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Curso Dr.

Carlo Tinti
LA CIRUGA PERIODONTAL E IMPLANTARIA DE HOY
EL ESTADO DEL ARTE EN TRES ENCUENTROS 2 Mdulo

Ciruga Resectiva y Regenerativa Periodontal

Revisin Bibliogrfica
Enfoque Basado en Evidencia Cientfica Autores: Dr. Carlo Tinti Dra. Carina Pacenza

Ciruga Resectiva sea Resea Histrica Fundamentos Biolgicos Tipo de Defectos seos Clasificacin Procedimiento Quirrgico Indicaciones Contraindicaciones Tcnica Quirrgica Cicatrizacin

Agradecimientos: Dr. Franco Emilio Dra. Galli Ivana Dra. Matejic Alejandra Dr. Viotti Martn

CIRUGA RESECTIVA SEA


Resea Histrica
A lo largo de los aos se han descripto diferentes tcnicas quirrgicas para la Terapia Periodontal. Haciendo una breve resea histrica, y basndonos especficamente en el tratamiento periodontal de la bolsa, su evolucin se ha extendido desde el curetaje subgingival (raspado gingival y debridamiento de la pared blanda de la bolsa), pasando por la gingivectoma (erradicacin completa del tejido gingival enfermo), hasta el desarrollo de procedimientos por colgajo, que tienen por objeto no solo el tratamiento de la gingiva sino tambin las lesiones seas subyacentes.

Inicialmente el hueso se remova por que se consideraba necrtico.Posteriormente se desarrollaron diferentes tcnicas de colgajo, que tenan exclusivamente el objetivo de acceder y tratar la superficie radicular infectada, eliminar la pared blanda de la bolsa, pero no tratar la lesin sea subyacente. Segn Orban (1) en 1941 la lesin sea marginal comprobada en paradentosis es una reabsorcin osteoclstica producida por el avance de un proceso inflamatorio que se propaga a travs de la mdula siguiendo preferentemente la va de los vasos sanguneos y linfticos. El hueso no est infectado y nunca necrtico... Por lo que el dao seo es suceptible de ser curado si se eliminan las causas que producen la propagacin de la inflamacin. Entonces, Cundo y Por qu sacrificar hueso en el tratamiento de la paradentosis? ste es el cuestionamiento que propone Carranza (2) en 1942. Segn el mismo la existencia de bolsas periodontales infraseas es muy frecuente, por lo que la reseccin del tejido seo es necesaria para la erradicacin total de la misma. Propone sacrificar inclusive hueso de sostn cuando se considere indispensable, siempre y cuando no afecte la insercin de la piezas vecinas. Dicho concepto es tambin compartido por Orban, y otros investigadores que preconizaron la ciruga sea.

El hueso se extirpa no por no ser posible su curacin sino porque su sacrificio es necesario para llegar a la eliminacin completa de la bolsa periodontal Carranza, F. 1942 (2)

Schluger (3) en 1949 es quien delinea los principios de la ciruga sea resectiva. El proceso de destruccin periodontal genera defectos seos, de contornos muchas veces irregulares, con bordes filosos, agudos, siendo el tejido blando incapaz de adaptarse a dicho relieve. Schluger para este entonces afirma que la recidiva de bolsas periodontales seguidas a una tcnica de gingivectomia es debido a la presencia de variaciones en el perfl seo subyacente. El patrn de comportamiento del tejido gingival esta condicionado por el tejido duro sobre el cual se apoya Schluger, S. 1949 (3)

Dra. Pacenza, Carina

Basndose en los principios biolgicos de la ciruga sea propuestos por Schluger (3), Friedman (4) en 1955 introduce los conceptos de osteoplasta y ostectoma. Osteoplasta: procedimiento plstico destinado a remodelar el tejido seo que no presta insercin a la pieza dentaria.

Periodontology 2000 (11)

Dra. Pacenza, Carina

Devuelve la arquitectura sea fisiolgica, sin eliminar hueso de soporte. No necesariamente reduce la altura del margen seo, puede adelgazarlo en sentido vestibulo-pal./ling. facilitando la readaptacin del colgajo y reduciendo el riesgo de denudacin o exposicin sea.

Ostectoma: es un procedimiento destinado a eliminar y remodelar tejido seo que presta sostn a las piezas dentarias.

Periodontology 2000 (11)

Uno de los aspectos ms importantes en la erradicacin total de la bolsa periodontal es su relacin con los defectos seos subyacentes.

Conocer la topografa de la bolsa y la morfologa del defecto permitira establecer un criterio clnico adecuado para la seleccin del tratamiento quirrgico de los defectos periodontales.

Es as que Goldman y Cohen(5) en 1958 proponen clasificar a las bolsas periodontales. Bolsas Supraseas: donde el fondo de la bolsa es coronal a la cresta sea. Pseudobolsa o Gingival: por migracin coronal del margen gingival. Verdadera o Periodontal: con verdadera prdida de insercin. Bolsas Infraseas: donde el fondo es apical a la cresta sea.

Tambin establecen que el tratamiento quirrgico de las mismas, y su pronstico depende no solamente del tipo de bolsa - clasificacin, sino tambin de la morfologa del defecto, clasificandolo segn su n de paredes seas remanentes (1, 2 o 3 paredes).

Lindhe J, 3

era

ed.

La visualizacin radiogrfica del tipo de defecto es bastante dificultosa. Podemos observar claramente si estamos en presencia de una prdida sea vertical u horizontal.Pero no a priori muchas veces saber cuantas paredes remanentes existen. Hirshfield (6) en 1953 propuso introducir gutapercha en la bolsa con el objetivo de conocer la profundidad de la misma, y su relacin con respercto al hueso.

Prichard (7) en 1961 tambin focaliz en la morfologa del tejido seo y afirm la necesidad de realizar Ciruga sea Resectiva cuando como consecuencia de la enfermedad periodontal queda una arquitectura sea invertida. Enfatiz que la morfologa gingival ideal consiste en mrgenes en filo de cuchillo, y papilas en forma de cono, por lo que la arquitectura sea subyacente debe tener la misma anatoma.

Ochsenbein (8) en 1986 replantea el % de xito de los procedimientos regenerativos y de rellenos seos, ya que considera su aplicacin limitada a defectos particulares. La mayoria de las aberraciones seas producidas por la enfermedad periodontal son crteres pequeos o medianos. Y establece que la Ciruga sea Resectiva es la mejor alternativa para tratarlos. El hueso interdental debe ser coronal al hueso radicular , de este modo logramos lo que Ochsenbein en1963 (9) defini como Arquitectura sea Positiva.

Logrando entonces lo enunciado por Prichard (7), que la arquitectura gingival sea con mrgenes en filo de cuchillo, surcos interdentales y papilas en forma de cono. El hueso debe tener la misa forma arquitectnica. El hueso radicular ser removido hasta que est nivelado o ligeramente apical al hueso interdental.

Retoma as con el concepto que ya haba introducido en los aos 1963 (9) y 1964(10), el de PALATAL APPROACH. Previo a 1960 el abordaje de los crteres era vestibular, debido a que se facilitaba su acceso quirrgico, como as tambin el control de placa bacteriana por parte del paciente, producto de la recesin que se generaba. Como alternativa a las desventajas y limitaciones del vestibular approach, es que Ochsenbein y Bohannon (9,10) introducen y describen el Palatal Approach, como la reduccin del crter hecha por palatino para preservar y mantener la altura sea del hueso vestibular.

CIRUGA RESECTIVA SEA


Tipo de Defectos seos

Los defectos seos son una de los secuelas anatmicas ms frecuentes generadas por el proceso destructivo de la Enfermedad Periodontal. Su morfologa vara dependiendo de varios factores.

Factores Anatmicos Anatoma Radicular Tipo de Tronco Radicular Proyecciones Adamantinas Surcos Radiculares Conductos Dentarios Laterales Espesor del Hueso Alveolar

Factores Topogrficos Proximidad Radicular Ubicacin Radicular en el Proceso Alveolar Inclinacin de la pieza dentaria sola o en relacin de grupo Ausencia de relacin de contacto dentaria Traumatismo oclusal Localizacin de los microorganismos patgenos

Los factores etiolgicos que puedan ser corregidos, debern modificarse previo a la terapia quirrgica, por ej. la inclinacin dentaria, el traumatismo oclusal, etc. As tambin las consecuencias que ellos generan, por ej. la movilidad dentaria.

Cualquier intento de tratar una lesin sea sin tratar los factores etiolgicos o modificadores de su morfologa puede resultar en un fracaso Goldman & Cohen, 1958 (5)

Clasificacin de Defectos seos


Si bien cada una de las lesiones seas es nica e irrepetible, a modo prctico y para facilitar su diagnstico, prnostico y tratamiento varios investigadores se han preocupado en definirlas y reunirlas en diferentes grupos, clasificando a los Defectos seos segn su morfologa y localizacin. (5,11)

Defectos seos o Supraseos

o Infraseos Intraseos I pared II paredes III paredes Combinacin

Crteres

o Interradiculares Clasificacin Horizontal Clase I Clase II Clase III Clasificacin Vertical Subclase A Subclase B Subclase C

Clasificacin de Defectos seos


Defectos Intraseos Se los clasifica segn las paredes seas remanentes en de 1, 2 y 3 paredes remanentes, o una combinacin de stos.

I pared

II paredes

III paredes

En la prctica clnica estos ltimos son los ms frecuentes. Generalmente se observan defectos intraseos con un componente de 3 paredes en la porcin ms apicl, y 2 o 1 en la porcin coronaria. Los defectos de 3 Paredes son habituales en lingual de molares inferiores, donde se conserva la tabla sea lingual y ambas interproximales. Lo mismo puede suceder por palatino de molares superiores.

Los defectos de 2 Paredes son ms comunes cuando no hay paredes interproximales y restan la lingual- palatino y la vestibular.

Crteres son defectos infraseos interproximales en forma de copa o valle, donde la cresta alveolar vestibular y ling/pal. de la piezas vecinas se encuentra coronal al fondo del defecto. Pudiendo haber diferencia de altura entre stas. Son los defectos periodontales ms frecuentes y comunes, constituyen un tercio de todas las lesiones seas.

Crter

Defectos Interradiculares son aquellos en donde la prdida sea involucra la furcacin de piezas multirradiculares.

Segn su Componente Horizontal (Hamp 12) Clase I: mnima prdida sea e insinuacin de la furcacin. ClaseII: una sonda de Nabers se insina en la furca sin llegar a atravesarla. Clase III: se atraviesa de lado a lado la furcacin.

II

III

Segn su Componente Vertical Para cada una de las clases segn su componente horizontal (I, II y III) existe una subclasificacin dependiendo de la prdida sea en sentido vertical. Subclase A: prdida sea vertical de 3mm. o menos. Subclase B: de 4 a 6 mm. Subclase C: prdida sea desde desde el fornix de 7 mm o ms.

CIRUGA RESECTIVA SEA


Procedimiento Quirrgico
La Ciruga sea Resectiva es una terapia quirrgica periodontal destinada a modificar la arquitectura del hueso alveolar.(13)

Es la remocin del tejido seo de soporte (ostectoma) y del tejido que no presta insercin (osteoplasta) junto con el reposicionamineto apical del tejido gingival.

Con este propsito la ciruga sea se realiza para el tratamiento de diferentes situaciones clnicas.

Indicaciones
Defectos periodontales intraseos y/o interradiculares, Fase Pre-Prtesica Fase Restauradora Ciruga Cosmtica Siendo el objetivo restituir una arquitectura positiva, incrementar el largo de la corona clnica, y/o tambin reestablecer un adecuado contorno del tejido gingival.

Contraindicaciones
Defectos seos (intraseos-interradiculares) severos, ya que la eliminacin del tejido seo pondra en riesgo la insercin de la piezas dentarias involucradas. Defectos seos (intraseos-interradiculares) ms predecibles de ser tratados con Tcnicas Reconstructivas (rellenos seos) o Procedimientos RegenerativosR.T.G. Defectos seos Severos - Moderados en Sector Esttico. Existen opiniones encontradas en relacin a las limitaciones contraindicaciones de la ciruga resectiva sea, ya que algunos investigadores sugieren su aplicacin por ej. para defectos 4 mm (11) Los Objetivos de la Ciruga sea Resectiva en definitiva sern lograr:

Mnima profundidad de sondaje. Arquitectura sea Positiva. Morfologa Gingival adecuada, que permita buen control de placa
bacteriana y salud periodontal a largo plazo. 10

Tcnica Quirrgica
Manipulacin de Tejidos Blandos Manipulacin de Tejido Duros

Manipulacin de Tejidos Blandos Una correcta y adecuada manipulacin de los tejidos blandos es de suma importancia para lograr ausencia de bolsa periodontal. Son varios los factores a tener en cuenta durante esta fase.

Ancho de Enca Insertada. Si la proyeccin final de la cresta sea es apical a la linea mucogingival(LMG), el colgajo debe reposicionarse apicalmente para mantener, de este modo, el ancho de la encia insertada. Se requerirn Incisiones Verticales que permitan dicho reposicionamiento. (vest. Max. Sup. Y vest/ling. Max. Inf.) (14)

Insicin Primaria Esta puede ser intrasulcular o biselada a diferentes niveles del mrgen gingival. La profundidad de sondaje y el ancho de enca insertada definen el diseo de la insicin 1aria Si hay suficiente enca insertada (E.I.) la incisin 1aria es biselada y distar del margen gingival en funcin de la profundidad de sondaje de las piezas vecinas. Si no hay suficiente E.I. la incisin 1aria es intrasulcular, y se necesitan insiciones verticales para reposicionar el colgajo a nivel de la cresta sea remodelada.

Periodontology 2000 (11)

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Manipulacin de Tejidos Blandos

Colgajo Palatino El colgajo palatino no se puede desplazar apicalmente. Para nivelar el margen gingival con el de la cresta sea se realizan incisiones biseladas y/o se lo adelgaza internamente. Esto se proyecta en funcin de la profundidad de sondaje palatina y de la anatoma de la regin.(15) En bvedas palatinas profundas y tej gingival delgado la incisin 1aria coincide aprox. con la profundidad de sondaje de las piezas involucradas.

En bvedas palatinas playas y tej. gingival delgado la inc. 1aria es cercana al margen gingival.

Dra. Pacenza Carina

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Areas Estticas Cuando se realiza ciruga resectiva sea en zonas de gran exigencia esttica, como es el sector nterosuperior, hay que priorizar minimizar las futuras recesiones gingivales (tanto en vesitbular como interproximal), como as tambin las incisiones verticales. Con dicho fin varios investigadores han propuesto diferentes tcnicas quirrgicas. La elevacin de un colgajo exclusivamente palatino, en aquellos casos que lo permitan, por ej. cuando los defectos seos estan confinados a la regin palatina solamente.

Periodontology 2000 (11)

Tcnica de Preservacin de Papila (16, 17) Puede ser aplicada para la ciruga sea resectiva, si bien fue originalmente diseada por Takei (16) en 1985 para lograr cierre 1ario en R.T.G. y modificada por Cortellini (17) en 1995 para mejorar y disminuir el % de exposicin de las membranas. En el 2000 fue nuevamente modificada por Cortellini(18) para aplicarla en reas interproximales estrechas y tambin en el sector posterior.

Dra. Pacenza, Carina

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Sntesis Se realizan suturas periostales, que permiten desplazar el colgajo y reposicionarlo apicalemte a nivel de la cresta sea final.

Periodontology 2000 (11)

Manipulacin de Tejidos Duros

Obtener una arquitectura sea positiva permite la adaptacin del tejido gingival y su estabilidad en el tiempo. Una vez elevado el colgajo, se expone el tejido seo subyacente que ser remodelado. Las maniobras para realizar dicho paso son la Osetoplasta y la Ostectoma.

Se utiliza instrumental manual (cinceles, limas, etc.) o instrumental rotatorio a baja y/o alta velocidad. Varios investigadores han evaluado la respuesta tisular y de cicatrizacin en relacin a distintos instrumentos. Horton (19) en 1975 concluye que con el instrumental manual (cinceles) se logra una cicatrizacin ms rpida que con el rotatorio de baja velocidad.

Costich (20), Spatz (21) demuestran que con la instrumentacin rotatoria de alta velocidad se obtiene una respuesta tisular ms veloz, y con menor proceso inflamatorio. Calderwood (22) compara el corte de la piedras de diamante con el de las fresas de metal. Y seala que la respuesta tisular es mejor y ms rpida con estas ltimas.

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Osteoplasta Indicaciones: Bolsas en caras libres (vest.- pal./ling.) donde la reabsorcin resulta en rebordes gruesos. Crteres o bolsas periodontales interproximales. Furcaciones incipientes. Torus o rebordes marginales anchos. 2molar inferior inclinado.

Dr. Franco, Emilio

Ostectoma: Indicaciones: Idem osteoplasta, incluyendo, Defectos infraseos o hemiseptales pequeos o moderados. Furcaciones moderadas o severas.

Periodontology 2000 (11)

Limitaciones: Cuando compromete la insercin y pronstico de piezas vecinas. Defectos seos que pueden ser tratados con una terapia reconstructiva o regenerativa. Por ej. lesiones profundas, angostas y de 3 paredes que son ms predecibles de ser tratadas con R.T.G.

Caso Clnico Curso Dr. Tinti Carlo, 2007

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Manipulacin de Tejidos Duros

Factores a tener en cuenta durante esta fase. Inclinacin vestibulo-lingual de la pieza dentaria. Localizacin del defecto seo en el area interproximal. Profundidad y Ubicacin del defecto seo. Posicin de la pieza dentaria en la arcada.

La inclinacin de la pieza dentaria y la localizacin del defecto en el area interproximal determinan el tipo de remocin sea que se debe realizar. Periodontology 2000, vol. 22 (11) En general se realiza una rampa en la cresta sea interdental. El Approach Palatino(8) fue propuesto con este objetivo, y con el fin de disminuir el crter, preservando la altura del hueso vestibular. Esta tcnica vara en funcin del tipo de crter ( pequeo, mediano, o profundo), de la anatoma del tronco radicular (corto, mediano, largo) y de la pieza dentaria involucrada ( molares superiores, inferiores, etc.) Por Ej. para los Molares Inferiores deben tenerse en cuenta: su inclinacin hacia lingual. Esto genera que la base del crter se encuentre siempre ms hacia lingual, excepto en los profundos que no siguen un patrn comn. Por ej. Molares inferiores inclinados 20 a lingual, con una profundidad del crter mayor a este nivl, requieren una reseccin mnima de tejido seo, ya que ambas variables se superponen.

Ochsenbein, C (8)

El tronco furcal que en promedio es 1mm. mayor por lingual.

La tabla sea lingual que es ms voluminosa., debido a la presencia de la linea oblicua interna. Esto influencia directamente la morfologa de los defectos por lingual, generando rebordes marginales gruesos.
Ochsenbein, C (8)

En definitiva la reseccin sea que se requiere depende del grado de inclinacin del molar inferior, del tipo de tronco radicular y de la anatoma - tamao del crter.

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Palatal Approach (8) Molares Inferiores Tipo de Crter Crteres Playos son los mejores candidatos para la ciruga sea, la base del mismo se encuentra en general hacia lingual.
Ochsenbein, C (8)

Variables a tener en cuenta: El grosor del reborde lingual, que es generado por la traccin del msculo milohioideo. ste debe ser remodelado para no dejar un balcn que colabora con la retencin de placa bacteriana. Tronco radicular corto. Es importante no exponer la furca, por lo que la reseccin sea debe priorizar este objetivo. Como consecuencia puede quedar la misma altura a nivel radicular que interproximal, o una arquitectura sea negativa, asumiendo una futura profundidad de bolsa aumentada. Por vestibular se pueden realizar sluiceway o surcos seos que disminuyen el espesor de la tabla a nivel interproximl. Tronco radicular medio Su manipulacin desde lingual no presenta mayores complicaciones. Los Troncos Largos dan mayores posibilidades y flexibilidad en la eliminacin de tejido.

Crteres Medianos tienen buen prnostico si se elimina en forma concomitante hueso radicular e interproximal, controlando no dejar un defecto postquirrgico (arquitectura negativa).

Crteres Profundos son poco predecibles para la ciruga sea resectiva. En gral. quedan crteres residuales, excepto en aquellos molares de tronco largo que permiten mayor reseccin sea . Deben evaluarse otras alternativas como la ciruga regenerativa, reparadora con rellenos seos entre otras.

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Approach Palatino (8) Molares Superiores Tipo de Crter

Ochsenbein, C (8)

Crteres pequeos o playos a nivel de molares superiores reciben la misma teraputica, ms all del tipo de tronco radicular. Se elimina tejido seo desde palatino, generando una inclinacin aproximada de 10, sin exponer la furca y dejando una arquitectura positiva.

Crteres medianos en molares superiores con troncos radiculares cortos requieren un acceso palatino y vestibular. El solo abordaje por palatino exigira una excesiva eliminacin de hueso.

Sin embargo la eliminacin sea por vestibular no debe llegar apical a la furcacin, porque expondra la misma, generando una arquitectura negativa. Es preferible que no quede completamente eliminado el crter, sino solo que se reduzca su profundidad, a dejar una anatoma inversa.

Crteres profundos en molares superiores, mas all del tipo de tronco, requieren un abordaje palatino y vestibular, para evitar una eliminacin excesiva de tejido seo solo desde palatino.

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En Resumen:

Palatal Approach
Profundidad de Crater Longitud de tronco radicular Corto Poco profundos 1-2mm Abordaje Palatino Medianos 3-4mm Abordaje Palatino Profundo > 5mm Abordaje Palatino Mnimo o alternativo

Medio

Abordaje Palatino y Abordaje Palatino y Vestibular mnimos Vestibular mnimo

Abordaje Palatino mnimo y Vestibular o alternativo

Largo

Abordaje Palatino y vestibular

Abordaje Palatino y vestibular

Abordaje Palatino y Vestibular o alternativo

Ochsenbein C, The palatal approach to osseous surgery. J. Periodontal 34 : 60-68. Oschenbein C. A primer for osseous surgery Int.Journal Perio & Rest. Dent. 1986.

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CIRUGA RESECTIVA SEA Cicatrizacin


Varios investigadores han estudiado los procesos que se suceden a una Ciruga sea Resectiva. Wilderman (23) en 1970, Pennel (24) en 1967, Moghaddas & Stahl (25) en 1980 arriban a conclusiones similares.

Cronologia de la Cicatrizacin A nivel del Tejido seo


A las 2 3 Semanas La reabsorcin sea no esta relacionada con el volumen que se elimin, sino con el perfil seo preexistente. Si es una medular voluminosa la reabsorcin sea es a expensas de los espacios medulares y sistemas haversianos. Si es un perfil delgado es a expensas de la cortical periodontal del hueso alveolar. A las 3 4 Semanas La actividad Osteoblstica alcanza su pico. Se observa tejido osteoide no calcificado que se deposita sobre la cresta sea y sobre la cortical peristica. A las 8 Semanas Nuevos haces de fibras colgenas se disponen paralelos a la superficie radicular y quedan embebidos en el tejido osteoide que se deposit en la superficie peristica. A los 2 3 Meses La capa cementoide que se fue depositando desde el inicio provee insercin a las fibras colgenas que hasta el momento se encontraban paralelas al eje mayor dentario. A los 6 Meses Presencia deTejido osteoide intermedio y nuevo periostio. El promedio de prdida sea a nivel de la cresta interradicular es de 0,23mm. radicular es de 0,55mm. furcal es de 0,88mm. A los 18 Meses Presencia de Tejido seo maduro.

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A nivel de Tejidos Blandos


Se dan cambios dinmicos hasta aproximadamente los 6 meses a un ao. (26, 27) Esta informacin es muy importante de tener en cuenta sobre todo en aquellas situaciones clnicas donde se realiza una ciruga sea con finalidad pre-prottica, ya que la morfologa gingival definitiva no la obtendremos previo a dicho perodo. Los cambios de los tejidos blandos se generan a nivel de: La Profundidad de Sondaje. El Nivel de Insercin Clnica. La Resecin Gingival postquirrgica. La Topografa Gingival.

Segn varios autores como Kaldhal (26), Becker (27), Lindhe(28), Caffesse(29)

El grado de Recesin Gingival postquirrgica es directamente proporcional a la severidad de la Profundidad de Sondaje Inicial.

Y la magnitud de la recesin gingival va disminuyendo progresivamente durante el 1er ao, debido al creeping attachment (migracin coronaria del margen gingival). Los sitios con mayores profundidades de sondaje inical ( 7mm) han logrado mayor ganancia de insercin en comparacin a aquellas con medidas iniciales 4mm.

Rosling (30) en 1976 y Nyman (31) en 1977 demostraron que pacientes con un pobre control de placa bacteriana (P.B.) y ausencia de terapia periodontal de apoyo (TPA) presentan un incremento en la profundidad de sondaje y prdida de insercin durante los 2 aos posteriores a la ciruga. Mientras que los que concurren a su TPA y presentan buen control de P.B. mantienen estables en el tiempo los resultados obtenidos.

Periodontology 2000, vol 22 (11)

El control de Placa Bacteriana y la Terapia Periodontal de Apoyo son moduladores de los resultados postquirrgicos.

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