Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad

Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA DENGUE CLSICO EN NIOS

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INDICE
Dolor agudo Hipertermia Limpieza ineficaz de las vas areas Nuseas Fatiga Temor Riesgo de desequilibrio electroltico Riesgo de deterioro de la integridad cutnea Referencias bibliogrficas y electrnicas Participantes 68 72 74 78 80 82 84 87 88 90

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DENGUE CLSICO EN NIOS

El Dengue es una enfermedad infecciosa aguda de etiologa viral, transmitida por mosquitos del gnero Aedes. El agente etiolgico es el Dengue virus con cuatro serotipos: DENV-1, 2, 3 y 4. La infeccin viral puede producir un cuadro asintomtico, cuadros de fiebre indiferenciada, Fiebre Clsica de Dengue (DC), Dengue Hemorrgico (DH) o Sndrome de Choque por Dengue (SCHD). Es considerado como la enfermedad ms comn transmitida por artrpodos (arbovirosis); de acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), existen entre 30 y 60 millones de infecciones por ao en el mundo, con miles de muertes en ms de 100 pases y aproximadamente dos mil millones de personas en riesgo, conocido tambin como trancazo o fiebre quebrantahuesos, se presentan despus de un periodo de incubacin de cuatro a siete das y se presenta en elevadas densidades poblacionales durante las pocas lluviosas con temperatura y humedad estables. El Dengue es transmitido de una persona enferma a una susceptible a travs de la picadura de mosquitos hematfagos conocidos como Aedes aegypti, principalmente, aunque tambin existe otro vector que es el A. albopictus. diferentes escenarios que el hombre hace en sus viviendas.1 Tiene una preferencia

domstica en su ciclo de vida, por lo que su adaptabilidad es muy grande hacia los

Manual para la Vigilancia, Diagnstico, Prevencin y Control del Dengue. S.S.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA:

Dominio: 12 confort Clase: 1 confort fsico DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

DENGUE CLSICO EN NIOS

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN 1. Nunca demostrado. 2. Raramente

demostrado.

PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes deben determinarse individualmente, ya sea a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

Etiqueta (problema) (P) Dolor agudo

Control del dolor

Reconoce el inicio del dolor. Refiere cambios en los sntomas o localizacin del dolor. Refiere sntomas incontrolables.

3. A veces
demostrado.

4. Frecuentemente
demostrado.

5. Siempre
demostrado.

Factores relacionados (causas) (E) Agentes lesivos (biolgicos), proceso infeccioso de tipo viral, Nivel del dolor

Refiere controlado.

dolor

Dolor referido Duracin de los episodios del dolor. Gemidos, gritos. Expresiones faciales de dolor.

exposicin al medio ambiente contaminado, etc.

1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno

Caractersticas Definitorias (Signos y sntomas) Conductas expresivas (inquietud, llanto, irritabilidad, vmitos),

Tensin muscular

mascara facial (ojos apagados, expresin abatida, movimientos escasos, llanto, gemidos), trastornos del sueo, dilatacin pupilar, cambios en el apetito, cambios en la frecuencia cardiaca y respiratoria, cefalea generalmente frontal, dolor retroarticular, etc. Severidad de los sntomas

Intensidad del sntoma. Persistencia sntoma Malestar asociado Ansiedad asociada del

1. Grave 2. Sustancial 3. Moderado 4. Leve 5. Ninguno

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INTERVENCIN (NIC): MANEJO DEL DOLOR

ACTIVIDADES

INTERVENCIN (NIC): MANEJO AMBIENTAL CONFORT

ACTIVIDADES

Realizar valoracin del tipo de dolor, localizacin, caractersticas, duracin, frecuencia, intensidad, severidad. Observar claves no verbales de molestias, especialmente en nios y personas que no puedan comunicarse eficazmente. Asegurar de que el paciente reciba el tratamiento de analgsicos correspondientes. Explorar el conocimiento del paciente sobre el dolor. Considerar las influencias culturales para el tratamiento del dolor cuando esto sea posible. Ayudar al paciente y familia a obtener y proporcionar apoyo. Realizar seguimiento de cambios de dolor Utilizar un mtodo de valoracin adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayuden a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales. Proporcionar informacin acerca del tipo de dolor, como las causas, el tiempo que durara y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos. Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente al dolor, (temperatura de la habitacin, iluminacin y Ruidos). Considerar la disposicin del paciente para seleccionar estrategias de alivio al dolor como son las no farmacolgicas, la presencia de los padres o ser querido, de juegos de entretenimiento, etc. Ensear los principios de control del dolor. (acorde a la edad del paciente) Fomentar periodos de descanso y sueo que faciliten el alivio al dolor. Notificar al mdico responsable si las medidas implementadas para disminuir el dolor no tuvieron xito para que l tome otras medidas de control.

Crear un ambiente tranquilo y de apoyo, limpio y seguro Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo. Ajustar la temperatura ambiental que sea ms cmoda para el nio. Determinar fuentes de incomodidad como ropa de cama arrugada. Evitar cambios bruscos de temperatura. Ajustar la iluminacin del cubculo, evitando la luz directa en los ojos. Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad del nio Vigilar la piel especialmente prominencias seas por si existiera signos de presin o de irritacin. Evitar exponer la piel o las membranas mucosas a factores irritantes. Ofrecer recursos educativos relevantes y tiles respecto al manejo de enfermedades y de lesiones al nio y su familia. Invitar a los padres o familiar a tomar al nio cmodamente.

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INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DEL VMITO

ACTIVIDADES

INTERVENCIONES (NIC): MANEJO DE LA MEDICACIN

ACTIVIDADES

- Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duracin y el alcance de la emsis. - Determinar la frecuencia y duracin del vmito. - Identificar factores (medicacin y procedimientos) que pueden causar o contribuir al vmito. - Controlar los factores ambientales que pueden provocar el vmito (malos olores, ruidos, estimulacin visual desagradable). - Reducir o eliminar factores personales que desencadenen o aumente el vmito (ansiedad, miedo y ausencia de conocimientos). - Mantener las vas areas abiertas. - Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiracin. - Proporcionar apoyo fsico durante el vmito (ayudar al nio a inclinarse o sujetarle la cabeza). - Proporcionar alivio (poner toallas fras en la frente, lavar la cara o proporcionar ropa limpia y seca, despus del episodio de vmito). - Realizar higiene oral despus del vmito. - controlar si hay daos en el esfago y en la faringe posterior al vmito si en caso de que este sea prolongado. - Fomentar el descanso. - Pesar al paciente con regularidad. - Controlar los efectos del vmito. - Recuperar lquidos.

Desarrollar y utilizar un ambiente que mejore la seguridad y la eficacia de la administracin de medicamentos. Cumplir con los 5 principios de la administracin de medicamentos acorde a la normatividad institucional. Observar si existen posibles alergias o contraindicaciones respecto a los medicamentos. Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administracin de los medicamentos. Ayudar al paciente a tomar los medicamentos. Instruir al nio (de acuerdo a la edad) y la familia a cerca de las acciones y los efectos adversos esperados de la medicacin. Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos segn las respuestas que presente y la variabilidad en el estado de salud. Registrar la administracin de los medicamentos correspondientes en los registros clnicos y notas de enfermera, como lo marca la NOM-168-SSA11998 y la norma tcnica institucional. Observar si hay signos y sntomas de la toxicidad de la medicacin Observar si se producen efectos adversos derivados de los frmacos Revisar peridicamente con el paciente y familia los tipos y dosis de medicamentos tomados.

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INTERVENCIONES (NIC): INTERPRETACIN DE DATOS DE LABORATORIO

ACTIVIDADES

- Reconocer los factores fisiolgicos que puedan afectar los resultados de los exmenes de laboratorio, incluyendo gnero, edad, dieta, hidratacin, hora del da, nivel de actividad y estrs. - Monitorizar los resultados secuenciales de los anlisis para ver las tendencias y cambios bruscos en las cifras. - Reconocer que los resultados de anlisis incorrectos con frecuencia son el resultado de errores administrativos. - Realizar la confirmacin de los resultados de anlisis anormales con estrecha atencin a la identificacin del nio, y de la muestra de producto de laboratorio, estado de la muestra y rapidez de entrega a l laboratorio. - Informar los cambios sbitos de los valores de laboratorio al mdico inmediatamente. - Analizar si los resultados son coherentes con el comportamiento y el estado del nio.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DENGUE CLSICO EN NIOS

Dominio: 11 seguridad / proteccin

Clase: 6 termorregulacin RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido. PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes deben determinarse individualmente, ya sea a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

Etiqueta (problema) (P) Hipertermia

Mantener la temperatura en cifras normales (termorregulacin)

Presencia de piel de gallina Sudoracin Frecuencia cardiaca apical Frecuencia del pulso radial Frecuencia respiratoria

Factores relacionados (causas) (E) Aumento de la tasa metablica, enfermedad de tipo viral, proceso infeccioso, etc.

Caractersticas definitorias (signos y sntomas) Aumento de la temperatura corporal por encima del lmite normal, piel enrojecida, calor al tacto, aumento de la frecuencia respiratoria, taquicardia, irritabilidad, llanto, gritos, etc. desesperacin, diaforesis, Hipertermia Cefalea Dolor muscular Cambios de coloracin cutnea. 1. Grave. 2. Sustancial. 3. Moderado. 4. Leve. 5. Ninguno.

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INTERVENCIN (NIC): TRATAMIENTO DE LA FIEBRE

ACTIVIDADES Tomar la temperatura cada 2 horas hasta el control de la misma. Observar el color de la piel. Comprobar la presin sangunea, pulso y respiracin. Vigilar presencia de signos y sntomas de disminucin del nivel de conciencia. Administracin de medicamentos antipirticos por prescripcin mdica. Aplicar bolsa de hielo en ingle y axilas, s procede, tomando las medidas preventivas de proteccin a la bolsa. Dar bao tibio, si esta en condiciones. Favorecer la ingesta de lquidos a tolerancia o va intravenosa. Vigilar perdida imperceptible de lquidos. Revisar y analizar los valores de recuento de leucocitos. Evitar hipotermias inducidas por el tratamiento. Observar la presencia de signos y sntomas de perdida de la conciencia o convulsiones. Vigilar si hubiera prdida imperceptible de lquidos. Monitorizar su hubiera anormalidades en los electrolitos

INTERVENCIN (NIC): VIGILANCIA SEGURIDAD

ACTIVIDADES

Vigilar signos vitales. Vigilar estado neurolgico. Controlar el estado emocional. Controlar cambios en el patrn del sueo. Valorar peridicamente la integridad de la piel en nios de alto riesgo. Observar si hay signos y sntomas de desequilibrio de lquidos y electrolitos. Comprobar la perfusin tisular. Observar si hay infeccin severa. monitorizar el estado nutricional. Vigilar el patrn de eliminacin intestinal y vesical. Observar datos de hemorragias. informar al mdico responsable de cualquier cambio en el estado de salud del paciente.

INTERVENCIONES (NIC): FOMENTAR LA IMPLICACIN FAMILIAR.

ACTIVIDADES

Establecer una relacin personal con el nio y los miembros de la familia que estarn implicados en el cuidado Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del nio. Crear una cultura de flexibilidad para la familia. Determinar los recursos fsicos, emocionales y educativos del cuidador principal. Identificar la falta de autocuidado del nio. Identificar la disposicin de los miembros de la familia para implicarse con el nio. Animar a los miembros de la familia y al nio a desarrollar un plan de cuidados. Facilitar la comprensin de aspectos mdicos del estado del nio a los miembros de la familia. Proporcionar apoyo necesario para que la familia tome decisiones informadas.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DENGUE CLASICO EN NIOS

Dominio: 11 seguridad / proteccin

Clase: 2 lesin fsica RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes deben determinarse individualmente, ya sea a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

Etiqueta (problema) (P) limpieza ineficaz de las vas areas

Estado

respiratorio:

- Facilidad y frecuencia respiratoria. - Capacidad de eliminar secreciones. - Ritmo respiratorio.

permeabilidad de las vas respiratorias.

1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido

Factores relacionados (causas) (E) Infeccin viral, retensin de secreciones, secreciones bronquiales, exposicin a medio ambiente fro, espasmo de las vas areas, etc. Control vitales. de signos - Regular temperatura corporal. - Frecuencia respiratoria. - Presin arterial. - Presin del pulso.

1. Desviacin grave del rango normal. 2. Desviacin sustancial del rango normal. 3.- Desviacin moderada del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal. 5. Sin desviacin del rango normal.

Caractersticas Definitorias (Signos y sntomas) Sonidos respiratorios adventicios, dificultad para vocalizar, cianosis, tos inefectiva o ausencia, agitacin, disnea, cambios en la frecuencia y ritmo respiratorio etc.

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INTERVENCIN (NIC): ASPIRACIN DE LAS VAS AREAS

ACTIVIDADES

INTERVENCIN (NIC): MANEJO DE LAS VAS AREAS.

ACTIVIDADES

Prever las precauciones universales para el procedimiento: guantes, gogles o gafas, cubre bocas, etc. Aspirar la nasofaringe con una perilla o utilizar el mtodo acorde a la edad del paciente. Ensear a l nio y a la familia a succionar la va area si resulta adecuado. Anotar el tipo, cantidad y caractersticas de secreciones obtenidas. Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus de aspirar la nasofaringe. Ensear al paciente infante a respirar lenta y profundamente. Basar el tiempo de cada aspiracin en la respuesta del paciente y el

Eliminar secreciones fomentando la tos o la succin. Utilizar tcnicas divertidas para estimular la respiracin profunda en los nios, (hacer burbujas, soplar un silbato, globos, popotes, etc.) Fomentar una respiracin lenta y una profunda para inducir a la tos. Ensear a toser de manera efectiva para expulsar secreciones. Auscultar los sonidos respiratorios observando las areas de disminucin o ausencia de ventilacin y la presencia de sonidos adventicios. Regular la ingesta de lquidos para optimizar el equilibrio de lquidos y fluido de secreciones. Colocar al paciente en una posicin que alivie la respiracin. Vigilar el estado respiratorio y de oxigenacin. Monitorizar el funcionamiento del sistema de oxigenacin. Administrar expectorantes por prescripcin mdica. Monitorizar la respuesta respiratoria del paciente.

resultado. Contemplar la posibilidad y/o necesidad de enviar cultivo de secreciones. Valorar el estado de oxigenacin del paciente y su respuesta durante el procedimiento.

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INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN RESPIRATORIA

ACTIVIDADES

INTERVENCIONES (NIC): VIGILANCIA

ACTIVIDADES

Monitorizar el esquema de respiracin la frecuencia,

ritmo, profundidad y

Determinar los riesgos de salud del nio Preguntar al nio por la percepcin de su estado de salud Preguntar al nio y/o recientes. Comprobar el estado neurolgico del nio. Vigilar signos vitales Vigilar el patrn respiratorio. Comprobar la perfusin tisular capilar. Comprobar el nivel de comodidad y tomar acciones correspondientes. Observar si hay tendencias hemorrgicas en los nios de alto riesgo. Establecer prioridad en las acciones en funcin del estado del nio. la familia por los signos, sntomas o problemas

esfuerzo, bradipnea, taquicardia, taquipnea, hiperventilacin, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne Stokes, respiraciones apnusticas, Biot y esquemas atxicos. Observar si se producen respiraciones ruidosas como ronquidos o sibilancias, tos con duracin y caractersticas. Observar si hay fatiga muscular diafragmtica. Auscultar los sonidos respiratorios y la presencia de sonidos adventicios. Determinar la necesidad de aspiracin frecuente auscultando los campos pulmonares para ver si hay crepitacin o roncus en las vas areas principales. Comprobar la capacidad del nio para toser eficazmente. Observar si se produce ronquera o cambio de voz, disnea o secesos que la mejoren o empeoren. Monitorizar si se presenta aumento de intranquilidad, ansiedad o falta de aire. Monitorizar su temperatura corporal.

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INTERVENCIONES (NIC): ENSEANZA ENTRENAMIENTO PARA EL ASEO

ACTIVIDADES

INTERVENCIONES (NIC): FOMENTAR LA IMPLICACIN FAMILIAR

ACTIVIDADES

Enseanza a los padres a determinar la disposicin fsica del nio para el entrenamiento del aseo (capacidad de limpiarse las manos, las fosas nasales y lavarse las manos despus de la defecacin) Dar informacin sobre estrategias para favorecer el entrenamiento del aseo. Dar informacin sobre como reforzar el xito del nio con cualquier parte del proceso. Dar apoyo a los padres durante el proceso Animar a los padres a ser flexibles y creativos durante el desarrollo y la implantacin de las estrategias de entrenamiento.

Establecer una relacin personal con el nio y los miembros de la familia que estarn implicados en el cuidado Identificar la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en el cuidado del nio. Crear una cultura de flexibilidad para la familia. Determinar los recursos fsicos, emocionales y educativos del cuidador principal. Identificar el nivel de autocuidado del nio. Identificar la disposicin de los miembros de la familia para implicarse con el nio. Animar a los miembros de la familia y al nio a desarrollar un plan de cuidados promoviendo medidas para prevenir infecciones posteriores en el hogar. Facilitar la comprensin de aspectos mdicos del estado del nio a los miembros de la familia. Proporcionar apoyo necesario para que la familia tome decisiones informadas.

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES

ACTIVIDADES

Monitorear peridicamente presin sangunea, temperatura, frecuencia cardiaca y estado respiratorio. Controlar peridicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio ( profundidad y simetra ) Observar si hay relleno capilar normal. Identificar causas posibles de los cambios de los signos vitales. Coordinarse con el rea mdica tratante para cualquier cambio que presente el paciente. Realizar los registros clnicos y notas de enfermera, correspondientes como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 del expediente clnico y la norma tcnica institucional.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DENGUE CLSICO EN NIOS

Dominio: 12 Confort Clase: 1 confort fsico DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN

PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes deben determinarse individualmente, ya sea a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

Etiqueta (problema) (P) Nuseas Control de sntomas

Reconoce el

1.demostrado. 2.-

Nunca

comienzo del sntoma. Reconoce la

Raramente

Factores relacionados (causas) (E) Dolor, proceso infeccioso de tipo viral, ansiedad, efecto secundario de medicamentos, distensin abdominal, etc.

persistencia. Reconoce la

demostrado 3.A veces

intensidad del sntoma. Utiliza

demostrado. 4.Frecuentemente

demostrado. 5.-Siempre demostrado.

medidas de alivio del sntoma. Caractersticas Definitorias (Signos y sntomas) Aumento de la salivacin, aversin a los alimentos, informe verbal de nauseas, mareo, etc. - Utiliza recursos disponibles. Refiere

control del sntoma.

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INTERVENCIN (NIC): MANEJO DE LAS NUSEAS

ACTIVIDADES

INTERVENCIN (NIC): ASESORAMIENTO NUTRICIONAL

ACTIVIDADES

Fomentar la observacin de la propia experiencia con las nauseas. Realizar una valoracin completa de las nauseas, incluyendo la frecuencia, la duracin, la intensidad y los factores desencadenantes. Observar si hay manifestaciones no verbales de incomodidad especialmente en nios. Identificar factores que pueden causar o contribuir a las nauseas, (medicacin, procedimientos, dolor). Identificar estrategias exitosas de alivio de las nausea. Demostrar la aceptacin de la nusea y colaborar con el nio y familiar para controlar el sntoma. Administrar alimentos fros, lquidos transparentes sin olor y sin color. Ensearle a controlar las nuseas a travs de ejercicios de respiracin.

Establecer una relacin teraputica basada en la confianza y el respeto con el nio para que acepte sus alimentos. Determinar la ingesta y los hbitos alimentarios del nio. Utilizar normas nutricionales aceptadas para ayudar al nio a valorar la conveniencia de una ingesta agradable y nutritiva. Controlar la capacidad de deglutir del nio. Crear un ambiente agradable durante la hora de la comida. Controlar el estado de hidratacin del paciente. Considerar factores, como: la edad, lesiones, enfermedad y economa para la planificacin de formas de cumplir con las necesidades nutricionales en el hogar. Comentar los gustos y aversiones alimentarias del nio proporcionando los alimentos a la temperatura ms apetitosa. Ayudar al nio a registrar lo que suele comer en un periodo de 24 horas. Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DENGUE CLSICO EN NIOS

Dominio: 4 actividad / reposo

Clase: 3 equilibrio de la energa. RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN 1. Gravemente PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes deben determinarse individualmente, ya sea a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

Etiqueta (problema) (P) Fatiga

Estado de salud personal.

Resistencia a la infeccin. Funcin pulmonar. Nivel de energa. Capacidad para el afrontamiento.

comprometido. 2. Sustancialmente

comprometido. 3. Moderadamente comprometido. 4. Levemente

Factores relacionados (causas) (E) Proceso infeccioso de tipo viral, presencia de dolor, ansiedad, por el estado de la enfermedad, acontecimientos vitales negativos e inesperados,

comprometido. 5. No comprometido

Caractersticas Definitorias (Signos y sntomas) Apata, desinters por el entorno, aumento de las quejas fsicas y del requerimiento del descanso, cansancio, expresin de la falta de energa, incapacidad para mantener el nivel habitual de actividad fsica. Nivel de dolor. Tensin muscular. Prdida de apetito. Duracin de episodios de dolor. 1. Grave. 2. Sustancial. 3. Moderado. 4. Leve. 5. Ninguno.

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INTERVENCIN (NIC): MANEJO DE ENERGA

ACTIVIDADES

INTERVENCIN (NIC): MEJORAR EL SUEO

ACTIVIDADES

Determinar el dficit del estado fisiolgico del nio que producen fatiga segn el contexto de la edad y el desarrollo. Animar a la verbalizacin de los sentimientos sobre las limitaciones. Determinar la percepcin de la causa de fatiga de parte del nio o los familiares. Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energticos

Determinar el esquema de sueo/ vigilancia del nio. Explicar la importancia de sueo adecuado durante la enfermedad. Observar y registrar el esquema y nmero de horas de sueo del nio. Comprobar el esquema del sueo del nio y observar las circunstancias fsicas (como las vas areas obstruidas, dolor, molestias, miedo, ansiedad) que interrumpan el sueo. Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchn, ropa de cama) para favorecer el sueo. Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama. Disponer y llevar a cabo medidas agradables como masaje y contacto afectuoso. Disponer siestas durante el da para cumplir con las necesidades de sueo y recuperacin de la energa.

adecuados. Negociar las horas de las comidas deseadas, que puedan o no coincidir con los horarios habituales del hospital. Observar al nio si aparecen indicios de exceso de fatiga fsica y emocional. Ayudar al nio a comprender los principios de conservacin de la energa. (reposo en cama) Instruir al nio y familiares a avisar al personal de salud si los sntomas de fatiga persisten o aumentan. Vigilar el estado fsico del nio (peso corporal e hidratacin).
Ayudar al nio a controlar conscientemente el humor y energa.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DENGUE CLASICO EN NIOS

Dominio: 9 afrontamiento / tolerancia al estrs.

Clase: 2 respuesta de afrontamiento. RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICIN PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes deben determinarse individualmente, ya sea a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

1.- Nunca Etiqueta (problema) (P) Temor Autocontrol del miedo Elimina los factores precursores del miedo. Controla las Factores relacionados (causas) (E) De origen innato como: dolor, amenaza de su salud, de su rol social, a la muerte. respuestas del miedo. Controla la respuesta del miedo. Mantiene las relaciones sociales. Caractersticas Definitorias (Signos y sntomas) Impulsividad, aumento del estado de alerta, del pulso, de la frecuencia respiratoria, vmitos, nuseas, palidez, expresin de terror, pavor, pnico, inquietud, etc. Nivel de infantil. de la miedo Aumento frecuencia cardiaca. Irritabilidad. Dolores generalizados. Labilidad emocional. 1. Grave. 2. Sustancial. 3. Moderado. 4. Leve. 5. Ninguno. demostrado. 2.- Raramente demostrado 3.- A veces demostrado. 4.- Frecuentemente demostrado. 5.-Siempre demostrado

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INTERVENCIN (NIC): AUMENTAR EL AFRONTAMIENTO

ACTIVIDADES

INTERVENCIN (NIC): APOYO EMOCIONAL

ACTIVIDADES

Valorar el impacto de la situacin vital del nio y escucharlo con atencin. Valorar y discutir tratamiento. Disponer un ambiente de aceptacin y tranquilidad. Proporcionar al nio, elecciones realistas , sobre aspectos de los cuidados de enfermera Evaluar la capacidad del nio para tomar decisiones. Animar al nio a desarrollar relaciones Fomentar actividades sociales y culturales Reconocer la experiencia espiritual del paciente. Alentar la manifestacin de sentimientos, percepcin y miedos. Animar al paciente a identificar los puntos fuertes y capacidades. Abrazar o tocar al nio para proporcionarle apoyo y recomendar lo mismo al familiar. Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados. Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad, durante los periodos de ansiedad. Establecer actividades recreativas las respuestas alternativas de la situacin de salud y

Crear un ambiente seguro para el nio. Identificar conducta Retirar del ambiente los objetos peligrosos. Acompaar al nio a las actividades fuera de la cama. Colocar los objetos de uso frecuente al alcance de la paciente. Proporcionar un entorno limpio y cmodo. Evitar exposiciones innecesarias, como corrientes de aire, exceso de fro o calor. Proporcionar comidas o tentempis agradables. Limitar visitas. Facilitar el uso de objetos personales ( pijamas, productos de aseo ) Controlar plagas ambientales. Ayudar al paciente y a la familia a crear un ambiente confortable y no amenazador. Evitar producir situaciones emocionales intensas. Ayudar al paciente y familia a identificar factores que aumentan el sentido de seguridad. Ayudar al nio a identificar respuestas habituales a su capacidad de resolucin de problemas. las necesidades de seguridad del paciente y su historial de

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DENGUE CLSICO EN NIOS

Dominio: 2 nutricin Clase: 5 hidratacin DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

ESCALA DE MEDICIN

PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes deben determinarse individualmente, ya sea a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

Hidratacin cutnea Etiqueta (problema) (P) Riesgo de desequilibrio electroltico. Equilibrio hdrico Humedad de membranas y mucosas. Entradas y salidas diarias equilibradas. Densidad especifica de la orina. Factores relacionados (causas) (E) Diarrea, deshidratacin, vmito, hipertermia, efectos secundarios del tratamiento, etc. Hidratacin. Ingesta de lquidos. Pulso rpido. Calambres musculares. 4.-Levemente comprometido 5.-No comprometido Ojos hundidos Sed 1.-Gravemente comprometido 2.-Sustancialmente comprometido 3.-Moderadamente comprometido

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INTERVENCIN (NIC): MANEJO DE LQUIDOS Y ELECTROLITOS

ACTIVIDADES

INTERVENCIN (NIC): TERAPIA INTRAVENOSA

ACTIVIDADES

Llevar un registro de ingesta y eliminacin del nio as como sus caractersticas. Favorecer la ingesta oral (proporcionar lquidos segn preferencias del nio,) si resulta oportuno. Administrar lquidos prescritos mdicamente por va intravenosa. Monitorizar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de lquidos (niveles de hematocrito, BUM, albmina, protenas totales, osmolaridad del suero y gravedad especifica de la orina). Vigilar signos vitales. Observar si hay signos y sntomas de retencin de lquidos y/o deshidratacin. Observar si existe prdida de lquidos (hemorragias, vmitos, diarreas, transpiracin) que pudiera favorecer la hemoconcentracin y elevacin de la temperatura corporal. Pesar a diario y valorar la evolucin Proporcionar dieta adecuada para restaurar el equilibrio de lquidos o electrolitos Observar si se encuentran efectos secundarios como consecuencia de suplemento de electrolitos Valorar las mucosas bucales del paciente, piel, por si hubiera indicios de alteracin de lquidos y de el equilibrio de electrolitos (sequedad, cianosis, e ictericia). Avisar al medico si existe algn cambio en los signos y sntomas.

Verificar la prescripcin de la terapia intravenosa Comunicar al nio acerca del procedimiento. Corroborar el tipo, cantidad, fecha de caducidad y que no haya daos en el envase de soluciones. Realizar los 5 principios, antes de iniciar la infusin (frmaco, dosis, paciente, va y frecuencia). Administrar lquidos a temperatura ambiente. Confirmar si el nio no esta llevando tratamiento medico previo y verificar si hay incompatibilidad. Verificar la velocidad de la infusin y el sitio de infusin Registrar ingresos y egresos.

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INTERVENCIN (NIC): MONITOREO NEUROLGICO

ACTIVIDADES

Vigilar el nivel de conciencia del nio. Registrar forma, tamao y simetra. Vigilar signos y sntomas del proceso de infeccin y/o enfermedad. Comprobar el estado respiratorio. Vigilar el reflejo corneal. Comprobar la fuerza de prensin. Verificar l a caractersticas del habla (fluidez) comprobar la respuesta a estmulos, verbal y tctil. Observar si hay una respuesta o evento adverso de medicamentos. Notificar al medico si se observa cambios.

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Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General Adjunta de Calidad Direccin de Enfermera Comisin Permanente de Enfermera

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: DENGUE CLSICO EN NIOS

Dominio: 11 seguridad / proteccin

Clase: 2 lesin fsica RESULTADO (NOC) Control del riesgo. INDICADOR ESCALA DE MEDICIN
1.- Nunca demostrado. 2.- Raramente demostrado 3.- A veces demostrado. 4.- Frecuentemente demostrado. 5.-Siempre demostrado

DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)

PUNTUACIN DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objeto de las intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes deben determinarse individualmente, ya sea a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clnicos de enfermera.

Evita exponerse a las amenazas para la salud. Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas. Utiliza los recursos sociales para reducir el riesgo.

Etiqueta (problema) (P) Riesgo de deterioro de la integridad cutnea

Factores relacionados (causas) (E) Deterioro de la circulacin, humedad, hipertermia, deshidratacin, inmovilizacin fsica, deterioro de la sensibilidad, prominencias seas, etc. Integridad tisular de piel y membranas

Temperatura de la piel. Sensibilidad. Hidratacin. Transpiracin. Perfusin tisular Elasticidad.

1.-Gravemente comprometido 2.-Sustancialmente comprometido 3.-Moderadamente comprometido 4.-Levemente comprometido 5.-No comprometido

mucosas.

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INTERVENCIN (NIC): INTERVENCIN (NIC): VIGILANCIA DE LA PIEL

ACTIVIDADES

INTERVENCIN (NIC): CAMBIOS DE POSICIN

ACTIVIDADES

Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamacin edema o ulceraciones, drenaje en alguna parte del cuerpo y enrojecimiento, calor extremo en membranas y mucosas. Observar si hay prdida de integridad de la piel, zonas de presin y friccin, de decoloracin de la piel, erupciones y/o abrasiones, excesiva sequedad y humedad en la piel. Observar si la ropa queda ajustada Comprobar la temperatura de la piel. Informar al miembro de la familia o cuidador acerca de los signos de prdida de integrad de la piel. Registrar el registro clnico de cualquier cambio de deterioro de la piel y mucosas en los formatos o notas de enfermera, como lo marca la NOM-168SSA1-1998 y la norma tcnica institucional. Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo. Realizar el bao con agua a una temperatura agradable y fomentar el autocuidado.

Animar al paciente a participar en los cambios de posicin. Incorporar en el plan de cuidados la posicin preferida del paciente para dormir, si no esta contraindicada. Colocar en posicin que facilite la ventilacin perfusin. Fomentar la realizacin de ejercicios activos o pasivos con un margen de movimientos, si resulta apropiados. Evitar colocar al nio en una posicin que le aumente el dolor. Realizar los cambios adecuados segn lo indique el estado de la piel. Proporcionar los cuidados adecuados a la piel. Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas.

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PARTICIPANTES:
Coordinacin del proyecto: Mtra. Juana Jimnez Snchez.- Direccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Mtra. Mara Elena Galindo Becerra.- Subdireccin de Enfermera de la DGCES de la Secretara de Salud, Comisin Permanente de Enfermera. Lic. Enf. Mara de Jess Posos Gonzlez.- Coordinacin Normativa de la Direccin de Enfermera de la DGCES

Elabor: Dra. Mara Asuncin Vicente Ruz. - Direccin de Enfermera de la Secretara de Salud del Estado de Tabasco; Universidad Jurez Autnoma de Tabasco. MCE. Rodolfo Gernimo Carrillo.- Hospital Regional de Alta Especialidad de la Mujer de Tabasco; Universidad Jurez Autnoma de Tabasco. MCE. Gabriela Noh Pazos.- Secretara de Salud del Estado de Tabasco, Universidad Jurez Autnoma de Tabasco. Lic. Enf. Ana Bertha Lpez Martnez.-Asociacin Tabasquea de Enfermeras Pediatras, Hospital de Zona No. 46 IMSS, Delegacin Tabasco Lic. Enf. Mara Eugenia de la Cruz Villegas.- Hospital de Alta Especialidad del Nio Dr. Rodolfo Nieto Padrn

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