P E R A T U R A N M E N T E R I K E S E H A T A N R E P U B L I K I N D O N E S I A

N O M O R 8 8 9 / M E N K E S / P E R / V / 2 0 1 1
T E N T A N G
R E G I S T R A S I , I Z I N P R A K T I K , D A N I Z I N K E R J A
T E N A G A K E F A R M A S I A N
D E N G A N R A H M A T T U H A N Y A N G M A H A E S A
M E N T E R I K E S E H A T A N R E P U B L I K I N D O N E S I A ,
M e n i m b a n g : b a h w a u n t u k m e l a k s a n a k a n k e t e n t u a n P a s a l 3 7 a y a t ( 4 ) , P a s a l
4 2 a y a t ( 4 ) , P a s a l 5 0 a y a t ( 3 ) P e r a t u r a n P e m e r i n t a h N o m o r 5 1
T a h u n 2 0 0 9 t e n t a n g P e k e r j a a n K e f a r m a s i a n , p e r l u m e n e t a p k a n
P e r a t u r a n M e n t e r i K e s e h a t a n t e n t a n g R e g i s t r a s i , I z i n P r a k t i k ,
d a n I z i n K e r j a T e n a g a K e f a r m a s i a n ;
M e n g i n g a t : 1 . U n d a n g - U n d a n g N o m o r 3 2 T a h u n 2 0 0 4 t e n t a n g
P e m e r i n t a h a n D a e r a h ( L e m b a r a n N e g a r a R e p u b l i k I n d o n e s i a
T a h u n 2 0 0 4 N o m o r 1 2 5 , T a m b a h a n L e m b a r a n N e g a r a
R e p u b l i k I n d o n e s i a N o m o r 4 4 3 7 ) s e b a g a i m a n a t e l a h
b e b e r a p a k a l i d i u b a h t e r a k h i r d e n g a n U n d a n g - U n d a n g
N o m o r 1 2 T a h u n 2 0 0 8 ( L e m b a r a n N e g a r a R e p u b l i k I n d o n e s i a
T a h u n 2 0 0 8 N o m o r 5 9 , T a m b a h a n L e m b a r a n N e g a r a
R e p u b l i k I n d o n e s i a N o m o r 4 8 4 4 ) ;
2 . U n d a n g - U n d a n g N o m o r 3 6 T a h u n 2 0 0 9 t e n t a n g K e s e h a t a n
( L e m b a r a n N e g a r a R e p u b l i k I n d o n e s i a T a h u n 2 0 0 9 N o m o r
1 4 4 , T a m b a h a n L e m b a r a n N e g a r a R e p u b l i k I n d o n e s i a N o m o r
5 0 6 3 ) ;
3 . U n d a n g - U n d a n g N o m o r 4 4 T a h u n 2 0 0 9 t e n t a n g R u m a h S a k i t
( L e m b a r a n N e g a r a R e p u b l i k I n d o n e s i a T a h u n 2 0 0 9 N o m o r
1 5 3 , T a m b a h a n L e m b a r a n N e g a r a R e p u b l i k I n d o n e s i a N o m o r
5 0 7 2 ) ;
4 . P e r a t u r a n P e m e r i n t a h N o m o r 3 2 T a h u n 1 9 9 6 t e n t a n g T e n a g a
K e s e h a t a n ( L e m b a r a n N e g a r a R e p u b l i k I n d o n e s i a T a h u n
1 9 9 6 N o m o r 4 9 , T a m b a h a n L e m b a r a n N e g a r a R e p u b l i k
I n d o n e s i a N o m o r 3 6 3 7 ) ;
5 . P e r a t u r a n P e m e r i n t a h N o m o r 7 2 T a h u n 1 9 9 8 t e n t a n g
P e n g a m a n a n S e d i a a n F a r m a s i d a n A l a t K e s e h a t a n
( L e m b a r a n N e g a r a R e p u b l i k I n d o n e s i a T a h u n 1 9 9 8 N o m o r
1 3 8 , T a m b a h a n L e m b a r a n N e g a r a R e p u b l i k I n d o n e s i a N o m o r
3 7 8 1 ) ;
6 . P e r a t u r a n P e m e r i n t a h N o m o r 3 8 T a h u n 2 0 0 7 t e n t a n g
P e m b a g i a n U r u s a n P e m e r i n t a h a n a n t a r a P e m e r i n t a h ,
P e m e r i n t a h a n D a e r a h P r o v i n s i , d a n P e m e r i n t a h a n D a e r a h
K a b u p a t e n / K o t a ( L e m b a r a n N e g a r a R e p u b l i k I n d o n e s i a
T a h u n 2 0 0 7 N o m o r 8 2 , T a m b a h a n L e m b a r a n N e g a r a
R e p u b l i k I n d o n e s i a N o m o r 4 7 3 7 ) ;
7 . P e r a t u r a n P e m e r i n t a h N o m o r 5 1 T a h u n 2 0 0 9 t e n t a n g
P e k e r j a a n K e f a r m a s i a n ( L e m b a r a n N e g a r a R e p u b l i k
I n d o n e s i a T a h u n 2 0 0 9 N o m o r 1 2 4 , T a m b a h a n L e m b a r a n
N e g a r a R e p u b l i k I n d o n e s i a N o m o r 5 0 4 4 ) ;
8 . P e r a t u r a n P r e s i d e n N o m o r 2 4 T a h u n 2 0 1 0 t e n t a n g
K e d u d u k a n , T u g a s , d a n F u n g s i K e m e n t e r i a n N e g a r a s e r t a
S u s u n a n O r g a n i s a s i , T u g a s , d a n F u n g s i E s e l o n I
K e m e n t e r i a n N e g a r a ;
9 . P e r a t u r a n M e n t e r i K e s e h a t a n N o m o r
1 1 4 4 / M e n k e s / P e r / V I I I / 2 0 1 0 t e n t a n g O r g a n i s a s i d a n T a t a
K e r j a K e m e n t e r i a n K e s e h a t a n ;
M E M U T U S K A N
M e n e t a p k a n : P E R A T U R A N M E N T E R I K E S E H A T A N T E N T A N G R E G I S T R A S I ,
I Z I N P R A K T I K , D A N I Z I N K E R J A T E N A G A K E F A R M A S I A N
B A B I
K E T E N T U A N U M U M
P a s a l 1
D a l a m P e r a t u r a n M e n t e r i i n i y a n g d i m a k s u d d e n g a n :
1 . P e k e r j a a n k e f a r m a s i a n a d a l a h p e m b u a t a n t e r m a s u k p e n g e n d a l i a n m u t u s e d i a a n
f a r m a s i , p e n g a m a n a n , p e n g a d a a n , p e n y i m p a n a n d a n p e n d i s t r i b u s i a n a t a u
e n y a l u r a n o b a t , p e n g e l o l a a n o b a t , p e l a y a n a n o b a t a t a s r e s e p d o k t e r , p e l a y a n a n
i n f o r m a s i o b a t , s e r t a p e n g e m b a n g a n o b a t , b a h a n o b a t d a n o b a t t r a d i s i o n a l .
2 . T e n a g a k e f a r m a s i a n a d a l a h t e n a g a y a n g m e l a k u k a n p e k e r j a a n k e f a r m a s i a n ,
y a n g t e r d i r i a t a s A p o t e k e r d a n T e n a g a T e k n i s K e f a r m a s i a n .
3 . A p o t e k e r a d a l a h S a r j a n a F a r m a s i y a n g t e l a h l u l u s s e b a g a i A p o t e k e r d a n t e l a h
m e n g u c a p k a n s u m p a h j a b a t a n A p o t e k e r .
4 . T e n a g a T e k n i s K e f a r m a s i a n a d a l a h t e n a g a y a n g m e m b a n t u A p o t e k e r d a l a m
m e n j a l a n k a n p e k e r j a a n k e f a r m a s i a n , y a n g t e r d i r i a t a s S a r j a n a F a r m a s i , A h l i
M a d y a F a r m a s i , A n a l i s F a r m a s i d a n T e n a g a M e n e n g a h F a r m a s i / A s i s t e n
A p o t e k e r ;
5 . S e r t i f i k a t k o m p e t e n s i p r o f e s i a d a l a h s u r a t t a n d a p e n g a k u a n t e r h a d a p
k o m p e t e n s i s e o r a n g A p o t e k e r u n t u k d a p a t m e n j a l a n k a n p e k e r j a a n / p r a k t i k
p r o f e s i n y a d i s e l u r u h I n d o n e s i a s e t e l a h l u l u s u j i k o m p e t e n s i .
6 . R e g i s t r a s i a d a l a h p e n c a t a t a n r e s m i t e r h a d a p t e n a g a k e f a r m a s i a n y a n g t e l a h
m e m i l i k i s e r t i f i k a t k o m p e t e n s i d a n t e l a h m e m p u n y a i k u a l i f i k a s i t e r t e n t u s e r t a
d i a k u i s e c a r a h u k u m u n t u k m e n j a l a n k a n p e k e r j a a n / p r a k t i k p r o f e s i n y a .
7 . R e g i s t r a s i u l a n g a d a l a h p e n c a t a t a n u l a n g t e r h a d a p t e n a g a k e f a r m a s i a n y a n g
t e l a h d i r e g i s t r a s i s e t e l a h m e m e n u h i p e r s y a r a t a n y a n g b e r l a k u .
8 . S u r a t T a n d a R e g i s t r a s i A p o t e k e r , y a n g s e l a n j u t n y a d i s i n g k a t S T R A a d a l a h b u k t i
t e r t u l i s y a n g d i b e r i k a n o l e h M e n t e r i k e p a d a A p o t e k e r y a n g t e l a h d i r e g i s t r a s i .
9 . S u r a t T a n d a R e g i s t r a s i A p o t e k e r K h u s u s , y a n g s e l a n j u t n y a d i s i n g k a t S T R A
K h u s u s a d a l a h b u k t i t e r t u l i s y a n g d i b e r i k a n o l e h M e n t e r i k e p a d a A p o t e k e r
w a r g a n e g a r a a s i n g l u l u s a n l u a r n e g e r i y a n g a k a n m e l a k u k a n p e k e r j a a n
k e f a r m a s i a n d i I n d o n e s i a .
1 0 . S u r a t T a n d a R e g i s t r a s i T e n a g a T e k n i s K e f a r m a s i a n , y a n g s e l a n j u t n y a d i s i n g k a t
S T R T T K a d a l a h b u k t i t e r t u l i s y a n g d i b e r i k a n o l e h M e n t e r i k e p a d a T e n a g a T e k n i s
K e f a r m a s i a n y a n g t e l a h d i r e g i s t r a s i .
1 1 . S u r a t I z i n P r a k t i k A p o t e k e r , y a n g s e l a n j u t n y a d i s i n g k a t S I P A a d a l a h s u r a t i z i n
y a n g d i b e r i k a n k e p a d a A p o t e k e r u n t u k d a p a t m e l a k s a n a k a n p r a k t i k
k e f a r m a s i a n p a d a f a s i l i t a s p e l a y a n a n k e f a r m a s i a n .
1 2 . S u r a t I z i n K e r j a A p o t e k e r , y a n g s e l a n j u t n y a d i s e b u t S I K A a d a l a h s u r a t i z i n
p r a k t i k y a n g d i b e r i k a n k e p a d a A p o t e k e r u n t u k d a p a t m e l a k s a n a k a n p e k e r j a a n
k e f a r m a s i a n p a d a f a s i l i t a s p r o d u k s i a t a u f a s i l i t a s d i s t r i b u s i a t a u p e n y a l u r a n .
1 3 . S u r a t I z i n K e r j a T e n a g a T e k n i s K e f a r m a s i a n , y a n g s e l a n j u t n y a d i s e b u t S I K T T K
a d a l a h s u r a t i z i n p r a k t i k y a n g d i b e r i k a n k e p a d a T e n a g a T e k n i s K e f a r m a s i a n
u n t u k d a p a t m e l a k s a n a k a n p e k e r j a a n k e f a r m a s i a n p a d a f a s i l i t a s k e f a r m a s i a n .
1 4 . K o m i t e F a r m a s i N a s i o n a l , y a n g s e l a n j u t n y a d i s i n g k a t K F N a d a l a h l e m b a g a y a n g
d i b e n t u k o l e h M e n t e r i K e s e h a t a n y a n g b e r f u n g s i u n t u k m e n i n g k a t k a n m u t u
A p o t e k e r d a n T e n a g a T e k n i s K e f a r m a s i a n d a l a m m e l a k u k a n p e k e r j a a n
k e f a r m a s i a n p a d a f a s i l i t a s k e f a r m a s i a n .
1 5 . O r g a n i s a s i p r o f e s i a d a l a h o r g a n i s a s i t e m p a t b e r h i m p u n p a r a A p o t e k e r d i
I n d o n e s i a .
1 6 . D i r e k t u r J e n d e r a l a d a l a h D i r e k t u r J e n d e r a l p a d a K e m e n t e r i a n K e s e h a t a n y a n g
t u g a s d a n t a n g g u n g j a w a b n y a d i b i d a n g p e m b i n a a n k e f a r m a s i a n d a n a l a t
k e s e h a t a n .
1 7 . M e n t e r i a d a l a h M e n t e r i y a n g m e n y e l e n g g a r a k a n u r u s a n p e m e r i n t a h a n d i b i d a n g
k e s e h a t a n .
B A B I I
R E G I S T R A S I
B a g i a n K e s a t u
U m u m
P a s a l 2
( 1 ) S e t i a p t e n a g a k e f a r m a s i a n y a n g m e n j a l a n k a n p e k e r j a a n k e f a r m a s i a n w a j i b
m e m i l i k i s u r a t t a n d a r e g i s t r a s i .
( 2 ) S u r a t t a n d a r e g i s t r a s i s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t ( 1 ) b e r u p a :
a . S T R A b a g i A p o t e k e r ; d a n
b . S T R T T K b a g i T e n a g a T e k n i s K e f a r m a s i a n .
P a s a l 3
( 1 ) S T R A d a n S T R T T K s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 2 d i k e l u a r k a n o l e h
M e n t e r i .
( 2 ) M e n t e r i m e n d e l e g a s i k a n p e m b e r i a n :
a . S T R A k e p a d a K F N ; d a n
b . S T R T T K k e p a d a K e p a l a D i n a s K e s e h a t a n P r o v i n s i .
P a s a l 4
( 1 ) A p o t e k e r w a r g a n e g a r a a s i n g l u l u s a n l u a r n e g e r i y a n g a k a n m e n j a l a n k a n
p e k e r j a a n k e f a r m a s i a n d i I n d o n e s i a d a l a m r a n g k a a l i h t e k n o l o g i a t a u b a k t i
s o s i a l h a r u s m e m i l i k i S T R A K h u s u s .
( 2 ) S T R A k h u s u s s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t ( 1 ) d i k e l u a r k a n o l e h K F N u n t u k
j a n g k a w a k t u k u r a n g d a r i 1 ( s a t u ) t a h u n .
( 3 ) U n t u k d a p a t m e n j a l a n k a n p e k e r j a a n k e f a r m a s i a n , A p o t e k e r y a n g t e l a h m e m i l i k i
S T R A K h u s u s t i d a k m e m e r l u k a n S I P A a t a u S I K A , t e t a p i w a j i b m e l a p o r k e p a d a
K e p a l a D i n a s K e s e h a t a n K a b u p a t e n / K o t a .
P a s a l 5
( 1 ) A p o t e k e r l u l u s a n l u a r n e g e r i y a n g a k a n m e n j a l a n k a n p e k e r j a a n k e f a r m a s i a n d i
I n d o n e s i a h a r u s m e l a k u k a n a d a p t a s i p e n d i d i k a n .
( 2 ) A d a p t a s i p e n d i d i k a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t ( 1 ) d i l a k u k a n p a d a
i n s t i t u s i p e n d i d i k a n A p o t e k e r y a n g t e r a k r e d i t a s i .
( 3 ) K e t e n t u a n l e b i h l a n j u t m e n g e n a i a d a p t a s i p e n d i d i k a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d
p a d a a y a t ( 1 ) d a n a y a t ( 2 ) d i a t u r o l e h M e n t e r i .
P a s a l 6
S T R A d a n S T R T T K b e r l a k u s e l a m a 5 ( l i m a ) t a h u n d a n d a p a t d i r e g i s t r a s i u l a n g s e l a m a
m e m e n u h i p e r s y a r a t a n .
B a g i a n K e d u a
P e r s y a r a t a n R e g i s t r a s i
P a s a l 7
( 1 ) U n t u k m e m p e r o l e h S T R A , A p o t e k e r h a r u s m e m e n u h i p e r s y a r a t a n :
a . m e m i l i k i i j a z a h A p o t e k e r ;
b . m e m i l i k i s e r t i f i k a t k o m p e t e n s i p r o f e s i ;
c . m e m i l i k i s u r a t p e r n y a t a a n t e l a h m e n g u c a p k a n s u m p a h / j a n j i A p o t e k e r ;
d . m e m i l i k i s u r a t k e t e r a n g a n s e h a t f i s i k d a n m e n t a l d a r i d o k t e r y a n g m e m i l i k i
s u r a t i z i n p r a k t i k ; d a n
e . m e m b u a t p e r n y a t a a n a k a n m e m a t u h i d a n m e l a k s a n a k a n k e t e n t u a n e t i k a
p r o f e s i .
( 2 ) S e l a i n m e m e n u h i p e s y a r a t a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t ( 1 ) b a g i A p o t e k e r
l u l u s a n l u a r n e g e r i h a r u s m e m e n u h i :
a . m e m i l i k i s u r a t k e t e r a n g a n t e l a h m e l a k u k a n a d a p t a s i p e n d i d i k a n A p o t e k e r
d a r i i n s t i t u s i p e n d i d i k a n y a n g t e r a k r e d i t a s i ; d a n
b . m e m i l i k i s u r a t i z i n t i n g g a l t e t a p u n t u k b e k e r j a s e s u a i d e n g a n k e t e n t u a n
p e r a t u r a n p e r u n d a n g - u n d a n g a n d i b i d a n g k e t e n a g a k e r j a a n d a n
k e i m i g r a s i a n b a g i A p o t e k e r W a r g a N e g a r a a s i n g .
P a s a l 8
U n t u k m e m p e r o l e h S T R T T K , T e n a g a T e k n i s K e f a r m a s i a n h a r u s m e m e n u h i
p e r s y a r a t a n :
a . m e m i l i k i i j a z a h s e s u a i d e n g a n p e n d i d i k a n n y a ;
b . m e m i l i k i s u r a t k e t e r a n g a n s e h a t f i s i k d a n m e n t a l d a r i d o k t e r y a n g m e m i l i k i
s u r a t i z i n p r a k t i k ;
c . m e m i l i k i r e k o m e n d a s i t e n t a n g k e m a m p u a n d a r i A p o t e k e r y a n g t e l a h m e m i l i k i
S T R A , a t a u p i m p i n a n i n s t i t u s i p e n d i d i k a n l u l u s a n , a t a u o r g a n i s a s i y a n g
m e n g h i m p u n T e n a g a T e k n i s K e f a r m a s i a n ; d a n
d . m e m b u a t p e r n y a t a a n a k a n m e m a t u h i d a n m e l a k s a n a k a n k e t e n t u a n e t i k a
k e f a r m a s i a n .
B a g i a n K e t i g a
S e r t i f i k a t K o m p e t e n s i P r o f e s i
P a s a l 9
( 1 ) S e r t i f i k a t k o m p e t e n s i p r o f e s i s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 7 a y a t ( 1 )
h u r u f b d i k e l u a r k a n o l e h o r g a n i s a s i p r o f e s i s e t e l a h l u l u s u j i k o m p e t e n s i .
( 2 ) S e r t i f i k a t k o m p e t e n s i p r o f e s i b e r l a k u s e l a m a 5 ( l i m a ) t a h u n d a n d a p a t d i l a k u k a n
u j i k o m p e t e n s i k e m b a l i s e t e l a h h a b i s m a s a b e r l a k u n y a .
P a s a l 1 0
( 1 ) B a g i A p o t e k e r y a n g b a r u l u l u s p e n d i d i k a n p r o f e s i d i a n g g a p t e l a h l u l u s u j i
k o m p e t e n s i d a n d a p a t m e m p e r o l e h s e r t i f i k a t k o m p e t e n s i p r o f e s i s e c a r a
l a n g s u n g .
( 2 ) P e r m o h o n a n s e r t i f i k a t k o m p e t e n s i s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t ( 1 )
d i a j u k a n o l e h p e r g u r u a n t i n g g i s e c a r a k o l e k t i f 1 ( s a t u ) b u l a n s e b e l u m p e l a n t i k a n
d a n p e n g u c a p a n s u m p a h A p o t e k e r b a r u .
( 3 ) O r g a n i s a s i p r o f e s i h a r u s m e m b e r i t a h u k a n k e p a d a K F N m e n g e n a i s e r t i f i k a t
k o m p e t e n s i y a n g d i k e l u a r k a n p a l i n g l a m a 2 ( d u a ) m i n g g u s e b e l u m p e l a n t i k a n
d a n p e n g u c a p a n s u m p a h A p o t e k e r .
P a s a l 1 1
( 1 ) U j i k o m p e t e n s i d i l a k u k a n o l e h o r g a n i s a s i p r o f e s i m e l a l u i p e m b o b o t a n S a t u a n
K r e d i t P r o f e s i ( S K P ) .
( 2 ) P e d o m a n p e n y e l e n g g a r a a n u j i k o m p e t e n s i d i t e t a p k a n o l e h K F N .
B a g i a n K e e m p a t
T a t a C a r a M e m p e r o l e h S u r a t T a n d a R e g i s t r a s i
P a s a l 1 2
( 1 ) U n t u k m e m p e r o l e h S T R A , A p o t e k e r m e n g a j u k a n p e r m o h o n a n k e p a d a K F N
d e n g a n m e n g g u n a k a n c o n t o h s e b a g a i m a n a t e r c a n t u m d a l a m F o r m u l i r 1
t e r l a m p i r .
( 2 ) S u r a t p e r m o h o n a n S T R A h a r u s m e l a m p i r k a n :
a . f o t o k o p i i j a z a h A p o t e k e r ;
b . f o t o k o p i s u r a t s u m p a h / j a n j i A p o t e k e r ;
c . f o t o k o p i s e r t i f i k a t k o m p e t e n s i p r o f e s i y a n g m a s i h b e r l a k u ;
d . s u r a t k e t e r a n g a n s e h a t f i s i k d a n m e n t a l d a r i d o k t e r y a n g m e m i l i k i s u r a t i z i n
p r a k t i k ;
e . s u r a t p e r n y a t a a n a k a n m e m a t u h i d a n m e l a k s a n a k a n k e t e n t u a n e t i k a
p r o f e s i ; d a n
f . p a s f o t o t e r b a r u b e r w a r n a u k u r a n 4 x 6 c m s e b a n y a k 2 ( d u a ) l e m b a r d a n
u k u r a n 2 x 3 c m s e b a n y a k 2 ( d u a ) l e m b a r .
( 3 ) P e r m o h o n a n S T R A d a p a t d i a j u k a n d e n g a n m e n g g u n a k a n t e k n o l o g i i n f o r m a t i k a
a t a u s e c a r a online m e l a l u i website K F N .
( 4 ) K F N h a r u s m e n e r b i t k a n S T R A p a l i n g l a m a 1 0 ( s e p u l u h ) h a r i k e r j a s e j a k s u r a t
p e r m o h o n a n d i t e r i m a d a n d i n y a t a k a n l e n g k a p m e n g g u n a k a n c o n t o h
s e b a g a i m a n a t e r c a n t u m d a l a m F o r m u l i r 2 t e r l a m p i r .
P a s a l 1 3
( 1 ) B a g i A p o t e k e r y a n g b a r u l u l u s p e n d i d i k a n d a p a t m e m p e r o l e h S T R A s e c a r a
l a n g s u n g .
( 2 ) P e r m o h o n a n S T R A s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t ( 1 ) d i a j u k a n o l e h
p e r g u r u a n t i n g g i s e c a r a k o l e k t i f s e t e l a h m e m p e r o l e h s e r t i f i k a t k o m p e t e n s i
p r o f e s i 2 ( d u a ) m i n g g u s e b e l u m p e l a n t i k a n d a n p e n g u c a p a n s u m p a h A p o t e k e r
b a r u d e n g a n m e n g g u n a k a n c o n t o h s e b a g a i m a n a t e r c a n t u m d a l a m F o r m u l i r 3
t e r l a m p i r .
P a s a l 1 4
( 1 ) U n t u k m e m p e r o l e h S T R T T K , T e n a g a T e k n i s K e f a r m a s i a n h a r u s m e n g a j u k a n
p e r m o h o n a n k e p a d a k e p a l a d i n a s k e s e h a t a n p r o v i n s i d e n g a n m e n g g u n a k a n
c o n t o h s e b a g a i m a n a t e r c a n t u m d a l a m F o r m u l i r 4 t e r l a m p i r .
( 2 ) S u r a t p e r m o h o n a n S T R T T K h a r u s m e l a m p i r k a n :
a . f o t o k o p i i j a z a h S a r j a n a F a r m a s i a t a u A h l i M a d y a F a r m a s i a t a u A n a l i s
F a r m a s i a t a u T e n a g a M e n e n g a h F a r m a s i / A s i s t e n A p o t e k e r ;
b . s u r a t k e t e r a n g a n s e h a t f i s i k d a n m e n t a l d a r i d o k t e r y a n g m e m i l i k i s u r a t i z i n
p r a k t i k ;
c . s u r a t p e r n y a t a a n a k a n m e m a t u h i d a n m e l a k s a n a k a n k e t e n t u a n e t i k a
k e f a r m a s i a n ;
d . s u r a t r e k o m e n d a s i k e m a m p u a n d a r i A p o t e k e r y a n g t e l a h m e m i l i k i S T R A ,
a t a u p i m p i n a n i n s t i t u s i p e n d i d i k a n l u l u s a n , a t a u o r g a n i s a s i y a n g
m e n g h i m p u n T e n a g a T e k n i s K e f a r m a s i a n ; d a n
e . p a s f o t o t e r b a r u b e r w a r n a u k u r a n 4 x 6 c m s e b a n y a k 2 ( d u a ) l e m b a r d a n
u k u r a n 2 x 3 c m s e b a n y a k 2 ( d u a ) l e m b a r .
( 3 ) K e p a l a D i n a s K e s e h a t a n P r o v i n s i h a r u s m e n e r b i t k a n S T R T T K p a l i n g l a m a 1 0
( s e p u l u h ) h a r i k e r j a s e j a k s u r a t p e r m o h o n a n d i t e r i m a d a n d i n y a t a k a n l e n g k a p
m e n g g u n a k a n c o n t o h s e b a g a i m a n a t e r c a n t u m d a l a m F o r m u l i r 5 t e r l a m p i r .
B a g i a n K e l i m a
R e g i s t r a s i U l a n g
P a s a l 1 5
( 1 ) R e g i s t r a s i u l a n g d i l a k u k a n s e s u a i k e t e n t u a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m
P a s a l 1 2 a t a u P a s a l 1 4 d e n g a n m e l a m p i r k a n s u r a t t a n d a r e g i s t r a s i y a n g l a m a .
( 2 ) R e g i s t r a s i u l a n g h a r u s d i l a k u k a n m i n i m a l 6 ( e n a m ) b u l a n s e b e l u m S T R A a t a u
S T R T T K h a b i s m a s a b e r l a k u n y a .
B a g i a n K e e n a m
P e n c a b u t a n S T R A d a n S T R T T K
P a s a l 1 6
( 1 ) S T R A a t a u S T R T T K d a p a t d i c a b u t k a r e n a :
a . p e r m o h o n a n y a n g b e r s a n g k u t a n ;
b . p e m i l i k S T R A a t a u S T R T T K t i d a k l a g i m e m e n u h i p e r s y a r a t a n f i s i k d a n
m e n t a l u n t u k m e n j a l a n k a n p e k e r j a a n k e f a r m a s i a n b e r d a s a r k a n s u r a t
k e t e r a n g a n d o k t e r ;
c . m e l a k u k a n p e l a n g g a r a n d i s i p l i n t e n a g a k e f a r m a s i a n ; a t a u
d . m e l a k u k a n p e l a n g g a r a n h u k u m d i b i d a n g k e f a r m a s i a n y a n g d i b u k t i k a n
d e n g a n p u t u s a n p e n g a d i l a n .
( 2 ) P e n c a b u t a n S T R A d i s a m p a i k a n k e p a d a p e m i l i k S T R A d e n g a n t e m b u s a n k e p a d a
D i r e k t u r J e n d e r a l , K e p a l a D i n a s K e s e h a t a n P r o v i n s i , K e p a l a D i n a s K e s e h a t a n
K a b u p a t e n / K o t a d a n o r g a n i s a s i p r o f e s i .
( 3 ) P e n c a b u t a n S T R T T K d i s a m p a i k a n k e p a d a p e m i l i k S T R T T K d e n g a n t e m b u s a n
k e p a d a D i r e k t u r J e n d e r a l , K e p a l a D i n a s K e s e h a t a n K a b u p a t e n / K o t a d a n
o r g a n i s a s i y a n g m e n g h i m p u n T e n a g a T e k n i s K e f a r m a s i a n .
B A B I I I
I Z I N P R A K T I K D A N I Z I N K E R J A
B a g i a n K e s a t u
U m u m
P a s a l 1 7
( 1 ) S e t i a p t e n a g a k e f a r m a s i a n y a n g a k a n m e n j a l a n k a n p e k e r j a a n k e f a r m a s i a n w a j i b
m e m i l i k i s u r a t i z i n s e s u a i t e m p a t t e n a g a k e f a r m a s i a n b e k e r j a .
( 2 ) S u r a t i z i n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t ( 1 ) b e r u p a :
a . S I P A b a g i A p o t e k e r p e n a n g g u n g j a w a b d i f a s i l i t a s p e l a y a n a n k e f a r m a s i a n ;
b . S I P A b a g i A p o t e k e r p e n d a m p i n g d i f a s i l i t a s p e l a y a n a n k e f a r m a s i a n ;
c . S I K A b a g i A p o t e k e r y a n g m e l a k u k a n p e k e r j a a n k e f a r m a s i a n d i f a s i l i t a s
p r o d u k s i a t a u f a s i l i t a s d i s t r i b u s i / p e n y a l u r a n ; a t a u
d . S I K T T K b a g i T e n a g a T e k n i s K e f a r m a s i a n y a n g m e l a k u k a n p e k e r j a a n
k e f a r m a s i a n p a d a f a s i l i t a s k e f a r m a s i a n .
P a s a l 1 8
( 1 ) S I P A b a g i A p o t e k e r p e n a n g g u n g j a w a b d i f a s i l i t a s p e l a y a n a n k e f a r m a s i a n a t a u
S I K A h a n y a d i b e r i k a n u n t u k 1 ( s a t u ) t e m p a t f a s i l i t a s k e f a r m a s i a n .
( 2 ) A p o t e k e r p e n a n g g u n g j a w a b d i f a s i l i t a s p e l a y a n a n k e f a r m a s i a n b e r u p a
p u s k e s m a s d a p a t m e n j a d i A p o t e k e r p e n d a m p i n g d i l u a r j a m k e r j a .
( 3 ) S I P A b a g i A p o t e k e r p e n d a m p i n g d a p a t d i b e r i k a n u n t u k p a l i n g b a n y a k 3 ( t i g a )
t e m p a t f a s i l i t a s p e l a y a n a n k e f a r m a s i a n .
( 4 ) S I K T T K d a p a t d i b e r i k a n u n t u k p a l i n g b a n y a k 3 ( t i g a ) t e m p a t f a s i l i t a s
k e f a r m a s i a n .
P a s a l 1 9
S I P A , S I K A , a t a u S I K T T K s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 1 7 d i k e l u a r k a n o l e h
K e p a l a D i n a s K e s e h a t a n K a b u p a t e n / K o t a t e m p a t p e k e r j a a n k e f a r m a s i a n d i l a k u k a n .
P a s a l 2 0
S I P A , S I K A , a t a u S I K T T K m a s i h t e t a p b e r l a k u s e p a n j a n g :
a . S T R A a t a u S T R T T K m a s i h b e r l a k u ; d a n
b . t e m p a t p r a k t i k / b e k e r j a m a s i h s e s u a i d e n g a n y a n g t e r c a n t u m d a l a m S I P A , S I K A ,
a t a u S I K T T K .
B a g i a n K e d u a
T a t a C a r a M e m p e r o l e h S I P A , S I K A , d a n S I K T T K
P a s a l 2 1
( 1 ) U n t u k m e m p e r o l e h S I P A a t a u S I K A , A p o t e k e r m e n g a j u k a n p e r m o h o n a n k e p a d a
K e p a l a D i n a s K e s e h a t a n K a b u p a t e n / K o t a t e m p a t p e k e r j a a n k e f a r m a s i a n
d i l a k s a n a k a n d e n g a n m e n g g u n a k a n c o n t o h s e b a g a i m a n a t e r c a n t u m d a l a m
F o r m u l i r 6 t e r l a m p i r .
( 2 ) P e r m o h o n a n S I P A a t a u S I K A h a r u s m e l a m p i r k a n :
a . f o t o k o p i S T R A y a n g d i l e g a l i s i r o l e h K F N ;
b . s u r a t p e r n y a t a a n m e m p u n y a i t e m p a t p r a k t i k p r o f e s i a t a u s u r a t k e t e r a n g a n
d a r i p i m p i n a n f a s i l i t a s p e l a y a n a n k e f a r m a s i a n a t a u d a r i p i m p i n a n f a s i l i t a s
p r o d u k s i a t a u d i s t r i b u s i / p e n y a l u r a n ;
c . s u r a t r e k o m e n d a s i d a r i o r g a n i s a s i p r o f e s i ; d a n
d . p a s f o t o b e r w a r n a u k u r a n 4 x 6 s e b a n y a k 2 ( d u a ) l e m b a r d a n 3 x 4 s e b a n y a k
2 ( d u a ) l e m b a r ;
( 3 ) D a l a m m e n g a j u k a n p e r m o h o n a n S I P A s e b a g a i A p o t e k e r p e n d a m p i n g h a r u s
d i n y a t a k a n s e c a r a t e g a s p e r m i n t a a n S I P A u n t u k t e m p a t p e k e r j a a n k e f a r m a s i a n
p e r t a m a , k e d u a , a t a u k e t i g a .
( 4 ) K e p a l a D i n a s K e s e h a t a n K a b u p a t e n / K o t a h a r u s m e n e r b i t k a n S I P A a t a u S I K A
p a l i n g l a m a 2 0 ( d u a p u l u h ) h a r i k e r j a s e j a k s u r a t p e r m o h o n a n d i t e r i m a d a n
d i n y a t a k a n l e n g k a p d e n g a n m e n g g u n a k a n c o n t o h s e b a g a i m a n a t e r c a n t u m
d a l a m F o r m u l i r 7 a t a u F o r m u l i r 8 t e r l a m p i r .
P a s a l 2 2
( 1 ) U n t u k m e m p e r o l e h S I K T T K , T e n a g a T e k n i s K e f a r m a s i a n m e n g a j u k a n
p e r m o h o n a n k e p a d a K e p a l a D i n a s K e s e h a t a n K a b u p a t e n / K o t a t e m p a t p e k e r j a a n
k e f a r m a s i a n d i l a k s a n a k a n d e n g a n m e n g g u n a k a n c o n t o h s e b a g a i m a n a
t e r c a n t u m d a l a m F o r m u l i r 9 t e r l a m p i r .
( 2 ) P e r m o h o n a n S I K T T K h a r u s m e l a m p i r k a n :
a . f o t o k o p i S T R T T K ;
b . s u r a t p e r n y a t a a n A p o t e k e r a t a u p i m p i n a n t e m p a t p e m o h o n m e l a k s a n a k a n
p e k e r j a a n k e f a r m a s i a n ;
c . s u r a t r e k o m e n d a s i d a r i o r g a n i s a s i y a n g m e n g h i m p u n T e n a g a T e k n i s
K e f a r m a s i a n ; d a n
d . p a s f o t o b e r w a r n a u k u r a n 4 x 6 s e b a n y a k 2 ( d u a ) l e m b a r d a n 3 x 4 s e b a n y a k
2 ( d u a ) l e m b a r
( 3 ) D a l a m m e n g a j u k a n p e r m o h o n a n S I K T T K h a r u s d i n y a t a k a n s e c a r a t e g a s
p e r m i n t a a n S I K T T K u n t u k t e m p a t p e k e r j a a n k e f a r m a s i a n p e r t a m a , k e d u a , a t a u
k e t i g a .
( 4 ) K e p a l a D i n a s K e s e h a t a n K a b u p a t e n / K o t a h a r u s m e n e r b i t k a n S I K T T K p a l i n g
l a m a 2 0 ( d u a p u l u h ) h a r i k e r j a s e j a k s u r a t p e r m o h o n a n d i t e r i m a d a n d i n y a t a k a n
l e n g k a p d e n g a n m e n g g u n a k a n c o n t o h s e b a g a i m a n a t e r c a n t u m d a l a m F o r m u l i r
1 0 t e r l a m p i r .
B a g i a n K e t i g a
P e n c a b u t a n
P a s a l 2 3
( 1 ) K e p a l a D i n a s K e s e h a t a n K a b u p a t e n / K o t a d a p a t m e n c a b u t S I P A , S I K A a t a u
S I K T T K k a r e n a :
a . a t a s p e r m i n t a a n y a n g b e r s a n g k u t a n ;
b . S T R A a t a u S T R T T K t i d a k b e r l a k u l a g i ;
c . y a n g b e r s a n g k u t a n t i d a k b e k e r j a p a d a t e m p a t y a n g t e r c a n t u m d a l a m s u r a t
i z i n ;
d . y a n g b e r s a n g k u t a n t i d a k l a g i m e m e n u h i p e r s y a r a t a n f i s i k d a n m e n t a l u n t u k
m e n j a l a n k a n p e k e r j a a n k e f a r m a s i a n b e r d a s a r k a n p e m b i n a a n d a n
p e n g a w a s a n d a n d i t e t a p k a n d e n g a n s u r a t k e t e r a n g a n d o k t e r ;
e . m e l a k u k a n p e l a n g g a r a n d i s i p l i n t e n a g a k e f a r m a s i a n b e r d a s a r k a n
r e k o m e n d a s i K F N ; a t a u
f . m e l a k u k a n p e l a n g g a r a n h u k u m d i b i d a n g k e f a r m a s i a n y a n g d i b u k t i k a n
d e n g a n p u t u s a n p e n g a d i l a n .
( 2 ) P e n c a b u t a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t ( 1 ) d i k i r i m k a n k e p a d a p e m i l i k
S I P A , S I K A , a t a u S I K T T K d e n g a n t e m b u s a n k e p a d a D i r e k t u r J e n d e r a l , K e p a l a
D i n a s K e s e h a t a n P r o v i n s i , d a n o r g a n i s a s i p r o f e s i a t a u o r g a n i s a s i y a n g
m e n g h i m p u n T e n a g a T e k n i s K e f a r m a s i a n
B a g i a n K e e m p a t
P e l a p o r a n
P a s a l 2 4
( 1 ) K e p a l a D i n a s K e s e h a t a n K a b u p a t e n / K o t a w a j i b m e l a p o r k a n p e l a k s a n a a n
p e m b e r i a n S I P A , S I K A , d a n S I K T T K s e r t a p e n c a b u t a n n y a s e t i a p 3 ( t i g a ) b u l a n
s e k a l i k e p a d a K e p a l a D i n a s K e s e h a t a n P r o v i n s i .
( 2 ) K e p a l a D i n a s K e s e h a t a n P r o v i n s i w a j i b m e l a p o r k a n r e k a p i t u l a s i p e m b e r i a n S I P A ,
S I K A , d a n S I K T T K s e r t a p e n c a b u t a n n y a s e t i a p 6 ( e n a m ) b u l a n s e k a l i k e p a d a
D i r e k t u r J e n d e r a l .
B A B I V
K O M I T E F A R M A S I N A S I O N A L
P a s a l 2 5
( 1 ) U n t u k m e n i n g k a t k a n d a n m e n j a m i n m u t u t e n a g a k e f a r m a s i a n d a l a m
m e l a k u k a n p e k e r j a a n k e f a r m a s i a n , M e n t e r i m e m b e n t u k K F N .
( 2 ) K F N s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t ( 1 ) m e r u p a k a n u n i t n o n s t r u k t u r a l y a n g
b e r t a n g g u n g j a w a b k e p a d a M e n t e r i m e l a l u i D i r e k t u r J e n d e r a l .
P a s a l 2 6
K F N m e m p u n y a i t u g a s :
a . s e r t i f i k a s i d a n r e g i s t r a s i ;
b . p e n d i d i k a n d a n p e l a t i h a n b e r k e l a n j u t a n ; d a n
c . p e m b i n a a n d a n p e n g a w a s a n .
P a s a l 2 7
( 1 ) S u s u n a n o r g a n i s a s i K F N t e r d i r i d a r i :
a . D i v i s i S e r t i f i k a s i d a n R e g i s t r a s i ;
b . D i v i s i P e n d i d i k a n d a n P e l a t i h a n B e r k e l a n j u t a n ; d a n
c . D i v i s i P e m b i n a a n d a n P e n g a w a s a n .
( 2 ) A n g g o t a K F N d i t e t a p k a n o l e h M e n t e r i b e r d a s a r k a n u s u l a n D i r e k t u r J e n d e r a l
b e r j u m l a h 9 ( s e m b i l a n ) o r a n g y a n g t e r d i r i a t a s u n s u r - u n s u r y a n g b e r a s a l d a r i :
a . K e m e n t e r i a n K e s e h a t a n 2 ( d u a ) o r a n g ;
b . B a d a n P e n g a w a s O b a t d a n M a k a n a n 1 ( s a t u ) o r a n g ;
c . O r g a n i s a s i p r o f e s i 3 ( t i g a ) o r a n g ;
d . O r g a n i s a s i y a n g m e n g h i m p u n T e n a g a T e k n i s K e f a r m a s i a n 1 ( s a t u ) o r a n g ;
e . P e r h i m p u n a n d a r i P e r g u r u a n T i n g g i F a r m a s i d i I n d o n e s i a 1 ( s a t u ) o r a n g ; d a n
f . K e m e n t e r i a n P e n d i d i k a n N a s i o n a l 1 ( s a t u ) o r a n g .
( 3 ) P e r s y a r a t a n k e a n g g o t a a n K F N s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t ( 1 ) m e l i p u t i :
a . w a r g a n e g a r a R e p u b l i k I n d o n e s i a ;
b . l a t a r b e l a k a n g p e n d i d i k a n b i d a n g f a r m a s i ;
c . s e h a t j a s m a n i d a n r o h a n i ; d a n
d . u n t u k a n g g o t a K F N y a n g b e r a s a l d a r i o r g a n i s a s i a t a u p e r h i m p u n a n h a r u s
d i u s u l k a n o l e h o r g a n i s a s i a t a u p e r h i m p u n a n y a n g b e r s a n g k u t a n k e p a d a
D i r e k t u r J e n d e r a l .
( 4 ) M a s a b a k t i k e a n g g o t a a n K F N a d a l a h 3 ( t i g a ) t a h u n d a n d a p a t d i p i l i h k e m b a l i
m a k s i m a l 1 ( s a t u ) p e r i o d e .
( 5 ) K e t u a K F N h a r u s A p o t e k e r d a n d i t e t a p k a n o l e h M e n t e r i .
P a s a l 2 8
( 1 ) D i v i s i S e r t i f i k a s i d a n R e g i s t r a s i s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 2 7 a y a t ( 1 )
h u r u f a b e r t u g a s :
a . m e n y i a p k a n r a n c a n g a n c e t a k b i r u s e r t i f i k a s i d a n r e g i s t r a s i ;
b . m e n y u s u n p e d o m a n t a t a l a k s a n a s e r t i f i k a s i d a n r e g i s t r a s i ; d a n
c . m e l a k s a n a k a n r e g i s t r a s i .
( 2 ) D i v i s i P e n d i d i k a n d a n P e l a t i h a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 2 7 a y a t ( 1 )
h u r u f b m e m p u n y a i t u g a s :
a . m e n y u s u n c e t a k b i r u p e n g e m b a n g a n p e n d i d i k a n b e r k e l a n j u t a n ;
b . m e n y u s u n p e d o m a n p e n g e m b a n g a n p e n d i d i k a n b e r k e l a n j u t a n ; d a n
c . m e n e t a p k a n a n g k a S a t u a n K r e d i t P r o f e s i ( S K P ) p a d a p e l a k s a n a a n
p e n g e m b a n g a n p e n d i d i k a n b e r k e l a n j u t a n .
( 3 ) D i v i s i P e m b i n a a n d a n P e n g a w a s a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 2 7 a y a t
( 1 ) h u r u f c m e m p u n y a i t u g a s m e l a k s a n a k a n p e m b i n a a n d a n p e n g a w a s a n
t e r h a d a p t e n a g a k e f a r m a s i a n d a l a m m e l a k s a n a k a n p e k e r j a a n k e f a r m a s i a n .
P a s a l 2 9
( 1 ) D a l a m r a n g k a p e m b i n a a n d a n p e n g a w a s a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l
2 8 a y a t ( 3 ) , K F N d a p a t m e m b e n t u k t i m ad hoc.
( 2 ) T i m ad hoc b e r t u g a s m e n y e l e s a i k a n d u g a a n p e l a n g g a r a n d i s i p l i n .
( 3 ) K e t e n t u a n l e b i h l a n j u t m e n g e n a i d u g a a n p e l a n g g a r a n d i s i p l i n d i a t u r o l e h K F N .
P a s a l 3 0
( 1 ) K F N d a l a m m e l a k s a n a k a n t u g a s n y a d i b a n t u s e k r e t a r i a t .
( 2 ) S e k r e t a r i a t s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t ( 1 ) d i p i m p i n o l e h s e o r a n g
S e k r e t a r i s .
( 3 ) S e k r e t a r i s s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t ( 2 ) d i t e t a p k a n d a n b e r t a n g g u n g
j a w a b k e p a d a S e k r e t a r i s D i r e k t o r a t J e n d e r a l p a d a K e m e n t e r i a n K e s e h a t a n y a n g
t u g a s d a n t a n g g u n g j a w a b n y a d i b i d a n g p e m b i n a a n k e f a r m a s i a n d a n a l a t
k e s e h a t a n .
P a s a l 3 1
S e k r e t a r i a t K F N m e m p u n y a i t u g a s :
a . m e m b e r i k a n p e l a y a n a n a d m i n i s t r a s i u m u m u n t u k m e n d u k u n g p e l a k s a n a a n
t u g a s K F N ;
b . m e m p r o s e s p e n e r b i t a n , p e n g e s a h a n , d a n m e n g i r i m k a n S T R A ; d a n
c . m e n g e l o l a k e u a n g a n , k e a r s i p a n , p e r s o n a l i a , d a n k e r u m a h t a n g g a a n K F N .
P a s a l 3 2
P e m b i a y a a n k e g i a t a n K F N d i b e b a n k a n p a d a A n g g a r a n P e n d a p a t a n d a n B e l a n j a
N e g a r a ( A P B N ) s e k t o r k e s e h a t a n m e l a l u i D a f t a r I s i a n P e l a k s a n a A n g g a r a n ( D I P A )
D i r e k t o r a t J e n d e r a l p a d a K e m e n t e r i a n K e s e h a t a n y a n g t u g a s d a n t a n g g u n g j a w a b n y a
d i b i d a n g p e m b i n a a n k e f a r m a s i a n d a n a l a t k e s e h a t a n .
B A B V
P E M B I N A A N D A N P E N G A W A S A N
P a s a l 3 3
( 1 ) P e m b i n a a n d a n p e n g a w a s a n t e r h a d a p p e l a k s a n a a n d a n p e n e r a p a n P e r a t u r a n
M e n t e r i i n i d i l a k u k a n o l e h D i r e k t u r J e n d e r a l , K e p a l a D i n a s K e s e h a t a n P r o v i n s i ,
K e p a l a D i n a s K e s e h a t a n K a b u p a t e n / K o t a , o r g a n i s a s i d a n / a t a u p e r h i m p u n a n
t e r k a i t s e s u a i d e n g a n f u n g s i d a n t u g a s m a s i n g - m a s i n g .
( 2 ) K e g i a t a n p e m b i n a a n d a n p e n g a w a s a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t ( 1 )
d i a r a h k a n u n t u k :
a . m e l i n d u n g i p a s i e n d a n m a s y a r a k a t d a l a m h a l p e l a k s a n a a n p e k e r j a a n
k e f a r m a s i a n y a n g d i l a k u k a n o l e h t e n a g a k e f a r m a s i a n ;
b . m e m p e r t a h a n k a n d a n m e n i n g k a t k a n m u t u p e k e r j a a n k e f a r m a s i a n s e s u a i
d e n g a n p e r k e m b a n g a n i l m u p e n g e t a h u a n d a n t e k n o l o g i ; d a n
c . m e m b e r i k a n k e p a s t i a n h u k u m b a g i p a s i e n , m a s y a r a k a t , d a n t e n a g a
k e f a r m a s i a n .
( 3 ) H a s i l p e m b i n a a n d a n p e n g a w a s a n y a n g d i l a k u k a n s e t i a p i n s t i t u s i d i l a p o r k a n
s e c a r a b e r j e n j a n g k e p a d a D i r e k t u r J e n d e r a l .
B A B V I
K E T E N T U A N P E R A L I H A N
P a s a l 3 4
( 1 ) A p o t e k e r y a n g t e l a h m e m i l i k i S u r a t P e n u g a s a n a t a u S u r a t I z i n K e r j a
b e r d a s a r k a n P e r a t u r a n M e n t e r i K e s e h a t a n N o m o r 1 8 4 / M e n k e s / P e r / I I / 1 9 9 5
t e n t a n g P e n y e m p u r n a a n P e l a k s a n a a n M a s a B a k t i d a n I j i n K e r j a A p o t e k e r
s e b a g a i m a n a t e l a h d i u b a h d e n g a n P e r a t u r a n M e n t e r i K e s e h a t a n N o m o r
6 9 5 / M e n k e s / P e r / V I / 2 0 0 7 , d i a n g g a p t e l a h m e m i l i k i S T R A , S I P A , a t a u S I K A
b e r d a s a r k a n P e r a t u r a n M e n t e r i i n i .
( 2 ) A s i s t e n A p o t e k e r d a n A n a l i s F a r m a s i y a n g t e l a h m e m i l i k i S u r a t I z i n A s i s t e n
A p o t e k e r d a n S u r a t I z i n K e r j a A s i s t e n A p o t e k e r b e r d a s a r k a n P e r a t u r a n M e n t e r i
K e s e h a t a n N o m o r 6 7 9 / M e n k e s / S K / V / 2 0 0 3 t e n t a n g R e g i s t r a s i d a n I z i n K e r j a
A s i s t e n A p o t e k e r , d i a n g g a p t e l a h m e m i l i k i S T R T T K d a n S I K T T K b e r d a s a r k a n
P e r a t u r a n M e n t e r i i n i .
( 3 ) A p o t e k e r a t a u A s i s t e n A p o t e k e r d a n A n a l i s F a r m a s i s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a
a y a t ( 1 ) d a n a y a t ( 2 ) w a j i b m e n g g a n t i S u r a t P e n u g a s a n , S u r a t I z i n K e r j a , S u r a t
I z i n A s i s t e n A p o t e k e r , a t a u S u r a t I z i n K e r j a A s i s t e n A p o t e k e r d e n g a n S T R A d a n
S I P A / S I K A a t a u S T R T T K d a n S I K T T K p a l i n g l a m b a t 3 1 A g u s t u s 2 0 1 1 s e s u a i
d e n g a n P e r a t u r a n M e n t e r i i n i .
P a s a l 3 5
( 1 ) D a l a m r a n g k a m e n g g a n t i s u r a t p e n u g a s a n d a n / a t a u S I K d e n g a n S T R A
s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 3 4 a y a t ( 3 ) , d i l a k u k a n d e n g a n c a r a
m e n d a f t a r m e l a l u i website K F N .
( 2 ) P e n d a f t a r a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t ( 1 ) d i a j u k a n s e l a m b a t l a m b a t n y a
1 ( s a t u ) b u l a n s e b e l u m t a n g g a l 3 1 A g u s t u s 2 0 1 1 d e n g a n m e l a m p i r k a n :
a . f o t o k o p i K a r t u T a n d a P e n d u d u k / S u r a t I z i n M e n g e m u d i / P a s p o r ;
b . f o t o k o p i i j a z a h A p o t e k e r ;
c . S I K a t a u S u r a t P e n u g a s a n ; d a n
d . p a s f o t o t e r b a r u b e r w a r n a u k u r a n 4 x 6 c m s e b a n y a k 2 ( d u a ) l e m b a r d a n
u k u r a n 2 x 3 c m s e b a n y a k 2 ( d u a ) l e m b a r .
( 3 ) S e t e l a h m e n d a p a t k a n S T R A u n t u k p e r t a m a k a l i n y a , A p o t e k e r w a j i b m e n g u r u s
S I P A d a n S I K A d i d i n a s k e s e h a t a n k a b u p a t e n / k o t a t e m p a t p e k e r j a a n
k e f a r m a s i a n d i l a k u k a n .
P a s a l 3 6
( 1 ) D a l a m r a n g k a m e n g g a n t i S I A A a t a u S I K A s i s t e n A p o t e k e r d e n g a n S T R T T K
s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m P a s a l 3 4 a y a t ( 3 ) , d i l a k u k a n d e n g a n c a r a
m e n d a f t a r m e l a l u i d i n a s k e s e h a t a n p r o v i n s i .
( 2 ) P e n d a f t a r a n s e b a g a i m a n a d i m a k s u d p a d a a y a t ( 1 ) d i a j u k a n s e l a m b a t l a m b a t n y a
1 ( s a t u ) b u l a n s e b e l u m t a n g g a l 3 1 A g u s t u s 2 0 1 1 d e n g a n m e l a m p i r k a n :
a . f o t o k o p i K a r t u T a n d a P e n d u d u k / S u r a t I z i n M e n g e m u d i / P a s p o r ;
b . f o t o k o p i i j a z a h T e n a g a T e k n i s K e f a r m a s i a n ;
c . S I A A a t a u S I K A s i s t e n A p o t e k e r ; d a n
d . p a s f o t o t e r b a r u b e r w a r n a u k u r a n 4 x 6 c m s e b a n y a k 2 ( d u a ) l e m b a r d a n
u k u r a n 2 x 3 c m s e b a n y a k 2 ( d u a ) l e m b a r .
( 3 ) S e t e l a h m e n d a p a t k a n S T R T T K u n t u k p e r t a m a k a l i n y a , T e n a g a T e k n i s
K e f a r m a s i a n w a j i b m e n g u r u s S I K T T K d i d i n a s k e s e h a t a n k a b u p a t e n / k o t a
t e m p a t p e k e r j a a n k e f a r m a s i a n d i l a k u k a n .
P a s a l 3 7
M a s a b e r l a k u S T R A , S T R T T K , S I P A , S I K A , d a n S I K T T K s e b a g a i m a n a d i m a k s u d d a l a m
P a s a l 3 5 d a n P a s a l 3 6 d i b e r i k a n b e r d a s a r k a n t a n g g a l k e l a h i r a n A p o t e k e r d a n T e n a g a
T e k n i s K e f a r m a s i a n y a n g b e r s a n g k u t a n .
B A B V I I
K E T E N T U A N P E N U T U P
P a s a l 3 8
P a d a s a a t P e r a t u r a n M e n t e r i i n i m u l a i b e r l a k u , m a k a ;
a . P e r a t u r a n M e n t e r i K e s e h a t a n N o m o r 1 8 4 / M e n k e s / P e r / I I / 1 9 9 5 t e n t a n g
P e n y e m p u r n a a n P e l a k s a n a a n M a s a B a k t i d a n I z i n K e r j a A p o t e k e r ;
b . K e p u t u s a n M e n t e r i K e s e h a t a n N o m o r 6 7 9 / M e n k e s / S K / V / 2 0 0 3 t e n t a n g R e g i s t r a s i
d a n I z i n K e r j a A s i s t e n A p o t e k e r ; d a n
c . P e r a t u r a n M e n t e r i K e s e h a t a n N o m o r 6 9 5 / M e n k e s / P e r / V I / 2 0 0 7 t e n t a n g
P e r u b a h a n K e d u a A t a s P e r a t u r a n M e n t e r i K e s e h a t a n N o m o r
1 8 4 / M e n k e s / P e r / I I / 1 9 9 5 t e n t a n g P e n y e m p u r n a a n P e l a k s a n a a n M a s a B a k t i d a n
I z i n K e r j a A p o t e k e r ;
d i c a b u t d a n d i n y a t a k a n t i d a k b e r l a k u .
P a s a l 3 9
P e r a t u r a n M e n t e r i i n i m u l a i b e r l a k u p a d a t a n g g a l d i u n d a n g k a n .
A g a r s e t i a p o r a n g m e n g e t a h u i n y a , m e m e r i n t a h k a n p e n g u n d a n g a n P e r a t u r a n M e n t e r i
i n i d e n g a n p e n e m p a t a n n y a d a l a m B e r i t a N e g a r a R e p u b l i k I n d o n e s i a .
D i t e t a p k a n d i J a k a r t a
p a d a t a n g g a l 3 M e i 2 0 1 1
M E N T E R I K E S E H A T A N ,
E N D A N G R A H A Y U S E D Y A N I N G S I H
D i u n d a n g k a n d i J a k a r t a
p a d a t a n g g a l 1 J u n i 2 0 1 1
M E N T E R I H U K U M D A N H A K A S A S I M A N U S I A
R E P U B L I K I N D O N E S I A ,
P A T R I A L I S A K B A R
B E R I T A N E G A R A R E P U B L I K I N D O N E S I A T A H U N 2 0 1 1 N O M O R 3 2 2
Formulir 1
. . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 0 . . . .
H a l : P e r m o h o n a n S u r a t T a n d a R e g i s t r a s i A p o t e k e r ( S T R A )
Y a n g t e r h o r m a t ,
D i r e k t u r J e n d e r a l B i n a K e f a r m a s i a n d a n A l a t K e s e h a t a n
d i
J a k a r t a
D e n g a n h o r m a t ,
B e r s a m a i n i k a m i m e n g a j u k a n p e r m o h o n a n u n t u k m e n d a p a t k a n S u r a t T a n d a R e g i s t r a s i A p o t e k e r ( S T R A ) s e s u a i
P e r a t u r a n M e n t e r i K e s e h a t a n N o . 8 8 9 / M E N K E S / P E R / V / 2 0 1 1 , d e n g a n d a t a - d a t a s e b a g a i b e r i k u t :
N a m a L e n g k a p : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
T e m p a t , t a n g g a l l a h i r : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J e n i s K e l a m i n : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L u l u s a n : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
T a h u n l u l u s a n : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A l a m a t r u m a h : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
t e l p . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A l a m a t k a n t o r : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
t e l p / f a x . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N o m o r H p : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E - m a i l : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N o . S e r t i f i k a t K o m p e t e n s i : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
T g l . S e r t i f i k a t K o n p e t e n s i : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S e b a g a i b a h a n p e r t i m b a n g a n b e r s a m a i n i k a m i l a m p i r k a n :
a . F o t o c o p y i j a z a h A p o t e k e r
b . F o t o c o p y s u r a t s u m p a h / j a n j i A p o t e k e r
c . F o t o c o p y s e r t i f i k a t k o m p e t e n s i p r o f e s i y a n g m a s i h b e r l a k u
d . S u r a t k e t e r a n g a n s e h a t f i s i k d a n m e n t a l d a r i d o k t e r y a n g m e m i l i k i s u r a t i z i n p r a k t i k
e . S u r a t p e r n y a t a a n a k a n m e m a t u h i d a n m e l a k s a n a k a n k e t e n t u a n e t i k a p r o f e s i
f . P a s f o t o t e r b a r u b e r w a r n a u k u r a n 4 x 6 c m s e b a n y a k 2 ( d u a ) l e m b a r d a n u k u r a n 2 x 3 c m s e b a n y a k 2 ( d u a ) l e m b a r
g . K h u s u s u n t u k A p o t e k e r l u l u s a n l u a r n e g e r i , h a r u s m e l a m p i r k a n f o t o k o p i s u r a t k e t e r a n g a n s e l e s a i a d a p t a s i p e n d i d i k a n
A p o t e k e r d a n m e m e n u h i p e r s y a r a t a n b e k e r j a s e s u a i p e r a t u r a n p e r u n d a n g - u n d a n g a n d i b i d a n g k e t e n a g a k e r j a a n d a n
k e i m i g r a s i a n b a g i a p o t e k e r w a r g a n e g a r a a s i n g .
D e m i k i a n , a t a s p e r h a t i a n d a n p e r k e n a n n y a k a m i u c a p k a n t e r i m a k a s i h
P e m o h o n ,
T a n d a T a n g a n
( . )
N a m a T e r a n g
T e m b u s a n :
1 . K e t u a K o m i t e F a r m a s i N a s i o n a l .
2 . P e n g u r u s P u s a t O r g a n i s a s i P r o f e s i .
P a s P h o t o
4 X 6
Formulir 2
K E M E N T E R I A N K E S E H A T A N
R E P U B L I K I N D O N E S I A
S U R A T T A N D A R E G I S T R A S I A P O T E K E R ( S T R A )
N O M O R : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B e r d a s a r k a n P e r a t u r a n P e m e r i n t a h N o m o r 5 1 T a h u n 2 0 0 9 t e n t a n g P e k e r j a a n K e f a r m a s i a n ( L e m b a r a n
N e g a r a R e p u b l i k I n d o n e s i a T a h u n 2 0 0 9 N o m o r 1 2 4 , T a m b a h a n L e m b a r a n N e g a r a R e p u b l i k I n d o n e s i a N o m o r
5 0 4 4 ) d a n P e r a t u r a n M e n t e r i K e s e h a t a n R e p u b l i k I n d o n e s i a N o m o r 8 8 9 / M E N K E S / P E R / V / 2 0 1 1 t e n t a n g
R e g i s t r a s i , I z i n P r a k t i k d a n I z i n K e r j a T e n a g a K e f a r m a s i a n , k e p a d a :
N a m a : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
T e m p a t d a n t a n g g a l l a h i r : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L u l u s a n : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
T a h u n : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D i n y a t a k a n t e l a h t e r e g i s t r a s i s e b a g a i t e n a g a k e f a r m a s i a n d e n g a n n o m o r r e g i s t r a s i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
d a n d i b e r i k e w e n a n g a n u n t u k m e l a k u k a n p e k e r j a a n k e f a r m a s i a n d i s e l u r u h w i l a y a h I n d o n e s i a s e s u a i d e n g a n
p e r a t u r a n p e r u n d a n g - u n d a n g a n y a n g b e r l a k u .
S u r a t T a n d a R e g i s t r a s i A p o t e k e r i n i b e r l a k u s a m p a i d e n g a n t a n g g a l . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D i t e t a p k a p d i : J A K A R T A
P a d a T a n g g a l :
D I R E K T U R J E N D E R A L
B I N A K E F A R M A S I A N D A N A L A T K E S E H A T A N
T e m b u s a n :
P e n g u r u s P u s a t O r g a n i s a s i P r o f e s i .
Pas Photo
4 x 6 cm
Formulir 3
K O P N A M A F A K U L T A S / J U R U S A N F A R M A S I
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 0 . . . . . . . .
N o m o r :
L a m p i r a n :
H a l : P e r m o h o n a n S u r a t T a n d a R e g i s t r a s i A p o t e k e r ( S T R A )
Y a n g t e r h o r m a t ,
D i r e k t u r J e n d e r a l B i n a K e f a r m a s i a n d a n A l a t K e s e h a t a n
d i
J a k a r t a
D e n g a n h o r m a t ,
B e r s a m a i n i k a m i m e n g a j u k a n p e r m o h o n a n u n t u k m e n d a p a t k a n S u r a t T a n d a R e g i s t r a s i
A p o t e k e r ( S T R A ) b a g i . . . . . ( ) o r a n g a p o t e k e r b a r u l u l u s a n F a k u l t a s / J u r u s a n F a r m a s i
U n i v e r s i t a s . . . . . . . . . T a h u n 2 0 . . . . . . s e s u a i P e r a t u r a n M e n t e r i K e s e h a t a n N o m o r 8 8 9 / M E N K E S / P E R / V / 2 0 1 1 ,
d e n g a n d a t a t e r l a m p i r .
P e l a n t i k a n d a n p e n g u c a p a n s u m p a h a p o t e k e r a k a n d i l a k s a n a k a n t a n g g a l . . . . . . . . . . . . . . . . b e r t e m p a t d i
. . . . . . . . . . . . . . . .
D e m i k i a n , a t a s p e r h a t i a n d a n p e r k e n a n n y a k a m i u c a p k a n t e r i m a k a s i h
P e m o h o n ,
T a n d a T a n g a n
( . )
N a m a t e r a n g D e k a n /
K e t u a J u r u s a n /
K e p a l a S e k o l a h
D A F T A R N A M A A P O T E K E R B A R U
F A K U L T A S . . . . . . . . . . . . . . . . . U N I V E R I S T A S . . . . . . . . . . . . . .
T A H U N 2 0 . . .
N O N A M A T E M P A T T G L L A H I R
T G L
L U L U S
P A S P H O T O
F o r m u l i r 4
H a l : P e r m o h o n a n S u r a t T a n d a R e g i s t r a s i T e n a g a T e k n i s K e f a r m a s i a n ( S T R T T K )
Y a n g t e r h o r m a t ,
K e p a l a D i n a s K e s e h a t a n P r o v i n s i . . . . . . . . . . . . . . . .
d i
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B e r s a m a i n i k a m i m e n g a j u k a n p e r m o h o n a n u n t u k m e n d a p a t k a n S u r a t T a n d a R e g i s t r a s i T e n a g a T e k n i s K e f a r m a s i a n ( S T R T T K )
s e s u a i P e r a t u r a n M e n t e r i K e s e h a t a n N o . 8 8 9 / M E N K E S / P E R / V / 2 0 1 1 , d e n g a n d a t a - d a t a s e b a g a i b e r i k u t :
N a m a L e n g k a p : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
T e m p a t , t a n g g a l l a h i r : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J e n i s K e l a m i n : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L u l u s a n : S M F / D 3 F a r m a s i / S a r j a n a F a r m a s i * . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
T a h u n l u l u s a n : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A l a m a t r u m a h : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
T e l p . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N a m a s a r a n a : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A l a m a t s a r a n a : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
t e l p / f a x . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N o m o r H p : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E - m a i l : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S e b a g a i b a h a n p e r t i m b a n g a n b e r s a m a i n i k a m i l a m p i r k a n :
a.f o t o k o p i i j a z a h S a r j a n a F a r m a s i a t a u A h l i M a d y a F a r m a s i a t a u A n a l i s F a r m a s i a t a u T e n a g a M e n e n g a h F a r m a s i / A s i s t e n
A p o t e k e r ;
b.s u r a t k e t e r a n g a n s e h a t f i s i k d a n m e n t a l d a r i d o k t e r y a n g m e m i l i k i s u r a t i z i n p r a k t i k ;
c.s u r a t p e r n y a t a a n a k a n m e m a t u h i p e r a t u r a n p e r u n d a n g - u n d a n g a n d a n m e l a k s a n a k a n e t i k a k e f a r m a s i a n ;
d.s u r a t r e k o m e n d a s i k e m a m p u a n d a r i A p o t e k e r y a n g t e l a h m e m i l i k i S T R A , a t a u p i m p i n a n i n s t i t u s i p e n d i d i k a n l u l u s a n , a t a u
o r g a n i s a s i y a n g m e n g h i m p u n T e n a g a T e k n i s K e f a r m a s i a n ; d a n
e.p a s f o t o t e r b a r u b e r w a r n a u k u r a n 4 x 6 c m s e b a n y a k 2 ( d u a ) l e m b a r d a n u k u r a n 2 x 3 c m s e b a n y a k 2 ( d u a ) l e m b a r .
D e m i k i a n , a t a s p e r h a t i a n d a n p e r k e n a n n y a k a m i u c a p k a n t e r i m a k a s i h .
P e m o h o n ,
T a n d a T a n g a n
( . )
N a m a T e r a n g
* : d i i s i s a l a h s a t u y a n g s e s u a i
Pas Foto
Pemohon
4 x 6
Formulir 5
D I N A S K E S E H A T A N P R O V I N S I
S U R A T T A N D A R E G I S T R A S I T E N A G A T E K N I S K E F A R M A S I A N ( S T R T T K )
N O M O R :
B e r d a s a r k a n P e r a t u r a n P e m e r i n t a h N o m o r 5 1 T a h u n 2 0 0 9 t e n t a n g P e k e r j a a n K e f a r m a s i a n
( L e m b a r a n N e g a r a R e p u b l i k I n d o n e s i a T a h u n 2 0 0 9 N o m o r 1 2 4 , T a m b a h a n L e m b a r a n N e g a r a
R e p u b l i k I n d o n e s i a N o m o r 5 0 4 4 ) d a n P e r a t u r a n M e n t e r i K e s e h a t a n R e p u b l i k I n d o n e s i a N o m o r
8 8 9 / M E N K E S / P E R / V / 2 0 1 1 t e n t a n g R e g i s t r a s i , I z i n P r a k t i k d a n I z i n K e r j a T e n a g a K e f a r m a s i a n ,
k e p a d a :
N a m a : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
T e m p a t d a n t a n g g a l l a h i r : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L u l u s a n : S M K / D 3 F a r m a s i / P e r g u r u a n T i n g g i F a r m a s i * . . . .
T a h u n : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D i n y a t a k a n t e l a h t e r e g i s t r a s i s e b a g a i t e n a g a t e k n i s k e f a r m a s i a n d e n g a n n o m o r r e g i s t r a s i . . . , d a n
d i b e r i k e w e n a n g a n u n t u k m e l a k u k a n p e k e r j a a n k e f a r m a s i a n d i s e l u r u h w i l a y a h I n d o n e s i a s e s u a i
d e n g a n p e r a t u r a n p e r u n d a n g - u n d a n g a n y a n g b e r l a k u .
S u r a t T a n d a R e g i s t r a s i T e n a g a T e k n i s K e f a r m a s i a n i n i b e r l a k u s a m p a i d e n g a n t a n g g a l . . . . . . . . . . . .
D I K E L U A R K A N D I : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P A D A T A N G G A L : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
K E P A L A D I N A S K E S E H A T A N
P R O V I N S I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
T e m b u s a n :
D i n a s K e s e h a t a n K a b / K o t a . . . . . . . . . . . . . . . .
* : d i i s i s a l a h s a t u y a n g s e s u a i
Pas Photo
4 x 6 cm
Formulir 6
H a l : P e r m o h o n a n S u r a t I z i n P r a k t i k A p o t e k e r ( S I P A ) / S u r a t I z i n K e r j a ( S I K ) *
Y a n g t e r h o r m a t ,
K e p a l a D i n a s K e s e h a t a n K a b / K o t a . .
d i
. . . . . . . . . . . . . . . .
D e n g a n h o r m a t ,
Y a n g b e r t a n d a t a n g a n d i b a w a h i n i ,
N a m a L e n g k a p : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N o . S T R A : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
T e m p a t , t a n g g a l l a h i r : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P e n d i d i k a n t e r a k h i r : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
T e m p a t P r a k t i k / K e r j a : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A l a m a t P r a k t i k l a i n * * : 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A l a m a t R u m a h : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
t e l p .
N o m o r H p : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E - m a i l : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N o . S e r t i f i k a t K o m p e t e n s i : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
T g l . S e r t i f i k a t K o n p e t e n s i : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D e n g a n i n i m e n g a j u k a n p e r m o h o n a n u n t u k m e n d a p a t k a n S u r a t I z i n P r a k t i k A p o t e k e r ( S I P A ) / S u r a t I z i n K e r j a ( S I K ) * s e s u a i
P e r a t u r a n M e n t e r i K e s e h a t a n N o . 8 8 9 / M E N K E S / P E R / V / 2 0 1 1 t e n t a n g R e g i s t r a s i , I z i n P r a k t i k d a n I z i n K e r j a T e n a g a K e f a r m a s i a n
S e b a g a i b a h a n p e r t i m b a n g a n b e r s a m a i n i k a m i l a m p i r k a n :
a . f o t o k o p i S T R A y a n g d i l e g a l i s i r o l e h K F N ;
b . s u r a t p e r n y a t a a n m e m p u n y a i t e m p a t p r a k t e k p r o f e s i a t a u s u r a t k e t e r a n g a n d a r i p i m p i n a n f a s i l i t a s p e l a y a n a n k e f a r m a s i a n
a t a u d a r i p i m p i n a n f a s i l i t a s p r o d u k s i a t a u d i s t r i b u s i / p e n y a l u r a n ;
c . s u r a t r e k o m e n d a s i d a r i o r g a n i s a s i p r o f e s i ; d a n
d . p a s f o t o b e r w a r n a u k u r a n 4 X 6 s e b a n y a k 2 ( d u a ) l e m b a r d a n 3 X 4 s e b a n y a k 2 ( d u a ) l e m b a r .
D e m i k i a n , a t a s p e r h a t i a n d a n p e r k e n a n n y a k a m i u c a p k a n t e r i m a k a s i h
P e m o h o n ,
( . )
N a m a t e r a n g
T e m b u s a n :
K e p a l a D i n a s K e s e h a t a n P r o v i n s i . . . . . . .
* : d i i s i s e s u a i p e r m o h o n a n ( S I P A / S I K )
* * : u n t u k S I P A s e b a g a i A p o t e k e r P e n d a m p i n g
Formulir 7
D I N A S K E S E H A T A N K A B U P A T E N / K O T A
S U R A T I Z I N P R A K T I K A P O T E K E R ( S I P A )
N O M O R : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B e r d a s a r k a n P e r a t u r a n P e m e r i n t a h N o . 5 1 T a h u n 2 0 0 9 t e n t a n g P e k e r j a a n K e f a r m a s i a n ( L e m b a r a n N e g a r a
R e p u b l i k I n d o n e s i a t a h u n 2 0 0 9 N o m o r 1 2 4 , T a m b a h a n L e m b a r a n N e g a r a R e p u b l i k I n d o n e s i a N o m o r 5 0 4 4 )
d a n P e r a t u r a n M e n t e r i K e s e h a t a n R e p u b l i k I n d o n e s i a N o m o r 8 8 9 / M E N K E S / P E R / V / 2 0 1 1 t e n t a n g R e g i s t r a s i ,
I z i n P r a k t i k d a n I z i n K e r j a T e n a g a K e f a r m a s i a n , y a n g b e r t a n d a t a n g a n d i b a w a h i n i , K e p a l a D i n a s K e s e h a t a n
K a b u p a t e n / K o t a . . . . . . . . . . . . . . m e m b e r i k a n I z i n P r a k t i k A p o t e k e r k e p a d a :
( N a m a )
T e m p a t / T g l . L a h i r : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A l a m a t : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N o . S T R A : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S T R A b e r l a k u s a m p a i d e n g a n : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( t g l / b l n / t a h u n )
U n t u k b e r p r a k t i k s e b a g a i : A p o t e k e r
A l a m a t P r a k t i k : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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M a s a b e r l a k u S I P A : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D e n g a n k e t e n t u a n s e b a g a i b e r i k u t :
1 . P e n y e l e n g g a r a a n p e k e r j a a n / p r a k t i k k e f a r m a s i a n d i s a r a n a p e l a y a n a n k e f a r m a s i a n h a r u s s e l a l u
m e n g i k u t i p a r a d i g m a p e l a y a n a n k e f a r m a s i a n d a n p e r k e m b a n g a n i l m u p e n g e t a h u a n d a n a t e k n o l o g i s e r t a
p e r a t u r a n p e r u n d a n g - u n d a n g a n y a n g b e r l a k u .
2 . S u r a t i z i n i n i b a t a l d e m i h u k u m a p a b i l a b e r t e n t a n g a n d e n g a n a y a t 1 d i a t a s d a n p e k e r j a a n k e f a r m a s i a n
d i l a k u k a n t i d a k s e s u a i d e n g a n y a n g t e r c a n t u m d a l a m s u r a t i z i n
D i k e l u a r k a n d i :
P a d a t a n g g a l :
K e p a l a D i n a s K e s e h a t a n
K a b u p a t e n / K o t a . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
T e m b u s a n :
1 . D i r e k t u r J e n d e r a l B i n a K e f a r m a s i a n d a n A l a t K e s e h a t a n ;
2 . K e t u a K o m i t e F a r m a s i N a s i o n a l ;
3 . K e p a l a D i n a s K e s e h a t a n P r o v i n s i . . . . ;
4 . O r g a n i s a s i P r o f e s i .
Pas Photo
4 X 6
Formulir 8
D I N A S K E S E H A T A N K A B U P A T E N / K O T A
S U R A T I Z I N K E R J A ( S I K ) A P O T E K E R
N O M O R :
B e r d a s a r k a n P e r a t u r a n P e m e r i n t a h N o . 5 1 T a h u n 2 0 0 9 t e n t a n g P e k e r j a a n K e f a r m a s i a n ( L e m b a r a n N e g a r a
R e p u b l i k I n d o n e s i a t a h u n 2 0 0 9 N o m o r 1 2 4 , T a m b a h a n L e m b a r a n N e g a r a R e p u b l i k I n d o n e s i a N o m o r 5 0 4 4 )
d a n P e r a t u r a n M e n t e r i K e s e h a t a n R e p u b l i k I n d o n e s i a N o m o r 8 8 9 / M E N K E S / P E R / V / 2 0 1 1 t e n t a n g R e g i s t r a s i ,
I z i n P r a k t i k d a n I z i n K e r j a T e n a g a K e f a r m a s i a n , y a n g b e r t a n d a t a n g a n d i b a w a h i n i , K e p a l a D i n a s K e s e h a t a n
K a b u p a t e n / K o t a . . . . . . . . . . . . . . m e m b e r i k a n I z i n K e r j a A p o t e k e r k e p a d a :
( N a m a )
T e m p a t / T g l . L a h i r : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A l a m a t : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N o . S T R A : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S T R A b e r l a k u s a m p a i d e n g a n : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( t g l / b l n / t a h u n )
U n t u k b e r p r a k t i k s e b a g a i : A p o t e k e r
A l a m a t S a r a n a : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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M a s a b e r l a k u S I K : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D e n g a n k e t e n t u a n s e b a g a i b e r i k u t :
1 . P e n y e l e n g g a r a a n p e k e r j a a n k e f a r m a s i a n d i s a r a n a p r o d u k s i / d i s t r i b u s i / p e n y a l u r a n h a r u s m e m a t u h i
k e t e n t u a n C a r a P e m b u a t a n O b a t Y a n g B a i k / C a r a D i s t r i b u s i O b a t Y a n g B a i k d a n p e r k e m b a n g a n i l m u
p e n g e t a h u a n d a n t e k n o l o g i s e r t a p e r a t u r a n p e r u n d a n g - u n d a n g a n y a n g b e r l a k u .
2 . S u r a t i z i n i n i b a t a l d e m i h u k u m a p a b i l a b e r t e n t a n g a n d e n g a n a y a t 1 d i a t a s d a n p e k e r j a a n k e f a r m a s i a n
d i l a k u k a n t i d a k s e s u a i d e n g a n y a n g t e r c a n t u m d a l a m s u r a t i z i n
D i k e l u a r k a n d i :
P a d a t a n g g a l :
K e p a l a D i n a s K e s e h a t a n
K a b u p a t e n / K o t a . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
T e m b u s a n :
1 . D i r e k t u r J e n d e r a l B i n a K e f a r m a s i a n d a n A l a t K e s e h a t a n
2 . K e t u a K o m i t e F a r m a s i N a s i o n a l
3 . K e p a l a D i n a s K e s e h a t a n P r o v i n s i . . . .
4 . O r g a n i s a s i P r o f e s i
pas foto
4 X 6
Formulir 9
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . . . . . 2 0 . . . . . . .
H a l : P e r m o h o n a n m e m p e r o l e h S u r a t I z i n K e r j a T e n a g a T e k n i s K e f a r m a s i a n ( S I K T T K )
Y a n g T e r h o r m a t ,
K e p a l a D i n a s K e s e h a t a n K a b / K o t a . .
d i
. . . . . . . . . . . . . . . .
D e n g a n h o r m a t ,
Y a n g b e r t a n d a t a n g a n d i b a w a h i n i ,
N a m a L e n g k a p : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N o . S T R T T K : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
T e m p a t , t a n g g a l l a h i r : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J e n i s K e l a m i n : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L u l u s a n : S M F / D 3 F a r m a s i / S a r j a n a F a r m a s i *
T a h u n l u l u s a n : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A l a m a t r u m a h : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
T e l p . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N a m a S a r a n a k e - 1 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A l a m a t : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N a m a S a r a n a k e - 2 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A l a m a t : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N a m a S a r a n a k e - 3 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A l a m a t : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N o m o r H p : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E - m a i l : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D e n g a n i n i m e n g a j u k a n p e r m o h o n a n u n t u k m e n d a p a t k a n S u r a t I z i n K e r j a T e n a g a T e k n i s K e f a r m a s i a n
( S I K T T K ) s e s u a i P e r a t u r a n M e n t e r i K e s e h a t a n N o . 8 8 9 / M E N K E S / P E R / V / 2 0 1 1 t e n t a n g R e g i s t r a s i , I z i n P r a k t i k d a n
I z i n K e r j a T e n a g a K e f a r m a s i a n .
S e b a g a i b a h a n p e r t i m b a n g a n b e r s a m a i n i k a m i l a m p i r k a n :
a . f o t o k o p i S T R T T K ;
b . s u r a t p e r n y a t a a n A p o t e k e r a t a u p i m p i n a n t e m p a t p e m o h o n m e l a k s a n a k a n p e k e r j a a n k e f a r m a s i a n * * ;
c . s u r a t r e k o m e n d a s i d a r i o r g a n i s a s i y a n g m e n g h i m p u n t e n a g a t e k n i s k e f a r m a s i a n ; d a n
d . p a s f o t o b e r w a r n a u k u r a n 4 X 6 s e b a n y a k 2 ( d u a ) l e m b a r d a n 3 X 4 s e b a n y a k 2 ( d u a ) l e m b a r ;
D e m i k i a n , a t a s p e r h a t i a n d a n p e r k e n a n n y a k a m i u c a p k a n t e r i m a k a s i h
P e m o h o n ,
( . )
N a m a t e r a n g
T e m b u s a n :
K e p a l a D i n a s K e s e h a t a n P r o v i n s i . . .
* : d i i s i s a l a h s a t u y a n g s e s u a i
* * : t i d a k b e r l a k u b a g i T T K y a n g b e k e r j a d i t o k o o b a t
Formulir 10
D I N A S K E S E H A T A N K A B U P A T E N / K O T A
S U R A T I Z I N K E R J A T E N A G A T E K N I S K E F A R M A S I A N ( S I K T T K )
N O M O R :
B e r d a s a r k a n P e r a t u r a n P e m e r i n t a h N o . 5 1 T a h u n 2 0 0 9 t e n t a n g P e k e r j a a n K e f a r m a s i a n ( L e m b a r a n N e g a r a R e p u b l i k I n d o n e s i a
t a h u n 2 0 0 9 N o m o r 1 2 4 , T a m b a h a n L e m b a r a n N e g a r a R e p u b l i k I n d o n e s i a N o m o r 5 0 4 4 ) d a n P e r a t u r a n M e n t e r i K e s e h a t a n
R e p u b l i k I n d o n e s i a N o m o r 8 8 9 / M E N K E S / P E R / V / 2 0 1 1 t e n t a n g R e g i s t r a s i , I z i n P r a k t i k d a n I z i n K e r j a T e n a g a K e f a r m a s i a n , y a n g
b e r t a n d a t a n g a n d i b a w a h i n i , K e p a l a D i n a s K e s e h a t a n K a b u p a t e n / K o t a . . . . . . . . . . . . . . m e m b e r i k a n I z i n K e r j a T e n a g a T e k n i s
K e f a r m a s i a n k e p a d a :
( N a m a )
T e m p a t / T g l . L a h i r : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A l a m a t : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N o . S T R T T K : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
S T R T T K b e r l a k u s a m p a i d e n g a n : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
U n t u k k e r j a s e b a g a i : S a r j a n a F a r m a s i / A h l i M a d y a F a r m a s i / A n a l i s F a r m a s i / A s i s t e n A p o t e k e r *
P a d a s a r a n a K e s e h a t a n
N a m a S a r a n a k e - 1 : S a r a n a P r o d u k s i / D i s t r i b u s i / P e l a y a n a n K e f a r m a s i a n
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A l a m a t : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N a m a S a r a n a k e - 2 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A l a m a t : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N a m a S a r a n a k e - 3 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A l a m a t : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M a s a b e r l a k u S I K T T K : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D e n g a n k e t e n t u a n s e b a g a i b e r i k u t :
1 . P e n y e l e n g g a r a a n p e k e r j a a n k e f a r m a s ia n s a r a n a p r o d u k s i / d i s t r i b u s i / p e l a y a n a n k e f a r m a s i a n h a r u s m e n g i k u t i p e r k e m b a n g a n
i l m u p e n g e t a h u a n d a n t e k n o l o g i s e r t a p e r a t u r a n p e r u n d a n g - u n d a n g a n y a n g b e r l a k u .
2 . S u r a t i z i n i n i b a t a l d e m i h u k u m a p a b i l a b e r t e n t a n g a n d e n g a n a y a t 1 d i a t a s d a n p e k e r j a a n k e f a r m a s i a n d i l a k u k a n t i d a k
s e s u a i d e n g a n y a n g t e r c a n t u m d a l a m s u r a t i z i n
D i k e l u a r k a n d i :
P a d a t a n g g a l :
K e p a l a D i n a s K e s e h a t a n
K a b u p a t e n / K o t a . . . . . . . . . . . . . . .
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
T e m b u s a n :
1 . D i r e k t u r J e n d e r a l B i n a K e f a r m a s i a n d a n A l a t K e s e h a t a n
2 . K e p a l a D i n a s K e s e h a t a n P r o v i n s i . . . .
3 . O r g a n i s a s i P r o f e s i
4 . A p o t e k e r p e m i l i k S I P A / S I K t e m p a t T T K b e k e r j a
pas foto
4 X 6
* : d i i s i s a l a h s a t u y a n g s e s u a i
Formulir 1
.................., .................... 20....
ha| : Permohonan 8urat Tanda Reg|stras| Apoteker (8TRA}
Yarg lerrorral,
0|re|lur Jerdera| 8|ra Kelarras|ar dar A|al Keseralar
d|
Ja|arla
0ergar rorral,
8ersara |r| |ar| rergaju|ar perrororar urlu| rerdapal|ar 3ural Tarda Reg|slras| Apole|er (3TRA) sesua|
Peralurar Verler| Keseralar No. 889/VENKE3/PER/v/2011, dergar dala-dala seoaga| oer||ul:
Nara Lerg|ap : ...............................................................
Terpal, largga| |ar|r : ...............................................................
Jer|s Ke|ar|r : ...............................................................
Lu|usar : ...............................................................
Tarur |u|usar : ...............................................................
A|aral rurar : ...............................................................
le|p............................................................
A|aral |arlor : ...............................................................
le|p/lax...........................................................
Noror lp : ...............................................................
E-ra|| : ...............................................................
No. 3erl|l||al Korpelers| : ...............................................................
Tg|. 3erl|l||al Korpelers| : ...............................................................
3eoaga| oarar perl|roargar oersara |r| |ar| |arp|r|ar :
a. Folo copy |jazar Apole|er
o. Folo copy sural surpar/jarj| Apole|er
c. Folo copy serl|l||al |orpelers| proles| yarg ras|r oer|a|u
d. 3ural |elerargar seral l|s|| dar rerla| dar| do|ler yarg rer||||| sural |z|r pra|l||
e. 3ural perryalaar a|ar reralur| dar re|a|sara|ar |elerluar el||a proles|
l. Pas lolo leroaru oerWarra u|urar 1x cr seoarya| 2 (dua) |eroar dar u|urar 2x3cr seoarya| 2 (dua) |eroar
g. Krusus urlu| Apole|er |u|usar |uar reger|, rarus re|arp|r|ar lolo|op| sural |elerargar se|esa| adaplas| perd|d||ar
Apole|er dar rererur| persyaralar oe|erja sesua| peralurar perurdarg - urdargar d| o|darg |eleraga|erjaar dar
|e|r|gras|ar oag| apole|er Warga regara as|rg.
0er|||ar, alas perral|ar dar per|erarrya |ar| ucap|ar ler|ra |as|r
Peroror,
Tarda Targar
(...........)
Nama Terang
Terousar:
1. Kelua Kor|le Farras| Nas|ora|.
2. Pergurus Pusal 0rgar|sas| Proles|.
Pas Prolo
1 X
Formulir 2
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
SURAT TANDA RECISTRASI APUTEKER {STRA]
N0N0R : ...............................
Beiuasaikan Peiatuian Pemeiintah Nomoi S1 Tahun 2uu9 tentang Pekeijaan Kefaimasian (Lembaian
Negaia Republik Inuonesia Tahun 2uu9 Nomoi 124, Tambahan Lembaian Negaia Republik Inuonesia Nomoi
Su44) uan Peiatuian Nenteii Kesehatan Republik Inuonesia Nomoi 889NENKESPERv2u11 tentang
Registiasi, Izin Piaktik uan Izin Keija Tenaga Kefaimasian, kepaua :
Nama : ............................................
Tempat uan tanggal lahii : ............................................
Lulusan : ............................................
Tahun : ............................................
Binyatakan telah teiegistiasi sebagai tenaga kefaimasian uengan nomoi iegistiasi................................................,
uan uibeii kewenangan untuk melakukan pekeijaan kefaimasian ui seluiuh wilayah Inuonesia sesuai uengan
peiatuian peiunuang-unuangan yang beilaku.
Suiat Tanua Registiasi Apotekei ini beilaku sampai uengan tanggal .......................................
Bitetapkap ui : } A K A R T A
Paua Tanggal :
BIREKT0R }ENBERAL
BINA KEFARNASIAN BAN ALAT KESEBATAN
Tembusan :
Penguius Pusat 0iganisasi Piofesi.
Pas Photo
4 x 6 cm
Formulir 3
KOP NAMA FAKULTAS/JURUSAN FARMASI
...................................,........................2u........
Nomoi :
Lampiian :
Bal : Permobonan Surat Tanda Registrasi Apoteker {STRA]
Yang teihoimat,
Biiektui }enueial Bina Kefaimasian uan Alat Kesehatan
ui
}akaita
Bengan hoimat,
Beisama ini kami mengajukan peimohonan untuk menuapatkan Suiat Tanua Registiasi
Apotekei (STRA) bagi ..... ( ) oiang apotekei baiu lulusan Fakultas}uiusan Faimasi
0niveisitas.........Tahun 2u......sesuai Peiatuian Nenteii Kesehatan Nomoi 889NENKESPERv2u11,
uengan uata teilampii.
Pelantikan uan pengucapan sumpah apotekei akan uilaksanakan tanggal ................ beitempat ui
................
Bemikian, atas peihatian uan peikenannya kami ucapkan teiima kasih
Pemohon,
Tanua Tangan
(...........)
Nama teiang Bekan
Ketua }uiusan
Kepala Sekolah
SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI PERATURAN PERUNDANG
UNDANGAN DAN MELAKSANAKAN
ETlKA PROFESI
Yang bertanda tangan dl bawah Ini Sav_,
Nama
Tempat I Tanaal Lahir
Jenls leelamin
lulusan Apoteker
Tahun Lurus
Alamat
Menyatakan bahwa :
1. Sava akan bersunuuh-sunauh mematuhi peraturan perundang-undangan dengan

melaksanakan Etika Protesl serta ketentuan Organisasi Ikatan Aooteker Indonesia.
2. Saya akan bersungguh-sungsuh membangun kebersamaan dan solldarltas antar
Anggota Ikatan Apoteker Indonesia berdasarkan prfnsip Sail
ng menghargai serta menjun&iung tlnggi tangun! jawab keprofesian.
3. Saya akan bersungguh-sungguh turut membin8un, membina dan mengembilngkan
kompetensi Apoteker Indonesia.
4. Pernyataan ini di buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan atau
tekanan dar! pihak man.pun serta dapat dipertangsung jawabkan .
... ...... ............... , ..................... .
Yang membuat pernyataan,
~ I e l ' l l l
,..,.
( ............. "." ................... " ..... )