos es obstruccin intestinal franca, reaccin peritoneal, niveles hidroareos con opacidad plvica o edema de la pared intestinal. Si estos no estn presentes, se efecta el edema de bario. ENEMA DE BARIO: fiable y determinante. Sirve de diagnstico y tratamiento, material hidrosoluble o aire. o Signo de la copa, salchicha, escarapela, monedas apiladas, crvix. ECOGRAFIA: o en corte transversal: imagen en blanco de Diana, dimetro superior a 3 cm, con una corona perifrica hipoecognica y un centro hiperecgeno. o En corte longitudinal: imagen en Sndwich o Es importante en las formas atpicas dudosas, incompletas o con compromiso del estado general: forma enterocoltica, pseudomenngea, formas ileoileales, no accesible al enema de bario. Tratamiento Reduccin de la invaginacin debe realizarse en forma urgente una vez realizado el diagnstico. Tratamiento incruento: enema de bario si el paciente no presenta abdomen agudo quirrgico (Evolucin menor de 24 horas).Para la reduccin del enema baritado, sino esta perforado se aplica la regla de los 3 (se hacen 3 intentos esperando 3 segundos en cada intento) y se observa la reduccin con fluoroscopa. Recidiva de invaginacin es 10%: Precoz (en los das siguientes) o Tarda (en semanas o mes siguientes) Tratamiento quirrgico Sintomatologa mayor de 24 horas de evolucin y de abdomen agudo quirrgico. .Incisin transversa supra umbilical derecha .TAXIS: desinvaginacin manual, se comprueba la viabilidad intestinal y si no existe causa orgnica. Reseccin intestinal y anastomosis termino-terminal: intestino se encuentra edematoso, esfacelado y con necrosis. Reseccin intestinal y abocamiento: necrosis isqumica intestinal con peritonitis.

APENDICITIS. Edad ms frecuente de aparicin: prescolares y escolares. Fisiopatologa. Obstruccin de la luz del apndice cecal. En neonatos el ciego y el apndice tienen una forma de pirmide invertida, por lo tanto no se obstruye, pero cuando lo hace su mortalidad suele ser del 95%. En lactantes el omento mayor se encuentra poco desarrollado, por lo tanto difcilmente se formar un plastrn pero casi siempre se perforar el apndice por ausencia del mismo dando una rpida peritonitis y alta mortalidad. En prescolares y escolares ya existe un desarrollo del epipln mayor. El cuadro clnico se manifiesta por lo siguiente triada: DOLOR: de inicio gradual y generalmente constante, de tipo difuso, periumbilical y ubicado en cuadrante inferior derecho. Cuando el apndice se encuentra retrocecal generalmente duele muslo y testculo derecho. VMITOS: se presentan en el 90% de los casos, acompaados con nuseas. FIEBRE: 38 C y cuando existe una ruptura puede llegar hasta 40C o ms. El paciente presenta Anorexia, diarrea, alteracin del peristaltismo. Cuando existe perforacin: cede el dolor, C. Hiperestesia cutnea, taquicardia, signo de Bloomberg, Robe, McBurney, Rovsing, Morrison, Obturador, Psoas (positivos). Apndice retrocecal (ms comn): dolor en el psoas al extender la cadera. A veces dolor en el dorso sin signos clsicos. Es muy difcil que el tacto rectal pueda evaluar un apndice retrocecal. Tacto rectal: efectuarlo al final del examen fsico, ocasionalmente masa palpable y fluctuante. Apndice plvico: dolor abdominal hiperdifuso o suprapbico. Apndice cerca del recto: diarrea y signo del obturador. Pruebas de laboratorio: Leucograma normal (por lo tanto su diagnstico sigue siendo clnico), en el 80% es de 10,000 cel. Pero no rebasa los 15.000. Si est arriba de 25,000 tiene absceso apendicular. Enfermedades que producen apendicitis. Neonatos: Fibrosis qustica del pncreas, Enfermedad de Hirschsprung, Enterocolitis necrotizante. Parasitarias: Ascaridiasis. Bacterias: Yersinia, Salmonella, Shigella. Virus: Paperas, Coxsackie B, Adenovirus. Infarto Intestinal por Enteritis.

Signos radiolgicos sugestivos. Radiografa simple de abdomen: Borramiento de lneas de grasa preperitoneal derecha, Escoliosis derecha, Borramiento del psoas. Asas en cuadrante inferior derecho. Asa centinela. Fecalito (1-3%) [perforada: 10-15%], Gas en apndice o en articulacin sacroilaca, gas libre bajo diafragma: perforacin. USG: Confiabilidad: 50-92% (U.S.A), depende: obesidad, cooperacin e irritacin peritoneal. Hallazgos: Una estructura tubular con comprimible de 6 milmetro o fecalito. TAC: Confiabilidad:91-95%. PuedeRequerir:Administracindematerialdecontraste,sedacin,exponearadiacin, Carsima.

RM: Requiere sedacin o anestesia general. Es ms cara. Confiabilidad: alta100%?(U.S.A). Radio nucletidos: Etiquetando las clulas de glbulos blancos, cuando las anteriores son inconclusas. Confiabilidad: 80-97%

El tratamiento se basa en una observacin clnica adecuada a intervalos de 4 horas. Manejo preoperatorio: Correccin hidroelectroltica con SSN y Ringer Lactato Carga Rpida 200 cc/Kg/da Pre escolares, escolares:20-30 cc/K/dosis en 90 a 120 Lactantes: 30-40 cc/K/dosis en 90-120 Carga Ultra-Rpida: 20 cc/K/dosis Lactantes 10 cc/K/dosisPre-escolares

Bacterias y antibioticoterapia. Bacteroides Fragilis (anaerobio) Clostridium, Peptostreptococcus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosas, Enterobacter y Klebsiella.

No perforada Ampicilina, Gentamicina (Amikacina) Monoterapia: Cefoxitin 25-60 mg/Kg/dosis (2-3)I.V. Cefotetan, Ampicilina/sulbactam 100 mg/Kg: 50 mg/Kg (3-4) Ticarcilina/clavulanato Piperacilina/tazobactam 50-100 mg/Kg/ dosis piperacilina (4) Perforada Ampicilina 100-200 mg/K/da(4) Gentamicina 5-7.5 mg/K/da(2) Clindamicina 20-40 mg/K/da(2-3) Metronidazole 7.5-15 mg/K/dosis (2-4) Combinaciones: Ceftriaxone/Metronidazole Ticarcilina/clavulanato ms Gentamicina.