All' Agenzia S.I.A.E.

di ______________________

Io sottoscritto (nome e cognome, luogo e data di nascita, luogo e indirizzo di residenza) DICHIARO di essere l'autore dello spettacolo dal titolo

".." localit ..

presentato il giorno .. in

DICHIARO inoltre di non essere iscritto alla S.I.A.E. e sollevo pertanto la S.I.A.E. stessa da ogni e qualunque responsabilit in merito alla tutela dell'opera presentata. In fede

_________________________________ (firma)