ANESTESIA PARA CIRUGIA NO OBSTETRICA EN EL EMBARAZO

EFM

0,5% al 2% de las pacientes embarazadas son sometidas a procedimientos quirrgicos no relacionados con la gestacin durante el embarazo

Patologas comunes:

Apendicitis (1 en 2.000 embarazos), Quistes y torsiones de ovario Colecistolitiasis (1-6 10.000 embarazos) Trauma Tumores mamarios e incompetencia cervical.

Cirugas ms complejas:

Reseccin de feocromocitoma Aneurismas Malformaciones arteriovenosas y tumores cerebrales

Los procedimientos se pueden dividir en 2:

1.Directamente relacionados con el embarazo

Cerclaje cervical. Torsin de pedculo de quiste de ovario.

2.Procedimientos incidentales durante el embarazo

Ciruga por trauma materno. Abdomen agudo. Correccin de problemas neurolgicos. Correccin de lesiones cardacas descompensadas.

El TRAUMA se ha convertido en la causa ms frecuente de muerte materna, siendo los accidentes de trnsito,(64%) la causa ms comn Objetivos en el manejo anestsico fundamentales en el cuidado perioperatorio:

1) La seguridad materna y 2) La seguridad fetal

1.Seguridad materna

Evaluacin y preparacin preoperatoria completa. ptimo manejo anestsico. Analgesia intra y postoperatoria adecuada. Contencin emocional perioperatoria.

2. Seguridad fetal

Prevencin del aborto y del parto prematuro Evitar el uso de drogas teratognicas Optimizar la perfusin tero-placentaria para prevenir la hipoxemia fetal.

Aparato respiratorio

Durante el embarazo se produce un aumento del volumen min, con dism de la PCO2, y del consumo de O2 Al estar disminuida la reserva de oxgeno, la paciente embarazada desarrolla hipoxia ms rpidamente, en el caso que se presente hipoventilacin o apnea Y al tener aumentado el metabolismo, tambin desarrolla hipercarbia ms rapidamente.

Alteraciones en la anatoma y fisiologa maternas

Aparato cardiovascular

Hay aumento del VSC y del GC y disminucin de la resistencia perifrica Despus de las 20 semanas, cuando la paciente se coloca en DLI, se presenta el sx supino aorto-cava por compresion

APARATO GASTROINTESTINAL
La administracin de opioides, el dolor y el trauma reducen la motilidad y retardan el vaciamiento gstrico. Los cambios hormonales y mecnicos reducen el tono del EE, aumentando el riesgo de broncoaspiracin. En partos prematuros del 2 y 3 trimestre, en pxs con ERGE y emb a termino, se indica induccin de la anestesia general como si la paciente tuviera el estmago lleno.

PROTECCIN FETAL

El mantenimiento adecuado de la perfusin uterina y de la oxigenacin materna preserva la oxigenacin fetal.

Por ello se deben tener en cuenta los efectos que puede ejercer todo el acto anestesico Una ventilacin mecnica con altas presiones reduce el retorno venoso el GC materno, y la perfusin uterina. Hiperventilacin: la hipocarbia, puede disminuir la perfusin uterina.

Los VASOPRESORES reducen el flujo sanguneo uterino, por lo que los agentes alfa adrenrgicos, (dopamina, epinefrina) no son indicados para tratar la hipotensin materna El uso fenilefrina, agente de segunda eleccin, cuando la efedrina es inefectiva o cuando hay que evitar la taquicardia materna la efedrina sigue siendo el agente de eleccin en el manejo de la hipotensin materna

Momento de la ciruga

La edad gestacional y la urgencia de la ciruga son los dos factores clave en el manejo de estas pacientes Si la ciruga es electiva, sta se debe suspender hasta 6 semanas despus del parto En el 1er trimestre, si hay un riesgo importante para la madre, se realiza la ciruga coordinando con el neonatlogo y el obstetra el momento del procedimiento y el uso de drogas, adems de usar monitoreo fetal intra y post operatorio. Si el riesgo de la madre no es importante, la ciruga debe postergarse hasta el 2do trimestre.

EFECTOS TERATOGNICOS DE LOS ANESTSICOS

Las drogas ms cuestionadas han sido el xido nitroso y las BDZ XIDO NITROSO: Poco teratognico, aun administrado durante perodos prolongados Es inhibidor enzimtico de la sntesis del DNA que inhibe la actividad de la metionina sintetasa y por ello, la divisin celular

El efecto puede estar relacionados con las propiedades vasoconstrictoras del gas sobre los vasos uterinos

AGENTES INHALADOS Afectan el tero en relacin con la dosis empleada

Producen a concentraciones mayores, vasodilatacin perifrica lo cual conlleva a un descenso de la TA y a su vez a un descenso del flujo sanguneo uterino con la consecuente asfixia y bradicardia fetal

Causan relajacin de la musculatura uterina y evitan la hipertonicidad del tero

BENZODIAZEPINAS

Administradas durante el 1er trimestre han sido relacionadas con casos de fisura alvolo-palatina Usada para tratar la ansiedad en la medicacin preoperatoria

OPIACEOS
Los efectos adversos de los opiceos estn dados por el uso de dosis muy altas capaces de producir depresin cardiorrespiratoria materna dando por resultado asfixia fetal intrauterina

RELAJANTES MUSCULARES NO DESPOLARIZANTES

No atraviesan la barrera utero-placentaria en por su alto peso molecular por lo

que no paralizan los msculos uterinos.

Durante el embarazo hay una concentracin menor de pseudocolinestearasa plasmtica y una disminucin relativa del flujo sanguneo heptico que alteraran el metabolismo de estos agentes

EN CUANTO A LA REVERSIN DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR

Se prefiere el uso del glicopirrolato a la atropina ya que este no atraviesa la barrera placentaria, y se minimiza as la taquicardia fetal la cual se puede ver mal interpretada como hipoxia fetal. La administracin de anticolinestersicos, (prostigmina, edrofonio), podran estimular directamente la liberacin de acetilcolina y podran aumentar el tono uterino e iniciar un parto prematuro.

la enfermedad de la paciente, el sitio de la intervencin (ciruga en rganos plvicos) o el procedimiento quirrgico en s (indicaciones obsttricas) aumentan el riesgo de abortos o partos prematuros en mayor medida que la propia exposicin a la anestesia

FACTORES QUE DISMINUYEN EL RIEGO SANGUNEO TERO-PLACENTARIO:

Compresin aortocava por el tero grvido. Agentes inhalados a altas dosis. Vasopresores exgenos (alfa mimticos puros) Catecolaminas endgenas. Ketamina a dosis mayores de 1 mg/Kg. Hipoventilacin materna. Hiperventilacin excesiva. Anestesia regional raqudea o epidural. Depresin cardiovascular por narcticos IV

TRAUMA
Causa de muerte como resultado de accidentes de trnsito, suicidios u homicidios La prdida fetal se puede deber a la muerte materna o al desprendimiento de la placenta. En el trauma, las causas que justifican una cesrea de emergencia son:

1)madre estable con feto viable en distrs 2) rotura traumticadel tero 3) madre moribunda con feto viable 4) tero grvido que impide reparar lesione intrabdominales.