ARTIGO DE REVISO

Rev Bras Cir Cardiovasc 2011;26(3):455-61

Fisioterapia respiratria no pr e ps-operatrio de cirurgia de revascularizao do miocrdio

Respiratory physiotherapy in the pre and postoperative myocardial revascularization surgery

Simone Cavenaghi1, Lucas Lima Ferreira2, Lais Helena Carvalho Marino3, Neuseli Marino Lamari4
DOI: 10.5935/1678-9741.20110022
Resumo As doenas cardiovasculares esto entre as principais causas de morte no mundo desenvolvido, e sua ocorrncia tem aumentado de forma epidmica nos pases em desenvolvimento. Apesar das inmeras alternativas para o tratamento da doena arterial coronariana; a cirurgia de revascularizao do miocrdio uma opo com indicaes precisas de mdio e longo prazo, com bons resultados. Pode proporcionar a remisso dos sintomas de angina e, tambm, contribui para o aumento da expectativa e melhora da qualidade de vida. Pacientes submetidos cirurgia de revascularizao do miocrdio desenvolvem, em sua maioria, disfuno pulmonar ps-operatria com reduo importante dos volumes pulmonares, prejuzos na mecnica respiratria, diminuio na complacncia pulmonar e aumento do trabalho respiratrio. A reduo dos volumes e capacidades pulmonares contribui para alteraes nas trocas gasosas, resultando em hipoxemia e diminuio na capacidade de difuso. Dentro deste contexto, a Fisioterapia tem sido cada vez mais requisitada tanto no pr quanto no ps-operatrio deste tipo de cirurgia. Este estudo teve como objetivo atualizar os conhecimentos em relao atuao da Fisioterapia respiratria no pr e ps-operatrio de cirurgia de revascularizao do miocrdio, com nfase na preveno de complicaes pulmonares. A Fisioterapia no perodo pr-operatrio atua por meio de inmeras tcnicas, entre as quais, pode-se destacar: a espirometria de incentivo, exerccios de respirao profunda, tosse, treinamento muscular inspiratrio, deambulao precoce e orientaes fisioteraputicas. Enquanto que no ps-operatrio, tem como objetivo o tratamento das complicaes pulmonares instaladas, realizado por meio de manobras fisioteraputicas e dispositivos respiratrios no invasivos, visando melhorar

RBCCV 44205-1303
a mecnica respiratria, a reexpanso pulmonar e a higiene brnquica. A Fisioterapia respiratria parte integrante na gesto dos cuidados do paciente cardiopata, tanto no pr quanto no ps-operatrio, pois contribui significativamente para um melhor prognstico desses pacientes por meio de tcnicas especficas. Descritores: Fisioterapia (Especialidade). Revascularizao Miocrdica. Cuidados Pr-Operatrios. Cuidados Ps-Operatrios.

Abstract The cardiovascular diseases are among the main death causes in the developed world. They have been increasing epidemically in the developing countries. In spite of several alternatives for the treatment of the coronary artery disease; the surgery of the myocardial revascularization is an option with proper indications of medium and long-term with good results. It provides the remission of the angina symptoms contributing to the increase of the expectation and improvement of the life quality. Most of patients undergoing myocardial revascularization surgery develop postoperative lung dysfunction with important reduction of the lung volumes, damages in the respiratory mechanism, decrease in the lung indulgence and increase of the respiratory work. The reduction of volumes and lung capacities can contribute to alterations in the gas exchanges, resulting in hypoxemia and decrease in the diffusion capacity. Taking this into account, the Physiotherapy has been requested more and more to perform in the pre as well as in the postoperative period of this surgery. This study aimed at updating the knowledge regarding the respiratory physiotherapy

1. Doutora FAMERP; Fisioterapeuta do Hospital de Base de So Jos do Rio Preto/ FUNFARME, Docente e Coordenadora de Cursos de Ps-Graduao Lato Sensu FAMERP. 2. Graduao; Fisioterapeuta, Aprimorando em Fisioterapia do Hospital de Base e Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto. 3. Doutoranda- FAMERP; Fisioterapeuta do Hospital de Base de So Jos do Rio Preto/ FUNFARME, Docente e Coordenadora de Cursos de Ps-Graduao Lato Sensu FAMERP. 4. Doutora- Livre Docente; Professora Adjunto da FAMERP.

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto Correspondncia: Simone Cavenaghi Av. Brigadeiro Faria Lima, 5416 - Vila So Pedro - 15090-000 - So Jos do Rio Preto - SP, Brasil. E-mail: sicavenaghi@ig.com.br Artigo recebido em 29 de abril de 2011 Artigo aprovado em 4 de julho de 2011

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performance in the pre and postoperative period of the myocardial revascularization surgery enhancing the prevention of lung complications. The Physiotherapy uses several techniques in the preoperative period; such as: the incentive spirometry, exercises of deep breathing, cough, inspiratory muscle training, earlier ambulation and physiotherapeutic orientations. While in the postoperative period, the objective is the treatment after lung complications took place, performed by means of physiotherapeutic maneuvers and noninvasive respiratory

devices, aiming at improving the respiratory mechanism, the lung reexpansion and the bronchial hygiene. Respiratory physiotherapy is an integral part in the care management of the patient with cardiopathy, either in the pre or in the postoperative period, since it contributes significantly to a better prognosis of these patients with the use of specific techniques. Descriptors: Physical Therapy (Specialty). Myocardial Revascularization. Preoperative Care. Postoperative Care.

INTRODUO As doenas cardiovasculares esto entre as principais causas de morte nos pases desenvolvidos e sua ocorrncia tem aumentado de forma epidmica nos pases em desenvolvimento [1]. Essas doenas, na realidade brasileira, ocupam a liderana das causas de morte e de internao hospitalar, correspondendo a 32,6% dos bitos de causa determinada [1-3]. Apesar das inmeras alternativas para o tratamento da doena arterial coronariana, a revascularizao do miocrdio uma opo com indicaes precisas de mdio longo prazo, com bons resultados, proporcionando a remisso dos sintomas de angina e contribuindo para o aumento da expectativa e melhoria da qualidade de vida dos pacientes com doena coronariana [2]. A etiologia da disfuno pulmonar aps uma cirurgia cardaca (CC) de corao aberto resulta da associao multifatorial entre a anestesia, o trauma cirrgico, a circulao extracorprea (CEC), parada cardaca, tempo de cirurgia, tempo de ventilao mecnica e dor, causando, portanto, diminuio da capacidade funcional residual (CFR), aumento do shunt intrapulmonar e alargamento da diferena alvolo-arterial de oxignio (O2)[3-4]. Pacientes submetidos CC desenvolvem, em sua maioria, disfuno pulmonar ps-operatria (PO) com reduo importante dos volumes pulmonares [5-7], prejuzos na mecnica respiratria, diminuio na complacncia pulmonar e aumento do trabalho respiratrio. A reduo dos volumes e capacidades pulmonares contribui para alteraes nas trocas gasosas, resultando em hipoxemia e diminuio na capacidade de difuso [3]. Atelectasia e hipoxemia encontram-se entre as principais complicaes pulmonares no ps-operatrio de CC [3-6], porm, outras complicaes como, tosse seca ou produtiva, dispnia, broncoespasmo, hipercapnia, derrame pleural, pneumonia, pneumotrax, reintubao e insuficincia ventilatria tambm so observadas [7]. Alm disso, o tempo de internao hospitalar para esse tipo de procedimento, geralmente causa desconforto, estresse, depresso, inquietao, tdio, exacerbao da dor e da ansiedade tanto no pr como no ps-operatrio, o que

pode afetar o transporte de O 2 favorecendo o desenvolvimento das complicaes ps-operatrio [8]. Tendo em vista o quadro de disfuno pulmonar associado CC e suas possveis repercusses, torna-se fundamental melhor entendimento e maior investigao a respeito dos recursos disponveis na atualidade para reverter tal quadro [1,5]. Dentro deste contexto, a fisioterapia respiratria tem sido cada vez mais requisitada [9], j que utiliza tcnicas capazes de melhorar a mecnica respiratria, a reexpanso pulmonar e a higiene brnquica. A fisioterapia respiratria frequentemente utilizada na preveno e tratamento de complicaes ps-operatrias como: reteno de secrees, atelectasias e pneumonia. A durao e frequncia da fisioterapia respiratria para pacientes cirrgicos so variadas, dependendo das necessidades individuais, preferncia teraputica e prtica institucional [10-11]. Este estudo buscou atualizar os conhecimentos em relao atuao da fisioterapia respiratria no pr e psoperatrio de cirurgia de revascularizao do miocrdio com nfase na preveno de complicaes pulmonares. FISIOTERAPIA PR-OPERATRIA A fisioterapia pr-operatria em cirurgia cardaca inclui avaliao funcional, orientao dos procedimentos a serem realizados e a relao destes com a capacidade respiratria para recuperao do paciente, alm de verificar possveis riscos de complicaes respiratrias no ps-operatrio [1]. Um estudo realizado por Morsch et al. [12] avaliou o perfil ventilatrio, radiolgico e clnico de pacientes submetidos a cirurgia eletiva de revascularizao do miocrdio (RM) em um hospital de referncia em cardiologia no sul do Brasil, com uma amostra de 108 indivduos, utilizando a espirometria e a fora muscular ventilatria (FMV) da manuvacuometria para avaliar os volumes e capacidades pulmonares, bem como a presena de distrbios respiratrios. As avaliaes foram realizadas no perodo properatrio e no sexto dia de ps-operatrio, onde, observouse reduo significativa do Volume Expiratrio Final (VEF1), da Capacidade Vital Forada (CVF) e da FMV expressa em presso inspiratria mxima e presso expiratria mxima,

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comparando-se o perodo pr-operatrio ao sexto dia de ps-operatrio. A incidncia de complicaes pulmonares foi maior no 6 dia de PO (78%) quando comparados ao 1 dia de PO (40%). Pacientes submetidos a cirurgia de RM apresentam reduo importante nos volumes e capacidades pulmonares, assim como na FMV no perodo psoperatrio. Tal comprovao demonstra a necessidade da atuao fisioteraputica pr-operatria sobre pacientes que necessitam de cirurgia de RM [12]. Leguisamo et al. [13] verificaram a efetividade de um programa de orientao fisioteraputica pr-operatria para pacientes submetidos cirurgia de RM com relao reduo do tempo de internao hospitalar, preveno de complicaes radiolgicas pulmonares, alterao de volumes pulmonares e fora muscular inspiratria. Foi realizado um ensaio clnico randomizado com 86 pacientes divididos em grupo interveno (44 pacientes) e grupo controle (42 pacientes). O grupo interveno foi avaliado e recebeu orientao fisioteraputica com material por escrito 15 dias antes da cirurgia. J o grupo controle recebeu cuidados de rotina no dia da internao hospitalar. Observouse significativa reduo do tempo de internao hospitalar (P<0,05) no grupo interveno. No se verificou diferena para alterao de volumes pulmonares, fora muscular inspiratria e incidncia de complicaes radiolgicas pulmonares entre os grupos. Os autores concluram que pacientes instrudos no pr-operatrio estaro melhores preparados para colaborar com o tratamento ps-operatrio. Garbossa et al. [1] verificaram os efeitos das instrues de fisioterapia sobre o nvel de ansiedade de pacientes submetidos a cirurgia de RM no pr e ps-operatrio, em 51 indivduos, sendo 27 do grupo controle e 24 do grupo interveno. A avaliao foi feita utilizando um questionrio (Beck Anxiety Scale for) para mensurao do nvel de ansiedade e uma escala (analgica de dor), para mensurar o nvel de algias, onde apenas o segundo grupo recebeu instrues sobre os procedimentos da cirurgia e exerccios respiratrios. Os nveis de ansiedade mais baixos foram observados em pacientes que receberam a interveno no perodo antes da cirurgia (9,6 7,2 versus 13,4 5,9; P= 0,02). No grupo controle, a diferena entre os nveis de ansiedade antes e aps a cirurgia foi estatisticamente significativa (P= 0,003). Os indivduos do sexo feminino apresentaram mais ansiedade antes da cirurgia em comparao com os do sexo masculino (P= 0,058). Os pacientes orientados e instrudos sobre fisioteraputica ventilatria e exerccios de rotina do hospital, apresentaram seus nveis de ansiedade reduzidos no pr-operatrio em comparao ao grupo controle . No entanto, no ps-operatrio, ambos os grupos apresentaram os seus nveis de ansiedade reduzidos sem diferena significativa entre eles [1]. Segundo Feltrim et al. [7] a fisioterapia respiratria properatria utilizando a tcnica do treinamento muscular

inspiratrio em pacientes de alto risco para cirurgia eletiva de RM capaz de reduzir o risco de complicaes pulmonares pois melhora a fora e o endurance dos msculos respiratrios. Assim, o benefcio obtido pela diminuio das complicaes pulmonares de maior impacto sustenta a indicao de treinamento muscular inspiratrio no pr-operatrio de cirurgia eletiva de RM em pacientes de alto risco. Pesquisa foi realizada no Centro Mdico Universitrio Utrecht, na Holanda, com o objetivo de avaliar a eficcia da profilaxia pr-operatria atravs do treinamento muscular inspiratrio sobre a incidncia de complicaes pulmonares ps-operatrias (especialmente pneumonia e tempo de internao ps-operatria) nos pacientes de alto risco previstos para cirurgia de revascularizao miocrdica eletiva. Participaram 279 pacientes acompanhados at a alta hospitalar e divididos em grupo treinamento muscular inspiratrio pr-operatrio (n = 140) e grupo tratamento usual (n = 139). Verificou-se que aps a cirurgia as complicaes pulmonares estavam presentes em 25 (18%) dos pacientes do grupo treinamento muscular inspiratrio e em 48 (35%) dos integrantes do grupo de cuidados habituais. Pneumonia ocorreu em nove (6,5%) no grupo treinamento muscular inspiratrio e 22(16,1%) no grupo tratamento usual. A mediana do tempo de internao psoperatria foi de 7 dias (intervalo de 5-41 dias) para o grupo treinamento muscular inspiratrio versus 8 dias (intervalo de 60-70 dias) no grupo de cuidados habituais. O treinamento muscular inspiratrio no pr-operatrio reduziu a incidncia de complicaes pulmonares ps-operatrias e o tempo de internao em pacientes com alto risco submetidos cirurgia de RM [14]. Brag et al. [15] em um estudo observacional envolvendo 263 pacientes submetidos revascularizao cirrgica do miocrdio com circulao extracorprea (CEC), objetivaram determinar se a fisioterapia respiratria no pr-operatrio reduz a incidncia de complicaes pulmonares ps-cirurgia, sendo que 159 dos 263 pacientes receberam fisioterapia pr-operatria composta por uma sesso diria envolvendo espirometria de incentivo, exerccios de respirao profunda, tosse e deambulao precoce. As complicaes mais frequentes no psoperatrio foram hipoventilao (90,7%), derrame pleural (47,5%) e atelectasia (24,7%). A fisioterapia profiltica foi associada a menor incidncia de atelectasias (17% vs. 36%). Concluiu-se que, a fisioterapia respiratria properatria est relacionada a uma menor incidncia de atelectasias. INTERVENO FISIOTERAPUTICA NO PSOPERATRIO A fisioterapia frequentemente utilizada no psoperatrio de cirurgias cardacas para o tratamento de complicaes pulmonares como atelectasia, derrame pleural e pneumonia, na tentativa de acelerar o processo de

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recuperao da funo pulmonar, que ocorre normalmente apenas 15 dias aps o procedimento cirrgico [16]. Alguns recursos podem ser utilizados para realizar a fisioterapia respiratria no ps-operatrio de cirurgia cardaca, tais como manobras fisioteraputicas, presso positiva contnua, presso area positiva de dois nveis, presso expiratria, respirao intermitente com presso positiva e incentivador respiratrio, que so seguros, fceis de aplicar e podem ser utilizados durante todo perodo psoperatrio. Existem diferenas tcnicas entre esses recursos, pois cada um tem uma ao especfica para a recuperao da funo pulmonar e da mecnica respiratria [16,17]. Renault et al. [3] em uma reviso de literatura sobre as diferentes tcnicas de fisioterapia respiratria utilizadas no ps-operatrio de cirurgia cardaca, selecionaram onze ensaios clnicos randomizados. Dos estudos includos, espirometria de incentivo foi utilizada em trs; exerccios de respirao profunda em seis; exerccios de respirao profunda associados presso expiratria positiva em quatro e presso expiratria positiva acrescida de resistncia inspiratria em dois. Trs trabalhos utilizaram respirao com presso positiva intermitente. Presso positiva contnua nas vias areas e presso positiva em dois nveis foram empregados em trs e dois estudos, respectivamente. Os protocolos utilizados foram variados e as co-intervenes estiveram presentes em grande parte deles. Apesar da conhecida importncia da fisioterapia psoperatria, no h, at o momento, consenso na literatura sobre a superioridade de uma tcnica em relao s demais. Estudo atual [18] comparou os efeitos da espirometria de incentivo e dos exerccios de respirao profunda em pacientes submetidos a revascularizao do miocrdio sobre as seguintes variveis: capacidade vital forada e volume expiratrio forado no primeiro segundo, presses respiratrias mximas e saturao de oxignio, utilizando uma amostra de 36 pacientes, que foram distribudos randomicamente em dois grupos da seguinte forma: espirometria de incentivo (n = 18) e exerccios de respirao profunda (n = 18). As variveis espiromtricas foram avaliadas no perodo pr-operatrio e no stimo dia psoperatrio. A fora dos msculos respiratrios e a saturao de oxignio foram avaliadas no perodo pr-operatrio, primeiro, segundo e stimo dia ps-operatrio. Os grupos foram considerados homogneos em relao s variveis demogrficas e cirrgicas. Observou-se queda nos valores de capacidade vital forada e volume expiratrio forado entre o perodo pr-operatrio e stimo PO, mas sem diferenas significativas entre os grupos. As presses respiratrias mximas apresentaram queda no primeiro dia, mas com recuperao gradual e parcial at o stimo dia ps-operatrio, tambm sem diferenas significativas entre os grupos. A saturao de oxignio foi a nica varivel que foi totalmente recuperada no stimo dia ps-operatrio, tambm sem diferenas significativas entre os grupos. No foram observadas diferenas significativas

nas presses respiratrias mximas, nas variveis espiromtricas e na saturao de oxignio em pacientes submetidos a exerccios de respirao profunda e espirometria de incentivo aps cirurgia de revascularizao miocrdica [18]. Romanini et al. [16] realizaram um estudo com 40 pacientes em ps-operatrio de revascularizao do miocrdio, divididos em dois grupos: um foi submetido aplicao da respirao com presso positiva intermitente (RPPI) e o outro ao incentivador respiratrio (IR). Os pacientes foram avaliados no perodo pr-operatrio e 24, 48 e 72 horas ps-operatrio, com os recursos sendo aplicados no ps-operatrio. Os seguintes parmetros foram analisados: saturao de oxignio, frequncia respiratria, volume minuto, volume corrente, presso inspiratria mxima (PiMx) e presso expiratria mxima (PeMx). Os grupos foram considerados homogneos em relao s variveis demogrficas e clnicas. No grupo submetido ao RPPI, observou-se um aumento da saturao de oxignio 48 (P= 0,007) e 72 horas (P = 0,0001) aps a cirurgia, quando comparado ao grupo IR. Quanto frequncia respiratria, volume minuto e volume corrente, no houve diferenas estatisticamente significativas entre os grupos. O grupo submetido IR apresentou um aumento significativo na PeMx 24 (p = 0,02) e 48 horas (P = 0,01) aps a cirurgia. Com o objetivo de reverter mais precocemente a hipoxemia, o RPPI mostrouse mais eficiente em comparao ao IR, no entanto, o incentivador respiratrio foi mais eficaz em melhorar a fora muscular respiratria [16]. Em estudo recentemente publicado, Nery et al. [19] verificaram a presena de alteraes na capacidade funcional dos pacientes que se submetem cirurgia de revascularizao do miocrdio (CRM) por meio do teste de caminhada de seis minutos no seguimento de dois anos, por meio de estudo de coorte prospectivo, no qual foram acompanhados 179 pacientes no perodo de dois anos, classificados em ativos e sedentrios, conforme a prtica de atividade fsica no tempo livre e submetidos ao teste de caminhada de seis minutos no pr-operatrio e dois anos depois. Dos 179 pacientes avaliados no pr-operatrio da CRM, 67% eram do sexo masculino, com idade mdia de 63 (9,75) anos. Pr e aps dois anos da CRM, 52 pacientes se mantiveram ativos e as distncias caminhadas foram 359m (164,47) e 439m (171,34), respectivamente, P= 0,016. A distncia caminhada no pr e ps-operatrio, dos 45 pacientes que permaneceram sedentrios, foi, respectivamente, 255m (172,15) e 376m (210,92) P<0,001. Oitenta e dois pacientes transitaram entre estes dois grupos, 71 passaram de sedentrios para ativos e caminharam 289m (157,15) no pr e 380m (125,44) no psoperatrio, P= 0,001; os 11 pacientes que eram ativos e passaram a sedentrios caminharam no pr 221m (191,91) e, no ps-operatrio, 384m (63,73) P= 0,007. A capacidade funcional dos pacientes submetidos CRM melhorou de forma significativa no seguimento de mdio prazo [19].

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Ferreira et al. [20] avaliaram se um programa de treinamento pr-operatrio para a musculatura inspiratria, realizado em casa e destinado a melhorar as funes respiratrias, contribuiu para reduzir a morbidade e/ou mortalidade em pacientes adultos submetidos cirurgia de revascularizao do miocrdio e/ou plastia. Trinta voluntrios de ambos os sexos e com idade mnima de 50 anos, enquanto aguardavam a revascularizao do miocrdio e/ou cirurgia de vlvula cardaca, foram divididos aleatoriamente em dois grupos. Quinze pacientes foram includos em um programa domiciliar de pelo menos duas semanas de treinamento pr-operatrio dos msculos inspiratrios, usando um dispositivo com uma carga correspondente a 40% da presso inspiratria mxima. Os outros 15 receberam orientaes gerais e no treinaram a musculatura inspiratria. A espirometria, antes e aps o programa de formao, bem como a evoluo da gasometria arterial e da presso inspiratria e expiratria mxima, antes e aps a operao, foram avaliados em ambos os grupos. Observaram que o treinamento muscular inspiratrio aumentou a CVF, a ventilao voluntria mxima e a relao entre o VEF1no primeiro e segundo dias aps a cirurgia. A evoluo da gasometria arterial e das presses inspiratria e expiratria mximas antes e aps a operao foi similar nos dois grupos, com os resultados tambm semelhantes. O programa domiciliar de treinamento muscular inspiratrio foi seguro e melhorou a capacidade vital forada e ventilao voluntria mxima, embora os benefcios clnicos do programa no foram claramente demonstrados no estudo [20]. Ensaio clnico prospectivo, randomizado [21], envolvendo 48 indivduos realizando exerccios de respirao profunda foi comparado com um grupo controle (n = 42) que no realizou exerccios respiratrios para investigar os efeitos sobre a funo pulmonar, atelectasias, os nveis de gases no sangue arterial e a experincia subjetiva dos pacientes em ps-operatrio (PO) de revascularizao do miocrdio. Os pacientes do grupo de respirao profunda foram instrudos a realizar exerccios de respirao por hora durante o dia para os primeiros quatro dias de PO. Os exerccios consistiam de 30 respiraes profundas e lentas realizadas com um dispositivo de presso expiratria positiva. As medies de espirometria, tomografia helicoidal (trs nveis transversais), gasometria arterial e pontuao da experincia subjetiva dos exerccios de respirao foram realizados no 4 PO. Comparado com o grupo controle, os pacientes no grupo de respirao profunda tiveram uma reduo significativamente menor de capacidade vital forada (para 71 12% vs. 64 13 % dos valores pr-operatrio) e volume expiratrio forado no primeiro segundo (para 71 11% vs. 65 13% dos valores pr-operatrio). No grupo de respirao profunda, 72% dos pacientes experimentaram um benefcio subjetivo dos exerccios. Os pacientes que realizaram exerccios de respirao profunda aps cirurgia de revascularizao miocrdica tiveram reas

significativamente menos atelectasiadas e melhor funo pulmonar no quarto dia ps-operatrio em comparao ao grupo controle no realizou exerccios [21]. Estudo recente [23] utilizou o ndice de Variabilidade de Pleth (IVP), um algoritmo que permite o controle contnuo das variaes respiratrias na onda de oximetria de pulso pletismogrfica, na hiptese de prever os efeitos hemodinmicos de 10 cmH2O de Presso Expiratria Positiva Final (PEEP) em 21 pacientes sob ventilao mecnica (VM) e sedao no PO de cirurgia de revascularizao do miocrdio (CRM). Os pacientes foram monitorados com cateter de artria pulmonar, oxmetro de pulso e um sensor ligado ao dedo indicador. Os dados hemodinmicos (ndice cardaco [IC], IVP, variao da presso de pulso, presso venosa central) foram registrados em trs sucessivos volumes correntes (VC) (6, 8 e 10 mL/kg de peso corporal) durante a manobra zero no final da presso expiratria (ZEEP) e, em seguida, aps a adio de 10 cmH2O PEEP para cada VC. Pacientes hemodinamicamente instveis foram definidos como aqueles com um decrscimo> 15% no IC, aps a adio de PEEP. A PEEP induziu alteraes no IC e IVP para VC de 8 e 10 mL/kg. Instabilidade hemodinmica esteve presente em cinco pacientes por um VC de 6 ml/kg, em seis pacientes por um VC de 8 ml/kg, e em nove pacientes por um VC de 10 mL/kg. O ndice de Variabilidade de Pleth pode ser til na deteco no invasiva dos efeitos hemodinmicos da PEEP quando aplicados VC maiores que 8mL/kg em pacientes ventilados e sedados com sensibilidade e especificidade aceitvel [23]. Botega et al. [24] realizaram um estudo que objetivou avaliar o comportamento das variveis cardiovasculares durante um programa de reabilitao cardiovascular hospitalar em pacientes submetidos CRM num total de 14 pacientes (idade mdia: 55,4 6,4 anos, 78,6% do sexo masculino) com diagnstico prvio de insuficincia coronariana e indicao de cirurgia eletiva. O protocolo consistiu de um grupo de exerccios de baixo impacto (2-3 METs) para extremidade superior e inferior e exerccios de caminhada realizados no pr e ps-operatrio (3 e 4 dias). As seguintes variveis foram avaliadas em repouso e aps o programa de exerccio: frequncia cardaca (FC), presso arterial sistlica (PAS), presso arterial diastlica (PAD) presso arterial mdia (PAM) e escala de ndice de Percepo de Esforo (IPE). Houve aumento significativo da FC na anlise individual (P<0,001), bem como na anlise entre os dias de avaliao (P<0,001 para FC), mas apenas atingindo valores mximos que foram < 30% do previsto. Alm disso, ocorreu correlao negativa entre a escala IPE com a PAS e PAM. Os exerccios propostos mostraram-se seguros com a mudana de variveis fisiolgicas fundamentais em todo o experimento abaixo do valor recomendado para a fase de hospitalizao. Outro estudo recente [25] testou o uso de espirometria de incentivo (EI) associada com presso positiva expiratria na via area (EPAP) aps CRM, na melhora da dispnia,

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sensao de esforo percebido e qualidade de vida aps a CRM. Dezesseis pacientes submetidos a CRM foram randomizados para o grupo controle (n=8) ou para o grupo EI+EPAP (n=8). O protocolo de EI+EPAP foi realizado no perodo PO imediato e durante mais 4 semanas no domiclio e foram avaliadas a fora da musculatura respiratria, a capacidade funcional, a funo pulmonar, a qualidade de vida e o nvel de atividade fsica. Aps o teste de caminhada de seis minutos (TC6), o escore para dispneia (1,60,6 vs 0,60,3, P<0,05) e a sensao de esforo (13,41,2 vs 9,10,7, P<0,05) foram maiores no grupo controle comparado com o grupo EI+EPAP. Na avaliao da qualidade de vida, o domnio relacionado s limitaes nos aspectos fsicos foi melhor no grupo EI+EPAP (93,74,1 vs 5017, P<0,02). Pacientes que realizam EI+EPAP apresentam menos dispneia, menor sensao de esforo aps o TC6 e tambm melhor qualidade de vida aps a CRM. Barros et al. [26] buscaram evidenciar a perda de capacidade ventilatria no perodo de ps-operatrio, em pacientes submetidos CRM e testar a hiptese de que o treinamento muscular respiratrio (TMR), realizado aps a cirurgia, pode melhorar a capacidade ventilatria nessa populao por meio de estudo randomizado, onde 38 pacientes (idade: 65 7 anos, 29 masculinos), submetidos CRM com circulao extracorprea, foram divididos em dois grupos: 23 pacientes no grupo TMR e 15 no grupo controle (CO). O grupo TMR realizou fisioterapia convencional + TMR, o grupo CO realizou apenas fisioterapia convencional. Avaliaram-se, em trs momentos (pr-operatrio, primeiro dia de ps-operatrio e alta hospitalar), as variveis: presses inspiratria e expiratria mximas (Pimx e Pemx), dor, dispnia (Borg), pico de fluxo expiratrio (PFE), volume corrente (VC) e dias de internao. A Pimx do grupo TMR foi maior no momento da alta, assim como a Pemx. O PFE do grupo TMR foi maior aps a internao. No houve diferenas entre os grupos com relao aos dias de internao, dispneia ou dor. Concluiu-se que ocorre perda de fora muscular respiratria em pacientes submetidos revascularizao miocrdica. O TMR, realizado no perodo ps-operatrio, foi eficaz em restaurar os seguintes parmetros: Pimx, Pemx e PFE nessa populao. Estudo atual [27] avaliou as alteraes hemodinmicas causadas pela EPAP em pacientes ps-cirurgia cardaca monitorados por cateter de Swan-Ganz. Foram includos no estudo, pacientes no primeiro ou segundo PO de cirurgia cardaca, entre os quais 17 CRM, hemodinamicamente estveis. Eles foram avaliados em repouso e aps o uso de 10 cmH2O de EPAP, de forma randomizada. As variveis estudadas foram: saturao de oxignio, frequncias cardaca e respiratria, presses arteriais mdias sistmica e pulmonar (PAM e PAMP), presses venosa central (PVC) e de ocluso da atria pulmonar (POAP), dbito e ndice cardacos, e resistncias vasculares sistmica e pulmonar. Os pacientes foram divididos em subgrupos (com frao de ejeo 50% ou > 50%) e os dados foram comparados

por teste t e ANOVA. Comparando o perodo de repouso versus EPAP, as alteraes observadas foram aumentos estatisticamente significativos na POAP, PAMP e PAM. A EPAP foi bem tolerada nos pacientes e as alteraes hemodinmicas encontradas mostraram aumento nas medidas de presso de enchimento ventricular direito e esquerdo, assim como, na presso arterial mdia. CONSIDERAES FINAIS A cirurgia de revascularizao do miocrdio tem sido utilizada com grande frequncia e assiduidade entre a comunidade mdica. Assim, a ocorrncia de complicaes pulmonares no ps-operatrio bastante comum, dentre elas destacam-se a atelectasia e a pneumonia [22]. A fisioterapia respiratria parte integrante na gesto dos cuidados do paciente cardiopata, tanto no pr quanto no ps-operatrio, pois contribui significativamente para um melhor prognstico desses pacientes, atuando no properatrio com tcnicas que visam preveno das complicaes pulmonares e, no ps-operatrio com manobras de higiene e reexpanso pulmonar. Considera-se de fundamental importncia a atuao da fisioterapia respiratria no pr e ps-operatrio de cirurgia de revascularizao do miocrdio, porm, verifica-se a necessidade de novos estudos que enfoquem essa temtica por meio de desenhos metodolgicos especficos sobre as vrias tcnicas utilizadas na tentativa de padronizao dos procedimentos.
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