NEUMOTRAX Neumotrax pequeo Neumotrax moderado y grande Dx 2 2 Tx 2 1 Sx 2 2

Niveles de conocimiento EMN: Diagnstico (Dx): Sospecha =1, Especfico =2. Tratamiento (Tx): Inicial y derivacin =1, Completo =2. Seguimiento y control (Sx): No =1, S =2

Es la presencia de aire en la cavidad pleural, con retraccin pulmonar y expansin de la pared costal por disminucin de la traccin elstica del pulmn. Segn el mecanismo causal, se clasifican en espontneos, iatrognicos, traumticos. Los espontneos pueden ser en pulmn sano (primarios), o con patologa pulmonar preexistente (secundarios). Neumotrax espontneo primario es ms frecuente en hombres jvenes, longilneos. Ocurren por ruptura de pequeas bulas subpleurales, generalmente en los vrtices, 90% ocurre en reposo. Fumar aumenta su frecuencia (12% en fumadores vs. 0,1% en no fumadores). Clnica: Dolor pleurtico y disnea de instalacin sbita. Los hallazgos al examen fsico varan con la extensin del neumotrax y la reserva cardiorrespiratoria, pero el cuadro clnico no es un buen indicador de la extensin del neumotrax. Los signos tpicos son: aumento de volumen del hemitrax comprometido con disminucin de la expansin torcica, hipersonoridad a la percusin, disminucin de las vibraciones vocales, transmisin vocal y murmullo pulmonar. 75% de los pacientes presenta algn grado de hipoxemia por alteracin V/Q. PaCO2 es variable segn la magnitud del shunt. En un neumotrax a tensin se ve desviacin de la trquea hacia el lado opuesto, taquicardia, taquipnea e hipotensin. Diagnstico: Rx de trax es el examen que mejor detecta, comprueba y cuantifica el neumotrax. A medida que el neumotrax es mayor, se ve ms clara la cmara pleural sin pulmn y el pulmn recogido hacia medial. En general no es necesaria una placa en espiracin, aunque la radiografa lateral puede ser til si el diagnstico es poco claro. Es difcil calcular exactamente el volumen del neumotrax, por lo que se hace una aproximacin (ver dibujo). Para simplificar, se denomina grande a cualquier neumotrax en que la distancia entre la pared torcica y el borde del pulmn sea mayor a 2 cm. Tratamiento: Depende de la intensidad de los sntomas y alteraciones funcionales (hipoxemia), tamao del neumotrax (cada 24h se reabsorbe el aire equivalente al 1,25% del volumen del hemitrax; Ej: un neumotrax de 15% demora 10-12 das en desaparecer si se no se drena), la presencia de patologa pulmonar, y la persistencia de la entrada de aire (generalmente cesa espontneamente, pero si persiste la entrada de aire, debe ser drenado con una sonda intrapleural, independientemente de los factores anteriores). La oxigenoterapia (FiO2 >28%) es til para mantener una oxigenacin adecuada y disminuir la presin parcial de nitrgeno, lo que puede acelerar la reabsorcin del neumotrax. Manejo: 1. Sujeto sano con un neumotrax < 15%, asintomtico, que no aumenta en un control radiogrfico a las 24 horas: reposo relativo en su casa. Si hay inconvenientes para esperar la reabsorcin espontnea o hay disnea, puede efectuarse una aspiracin con jeringa del aire usando un catter plstico fino, introducido a travs de una aguja. La aspiracin puede repetirse si la primera no logr una expansin pulmonar satisfactoria. Si el neumotrax es de magnitud importante y tiene ya algunos das de evolucin, la extraccin de aire debe ser paulatina por el peligro de un edema pulmonar de reexpansin, debido a la reperfusin de territorios vasculares cuya permeabilidad ha aumentado por haber estado hipxicos. 2. Sujeto con neumotrax > 15% o que aumenta en los controles radiogrficos: drenaje pleural: colocar una sonda fina o mediana (10-14 French) en el 2do espacio intercostal, en la lnea medioclavicular. El extremo de la sonda se conecta a un sistema con trampa de agua. Solicitar radiografa de trax para verificar la posicin del tubo. 3. Si no se produce una reexpansin satisfactoria en 48h, agregar succin continua de 20-30 cm H2O (figura), para que el pulmn se expanda y se ponga en contacto con la pared, facilitando el cierre de la fisura. 4. Producido el adosamiento pleural y no habiendo salida de aire por la trampa de agua durante 24h, se retira la sonda (en espiracin o con Valsalva para evitar la reentrada de aire). Si no se controla la situacin en 48h, debe recurrirse a un especialista. 5. Si con las medidas anteriores contina la salida de aire ms de 4 das, considerar tratamiento quirrgico con ligadura o extirpacin de las bulas responsables. Luego de un primer neumotrax espontneo primario, 30% tiene un segundo episodio y la probabilidad de una tercera recidiva es hasta un 80%. El sellamiento pleural se indica en el segundo episodio, y en el primero si el paciente tiene actividades de especial riesgo: piloto de avin, montaista, buzo, etc., o el neumotrax inicial fue muy grave. El sellamiento con talco tiene eficacia limitada y ha sido desplazado por la extirpacin o ligadura toracoscpica del parnquima con bulas subpleurales y por el sellamiento pleural por escarificacin de las pleuras visceral y parietal, con eficacia cercana al 95%.

Drenaje pleural aspirativo. A: frasco de recoleccin. B: frasco con sello de agua. C: frasco para regular la presin de aspiracin. A este ltimo se conecta la bomba de aspiracin, debiendo mantenerse un burbujeo constante. La presin de aspiracin es igual a la longitud de la porcin sumergida en el frasco C (22 cm ), menos la longitud sumergida en el tubo B (2 cm ) La presin resultante de 20 cmH2O se mantiene constante aunque vaya subiendo el nivel del lquido recolectado en el frasco A.

Neumotrax espontneo secundario: Similar al primario, pero con sntomas y consecuencias funcionales ms graves, al producirse en tejido pulmonar enfermo, las rupturas suelen ser mayores, adems de bajas reservas y bajas posibilidades de compensacin. De las patologas subyacentes la ms frecuente es el EPOC. Otras: Asma, bronquiectasias, fibrosis qustica, cncer pulmonar, enfermedad pulmonar intersticial, neumona por S. aureus o P. jiroveci, tuberculosis, SDRA. Es necesaria una conducta ms agresiva que en el primario: Si hay pocos sntomas, observar al menos 24 horas; pacientes ms sintomticos requieren drenaje pleural, ya que la aspiracin con aguja es menos efectiva. Las recurrencias son ms probables y en esos casos se recomienda manejo quirrgico. Neumotrax iatrognic: Ocurre ms frecuentemente por la instalacin de un CVC (subclavio > yugular); tambin en una biopsia pleural, toracocentesis, biopsia transbronquial y en pacientes en ventilacin mecnica con presiones elevadas (mayor riesgo de neumotrax a tensin y de fstula broncopleural). El neumotrax a tensin: Determina desplazamiento mediastnico y colapso cardiovascular. Es una emergencia mdica, por lo que se requiere manejo inmediato, ABC, sin esperar Rx de trax para confirmar. Para ello, insertar un tefln en el 2do espacio intercostal, lnea medio-clavicular del hemitrax comprometido; debe orse la salida de aire cuando se retira la aguja que hace de gua y la cnula debe permanecer en su lugar hasta que el drenaje pleural est instalado y burbujeando. Consideraciones especiales: Los pacientes no deben realizar viajes en avin hasta una semana despus de drenado el neumotrax (2 semanas en caso de neumotrax traumtico o ciruga torcica). Los pacientes con un neumotrax espontneo no deben bucear a menos que se realice pleurodesis bilateral y tengan TAC y pruebas de funcin pulmonar posteriores normales. Si el neumotrax fue traumtico, basta con que est resuelto y TAC y funcin pulmonar sean normales. Referencias Currie G et al. Pneumothorax: an update. Postgrad Med J. 2007;83;461-465. Aparicio R, Cruz E. Neumotrax. Aparato respiratorio: Fisiologa y Clnica, 2007. http://escuela.med.puc.cl