PROYECTO DE TESIS PARA OPTAR POR EL TITULO DE CIRUJANO DENTISTA TITULO.

PREVALENCIA Y FACTORES DETERMINANTES, EN CARIES DE APARICIN TEMPRANA EN NIOS DE 15 36 MESES DE EDAD, CON LACTANCIA ARTIFICIAL EXCLUSIVA Y MIXTA, EN EL DISTRITO DE BAOS DEL INCA CAJAMARCA 2011. AUTOR(ES). PADILLA VARGAS, Jimena Nathaly. CHEGNE CORTEZ, Clara. ASESOR. Dr. JAIME EDGAR PACHECO NEYRA Mg. Q.F.

I.

Planteamiento del Problema. La caries dental es la enfermedad crnica ms comn en infantes, cinco veces ms comn que el asma, siete veces ms que la fiebre y catorce veces ms que la bronquitis crnica. As mismo, esta enfermedad ha sido considerada una enfermedad de la civilizacin moderna, ocurriendo tanto en pases desarrollados como no desarrollados. La literatura reporta que la incidencia de caries de infancia temprana es de aproximadamente 70% en pases subdesarrollados y del 1% al 12% en desarrollados, con aumento en poblaciones con riesgo social. En nuestro pas el 35% de la poblacin afectada por caries, corresponde a infantes (Moya de Caldern, 2000).

1.1 Pregunta de Investigacin Cmo Cual, etc.?: Cul es la Prevalencia y cules son los factores determinantes de caries de inicio temprano en nios de 15 - 36 meses de edad, con lactancia artificial exclusiva, en el distrito de Baos del Inca Cajamarca 2011?.

II. Justificacin. El estudio se realizara con la finalidad de analizar los hbitos dietticos potencialmente nocivos, especialmente los relacionados con la lactancia artificial; a fin de determinar cul es el factor potencialmente nocivo para la aparicin de caries de inicio temprano y poder prevenirlo, con la aplicacin de medidas de promocin de la salud bucal. Y finalmente En nuestro pas existen pocos estudios relacionados con la colonizacin de MS. III. Objetivos: Identificar Determinar Establecer Disear etc. Ubicado en tiempo y espacio. 3.1. Objetivo General.

Determinar la Prevalencia y los factores determinantes de caries de aparicin de inicio temprano en nios de 15 - 36 meses de edad, con lactancia artificial exclusiva / mixta, en el distrito de Baos del Inca Cajamarca 2011.

3.2. Objetivos Especficos.

A.

B.

C.

D.

E.

Determinar la Prevalencia de caries en nios de 15 - 36 meses de edad, con lactancia artificial exclusiva/mixta, en el distrito de Baos del Inca Cajamarca 2011. Determinar los factores de riesgo intervinientes en caries en nios de 15 - 36 meses de edad, con lactancia artificial exclusiva/mixta, en el distrito de Baos del Inca Cajamarca 2011. Conocer los hbitos alimenticios, en nios de 15 - 36 meses de edad, con lactancia artificial exclusiva, en el distrito de Baos del Inca Cajamarca 2011. Establecer la relacin entre el consumo de azucares y deterioro del esmalte con la lactancia artificial exclusiva (bibern), en el distrito de Baos del Inca Cajamarca 2011. Disear una cartilla con medidas de prevencin y promocin de la salud bucal orientada a las madres o cuidadores que tienen a su cargo nios de 15 - 36 meses de edad, con lactancia artificial exclusiva y mixta.

IV. Hiptesis. Los infantes de 15 a 36 meses de edad, con lactancia artificial exclusiva y con hbitos de higiene deficientes, muestran caries en un 70%. Trayendo como consecuencia, mayor riesgo de contraer infeccin por caries en la denticin permanente y la necesidad fomentar la prevencin y promocin de la salud bucal.

V. Marco Terico. 5.1. Antecedentes del problema Early Childhood Caries (ECC), en castellano Caries de Infancia Temprana es un trmino relativamente nuevo que engloba todo los tipos de caries que ocurren en la denticin decidua de los nios hasta los 71 meses de edad. ECC se define, como la presencia de uno o ms dientes deteriorados (lesiones cavitadas o no), perdidos (debido a caries), o con cualquier superficie obturada en cualquier diente deciduo (Bartolini, 2003). La caries dental es la enfermedad crnica ms comn en infantes, cinco veces ms comn que el asma, siete veces ms que la fiebre y catorce veces ms que la bronquitis crnica. As mismo, esta enfermedad ha sido considerada una enfermedad de la civilizacin moderna, ocurriendo tanto en pases desarrollados como no desarrollados. La literatura reporta que la incidencia de caries de infancia temprana es de aproximadamente 70% en pases subdesarrollados y del 1% al 12% en desarrollados, con aumento en poblaciones con riesgo social. En nuestro pas el 35% de la poblacin afectada por caries, corresponde a infantes (Moya de Caldern, 2000). Muchos trminos se han utilizado para describir la caries dental en infantes. Estos incluan caries de bibern o caries de mamadera, llamada as por primera vez en 1862 por el pediatra Jacobi y descrita como la conocamos hasta hace unos aos por el Dr. Fass en 1962. Estos trminos tendan a identificar la caries en la superficie labial de los dientes deciduos antero-superiores y solamente lo relacionaban con la leche que tomaba el nio, especialmente el bibern nocturno (Bo-Hyoung Jin, Deuk-Sang Ma, Hyock-Soo Moon; 2003). Pero estos conceptos han ido cambiando; as, en la conferencia realizada en 1994, por el Centro de Control y Prevencin de la Enfermedad en USA, se recomend el uso de un trmino ms especfico a la llamada caries de bibern. Esto refleja un cambio de filosofa acerca de las causas de la enfermedad caries en nios muy pequeos. El nuevo trmino Early Childhood Caries (ECC), vuelca la importancia inicialmente dirigida al uso del bibern, hacia otros factores que contribuyen hacia su aparicin y desarrollo, tales como factores psicosociales, conductuales y socio-econmicos (Bartolini, 2003). ECC en castellano Caries de Infancia Temprana es un trmino relativamente nuevo que engloba todo los tipos de caries que ocurren en la denticin decidua de los nios hasta los 71 meses de edad. Se define, como la presencia de uno o ms dientes deteriorados (lesiones cavitadas

o no), perdidos (debido a caries), o con cualquier superficie obturada en dientes deciduos (Prudencia, Buckstegge, et Col., 2003). Hardison en el ao 2001 adiciona el trmino Caries de la Infancia Temprana Severa (S-ECC) que se usa para referirse a patrones de dientes cariados atpicos, progresivos, agudos o rampantes. El diagnostico de ECC o S-ECC es dependiente de la edad del nio y de la extensin de la experiencia de caries. As S-ECC se emplea en nios de 3 a 5 aos, donde se encuentra uno o ms dientes cavitados, perdidos por caries o superficies obturadas en los dientes anterosuperiores. La puntuacin usada es =4 a la edad de 3 aos, =5 a la edad de 4 aos y =6 a la edad de 5 aos (Hardison, 2001). Los criterios clnicos que se usan para el diagnstico de Caries de la Infancia Temprana son los siguientes: lesiones iniciales de caries (mancha blanca), que generalmente aparecen en la superficie vestibular de los incisivos maxilares cerca de los mrgenes cervicales, como tambin una ligera rea de desmineralizacin o un punto en la superficie del esmalte, poco despus de la erupcin dentaria. Estas lesiones pronto se pigmentan de un ligero color amarillo, al mismo tiempo se extienden lateralmente a reas proximales (Moya de Caldern, 2000) Esta entidad patolgica presenta algunas caractersticas durante su evolucin: la lesin de caries dental avanza siguiendo la cronologa de erupcin de los dientes primarios; los incisivos mandibulares no son frecuentemente afectados debido al patrn muscular de succin del infante, que al protruir la lengua protege naturalmente a estos dientes, pero en estadios avanzados, pueden estar comprometidos. Al evolucionar la enfermedad, se puede observar clnicamente, prdida de la integridad coronaria, compromiso pulpar, extensin de la lesin alrededor de la circunferencia del diente; resultando en fractura coronaria patolgica al mnimo trauma y en muchos casos solo se pueden visualizar remanentes radiculares (Moya de Caldern, 2000). Mancha blanca, el primer estadio de la caries dental, se presenta durante el primer ao de vida; cuando las causas desencadenantes no son controladas, el avance es rpido producindose la cavitacin y profundizacin de la lesin, pudiendo llegar a la destruccin coronaria antes de los 3 aos de edad. Debido al efecto que produce el no remineralizar las superficies dentarias en el estadio mancha blanca, es que ECC considera este estadio como parte de la enfermedad, a diferencia de las antiguas clasificaciones, que consideraban la enfermedad a partir de la cavitacin de la superficie dentaria (Castao de Casaretto, 2000).

Las consecuencias de ECC incluye un riesgo alto de nuevas lesiones cariosas, hospitalizaciones e incluso tratamientos realizados en salas de emergencia u operaciones, retrasando as el desarrollo fsico del nio (especialmente en la talla y/o peso), incrementando el tiempo y costo de tratamiento. Algunos nios pequeos pueden presentar un severo bajo peso que puede estar asociado a dolor para comer, perdida de das en el colegio, actividad fsica restringida, e incluso disminucin de la habilidad para aprender (Villacorta, 1997). ETIOLOGA: 1. Factores dietticos Con carcter general, hoy se concede mucha menos importancia al factor diettico en la etiologa de la caries dental cuando la higiene y al aporte de flor son adecuados; hay autores que, desde que se ha generalizado el empleo de fluoruros, ponen incluso en duda la relacin entre alto consumo de azcar e incidencia de caries. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en los nios de corta edad muchas veces la higiene y el aporte de flor no son suficientes y por ello es en el desarrollo de caries en la denticin temporal donde parecen cobrar ms importancia los hbitos dietticos (Rodrguez, Guiardir, Arte, Jimnez, Echevarra, Caldern; 2003). La etiologa especfica de la caries de comienzo temprano se ha atribuido clsicamente al uso inadecuado del bibern, especialmente por la noche. Sin embargo, los hbitos relacionados con el bibern no son la nica causa de esta patologa, por lo que los trminos como caries del bibern, sndrome del bibern, etc., pueden inducir a error. Hace tiempo que se sabe que existen otros factores de riesgo adicionales, por ejemplo los hbitos incorrectos de lactancia materna y el uso de chupetes con sustancias dulces, y los estudios ms recientes indican que tambin deben estudiarse factores de tipo sociodemogrfico. Por ello, actualmente se ha cambiado el nombre de esta patologa al de caries de comienzo temprano (en ingls early childhood caries o ECC), si bien ste trmino puede resultar algo difuso para una patologa muy especfica (Pinkman, 2001). 1.1 Lactancia artificial La aparicin de caries en los incisivos superiores se ha explicado tradicionalmente por la posicin de la tetina del bibern, que bloquea el acceso de saliva a esas piezas mientras que los incisivos inferiores estn prximos a la desembocadura de las glndulas salivales y estn protegidos del contenido del bibern por la lengua y la propia tetina. Las zonas donde la remocin de

glucosa es ms lenta son las superficies vestibulares de los incisivos superiores y los molares inferiores, que son precisamente las reas ms afectadas por la caries de comienzo temprano (Barbera, 1995). Actualmente se considera que el uso prolongado del bibern, especialmente por la noche, aunque puede estar relacionado con un aumento del riesgo de caries, no es el nico factor en su desarrollo y puede que ni siquiera sea el ms importante (Mora, Martnez; 2000). La relacin causa-efecto entre el uso del bibern en la cuna y la aparicin de caries no est clara. Se ha puesto de manifiesto que, si bien en casi todos los casos de caries de comienzo temprano estudiados exista un uso inadecuado del bibern por acostar al nio con ste, la mayora de preescolares estadounidenses sanos tenan o haban tenido ese hbito; es decir, el consumo de bibern por la noche era muy prevalente tanto en nios con caries como sin ellas. Se ha observado adems la aparicin de este tipo de caries en el sector anterosuperior en nios algo mayores que ya no tomaban bibern, por lo que no parece corresponderse exclusivamente con esta forma de alimentacin. Por otra parte, en pases donde el uso de biberones es escaso tambin se detecta un alto ndice de caries en los incisivos superiores temporales (Mora, Martnez; 2000). Otros autores han destacado que la caries no est asociada tanto con el uso general del bibern como con su empleo para calmar a los nios durante la noche, especialmente en el caso de nios con dificultades para conciliar un sueo prolongado. De manera ms general, numerosos autores aseguran que la duracin y caractersticas del contacto nocturno con el bibern son fundamentales en el desarrollo de la caries de comienzo temprano. Por ello son necesarios ms estudios que analicen en profundidad el esquema concreto del uso del bibern por la noche: se acuesta al nio despierto despus de haber tomado el bibern?, se le acuesta ya dormido?, se duerme mientras toma el bibern, cuntos biberones toma? etc. (Riobo, 2002). Otro factor importante para el desarrollo de caries en el sector anterosuperior parece ser la prolongacin en el tiempo del uso del bibern, en general ms all del ao de edad, algo que es bastante frecuente en los pases industrializados. Algunos estudios indican que los nios con caries haban abandonado el uso del bibern a una edad posterior que los que no tenan

caries, aunque otros no encuentran relacin entre la edad del abandono del bibern y el nmero de caries. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que la edad del destete se determin en estos estudios con mtodos retrospectivos poco fiables, y que adems el contenido de los biberones y su uso diurno no era el mismo en todos los casos. No obstante, parece plausible que incluso pequeas diferencias temporales en la exposicin a sustratos cariognicos puedan ser importantes durante el periodo inmediatamente posterior a la erupcin de los dientes, cuando stos son muy susceptibles a la caries (Riobo, 2002). Aunque se conoce la relacin entre exposicin prolongada a los hidratos de carbono fermentables especialmente la sacarosa y el inicio y desarrollo de lesiones de caries, est todava poco claro cmo intervienen en este proceso la leche y su azcar, la lactosa. Las bajadas de pH tras la ingestin de biberones con leche son mucho menores que tras tomar bebidas azucaradas o zumos naturales, y en estudios en animales y pruebas in vitro se ha visto que la leche por s misma no es cariognica; incluso tendra un efecto protector, puesto que disminuye la solubilidad del esmalte y facilita su remineralizacin. Por lo tanto, en contra de algunas teoras, la leche bovina no constituye un sustrato cariognico, aunque an son necesarios ms estudios en humanos. En cuanto a las leches maternizadas, los estudios de potencial cariognico son pocos y contradictorios; en cualquier caso, este potencial debera de ser similar al de la leche materna, puesto que las leches maternizadas imitan su composicin, si bien el contenido de lactosa suele ser algo menor (Lpez Del Valle, 1998). 1.2. Lactancia materna Otro factor que parece desempear un papel en la aparicin de caries de comienzo temprano es la prolongacin de la lactancia materna ms all de un determinado periodo o a demanda, especialmente durante la noche, dejando que el nio se duerma con el pezn materno en su boca. Se ha demostrado que la CIT (caries de comienzo temprano) puede desarrollarse en lactantes alimentados exclusivamente con leche materna. Adems, se ha afirmado que los nios alimentados con lactancia materna prolongada tienden a establecer hbitos alimentarios no adecuados, lo que constituye una situacin de riesgo para el desarrollo de caries en una edad temprana (Villacorta, 1997). Sin embargo, existen tambin estudios que no encuentran relacin entre la duracin de la lactancia materna y la aparicin de caries. As como el uso inadecuado del bibern parece

producirse sobre todo entre grupos de poblacin de bajo nivel socioeconmico, poblacin inmigrante o nios con cuidadoras de otra cultura, los factores de riesgo asociados a la lactancia materna prolongada podran ser ms frecuentes en padres de alto nivel educativo concienciados de que la alimentacin materna transmite una sensacin de proximidad y bienestar y facilita el paso de anticuerpos al nio (Jackson, ngeles; 1988). Cuando se compara la lactancia materna con la artificial, algunos autores consideran ms probable la aparicin de caries en el segundo caso que en el primero, aunque otros obtienen la conclusin contraria. Por ltimo, algunos autores encuentran mayor prevalencia de caries entre los nios que recibieron muy poca o ninguna lactancia materna, y en los que lo hicieron hasta edades muy avanzadas, respecto a los que la recibieron un corto periodo de tiempo (Castao de Casaretto, 2000). Hasta la fecha existen pocos estudios sobre la cariogenicidad de la leche humana. En comparacin con la leche bovina, la leche humana tiene un menor contenido de minerales, una mayor concentracin de lactosa y menos protenas, lo que la hace potencialmente ms cariognica aunque se desconoce en qu medida esto pueda ser importante. Se ha hallado que la leche materna por s sola no causa descalcificacin del esmalte si no es en presencia de sacarosa, por lo que poda resultar cariognica si se le da al nio un alimento rico en azcares y despus se le deja mamar sin lmite de tiempo (Castao de Casaretto, 2000). Existe poca informacin sobre la inmunologa de la caries dental en nios, y aunque se sabe que la leche materna contiene elevados niveles de IgA para S. mutans no se ha demostrado en humanos la inmunizacin pasiva a travs de la lactancia materna, si bien existen estudios en animales que indican que las cras amamantadas con leche materna con elevados niveles de anticuerpos contra S. mutans presentan menor ndice de caries (Castao de Casaretto, 2000).

1.3 Otros hbitos de alimentacin Se ha sugerido que los nios con caries de comienzo temprano consumen azcares con frecuencia elevada no slo a travs de fluidos suministrados en el bibern, sino tambin de otros alimentos con azcares extrnsecos no lcteos, tanto slidos como lquidos; ste podra constituir uno de los factores de riesgo ms importantes, especialmente si el nmero de exposiciones es

elevado o si se toman entre las comidas o por la noche. Algunos estudios sealan que ya a los 12 meses se ha establecido un esquema de alimentacin (en cuanto al nmero de ingestas y su potencial cariognico) que se mantiene durante toda la primera infancia y que puede estar ligado al futuro desarrollo de caries. Un estudio encontr incluso una relacin entre el nmero de ingestas diarias de alimentos y bebidas ya a los 6 meses y el de esos mismos nios a los 12 y 18 meses. En general, se sabe que el consumo total de azcar no es tan importante como la frecuencia de este consumo, especialmente cuando se produce a travs del bibern (Lamas, Gil, Gonzlez; 1999). Por otra parte, tambin se conoce que el consumo excesivo de bebidas a base de fruta puede aumentar la desmineralizacin debido a los cidos contenidos en ellas, y por tanto fomentar la aparicin de caries, y dicho consumo resulta especialmente nocivo si se produce a travs de biberones. Tambin tienen influencia en determinadas sociedades el uso de otras bebidas endulzadas como el t y otros refrescos. Algunos autores muestran tambin su preocupacin por el empleo excesivo de los vasos con tapa que muchos nios estadounidenses utilizan de manera prolongada y a demanda con zumos de frutas y bebidas azucaradas. El mecanismo por el que el empleo de este tipo de vasos se relaciona con la aparicin de caries de comienzo temprano es similar al de los biberones (Mora, Martnez; 2000). Naturalmente, los hbitos de mojar el chupete en sustancias dulces o endulzar el bibern constituyen prcticas de riesgo y algunos estudios en pases desarrollados sealan que todava podran ser frecuentes. Los nios en los que se realizan estas prcticas parecen mantener aos ms tarde ms hbitos dietticos cariognicos (alimentos dulces entre horas), con el consiguiente aumento del riesgo de caries en el futuro (Mora, Martnez; 2000). Por otra parte, se ha relacionado un mayor nivel de patologa con una introduccin tarda de la alimentacin salada, y con la presencia de cereales y sacarosa en el bibern. A propsito de esto ltimo, hay que tener en cuenta que, aunque tradicionalmente se han considerado como especialmente cariognicos algunos azcares como sacarosa, glucosa y fructosa por la facilidad con que fermentan, hoy son varios los autores que destacan el potencial cariognico de los almidones, en particular en unin con azcares. El almidn, como consecuencia de un mayor tiempo de retencin en la cavidad bucal y por la accin hidroltica de la amilasa salival capaz de generar maltosa y maltotriosa, tambin da lugar a un pH cido.

Su potencial cariognico crece progresivamente segn se trate de almidn crudo, almidn cocido o mezclas de almidn con sacarosa (Cahuana, Capella, Cerd, 1997). Una vez que el nio comienza a recibir gran variedad de alimentos (a partir del ao o ao y medio ya se han introducido casi todos los alimentos y el nio va incorporndose paulatinamente a la dieta familiar), el anlisis de la dieta y su potencial cariognico resulta mucho ms complicado. Es importante recordar que estudios epidemiolgicos clsicos, como el estudio Vipeholm, sobre la relacin azcar-caries, establecieron que la cantidad de azcar no es tan importante en la formacin de caries como su forma de presentacin (ms o menos adherente) y la frecuencia y el momento de la ingesta (mayor cariogenicidad si se consume entre las comidas) (Cahuana, Capella, Cerd, 1997). En cualquier caso, la determinacin de la cariogenicidad de los alimentos resulta muy complicada y en realidad slo podra ser establecida mediante determinacin experimental, asociando caries con un alimento determinado, lo que resulta impracticable en humanos por motivos ticos. Lo que s se ha definido es el potencial cariognico como la capacidad de los alimentos para fomentar caries bajo condiciones predisponentes a la misma, que se determina midiendo los perfiles de pH en la placa, utilizando como referencias positiva y negativa la sacarosa y el sorbitol respectivamente, o mediante estudios en animales en los que se puede controlar la frecuencia de exposicin a los alimentos (Dorronsoro de Cattoni, 2001). Todos los alimentos que contienen carbohidratos fermentables son cariognicos y producen importantes cadas de pH, pero su potencial cariognico va a estar tambin determinado por otros componentes de la dieta o del propio alimento que puedan tener alguna propiedad cariosttica o por la capacidad del alimento de permanecer en la cavidad oral; el patrn de ingesta del alimento tambin puede influir en el potencial cariognico de la dieta, por lo que para cada individuo sera necesario valorar la carga cariognica total considerando todos estos factores. El que al final se desarrolle o no caries depender adems de la susceptibilidad del individuo y de influencias externas como el cepillado o el uso de fluoruros (Dorronsoro de Cattoni, 2001).

2. Factor microbiolgico 2.1. Estreptococos mutans Como en otros procesos de caries, las bacterias ms implicadas en las caries en lactantes y preescolares son los estreptococos mutans. El trmino estreptococos mutans es un apelativo que denomina en realidad a un grupo de bacterias con diversidad gentica, antignica y bioqumica, aunque comparten ciertos rasgos fenotpicos como la induccin de caries a partir del consumo de carbohidratos (sobre todo sacarosa) por parte del husped (Cuenca, Manau, Serra; 1988). Los estreptococos mutans (MS, siglas en ingls de mutans streptococci), junto con otros microorganismos como los lactobacilos, presentan un nivel muy elevado de aciduria y acidogenicidad en medio cido en comparacin con el resto de microorganismos de la placa; su capacidad de sintetizar glucanos extracelulares les confiere adems gran virulencia, ya que aglutinan a las bacterias de la placa, promueven la colonizacin en la superficie dental y cambian las propiedades de difusin de la matriz de la placa (Wan, et al; 2001). El grupo de los MS incluye a las siguientes especies: S. mutans, S. sobrinus, S. cricetus, S. rattus, S. downei, S. macacae y S. ferus. Los MS predominantes en la boca de la mayora de los sujetos corresponden al S. mutans, mientras que el S. sobrinus aparece en menos individuos y en cantidades menores, estando en la mayora de los casos asociado con el S. mutans (Wan, et al; 2001). El S. mutans es la especie ms estrechamente vinculada con la caries dental. La cariogenicidad asociada al S. sobrinus no est todava muy clara: aunque algunos estudios no hallan mayor valor especialmente elevado para esta especie, otros encuentran incluso mayor asociacin de la prevalencia de caries y riesgo de futura patologa con el S. sobrinus que con el S. mutans (Cuenca, Manau, Serra; 1988). El recuento de MS puede llegar a ser muy elevado en la placa bacteriana obtenida en las lesiones de caries de comienzo temprano; sin embargo, este grupo de microorganismos parece tener una presencia reducida en la placa de los nios libres de caries. Cuando se realizan recuentos de MS en la saliva de lactantes y preescolares con caries, los niveles son ms elevados que en nios sanos, aunque sin llegar a ser tan altos como en nios mayores con alto riesgo de caries. Por otra parte, los nios

con caries de comienzo temprano tienen mayor diversidad gentica en sus MS (Cuenca, Manau, Serra; 1988). 2.2. Colonizacin inicial por MS La colonizacin inicial por MS en la cavidad oral de los nios es en general ms tarda que la de otros estreptococos, como el salivarius o el sanguis, probablemente debido a las diferencias en los lugares donde colonizan. Los MS pueden entrar en contacto con los nios de manera muy precoz antes de la erupcin dentaria, y de hecho algunos autores detectan estos microorganismos en la boca de nios predentados, aunque en pequea cantidad, lo que podra corresponder a una contaminacin ocasional y no a una colonizacin real (Fujiwara, et al; 1991). Sin embargo, los MS precisan en principio de superficies dentarias en la boca para su colonizacin, y los niveles de colonizacin aumentan en correlacin con el nmero de superficies dentarias presentes; en especial, la erupcin de los molares temporales, con sus fosas y fisuras y sus zonas de contacto interproximal, parece favorecer su colonizacin. Por todo ello, los MS no se suelen detectar en nios sin dientes y normalmente no aparecen antes de que completen su erupcin todos los incisivos temporales (Fujiwara, et al; 1991). La implantacin de los MS puede producirse tras una nica inoculacin, pero cuantas ms inoculaciones se produzcan, mayor ser la probabilidad de transmisin. La sacarosa, tiende a facilitar la implantacin de las bacterias porque permite la sntesis de glucanos extracelulares que posibilitan la adherencia de los MS a superficies colonizables. Sin embargo, en un estudio realizado en monos no se hall relacin entre el consumo de sacarosa y la implantacin de S. mutans. Una vez establecidos los MS en las superficies dentarias, el recuento tiende a mantenerse o aumentar en el tiempo, mantenindose en general la misma cepa de MS, aunque esta tendencia no se observa en todos los sujetos (Fujiwara, et al; 1991). Tradicionalmente se ha establecido que la primera colonizacin se situaba alrededor de los dos aos de edad, coincidiendo con la erupcin de los primeros molares temporales. Algunos autores defienden la existencia de una ventana de infectividad para los MS entre los 19 y los 31 meses (media: 26 meses), despus de la cual es mucho ms difcil que se produzca la colonizacin; pasada esa edad y una vez completada la erupcin de piezas temporales, los MS tendran que competir en esa colonizacin con otras

bacterias ya establecidas en la superficie de los dientes. Sin embargo, en algn estudio han aparecido bastante despus de la ventana de infectividad cepas de MS no detectadas anteriormente. En cualquier caso, cuando la colonizacin por MS se produce ms adelante, despus de los 5 aos, parecen ser menores tanto los recuentos de este microorganismo como la cantidad de lesiones de caries a largo plazo en denticin temporal y permanente que en el grupo de nios infectados ms precozmente. Adems, hay que tener en cuenta que puede existir una segunda ventana de infectividad entre los 6 y los 12 aos, aunque otros no encuentran un periodo tan claramente definido (Berkowitz, Turner, Green; 1980). La llamada ventana de infectividad quedara en entredicho o podra ser ms amplia de lo que se consideraba. Sin embargo, la posibilidad de acotar una ventana de infectividad durante la que es ms probable que ocurra la colonizacin por MS sera muy til para la aplicacin de medidas preventivas concretas en ese periodo de tiempo. Las estrategias de tratamiento que retrasen la colonizacin por MS conllevaran as una reduccin en la patologa de caries (Berkowitz, Turner, Green; 1980). 2.3. Transmisin madre-hijo de MS Se ha comprobado que los MS suelen ser transmitidos a los nios por sus madres a travs de contactos que puedan favorecer la llegada de saliva materna al nio (uso de la misma cuchara, chupar el chupete, besos en la boca); en muchos estudios se encuentra relacin entre el nivel de colonizacin por MS en las madres y el de sus hijos, aunque en otros no se halla esta relacin (Berkowitz, Turner, Green; 1981). Los niveles salivales maternos de MS tambin estn relacionados con el riesgo de infeccin inicial por MS en los nios. Esta transmisin madre-hijo se ha relacionado con la lactancia materna, especialmente si es prolongada en el tiempo. Por otra parte, se ha observado que la gran mayora de los nios cuyas madres o cuidadoras presentaban MS en la cavidad oral tenan este microorganismo en los dientes o lengua; a su vez, la mayora de este grupo de nios tenan descalcificacin subsuperficial o clara caries en dentina (Berkowitz, Turner, Green; 1981). Otro estudio encuentra menor nivel de MS entre los nios atendidos por otras personas frente a quienes pasaban la mayor parte del tiempo con sus madres, lo que reforzara la idea generalmente admitida de un papel especial de la madre en la transmisin de MS, posiblemente debido a que el sistema inmune

del nio es capaz de seleccionar preferentemente las cepas maternas de MS (Berkowitz, Turner, Green; 1981). Por ltimo, hay estudios que destacan la relacin entre niveles altos de MS en las madres y presencia de caries en sus hijos. Por todo lo visto, las medidas para reducir el nivel de MS en la madre podran tener un efecto preventivo en los nios por su probable papel de transmisora (Smith, 2002). 3. Otros factores relacionados con la caries de comienzo temprano 3.1 Higiene oral A pesar de la existencia de algunos estudios que encuentran en nios pequeos relacin entre presencia de placa visible en los incisivos y el desarrollo de caries o entre la edad a la que se comienza a cepillar los dientes al nio y la caries de comienzo temprano, no est clara la relacin entre higiene oral y la ausencia o presencia de caries de comienzo temprano. Esto puede deberse entre otras cosas a la dificultad de evaluar objetivamente la frecuencia, calidad y constancia del cepillado (Pinkman, 2001). La presencia de placa visible en el nio parece correlacionarse con el nmero de ingestas de alimentos o bebidas que ste hace al da pero, como se ha comentado, no est clara su relacin con el aumento de colonizacin por MS (Pinkman, 2001). La edad a la que se comienza a realizar una limpieza sistemtica de los dientes de los nios vara en los distintos mbitos: de acuerdo a los estudio, el cepillado en los preescolares se realiza con frecuencia de manera incorrecta por la falta de informacin adecuada de sus padres o por dejar que el nio lo realice de forma autnoma a estas edades (Pinkman, 2001). 3.2. Hipoplasias de esmalte Actualmente existen datos de numerosos estudios en pases en vas de desarrollo o en comunidades desfavorecidas de pases industrializados que demuestran una clara asociacin positiva entre la hipoplasia de esmalte clnicamente visible y la caries de comienzo temprano. En los nios con hipoplasia de esmalte, debido a que la resistencia de los dientes disminuye significativamente, incluso una cantidad relativamente pequea de azcar puede provocar caries, y en los pases

desarrollados podra ser el principal factor de predisposicin a la caries de comienzo temprano para unos hbitos dietticos comparables (Jackson, ngeles; 1988). 3.3. Factores salivales Es conocido que la existencia de un flujo reducido de saliva predispone a la caries; la mala calidad e insuficiente cantidad de saliva ha demostrado tener gran importancia en la aparicin de caries de comienzo tempranos. Adems, la ingestin continuada de azcares durante la noche, cuando el flujo salival y por tanto la autoclisis es mnima, es uno de los factores importantes en el desarrollo de caries de comienzo tempranos (Jackson, ngeles; 1988).

3.4. Patologas sistmicas Estudios recientes han demostrado la relacin entre la caries de comienzo temprano y el bajo peso al nacer, las complicaciones en la etapa fetal o las dificultades en el parto, probablemente debido a una hipomineralizacin del esmalte. Un estudio, sin embargo, encontr mayor prevalencia de colonizacin temprana de MS factor como se ha visto muy importante para el desarrollo de lesiones entre los nios nacidos a trmino que entre los pre-trmino, pudiendo estar este dato relacionado con una menor frecuencia de contactos de riesgo madre-hijo en estos ltimos nios (Moya de Caldern, 2000). La existencia de un historial de enfermedades durante la infancia es un factor asociado con las caries rampantes. Esto se debe probablemente a la predisposicin a la hipoplasia del esmalte en esos nios, o a la posibilidad de que muchos nios crnicamente enfermos sean reconfortados utilizando biberones con fluidos dulces o ingieran a menudo medicamentos edulcorados tales como antifngicos o antibiticos, algo que resulta especialmente grave si se toman a travs del bibern (Moya de Caldern, 2000). No estn claros los mecanismos que relacionan la malnutricin crnica en pases subdesarrollados con una mayor tasa de caries, aunque tambin podran estar relacionados con la hipoplasia o con alteraciones en la composicin y volumen de la saliva; se ha evidenciado adems que los nios con caries de comienzo tempranos tienden a pesar menos que los nios

sin la enfermedad aunque esto podra deberse a la dificultad y el dolor que sienten al comer (Moya de Caldern, 2000). 3.5. Factores de comportamiento, socioeconmicos psicosociales y

Algunos factores sociodemogrficos han sido relacionados con una mayor incidencia de caries y tienen un valor predictivo relativamente elevado cuando se consideran grupos de nios de corta edad (Estrela Sanchis, 2001). Los factores demogrficos contemplados en los estudios han sido el origen racial o tnico y el nivel socioeconmico. En EE.UU., se ha observado que en la poblacin hispana el ndice de caries de comienzo tempranos es considerablemente mayor que en la poblacin negra, que a su vez es mayor que en la comunidad blanca no hispana. Otros estudios encuentran tambin una asociacin significativa entre la caries y el nivel educativo de las madres o de los padres; por otra parte, en varios pases se ha comprobado una mayor prevalencia de caries de comienzo temprano en las minoras tnicas, que puede estar asociada con factores culturales y con dificultades de acceso a los servicios de salud (Estrela Sanchis, 2001). La caries de comienzo temprano en los pases desarrollados es en general ms frecuente en las clases sociales ms desfavorecidas. Existe una relacin inversa entre el nivel socioeconmico y la prevalencia de caries en denticin temporal, que se ha documentado en numerosos estudios. Otros problemas sociales, como familias monoparentales, desempleo, estrs, etc. podran tener tambin importancia como factor de riesgo (Estrela Sanchis, 2001).

VI. Diseo Metodolgico - Material y Mtodos Metodologa. La presente investigacin se realizara dentro del marco del diseo no experimental, es una investigacin descriptiva, transversal. Este diseo busca aportar conocimiento sobre la distribucin de eventos estudiados, aportar informacin sobre las necesidades y las caractersticas de la poblacin que podra beneficiarse de las posteriores medidas de intervencin sanitaria resultante. A si mismo busca establecer relaciones de causa efecto, sirviendo tambin, de base para continuar con investigaciones analticas sobre el mismo tema.

Se basa en la definicin precisa de la poblacin de estudio y la obtencin de una muestra representativa de ella, para determinar la frecuencia de individuos que presentan la caracterstica de estudio como la caries dental en lactantes y los factores de riesgo relacionados. El desarrollo de la investigacin se realizara en dos fases: FASE 1: se aplicara una encuesta estructurada (ANEXO1), a 184 padres de familia o responsables de los lactantes, para identificar los factores de riesgo intervinientes en la caries dental, en escolares, en un periodo de una semana entre el 22 y el 26 de Agosto del ao 2011. FASE 2: Aplicacin de una Ficha de revisin odontolgica (Examen intraoral /Odontograma). (ANEXO 2) a 184 lactantes para identificar la caries dental en una semana entre el 22 y el 26 de Agosto del ao 2011.

Se determinara la prevalencia de la caries dental con la formula siguiente: P = Nro. de casos con caries en el momento del estudio Total de la poblacin en el momento del estudio La validez y confiabilidad de los instrumentos se realizar mediante la aplicacin de una prueba piloto aplicando revisin odontolgica a 8 escolares para identificar la caries dental y aplicando una encuesta estructurada, para identificar los hbitos alimenticios y otros factores que participan en la caries dental, en nios de 15 - 36 meses de edad, con lactancia artificial exclusiva y mixta, en el distrito de Baos del Inca Cajamarca 2011.

6.1. Tipo de investigacin. Investigacin longitudinal. no experimental, es una investigacin descriptiva,

6.2. Universo y muestra. La poblacin / universo de estudio est constituido por 184 nios pertenecientes a 23 wawawasis que funcionan el 2011 en el distrito de Baos del Inca Cajamarca. Para calcular el tamao muestral de nios se tuvo en cuenta la totalidad (184) de nios que asisten a los 23 wawawasis de Cajamarca y que estn entre los 15 y 36 meses de edad.

A. Para el clculo del Numero de Nios, se tiene en cuenta la proporcin de nios que pueden presentar caries es del 60%, y que No pueden presentar caries es del 40%, Adems, se consider un nivel de confianza del 95% y una precisin del 5%, teniendo en cuenta que la poblacin de nios que frecuentan wawawasis es de 184. B. Para el clculo del Numero de Wawawasis, se tiene en cuenta la proporcin de locales wawawasis que pueden presentar nios con caries y es del 50%, y que No pueden presentar nios con caries es del 50%, Adems, se consider un nivel de confianza del 95% y una precisin del 5%, teniendo en cuenta que la poblacin de nios que frecuentan wawawasis es de 184.

Unidad de investigacin. Infantes de 15 a 36 meses de edad, con lactancia artificial exclusiva, que asisten a algn wawawasis en el distrito de Baos del Inca Cajamarca 2011. Muestra
A.

Para calcular el nmero de nios a ser evaluados se uso la siguiente formula. Donde: n = Z2 PQ N E2(N-1)+ Z2 PQ

n = Nmero de nios a entrevistar. Nivel de confianza 95 %, entonces Z = 1,96 P = Proporcin de nios, que pueden presentar caries es del 60%, entonces P = 60 % = 0,60 Q = Proporcin de nios, que NO pueden presentar caries es del 40%, entonces, Q = 40 % = 0,40 N = la poblacin de nios que asisten a wawawasis estimada entre 15 y 36 meses de 184. E = Precisin = 0,05 = 5 %

n=

(1,96)2 (0,60) (0,40) (184) (0,05)2(184-1)+ (1,96)2 (0,60) (0,40)

8.9

Entonces el nmero de nios a evaluar es 8.9

B.

Para calcular el nmero de Wawawasis a ser evaluados se uso la siguiente formula. Donde: n = Z2 PQ N E2(N-1)+ Z2 PQ n = Nmero de Wawawasis a evaluar. Nivel de confianza 95 %, entonces Z = 1,96 P = Proporcin de wawawasis con nios que pueden presentar caries es del 50 %, entonces P = 50 % = 0,50 Q = Proporcin de wawawasis con nios que NO pueden presentar caries es del 50 %, Q = 50 % = 0,50 N = la cantidad de wawawasis estimada en 2011 en Baos del Inca Cajamarca es de 23. E = Precisin = 0,05 = 5 %

n =

(1,96)2 (0,50) (0,50) (23)

= 7.08

(0,05)2(23-1)+ (1,96)2 (0,50) (0,50)

Entonces el nmero de Wawawasis a evaluar es 7.8 Teniendo en cuenta los objetivos del estudio; se opta por seleccionar la muestra de una manera aleatoria, estratificada, al 95% de nivel de confianza; y 5 % de precisin obteniendo una muestra de 184 nios de 15 36 meses de edad, con lactancia artificial exclusiva y mixta (tabla 1), del distrito de Baos del Inca - Cajamarca, periodo agosto enero 2012 y un numero de 23 wawawasis a ser evaluados (tabla 1).

(Tabla 1). Wawawasis determinados para el muestreo y nios por establecimiento a ser evaluado CODIGO DE ubicacin de wawawasis distrito 1 distrito 2 distrito 3 distrito 4 distrito 5 distrito 6 distrito 7 distrito 8 distrito 9 distrito 10 TOTAL MUESTREO Wawawasi 1 Wawawasi 2 Wawawasi 3 Wawawasi 4 Wawawasi 5 Wawawasi 6 Wawawasi 7 Wawawasi 8 Wawawasi 9 Wawawasi 10 23 WAWAWASI DETERMINADO PARA NIOS A SER EVALUADOS 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 184 DW1; DW2; dW3....; ETC CODIGO DE NIO PARA EL ESTUDIO

XX

Criterios de inclusin y exclusin. o o o o Estarn incluidos todos los nios que permanezcan ms de 20 horas semanales en los wawawasis del Distrito de Baos del Inca Cajamarca, Nios de 15 - 36 meses de edad, con lactancia artificial exclusiva y mixta, del distrito de Baos del Inca - Cajamarca, periodo agosto enero del ao 2012. Nios mayores o menores de la edad establecida y que presenten lesiones cariosas extensas. Estarn excluidos los nios que por razones de salud no puedan integrarse al estudio Nios que por religin de sus padres u otro motivo no puedan dar informacin. As como lo que no cuenten con consentimiento informado de sus padres o cuidadores. Nios que no posean lactancia artificial exclusiva o mixta.

6.3. Recoleccin informacin: Mtodos y Tcnicas e Instrumentos Como instrumento de recoleccin se aplicara la encuesta (anexo 1), y la Ficha de revisin odontolgica (anexo 2) diseadas de modo codificado y por categoras de variables de estudio para facilitar el procesamiento de datos con ayuda de software especializado.

Variables. A. VARIABLES INDEPENDIENTES Caractersticas socioculturales y econmicas Lactancia artificial exclusiva. Hbitos alimenticios

B. VARIABLES DEPENDIENTES Caries dental. Deterioro del esmalte. Odontograma Piezas dentales Lesin cariosa Aparicin de caries temprana en nios de 15 a 36 meses.

Mtodos y Tcnicas de Recoleccin de datos. El instrumento encuesta (ANEXO 1) consta de 2 partes; la primera parte consta de 09 tems referentes a los factores socioculturales de la madre del nio de 15 - 36 meses de edad, con lactancia artificial exclusiva y mixta, del Distrito Baos del Inca - Cajamarca, periodo agosto enero del ao 2012. La segunda parte consta de 21 tems referentes a los factores de riesgo determinantes para la aparicin de caries dental. La segunda parte de la recoleccin de datos se realizar mediante la Ficha de revisin odontolgica (ANEXO 2) para identificar la lesin cariosa o caries dental, en nios de 15 - 36 meses de edad, con lactancia artificial exclusiva y mixta, del Distrito de Baos del Inca Cajamarca, durante los meses agosto - enero del ao 2012.

6.4. Procedimientos. Se capacito sobre el objetivo de la investigacin, forma, modo y estructura de las encuestas a 10 estudiantes del 9no ciclo de la Escuela Profesional de Estomatologa y a 1 cuidador de wawawasi de los establecimientos seleccionados. La encuesta a la muestra de estudio segn el (anexo 1y 2). Se aplicara segn la clasificacin de los wawawasis, aulas, codificados con nmeros y se localiz segn el croquis (ANEXO 3). Una vez determinada la muestra y validados los instrumentos de recoleccin, se recoger la informacin en dos momentos: a. La aplicacin de 184 encuestas. b. Aplicacin de las fichas de revisiones odontolgicas para establecer las lesiones cariosas o caries dental, aplicadas aleatoriamente, en nios de los wawawasis establecidos. La recopilacin de datos se realizara en 2 fases: o FASE I: Durante un periodo de 1 semana entre el22 de agosto y el 26 de agosto del 2011, se aplicara las 184 encuestas (Anexo 1) para conocer los factores de riesgo y las caractersticas socioculturales. o FASE II: en paralelo a la fase I, se aplicara una prueba de revisin odontolgica (Anexo 2) a 184 nios para identificar las lesiones cariosas.

Autorizacin del estudio. El presente estudio preciso el consentimiento informado y la autorizacin verbal de padres de familia y cuidadores de wawawasis. tica. Basado en los principios de Beneficencia. Principio de Autonoma. Principio de Justicia. Identificado con la equidad, Principio de no maleficencia. "Primun non nocere" primero no hacer dao. Se recoger la informacin. Capacitacin.

Se capacito sobre el objetivo de la investigacin, forma, modo y estructura de la encuestas a estudiantes de la Escuela Profesional de estomatologa de la Universidad Alas Peruanas y a los padres de familia y cuidadores de wawawasis. Recursos Presupuesto. La investigacin se realizo con presupuesto y recursos propios. Supervisin y coordinacin del estudio. El investigador, los asesores y los participantes coordinaron diariamente el recojo de informacin, quienes seleccionaron aleatoriamente a los potenciales encuestados. Proceso. La informacin fue solicitada directamente por los encuestadores, en los wawawasis seleccionadas, y el investigador con ayuda de herramientas informticas proceso e interpreto los datos culminando en el anlisis terico de los objetivos investigados. Tiempo. En un periodo de 5 meses se desarrollara la presente investigacin.

6.5. Plan de Tabulacin y Anlisis. El ingreso de datos se realizara en una matriz por sujeto de estudio, el procesamiento y anlisis de los datos de las encuestas realizadas, se realizara con el apoyo del programa informatizado EPINFO 3.2.2 actualizado a abril del 2010. El procesamiento de la informacin, se realizara usando el software SPSS v.12, para obtener tablas que nos ayuden a analizar los datos obtenidos. Los grficos y cuadros se procesaron en Excel XP 2010, para mejorar la presentacin de stos. VII. Glosario de Trminos. 1. Caries de aparicin temprana: Es la presencia, en dientes deciduos, de 1 o ms superficies cariadas (cavitadas o no), perdidas(por caries) u obturadas en nios menores de 71 meses de edad (5 aos y 11 meses), por lo que en menores de 3 aos, cualquier signo de caries en una superficie lisa, es indicativo de caries de Aparicin Temprana.

2. Lactancia materna: es la alimentacin con leche de madre. La OMS y el UNICEF sealan asimismo que la lactancia "es una forma inigualable de facilitar el alimento ideal para el crecimiento y desarrollo correcto de los nios". La OMS y el UNICEF recomiendan como imprescindible la lactancia materna exclusiva durante los seis primeros meses del recin nacido. 3. Lactancia artificial: consiste en alimentar al beb con frmulas lcteas adaptadas. stas se consiguen modificando la leche de vaca para intentar que se parezca al mximo a la leche de la madre. Las leches adaptadas contienen los componentes necesarios para cubrir las necesidades del beb. 4. Lactancia Mixta: combinacin de la lactancia materna con la lactancia artificial. 5. Streptococcus mutans: es una bacteria Gram positiva, anaerobia facultativa que se encuentra normalmente en la cavidad bucal humana, formando parte de la placa bacteriana o biofilm dental. Se asocia al inicio y desarrollo de la caries dental. 6. La sacarosa: o azcar comn es un disacrido formado por alfaglucopiranosa y beta-fructofuranosa. Su consumo excesivo puede causar obesidad, diabetes, caries, o incluso la perdida prematura de dientes. 7. Bibern: es un recipiente que se utiliza para dar leche, agua y dems lquidos a los bebs o nios, que por su nivel de desarrollo psicomotor no puedan beber en un vaso. 8. Prdida prematura: se refiere a la prdida tan temprana de los dientes primarios que puede llegar a comprometer el mantenimiento natural del permetro o longitud de arco y por ende la erupcin del diente sucedneo. 9. Prdida temprana: se refiere a la prdida de dientes primarios antes de la poca esperada pero sin llegar a comprometer el mantenimiento natural del permetro o longitud de arco. 10. Caractersticas Socioculturales: son propias de un grupo o sociedad, constituidas en valores, normas, actitudes y pautas de conducta. VIII. BIBLIOGRAFIA: Bartolini P. Relacin de caries de infancia temprana con los hbitos de higiene bucal y el nivel socio-econmico, en el distrito de independencia, 1998 [Tesis para optar el titulo de cirujano dentista] UPCH, Lima 2003. Castao de Casaretto H. Caries de bibern: innovaciones sobre etiologa, caractersticas clnicas, prevencin y tratamiento. Bol Asoc Arg Odont Nios. 2000; 29 (4): 712. Moya de Caldern Z. Caries de la Infancia Temprana. Cultur Odontol. 2000: 68.

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VIII. ANEXOS.