El ecovideo de esfuerzo en el estudio del piso plvico

o Avances diagnsticos en imgenes. o Ecovideo de esfuerzo en el estudio del piso plvico. o Estudio de la fascia endoplvica. o Avances diagnsticos y teraputicos. Celemetra.

Autores:

Dr. Carlos J. Sarra Delfino Dr. Gabriel Santos Bellas Profesor Andrzej Pilat

Presentacin
Patologas como la incontinencia urinaria de esfuerzo, el prolapso genital femenino, la constipacin, el anismo, la intususcepcin rectal y otros procesos del piso plvico, estudiadas con el aporte de las tecnologas modernas, nos han indicado que debemos desarrollar una herramienta que aborde el problema de tal forma, que nos oriente en sus causas y nos lleven a soluciones lgicas y definitivas sin incurrir en falsas acciones intervencionistas o en soluciones mal orientadas por falta de apreciaciones correctas. El Dr. Carlos Sarra Delfino, quien es mdico cirujano egresado de la Universidad Central de Venezuela en 1981 y realiz post-grado en obstetricia y ginecologa en el Hospital Miguel Prez Carreo en 1986, cuenta con una amplia experiencia en ecografa integral desde 1987, ecografa avanzada desde 2007 y ejercicio profesional en la Clnica Luis Razetti de Caracas desde 1988, es quien nos presenta una nueva propuesta diagnstica: El ecovideo de esfuerzo en el estudio del piso plvico. El ecovideo de esfuerzo es un procedimiento con tecnologa ecogrfica, que inicia la modificacin de los estndares hasta ahora existentes en lo relacionado con el estudio y diagnstico de los prolapsos genitales y los trastornos de la continencia urinaria y fecal. El prolapso genital es en consecuencia, una patologa eminentemente anatmica, por lo tanto, el estudio de la anatoma es primordial. La marca Zonare, reconocida mundialmente en el campo del ultrasonido convencional, est introduciendo una nueva tecnologa y un nuevo concepto del diagnstico por ultrasonido, que se constituye en un elemento valiossimo en este nuevo estudio que nos presenta el Dr. Sarra. El ecovideo de esfuerzo es un estudio que visualiza, mediante signos directos e indirectos, los rganos plvicos, sus interacciones, sus estticas y sus dinmicas, as como tambin los ligamentos y fascias que los sostienen, los msculos que posibilitan sus movimientos en tiempo real, los espacios dejados por ellos, la biometra y biomecnica del dao y puede adems predecir el prximo dao a presentarse en el transcurso del tiempo. Por otra parte, es reproducible, pues visualizar la accin del esfuerzo en maniobra de Vlsalva una y otra vez en cada compartimiento de la pelvis, as como la evaluacin adecuada del perin. Es un mtodo fcil de realizar, que no requiere preparaciones especiales ni la administracin de medios de contraste, es econmico y bien tolerado por la paciente, y de gran alcance con fines de investigacin futura en reas de prevencin y prognosis.

El Dr. Carlos Sarra desarroll el estudio basado en dos principios fundamentales del estudio de los trastornos de la pelvis y del perin: el sentido anatmico y el sentido dinmico del problema. Zonare espera que el patrocinio de este libro sea de provecho para el gremio mdico en esta especialidad, la imagenologa, y que contribuya al buen desempeo de los mdicos y redunde en beneficios para sus pacientes.

Dario Kovar Von Lersner

Presidente de Quifoven

Ing. Jess Terife Castrillo

Gerencia de finanzas y desarrollo

Curriculum

Dr. Carlos J. Sarra Delfino.

Mdico cirujano egresado de la Universidad Central de Venezuela en 1981. Post-Grado en Oobstetricia y ginecologa en el Hospital Miguel Prez Carreo, I.V.S.S, Caracas. 1986. Ecografa integral desde 1987. Ecografa avanzada desde 2007. Ejercicio profesional en la Clnica Luis Razetti de Caracas desde 1988.

Dr. Gabriel Santos Bellas

Mdico cirujano egresado de la Universidad Central de Venezuela en 1972. Post-grado en ciruga general IVSS Hospital Miguel Prez Carreo de Caracas. 1977. Servicio de ciruga de la Maternidad Concepcin Palacios de Caracas. 1978 a 1980. Servicio de ciruga del Hospital Jos Ignacio Bald, cofundador. 1981-1983. Servicio de ciruga y ginecologa de la Cruz Roja Venezolana. Colaborador 1989-1992. Creador del Instrumento para medicin del prolapso genital Histerocolpocelmetro 2008 y Malla quirrgica preformada T-cup 2008. Patentes internacionales. Premio Dr. Ricardo Baquero Gonzlez. SVC.Congreso Latinoamericano de Ciruga. Caracas, 1989. Mltiples trabajos editados y de videos en diferentes reas del piso plvico en congresos de ciruga y de ginecoobstetricia desde 1989.

Lic. Andrzej Pilat

Nacionalidad: polaco-venezolana Fisioterapeuta. Director de la Unidad de Fisioterapia Tupimek (Caracas, Venezuela). Especialista en terapia manual. Creador del mtodo de la induccin miofascial. Autor del libro Induccin miofascial, McGraw- Hill, Madrid, 2003. Autor de captulos sobre la fascia en numerosos libros editados en Espaa, Italia, Inglaterra, Estados Unidos. Autor de numerosos artculos sobre la terapia manual publicados en Venezuela, Espaa, Italia, Costa Rica, EEUU, Portugal, Argentina. Director de la Escuela de Terapias Miofasciales Tupimek, Madrid Espaa. Profesor de postgrado en la Escuela de Fisioterapia de la ONCE, Universidad Autnoma de Madrid. Profesor en los cursos de postgrado en Terapia Manual y Terapia Miofascial en la Universidad Complutense, Universidad de Sevilla, Universidad de Granada (Espaa); Universidad de Rosario (Argentina), Universidad Andrs Bello (Chile), Universidad de Bolonia (Italia).

Prlogo
Por: Dr. Jorge Rabat S.

La ecosonografa se ha convertido en los ltimos aos en una herramienta de extraordinario valor en la evaluacin diagnstica de los pacientes, hasta el punto de ser llamada por muchos autores el fonendoscopio del siglo XXI, debido a su inocuidad, versatilidad, comodidad para el paciente y el mdico, relacin costo-beneficio, extraordinaria resolucin de la imagen y poder hacerse en tiempo real, de modo que ya no solo es campo de los mdicos radilogos, sino que ha ido amplianda su aplicacin a un sin nmero de modalidades y de especialidades, incluyendo adems la opcin de tratamiento de muchas patologas. Con todas estas grandes cualidades del ultrasonido para su aplicacin en medicina, tiene un solo taln de Aquiles: es una tcnica operador-dependiente. Debido a su versatilidad, mucha gente cree que es muy fcil y quiere comenzar a realizarla, a veces con poco entrenamiento, cuando es todo lo contrario, ya que requiere muchos aos de estudio y prctica, adems de ser necesaria la incorporacin de nuevas tecnologas en nuestros equipos. Esta desventaja, de ser operador-dependiente, ha obligado a muchas organizaciones dedicadas a la enseanza del ultrasonido a mantener programas de instruccin y capacitacin contina de sus miembros. Es el caso de la Sociedad Venezolana de Ultrasonido en Medicina (AVUM), pionera en nuestro pas y en Amrica Latina, la cual cumple sus primeros 25 aos realizando en forma ininterrumpida sus congresos anuales (ECOMED) en 2011, adems de cursos en varias regiones del pas por intemedio de sus seccionales. En nuestos congresos impartimos docencia por medio de conferencias magistrales y por una modalidad muy exitosa, son los talleres teorico-prcticos, donde adems de incluir la parte cientfica y prctica de los temas, las casas comerciales presentan lo ltimo de la tecnologa que hay en el mercado y el estudiante tiene acceso a utilizar estos equipos durante las sesiones descritas . Es as, como hace dos aos, la empresa QUIFOVEN, representante de la prestigiosa marca de equipos ZONARE, solicit un taller de piso plvico, a cargo de un mdico especialista en ultrasonido, quien nunca haba dado conferencias en nuestros eventos. Pedimos que nos enviaran el material para catalogar si poda ser presentado en el ECOMED 2010. Para mi sorpresa, se trataba de un trabajo indito de excelente calidad, a cargo de quien sera un nuevo profesor de AVUM: el Dr. Carlos Sarra Delfino, a quien conoca de vista y ahora tendra el privilegio de conocer profesionalmente. Se cumpla de esta manera una de nuestras funciones, que es de dar a conocer nuevos talentos en la enseanza del

ultrasonido y me correspondi el honor de presentar a este docente a la comunidad cientfica nacional. El taller se dict en forma exitosa y con buena acogida del pblico, y creo que de all toma impulso esta ilusin del Dr. Sarra por publicar sus experiencias, con la participacin de dos excelentes profesionales, el Dr Gabriel Santos Bellas y el Profesor Andrzej Pilat, en un libro: EL ECOVIDEO DE ESFUERZO EN EL ESTUDIO DEL PISO PLVICO, con el patrocinio de la empresa QUIFOVEN ZONARE. He ledo el libro y me parece una propuesta audaz e interesante, muy til para el clnico, el cirujano y el especialista en ultrasonido mdico, porque de una forma muy prctica puede entender la fisiologa y mecnica del piso plvico y realizar una evaluacin ecogrfica rpida en tiempo real. Es una propuesta que facilita la realizacin del estudio de esta rea, que a muchos colegas les es difcil o engorrosa por la aplicacin de la matemtica y la geometra. Felicito finalmente a sus autores, en especial al Dr. Carlos Sarra Delfino, porque s que escribir un libro representa un reto y un gran esfuerzo personal, profesional y hasta familiar. Creo que esta obra ser objeto de discusiones y anlisis que enriquecern este tema tan importante.

Dr. Jorge Rabat S. Presidente de Asociacin Venezolana de Ultrasonido en Medicina, AVUM Tesorero de Federacin Latinoamericana de Ultrasonografa, FLAUS.

Agradecimientos

A la Dra. Carmen Alicia Marcano de Sarra, mi esposa, quien con su ejemplo y tesn, es fuente de inspiracin. A mis hijas Carmen Carolina y Mara Alejandra, quienes me estimulan a seguir trabajando A mis pacientes a quienes me debo en alma y corazn. A Rosario Delfino, quien me diera la vida y el apoyo para seguir adelante. Al Ingeniero Jess Terife Castrillo, quien crey en m propuesta y confi en m. A la gente de Quifoven, sin cuyo apoyo, no sera posible este libro. Al Dr. Gabriel Santos Bellas, mi profesor y gua en esta materia. A la Asociacin Venezolana de Ultrasonido en Medicina (AVUM) y al Dr. Jorge Rabat, quienes me dieron la oportunidad de dar a conocer este procedimiento diagnstico.

Dr. Carlos Sarra Delfino.

Agradecimientos
Mi agradecimiento a Quifoven C.A y a Zonare de Venezuela por la oportunidad que me brindan para continuar la docencia mediante esta publicacin, donde destacan los ecosongrafos utilizados en el ecovideo de esfuerzo; con gran claridad, demostrativa y diagnstica que corrobora los meticulosos hallazgos clnicos que hemos realizado, y cuyo patrn de descenso normal o patolgico tienen fundamento en la celemetra o prolapsometra que desglosaremos en el libro. Al colega, Dr. Carlos Sarra Delfino, a quien conoc por referencias de un amigo en comn, solucionando un problema ginecolgico; gracias a su gran acuciosidad diagnstica, que otros no tuvieron en aos. Carlos se convirti en discpulo sobresaliente y mejor amigo. Muchas felicidades! Dedico esta publicacin al motivo causal o primus moven: la mujer y su papel fundamental en la vida. Mi motivo principal de inspiracin creativa, tanto en los nuevos mtodos diagnsticos (prolapsometra) como en el desarrollo de nuevas tcnicas quirrgicas (HCP-US-PS) para la cura del prolapso de rganos plvicos y la malla T=Cup. Mil gracias a todas, en especial, a mi madre y a mi esposa. No poda faltar el agradecimiento, al gran profesional del video, mi gran y viejo amigo, el Sr. Froilan Fonseca, a quien debo la realizacin de gran cantidad de videos cientficos durante muchos aos, incluidos los que acompaan esta edicin. A mis hijos: Gabriel Alejandro Santos por su dedicacin y creatividad en la gran cantidad de dibujos y lminas. A la gran colaboracin de Eduardo y Yolimar Santos, a mis sobrinos Daniel Gonzlez Santos, a su esposa Adriana Palacios por su aporte en manejo de planos, estadsticas y traducciones. En especial, al profesor Jos Aviln Rovira, adscrito a la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela en la Escuela de Medicina Luis Razetti en el Departamento de Epidemiologa y Estadstica, sin l no hubiera habido estos anlisis estadsticos que aqu se presentan. Dr. Gabriel Santos Bellas.

Introduccin
El presente libro es el resultado de aos de estudio en diferentes corrientes de las ciencias, de distintas especialidades mdicas y con el uso de diferentes tecnologas por mltiples investigadores y clnicos en muchas partes del mundo y en diferentes pocas, nosotros slo hemos realizado una interpretacin y queremos aportar una manera de ver un problema que aqueja a ms de la mitad de nuestra poblacin femenina. Aunque el estudio de la ecografa tiene un lector especial, con caractersticas propias de preparacin y con un alto contenido deductivo, nos pareci importante aportarles las "herramientas" suficientes y necesarias para entender el porqu del procedimiento. Es por ello, que agregamos al presente libro adems de los cinco captulos que conforman la primera parte que se refiere al estudio del ecovideo de esfuerzo en el estudio del piso plvico: los trabajos realizados y la vasta experiencia del Profesor Andrzej Pilat en el campo de las estructuras fasciales, biomecnica y la tensegridad aplicados a la pelvis y sus estructuras, y los trabajos y experiencia del Dr. Gabriel Santos Bellas en el campo del diagnstico y tratamiento el piso plvico, utilizando conceptos de tensegridad y aplicando nuevos aportes de importancia clnica, diagnstica y teraputica. Estas dos pticas darn al lector una visin apropiada en la interpretacin de los hallazgos ecogrficos y la razn cientfica dirigidas a los diferentes tratamientos clnico-quirrgicos de los trastornos de piso plvico. En la primera parte, expondremos sobre los avances diagnsticos en el campo de imgenes referida a la ecografa por el Dr. Carlos Sarra Delfino. Haremos hincapi en los aspectos primordiales: la anatoma ecogrfica de la pelvis y del perin, su fisiologa y biomecnica, el principio dinmico y la reproduccin en tiempo real de los trastornos del piso plvico y el por qu de los hallazgos. As como tambin, en la tecnologa de la casa de ultrasonografa Zonare aplicada y de gran utilidad en la presentacin de este libro. Todo ello facilitara el trabajo del cirujano y del clnico, y en la conducta adecuada para sus pacientes. La segunda parte, escrita por el Profesor Andrzej Pilat presentar lo referente a los avances en el estudio de las fascias, miofascias y viscerofascia, fascia endoplvica y su biodinmica en el suelo plvico segn el modelo de tensegridad. En la tercera parte, el Dr. Gabriel Santos Bellas, basado en los estudios de tensegridad, expone lo referente a los avances en el diagnstico clnico (la celemetra), y a los avances teraputicos, aportando nuevos conceptos en estas reas, adems de mostrarnos nuevas tcnicas quirrgicas y propuestas diagnsticas en la nueva clasificacin.
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Parte I, Captulo I Los basamentos

Introduccin
El ecovideo de esfuerzo es un procedimiento con tecnologa ecogrfica, que inicia la modificacin de los estndares ms exigentes en lo relativo al estudio y diagnstico de los prolapsos genitales y sus consecuentes trastornos de la continencia urinaria y fecal. Esta tcnica es un gran avance desde los primeros trabajos de Kelly (1,2) desarrollados en los primeros aos del siglo XX. Nuestra propuesta diagnstica, expuesta en el presente trabajo, El ecovideo de esfuerzo en el estudio de los trastornos estructurales del piso plvico y de los trastornos de la continencia urinaria y fecal, nos lleva al estudio de la incontinencia urinaria de esfuerzo, del prolapso genital femenino, la constipacin, el anismo, la intususcepcin rectal; y se vale de las nuevas tecnologas para desarrollar una herramienta que aborde el problema de tal forma, que nos oriente en sus orgenes y nos lleven a soluciones lgicas y definitivas sin incurrir en falsas acciones intervencionistas o en soluciones mal orientadas por falta de apreciaciones correctas. El prolapso genital es una patologa compleja, en la que bsicamente existe un dao de algunas de las estructuras de soporte (las fascias), o de sus componentes dinmicos (los msculos plvicos), sean por causas traumticas, por ejemplo durante el parto; iatrognicas, por una episiorrafia inadecuada o post-histerectoma, al no suspender la cpula vaginal por los ligamentos parametrios y uterosacros; o de causa congnita, por ejemplo, una colagenopata. Esto hace que esta entidad est necesariamente circunscrita al estudio de la anatoma de la pelvis y del perin, adems, su componente dinmico con la interaccin de fuerzas, provocar el desplazamiento de los rganos plvicos con el consecuente dao de una estructura y posterior dao de
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otra, resultando en que, quien no est familiarizado con esta patologa no las relacione. Hasta el momento no hemos conseguido trabajo alguno en el estudio de la continencia urinaria, que abarque todos los mbitos en su correcta dimensin. Son estudios que se realizan observando un aspecto del problema: el estudio del chorro miccional, el estudio de las presiones de los esfnteres, el estudio de la anatoma plvica en reposo, todos ellos sectorizados y en consecuencia llevando a soluciones sectorizadas, claro est, a soluciones parciales e insuficientemente enfocadas con la resultante de una alta tasa de recidivas. Pongamos un ejemplo: una paciente de 56 aos con incontinencia urinaria al esfuerzo, tero en retro-verso-flexin y un discreto rectocele, se interviene y se le practica un procedimiento de correccin anterior, una pubo-cistopexia. Esa paciente mejora en trminos reales, no tiene prdida de orina en los prximos 5 a 6 aos, pero esa paciente inicia de nuevo una incontinencia urinaria de esfuerzo, dolor plvico, peso hipogstrico, dispareunia, y presencia de rectocele, cupulocele, douglascele y enterocele. Es poco probable que la misma paciente (ahora de 63 aos), su gineclogo, sus familiares o su cirujano se interesen en re-intervenirla. Esta seora pasar a ser un caso ms de recidiva. Podemos empezar por definir, que los prolapsos genitales son los descensos de los elementos anatmicos de la pelvis, debidos a daos estructurales y estos llevan a trastornos de la continencia urinaria sea de incontinencia o de continencia urinaria, y a daos de continencia o incontinencia fecal; en consecuencia, presentan signos y sntomas variados que dependern del rgano propasado. Si a esto le agregamos que la magnitud del descenso acarrear mayores daos, podemos inferir dos premisas: los prolapsos genitales son consecuencia de los elementos plvicos que le dan origen, y que a mayor descenso, involucrar ms estructuras prolapsadas y mayores sntomas. El prolapso genital es en consecuencia una patologa eminentemente anatmica por lo tanto, el estudio de la anatoma es primordial. En consecuencia, un mtodo diagnstico debe orientarse en este sentido.

Fundamentos en el estudio del prolapso genital y de los trastornos de la continencia urinaria

Los fundamentos del estudio del prolapso genital se basan en dos principios bsicos: el sentido anatmico y el sentido dinmico del problema. El sentido anatmico debe comprender las diferencias anatmicas entre las especies, y entre el hombre y la mujer, siendo importante para la adecuada evaluacin del problema. Debemos entender que el prolapso genital no es exclusivo de la especie humana, pues se presenta en todas las especies: los

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peces, anfibios, reptiles, aves y en muchos mamferos siendo las dinmicas diferentes. Entonces nos preguntamos: Qu hay de las diferencias entre las especies y entre el hombre y la mujer? En primer trmino, la diferencia entre las especies est en la bipedestacin o la cuadripedestacin, la presencia o ausencia de rabo, etc., y entre el hombre y la mujer la anatoma inferior del abdomen femenino se orienta a garantizar el coito; la fecundacin, que con sus movimientos favorece el avance de los espermatozoides; la gestacin; el parto; el alumbramiento y el puerperio, manteniendo la miccin, la defecacin y la estructura que contrarreste o aproveche la gravedad y los movimientos de sustentacin y de la marcha. Por lo tanto, las diferencias estructurales entre el hombre y la mujer son inmensas. En segundo trmino, la anatoma del piso plvico est diseada de tal forma que las masas musculares estn dispuestas formando un embudo macizo con tres orificios para la uretra, la vagina y el recto; por lo tanto, ellos se disponen de tal forma que deben cumplir con sus tres funciones primordiales: la miccin, la reproduccin y la defecacin. No reconocer la anatoma femenina de la pelvis, su posicin y la direccin del cuerpo vaginal en sentido postero-anterior, y de arriba abajo; (Figura 1) su angulacin anterior de 135 grados a 145 grados (eje vaginal Bethoux (3)); (Figura 2) la esttica de la columna vertebral lumbo-sacra; el sacro ms arriba que el pubis con su orientacin oblicua; la pelvis en s; los rganos plvicos; el diafragma plvico y el piso plvico, as como las fuerzas supra-plvicas, como el peso de los rganos abdominales y la respiracin; el esfuerzo fsico; el diafragma; la dinmica corporal y la gravedad, limitara supremamente nuestra compresin del problema, por lo que un mtodo diagnstico debe orientarse tambin en este sentido.

Figura 1. Disposicin y direccin vaginal.

Figura 2. Eje vaginal de Bethoux normal.

La teora integral de la continencia urinaria de Ulmsten y Petros (4) nos ensea que, basados en la anatoma y en su dinmica, podamos deducir que
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cada elemento anatmico constitutivo de la pelvis y el perin, ejerce su relacin de importancia al igual que el elemento vecino, y las consecuencias de su incompetencia, se transmitirn al resto de los elementos. Esto se traduce en que el fallo de un elemento anatmico en cada compartimiento (anterior, medio o posterior) se transmitir al vecino hacindolo fallar. Un smil podra ser la cada de un edificio al fallar un puntal de la estructura, determinando la cada del edificio.
(Figura 3)

Figura 3. Imagen de la derecha modificada de los trabajos de DeLancey (11)

Puntales endo- plvicos

El sentido dinmico, la fisiologa (4) o funciones vitales que deben cumplirse, hacen de las estructuras del piso plvico un complejo de estructuras miofasciales, que mantienen a los rganos plvicos en sus posiciones con movimientos limitados y que adems son funcionalmente capaces de cumplir con almacenamiento y drenaje de orina, material fecal y la funcin reproductiva; en consecuencia la dinmica de la pelvis y el perin son conceptos fundamentales. Por ello debemos precisar cuatro aspectos: El primero, en lo que se refiere a los efectos de la gravedad; el peso de los rganos abdominales; la esttica; la dinmica del movimiento y las fuerzas que interactan para resultar en componentes de fuerzas, que no son ms que el resultado del sentido de las fuerzas ejercidas por los elementos musculares de la pelvis a travs de los tendones y los rganos que movilizan y sus anclajes en las fascias (endoplvica o perineal) y hacia las estructuras seas, (ilion, isquion, pubis, columna lumbar y sacro). El segundo aspecto est referido a la flexibilidad, tensin y fuerzas de oposicin de los tejidos mismos, que le dan una caracterstica propia. Esto fue estudiado suficientemente por William Mengert, (5) cuando demostr la capacidad de los tejidos de mantener en posicin a los rganos plvicos. No podemos dejar
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de mencionar la Teora de la Tenselacin de Pilat, (6) que expresa que todos los organismos tienen una arquitectura en su estructura; esta geometra citoestructural o fascial le da la tensin e integridad, las cuales definen su caractersticas tegumentarias y adems, se interrelacionan desde la citoestructura celular pasando por la fibra colgeno hasta su mxima expresin: la fascia. El tercero, se refiere a la tonalidad o tenor de los tejidos entre s y la manutencin de sus posiciones, mientras no hallen defectos en sus tejidos, siendo su composicin y grosor, sus caractersticas ms relevantes. El ltimo aspecto a considerar es el aspecto fisiolgico: la miccin, la defecacin y la funcin reproductiva (el coito y el parto), y sus mecanismos de continencia urinaria o fecal y la funcin msculo-fascial durante el coito, la concepcin y el parto. No representan ms que la respuesta al equilibrio de las fuerzas de los msculos y tejidos de los compartimientos anteriores con los posteriores, y los ceflicos con las caudales. Figura 4. Estos elementos mantienen la angulacin del cuello uretro-vesical y del ngulo ano rectal y con ello, la continencia. La prdida de las fuerzas anteriores y predominio de las posteriores son los desencadenantes de la miccin, pues embudizan, (Figura 5) el cuello uretrovesical permitiendo la salida de orina, y la rectificacin del ngulo ano rectal, con la falta de tenor del msculo del esfnter interno del ano, que al pujar, permitir la salida involuntarias de las heces. Figura 6.

Figura 4. Mecanismos de la continencia urinaria. Equilibrio de fuerzas anteriores y posteriores que mantienen la angulacin uretral aunado al tono de los esfnteres vesicales.

Durante la miccin, la contraccin del msculo iliococcgeo lleva a la unin uretrovesical (embudizacin) hacia atrs y abajo, la cual se puede realizar por la relajacin del msculo pubouretral junto a la relajacin del esfnter interno del detrusor de la vejiga, permitiendo la salida de orina.

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Ahora bien, si el cuello vesical no estuviera sujeto o fijo por las fascias pubouretrales y por la fascia uretroplvica, de manera que permita el pivote o balanceo del la unin uretro vesical, no se producira la miccin. Por otro lado, la uretra mantiene su posicin central o coronal, debido a la insercin del msculo esfnter uretral externo en el msculo y fascias del pubouretral, y a los fascculos del msculo iliococcgeo del elevador del ano o puborectal, en la unin del tercio distal con los dos tercios proximales, impidindole la lateralizacin al pujar, para embudizarse durante la miccin. Su lateralizacin derecha o izquierda resultar en rotacin uretral.

Figura 5. Mecanismo de la incontinencia urinaria al esfuerzo. Prdida de los componentes de fuerzas anteriores y posteriores con embudizacin, (recuadro) uretral.

Figura 6. Mecanismos estructurales de la prdida involuntaria de las heces.

Durante la defecacin, la accin de los msculos isquiococcgeo, iliococcgeo, pubococcgeo, puborectal y puboanal; todos sincronizados con el

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esfnter anal externo y el msculo esfnter anal interno, abren o cierran el ngulo anal rectal para permitir la salida o mantener la continencia fecal. Durante el coito es de vital importancia, la suspensin superior y posterior del mango vaginal o tercio superior de la vagina por los ligamentos uterosacros, su relacin con la fascia y msculos presacros y la accin de los msculos pubococcgeos, elevando el diafragma plvico y los haces pubovaginales en la unin de los dos tercios superiores con el tercio inferior, junto a la accin del msculo bulbomembranoso en el introito vaginal, los cuales permiten el ascenso del mango vaginal y el estrechamiento de las paredes de la vagina facilitando el coito, as como en el hombre, la embudizacin de la uretra membranosa por contraccin del msculo ileococcgeo, facilita la eyaculacin. Durante el parto, las acciones bilaterales de los msculos iliococcgeo, coccgeos, pubovaginales, bulbomembranosos, iliopsoas, glteos, isquiomembranosos, piramidales y presacros son importantes en la orientacin y alineacin del polo fetal y su descenso durante el parto viable. Ms adelante, en el captulo segundo, describiremos las maniobras de pujar y apretar, que reproducen las funciones de los msculos y fascias que sern sometidos a estudios. Estos conceptos son muy importantes porque el mtodo diagnstico para identificar esos puntales y sus msculos se debe aplicar identificando la estructura plvica y su funcionalidad, incluyendo los apoyos daados y el alcance dinmico. Aseveraciones hechas por el Grupo de Piso Plvico del Servicio de Salud de la Mujer de la Universidad de Michigan, liderizado por el Dr. John DeLancey, (7) describieron el nivel I (pericervical del cuello uterino) o de sustentacin, como resultado de sus estudios en resonancia magntica; tambin resaltaron la importancia de los msculos puboviscerales en la dinmica miccional con su fascculo pubouretral; en el coito, el pubo-vaginal y en la defecacin, el pubo rectal; as como la importancia del fascculo pubocervical en la movilidad y sustentacin del cuello uterino, todos ellos insertados desde el pubis, lo cual les permite sus movimientos antero-posteriores y delimita su escasa motilidad lateral. Consideraciones parecidas fueron hechas por el mdico uruguayo Dr. Francisco Uranga Imaz (8) en su Tratado de Obstetricia Prctica (segunda edicin, 1970), dndole importancia a los msculos del elevador del ano en la dinmica del parto, as como la embudizacin hacia el canal vaginal que presenta el polo fetal durante el parto, al ser alineado por la accin de los msculos del diafragma plvico, el elevador del ano (haces musculares del los msculos puborectal, pubococcgeo, iliococcgeo e isquiococcgeo) en el estrecho inferior de la pelvis, originados en la fascia comn de la pelvis. El estudio por imgenes debe considerar el aspecto dinmico de las estructuras del piso plvico.

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Una vez revisada la anatoma del piso plvico, podemos presentar nuestra propuesta diagnstica: El ecovideo de esfuerzo en el estudio del piso plvico. Algunos autores mencionan como posibles metodologas diagnsticasdinmicas a la reconstruccin tridimensional ecogrfica de Hans Dietz (9) y el video radiolgico propuesto por el Consenso 2009, Cuarta Edicin del Comit Mundial de Piso Plvico, auspiciados por la Organizacin Mundial de la Salud. (10) El ecovideo de esfuerzo en el estudio de los trastornos estructurales del piso plvico y del perin y de la continencia urinaria y fecal, se realiza con abordaje transperineal anterior (inter-labial o trans-labial) y transperineal posterior, a nivel de la horquilla vulvar (sagital o axial) en tiempo real, con sonda ecogrfica multifrecuencia de 3 a 8 MHz en barridos sagitales y axiales (anteriores, mediales o posteriores con orientacin al cccix), utilizando doble imagen o imagen dual, una en reposo (lado izquierdo) para fines comparativos y la del lado derecho del video, de 20 segundos desde el reposo hasta la maniobra de Valsalva modificada.
(Figura 7).

Figura 7. Imagen dual, lado derecho del ecovideo de esfuerzo.

El ecovideo de esfuerzo es un estudio que visualiza mediante signos directos e indirectos los rganos plvicos, sus interacciones, sus estticas y sus dinmicas as como tambin, los ligamentos y fascias que los sostienen, los msculos que gestionan sus movimientos en tiempo real, los espacios dejados por ellos, la biometra y biomecnica del dao y que puede adems, predecir el prximo dao a presentarse en el transcurso del tiempo. Por otra parte, es reproducible, pues visualizar la accin del esfuerzo en maniobra de Valsalva, una y otra vez en cada compartimiento de la pelvis, as como tambin realizar una evaluacin adecuada del perin. Es un mtodo econmico, sencillo, fcil de realizar, sin preparaciones especiales ni introduccin de medios de contrastes, es bien tolerado por la
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paciente y de gran alcance con fines de investigacin futura en reas de prevencin y prognosis. Sin embargo, existen dos elementos en contra, primero: se necesita conocimiento de la anatoma plvica y su biomecnica, siendo stas complejas, pues la dinmica obedece a leyes fsicas que deben estar muy claras a la hora del diagnstico; y en segundo lugar, los puntos de referencias seas y posteriores del perin son difciles de identificar para la mediciones del compartimiento fusional o III de DeLancey y Wei. (7,11) Las referencias expuestas hasta ahora servirn de base para un adecuado tratamiento, el cual analizaremos en otro captulo.

Aspectos clnicos y epidemiolgicos del problema. Justificacin del estudio

Creemos firmemente que las clasificaciones ayudan a organizar las ideas, as como permiten la canalizacin de las soluciones reconstructivas de las estructuras completas, pero tambin, pueden complicarlas, as que una clasificacin demasiado elaborada probablemente sobredimensione el problema y caiga en desuso. Somos partidarios de ver el problema de la manera ms sencilla y prctica posible, por lo tanto usaremos la clasificacin del Dr. DeLancey (11) publicada en el 2004, con algunas variantes del grupo de Petros y Ulmsten y su Teora Integral de la Incontinencia Urinaria (4).

Clasificacin prctica de los prolapsos genitales

Tipos de prolapsos genitales: tres tipos (Cuadro 1). 1- Vagina anterior (dao anterior, superior e inferior) (Figura 8). Cistocele Uretrocele Daos Uretrales (acodamiento, rotacin, infundibilizacin, elongacin). 2- tero y sus componentes vecinos (dao medio, superior y posterior) (Figura 10). Histerocele Enterocele Douglascele
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3- Vagina posterior (dao posterior e inferior) (Figura 11). Rectocele

Figura 8. Modelo de los elementos anatmicos de la pelvis.

Cuadro 1. Tipos de prolapsos.

Figura 9. Dao de elementos anatmicos anteriores o superior.

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Figura 10. Dao de elementos medios.

Figura 11. Dao de elementos posteriores e inferiores.

La clnica del prolapso genital y de los trastornos de la continencia

La incontinencia urinaria al esfuerzo es el signo y el sntoma ms relevante del prolapso genital, y para nosotros es el primero en la lista de sntomas en todos los tipos de prolapsos, sean de la uretra, de la vejiga, del tero, de la cpula vaginal, del recto o del enterocele. Estos sntomas son razones suficientes para la indicacin del estudio ecogrfico del prolapso genital, siendo stos: dolor plvico, nicturia, dispareunia, infecciones urinarias a repeticin, poliaquiuria, tenesmo vesical, peso hipogstrico, continencia urinaria, incontinencia fecal, tenesmo rectal y dolor durante la defecacin, as como puede asociarse a otras patologas como hernias, prolapsos, vrices y hemorroides, las cuales pudieran deberse a enfermedades o defectos del colgeno (colagenosis). Estas aseveraciones se sustentan en un informe preliminar realizado por nosotros (12) y presentado en el XII Congreso de Ultrasonido, ECOMED 2010 de A.V.U.M (Asociacin Venezolana de Ultrasonido en Medicina) en Puerto La Cruz, Venezuela), donde se evaluaron 40 pacientes desde agosto de 2007 a septiembre de 2010, con diagnsticos de diferentes prolapsos. Se asociaron a esos prolapsos todos los sntomas independientemente del nmero de ellos por pacientes (2,9 por paciente), cuya generalidad en los sntomas se aprecia en la Tabla 1, y luego se identificaron los tres primeros sntomas por tipo de prolapso en las Tablas 2, 3, 4, 5 y 6.

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Tabla 1. Sntomas de prolapsos genitales. General.

Tablas 2 y 3. Sntomas de cistocele y uretrocele.

Tablas 4 y 5. Sntomas de histerocele y cupulocele.

Tabla 6. Sntomas de rectocele.

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Consideramos relevante identificar la incontinencia urinaria al esfuerzo, como la constante en todos los tipos de prolapsos, pero hay que hacer notar que no se evaluaron por grado de descenso, aunque todas las pacientes tuvieron celemetras patolgicas segn los criterios del Dr. Santos, (19,20) los cuales se enunciarn ms adelante. Otros datos importantes fueron la presencia de nicturia, infecciones urinarias a repeticin (como los segundos y terceros sntomas de importancia) y el dolor plvico como sntoma ms frecuente en los trastornos del componente posterior. En resumen, cualquier sntoma urinario o de dolor plvico puede corresponder a un prolapso genital y debe ser evaluado.

Estudios clnicos y epidemiolgicos del problema

Los prolapsos y la incontinencia urinaria al esfuerzo tienen su importancia clnica fundamentada en varias publicaciones de Norteamrica, Latinoamrica y el mundo, lo que nos motiv al estudio del problema y cuyos resultados exponemos: La prevalencia de las alteraciones del suelo plvico en las mujeres con edades comprendidas entre 50 y 70 aos es de un 40%, ellas presentaron un alto porcentaje de ciruga o incluso de una segunda intervencin. (14) Una de cada dos mujeres, mayores de 50 aos, que acude a nuestras consultas tendr algn tipo de problema. (15) El Womens Health Initiative (WHI) de la Organizacin Mundial de la Salud, que incluyeron a 27. 342 mujeres, estimaron que el 40% tena algn grado de disfuncin de la miccin. (16) En los pases de Amrica Latina y el Caribe, se estima que aproximadamente 500.000 mujeres sufren problemas de salud crnicos prevenibles, tales como prolapso uterino, fstulas, incontinencia o dolor durante el coito. (16) En otro trabajo, venezolano, se incluyeron 21.144 ingresos a la Maternidad Concepcin Palacios, durante el ao 2003; slo 423 casos fueron ingresados para intervencin quirrgica ginecolgica y de ellas 47 (11%) presentaban prolapsos.
(17).

El prolapso genital es comn, 1 de cada 10 mujeres est afectada y la probabilidad de llegar a un procedimiento quirrgico es del 11% a los 80 aos de edad. Las reconstrucciones de prolapsos disminuyeron entre los aos 1979 al 2006 en mujeres por debajo de 52 aos. Habiendo 231.100 intervenciones en 1979 y 189.900 intervenciones en el 2006, con un descenso por mil de 2,93 a 1,52 mujeres. (18).

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Estudio de los prolapsos. Trabajos venezolanos del Dr. Gabriel Santos Bellas
Una mencin especial merecen los trabajos venezolanos del Dr. Gabriel Santos Bellas, mdico cirujano, quien ha dedicado su vida profesional al estudio y solucin del problema de los prolapsos genitales y de la incontinencia urinaria al esfuerzo, ha realizado estudios antropomtricos en mujeres venezolanas y lleg a simplificar el diagnstico clnico del prolapso, a la identificacin del lugar del dao y al lugar anatmico especfico del problema, simplificando as, la teraputica. l desarroll y patent un dispositivo intravaginal que realiza dichas mediciones: El prolapsometro o celemetro. Figuras 11A y 11B. (19,20). El celemetro o prolapsometro es un dispositivo de utilidad clnica, que incorpora una tableta milimetrada que se inserta en otra deslizante y mide el descenso de fondo vaginal anterior, una vez elevado a la posicin normal se le pide al paciente que realice la maniobra de Valsalva (Figura 12A). Esta medicin representa el dao de elementos anatmicos que se irn sumando, as como un desplazamiento de descenso de 4 cm involucrar daos de los ligamentos uterosacros, parametrios y paracolpos del mango vaginal. (Figura 12B) Adems, el Dr. Santos ha presentado diferentes recopilaciones, psters, trabajos, publicaciones y videos en diferentes revistas y eventos mdicos, escogiendo el Congreso Venezolano de Ciruga de 2009, para presentar los resultados estadsticos obtenidos en el Estudio venezolano del descenso del tero patolgico en mujeres por edad, paridad y posicin uterina.

Figura 11A. Prolapsometro de Santos.

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Figura 11B. Prolapsometro de Santos.

EDAD RVF (CM) >20 1,40

AVF (CM) 0,50 1,14 1,35 1,40

20-29 1,60 30-39 1,70

40-49 1,80

Tabla 7. Resultados del Dr. Santos, 2009. Posicin uterina y descenso uterino normales por edad.

Las conclusiones de sus trabajos son los siguientes: Toda paciente con tero aumentado de tamao en anteversoflexin que tenga un peso estimado de ms 120 gramos, tiene un histerocele asociado. Santos 2009. (20) La existencia de tumores uterinos pediculados o de masas qusticas o tumorales anexiales con masa calculada en ms de 120 gramos, empujarn al tero con un mayor aumento de presin intra-abdomino-plvica en ms de 10 kg x cm2, por lo tanto debe realizarse la celemetra. Toda paciente, independientemente de su edad, con tero en posicin de retroversoflexin tiene, desde el punto de vista biomecnico, un histerocele (celemetra superior a 1,4 cm). (20) Si asociamos a la posicin uterina de retroversoflexin con fibromatosis o miomas, se resultar en un descenso mayor de histerocele que en las de paciente en anteversoflexin con igual patologa. (20) Debemos considerar con cuidado a los teros en posicin indiferente. El estudio uro-ginecolgico debe realizarse en pacientes acostadas en 45 grados y la celemetria en posicin alta en nivel I de DeLancey, acompaado del esfuerzo para demostrar el descenso normal menor a 1,4 cm. El dao de la fascia endoplvica est asociado a prolapso, estando indicada la colpopexia y la recolocacin de la cpula vaginal luego de la histerectoma, la cual los cirujanos deben de realizar de forma preventiva.

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Los ligamentos redondos no sostienen el eje vaginal en S3-S4, pero si lo hacen los ligamentos uterosacros, pues ellos dan un sostn ptimo con un largo de 1,1 cm, siendo el valor de sostn de 0,3 cm para el descenso, segn los trabajos de Mengert (5) adems, ellos son los que traccionan la vagina hacia delante al ser fijados. Muchos de los aspectos diagnsticos y teraputicos, as como los trabajos de investigacin del Dr. Gabriel Santos, sern tratados en la parte III, llamada Avances diagnsticos y teraputicos de los trastornos del piso plvico.

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Bibliografa: Parte I, Captulo Uno (1) Uribe Arcila, Juan Fernando; Teoras y tcnicas de incontinencia urinaria femenina Perspectiva histrica., Hospital Pablo Tobn Uribe. MedellnColombia. Urol.colomb. Vol. XVIII, No. 1: pp 59-70, 2009 (2) Baden WF, Walker TA: Genesis of the vaginal profile: A correlated classification of vaginal relaxation. Clin Obstet Gynecol 1972; 15(4):1048-1054 (3) Bethoux, A.1972 "Anatoma funcional" Cap. XXXI in:Robert H C."Tratado de tcnica quirrgica".Volume XIV, 1st ed.Barcelona.Toay Masson S.A.1972. (4) Riccetto, P. Palma, A. Tarazona. Aplicaciones clnicas de la teora integral de la continencia: Actas Urol Esp 29 2005; (1): 31-40 C. Universidade Estadual de Campinas, UNICAMP, Campinas, So Paulo. Brasil. Universidad El Bosque. Colombia (5) Mengert, W. (1935). "Mechanics of Uterine support and position". Am. J. Obst Gynecol.775-782. (6) Pilat,Andrzej, Terapia Miofascial, Induccion miofascial. Mc Graw Hill, 1era edicin, 8-2003.Pg40, Traumatismo del Sistema Fascial. (7) DeLancey, J. Imaging Pelvic Floor Disorder. 2da Edition, Baert,H and Knauth.P31-43. 2008. (8) Uranga I. F. Obstetricia Prctica. 2da edicin.El Parto Normal. Cap. 8. Pg 164. Ed Intermdica Argentina. 1970. (9) Hans Peter Dietz, MD Pelvic floor ultrasound: a review. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2010, Apr. Volume 202, Issue 4 . Sidney Australia. (10) Dr. A. Tubaro.4th Edicin, 2009. de Consenso en Incontinencia Urinaria del Comit mundial de Incontinencia, O.M.S en Paris 2008, en el 7B Comit de Imagen y otras investigaciones dirigidas por el Dr. A. Tubaro. (11) Wei J, De Lancey J. Functional Anatomy of the Pelvic Floor and Lower Urinary Tract, Clin Obstetrics and gynecology . 2004; Volume 47, Number 1,317. (12) Sarra C. Evaluacin estadstica de los tipos de prolapsos. Evaluacin de parmetros Clnicos. Trabajo realizado en la Clnica Luis Razetti, Consulta privada-. Presentacin en El taller de Ecovideo de esfuerzo en el estudio de los trastornos de la continencia Urinaria. XII Congreso de Ultrasonido; ECOMED 2010 de AVUM , (Asociacin Venezolana de Ultrasonido en Medicina) , Puerto La Cruz , Venezuela.

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(13) Perfil epidemiolgico en el adulto mayor ecuatoriano ao 2006,. www.inec.gov.ec (14) PAHO Reduccin de la mortalidad y la morbilidad maternas: Consenso Estratgico Interagencial para Amrica Latina y el Caribe. Washington D.C, 2003 (15) Organizacin mundial de la salud. Nota descriptiva N334; Noviembre de 2009. (16) PAHO HQ Biblioteca Catalogacin en Publicacin; Grupo de Trabajo Regional Inter-agencial para la Reduccin de la Mortalidad Materna y la morbilidad maternas: Consenso Estratgico Inter-agencial para Amrica Latina y el Caribe., Washington D.C,: PAHO, 2003. ISBN 92 75 32487 5 (17) Obregn Y, L., Saunero O, A.,Daz R, S. Prolapso genital en la Maternidad Concepcin Palacios; Revista de la Facultad de Medicina, Volumen 32 Nmero 2, 2009 (139-143). (18) Jones K.A. Tendencias de la ciruga de los prolapsos genitales; American Journal of Obstetrics & Gynecology Abril 2010 (19) Santos G. Oficina espaola de patentes y marcas Espaa. Publicacin: ES 2 085 282 (20) Santos G. Congreso internacional de Ciruga. Caracas Julio 2009.

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Parte I, Captulo II Anatoma, anatoma funcional dinmica y eco-anatoma

Dr. Carlos J. Sarra Delfino.

Anatoma de la pelvis
Cuando iniciamos los estudios de medicina, la anatoma era una materia de vital importancia, pues estudibamos nada menos que a la protagonista de toda nuestra razn de ser mdicos; ella sustenta la normalidad, su funcionamiento (fisiologa), sus daos o defectos (anatoma patolgica), la explicacin del dao (fisiopatologa), as como la descripcin de lo anormal (nosologa). Queremos aprovechar las abundantes publicaciones existentes en la literatura sobre la pelvis para destacar lo que cada una de ellas aporta, para luego compararlas y precisar los puntales con exactitud. En una segunda parte, sustentaremos lo que hemos querido llamar Patoeco-anatoma, para de esta manera, hacer las precisiones necesarias de la anatoma ecogrfica, de forma que el lector est en capacidad de formar su imagen espacial o eco-morfolgica de los elementos a evaluar. En primer trmino, debemos recalcar que el ecografista debe estar consciente de que la anatoma es primordial en nuestra especialidad, una adecuada comprensin de esto permitir identificar lo patolgico, que no es ms que todo aquello que se desva de lo normal. En algn momento nos ha sucedido lo siguiente: no sabemos identificar la imagen que estamos observando en el monitor, pero s estamos conscientes de que no encuadra dentro de lo que se sabe que es normal. Esto es primordial. La experiencia, la bsqueda del conocimiento resolver la segunda parte de la observacin anormal. Es por ello, que debemos dedicar tiempo a este ejercicio: identificacin de lo normal y bsqueda de lo anormal. En consecuencia, queremos utilizar el trmino de Pato-eco-anatoma, que no es ms que las variaciones de la normalidad en la anatoma ecogrfica. Una mencin especial merece la comparacin de la anatoma descriptiva y tomogrfica con la anatoma ecogrfica. Esta ltima no ve todo lo que se describe en las primeras. La ecografa permite identificar interfases o dicho de otra manera, cambios de densidad y de textura, traducidos en fenmenos reflectivos o de refraccin, que
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aunque son fenmenos pticos se refieren analgicamente a caractersticas de densidad sonora o atenuacin, originadas de las propiedades de los tejidos que son sometidos a ondas de emisin acsticas para luego ser capturadas por una fuente y procesadas en una imagen. Un ejercicio de la prctica ecogrfica que ayuda muchsimo consiste en pedirle a sus colegas cirujanos que le inviten a participar como observadores en sus intervenciones quirrgicas, para apreciar en vivo la anatoma. As podr darse cuenta de cun cerca est la vescula biliar de la vena cava inferior, cun corto es el coldoco hacia la convergencia pancreato-duodenal y lo pequeo que es el tero en comparacin a lo que imaginbamos. sta en una buena prctica, es sana y deja muchos frutos. Viendo nuestro segmento en estudio la pelvis y el perin, es importante saber que la distancia inter-fascial o del msculo a la fascia es de centmetros a milmetros, por lo cual, hasta al cirujano experimentado se le dificulta la diseccin y los planos de clivaje. Adems, debemos ver la pelvis de arriba hacia abajo como un embudo de circunferencia mayor- superior o ceflica y de abajo hacia arriba como un cornetn de circunferencia menor- inferior o caudal. El trmino superior podra significar profundo, siendo adecuado dependiendo del punto de vista del que se haga referencia. Es pelvis superior por ser ceflica y es profunda en relacin al perin. Lo mismo acontece con los trminos superficial e inferior, pues se refieren a su posicin caudal y a la ubicacin superficial del perin. Por lo tanto, al cirujano y al mdico evaluador de las compaas de seguros, se les debe aclarar adecuadamente, traducindoles los conceptos ecogrficos y planimtricos a un lenguaje claro, sin crear dudas o malas interpretaciones que no favorecen en nada al colega tratante y mucho menos al paciente. Dividiremos la pelvis de manera esquemtica, en tres porciones anatmicas, las cuales tienen caractersticas especficas. (Cuadro 2) Nosotros no pretendemos ser grandes anatomistas, simplemente, queremos destacar que la divisin anatmica que hemos empleado es un resumen de los escritos de las dos grandes corrientes del mundo occidental, que se abocaron al estudio del problema: la del Dr. John De Lancey (1,3) profesor e investigador de la Universidad de Chicago y la de los doctores Ulmsten y Petros.
(2)

Nos pareci que la esquematizacin anatmica facilitara la comprensin e identificacin ecogrfica de los daos, para su correccin precisa y acertada al momento de la ciruga. Por otra parte, estamos obligados a recalcar que los mtodos de estudio para las patologas: prolapso genital e incontinencia urinaria al esfuerzo, son
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esencialmente estticos, y escasos autores mencionan la posibilidad de evaluar el problema en forma dinmica, en contraparte a lo que nosotros proponemos, que es el ecovideo de esfuerzo. Cuando lleguemos al captulo en el que nos referimos a los daos de cada compartimiento, nos extenderemos ms en cuanto a las descripciones anatmicas, para as facilitar la comprensin de la Eco-anatoma y de la Pato-ecoanatoma. El Dr. DeLancey (1, 3, 4) realiza sus estudios usando imgenes de resonancia magntica (RM), un excelente mtodo de imgenes con capacidad de distinguir las fascias, msculos y rganos, mas ste es un mtodo esttico, aunque se le pueda incorporar cine-video con maniobra de Valsalva Intermitente. Los doctores Ulmsten y Petros derivan sus estudios de la observacin con metodologa anatmica y clnica, la cual exige del clnico o cirujano un altsimo nivel de estudio y preparacin, solo alcanzado por muy pocos. Un ejemplo de esto son las observaciones del Dr. Adolphe Pinard, mdico perinatlogo francs, de finales del siglo XIX, quien defini la insercin previa de la placenta a menos de 10 cm de la ruptura de la membrana amnitica, igualmente definida por la ecografa casi un siglo despus. Divisin de la pelvis:
1- Pelvis Superior (Pericervical) con dos porciones una anterior y otra posterior 2- Pelvis media (Paracolpos) con porciones anterior, laterales y posterior 3- Pelvis inferior (Piso plvico) con porciones anterior, lateral y posterior.

Cuadro 2. Divisin de la pelvis.

Existe a nivel mundial una preocupacin por este problema, es por eso que la Organizacin Mundial de la Salud apoy a un grupo de expertos de los cinco continentes, reunidos bajo la organizacin multidisciplinaria International Continence Society, fundada en 1971, congregndolos en el 4to Comit de Incontinencia Urinaria y Fecal, realizado en Pars en julio de 2008, y luego publicados sus consensos en 2009. Este grupo de especialistas, de todas las areas de la medicina, emitieron criterios en diversas reas de la investigacin clnica, tecnolgica y farmacolgica en esta materia, para aportarnos el 4to Consenso Mundial de Enfermedades del Piso Plvico, plasmado en diferentes publicaciones, las cuales invitamos al lector a estudiar en la pgina de Internet:

http://www.icsoffice.org/Home.aspx

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En nuestro estudio, veremos a la pelvis como aquellos elementos anatmicos que estn conformados por un continente y un contenido, los cuales describiremos a continuacin: Un continente compuesto por: Las estructuras seas (pubis, ilion, isquion, columna lumbar y sacro) revestidas de inserciones aponeurticas o fasciales y musculares (piramidales, pararectales, prevertebrales, recto anterior presacro). Figura 13

Figura 13. Esquema continente plvico.

Un contenido de dos tipos: estructural y rganos plvicos. 1. Del tipo estructural Las fascias (endoplvica, perineal). Figuras 14 A y 14 B Superior: ligamentos pericervicales del tero, la fascia pubocervical (anterior). Los parametrios o ligamentos cardinales y el paracolpo cervical superior (medio) y los ligamentos uterosacros (posteriores). El tendn conjunto de la pelvis o del elevador del ano (laterales). Medio: la fascia o paracolpos cisto-vaginal (anterior) y el recto-vaginal (posterior). Inferior: la fascia del perin (anterior). El ligamento o cuerpo perineal o ligamento conjunto (posterior) y los ligamentos transversos o membranas del perin, superficial y profundo (laterales).

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Los msculos: Superiores: el diafragma plvico constituido por el msculo pubouretral y pubococcgeo (tercio anterior) y el elevador del ano con sus msculos iliococcgeo, pubococcgeo e isquiococcgeo (tercio posterior). Medio: el esfnter externo o longitudinal del ano. Inferior: bulbomembranosos (mediales), los isquimembranosos (laterales anteriores) y los transversos, superficial y profundo, del perin. Posterior: el msculo coccgeo (posterior), el piramidal (pre-sacro), el msculo obturatriz (lateral y posteriores) y los glteos ms externos. 2. Los rganos plvicos: el tero, los ovarios, la vagina, la vejiga urinaria y la uretra.

Figura 14A. Esquema de los ligamentos de sostn superiores.

Figura 14B. Esquema de los ligamentos de sostn medio. Paracolpos.

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Los pilares anatmicos de la pelvis Conceptos

Los pilares anatmicos de la pelvis mantienen a los rganos en sus posiciones y estn constituidos por las fascias, y segn la teora integral de la continencia de Ulmsten y Petros, (2) mantienen una relacin de fuerzas y de equilibrio, tanto en la esttica plvica como en sus funciones especficas: bipedestacin, deambulacin, miccin, defecacin, coito, fecundacin, desarrollo gestacional, parto, alumbramiento y puerperio. Esta complejidad dinmica interacta, a travs de fuerzas derivadas de la gravedad, del peso y de aquellas que resultan de palancas fibro-steomusculares. Los daos de los puntos de apoyo o puntales que accionan las fuerzas, producen como consecuencia los prolapsos de los rganos plvicos (uretra, vagina, vejiga, tero, cpula vaginal, saco de Douglas y recto) y la incontinencia urinaria de esfuerzo y fecal. Son estos puntales o sus signos indirectos, vistos como consecuencias de la faltas de sujeciones en desviaciones anatmicas de los rganos plvicos involucrados en el prolapso, los que debemos evaluar. El anlisis de este proceso nos llevara a la conclusin de que la escogencia del mtodo de imagen diagnstico debe incluir: a) Identificacin de los rganos plvicos, del contenido estructural y muscular de la pelvis y del perin. Estos puntales deben evaluarse en forma directa (puntos de insercin) o indirectamente, segn el comportamiento posicional de los rganos vecinos con los cuales se relaciona. b) Identificacin dinmica de sus localizaciones, infiriendo el dao producido (elongacin o alargamiento, acortamiento, inamovilidad, rotacin, desviacin, lateralizacin, etc.) O las consecuencias producidas: determinacin indirecta. c) Reproduccin de los mismos con fines evaluatorios y de soporte del informe o reporte mdico. Creemos que las nuevas tecnologas en el mbito de la ecografa nos brinda esa posibilidad, y de ellas, el ecovideo en esfuerzo, visualizacin de los elementos anatmicos en forma dinmica desde reposo hasta el mximo esfuerzo con la maniobra de Valsalva.

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Una identificacin de los elementos anatmicos en una posicin esttica, nos desvirtualizara la comprensin ideal del problema, y por ello una inadecuada conducta teraputica, por lo tanto, debemos incluir el enfoque dinmico. Los estudios con resonancia magntica permitieron comprender la variabilidad de funciones que presenta el piso plvico desde sus componentes msculos-fasciales, as como sus defectos y sus concebidas consecuencias: los prolapsos genitales y los trastornos de la continencia urinaria y fecal. El grupo que estudia las enfermedades y la salud de la mujer en la Universidad de Michigan, en el Departamento de Investigacin de Piso Plvico liderizado por el Dr. John DeLancey, han aportado muchos conceptos anatmicos y dinmicos a este campo con sus investigaciones en resonancia magntica. Actualmente, mantienen investigaciones en trastornos estructurales del piso plvico en pacientes sanas y sus consecuencias en el parto normal, tanto histopatolgicamente como fisiopatolgicamente, investigaciones en alternativas teraputicas y entrenamiento en el rea con reconstrucciones tridimensionales que permitirn la comprensin y el adecuado tratamiento de las patologas del piso plvico. Para ms actualizaciones, dichas investigaciones pueden ser consultadas en http://www.med.umich.edu/obgyn/research/pfrg/index.htm

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Anatoma dinmica estructural de la pelvis y del perin

Es importante destacar la anatoma dinmica de la pelvis. El piso plvico comprende: (Cuadros 3 y 4) Tejido conectivo fascial endoplvico, el que envuelve los msculos mantenindolos en sus posiciones y los espacios inter-fasciales entre ellos. La fascia periuretral o pubouretral y la fascia uretro-plvica, la que sujeta y mantiene la uretra y el piso plvico. La fascia pericervical del tero, el paracolpo posterior, los parametrios y los ligamentos uterosacros, los que mantienen el tero y suspenden la vagina. Los paracolpos anterior y posterior, los que mantienen a la vagina. Por ltimo, la fusin de estos elementos en el diafragma urogenital y su relacin con las fascias de los msculos bulbomembranosos, la fascia lateral del perin, el tendn conjunto del perin y el ligamento anococcgeo, manteniendo la uretra fija, el introito vaginal y al ano en sus posiciones. El diafragma plvico est compuesto en su porcin anterior por el msculo elevador del ano con sus componentes pubococcgeos, puborrectales y puboviscerales. En su porcin posterior, el msculo coccgeo y los laterales, los msculos isquiococcgeos y los obturatrices.

Cuadro 3 y 4. Componentes del piso plvico. (1)

Una aclaratoria propia de hacerse para la comprensin del ecografista en relacin al recto y los esfnteres anales: El recto realmente no es recto, es oblicuo, en sentido craneal a caudal, y de atrs hacia adelante. En segundo lugar, se observa como una envoltura muscular en forma de vestido de botella de vino al servirlo o enfriarlo, lo que permite el trayecto oblicuo terminando en ambos esfnteres anales, el interno por dentro envuelto por el esfnter externo, slo por un trayecto distal de 2 cm a 3 cm del margen de la piel. A esta disposicin, al elevador del ano y a los esfnteres anales los llamaremos complejo recto-anal.
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El componente pubovisceral, desde nuestro punto de vista, ha sido el elemento anatmico bio-mecnico ms importante en la comprensin dinmica de la pelvis, aunque histolgicamente es difcil de precisar. Los fascculos del msculo pubovisceral se insertan en nmero de tres, todos al pubis y se dirigen en forma de banda, de adelante hacia atrs a la uretra o pubouretral, a la vagina o pubovaginal, a la prstata o puboprottico en el hombre y al ano o puboanal, entendindose que la contraccin selectiva lleva hacia adelante cada rgano envuelto (uretra, vagina y ano), permitiendo la dinmica plvica. (Figuras 15 y 16)

Figuras 15 y 16. Esquema de los msculos puboviscerales y sus biomecnicas.

Existe una ntima relacin entre el msculo pubouretral y el esfnter uretral externo, siendo ambos los que mantienen centrada a la uretra mvil no permitiendo movimientos laterales, adems de la accin del pubouretral al relajarse, permitiendo la embudizacin de la uretra y de la unin uretro-vesical para permitir la miccin. El puboprottico es de importancia para la eyaculacin durante el coito, ya que alinea la uretra prosttica y membranosa, facilitando la salida de orina y esperma. El complejo recto-anal se dirige de atrs hacia adelante en sentido caudal a ceflico, con una longitud de 3 cm a 3,5 cm y envuelve al esfnter anal externo (distal), presentando una porcin plvica y una porcin perineal. Esta disposicin muscular es de importancia capital en la continencia fecal y su accin, junto con la relajacin del msculo puboanal, ya que permiten la defecacin, siendo de orientacin espacial al abrir el ngulo ano-rectal, facilitado por la contraccin del elevador del ano, el cual se encarga de la expulsin de las heces y los gases. La sinergia, cierre del ngulo ano-rectal por el complejo recto-anal y esfnter anal externo con el esfnter anal interno siempre tnico, permite la continencia, por el contrario, la abertura del ngulo ano-rectal con la relajacin refleja del esfnter anal interno permite la defecacin. No debemos olvidar la relacin de los msculos puboanal, esfnter anal externo y el esfnter anal interno en la continencia fecal voluntaria. El diafragma urogenital est constituido en su porcin anterior por los msculos bulbomembranosos que abrazan y contraen el introito vaginal, adems sirven de msculos accesorios en la angulacin del esfnter anal externo
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permitiendo la continencia rectal, por llevar junto al esfnter anal externo el ngulo anorectal hacia adelante. En la porcin medial por delante del esfnter anal externo se encuentra el cuerpo perineal que le da sostn a la insercin de los msculos transversos profundos del perin, posterior al introito vaginal, a los bulbomembranosos y al ligamento anococcgeo que se encuentra algo ms caudal. De la porcin posterior medial a lateral, las fascias perineales o membrana perineal lateral, que de caudal a ceflica cubren los msculos transversos. (Cuadro 5) Los msculos isquiomembranosos ms laterales y ceflicos permiten el sostn lateral de la pelvis junto a los msculos obturatrices, los msculos piramidales y glteos ms caudales.

Cuadro 5. Diafragma urogenital. Componentes.

Eco-anatoma en el estudio de la pelvis y el perin

Una vez desarrollado el segmento de anatoma de la pelvis y la anatoma funcional, debemos aplicar estos conceptos emitidos a la ecografa, pues como hemos expuesto, este mtodo tiene sus limitaciones en la identificacin plena de todos los elementos anatmicos. Estas limitaciones son consecuencia de la refringencia (mayor ecogenicidad o ms atenuacin) de las interfases (diferencias de absorcin y emisin del sonido por las caractersticas histoestructurales de cada uno). Sin embargo, estas limitaciones se subsanan con la experiencia del operador y con pequeos trucos como: la graduacin de ganancia (graduacin de la potencia), incidencias de los ondas de sonido, zonificacin de las estructuras, escalas de grises multiplanares o segmentarias, la focalizacin del elemento anatmico sujeto al estudio, el uso de sonido compuesto que equilibra los sonidos emitidos por los tejidos mejorando la visin lateral, el uso de tejido armnico que resalta los tejidos de mayor ecogenicidad o atenuacin. El empleo de la alta definicin, la ecografa tridimensional y las reconstrucciones multiplanares, la eco-tomografa con cortes de 5 mm a 15 mm anteriores o posteriores, el empleo del doppler color para el estudio del flujo

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ureteral o el jet de eyeccin ureteral necesarios para diagnstico de reflujos de orina ureterovesical y la velocidad de flujos del jet de eyeccin. Adems, el doppler color es importante en la demostracin de la incompetencia del esfnter interno de la vejiga con la presencia del Signo de incompetencia del esfnter interno uretral de Sarra, (5) diagnosticando presencia de reflujo de orina uretro-vesical. Todas estas tecnologas son herramientas tiles de la Ecografa moderna. (5) El enunciado de las caractersticas, propiedades y leyes fsicas tan importantes en la ecografa pueden encontrarse en cualquier texto especializado en la materia, nosotros slo pretendemos orientarlos hacia nuestro tema especfico. Otros elementos, fundamentales y tiles, en el estudio ecogrfico son las modificaciones de la maniobra de Valsalva, fuerzas de pujar y de apretar, en forma sostenida y completa creciente, y sus variantes intermitentes cortas, las cuales sern explicadas en el captulo tercero. Debemos destacar en esta seccin de eco-anatoma, las caractersticas anatmicas de la uretra mvil y del esfnter interno del ano, que nos permiten visualizarlos panormicamente debido a la presencia de ricos paquetes vasculares de peri-rganos, como son: los plexos vasculares y las glndulas periuretrales y periesfinterianos del ano. Esta condicin anatmica identifica perfectamente estas estructuras, la insercin de sus fascias y su movilidad (acortamientos, elongacin, rotacin, etc.). Sera inapropiado considerar la medicin del dimetro uretral por esta caracterstica descrita, salvo que la diferencia de un segmento de la uretra sea tan grande y evidente en relacin al resto, que debera mencionarse tal hallazgo. El mtodo de abordaje utilizado para esta tcnica es la transperineal en sus cortes sagitales, en sentido pubis al ano, axiales en sentido trans-isquiales, tanto para el estudio de la pelvis como del piso plvico. (Figura 17) Con esta tcnica no es posible identificar adecuadamente al tero, a menos que est prolapsado significativamente. Esto se debe a la interposicin de los gases en el recto y en la vagina, sometida a los ejercicios dinmicos que impiden observarlo. Aquellos elementos anatmicos identificables se enumeran en los Cuadros 6 y 7 y en las Figuras 18 y19 A, B, C y D.

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Planos Profundos o Superior 1- Pubis 2- Espacio retropbico o de Rexus 3- Uretra (sus tres porciones 2/3 superiores mviles y 1/3 inferior fija. 4- Unin Uretro-vesical 5- ngulo Uretro-vesical posterior (Base de la UUV y 1/3 proximal de la uretra 6- Vagina 7- Tendn Comn de la pelvis (Musc. Elevador del ano) 8- Msculo Transverso superficial 9- Recto 10- Complejo recto-anal 11- Canal anal

Cuadro 6. Elementos anatmicos profundos o superiores a precisar por la ecografa transperineal.

Planos Superficiales o Inferior

1234567891011Cltoris Uretra Fija Vagina Elevador del ano Msculo Transverso superficial Msculo Bulbocavernoso Recto Esfnter Externo del ano ( Profundo y Superficial) Cuerpo del perin Canal Anal Tendn conjunto del perin

Cuadro 7. Elementos anatmicos superficiales o inferiores a precisar por la ecografa transperineal.

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Figura 17. Abordaje transperineal.

Figura 18. Planos plvicos.

Figura 19 A. Elementos anatmicos de la pelvis.

Figura 19 B. Elementos anatmicos de referencia. Corte sagital de la pelvis con abordaje perineal: pubis (Pb), uretra (Ut), vagina (Vg), msculos transversos (a y b), msculo esfnter longitudinal del ano (MEE), msculo esfnter interno (MEI). Recto. Elevador del ano (flecha corta), tendn comn de la pelvis. Espacio de Rexus.

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Figura 19 C. Elementos anatmicos de referencia corte axial de la pelvis con abordaje perineal. Uretra fija distal, uretra mvil 2/3 proximales. Msculos bulbocavernosos (BC), unin uretrovesical (UUV), esfnter extrnseco (flechas azules), esfnter intrnseco lmite inferior (flechas naranjas), elevador del ano.

Figura 19 D. Reconstruccin 3D de la insercin uretrales del esfnter intrnseco, (flecha amarilla) y transverso profundo del perin (flecha naranja).

Tecnologa ecogrfica avanzada

Necesariamente, debemos hablar de la tecnologa que nos ofrece la ecografa avanzada, empleada para la obtencin de las imgenes, la elaboracin del protocolo, el anlisis y comprensin de los hallazgos y la elaboracin del reporte ecogrfico o informe de los hallazgos. Nosotros utilizamos un equipo de alta tecnologa, marca Zonare, (6) cuyo avance en relacin a otros productos similares se basa en la obtencin de imgenes digitalizadas de alta definicin, de excelente calidad, debido a tres
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propiedades desarrolladas por ellos: la primera, el rastreo en la emisin y captacin del sonido se realiza por sectores o zonas. Esta cualidad evita la distorsin en el entrecruzamiento de las ondas de sonido y con ello la distorsin de la imagen, de tal manera que mejora la calidad al concentrar en zonas, la emisin y captacin. Segundo, el barrido por zonas se realiza simultneamente cuando se compara con otros transductores, y por ltimo, mejora la velocidad en la obtencin de la imagen en 5,2 milisegundos en comparacin con los 52 milisegundos de otras tecnologas, ya que se evitan los pasos en el procesamiento de la imagen.
(Figuras 20 y 21)

Las imgenes digitalizadas son sometidas a procesos de software y no de procesadores o convertidores de imgenes fundamentados en ondas electromagnticas. (Figura 19)

Figura 20. Emisin-captacin del sonido A Zonare y B otras equipos.

Figura 21.Emisin-captacin del sonido. A, otros equipos. B emisin-captacin simultnea de tecnologa Zonare

Figura 22. Pasos en proceso de obtencin de imgenes. Arriba: 5 pasos otros equipos. Abajo 3 pasos de Tecnologa Zonare

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Por otra parte, tiene ventajas adicionales en la presentacin dual de la imagen, pues la biparticin vertical de la imagen en el monitor permite la visualizacin de stas en dos partes verticales. La izquierda se conserva en reposo como referencia y la derecha se obtiene en el video de 20 segundos, con suficiente tiempo para reproducir con fines diagnsticos, los eventos acaecidos durante la maniobra de Valsalva. (Figura 23)

Figura 23. Presentacin de imagen dual, izquierda fija en reposo, derecha video de esfuerzo en 20 segundos.

Este equipo puede utilizar transductores o sondas convex de 3 a 8 MHz 3Darray de modo B, con reconstruccin tridimensional para estudios de superficie, render cavitario, eco-tomografa o planimetras, tiles para el anlisis sectorial. Tambin permite el uso de transductores lineales de 14-5W MHz para el estudio fascial y muscular del piso urogenital. No son menos importantes las caractersticas agregadas de emisin-captacin compuesta para el balance tisular de la zona de estudio, el tejido armnico y los diferentes grados de variaciones de frecuencia o rango dinmico que mejoran la calidad de la imagen obtenida, as como las posibilidades de mejoramiento de imagen post-proceso. Tambin observamos ventajas de diseo adicionales, por ser una unidad compacta, dando el beneficio de transportabilidad, as como su programa para exportacin de datos Zonare visor Diacom el cual permite entregar los resultados con fines de reporte, de fcil de visualizacin y en forma satisfactoria. Una disponibilidad de nuevas tecnologas que podra ser utilizada para el estudio de los prolapsos y del piso plvico, est disponible gracias a Zonare , la elastografa Zonare. Esta tecnologa puede utilizarse para la medicin cualitativa y cuantitativa de la consistencia y tenor de los tejidos, a travs de su capacidad de distensin o firmeza. Pensamos que aqu hay un espacio para la investigacin futura. Esta tecnologa se obtiene de la variacin de frecuencias, al pasar a travs del tejido de examen, haciendo diferencias con los tejidos vecinos menos o ms extensibles. An no est disponible para transductores convex o de diseos endocavitarios lineales. En el captulo quinto, hablaremos ms extensamente de estas tecnologas y su futuro.
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Bibliografa: Parte I, Captulo II

(1) DeLancey, J. Imaging Pelvic Floor Disorder. 2da Edition, Baert,H and Knauth.P31-43. 2008. (2) Riccetto, P. Palma, A. Tarazona Aplicaciones clnicas de la teora integral de la continencia; Actas Urol Esp 29 2005; (1): 31-40 C.. Universidade Estadual de Campinas,9 (3) Wei, J. and DeLancey J. Functional Anatomy of the Pelvic Floor and Lower Urinary Tract. Clinical obstetrics and gynecology Volume 47, Number 1, 317. 2004 (4) DeLancey John ; Am. J. Obst and Gyn, 166:1717;1992. (5) Signo de Incompetencia del esfnter interno de la uretra de Sarra presentado en XXII Congreso de ecografa Ecomed 2010, Puerto La Cruz Estado Anzotegui, Venezuela. AVUM. (6) Zonare Marca registrada. Manuales operativos y trpticos promocionales.

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Parte I, Captulo III La pato-eco-anatoma

Dr. Carlos J. Sarra Delfino.

Enfoque clnico sindromtico de los trastornos de la pelvis y del perin.

Es necesario resaltar que el ecografista no debe dejar de enfocar sus retos diagnsticos con un enfoque sindromtico, ya que aquellos grandes sndromes como el dolor plvico, la constipacin, la incontinencia urinaria al esfuerzo y los trastornos hemorrgicos rectales, urinarios o vaginales pueden ser debidos a mltiples causas, no necesariamente a eventos locales. (Cuadro 7) Es por ellos que alentamos al especialista de imgenes a utilizar estos enfoques para una adecuada evaluacin. Los sndromes de la pelvis los clasificamos en: patologas dolorosas, hemorrgicas, febriles y patologas estructurales.

Cuadro 7. Enfoque sindromtico de los problemas plvicos y del perin.

Sndrome doloroso de la pelvis y el perin

El sndrome doloroso de la pelvis y el perin debe incluir el dolor propio de la lesin tisular o nociceptivo (1) siendo este fisiolgico. Se deben buscar lesiones que originen el dolor como lesiones uretrales (acodamientos, dilatacin, divertculos, fstulas, rotaciones) rupturas, secreciones, colecciones lquidas, hematomas, etc. (Figura 24). (Cuadro 8)

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Cuadro 8. Dolor plvico y del perin. Enfoque sindromtico.

Una patologa de este tipo de dolor que no es infrecuente es el sndrome doloroso del elevador del ano, el cual se caracteriza por un dolor agudo moderado a severo, de unos veinte minutos de duracin, debido a una contraccin del msculo; se manifiesta al sentarse y hasta puede despertar al paciente. Ecogrficamente, puede haber una desviacin lateral de los elementos anatmicos de la pelvis en los cortes axiales.

Figura 24. Desviacin lateral de la uretra mvil por el fascculo ileococcgeo del elevador del ano. Corte a nivel de la porcin anterior del perin. Obsrvese la desviacin a la derecha de la uretra mvil.

El dolor patolgico que no cursa con dao tisular, puede ser de varios tipos, como: el dolor somatotrfico, que se desencadena por una actividad subconsciente cuya explicacin tiene sus bases en la psiquiatra y es ocasionado por un trauma severo. El dolor de memoria se despierta sin causa alguna y es aquel dolor del rgano fantasma, como en el caso del amputado que siente dolor en el rgano faltante. Estos dos tipos de dolores se caracterizan por no llevar una lgica sectorial de los plexos nerviosos sacros o hipogstricos y adems desaparecen al dormir y no interrumpen el sueo. El dolor neuroptico se debe a lesiones de los nervios, ya sea en sus axones por lesiones propias del nervio, como sucede en las infecciones por
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herpes Zoster o aquellas compresivas de las astas anteriores de la mdula espinal como: las compresiones radiculares en las hernias discales. Tambin pueden presentarse compresiones sub o interfasciales. Los sntomas clnicos ms relevantes son la hiperestesia y la parestesia. Si el dolor se acompaa de efectos simpticos como el eritema y la diaforesis local, se corresponder con el dolor regional complejo tipo I o II. Mltiples patologas de causas hemorrgicas o febriles, locales o sistmicas pueden causar sangrado y fiebre, las cuales se enumeran en el Cuadro 9, 10 y 11.

Cuadro 9. Patologas hemorrgicas sistmicas y locales.

Cuadro 10. Patologas febriles. Causas sistmicas y locales.

Cuadro 11. Patologas estructurales de la pelvis y el perin.

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Es necesario subdividir los trastornos estructurales desde el punto de vista disfuncional como aquellos que son debidos a trastornos de la bipedestacin y la marcha como la parlisis y la paresia. (Cuadro 12) Trastornos de la miccin como la continencia urinaria, incontinencia urinaria y la disuria. Trastornos de la defecacin incontinencia fecal. como el tenesmo rectal, anismo e

Trastornos ligados al parto como las distocias de posicin, de situacin, distocias de la dinmica del parto y ligados al coito como la dispareunia superficial en el introito vaginal o profundo como el dolor del paracolpos y del cuerpo del perin.

Cuadro 12. Patologa estructural funcional.

No nos cabe ninguna duda, de que el enfoque sindromtico del problema aportar ms datos para la solucin adecuada de problema clnico, orientando al clnico y beneficiando al paciente.

Protocolo del examen ecogrfico en el estudio de la pelvis y del perin

Es obligatorio comenzar el presente segmento con la explicacin del protocolo que empleamos para la obtencin y anlisis de las imgenes en el estudio de los trastornos de la continencia urinaria y fecal, de la pelvis y el perin. Es nuestra ms firme recomendacin considerar para ser sometidas a estudio aquellas pacientes que presenten uno o ms de los sntomas descritos en el primer captulo, adems de la evaluacin renal abdominal y aquellos rganos blanco en los enfoques sindromticos de los problemas, ya que cualquiera de esos sntomas pueden y son manifestaciones de algunos de los trastornos enunciados anteriormente. (2) Colocamos al paciente en posicin de litotoma o ginecolgica en 45 grados, condicin que puede reproducir las condiciones dinmicas patolgicas.
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Podemos emplear el examen en posicin de decbito dorsal derecho o izquierdo en aquellas pacientes que no toleran la posicin ventral o tienen artrosis de cadera o rodillas. Nosotros empleamos 4 pasos (I, II, III y IV) para todo el estudio. I - Escaneo por va transabdominal y vejiga llena con transductor de 3 a 8 MHz para la evaluacin de la vejiga urinaria, obteniendo los parmetros: a- Vejiga: Capacidad vesical, utilizando la frmula de volumen: Dimetro por axial por antero-posterior multiplicado por la constante 0.5231 (2). sagital

Grosor de la pared vesical y del esfnter vesical interno, tomando un promedio tres mediciones. Consideramos normal menor de 3 mm. b- tero: Tamao, forma, tumoraciones, volumen; utilizando igual frmula que en la vejiga, posicin (AVF, RVF, Indiferente). Lateralizacin. Consideramos biomtricamente normales a los teros menores de 120 gramos (10) en anteversoflexin.

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II - Escaneo por va transperineal de dos tipos: Sagital (sentido pubis-ano o interlabial). Anterior total y posterior (Figura 25A y 25B). Axial (sentido bi-isquitico o transverso). Anterior, medio o posterior 25E). Con vejiga llena. Con vejiga vaca.
(Figuras 25C, 25D y

Figuras 25 A, B, C, D y E. A. Interlabial sagital total, (evala uretra, vejiga urinaria, espacio prevesical, distancia pubis-UUV, descenso UUV, acodamiento uretral, uretrocele, cistocele, histerocele, cupulocele y rectocele. B. Interlabial sagital posterior, (evala tendn conjunto del perin. C. Transverso axial anterior, (visualiza la uretra, esfnter uretral externo, fascculo pubouretral del pubococcgeo) D. Axial, transverso medio, (evala cuerpo del perin) y E. Axial posterior, (evala esfnteres anales, fosas isquiorectales)

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Figura 26 A. Corte perineal total sagital. Figura 26 B. Perin sagital posterior con esquema de elementos de la pelvis y el perin.

Existen diferencias entre la presentacin de los resultados con vejiga llena y con vejiga vaca, y esto lo recalcamos siempre, pues la vejiga llena se comporta en la pelvis como un paracadas, impidiendo mayores descensos, por lo tanto esta observacin debe siempre hacerse notar en el reporte final del estudio. Debemos mencionar que al vaciar la vejiga debe instruirse al paciente para que realice la miccin en posicin sentada e inclinndose levemente hacia adelante, sin pujar, de manera que la vejiga se vace espontneamente, siguiendo los patrones de fuerzas de la gravedad y musculares fisiolgicos; de esta forma podr identificarse la orina residual post-miccional si la hubiere, la cual se calcula obteniendo el volumen vesical post-miccional por la frmula de volumen descrita. El estudio dinmico lo practicamos con imagen dual en cortes sagitales y axiales, de esta forma, la imagen izquierda se deja congelada en reposo, siempre tomando en cuenta que debe contener los elementos anatmicos de referencia incluidos en ella, y la imagen derecha del video de esfuerzo con maniobra modificada de Valsalva de 20 segundos de duracin para posterior interpretacin y anlisis. Para el anlisis utilizamos mediciones y visualizaciones con vejiga vaca y llena, en la misma forma, segn los pasos que enumeramos: Medicin y constatacin del eje vaginal de Bethoux: todo ngulo del eje vaginal mayor de 145 grados en reposo y mayor de 180 grados en Valsalva es considerado patolgico. (Figura 2) Medicin de la distancia pubo-uretral: una distancia mayor de 15 mm es considerada patolgica. Resultado obtenido por nosotros en el estudio de 40 casos, donde las distancias del pubis a la unin uretro-vesical fueron igualmente
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patolgicas en todos los tipos de prolapsos, cualquiera que fuera su situacin en la pelvis. (3) Este parmetro evala los msculos anteriores: el pubouretral y el tercio anterior del pubococcgeo, as como los ligamentos uretroplvicos. (2) Este parmetro coincide con estudios de MiKullicz (4), pues ellos establecieron la normalidad en menor de 20 mm. Descensos de la unin uretro vesical: un descenso mayor a 5 mm es considerado patolgico, pues comprobamos que la unin uretrovesical se sostiene con un conjunto de fascias (pubocervical, uretroplvicas, pubouretrales, paracolpos posterior, parametrios y uterosacros) que la mantienen en su posicin y slo permiten el movimiento basculante de la vejiga, la unin uretro-vesical y la uretra mvil, embudizndose o infundibilizndose para lograr la miccin. Sin embargo, le damos mayor valor a la celemetra o prolapsometra de Santos (5,12) descrita en el captulo primero. Medicin del ngulo uretrovesical posterior: un ngulo mayor de 110 grados, en reposo y esfuerzo, es considerado patolgico. Resultado obtenido por nosotros en el estudio de 40 casos, en el que el ngulo uretro-vesical posterior fue igualmente patolgico en todos los tipos de prolapso, cualquiera que fuera su situacin en la pelvis.(3) Iguales resultados fueron encontrados por los estudios de Drutz (6) y Green. (7) Presencia de cistocele, uretrocele, histerocele, enterocele, douglascele y rectocele. Evaluacin del perin anterior y posterior con cortes sagitales y axiales, orientando el transductor en una angulacin de adelante hacia atrs y de caudal a ceflico en reposo y con maniobra de Valsalva. De esta manera, podemos evaluar la dinmica movilidad, acortamiento y componentes de fuerzas de los elementos anatmicos fasciales, como el cuerpo del perin, el rectococcgeo, los laterales del perin, y msculos como: los bulbomembranosos, transversos superficiales y profundos, el elevador del ano y el esfnter anal externo. III - Escaneo por va transvaginal Para la evaluacin del tero, interfase endometrial y anexos (ovario, trompas). Al finalizar, aprovechamos para realizar la celemetra con el mismo transductor, reduciendo primero el prolapso (subindolo a su posicin ideal), en posicin semisentada de 45 grados de inclinacin, e indicndole al paciente que puje, realizando la medicin con el transductor transvaginal graduado a 5 mm. Consideramos patolgico un resultado mayor a 1,4 cm segn los trabajos de Santos (12).

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IV- Anlisis de las imgenes y videos obtenidos. En esta etapa se analizan los resultados obtenidos y se elabora el informe mdico ecogrfico.

Componente dinmico del estudio del ecovideo de esfuerzo

En primer trmino, la maniobra de Valsalva o de esfuerzo ha sido modificada por nosotros, en base a los hallazgos ecogrficos encontrados durante los exmenes practicados a nuestras pacientes. Encontramos que existen dos maniobras que nos permiten evaluar los componentes anatmicos dentro del contexto dinmico de la biomecnica. La maniobra de pujar y la maniobra de apretar. En ambas los componentes anatmicos se comportan en forma diferentes. (Cuadro 13) Maniobra de pujar: se asemeja a la incontrolable sensacin de pujar que se presenta durante el tercer plano de Hodge en el perodo expulsivo del parto; la paciente se esfuerza concentrando sus fuerzas hacia el perin medio. (Figura 27) Durante esta maniobra desciende el diafragma plvico por accin del msculo iliococcgeo, embudizando la uretra. El pubouretral se relaja facilitando la embudizacin uretral y disminuye el ngulo ano-rectal para mantener la continencia fecal por descenso y rechazo posterior del recto.

Figura 27. Accin de pujar, fase final. Obsrvese el descenso del diafragma plvico y la embudizacin uretral.

Cuando el hombre puja, el puboprottico y el pubouretral se relajan y facilitan la eyaculacin y la miccin por embudizacin de la uretra membranosa.
(Figuras 28 y 29).

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Cuadro 13. Maniobras de pujar y de apretar. Dinmica plvica.

Figura 28. Uretra prosttica y uretra membranosa en reposo.

La maniobra de pujar tambin manifiesta la contraccin de los msculos coccgeos e isquiococcgeos, dndole ms fuerza de elevacin posterior al piso plvico.

Figura 29. Maniobra de pujar. Embudizacin de la uretra membranosa en hombres.

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Maniobra de apretar: se realiza indicndole a la paciente que apriete los glteos, lo cual provoca una sensacin de evitar la salida de las heces y de los gases del recto. Durante este procedimiento, se mantiene estable el elevador del ano en su porcin anterior y se contrae el msculo elevador anal posterior del complejo recto-anal, disminuyendo el ngulo ano-rectal, impidiendo la defecacin voluntaria. La accin auxiliar de los msculos bulbomembranosos y transversos del perin le dan tensin al cuerpo perineal, mejorando el apoyo en la accin mecnica. (Figuras 30 y 31). La disminucin del ngulo ano-rectal se realiza en la maniobra de pujar y de apretar por dos mecanismos diferentes: al pujar hay una elevacin y rechazo posterior del recto por la accin del iliococcgeo y del isquiococcgeo, y los msculos coccgeos y los glteos ascienden en forma accesoria el plat posterior, lo que cierra el ngulo entre el ano y el recto, y al apretar la contraccin del complejo recto-anal lleva hacia adelante dicho msculo y cierra el mismo ngulo. Podemos indicarle al paciente que practique estas maniobras en forma continua y creciente, permitindonos as mejorar la apreciacin dinmica, ya que maniobras violentas como toser, son breves y suscitan cambios imperceptibles que no son fcilmente identificables, como el pseudocistocele y el rectocele incipiente.

Figura 30. Maniobra de apretar. Accin del esfnter externo del ano, ngulo ano-rectal. Lnea roja horizontal de referencia para mejor visualizacin.

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Figura 31. Maniobra de Apretar. Obsrvese la ausencia de modificaciones de los ngulos vaginales de Bethoux y ano-rectal, al realizar la maniobra. Corte sagital.

Otra forma til de evaluar los componentes del piso plvico es indicarle al paciente que realice las maniobras de pujar y apretar intermitentemente, es decir pujar-aflojar, pujar-aflojar, o apretar-afloja, apretar- aflojar. Eso nos permite en 20 segundos, un ciclo de dos acciones para considerar la normalidad. En resumen, podemos decir que la maniobra de pujar es til en el estudio del compartimiento anterior y medio: el espacio preuretral y prevesical, la uretra, la vejiga, el tero, los parametrios, la vagina y sus paredes. La maniobra de apretar es til para evaluar el compartimiento posterior: el complejo recto-anal, lesiones del ano-recto, el rectocele incipiente, lesiones del cuerpo perineal y del perin anterior, medio, posterior; as como, las disfunciones de la defecacin. (Cuadro 14)

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Utilidad de las maniobras Pujar: Evala componente anterior y medio del piso plvico
Descenso del piso plvico, embudizacin de la uretra, disminucin del ngulo ano-rectal. Espacio rexus, preuretral, uretra, unin uretro vesical, tero, parametrios. Pubovisceral: Pubo-uretral se relaja, pubov-aginal se contrae, pubo-rectal se relaja. Contraccin del msculo coccgeo e isquiococcgeo.

Apretar: Evala Componente Posterior e Inferior del Piso Plvico

Se mantienen firmes el iliococcigeo e Isquiococcigeo y la uretra Contraccin del esfnter anal externo y los msculos envolventes. Y los accesorios bulbomembranosos, isquimembranosos y transversos. Puboviscerales: Pubo-rectal se contrae, Pubo-vaginal se relaja, 14.Pubo-uretral no se modifica. Resumen Maniobras de Pujar y Apretar. Disminucin del ngulo ano-rectal.

Cuadro

La pato-eco-anatoma
Como mencionamos anteriormente, la pato-eco-anatoma no es ms que las variaciones de la normalidad en la anatoma ecogrfica, y en esta seccin nos dedicaremos a explicar los diferentes signos directos e indirectos de las anormalidades anatmicas en cada patologa. (Cuadro 15).

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Cuadro 15. Signos ecogrficos de dao estructural.

Aplicaremos la pato-eco-anatoma a los prolapsos genitales. Para ello utilizaremos la clasificacin de prolapso del Dr. DeLancey. (8) Tipos de prolapsos genitales: 1- Vagina anterior (dao anterior o superior o profundo). Cistocele. Uretrocele. Daos uretrales (acodamiento, rotacin, infundibilizacin, elongacin). 2- tero y sus componentes vecinos (dao medio). Histerocele. Enterocele. Douglascele. 3- Vagina posterior (dao posterior-inferior). Rectocele.

Daos del compartimiento anterior: uretra, vejiga, vagina.

La visualizacin, el estiramiento de los rganos o la prdida de la posicin es una forma indirecta de evaluarlos y la otra es la desviacin de los elementos anatmicos. En el prolapso de la uretra se podrn observar desviaciones laterales, estiramiento o elongacin, acodamiento, angulacin de la unin uretrovesical y del tercio proximal de la uretra e incluso rotacin de la porcin mvil, como se demuestran en la Figura 32.

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Figura 32. Corte sagital uretral, elongacin, acodamiento y embudizacin, facilitando la prdida involuntaria de orina al esfuerzo. Ntese el aumento de la distancia pubis-UUV.

Los cambios de posicin, la prdida de imagen, modelamiento uretral o su desviacin lateral durante la maniobra de pujar, son una demostracin de la elongacin o el acortamiento de un msculo, su vaina fascial o de su ligamento de insercin. Por ejemplo: la lateralizacin derecha de la uretra durante la maniobra de pujar implicara dos hechos anatmicos. 1.- El acodamiento y elongacin de la uretra, que a su vez reflejan estiramiento de los ligamentos y msculos que las sujetan en su porcin anterior, como son el ligamento y los msculos pubouretral y uretroplvico, permitiendo su falta de sujecin, la elongacin y embudizacin (Figura 32). 2- Dao de los ligamentos laterales de insercin del msculo esfnter uretral externo, el transverso del perin y del msculo elevador del ano (fascculo pubouretral) en la uretra media; su estiramiento permitira la lateralizacin derecha con la consiguiente implicacin del estiramiento de los elementos anatmicos de sujecin del lado izquierdo o el acortamiento de los del lado derecho, permitiendo su desplazamiento hacia la derecha. Es necesario aclarar este punto, debido a que existen situaciones patolgicas, temporales y reversibles, que implican cambios posicionales de los rganos plvicos que desvan los elementos anatmicos sin presencia de incontinencia urinaria al esfuerzo, pero con sntomas a veces molestos, como: la dispareunia, sntomas urinarios bajos y dolor plvico; todos ellos provocados por la contractura persistente de los msculos plvicos por el estrs. As como, la contraccin aguda del elevador del ano (descrito en captulos precedentes), del cual podemos observar un ejemplo en la Figura 33.

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En nuestro protocolo, no utilizamos el estudio del ngulo de inclinacin uretral como lo utilizan en el protocolo del Consenso de Incontinencia Urinaria de Pars, (8) pues consideramos que en el aumento de la distancia pubo-unin uretrovesical est implcita una mayor angulacin e inclinacin uretral, por lo tanto no debemos recargar innecesariamente el estudio con mediciones poco prcticas. Entonces, pensamos que la mayor distancia del pubis a la unin uretrovesical provocar una elongacin que es un parmetro cualitativo en el ecovideo de esfuerzo que proponemos. (Figura 34)

Figura 33. Corte axial, abordaje perineal. Desviacin de la lnea media a la derecha por contractura de los elevadores del ano a predominio de derecho.

Figura 34. Mayor distancia pubis-UUV, mayor angulacin uretral y mayor elongacin.

As mismo puede observarse el descenso de la unin uretrovesical y el alejamiento del mismo con respecto al pubis, con mayor angulacin uretral. (Figura
35).

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Figura 35. Corte sagital, alejamiento y descenso de la unin uretro-vesical del pubis.

A la vejiga, a la unin uretrovesical, junto con la uretra, el compartimiento anterior y superior de la pelvis y sus pilares de sostn les corresponde la fascia uretro-plvica, la cual les sirve de hamaca en su cara inferior. Sucede lo mismo con la fascia pubo-cervical, la porcin superior de la porcin ceflica de los paracolpos y el msculo pubococcgeo con sus componentes puboviscerales, en su tercio superior, como veremos en la Figura 36.

Figura 36. Esquema modelo de los pilares de sostn vesicales.

El plano muscular a este nivel, est compuesto: por delante, por los msculos pubouretrales y el tercio anterior del msculo pubococcgeo, por detrs por el msculo elevador del ano con sus haces isquiococcgeo e iliococcgeo. Este plano es vital en los mecanismos de la miccin, de la continencia urinaria y fecal.

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El cistocele puede observarse fcilmente por la cada vesical detrs de la unin uretro-vesical aunada al descenso de la unin uretro-vesical, indicando una prdida de los pilares de sostn. (Cuadro16). Retomando la Teora Integral de la Continencia Urinaria de Ulmsten y Petros, (9) no se observa cistocele sin uretrocele, pues el dao de uno, trae como consecuencia el arrastre de los dems, como se demuestra en la Figura 37.

Figura 37. Formacin de cistocele. (Flecha larga blanca). Ntese la formacin del saco posterior a la UUV, el alejamiento y descenso de la UUV del pubis y la consiguiente elongacin y embudizacin uretral.

La presencia de pseudocistocele no implica la cada de la pared posterior de la vejiga, como se observa en la Figura 38.

Figura 38. Pseudo-cistocele. Lengeta de la pared vesico-vaginal anterior sin cada del fondo vesical posterior. (Flecha blanca).

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Podemos resumir los hallazgos ecogrficos y clnicos en el Cuadro 16.

Cuadro 16. Resumen de dao anterior.

Daos del compartimiento medio: tero, histerocele, enterocele y el douglascele

Al compartimiento medio le corresponden el tero, el saco de Douglas y la vagina en sus dos tercios superiores. El tero y su cuello son los elementos anatmicos ms importantes, nivel 1 de DeLancey, y en l confluyen distintas fascias, los uterosacros, parametrios o cardinales y pubocervical, que se apoyan y descargan fuerzas en los elementos seos de la pelvis: el pubis, el leon, los isquiones, la columna vertebral lumbar, el sacro y el coxis. (9) Las fascias pericervicales son los pilares de sostn de este compartimiento, las cuales enumeramos: la fascia pubo-cervical, la porcin apical o ceflica del paracolpo posterior, que junto a los parametrios conforman el mango vaginal o nivel de sustentacin I del piso plvico de DeLancey, unindolos a los ligamentos uterosacros. El plano muscular ms importante es el complejo recto-ano. Los rganos prolapsados indicativos de dao en este compartimiento sern: El descenso del tero o histerocele, el descenso de la cpula vaginal o cupulocele, el enterocele, que incluye asas intestinales en el saco de Douglas prolapsado, y el douglascele, saco sin asas intestinales. La desviacin lateral del tero, el tero en retroversin y el tero mayor de 120 gramos deben considerarse elementos patolgicos como se
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mencion en el captulo anterior, como resultado de los trabajos del Dr. Gabriel Santos. (5) Un tero lateralizado durante la maniobra de pujar implicara un estiramiento ipsilateral del parametrio correspondiente. Un tero prolapsado durante la maniobra de pujar implicara estiramiento de los pilares de sustentacin anterior, lateral y posterior del cuello uterino. No debemos olvidar que el tero no era un elemento anatmico fcilmente visible por la ecografa trans-perineal, su visualizacin es signo de descenso importante y dao fascial severo, como se demuestra al final del ecovideo de esfuerzo en la Figura 39.

Figura 39. Histerocele. Ntese la presencia de otros tipos de prolapsos.

El enterocele es el prolapso tpico de la incompetencia, estiramiento o fallo de los ligamentos uterosacros, ya que ellos suspenden el cuello uterino en su porcin posterior, dejando caer el saco de Douglas (douglascele), por ms de 2,5 cm, con el contenido intestinal al final de la maniobra de pujar, como se muestra en la Figura 40. (15) ste constituye el nivel I de DeLancey, donde los ligamentos uterosacros son de vital importancia en la esttica del cuello uterino, y en consecuencia del
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tero. Si el tero se encontrara en posicin de anteversoflexin (AVF), uno debe esperar a que el descenso del saco de Douglas lleve implcito adems al tero y a la vejiga; en cambio, de estar en posicin retroversoflexin, debe considerarse que sta implica per se un histerocele, ya que el tiempo y la dinmica plvica disecarn o cavitarn el Douglas, al separarse ambos uterosacros. Situacin diferente ocurre con pacientes histerectomizadas, a quienes la formacin del douglascele se les debe a la pulsin o fuerza directa, al no ser apoyadas en la parte posterior o sacra, por alguna de las tcnicas quirrgicas.

Figura 40. Enterocele. Asas intestinales en un saco de Douglas prolapsado. Ntese posterior a la vagina el descenso del saco de Douglas con asas intestinales con la maniobra de Valsalva.

Podemos resumir los hallazgos ecogrficos y clnicos en el Cuadro 17.

Cuadro 17. Resumen del compartimiento medio, superior y posterior.

Dao del compartimiento posterior. Rectocele

La vagina en su pared posterior est representada por la fascia posterior del paracolpos: la fascia rectovaginal es parte de la fascia endoplvica y junto al paracolpo anterior abrazan la vagina, fundindose lateralmente al cuerpo del
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perin, para luego dirigirse hacia los huesos de la pelvis: la espina citica y las ramas laterales del hueso sacro. Por arriba, el paracolpo posterior est unido al cuello uterino y a los parametrios para formar la empuadura vaginal y por debajo, en su porcin perineal se funde con el diafragma urogenital formando el plano fusional III de DeLancey. El msculo elevador del ano es el responsable de la angulacin de 135 a 145 grados del trayecto vaginal anterior como lo describe el eje vaginal de Bethoux, adems mantiene centrada la uretra en su tercio medio al igual al msculo esfnter uretral externo. Cuando el elevador del ano se contrae aporta una fuerza descendente, y el msculo pubouretral de la pelvis anterior se relaja permitiendo una fuerza compuesta que resulta en la embudizacin de la uretra y la de la unin uretrovesical para permitir la miccin, fisiolgicamente. Tambin, el elevador del ano al contraerse, aumenta la presin intraplvica que junto a la relajacin simultnea de los esfnteres anales externo e interno, aumentan el ngulo ano-rectal para permitir la defecacin. El caso contrario se observa cuando ambos esfnteres se contraen, es decir, los anales externo e interno, tan importantes en la continencia fecal. Estas acciones son reproducibles en las maniobras de pujar y apretar, con reposo durante el estudio del ecovideo de esfuerzo. Ubicado fuera y de manera lateral con respecto a la vagina, el msculo pubococcgeo en su fascculo pubovaginal en situacin media y posterior, mantiene cerrado el tercio medio y superior de la misma. Elemento de importancia durante el coito y la segunda fase en el perodo expulsivo del trabajo de parto. El diafragma urogenital est constituido por una serie de elementos musculares y fasciales que forman el piso perineal. En su porcin anterior y lateral, rodeando a la uretra y a la vagina distal, se encuentran los msculos bulbomembranosos en el plano profundo del perin. Estos msculos estriados mantienen cerrado el introito vaginal durante el reposo y tienen una gran variabilidad de acciones durante la actividad normal del da a da. Los msculos transversos, superficial y profundo, estn ubicados en la porcin media del perin, por delante de la horquilla vulvar, lugar donde se fusionan al cuerpo del perin junto a fascculos del isquio e ileo coccgeos y de los esfnteres externo e interno del ano y de las fascias de los msculos bulbomembranosos. Igualmente, se fusiona la fascia anococcgea del perin

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posterior. Este plano msculo-fascial es de importancia en la estabilidad del perin y del meato urinario, el introito vaginal y el ano. Ubicadas lateralmente con respecto a la porcin media del perin, las membranas perineales fibrosas o fasciales se continan con el diafragma urogenital y de all hacia la fascia perineal delgada. El perin es el segmento ms inferior del piso plvico y se encuentra oblicuamente de adelante hacia atrs y de arriba hacia abajo, del pubis al cccix. Sostiene a todos los elementos de la pelvis, la ltima frontera, lo que permitir distribuir sus cargas de fuerzas en sentido lateral hacia la insercin de la fascia endoplvica y a sus elementos continentales u seos. Podemos entonces concluir, que un rectocele es consecuencia del dao de la fascia rectovaginal y de la porcin posterior del diafragma urogenital: la fascia perineal y el cuerpo del perin. (Cuadro 18,18 A). (Figuras 41, 42 y 43)

Cuadro 18. Dao posterior e inferior. Cuadro 18 A. Daos del compartimiento posterior.

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Figura 41. Rectocele (flecha larga). Ntese el descenso de todos los rganos plvicos.

Figura 42. Post-operatorio, ntese la refringencia del material de sutura en la correccin del rectocele, los cambios de la anatoma del perin posterior donde se le practic la pexia anterior de los elevadores del ano, y la presencia de un enterocele no corregido.

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Figura 43. Dao posterior. Rectocele.

Dao del compartimiento posterior del perin

El compartimiento posterior e inferior del piso plvico est ntimamente relacionado con el perin posterior y medio. A ste le corresponden otras patologas que pueden ser evaluadas por el ecovideo de esfuerzo, aprovechando las bondades de las maniobras de pujar y apretar. A continuacin sealamos el estudio de los trastornos funcionales del anorecto: El tenesmo rectal (sensacin de evacuar posterior a la defecacin), el anismo (dolor al pujar y al evacuar) y la intususcepcin (invaginacin del recto en s mismo). (Figura 44) Hay que recordar que la maniobra de apretar es la que mejor demuestra el comportamiento muscular y fascial del compartimiento posterior.

Figura 44. Anismo. Obsrvese como se abre en ngulo ano-rectal al apretar, diferente a lo esperado en una paciente de 81 aos, con incontinencia fecal y dolor al defecar.

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Podemos intuir que al realizar la maniobra de apretar, el ngulo ano-rectal se cierra y es normal, pero si hace lo contrario es patolgico. Lo mismo sucede al realizar la maniobra de pujar, la cual en condiciones de normalidad cierra tambin el ngulo. Ambas maniobras realizan el mismo comportamiento, pero sus mecanismo son diferentes. La disminucin del ngulo ano-rectal se produce durante la maniobra de pujar y de apretar por dos mecanismos diferentes: al pujar hay una elevacin y rechazo posterior del recto por la accin del iliococcgeo e isquiococcgeo, y los msculos coccgeos y glteos ascienden en forma accesoria el plat posterior, lo que cierra el ngulo entre el ano y el recto. Al apretar, la contraccin del esfnter anal externo lleva hacia adelante dicho msculo y cierra el mismo ngulo. Para que exista una apertura del canal del ano, tiene que haber necesariamente una relajacin de ambos elevadores del ano y de los esfnteres anales y un sinergismo conjunto con los elevadores que suben y ensanchan el anillo anal simultneamente. Podemos reconocer la apertura patolgica del complejo recto-anal y del esfnter anal interno, cuando hay salida de gases o de material fecal, de forma involuntaria al pujar, lo que demuestra su incompetencia, pues en reposo, esos msculos se mantiene contrados o tnicos, no permitiendo la salida de heces. Hay que resaltar que el esfnter anal interno, mayoritariamente contiene fibras musculares lisas, siendo un msculo involuntario; al haber presencia de heces en el recto se sincronizan con el esfnter anal externo, relajndose y permitiendo la defecacin voluntaria. Por lo que, el ecovideo de esfuerzo permite evaluarlos. El estudio de la constipacin tiene aplicacin a nuestra metodologa, pero slo aquel sub-tipo que involucre al piso plvico, como el Sndrome de obstruccin del tracto de salida, cuya sintomatologa es la defecacin prolongada y la sensacin de evacuacin incompleta. El tenesmo rectal es una condicin patolgica que puede estar asociada a muchas patologas. stas pueden ser sistmicas de causas metablicas; medicamentosas, como el uso de Metformina; por ingesta de picante; por presencia de hemorroides, fstulas o fisuras anales o en pacientes con colon irritable. Su observacin casi siempre es al azar y se caracteriza ecogrficamente por la visualizacin de perstasis rectal en reposo. Esta entidad no es posible demostrarla en estudios estticos. El anismo es una manifestacin patolgica tambin llamada Contraccin paradojal del haz puborrectal, simplemente es una prdida de la secuencia fisiolgica de la defecacin, lo cual trae como resultado, la obstruccin en vaciamiento rectal. Cursa con dolor y esfuerzo al defecar. La intususcepcin es una patologa rara, es ms frecuente en nios y su diagnstico ecogrfico slo es posible en la porcin distal del recto. Su diagnstico ha sido demostrado ampliamente en ecografa radial de 360 grados
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con transductor de 10 MHz. (13) Nosotros pensamos que nuestra metodologa tiene cabida en esta rea, al igual que el estudio de 360 grados.

Comunicacin Personal del Dr. John De Lancey Evaluacin del mtodo ecovideo de esfuerzo
En Comunicacin Personal del Dr. John DeLancey (14) del Hospital de Michigan, mencionado anteriormente, l encuentra dos defectos en esta tcnica: La imposibilidad de ver los elementos seos en forma clara, para mediciones referenciales y la presin del transductor en el perin, que impide el libre desempeo al descender los elementos anatmicos al esfuerzo, pudiendo esto solapar o esconder los hallazgos de prolapsos genitales. Es por esta razn, que no debemos presionar el perin con el transductor para permitir el descenso. Por otra parte, debemos identificar los bordes del cccix al ver la porcin posterior del perin en la delgada capa compacta del elemento seo. Adems, como estamos evaluado estructuras a distancias de 3 cm a 4 cm en el piso perineal, podemos utilizar el transductor lineal de 14 MHz a 5 MHz para uso steotendinoso y subsanaremos estos inconvenientes. El Dr. DeLancey reconoci la visualizacin en tiempo real y la posibilidad de dirigir las maniobras con el paciente como dos ventajas del mtodo, caractersticas que definen al ecovideo de esfuerzo como mtodo diagnstico.

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Bibliografa: Parte I Captulo III (1) Rey, Antoni. Montero, J, Dolor neuroptico. Edit Panamericana, 1era ed. B, A 2010 (2) Mc Lean GK, Edell S.L. Determination of bladder volume by gray scale ultrasonigraphy. Radiology 1978 Jul: 128(1); 181-2. (3) Sarra C. Evaluacin estadstica de los tipos de prolapsos. Evaluacin de parmetros. Trabajo realizado en la Clnica Luis Razetti, Consulta privada-. Presentacin el taller de Ecovideo de esfuerzo en el estudio de los trastornos de la continencia Urinaria. XII Congreso de Ultrasonido; ECOMED 2010 de AVUM, (Asociacin Venezolana de Ultrasonido en Medicina) , Puerto La Cruz , Venezuela. (4) Mikullicz Radecki F. Rntgenologishe Studien Zur tiologie der urethralen inkontinenz. Zblgynk.1931; 55; 795-810. (5)Santos G. OFICINA ESPAOLA DE PATENTES Y MARCAS ESPAA. Publicacin: ES 2 085 282 (6) Drutz HP, Shapiro BJ, Mandel F. Do Static cystourethrograms have a role in the investitation of incontinence? Am J Obst Gynecol, 1978 Mar 1; 130(5):516-20. (7) Green Th,Jr. Develoment of plan for the diagnosis and treatment or urinary incontinence. Am J Obst Gynecol.1962 Mar 1; 83:632-48. (8) 4th Edicin, 2009. de Consenso en Incontinencia Urinaria del Comit mundial de Incontinencia, O.M.S en Paris 2008, en el 7B Comit e de Imagen y otras investigaciones dirigidas por el Dr. A. Tubaro. (9) Riccetto, P. Palma, A. Tarazona. Aplicaciones clnicas de la teora integral de la continencia; Actas Urol Esp 29 2005; (1): 31-40 C. Universidade Estadual de Campinas, 9 (10) Wei J, De Lancey J. Functional Anatomy of the Pelvic Floor and Lower Urinary Tract, Clin obstetrics and gynecology. 2004; Volume 47, Number 1, 317. (11) Estudio antropomtrico en mujeres Venezolanas en el estudio del prolapso Genital. Santos G. Congreso Latinoamericano de Ciruga. Caracas, 2009. (12) Santos G. Oficina espaola de patentes y marcas Espaa. Publicacin: ES 2 085 282 (13) Torres DCG y cols. Utilidad de los estudios de fisiologa anorrectal en las enfermedades anorrectales. Rev. Mexicana de Coloproctologa; Vol.14, No.1:Paq 18-28; Enero a Abril 2008.
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(14) DeLancey John. Comunicacin Personal al Dr. Carlos Sarra Delfino. 04.04.2011. (15) Santos G. et al. Diagnstico Clnico en Patologa de Fascia Endoplvica: Signo Clnico de Santos: Dao de Fascia Endoplvica. Congreso Latinoamericano de Ciruga Julio 2009, Caracas. Venezuela.

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Captulo IV: El perin anterior y posterior, su anatoma y pato-eco anatoma

Dr. Carlos J. Sarra Delfino.

Introduccin al estudio del perin

El perin constituye la ltima frontera, pues es la ltima capa del piso plvico, antes de la piel en el pubis, la vulva y la regin perianal. Esta estructura msculo fascial est limitada por delante por el hueso pubis y por detrs por el cccix, de los lados, por los huesos isquion; a su vez, el diafragma urogenital est constituido por una serie de elementos musculares y fasciales que forman el piso perineal. En sus porciones anterior y laterales, rodeando a la uretra y vagina distal estn: los msculos bulbomembranosos en el plano profundo de la pelvis, los msculos transversos superficial y profundo en la porcin media y los fascculos del esfnter externo e interno del ano y el ligamento anococcgeo en el perin posterior, cuyas vainas aponeurticas se fusionan por delante del recto en el cuerpo del perin y lateralmente con las membranas fibrosas perineales. Haciendo un smil con edificaciones, este ltimo nivel o piso, el perin, se direcciona oblicuamente de adelante hacia atrs y de arriba hacia abajo en sentido del pubis al cccix, conteniendo los elementos de la pelvis, lo que permitir distribuir sus cargas de fuerzas en sentido lateral hacia la insercin de la fascia endoplvica. Los rganos anatmicos que lo conforman son la uretra fija (fusionada a las fascias de los msculos bulbomembranosos), el introito vaginal, el rafe posterior de la vagina o regin vagino-anal, el ano y el rafe posterior al cccix. Es importante conocer que las fascias del diafragma urogenital o endoperineales no son visibles a la ecografa convencional y se requiere de algunos elementos dinmicos, de tecnologas avanzadas o sus patologas para su visualizacin. Incluimos un caso de una paciente de 81 aos con molestia perineal, a quien se le encontr un quiste de la membrana fibrosa perineal, como se observa en la Figura 45.

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Figura 45. Quiste de la Membrana fibrosa perineal (Flecha) en una paciente de 81 aos con molestias vaginales. Ntese la lnea del tendn conjunto del perin a la derecha de la flecha.

Diversas patologas son posibles de diagnosticar, stas se resumen en el Cuadro 19.

Abscesos Perineales y Perianales Hematomas intrafasciales Divertculos uretrales Fstulas Uretrales Incompetencia del Esfnter interno
(Signo de Sarra Positivo)

Atrofia e Hipertrofia del Esfnter interno uretral Patologa Obstructiva de los meatos en el trgono vesical Reflujo Vesico-Ureteral Disquinesias del Elevador del Ano y del Esfnter Anal Externo
Cuadro 19. Resumen de hallazgos ecogrficos patolgicos perineales con abordaje transperineal.

La evaluacin dinmica, como la maniobra de Valsalva modificada (pujar y apretar), continua creciente o intermitente (contraccin mxima y relajacin) permiten ver a travs de los movimientos contrctiles y de relajacin, los elementos fasciales en cortes sagitales, parasagitales y axiales. Se identifican en el perin anterior, los msculos bulbomembranosos, transversos y la membrana del perin. En el perin posterior el cuerpo del perin y el ligamento anococcgeo, el msculo coccgeo y los fascculos del isquiococcgeo. (Figura 46). (Figuras 47 y 49).

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Figura 46. Esquema perin anterior.

Figura 47. Esquema perin posterior. (Figura 48).

Si existen colecciones lquidas interfasciales se puede observar

Figura 48. Esquema de fascias de la pelvis y del perin. Corte sagital medio.

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Figura No 49. Corte sagital medio del perin posterior. Esfnter externo, canal anal, cuerpo del perin, msculo elevador del ano. Msculo bulbomembranoso (porcin posterior), msculo transverso.

La utilizacin de tecnologas avanzadas como la alta definicin, planimetra en la reconstruccin tridimensional, utilizacin de tejido armnico o compuesto, permite visualizar estructuras fasciales.

Figura 50. Reconstruccin tridimensional de la uretra, en reposo y post-miccional

Figura 51. Reconstruccin eco-tomogrfica. Ntese el esfnter externo de la uretra (flecha blanca) y el cuerpo del perin (flecha naranja).

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Figura No 52. Corte axial, corte superficial (cerca del perin), izquierda y a nivel de la vagina media derecha. Ntense las fibras fasciculares del msculo elevador del ano, (flechas verdes cortas) y el superficial en cuerpo del perin (flecha blanca), por delante del esfnter anal externo (flecha naranja) y del esfnter interno (flecha aguamarina).

La aplicacin de esta tcnica cobra importancia en el estudio y diagnstico de los abscesos perianales (Figura 38) en mujeres y hombres, (Figuras 36 y 37) pues es fcilmente reconocible el contenido purulento en las fosas isquiorectales derecha e izquierda, as como sus extensiones anteriores y posteriores y los espacios perineales, que de adelante a atrs se enumeran: espacio retropbico, retrovesical, superficial anterior del perin, pre-rectal, perianal, submucoso del canal anal, postanal superficial y profundo y el espacio presacro. (Figuras 53 y 54) Bsicamente, cada espacio virtual dejado por las fascias que recubre a los rganos plvicos, los msculos y los ligamentos de sostn es potencialmente un espacio real de contenido purulento o de cogulos en los hematomas del perin.

Figuras 53 y 54. Esquema de abscesos perianales, cortes axiales y sagitales. (Verde oscuro) Por debajo de la fascia del perin, (verde claro). Paso por debajo del cuerpo del perin y del ligamento anococcgeo.

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Figura 55. Abordaje transperineal en hombres, corte sagital. Estructuras y fascias de la pelvis y el perin.

Figura 56. Abordaje transperineal en hombres, corte axial anterior. Estructuras y fascias de la pelvis y del perin anterior.

Figura 57. Corte para-sagital derecho. Coleccin lquida en los espacio de las fascias del diafragma plvico y urogenital en hombre, con sntomas dolor plvico y fiebre.

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Podemos esperar tambin, que la tecnologa nos permita el estudio de la uretra terminal o fija para precisar patologas, convirtindose as el mtodo Gold Standard, en el estudio de los divertculos (Figura 58 y 59) y fstulas uretrales (Figuras 60
y 61).

Figura 58. Divertculo uretral (flecha Blanca). Corte axial en reposo, abordaje transperineal.

Figura 59. Reconstruccin 3D. Ntese la cavidad tridimensional (flechas cortas amarrillas) y la planimetra en el margen lateral izquierdo (A, B, C).

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Figura 60 Espacio retropbico (flecha naranja). Formacin ecolcida en Valsalva preuretral, (flechas blancas) que se vaca al reposo de una fstula uretral, (flecha amarilla corta).

Figura 61. Reconstruccin tridimensional de la fstula uretral, (flechas naranjas) hacia y desde la uretra.

Trastornos del esfnter uretral interno

Aunque el esfnter interno de la uretra proximal o propio del detrusor de la vejiga no corresponde al perin, el estudio de la uretra completa o porcin mvil es de fcil acceso. Podemos precisar dos tipos de patologas. La primera, se refiere a la hipertrofia del esfnter uretral interno, patologa que se presenta en pacientes con continencia urinaria y aquellas que presentan incontinencia urinaria por rebosamiento. Estas pacientes presentan sntomas
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urinarios bajos e infecciones urinarias a repeticin. El hallazgo ecogrfico ms resaltante es el engrosamiento del esfnter interno. (Figura 62) La determinacin del grosor normal sera equivalente al grosor del detrusor de la vejiga y aproximadamente sera de 3,5 mm. Por lo tanto, valores por encima de 3,5 cm de grosor, haran el diagnstico. Por el contrario, valores por debajo de 3,5 cm, aunados a una disminucin de la ecogenicidad haran sospechar que se trata de una atrofia del esfnter uretral interno, tan frecuente en el climaterio.

Figura 62. Reconstruccin tridimensional y planimetra. Ntese el engrosamiento de esfnter interno de la uretra.

Incompetencia del esfnter interno. Signo de Sarra

La incompetencia del esfnter interno se presenta en pacientes con atrofia del esfnter interno, con el consiguiente adelgazamiento del mismo y agregada una dilatacin uretral. Este hallazgo se obtiene del paciente aplicando la maniobra de pujar, con o sin el uso del doppler color. Se observa la turbulencia en la unin uretrovesical, cuando observamos en 2D. Si usamos doppler color, observaremos la salida de orina de la unin uretrovesical hacia la vejiga durante la maniobra de pujar presentando flujos en dos sentidos (patrn rojo y azul), saliendo del meato en la unin uretrovesical. Este signo lo hemos denominado Signo de competencia del esfnter interno de la uretra Sarra negativo y su incompetencia Sarra positivo, diagnosticado con las maniobras y procedimientos descritos anteriormente. (Figuras
63, 64 y 65)

La razn de estos hallazgos radican en las posibilidades teraputicas de la incompetencia del esfnter interno, como lo son los injertos de clulas madres (2) o de tejido adiposo, as como, el uso de la radio frecuencia con generacin de calor
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en el cuello vesical, usados en el tratamiento de este tipo de incontinencia urinaria

(1).

Figura 63. Signo de Sarra negativo. Competencia del esfnter interno. Tomado en mxima de maniobra de pujar. (Corte sagital).

Figura 64. Signo de Sarra positivo. Incompetencia del esfnter interno de la uretra. Tomado en mxima de maniobra de pujar. (Corte sagital), sin el uso de doppler color 2D. Turbulencia o Jet (flecha blanca).

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Figura 65. Signo de Sarra positivo. Incompetencia del esfnter interno de la uretra. Tomado en mxima de maniobra de pujar. (Corte sagital), con el uso de doppler color. Turbulencia o Jet.

Trastornos del trgono vesical

El estudio de los meatos uretrales y su implantacin pueden ser evaluados por reconstrucciones tridimensionales. (Figura 66).

Figura No 66. Meatos uretrales y uretra. Vista mucosa vesical. Reconstruccin tridimensional Render, (cuadro derecho) y planimetra. (Cuadro izquierdo).

Debemos recalcar que la luz de los meatos del trgono, as como las visualizaciones de la uretra, canal anal y esfnter interno no son exactamente iguales a su realidad anatmica, cuando los vemos en la imagen ecogrfica, pues

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ella reproduce a los plexos y a las glndulas periestructurales, permitiendo la interfase hipoecognica.

Reflujos uretrales
Es importante precisar el reflujo uretral, pues es un factor en la etiopatogenia de las infecciones urinarias a repeticin. Es posible diagnosticarla por el llenamiento uretral distal en maniobra de Valsalva al pujar, o por el uso de doppler color con la presencia de doble patrn de flujo (azul y rojo). (Figura 67)

Figura 67. Reflujo uretral. Ntese en color azul y rojo de contraflujo uretral en el jet uretral al doppler color.

Trastornos asimtricos del diafragma plvico

Por ltimo, el estudio dinmico es til en la simetra del perin y sus rganos, as podemos evaluar en vivo, la movilidad simtrica de los msculos del perin anterior, el msculo pubococcgeo del tercio anterior y los posteriores del msculo elevador del ano y el esfnter externo del ano. (Figura 49, 50, 51) Las lesiones neurolgicas de los msculos del plat posterior del elevador del ano (msculos ileo e isquiococcgeos) son raras, ya que este msculo tiene doble inervacin: una que viene del sacro y plexo sacro, y otra que viene a travs del plexo hipogastrio de origen lumbar. Adems, la medicin del grosor de los diferentes msculos del piso plvico podr, as como lo hace la resonancia magntica, diagnosticar la atrofia muscular de origen neurolgico o de lesin medular.

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Figura 68. Parlisis anterior con predominio del componente de fuerza posterior hacia abajo y hacia atrs de los elevadores del ano y del complejo recto-ano, con sus consecuentes prolapsos en nivel I, II y III de DeLancey.

Figura 69. Parlisis de los nervios del plexo lumbar sacro iatrognico. El reflejo anal bilateral estaba ausente. Obsrvese la falta de respuesta de los msculos elevador del ano y del complejo recto-ano, el escaso descenso de la unin uretro-vesical y la falta de desplazamiento posterior, demostrada al realizar la maniobra de Valsalva.

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Figura 70. Corte axial del perin Anterior. Paciente con dolor plvico y dispareunia. Ntese la desviacin derecha de la uretra mvil en reposo y en Valsalva sin cambios. Se trataba de una contractura por estrs, alivindose con analgsico y relajante muscular.

Figura 71. Corte sagital. Misma paciente sin trastornos estructurales de la pelvis ni del perin al pujar.

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Bibliografa: Parte I, Captulo IV

(1) www.novasysmedical.com. Novasys Medical, Inc. 39684 Eureka Drive, Newark, CA 94560 (2) Clulas madre derivadas de msculo para la incontinencia urinaria de esfuerzo. .R. Proao, Medrano, G. Garrido y O. Mazza. Actas urol esp. 2010; 34(1):1523 Divisin de Urologa, Hospital de Clnicas Jos de San Martn, Universidad de Buenos Aires, Argentina.

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Parte I, Captulo V: el futuro del estudio del piso plvico

Dr. Carlos J. Sarra Delfino.

Las nuevas propuestas en la atencin mdica y las nuevas tecnologas.

Las tendencias actuales en el mbito de la medicina deben ir orientadas hacia la medicina participativa, en la cual el paciente y sus familiares participan en la prevencin, curacin y rehabilitacin de las enfermedades. El crecimiento poblacional, la preparacin de profesionales de la medicina con tanta exigencia, siendo sta carrera de tiempo largo, nos indica que la medicina del siglo XXI tender a ser ms eficiente en trminos de resultados y con un menor tiempo de ocupacin por pacientes. Este principio, slo se lograr mejorando los mtodos diagnsticos, mejorando el procedimiento clnico y mejorando los tratamientos mdicos. Est claro que los mtodos diagnsticos y teraputicos no dependen absolutamente del mdico en su formacin, pero el procedimiento clnico tiene que seguir normas para mejorar el rendimiento. En nuestro tema especfico de patologas del piso plvico, el paciente juega un papel importante en aquellas medidas sanitarias de tipo higinico o de implementacin de hbitos adecuados, como son: la postura, la marcha, el ejercicio orientado al fortalecimiento de los msculos de la pelvis, mantener el peso corporal ideal y un adecuado control prenatal para mantener un peso fetal que no infrinja daos estructurales a los msculos y fascias de la pelvis o del perin, al momento del parto. Hbitos de alimentacin para mejorar la digestin y con ello, el hbito intestinal. A nosotros, los mdicos, nos corresponde orientar a la poblacin sobre el problema. Debemos educar en el rea preventiva, en cmo y cules medidas deben tomarse para evitar los daos del piso plvico y as, orientar a la poblacin sobre los sntomas tempranos que identifican los daos de las estructuras. Por otra parte, es necesario mejorar las medidas de reconstruccin hacia aquellas que infrinjan el menor dao con el uso de ciruga mnima invasiva y el uso de materiales de reconstruccin de fcil aplicacin, de menor respuesta de rechazo y que abarque la mayor solucin posible, reparando o reconstruyendo mayores estructuras en un solo paso. En relacin al diagnstico, no tenemos la menor duda de que el ecovideo de esfuerzo reemplazar, ms temprano que tarde, a los dems mtodos diagnsticos en esta rea, por su bajo costo, su prctica fcil despus de adquirir entrenamiento y principalmente por ser dinmico.
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A corto plazo, la ecografa seguir mejorando la calidad de las imgenes, el uso de transductores multifrecuencia que permitirn mejor resolucin, la implementacin de inteligencia computacional en el mejoramiento de imgenes a travs de software, as como la obtencin de imgenes que prcticamente hablarn solas. Muchos ejemplos fundamentan este pensamiento futurista: la alta definicin, la reconstruccin tridimensional y la elastografa. Todas ellas, variantes y beneficios del mismo principio fsico, la emisin y captacin del sonido. Todos hemos tenido oportunidad de transformar imgenes fotogrficas con cualquier programa en el mercado, pues bien, ese procesamiento se hace con la modificacin del pixel. El pixel es la menor unidad de color que compone una imagen digitalizada. En la modificacin, es posible aumentarla, delinearla, mejorarla, agregarle elementos, tomar un pixel y colocarlo ms abajo o arriba para darle efectos de relieve, se le puede estirar, acortar, etc. Este procedimiento puede tambin emplearse en las imgenes de ultrasonido obtenidas, pero tienen un lmite de modificaciones. Para que entienda esto, trate de aumentar una imagen de 300*100 pixeles y llvela a 1070*600 pixeles; la ver distorsionada, en nada se parece a la calidad de la original. Pues bien, en ultrasonografa, la obtencin de imgenes y las transformaciones deben ser realizadas en la emisin o en la captacin del sonido, dicho de otra forma, en las ondas de frecuencia, sea en longitud de onda o en amplitud. Es por ello, que algunas compaas fabricantes de equipos de ultrasonografa, como Zonare, utilizan programas o software para estos fines, permitiendo a travs de algoritmos matemticos modificar los sonidos recibidos, limpindolos los artefactos y definiendo, por comparaciones en los bancos de datos, imgenes ms reales y de incomparable definicin. Todo esto, gracias a la creciente capacidad de almacenaje y de mayor velocidad de procesamiento de los ordenadores modernos y por venir. Zonare modifica la emisin zonificando el sonido, esto permite condensar en una rea menor las capacidades de emisin-captacin con la consecuente mejora de la calidad de la imagen, evitando la distorsin. Por otra parte, estamos seguros que el consultorio mdico del futuro dispondr de equipos de ultrasonido que ocuparn el lugar de los estetoscopios, cuya funcin y fcil manejo permitir resolver los problemas mdicos en forma expedita para dar una mejor orientacin a la solucin de patologas. No se trata de descartar lo antiguo, si no de aprovechar lo nuevo. El mdico de hoy debe manejar todas las herramientas, desde el estetoscopio hasta la mquina de ultrasonido. Todo esto, es funcin de la educacin mdica futurista, de dar mejor rendimiento al mdico en su trabajo diario y de aportar mayores y mejores soluciones.
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No estamos lejos del aprovechamiento de las densidades sonoras de los tejidos en la formacin de imgenes ultrasonogrficas, la elastografa es un ejemplo de ese aprovechamiento. La elastografa es una tcnica relativamente nueva que aprovecha la propiedad de la onda sonora, sometida a diferentes durezas. La textura de los tejidos es una propiedad de la palpacin en el examen fsico, por lo tanto la elastografa se incorporar al examen fsico. Por un lado, la dureza y la falta de elasticidad de un tejido estn en relacin directa a la cantidad de lquido que ste contenga. Siendo mayor el contenido de lquido, le infringir mayor elasticidad y en correspondencia, menor dureza. As mismo, a menor cantidad de lquido habr menor elasticidad y tendr mayor dureza. Por otro lado, la composicin tisular de contenidos de elastina, colgeno o grasa le determinar al tejido, caractersticas propias que los hacen susceptibles de diferenciacin para el estudio. La Imagen elastogrfica se obtiene al medir la frecuencia de la longitud de onda emitida en el tiempo de exposicin. Ondas de sonido que pasan por los diferentes tejidos que presentan caractersticas de elasticidad o dureza diferentes, siendo los tejidos de menor dureza, en los que las ondas de sonido tendrn una mayor frecuencia en el tiempo; y los tejidos de mayor dureza o de poca elasticidad tendrn menor frecuencia en el tiempo o simplemente no se modificarn. Estas caractersticas en la captacin de las ondas de sonido permitirn la evaluacin de las estructuras fasciales y miofasciales, por lo que deber tenerse un patrn de frecuencia estandarizado para fines comparativos. Ahora bien, el componente dinmico es de importancia capital, como fue demostrado en las pginas precedentes. La elastografa permite evaluar las caractersticas de dureza en reposo y con maniobras de presin. Actualmente, la elastografa ha demostrado su utilidad en la evaluacin de ndulos mamarios y tiroideos, as como en evaluaciones nodulares de pequeas partes. En la mama, especialmente, hace diferencias entre los tejidos de mayor y menor dureza, donde el tumor escirroso, el cncer mamario ms frecuente, es de extrema dureza. Otra aplicacin es la evaluacin del contorno nodular, de inters en las lesiones malignas, ya que la prdida de contorno y su fusin con el tejido vecino puede ser un signo de malignidad. Por lo tanto, el aporte de la elastografa redimensiona la interpretacin de las imgenes tumorales y las direcciona hacia al estudio cito o histopatolgico. La elastografa, perfectamente, tiene cabida en la investigacin futura del estudio del piso plvico, pues los soportes anatmicos de la pelvis, la fascia y los

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msculos involucrados estn sujetos a tensin, distensibilidad, firmeza y elasticidad.

El futuro del ecovideo de esfuerzo en el estudio del piso plvico

Nuestra propuesta, el ecovideo de esfuerzo en el estudio del piso plvico, no ha finalizado en su aplicacin. El estudio de la dinmica en la miccin, la defecacin, el parto y el coito debe explicar algunas acciones que todava no estn claras, el sinergismo de los haces de los msculos del elevador del ano, iliococcgeo e isquiococcigeos del coccgeo y el isquiomembranoso, as como la contraposicin al movimiento del pubouretral, pubovesical, puborectal y puboanal. Debemos estar conscientes de cul maniobra emplear y cmo ensear al paciente a movilizar determinado grupo muscular para, de esa forma, evaluar su normalidad o su patologa. El ecovideo de esfuerzo es una tcnica que debe mejorarse y lo har en funcin de las mejoras tcnicas, as como en una adecuada comprensin de la dinmica. Si observamos los modelos anatmicos de libros de anatoma clsica, notamos que la direccin de los haces o fascculos musculares de un msculo determinado llevan diferentes sentidos, por lo que intuimos que el movimiento que infringir es un componente de fuerza especfico. Es aqu donde el ecovideo de esfuerzo debe responder hacia dnde va la fuerza, el componente de fuerza. Clsicamente, el msculo pubococcgeo es diagramado como nico y en realidad consta de diferentes haces con diferentes orientaciones. Es all a donde debemos orientar las observaciones para comprender la dinmica de cada haz, y en consecuencia, del piso plvico. Otra debilidad de la ecografa en general, y en consecuencia del ecovideo de esfuerzo, estriba en la limitacin de la visin panormica. Esta debilidad tiene su mejor expresin en el estudio de la mama, por lo que an la ecografa no remplazar a la mamografa, a pesar de que algunos ecografistas crean lo contrario. El haz de sonido tendr el mismo grosor que la superficie que tenga el transductor que lo emite, usted podr ampliarla, pero dejar ms zonas sin sonido, de menor resolucin o de menor calidad de imagen. La nica forma de mejorar esto consiste en aumentar por superficie cuadrada la mayor cantidad posible de emisores y captadores de sonido. La visin macro o ampliada es en muchas situaciones de gran importancia, como sucede con el piso plvico. En conclusin, la visin obtenida del estudio ecogrfico es focal, y slo los adecuados entrenamiento y prctica permitirn el ensamblaje tridimensional en la mente del operador.

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La incapacidad de mapear estructuras dentro de ejes y cuadrculas milimetradas son otra debilidad del estudio y son consecuencia de la falta de diseo en la fabricacin de equipos de ecografas; de los transductores, incluyendo los endocavitarios, pues estos no disponen de gradacin. Por principio, toda pieza o instrumento que se utilice en invasin o estudio deberan estar graduados en centmetros y milmetros. Lo mismo debera ocurrir con un punteado graduado en la pantalla o presentacin de cuadrcula, al ser requerido por el operador en forma opcional durante el estudio. Algunas nuevas aplicaciones tambin pueden ser indicaciones del ecovideo de esfuerzo en el estudio del piso plvico, el Dr. Gabriel Santos resalt su utilidad en el diagnstico precoz en nias o adolescentes que presentan clnica urinaria baja como la cistitis, tenesmo vesical por residuo y plegamiento de la vejiga: pseudo-cistocele, cistocele o aquellas con dolor plvico hipogstrico producida por el descenso del histerocele, que al traccionar la fascia endoplvica estimula las terminaciones libres para el dolor, producindose el signo de Santos clnico. Otra aplicacin para el ecovideo, en el futuro, es el diagnostico precoz de los prolapsos (30% de la poblacin), y de aqullos con defectos del colgeno y de la estructural fascial que se asocian a otras patologas como las varices, hemorroides, varicocele, hernias de la pared abdominal, prolapso e incontinencia de orina, ligadas al gen col a 1. As mismo, el estudio por elastografa demostrara si los patrones de elasticidad fascial tensgrica de la fascia endoplvica, (prolapsometria), cuyas bases fisiolgicas han sido asentadas por Santos en sus patrones de normalidad por grupos etarios, tienen el tope equivalente y las lesiones cuantificadas ligamentarias o fisiopatolgicas de Mengert, W. Para finalizar, dejamos al lector una serie de pensamientos, visiones y conclusiones que estn lejos de ser las ltimas.

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Parte II: Biodinmica de la fascia del suelo plvico segn el modelo de tensegridad
Lic. Andrzej Pilat.
NOTA: El material publicado previamente en 2009 y 2010 fue editado por la Facultad de Fisioterapia de la E.U.F de la O.N.C.E de la Universidad Autnoma de Madrid, la cual ostenta los derechos del autor. Esta recopilacin se realiz con la autorizacin del editor.

Introduccin
Los modernos conceptos anatmicos, desarrollados con nuevos mtodos de preservacin de cadveres (plastinacin), como tambin las disecciones de los cadveres frescos, sin pasar por el proceso tradicional, han permitido obtener e investigar detalles anatmicos y estructurales, y, conservando su aspecto natural, adaptarlos a las realidades clnicas, Von Hagen 1982. (1). Esas amplias investigaciones han permitido desarrollar una nueva visin de la fascia, diferente a la lmina fibrosa que oculta el msculo. Por lo general, acostumbramos a considerar la fascia como envolturas musculares con funciones netamente mecnicas, lminas de separacin entre determinados msculos o como espacios amplios de inserciones para los msculos como, por ejemplo el tensor de la fascia lata o los msculos abdominales. Sin embargo, el modelo contemporneo asigna al sistema fascial mltiples tareas. La fascia corporal tiene un recorrido continuo envolviendo todas las estructuras somticas, viscerales y meninges. En cierto modo, podemos decir que la fascia es el material de empaque que no solamente envuelve todas las estructuras de nuestro cuerpo, sino que tambin las conecta entre s, brindndoles el soporte y determinando su forma. Adems de las funciones de sostener y participar en el movimiento corporal, se le asigna otras actividades biomecnicas y bioqumicas. La fascia organiza y separa, asegura la proteccin y autonoma de cada msculo y vscera, pero tambin rene los componentes corporales separados en unidades funcionales, estableciendo las relaciones espaciales entre ellos formando, de esta manera, una especie de red ininterrumpida de comunicacin corporal. Entre sus propiedades destacan la expansin de los nervios y vasos linfticos, el intercambio metablico por su relacin con el metabolismo del agua, la funcin nutritiva en relacin con la sangre y linfa, convirtindose en el sofisticado medio de transporte entre y a travs de todos los sistemas del organismo.

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En una de las conclusiones del II Congreso Mundial de Investigacin sobre la Fascia en La Universidad Libre de msterdam en el ao 2009, un calificado grupo de especialistas lleg a consenso de juntar debajo del nombre de FASCIA, tanto a los tejidos conectivos laxo y denso (regular e irregular), los superficiales y profundos, como tambin a los de capa nica y capas mltiples, Langevin y Huijing, 2009 (2). Son mltiples los trminos que describen los diferentes aspectos de las fascias, entre los cuales podramos citar: Tejido conectivo denso Tejido conectivo areolar Fascia superficial Fascia profunda Septo intermuscular Membrana intersea Periostio Tracto neurovascular Epimisio Aponeurosis intra y extramuscular Perimisio Endomisio La duramadre, formada por un tejido conjuntivo, denso e irregular, al igual que el resto de las meninges. En relacin con el aparato locomotor, se entiende a la fascia como el tejido conectivo denso, regular e irregular, que forma las aponeurosis, cpsulas articulares, envolturas musculares, y organiza a lo largo de las lneas de tensin, formando tambin las estructuras ligamentosas y tendinosas. Cada parte del msculo, cada una de sus fibras, microfibrillas y fascculos estn rodeados por la fascia. Estas fascias no estn separadas una de la otra, sino conectadas entre s, o mejor dicho, ellas forman una sola fascia, una envoltura de recorrido continuo con sus dobleces que permiten envolver y encerrar los elementos anatmicos de nuestros cuerpos. Se puede sugerir que, en cierto modo, es el sistema fascial el que determina la estructura corporal.

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Est generalmente aceptado el hecho de que la fascia participa pasivamente en la actividad dinmica del aparato locomotor. Destacan tres de sus propiedades: Estabilizacin Limitacin de los movimientos Transmisin de las fuerzas

Sin embargo, las investigaciones recientes revelan un hecho, tal vez, esperado, pero al mismo tiempo no menos sorprendente: la fascia se contrae activamente. De esa manera puede participar dinmicamente en las actividades del aparato locomotor. Las evidencias cientficas confirman esta observacin. Las investigaciones realizadas, por ejemplo, en la fascia toracolumbar, la fascia lata, o en la fascia de la pierna, revelan la actividad de los miofibroblastos, presentes de una manera abundante, segn los estudios histolgicos, en la estructura fascial, que actan con la contraccin caracterstica para las clulas musculares lisas. Se sugiere que el sistema fascial est encargado de la coordinacin esttica y dinmica del cuerpo.

Bases fisiolgicas de la estructura fascial

La fascia representa la estructura unificadora de la dinmica corporal, Vanacore 2009 (3), Langevin 2006 (2), Pilat 2003 (4). Se manifiesta como un continuo de fibras, sumergidas en la sustancia fundamental, que acompaa las estructuras corporales sin ninguna interrupcin (Figura 1).

Figura 1. Matriz fundamental (4) modificado de Pilat.

La densidad, la distribucin y las caractersticas organolpticas del sistema fascial difieren en su recorrido por el organismo, pero su continuidad es fundamental, lo que permite que acte como un todo sinrgico, absorbiendo y repartiendo un estmulo local a todas las partes del conjunto. La sinergia
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estructural intrnseca del sistema fascial, le asegura al cuerpo humano la relativa independencia de la fuerza gravitacional, como tambin gozar de una enorme capacidad de adaptacin, de acuerdo a requerimientos que provienen del exterior y del interior del cuerpo o en relacin a la disponibilidad de energa y de nutrientes en el entorno ambiental. Adems de su funcin estructural, la fascia asume y distribuye los estmulos que el cuerpo recibe: su red de receptores registra impulsos trmicos, qumicos, de presin, vibracin y movimiento; los enva al sistema nervioso central y ste genera las acciones correctivas necesarias. De esta manera, se crea una carga de informacin unida por el sistema con un fin especfico, Pilat & Testa 2009 (5).

Dinmica transmisora del sistema fascial

Una de las importantes caractersticas mecnicas del sistema fascial es su construccin fibrosa. En ella destaca la propiedad de acomodarse y alinearse a los requerimientos tensionales intrnsecos e extrnsecos del cuerpo (Figuras 2 y 3). Pilat 2009 (6), Pilat 2011 (7).

Figura 2. Fibras colgenas normal, fibra elastina elongadas o en estado de tensin y compresin de las fibras colgenas. (4) Modificado de Pilat.

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Figura 3. Red de fibras de elastina en reposo y elongadas. Esquema de fibras colgenas en reposo y elongadas. (4) Modificado de Pilat.

La fijacin de las lneas tensionales puede crearse a raz de la presencia de patrones alterados de movimiento o posicionamiento y puede, de esta manera, reorientar la dinmica corporal. Ese proceso puede producirse a travs de tres vas de comunicacin, Pilat 2011 (7). Enlaces fsicos (mecnico - anatmicos) Wang et al 2009 Pilat 2003 (4). (9),
(8),

Stecco 2008

Esos enlaces estn presentes en diferentes niveles de la construccin corporal, el macro y el microscpico, actuando siempre de una manera jerrquica, Wang 2009 (8). A nivel macroscpico, los hallazgos de las disecciones en los cadveres frescos, Stecco 2008 (9), Pilat 2009 (6) revelan una continuidad mecnica de la fascia profunda en donde cada msculo acta de una manera sinrgica en conjunto con los msculos unidos a travs de la fascia, creando un vnculo miokintico, Stecco et al 2008 (9), Pilat 2009 (6). A nivel microscpico, la trasmisin y la coordinacin de los impulsos mecnicos fueron observadas en las estructuras intrnsecas de las clulas, Hu et al 2003(10). En esas estructuras, el impulso mecnico (la fuerza local aplicada a los filamentos de colgeno) se trasmite desde la matriz extracelular a la membrana celular, a travs de las integrinas (receptores de adhesin e intercomunicacin entre el citoesqueleto y la matriz extracelular, activando la sealizacin intracelular e informando a la clula sobre las caractersticas mecnicas de la matriz extracelular), penetrando al interior del citoesqueleto y traspasando la envoltura del ncleo, modificando, finalmente, las actividades gnicas. Considerando el hecho de que el cuerpo est construido segn el diseo jerrquico, se sugiere el mismo tipo de comportamiento en orden creciente de construccin corporal. Enlaces funcionales Vaticn 2009 (12), Langevin 2006 (2).
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La fascia representa una estructura mecanosensible. Las modificaciones mecnicas se crean, principalmente, dentro de la matriz extracelular que se caracteriza por las propiedades piezoelctricas y semiconductoras (Figura 4). Esa conexin involucra, principalmente, la estructura comunicacional del tejido conectivo laxo con su extraordinaria red de mecanoreceptores, destacando entre ellos los mecanoreceptores intersticiales, Pilat 2011 (7). La sealizacin molecular involucra el ambiente inmune, paracrino y endocrino, Vaticn 2009 (12).

Figura 4. Propiedades piezoelectricas y semiconductoras sobre la matriz fundamental del tejido conectivo. (4) Modificado de Pilat

Enlaces qumicos Wang 2009 (8), Vanacore 2009 (3), Ingber 2008 (14). El proceso de integracin mecanoqumica dentro del sistema se basa en el proceso de la mecanotransducin. Ingber, en sus numerosos estudios, Ingber 2008 (14), identifica las estructuras mediadoras del proceso. Recientemente, Vanacore et al 2009 (3) identificaron el enlace qumico que determina el comportamiento del colgeno IV presente en la membrana basal. Consideran que ese enlace asegura la integridad estructural del tejido y acta como un ligando en la comunicacin qumica en la membrana celular, va integrinas. Pareciera que ese enlace comunicara, a distancia, el cartlago de todos los huesos.

Fascia y dolor
Se sugiere que la red fascial tridimensional, en forma de un sistema de comunicacin multinivel, participa en el proceso de trasmisin del dolor. El dolor experimentado es, generalmente un dolor referido, es decir, percibido en las zonas alejadas del sitio de la lesin. La referencia del dolor no siempre sigue el patrn del dolor segmental, Travel & Bigelow 1946 (15). La teora de la hiperexcitabilidad
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central, Mense 1994 (16) explica el mecanismo del dolor proveniente de las estructuras profundas, pero no aclara la presencia del patrn no segmental de los msculos superficiales como, por ejemplo, los de la nuca, los del dorsal ancho o trapecio y los de los msculos de las extremidades Han 2009 (17). Recientemente, Han 2009 (17) propuso una alternativa a ese razonamiento; considerando las expansiones anatmicas de la fascia y la formacin de las mencionadas uniones y expansiones miokinticas, sugiere la Teora del Tejido Conectivo. Relaciona la sealizacin presente en el tejido conectivo laxo, capaz de trasmitir el impulso nocivo desde la superficie hacia los msculos y otras estructuras profundas, a travs de las clulas del sistema vascular y neural. De esta manera, seala que el dolor perifrico tambin puede tener origen directamente en el tejido conectivo. Por lo tanto, los mecanismos perifricos pueden incidir en episodios de dolor miofascial. Esas observaciones sugieren vincular los cambios mecnicos con alteraciones en nocicepcin, particularmente en los casos del dolor crnico. Uno de los factores ms frecuentes de alteracin dinmica de la fascia es la presencia de la cicatriz. Los cambios en la orientacin y distribucin de colgeno en la cicatriz, generan en el sistema fascial la formacin de los mecanismos compensatorios con la resultante sobrecarga y un prematuro proceso de desgaste.
(Figuras 5 y 6).

Figura 5. Configuracin de las fibras al ejercerles una fuerza de torque. (4) Modificado de Pilat.

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Figura 6. Esquema de reparacin de las fibras colgenas en respuesta a la ruptura. (4) Modificado de Pilat.

Considerando la sensibilizacin perifrica de los nociceptores miofasciales como el probable factor esencial de ese proceso, la atencin enfoca a la dinmica intrnseca de la fascia como un probable factor de ese fenmeno. La explicacin de los fenmenos planteados requiere anlisis del comportamiento mecnico del tejido conectivo a nivel celular, intracelular e intercelular. Fascia como una estructura de tensegridad En un enfoque biomecnico contemporneo, tratamos de encontrar un modelo conceptual que nos permita la integracin de todos los elementos involucrados en la dinmica corporal en su aspecto biomecnico y patomecnico. En los ltimos aos la expresin diseo arquitectnico es utilizada cada vez con mayor frecuencia en el contexto anatmico. En las revistas profesionales de alto impacto, reconocidos autores publican trabajos cientficos desarrollando los vnculos mecnicos entre distintos tejidos basndose en los principios de razonamiento arquitectnico. Entre los modelos analizados con mayor frecuencia en las ciencias de salud destaca el modelo de tensegridad.

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La tensegridad es un modelo arquitectnico creado en los aos 60. Fue, en esta poca, un modelo revolucionario. Rompi el paradigma presente en la arquitectura desde los albores de la civilizacin, cuando las estructuras arquitectnicas seguan el principio de la reparticin de pesos, es decir en la capacidad de un sistema que lograra la estabilidad, basndose en la forma con la cual sus componentes responden a la atraccin gravitacional. Los esfuerzos, en ese modelo, son controlados casi exclusivamente por la compresin, y las descargas son alineadas con la vertical al apoyo. Uno de los cambios del enfoque arquitectnico relacionado con la estructura, lo realiz Gaud. En su obra se funden sugerencias extradas de la naturaleza con complejos principios geomtricos y elegantes extrapolaciones de conceptos estructurales elementales, como el arco catenario. Desaparecen el ngulo recto y la lnea recta. Las formas siguen una insinuante armona del diseo. A mediados de los aos cincuenta, se difunde el inters hacia una clase estructural revolucionaria, que integra elementos rgidos, sujetos a compresin con elementos flexibles sujetos a traccin. Se denomina: Simplex. A partir de su diseo, a varios autores se les atribuye la paternidad de la tensegridad. Si es cierto que el nombre lo acu un genio de la arquitectura contempornea, Bucminster Fuller (18) (19), debemos mencionar otros inventores contemporneos, Kenneth Snelson (20), David Emmerich, quienes con sorprendente sincronismo llegaron a las mismas conclusiones. Fuller se dio cuenta de que era posible integrar cables y barras en un nuevo tipo de estructura con caractersticas inusitadas; una estructura tensegrtica se compone de barras rgidas aisladas, cuyos extremos se conectan por medio de cables pre-tensados (podemos equiparar dichos cables a unas tiras elsticas). Es justamente la pre-tensin, es decir la disponibilidad de los cables a ser estirados durante el montaje, lo que confiere a la estructura su flexibilidad caracterstica: las fuerzas aplicadas en cualquier punto se transmiten a todos los dems constituyentes, las deformaciones se reparten en todos los elementos y el conjunto reacciona en forma global. Una estructura tensegrtica puede orientarse en todas las direcciones, sin que se aprecien variaciones por la distribucin de peso de sus elementos: prcticamente es independiente de la gravedad. Adems, al crecer su complejidad, aumenta su resistencia a la deformacin. Las novedosas caractersticas de las estructuras que responden al concepto de la tensegridad despertaron la inquietud de los investigadores del campo de la qumica orgnica y la biologa. En el ao 1998 un bilogo de la Universidad de Harvard, Donald Ingber (12), public sus ideas originales, desarrolladas a partir de los aos 80, en el famoso artculo The architecture of life en la revista The Scientific American. Segn Ingber, la estructura y la dinmica de la clula obedecen a principios tensegrticos. Su razonamiento se enfoca en la estructura interna de la clula, el citoesqueleto. El rol de las barras es asumido por los microtbulos, mientras que los microfilamentos extendibles de actina asumen la propiedad de los elementos tensiles, por su parte, los filamentos intermedios
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actan como medios de unin. Dicha configuracin permite a la clula asumir formas distintas segn su posicin y su funcin en su entorno directo; ms an, le permite anclarse a la matriz extra-celular y facilita la transmisin de nutrientes y diferentes seales, a travs de la membrana hasta el ncleo. Otra caracterstica fascinante, que recuerda y profundiza la tpica flexibilidad de las estructuras tensegrticas, es que al alterar la forma externa de la clula se pueden activar diferentes programas genticos: una clula aplanada libre de estmulos externos tiene propensin a dividirse, una esfrica comprimida tiende a extinguirse (apoptosis), mientras que en las condiciones intermedias se exalta la especificidad tisular, es decir, que la clula se desarrolla segn las directivas previstas en el RNA para el rgano en el cual est contenida. La estricta interrelacin entre las clulas y la matriz extra-celular, que se realiza a travs de filamentos y protenas globulares con intercambio de mensajes qumicos y mecnicos (qumio-receptores y mecano-receptores), autoriza la hiptesis de un conjunto supra-celular (ntimamente sinrgico) que se extiende por todo el cuerpo. Este planteamiento se diferencia del modelo ortodoxo basado en las leyes newtonianas, tan presente en la biomecnica. El cuerpo no est hecho de un material rgido, sino de un material viscoelstico, es decir un material deformable. El hecho de que el cuerpo se deforma representa una de sus caractersticas propias; la deformacin no le hace dao. Es una de sus propiedades extraordinarias. Los modelos biomecnicos que se estudian de una manera rutinaria en la biomecnica convencional, no incluyen la deformabilidad (viscoelasticidad). En su estudio, se supone que el cuerpo est hecho de elementos rgidos. Esa capacidad de la deformacin, o mejor dicho de la adaptacin, es propia para la estructura tensgrica. En el modelo tensgrico del cuerpo, la tensin se expande desde la sustancia fundamental del tejido conectivo: los ligamentos, vasos sanguneos, nervios, fascia, dndole la fuerza, resistencia e integridad, a travs de la pre-tensin. La compresin la ejercen los huesos y los fludos incomprensibles de los compartimientos. Los huesos actan como espaciadores, manteniendo abiertos los espacios intermedios. La habilidad de la estructura tensgrica de resistir las fuerzas omnidireccionales significa que cuando el balance de nuestro cuerpo cambia, la integridad se mantiene. La tensegridad trabaja en cualquiera de las posiciones del cuerpo y en cualquiera de sus actividades.

Inervacin de la fascia
El sistema fascial est ricamente inervado por abundantes terminaciones nerviosas con sus fibras: Los corpsculos de Ruffini, que responden a la presin sostenida y a los impulsos lentos. Sobre todo por fuerzas tangenciales y transversales Kruger, 1987 (21). En consecuencia se produce una disminucin del tono del sistema simptico y relajacin. Los corpsculos de Pacini, que son sensibles a la vibracin y a las variaciones rpidas. Proporcionan una respuesta dinmica.
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 Los rganos tendinosos de Golgi, presentes principalmente en las uniones mioaponeurticas. Las terminaciones nerviosas libres y algunas fibras de caractersticas similares a las del sistema nervioso vegetativo. Los de tipo III, mielinicas (fibras sensitivas) y de tipo IV, no mielinicas. Los receptores tipo IV responden a la presin y a la tensin mecnica Schleip, 2002 (22). Son mecanoreceptores de bajo umbral ante estmulos muy suaves (pluma o pincelada). Se relacionan tambin con el sistema nervioso simptico. Los filamentos de mayor calibre estn rodeados de tejido conectivo laxo, lo que les da una cierta independencia del movimiento de la fascia; los menores, en cambio, estn estrechamente conectados a las fibras colgenas. Las terminaciones nerviosas presentan una orientacin casi perpendicular a la disposicin de las fibras de colgeno: dependiendo de la direccin del estiramiento de los tejidos pueden despolarizarse o no, originando trenes de impulsos propioceptivos en relacin a la direccin del movimiento. La existencia de estas terminaciones nerviosas, sensitivas y del dolor, Hepelmann, 1995 (23) ha permitido desarrollar la base fisiopatolgica del dolor ligamentario, a travs de la presin o traccin, aplicadas en el Signo clnico de Santos, Santos, 2009 (24), Santos, 2011 (25). La maniobra de Santos consta de la aplicacin del examen fsico ginecolgico mediante: La palpacin digital lateral de las inserciones fasciales, con dao previo: en los uterosacros y parametriales a nivel de cpula, o de los paravaginales en los 2/3 superiores de la vagina: la produccin del dolor palpatorio. La palpacin de la fascia pubocervical a nivel de los ligamentos pubouretrales que clnicamente puede estar acompaada o no, de urgencia y/o incontinencia de orina, pero si no es premonitoria de las mismas. Esas pruebas son sumamente importantes para evaluar una dispareunia o una coitalgia.

Importancia del sistema fascial endoplvico

El comportamiento dinmico del sistema fascial descrito anteriormente, est representado en las estructuras del suelo plvico. La interrelacin entre los elementos anatmicos, generalmente asignados al control del aparato locomotor, involucra prcticamente y de igual manera, a todas las estructuras del suelo plvico. Los estudios revelan que un alto porcentaje de pacientes portadores de las patologas correspondientes a las disfunciones del suelo plvico inician el proceso patolgico con disfunciones del aparato locomotor de la regin lumboplvica, con consecuentes formaciones de las disfunciones en el suelo de la pelvis. As el sistema fascial estara en capacidad de controlar ambos segmentos: directamente el aparato locomotor de la regin lumboplvica como tambin las estructuras endoplvicas.
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Algunas observaciones sobre la morfologa fascial en la regin endoplvica en asociacin con la dinmica funcional: La facilitacin de la constitucin de las unidades funcionales complejas de la regin endoplvica, como los elevadores: el msculo pubococcgeo y el msculo puborectal. La orientacin de las fibras del colgeno, particularmente a nivel del perimisio, Purslow, 1989 (26). La red morfolgica fascial es cambiante, segn la funcin esfinteriana o la funcin de elevacin del ano, siempre en sinergia para el proceso de la evacuacin. El cuerpo perineal o ncleo central tendinoso del perin forma el centro vectorial de fuerzas musculares de los diferentes compartimientos: superficial, medio y profundo. De esa manera, se crea un anclaje al permetro de la pelvis sea: pubis, ramas isquiopbicas, espinas citicas y en especial el cccix. Lateralmente, se forma una unidad radial con la musculatura plvica, la cual permite la amortiguacin de las fuerzas intraabdominales para, por ejemplo, flexibilizar esfuerzos y facilitar el trabajo del parto. En el estudio de la viscerofascia, Bochenek, 1997 (27), Robertson 2001 (28), han encontrado las conexiones anatmicas de la cavidad abdominal con la torxica, la pleura y el peritoneo, junto con el tejido fascial que soporta las vsceras y las cubre, continundose con el epimisio de los msculos abdominales, perineales y plvicos. As como las conexiones de la fascia perirenal y periureteral, la fascia de Told y la diafragmtica. Santos (25), aplica los conceptos del sistema fascial, integrando la unidad funcional tensegrica de la fascia endoplvica, miofascia y viscerofascia. Considera la continuidad del sistema fascial entre las inserciones de los huesos plvicos, por intermedio de fascias tendinosas y la interaccin con las aponeurosis o fascias de los msculos elevadores del ano y las fascias musculares del perin. Igualmente, seala la importancia de la fascia que sigue a la adventicia de los vasos sanguneos y nervios del plexo hipogstrico que atraviesan la fascia endoplvica, en forma de vasos uterinos, vaginales, vesicales, uretrales y ureterales, formando un esqueleto fascial anexo. De esta manera, el sistema miofascial se integra al sistema viscerofascial como una unidad funcional de creciente complejidad, Santos 2009 (25). En ese enfoque, los planos fasciales son verdaderas rutas de penetracin de los vasos y los nervios hacia todos los msculos; la fascia (adventicia) puede unirse con las paredes de las venas o de los vasos linfticos actuando como succionador y participar as en el proceso de la circulacin. Siguiendo las observaciones de Richter (29) 1985, Santos 2009 (25) define la discusin clsica de los planos de fibroglia o vainas hipogstricas en el tejido subperitoneal pelviano como similar a las fascias. Sin embargo, reconcilia ambos conceptos en una estructura ms compleja; una densificacin del inicial tejido conectivo laxo por las vas vasculo-nerviosas que se desarrollan en la ontognesis de las vsceras pelvianas y en las estructuras fasciales ms densas. Se identifican tres tipos de vas, en tres orgenes y dirigidas en tres planos:
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o El plano venoso discurre en un plano transversal u horizontal. Considerando la posicin bpeda de la mujer, se dirige hacia las paredes laterales de la pelvis formando el Parametrium, ligamento cardinal o Mackenrodt, descrito como parte central de la fibroglia. o El plano arterial discurre en sentido crneo-caudal en un plano frontal. Est constituido por la arteria ilaca interna o hipogstrica. Sus diferentes ramas adquieren densificacin tisular en forma de redes fasciales, produciendo as el patrn de vaina hipogstrica. o La va neuro-vegetativa, originada en los formenes sacros anteriores, dispuesta en un plano sagital. Un tejido conectivo laxo permanece entre las zonas de densificacin y es el plano quirrgico que puede ser disecado sin causar trauma". Los mencionados autores concluyen que no es posible movilizar la miofascia sin la participacin activa o pasiva de la viscerofascia. En 1989, Barral y Mecier (30) describieron los movimientos de la viscerofascia. Acuaron la expresin de los llamados ligamentos viscerales para definir estructuras de sostn, en relacin a la forma de la orientacin y engrosamientos locales de la estructura viscerofascial.

Conclusin
Se puede considerar al sistema fascial como una estructura unificadora, protectora y correctora del cuerpo. El sistema fascial sano y equilibrado, con la capacidad de un libre y completo movimiento intrnseco e extrnseco, asegura al cuerpo la posibilidad de movimiento, con plena amplitud y de manera coordinada; siempre en la bsqueda de la mxima eficacia funcional con un mnimo gasto de energa.

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Bibliografa Parte II: Biodinmica de la fascia del suelo plvico segn el modelo de tensegridad 1. Von Hagens, G. Nina, Kleinschdmidt/Henri. Endlich unsterblich Gunther von Hagens Schopfer der Korperwelten, Bastei Lubbe, 1982. 2. Langevin HM. 2006. Connective tissue: a body-wide signaling network? Medical Hypotheses 66:10741077. 3. Vanacore R, Ham A, Voehler M et al. 2009. Sulfilimine Bond Identified in Collagen IV, Science 325: 1230 1234. 4. Pilat A. 2003. Induccin Miofascial MacGraw Hill. Madrid. 5. Pilat A,Testa M. 2009.Tensegridad: El Sistema Craneosacro como la unidad biodinmica, Libro de Ponencias. XIX Jornadas de Fisioterapia de la Escuela Universitaria de Fisioterapia de la ONCE. Universidad Autnoma de Madrid. 6. Pilat,A. 2009. Myofascial induction approaches for headache. In: Fernndez-de-las-Peas C,Arendt- Nielsen L, Gerwin RD (ed).Tension Type and Cervicogenic Headache: pathophysiology, diagnosis and treat- ment. Boston: Jones & Bartlett Publishers. 7. Pilat A. Myofascial Induction Approaches for Patients with Neck and Arm Pain. En: Fernndez-de-las-Peas C, Cleland JA, Huijbregts P. Neck and Arm Pain Syndromes: Evidence-Informed Screening, Diagnosis, andManagement in Manual Therapy. London: Elsevier, 2011 8. Wang N, Tytell J, Ingber D. 2009. Mechanotransduction at a distance: mechanically coupling the extracellular matrix with the nucleus. Science 10: 75-81. 9. Stecco C, Porzionato A, Macchi V et al. 2008.The expansions of the pectoral girdle muscles onto the brachial fascia: morphological aspects and spatial disposition. Cells Tissues Organs 188: 320 -329 10. Hu S et al. 2003. Intracellular stress tomography reveals stress focusing and structural anisotropy in cytoskeleton of living cells. American Journal of Cell Physiology 285, C1082C1090. 11. Ingber D E.The architecture of life. Scientific American. 1998; 278(1): 48-57. 12. Vaticn D. 2009. Sensibilidad Myofascial: El Sistema Craneosacro como la unidad biodinmica, Libro de Ponencias XIX Jornadas de Fisioterapia de la Escuela Universitaria de Fisioterapia de la ONCE. Universidad Autnoma de Madrid. 13. Pilat A. Myofascial Induction Approaches for Patients with Neck and Arm Pain. En: Fernndez-de-las-Peas C, Cleland JA, Huijbregts P. Neck and Arm Pain Syndromes: Evidence-Informed Screening, Diagnosis, andManagement in Manual Therapy. London: Elsevier, 2011 14. Ingber D E. Tensegrity based mechano-sensing from macro to micro. Science Direct. Progress in Biophysics and Molecular Biology. 97 (2008): 163179. 15. Travell J, Bigelow NH. 1946. Referred somatic pain does not follow a
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Parte III: Avances en diagnsticos y en la teraputica de los trastornos del piso plvico
Dr. Gabriel Santos Bellas
Expres el poeta, Andr Gide, Premio Nobel francs en 1948: Todas las cosas son ya dichas, pero como nadie escucha, hay que volver a empezar siempre.

Introduccin
El ignorar o negar a priori, los hechos histricos acaecidos, es una tendencia etnocntrica; as como atribuir a connacionales, autoras de tcnicas o procedimientos quirrgicos en ciruga pertenecientes a autores de pases diferentes. El mayor uso de la tecnologa y la logstica de apoyo en los pases desarrollados, conlleva una ventaja en la medicina, pero no sustituye la inteligencia del mdico de cualquier pas, la cual pudiera ser igual o superior. Olvidados como Amreich, gineclogo alemn, creador de la tcnica de vagino-fijacin al ligamento sacroespinoso en 1951, ms tarde preconizada y popularizada por su discpulo Richter K. en 1968, la cual es atribuda al norteamericano Nichols D. en 1972, hasta por el Comit Internacional de Piso Plvico, es un ejemplo de discriminacin post Segunda guerra mundial, segn el autor. Por otra parte, escuelas, celosas o indiferentes ante colegas de otras universidades o escuelas diferentes, suelen repetir el caso de Nichols D., cuya tcnica para corregir la incontinencia de orina al esfuerzo (IOE) ha sido dejada al olvido: La sutura de los ligamentos pubouretrales por debajo de la uretra, similar pero sin prtesis, a la desarrollada por el Dr. Ulmsten en 1995. La he practicado, casi como una rutina, desde la dcada de los 80, con un xito de ms de 800 casos (99,38 %), slo cinco pacientes tuvieron reproducciones de IOE (0,62 %) y de ellas, a cuatro les fueron realizadas correcciones de IOE por las por tcnicas de Burch y Marshall-Marchetti-Krantz (MMK). Actualmente, la tcnica de reconstruccin de Nichols constituye una alternativa practicada por el autor en los ltimos aos como complemento, y al mismo tiempo, como separacin de la malla del TVO o TV SECUR de la mucosa vaginal, a travs del plano septal formado por los pubouretrales. Es recomendable que cirujanos y gineclogos, con casos de rechazo o extrusin a los Slings que sean cada vez ms frecuentes, que al retirar el material hacen a la paciente incontinente de novo, que utilicen la tcnica de Nichols, la
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cual he modificado (2009) con un pequeo segmento de malla de 1,5 cm x 2 ,5 cm, y la cual sutura a ambos ligamentos pubouretrales a 1 cm por encima de las referencias colocadas, y seguidamente por debajo de esta malla, realizando el Nichols de rutina con sutura de Polidioxano o PDS. En mi experiencia, slo he tenido dos casos entre 40 (5%), que rechazaron el material que luego se retir fcilmente por va vaginal, sin prdida de la continencia. Por otra parte, considero que es una opcin ms econmica para la paciente, para la institucin hospitalaria o para las plizas H.C.M de seguros, (haciendo la salvedad de que se trataron en forma integral), la reparacin simultneamente del histerocele o el prolapso de cpula vaginal (PCV) existente, por sus repercusiones en la mecnica de la continencia (Santos 1991) en todos los casos, por la tcnica de colpo-sacro o histero-colposacropexia al promontorio sacro, la cual abreviaremos HCP-US.PS, con sutura continua de polipropileno o polibutester No. 1. Esta tcnica fue presentada en la Academia Nacional de Medicina en 1989 por m, y luego como trabajo de ascenso a miembro titular de la Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela, con una efectividad muy alta en 900 casos (99, 33 %) en la cual ha habido slo seis recurrencias (0,66 %), de las cuales cuatro son tardas (2 a 3 aos) y dos al mes del postoperatorio. Insistir en que el secreto de la cripta vaginal se revele antes y se corrija durante la histerectoma abdominal o vaginal, para evitar que sea descubierto en los post-operatorios, en especial los prolapsos de cpula vaginal posthisterectomas (vaginal y abdominal) y la incontinencia urinaria. La HCP-US-PS sirvi de base, por la forma que dejaba el adosamiento plegado de ambos uterosacros T con el istmo uterino o la cpula vaginal, segn el caso y la circunferencia del recto, la forma circular de copa (cup), para el diseo de una nueva malla tridimensional, la malla T-cup como uso prosttico en el tratamiento del prolapso genital con histerocele o prolapsos de la cpula vaginal post-histerectoma. En esta parte, abordaremos, en especial, las investigaciones que hemos realizado acerca del piso plvico o de la uro-ginecologa.

Objetivos principales
Utilizar el ecovideo de esfuerzo, bien manejado, para corroborar el tipo y los niveles de dao del piso plvico, siendo este mtodo mucho ms econmico que una resonancia magntica plvica. Disponemos de un nuevo e importante elemento diagnstico integral, con precisin y vista tridimensional: el ecovideo de esfuerzo, con el que se pueden diagnosticar los diversos niveles patolgicos del piso plvico, permitiendo un diagnstico completo, para as poder realizar un tratamiento quirrgico integral y efectivo de la patologas del piso plvico.

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 Seguir insistiendo en que las pacientes sometidas a histerectomas abdominales o vaginales, se les practique la colpopexia posterior de los ligamentos uterosacros, pues de hacerlas tardamente presentarn prolapsos de cpula con la correspondiente incontinencia urinaria de esfuerzo. Sembrar nuevamente la idea de la prevencin quirrgica del histerocele mnimo (minicele) por su gran potencial patolgico. Es indispensable que el examinador diagnostique los prolapsos mnimos. Tambin es importante que se publiquen los resultados de tratamientos inadecuados, pues desde 1960, Symonds y Pratt, no ha habido ms trabajos de este tipo, quizs por demandas legales, sobre los errores diagnsticos y/o de tratamientos quirrgicos, que en algunos casos, ha correspondido al 63% de los casos en la serie de prolapsos de la cpula vaginal de la Clnica Mayo, EEUU.

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Parte III, Captulo I: Consideraciones generales en el estudio de los trastornos del piso plvico. Consideraciones anatmicas y fisiolgicas. Examen fsico. Celemetra o prolapsometra. Aplicaciones de la prolapsometra. Anatoma Evolutiva (Winckler). Dispositivo del elevador en los cuadrpedos: situacin del ano en la raz de la pieza caudal. Recto rectilneo.
Los mamferos poseen la pelvis en posicin horizontal, los msculos elevadores, msculo ilio-isquio-coccgeo (M.I.I.C), son ms gruesos y potentes que la porcin puborectal, adems no poseen inserciones caudales y terminan en un tendn en la base de la primera vrtebra coccgea, cuya funcin es descender la cola. (Figura 2)

Figura 1. Prolapsos completos o procidencia: tortuga, periquito, camalen, foca, oveja, hembra humana.

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Recto: Rectilneo

Figura 2. Anatoma funcional comparativa (Winckler)

Pelvis humana femenina: divisin funcional del msculo iIioo-isquio-coccgeo (MIIC). Fascculos pelvi-coccgeos insertos en bordes laterales del cccix (vestigio de la cola) y rafe ano-coccgeo. Fascculos isquio-coccgeos insertos desde la espina citica en forma de lmina triangular en bordes laterales y cara anterior de S-4 S-5 y borde lateral y cara anterior de las vrtebras coccgeas.

Pelvis humana femenina: La evolucin al ortostatismo va a producir, en la bipedestacin, los siguientes cambios adaptativos como consecuencia de neutralizar las fuerzas resultantes de la presin intra abdominal o fuerza abdomino torcica y la fuerza gravitacional: Se estira el ligamento sacro-coccgeo anterior, continuacin del ligamento vertebral anterior que es relativamente elstico como una bisagra. Se forma el rafe ano-coccgeo. Hay un descruzamiento o desdoblamiento distal de las dos partes del msculo elevador producindose lo siguiente: el ano y su aparato esfnteriano se colocan por delante del rafe y del cccix. La fijacin elstica de la punta del cccix y los msculos piramidales plvicos y los isquio-coccgeos producen la incurvacin anterior-concavidad anterior- del plano sacro-coccgeo (la pelvis posterior se hace curva). Formacin de la angulacin o cabo anal convexo hacia delante y cncavo hacia atrs. El recto adosado al sacro (por los alerones del recto) en su forma cncava se vuelve curvo dejando de ser rectilneo.

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Los msculos pubo rectales del elevador forman el cabo anal, adaptndose a su papel esencial, elevar el recto y defecar. Sinergia entre presin intraabdominal y la separacin del crculo anal con relajacin esfinteriana. En los animales la parte ilio-isquio-coccgea (MIIC) es ms gruesa y potente, mientras que en la hembra humana, la pubo-rectal es la ms densa e importante, debido a la adaptacin al ortostatismo. Simultneamente, la vagina adopta una posicin angulada llamada cabo vaginal con abertura hacia atrs y hacia abajo; el eje tero vaginal se encuentra hacia atrs sostenido en el tercio posterior de la pelvis. La fijacin in situ de las vsceras plvicas se realiza mediante elementos ligamentarios sub-peritoneales de la fascia endoplvica, de la miofascia y viscerofascia y de los vasos y nervios de la pelvis.

Esttica pelviana femenina Diversos estudios en los aos 60, de autores franceses como Bethoux, norteamericanos como Nichols, Mitchell y Randall, con medios de contrastes en vejiga, recto y vagina, definen un eje vaginal de orientacin hacia las vrtebras sacras S-3-y S-4, y no como se crea (post-morten) hacia L5-S-1. Tambin definen que la vagina presenta una angulacin en reposo de vrtice anterior entre los dos tercios inferiores y el tercio superior de la vagina y su valor oscila entre 135 y 145 grados. ngulo vaginal en reposo Modificacin en contraccin

Reposo

Contraccin msculos plvicos

Figura 3. Esttica vaginal, ngulo de Bethoux.

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Bethoux ampla sus estudios determinando las variaciones con el reposo y durante la contraccin de la musculatura pelviana, observando las modificaciones del ngulo vaginal que se agudiza, disminuyendo a valores entre 110 y 130 grados, debido a la dinamizacin fascial producida por los msculos elevadores. La exploracin durante la maniobra de Valsalva, llamada por los autores franceses empujn de esfuerzo, va a producir un aplanamiento del ngulo vaginal al recto intraplvico, apoyndose en el rafe ano coccgeo de los fascculos pubo-coccgeos del elevador y cccix. Simultneamente, sucede un desplazamiento de la vejiga, siguiendo sus conexiones de contigidad con la vagina y el tero hacia atrs y hacia abajo. Observemos en dos colores, el entrecruzamiento de ejes: el vaginal (en rojo) y el uterino (en azul) durante la maniobra de Valsalva.

Figura 4. Esttica vaginal en teros en AVF. Se mantiene el eje uterino (rojo). Aplanamiento del eje vaginal a 180 grados.

As mismo, observemos el esquema de la lmina inferior. En los casos de teros en retrodesviaciones (retroversin o retroversoflexin), los ejes tienen tendencia a coincidir, muy diferente a los teros normales en anteversoflexin, lo cual facilitar el descenso, a travs del hiato genital. Esto ser muy relevante en otro captulo, en el que hablaremos sobre la prolapsometria, en la cual, los teros en RV o RVF son desde el punto de vista biomecnico y de esttica funcional, patolgicos, o sea histeroceles.

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Figura 5. Esttica vaginal en teros en RVF. Tendencia a coincidir de los ejes uterino y vaginal en retrodesviaciones

La aplicacin de la tendencia a la coincidencia de ejes y la falta de apoyo posterior del cuello uterino sobre el rafe, modifica en aumento al descenso fisiolgico de los teros en AVF, facilitando el prolapso uterino. Tensegridad plvica: Los siguientes esquemas explicarn las relaciones de los elementos anatmicos del piso plvico (msculos, fascias) con los modelos de tensegridad, que no es ms que la distribucin de fuerzas a travs de la arquitectura msculofascial.

Figura 6. Tensegridad: esquema vectorial original Dr. Gabriel Santos 2011.

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Aprciese cmo del espacio de la cua perineal, entre ano y vagina, el punto de fusin de la musculatura plvica-perineal donde el cuerpo perineal o (perineal body) tambin llamado ncleo fibroso central del perin y ncleo tendinoso perineal es el eje de una estructura tensgrica radial, diagramada por los vectores de fuerza esquematizados. Diafragma urogenital. Lneas de fuerzas radiales tanto sobre el cuerpo perineal, como sobre el eje tensgrico del hueso cccix se proyectan de arriba cefalo-abajo caudal, desde el plano superior, pasando por plano medio hasta el superficial hasta el cuerpo perineal, tomando forma de tringulo de vrtice a nivel alto en espacio recto-vaginal y base desde el perin medio hasta el superficial perineal. Las inserciones muscularestendinosas fusionadas en el plat o placa elevadora, mal llamado tambin rafe anococcgeo de los musclos pubococcgeos, iliococcgeos e isquiococcgeos y sobre cuerpo perineal, son ejes o ncleos de traccin de fuerzas para bloquear y cerrar la pelvis humana al evolucionar al ortostatismo o posicin bpeda. El tono miofascial est regulado por los diversos receptores nerviosos-Golgi-Paccini- que acompaan la miofascia y viscerofascia plvica, produciendo estado tnico pre-tensional ante la constante fuerza de la gravedad y con adaptacin a los ciclos respiratorios y de rpida respuesta a estornudos, tos o esfuerzos, como la maniobra de Valsalva o los simples actos de vaciar emuntorios por la tensin tnica refleja de la miofascial endoplvica.

Figura 7. Tensegridad: vista pelviana superior,

(con reseccin visceral y fascial). P: Pubis. C: Cccix. U: Uretra con

ligamentos transversales y ligamentos pubouretrales. V: Vagina seccionada. R: Recto seccionado. Miofascia Profunda: PR. M. Puborectal (no presente en el esquema) y PC. M. Pubococcgeo. IC: Isquio Coccgeos. Lneas de fuerza vectoriales sobre el cccix-flechas negras- por detrs del recto.

Base fisiopatolgica del examen clnico del dao fascial endoplvico. Signo de Santos
Los receptores intrafasciales, tipo IV, amielnicos responden a la presin y a la tensin mecnica, Mitchell 1977. Schleip, 2002. Son mecanoreceptores de bajo umbral ante estmulos muy suaves (pluma o pincelada). Tienen tambin conexiones con el sistema simptico. La existencia de estas terminaciones nerviosas sensitivas y del dolor, descritas por Hepelmann en 1995, ha permitido definir la base fisiopatolgica del dolor ligamentario a la presin, igual a la traccin aplicada en el Signo clnico de Santos, Santos 2009 (12), Santos 2011, Chaintow 2011 (13).

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Durante la evaluacin plvica en el examen ginecolgico, mediante la palpacin transvaginal, se utiliza el pulpejo del dedo ndice dirigido lateralmente a las inserciones fasciales de la vagina en los 2/3 superiores, producindose dolor a la presin. El hallazgo de dolor es el Signo de Santos positivo. Este signo expresa la tensin fascial infringida por el dao previo en los ligamentos uterosacros y parametriales a nivel de cpula o de los ligamentos paravaginales. As mismo, la palpacin de la fascia pubocervical a nivel de los ligamentos pubouretrales, que clnicamente puede estar acompaada o no, de urgencia y/o incontinencia de orina, siempre y cuando sea premonitoria de las mismas. Es sumamente importante para evaluar una dispareunia.

SIGNO DE SANTOS LESION DE FASCIA ENDOPELVICA

DOLOR: Lesin Fascial de ligamentos Uterosacros y Parametrios Derechos

DOLOR: Lesin Fascial de ligamentos Uterosacros y Parametrios Izquierdos

La positividad del signo es DIAGNOSTICA DE PROLAPSO UTERINO en su fase incipiente

Figuras 8, 9 y 10 Signo de Santos: exploracin lateral de uterosacros, del parametrio o cardinal y del paravaginal o paracolpos. Las flechas indican el dolor. Lado derecho e izquierdo. Chaitow 2011 (13).

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SIGNO DE SANTOS LESION DE FASCIA ENDOPELVICA

DOLOR: Lesin Fascial del ligamento Puboretrales y Uretropelvicos. Coincide con urgencia o incontinencia

FASCIA: LIGAMENTO PUBOURETRALES Y URETROPELVICOS

SIGNO DE SANTOS LESION DE FASCIA ENDOPELVICA

Fondo Saco de Douglas

DOLOR: Lesin Fascial del Fondo de Saco (Enterocele)

FASCIA PARTE POSTERIOR CUPULA VAGINAL: Enterocele

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Diferencias raciales han sido descritas por medidas antropomtricas plvicas. El ngulo sub-pbico es importante porque implica que las inserciones del msculo elevador estn ms o menos separadas, ensanchando el hiato urogenital y predisponiendo al prolapso. La masa muscular por IRM (imgenes de resonancia magntica) es mayor en afroamericanas, ms que en las mestizas y la masa ms delgada es de las blancas. Las diferencias raciales se esquematizan as: Biomecnica plvica segn: ngulo sub-pbico (grados) Masa muscular: miofascia Delgada Moderada Desarrollada

Blancas: ms de 90 Mestizas: de 85 a 90 Afroamericanas: de 80 a 85

Figura 11. Biomecnica plvica. ngulo subpbico.

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Figura 12. Esquema del juego de fuerzas vectorial implicadas en la pelvis femenina. Vectores intrabdominales al esfuerzo (flechas negras y naranja). Esquema de oposicin de fuerzas de cierre de la miofascia y viscerofascia plvica en vector verde.

La cintura plvica, considerada en conjunto, transmite fuerzas entre el raquis y los miembros inferiores: el peso que soporta la quinta vrtebra lumbar se reparte en dos partes iguales hacia los alerones del sacro para, a travs de las espinas citicas, dirigirse hacia la cavidad cotiloidea. En este punto se recibe la resistencia del suelo al peso del cuerpo que transmite el cuello del fmur y la cabeza femoral; una parte de esta resistencia queda anulada por la resistencia opuesta a la altura de la snfisis pbica tras haber atravesado la rama horizontal del pubis.

Figura 13. Reparticin radial tensgrica sacro, articulaciones sacro-ilacas, ilacos y ramas isquiopubianas pubis. El 50% del peso del tronco se reparte sobre cada arco plvico.

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Figura 14. Distribucin radial vertical sobre eje S3-cccix y sus inserciones ligamentarias y musculares.

Figura 15. Biomecnica de la pelvis sea: vectores de fuerza. Sacro como eje central de las fuerzas de compresin y gravedad-tensegridad por los ligamentos plvicos.

Tensegridad Snelson fue un escultor en los aos 70 y elabor una serie de estructuras metlicas: barras mantenidas en posicin por alambres acerados que sometan a tensin a stos, mantenindose levantada la estructura. Su amigo, Fuller le dio la base matemtica.

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Figura 16. Tensegridad. Esculturas icosaedricas de tensegridad hechas por Snelson K. Bautizadas as por Fuller B. Tensegrity o tensegridad.

Las fuerzas se reparten por la estructura de igual manera en todas las direcciones, ya sean externas de tensin, o fuerzas de compresin por medio de tensin o compresin interna de la estructura. l las llamo Tension integration, abreviando as los dos trminos y creando la palabra: tensegrity.

Tensegridad de la fascia endoplvica

Basado en estudios de De Caro y Aragona en 1998, cortes tomogrficos y aplicacin de hardware para integrarlos, realizados en cadveres preparados con plastilina. Ellos describen una red tridimensional icosaedrica, con mayor dimetro de la malla i =1,73 mm en la perifria plvica y dimetro menor = 1,41 mm en las cercanas de las vsceras plvicas: perivisceral. Es una estructura de tensegridad. Se pueden apreciar en los dos esquemas diagramticos a continuacin:

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Figura 17. Red de tensegridad. 3D Esquema original: Dr. Santos G. 2009.

Las redes colgenas tridimensionales contienen dentro de su trama los adipocitos o clulas grasas que acompaan a los fibroblastos, son una fuente de energa, se engloban en redes de tejido, cumplen bsicamente funciones de relleno y amortiguacin de fuerzas de roce y compresin.

FASCIA ENDOPELVICA Tensegridad

1,41 mm.
Dimetro de Red cerca de las Visceras

1,71 mm.
Dimetro de Red lejos de las Visceras

Basado en estudios de De Caro y Aragona 1998. (18) Ilustracin y creacin por Dr. Gabriel Santos

Figura 18. En esta imagen observamos una esquematizacin ms anatmica.

125

Teora de la hamaca pelviana tensgrica A continuacin, se presenta la pared anterior vaginal conectada al tero, sobre la cual estn la vejiga y la uretra de atrs hacia delante. Se utilizan fuerza de vectores, de valor promedio segn estudio de Mengert, W. (9) Esquema de la disposicin con vectores de los tejidos fasciales endoplvicos:

Figura 19. Aplicacin de fuerzas de tensegridad. Esquema e ilustracin Dr. G.Santos 1989. Vista esquemtica frontal plvica con la hamaca uretro-vesico-uterina o hamaca tensgrica pelviana anterior. En color blanco: ligamentos pubouretrales. Azul: vejiga con M. Detrusor. Rojo punteado: vagina. En la parte posterior: istmo uterino, en punto color verde, centro vectorial de fuerzas con 4 vectores de traccin posterolateral: 2 blancos en V de 3.6 cm, parametrios y 2 negros en V, uterosacros. Se esquematizan, segn Mengert, el valor vectorial promedio de soportes: complejo ligamentario utero-sacro-parametrio (US) 1.1 cm, complejo cardinal o parametrios (PM) 3.6 cm, ligamentos pubouretrales 0.1

Fisiologa normal de fascia endoplvica: En los siguientes esquemas se muestra la fisiologa normal de la fascia endoplvica, segn los puntos de sostn o de apoyos de los elementos anteriores y posteriores de la pelvis, as como sus relaciones en la aplicacin de los ejes de traccin y contraccin aplicando la tensegridad. (Figura 20).

126

En la Figura 21 se ilustra la hamaca normal y sus ejes de fuerzas infrigidos sobre los ligamentos de sostn, y en la Figura 22 se muestra cmo se modifican los rganos y tejidos sin modificaciones de los ejes de fuerzas en el colpocistocele durante la maniobra de Valsalva.

Figura 20. Esquema en vista lateral izq, en corte sagital de los soportes anterior: PU (pubo-uretrales) y del soporte posterior L.US. L.PM: (tero-sacros) (Parametrios). Vista lateral de la hamaca tensgrica. Sostenida en esquema por puntos de traccin (color verde). Nivel anterior: inserciones pubouretrales y lig. Uretro-plvico (verde). Nivel posterior centro vectorial del istmo- crvix uterino. Distribucin de 2 puntos de traccin de fuerzas vectoriales posteriores: vector axial AP: terosacros. Axial transversal: cardinales o parametrios. Original Dr. Santos G. 1989.

Figura 21. Patrn comparativo de hamaca normal-fisiolgico. Esquema e ilustracin Dr. G.Santos 1989.

127

Figura 22. Maniobra de Valsalva: movilidad normal del teroen dos cotas verticales en amarillo. Variaciones por grupos de edades 0.5-1.4 cm. Esquema e ilustracin Dr. G.Santos 1989.

Vectores anteriores y posteriores normales. Dao fascial intrnseco de la hamaca: En los siguientes esquemas demostraremos el comportamiento de los ligamentos de sostn de los rganos plvicos, segn el dao que se provoque (prolapso) y la relacin que tienen con los ejes de fuerzas.

128

Figura 23. Dao vectorial anterior de ligamentos pubouretrales. IOE

Figura 24. Prolapsometra. Descenso patolgico, vectores uterinos posteriores y dao vector anterior IOE.

129

Figura 25. Dao exclusivo de pubouretrales, vector anterior.

Figura 26. Operacin Burch. Vector posterior patolgico. Histerocele I, abertura y ensanchamiento del Douglas por hipercorreccin anterior y traccin sobre pared vaginal anterior y sobre el cuello, abriendo el F.S. Douglas. Daa el vector posterior. Dao simltaneo, en este caso, del vector anterior: dao recidivado IOE. Cinchas, slings, colposuspensiones en general y sus alteraciones del funcionalismo tero-vaginal y vesico-uretral.

Cremos necesario realizar una representacin esquemtica de los diferentes puntos de sostn de los rganos plvicos, que no son ms que los componentes de la fascia endoplvica. Ellos mantienen en posicin a los rganos

130

plvicos, en consecuencia, los desplazamientos de los rganos plvicos (vejiga, uretra, tero, vagina, recto) producirn los prolapsos correspondientes. (Figura 27).

Figura 27. Representacin esquemtica de fascia endoplvica en proyeccion anatmica. Fascias y ligamentos esquematizados en forma didactica, con diferentes colores para contrastar e identificar mejor las estructuras.

Medicin del descenso fisiolgico o patolgico de la fascia endoplvica: Celemetra o prolapsometra. El instrumento
El prolapsometro o celemetro es un instrumento utilizado en la prctica clnica durante el examen ginecolgico. Fue diseado por m, para facilitar al gineclogo clnico el diagnstico de prolapso, haciendo referencia no slo al nivel numrico del descenso, sino adems al rgano prolapsado y a los ligamentos de sostn daados, correspondientes al nivel de la pelvis lesionada. (Figura 28).

131

Figura 28. Prolapsmetro. Celemetria. Una escala mvil o regleta con dos colores que diferencian el tamao aproximado del largo uretral (rojo) y vesical (amarillo ) permite colocar el cuello uterino o la cpula vaginal, alto a nivel I de De Lancey. Una escala externa fija transparente, en su margen izquierdo, puntualizando los valores promedio de cada ligamento (Mengert) y su inicial correpondiente. En el margen derecho los valores promedio por grupo de edad de normalidad.

A continuacin, lminas explicadas y esquematizadas para su comprensin: Las siguientes figuras explicativas demostrarn la adecuada colocacin del instrumento. (Figura 29). En la Figura 30 la medicin de histerocele y pseudocistocele, el dao posterior de los uterosacros y parametrios con el Test de Santos. Figura 31. Prolapsometra, el dao anterior y posterior y el doble dao: en este caso con IOE y en la figura 32 la prolapsometra con dao anterior e IUE. En la Figura 33, la prolapsometra con medicin posterior a reconstruccin anterior.
132

En las Figuras 34, 35, 36 y 37; observamos las aplicaciones del test de Santos, colocando el instrumento en nivel I de DeLancey con pinza, al iniciar la maniobra de Valsalva y retirando simultneamente la pinza de suspensin. La Figura 38 comprende la comparacin de dos lminas. Izquierda: maniobra de Valsalva. Test de Santos con IOE positivo. Sin IOE negativo. Con la de la derecha, Test de Santos 1991(presentada en el Congreso de Ciruga de Valencia). Tambin permite diagnosticar exactamente un problema muy frecuente de error dignostico: confundir un prolapso uterino con un colpo-cistocele II o III. La Figura 39 nos muestra la prolapsometra post-operatoria de control post malla T-cup. Esquema de control post-quirrgica, motilidad 0 a 1 cm. Malla T-cup colposacropexia. Normal.

Figura 29. Prolapsometro. Esquema de colocacin del prolapsmetro a nivel I a tope con labio anterior del crvix uterino o en las histerectomizadas en fondo de cpula, sosteniendo hacia arriba.

133

Mediciones patolgicas por dao fascial:

Figura 30. Medicin de histerocele, pseudocistocele. Dao posterior de uterosacros y parametrios. Test de Santos.

Figura 31. Prolapsometria. Dao anterior y posterior. Doble dao: en este caso con IOE

134

Figura 32. Prolapsometria. Dao anterior e IUE.

Figura 33. Prolapsometra. Medicin posterior a reconstruccin anterior.

135

136

Figuras 34, 35, 36 y 37. Aplicaciones del test de Santos. Colocar nivel I: pinza, al iniciar maniobra de Valsalva a la paciente: se retira simultneamente la pinza de suspensin colocada a nivel I de DeLancey.

Compare esta lmina con la siguiente. Observe y analice.

Figura 38. Compare estas dos lminas. Izquierda: Maniobra de Valsalva. Test de Santos con IOE positivo . Sin IOE negativo. Con la de la derecha, Test de Santos 1991 (14). Tambin permite diagnosticar exactamente un problema muy frecuente de error dignostico: confundir un prolapso uterino con un colpo-cistocele II o III.

137

Uso de prolapsometra en post-operatorios:

Figura 39. Prolapsometra post-operatoria de control post malla T-Cup. Esquema de control post quirrgica, motilidad 0 a 1 cm. Malla T-Cup colposacropexia. Normal.

138

Bibliografa: Parte III, Captulo I 1- Winckler G.The different aspects pmid: of anatomy in [PubMed the course indexed of for

its evolution ... Winckler g.

13075375;

MEDLINE] ...www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13075375 2. Bethoux, A., 1972 "Anatoma Funcional" Cap XXXI, en : Robert, H.G. Tratado de Tcnica Quirrgica Tomo XIV. 19 ed. Barcelona, Toray, Masson. S.A.1972. 3. Nichols, DH., Milley, P. S. & Randall, C. L.: "Significance of restauration of normal vagine depth and axis". Obstet. Ginecol. 36: 251-256 (1970) 4. Funt, M., Thompson, J.D. & Birch, H. : Normal Vaginal Axis. 'South. Med. J. ,71:1534. (1979) 5. Novak, E.R. : "Tratado de Ginecologa 9na Edicin Editorial Interamericana, Mxico. (1980) 6. Imberg, DE. The architecture of life. Scientific American, 48-57 1998. 7.Imberg, DE, Janieson, J. Cells as tensegrity structures architectural regulation of histodifferentiation by physical forces transduced over basement membrane. En: Anderson, LL et al., editors: Gene expression during normal and malignan differentiation, NYC, Academic Press, 1985. 8. De Caro, R. Aragona, F. et al. Morphometric analysis of the fibroadipose tissue of the female pelvis. J. Urol; 160 (3 Pt 1); 707-713, 1998 Sep. 9. Mengert, W.F: Mechanics of Uterine Support and position. Am. J. Obstet. Gynecol, 775-782. (1936)

10.Mitchel JH, Schmidt RF. Cardiovascular reflex control by afferent fibersfrom skeletal muscle receptors. En: Sheper Jt et al (eds): handbook of Phisiology, Sect. 2, Vol III ,Part 2. American Physiological Society , Bethesda M.A., 623-658.1977.

139

11. Heppelmann B, Messlinger K et al. Fine sensory Innervation of the knee joint capsule by group rv Nerve Fibers in the cat, J.Comparation Neurol,251,415428,1995. 12.Santos G. et al . Diagnstico Clnico en Patologa de Fascia Endoplvica:

Signo Clnico de Santos: Dao de Fascia Endoplvica.. Congreso Latinoamericano de Ciruga Julio 2009, Caracas. Venezuela. 13.Santos Signs. En Pelvic Chronic Pain & Disfunction. Chaitow Leon,Cap. Fascial Integrity pag 14-16. Ed Elsevier 2011. 14.Gineco-Urologia: Test de Santos para Incontinencia de Orina al Esfuerzo.

Cong.SVC. Valencia 1991 15. Video: Peripecias de Celemin (Minicele) 1989. Jornadas de Ciruga. Mrida. 16 Richter K, Frick H. Anatomy of the visceral fascia of the pelvis from the didactic viewpoint] Geburtshilfe Frauenheilkd. 1985 May;45(5):282-7.

140

Parte III,

Captulo II:

Avances diagnsticos, aplicaciones de la

prolopsometra en patologa plvica

Dr. Gabriel Santos Bellas

Tumoraciones tero-plvicas y prolapso genital

Novedad prolapsometra. Colpopexia: prevencin o tratamiento? El presente estudio demostrar que el tratamiento del mini histerocele (descenso mnimo del tero) que acompaa siempre a las tumoraciones uterinas o masas plvicas, empuja al tero y debe reparararse. Adems, al realizar la histerectoma vaginal o abdominal se debe realizar la colpopexia para evitar daos de los soportes de la pelvis por estar sometidos a fuerzas no fisiolgicas por no fijar la cpula vaginal a los ligamentos uterosacros y a los parametrios. En el presente estudio realizado por nosotros, demostramos el descenso del tero, prolapsometra, (en aqullos fibromatosos) comparados segn la presencia de anterversoflexion, anteversin, retroversin o retroversoflexin y los grupos de edades de las pacientes como lo demuestra la tabla 1, y luego los comparamos segn el peso del tero, grupo de edad y la posicin uterina. (Tabla 2). diagnstica de inters muy especial. Hallazgos por

141

ESTUDIO DESCENSO Y UTEROS FIBROMATOSOS

PACIENTES DISTRIBUIDOS SEGN GRUPOS DE EDAD Y MEDICIONES EN CM 30-39 40-49 50-59 RVF (cm) AVF (cm) RVF (cm) AVF (cm) RVF (cm) AVF (cm) N 1 4,50 3,80 6,50 2,80 5,50 3,00 2 4,00 3,10 5,00 3,50 3,00 3 3,50 3,10 4,20 3,50 3,00 4 4,30 3,60 5,00 4,00 3,50 5 5,00 3,60 6,50 3,00 3,50 6 4,50 3,00 5,00 2,70 2,80 7 5,00 4,20 5,00 3,50 8 4,00 9 2,70 10 3,50 11 3,00 12 1,10 13 4,00 14 3,00 15 4,00 16 4,00 17 3,00 18 3,00 19 2,80 20 3,50 21 2,50 22 3,00 23 24 25 PROMEDIOS 4,40 3,25 5,31 3,29 5,50 3,13 DIF PROMEDIOS 1,15 2,03 2,37 PROMEDIO GLOBAL RVF PROMEDIO GLOBAL AVF DIF PROM GLOBAL RVF-AVF 5,07 3,22 1,85

Tabla 1. Descensos uterinos por edad y posicin uterina. En todos los casos de fibromatosis o miomas.

Indiferentemente de la variedad de posicin uterina, sea AVF o RVF, los valores obtenidos siempre superan el valor lmite fisiolgico mximo de 1.4 cm de la celemetra. Constituye la obligacin de la colpopexia con la realizacin del acto quirrgico de la histerectomia, sea por va vaginal o por va abdominal o por procedimientos laparoscpicos por puertos abdominales o vaginales. Relacin entre peso tero fibromatoso por anatoma patolgica-paridaddescenso.

142

Peso Uterino (gr) 205 280 110 100 110 110 110 600 210 185 245 290 155 180 110 210 195 280 160 230 100 350 200 150

Posicin

Descenso

Edad

AVF AVF AVF AVF AVF AVF AVF AVF AVF AVF AVF AVF AVF AVF AVF AVF AVF AVF AVF AVF AVF AVF AVF AVF

3,80 4,00 3,50 3,00 2,50 3,00 3,00 1,10 2,70 3,10 3,60 4,20 2,70 4,00 3,60 2,80 3,10 3,00 2,80 3,50 2,80 4,00 3,50 3,00

30 38 39 38 39 38 39 37 49 31 32 35 36 37 32 57 30 51 38 55 41 45 42 47

143

180 150 150 100 100 95 110 100 100 350 110 Promedios 183,43

AVF AVF AVF AVF AVF AVF AVF AVF AVF AVF AVF 3,24

3,50 3,00 3,00 3,00 3,00 3,00 4,00 3,50 3,50 4,00 3,50 40,49

36 33 50 36 37 52 37 41 49 35 55

Tabla 2. Descenso de los teros en AVF, segn peso y edad.

Conclusin
Veamos ciertas coincidencias estrictamente matemticas en los anlisis de la prolopsometra: Para dimetros mximos promedio: L=10,71, T= 7,73, PA=5,67, el peso promedio es de 183,43 gr para un descenso promedio de 3,24 cm. El rango de descenso de la muestra AVF va de 2,5 cm a 4,2 cm. Descenso promedio de 3.24 cm. El rango de peso de la muestra AVF va de 95 gr a 600 gr Peso promedio de 183.43 gr. Pregunta: Si un tero de 183,43 gr desciende 3,24 cm. Cunto descendera un tero normal de 40 a 49 aos. Pregunta: Si para un peso de 183,43 gr en AVF, el promedio de descenso es de 3,24 cm, cunto desciende un tero AVF de 70 gr? Respuesta: 1,23 cm. Descenso promedio normal de un tero.
144

Relacin entre peso tero fibromatoso por anatoma patolgica-paridaddescenso teros en RVF
Peso Uterino (gr)
100

Posicion
RVF

Descenso
4,50

Edad
33

90

RVF

3,50

35

100

RVF

4,50

38

120

RVF

5,00

36

180

RVF

5,00

38

160

RVF

5,50

52

180

RVF

5,00

46

135

RVF

5,00

45

240

RVF

6,50

40

120

RVF

5,00

41

135

RVF

5,00

48

100

RVF

4,30

35

95

RVF

4,20

41

90

RVF

4,00

34

240

RVF

6,50

45

Promedios 139,00

4,90

40,47

Tabla 3. Descenso de teros en RVF segn peso uterino y edad de la paciente.

145

Aplicando los resultados de la anatoma patolgica y equiparndolos con la ecosonografia, el ecografista puede calcular haciendo estimado del peso: para dimetros mximos promedio (cm): L=10, T= 7,40, PA=5,10, peso promedio es 139 gr. Para el promedio obtenido de nuestra muestra. El rango de descenso de la muestra RVF va de 3,5 cm a 6,5 cm. Promedio 4.90 cm. El rango de peso de la muestra RVF va de 90 gr a 240 gr. Peso promedio de 139 gr. Pregunta: Si un tero RVF de 139 gr desciende 4,9 cm; un tero normal en RVF de 80 gr descender = X? X= 2,82 cm. Pregunta: Si para un peso promedio de 139 gr en RVF el promedio de descenso es de 4,9 cm, cunto desciende un tero normal de 70 gr en RVF? Respuesta: 2,46 cm. Para RVF 80 gr X ser: 2,82 cm.Todos los valores superan el tope de descenso fisiolgico. Colpopexias asociadas a la histerectoma abdominal: Colpopexia con ligamentos uterosacros, adosados y acortados por plegamientos, suturados a cpula vaginal y con sutura de ambos muones de parametrio a la lnea media de la cpula vaginal a continuacin de la histerectoma abdominal (HAT) El acortamiento de uterosacros, plegamiento por Surget de material de absorcin tarda, se hace hasta llegar al recto plvico, se cruza previa traccin y preferiblemente se hace un punto seromuscular sobre la cara anterior para cerrar el fondo del saco de Douglas y as prevenir una hernia interna. Cpula vaginal con ligaduras vaso-uterinas (parametrios). Las figuras 40, 41, 42, 43,44 y 45 demuestran la tcnica empleada para la realizacin de la colpopexia post-histerectoma para prevenir los prolapsos genitales posteriores a la falta de sujecin del nivel I de DeLancey o de sustentacin.

146

Figura 40. Colpopexia asociada a la histerectoma. Pinza traccionando referencia de uterosacros anudados. Recto por detrs. Los uterosacros ya suturados y adosados se fijan en la parte media de la cpula vaginal.

Figura 41. Colpopexia asociada a la histerectoma. Se produce traccin de la vagina hacia atrs, segn el eje uterosacro y se anuda, pexiando o suspendiendo sta.

147

Figura 42. Colpopexia asociada a la histerectoma. A continuacin se suturan los dos muones de parametrios a la parte media de la cpula, por encima de la ligadura, para producir fuerzas fasciales de stos y del para-vaginal, como un reacomodo en direccin hacia el eje de traccin de los uterosacros.

Figura 43. Colpopexia asociada a la histerectoma. Toma del arametrio derecho.

Figura 44. Colpopexia asociada a la histerectoma. Anudamiento a parte media de cpula.

148

Se tom y fij el parametrio izquierdo en la parte media cupular al lado del derecho. Se contina con peritonizacin y colocacin de redondos en la cpula vaginal. No tienen valor significativo de sostn, (0.3 cm Mengert) slo dan flexin al cuerpo uterino.

Figura 45. Histero-colpo-pexia de ligamentos uterosacros con sutura continua al promontorio sacro.

Colpopexia de ligamentos uterosacros al promontorio sacro.Tcnica de Santos 1989, Academia Nacional de la Medicina (2).

149

Figura 45. Colpopexia de ligamentos uterosacros al promontorio sacro. Tcnica de Santos 1989, Academia Nacional de la Medicina 1. Diseccin del retroperitoneo y exposicin del promontorio sacro, colocando sutura No.1 de material no absorbible. 2. Se atraviesa el retroperitoneo y se practica sutura continua entrando y saliendo hasta la insercin del uterosacro derecho en tero o cpula vaginal. 3. Fijacin con dos puntos en itsmo o en parte postero-superior de la cpula. 4. Sutura del ligamento uterosacro izquierdo en la mitad de su trayecto y a continuacin se desva hacia adentro el Surget y se hacen dos tomas seromusculares en la cara anterior y luego en la cara lateral derecha del recto plvico. Se contina la sutura tomando el ligamento terosacro izquierdo, de adelante hacia atrs hasta las cercanas del recto plvico y aproximadamente en la mitad de su trayecto. A continuacin se tracciona el recto-sigmoides suavemente y se dirige la sutura de afuera hacia adentro realizando dos anclajes sero-musculares al mismo nivel del tero-sacro en la cara anterior y lateral derecha del recto plvico. Se retoma el tero-sacro derecho y se hace la sutura retroperitoneal. 5. Atravesando el peritoneo parietal posterior, reanclamos la sutura cerca del anclaje inicial en el promontorio sacro. Traccin de la sutura, observando el desplazamiento de la vagina sobre el recto hacia atrs y el plegamiento sobre s mismos de los ligamentos uterosacros adosndose sobre la vagina y el contorno rectal antero-lateral derecho, cerrando por arriba el fondo del saco de Douglas, sin dejar solucin de continuidad que permita la introduccin fortuita de una asa intestinal. Anudamiento de la sutura.

150

Bibliografa: Parte III, Cpitulo II (1) Santos G. Tumoraciones Utero-Plvicas y Prolapso Genital. Novedad

Diagnostica de Interes muy Especial . Hallazgos por Prolapsometria . Es Prevencion o Tratamiento la colpopexia.?. Congreso latinoamericano de ciruga 2.009.

(2) Santos. G. Nuevos mtodos diagnsticos de tratamiento y prevencin del prolapso genital. Academia Nacional de Medicina. Enero 14, 1989.

151

Parte III, Cpitulo III: Avances teraputicos en la ciruga del piso plvico
Dr. Gabriel Santos Bellas
Principios fisiolgicos en la Ciruga Uro-Ginecolgica
1. Mantenimiento del Eje Vaginal orientado hace S3-S4. Utilizando la direccin de los lig. Utero Sacros. 2. 3. Mantenimiento de la debida profundidad vaginal. Mantenimiento del soporte posterior de la hamaca pelvica en el nivel I de De Lancey. 4. Mantenimiento del eje uretral y del ngulo uretro vesical posterior U.V.P. 5. El mantenimiento de la posicin uterina en AVF es la clave mas importante en el mantenimiento de la Esttica pelviana, debido a que es el rgano central amortiguador de presiones hasta de 10 kg/cm2 tanto intra abdominal como gravitatoria. 6. Cuando exista una patologa uterina que amerite una histerectoma, se

preferir el abordaje abdominal que permitir la realizacin de una Colpopexia en especial de los lig. Utero-Sacros, tratando de suturar los muones de parametrios a la parte media de la cpula y posteriormente fusionarlos con los uterosacros; haciendo asi un reacondicionamiento de traccin al Nivel I. Cierre de los enteroceles por tcnica de Halban o Moschowitz. 7. La histerectoma por va vaginal que es facilitada por el componente de Prolapso uterino que posee la paciente. Precisamente con ligamentos daados, elongados producira una mala fijacin de la cpula, vaginas verticales y cortas fcilmente prolapsables nuevamente. 8. Debera ser pexiada la cupula con la tcnica de fijacin al ligamento sacroespinosooperacin de Richter, si no el prolapso uterino queda como prolapso de cpula vaginal y adems una vagina verticalizada y corta que seguir descendiendo. 9. Opciones de soporte como la tecnica de culdoplastia son inefectivas.

10. Utilizar tcnicas fisiolgicas que no desplacen la unin uretro-vesical, elevndola tres (3) o menos centmetros como: TVO, Beck-Mc Cornick, Nichols y NicholsSantos (ver video adjunto).

152

Avances teraputicos en uroginecologa I: malla quirrgica T-cup mesh. Presentado en El Congreso Latinoamericano de Ciruga 2009 Introduccin Nueva malla T-copa, tratamiento del prolapso uterino, prolapso de la cpula vaginal post-histerectoma, enterocele y cistocele. Paciente y mtodos 53 Pacientes, edades entre 27 y 82 aos. Desde enero de 2007 a abril de 2009. Colocacin de la malla T-cup con puntos de fijacin promontorio sacro e istmo uterino en 21 casos, cpula vaginal en 32, prolongacin inferior fijada F.S. Douglas tratando enterocele en 33 casos, incontinencia urinaria en 23 casos con tcnica Nichols-Santos, reparacin perin posterior en 20 casos, 2 lesiones nivel I-II-III postforceps. 6 cirujanos diferentes. Tipos de malla polipropileno en 26 casos y malla Vypro 27. Resultados ptimos, sin recidivas o rechazos de malla T-cup, 1 rechazo Vypro en CIOE. Conservacin de esttica pelviana y anatoma funcional, profundidad y eje vaginales. Seguimiento 2 - 27 meses, promedio 12 meses. Conclusiones Vagina 7-8 cms nivel anterior y 9-10 cm nivel posterior. Espacio para malla 5 cm, ocupando dimetro medio sacrosubpbico: 12 cm. Malla biplegada, disposicin sagital, forma T anterior y hemicircunferencial posterior con dimetro de 3 - 3.5 cm, manteniendo dimetro rectal suficiente para trnsito intestinal. La rama derecha ms larga fue de 5 cms para fijacin promontorio. Malla T-cup, una innovacin, diferente a las mallas actualmente utilizadas, su forma y disposicin, utilizando punto de fijacin pelviano ms resistente, sostiene el istmo uterino o pex de la cpula vaginal, puede corregir su prolongacin anterior: cistoceles. Prolongacin posterior: rectoceles altos, especialmente douglasceles o enteroceles. Corrige lesiones en nivel I de DeLancey. Palabras claves: prolapsos uterinos, cpula vaginal post-histerectoma. Enterocele, rectocele, cistocele, malla T-cup. Niveles de DeLancey. Uroginecologa. Therapeutic advances in urogynecology I: surgical mesh T-cup mesh Introduction New surgical mesh T Cup treating uterine prolapse, vaginal vault prolapse after hysterectomy, cystocele, enterocele.
153

Original del Dr. Gabriel Santos. Patient and Methods 53 patients aged between 27 and 82. From January 2007 to April 2009. T-Cup mesh placement with fixing points sacral promontory and uterine isthmus in 21 cases, vaginal vault 32, an extension lower fixed FS Douglas Enterocele trying 33 cases. 23 cases Urinary Incontinence technical Nichols-Santos, repair Perine after 20 cases, 2 lesions level I-II-III post-forceps. 6 different surgeons. 26 patients with types of polypropylene mesh and mixed mesh Vypro 27 cases. Results Optimal rejection without recurrence or mesh T-Cup, 1 in Vypro rejection in S.S.U.I. Preservation of pelvic static and functional anatomy, vaginal depth and axis. Monitoring 2 27 months, average 12 months. Conclusions Vagina 7-8 cm and 9-10 cm above level after level. Space mesh 5 cm in diameter occupying half sacrum - pubic sub: 12 cm. Mesh Bifold sagittal arrangement, T shape with anterior and posterior hemicircunferencial diameter 3 cm - 3.5 cm diameter rectal sufficient to maintain intestinal transit. The right branch longest promontory fixation for 5 cms. Mesh T-Cup, an innovation, a different meshes currently used, its shape and arrangement, using pelvic attachment point of more resistant, maintains isthmus of uterine or vaginal vault apex, you can correct your previous extension cystocele, posterior extension: Rectocele high, especially Douglasceles or Enteroceles corrects lesions in De Lancey Level I Keywords: Prolapses: uterine, vaginal vault post-hysterectomy. Enterocele, rectocele, cystocele. Malla T-Cup. DeLancey levels. Urogynecology.

Introduccin Bsicamente las mallas son tejidos sintticos que han sido utilizados en ciruga plvica desde los aos 40 con el uso de Tefln y posteriormente otros materiales sintticos como el polipropileno, politetrafluoroetileno, polister , poliglactina (1,2,3,4,5 y 6) entrelazados, formando una red de microporos o macroporos; de forma rectangular, disponible en varios tamaos, algunas tienen forma elipsoidal para adaptarse a los defectos inguinales, otras forma cuadriltera pequea con cintas de anclaje para el tratamiento de Incontinencia, otras de forma trapezoidal o triangular y cintillas de anclaje para defectos de los compartimientos de De Lancey I, II y III del prolapso genital, que utilizan la va Obturatriz, la Suprapbica o los ligamentos Sacroespinosos. Generalmente su uso trata de porciones alargadas cuadrilteras, por lo general rectangulares de unos 2,5 a 3 cm de ancho, cortadas de la malla rectangular original ,para hacer fijaciones a
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ligamentos de la pelvis, en especial al Promontorio Sacro (7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18) anclando la Cpula Vaginal o el Utero a estos elementos fijos para darles soporte, en el caso de los Prolapsos de Utero o de Cpula Vaginal post-Histerectoma. Dichas mallas se fijan habitualmente por varios puntos de sutura a dichos elementos, ya sea, por laparotomas o por va Pelvi-laparoscpica. La disposicin espacial de estas mallas es siempre horizontal, transversalmente en la pelvis en sentido anteroposterior y con altura de 1.5 cm a excepcin de la T horizontal donde hay prolongaciones laminares de 2.5 por 6 cm y 2.5 cm de arriba abajo, oblicuamente y siguiendo el eje de las paredes vaginales. Una malla preformada, prosttica, absorbible, no absorbible o mixta, con forma y tamao especficos, disposicin tridimensional: La T-cup mesh o malla T-copa o malla copa-T. Est conformada por dos aditamentos rectangulares a la forma T-copa para ser utilizada en ciruga plvica, uroginecolgica en el tratamiento de: Prolapso uterino: Histerocele. Prolapso de cpula vaginal post histerectoma: cupulocele. Asociados o no a enterocele posterior o alargamiento del fondo del saco de Douglas (douglascele). Asociados o no a rectocele medio o alto. Asociados o no a cistocele.

La nueva malla prosttica preformada que presentamos a continuacin puede ser fabricada de cualquier material no absorbible, absorbible o mixto por mezcla de ambos. Tiene una disposicin de malla en forma vertical plegada sobre si misma (doble) una forma espacial (tridimensional), nueva y original en Tcopa con prolongacin lateral derecha, al final de su extremo semicircular derecho, de unos 2 cm extras en total 5,5 cm, para fijar su extremo en el promontorio sacro; mientras el semicrculo izquierdo es de slo 3,5 cm y se estabilizar en el mesorecto izquierdo manteniendo los dos semicrculos una forma de media circunferencia para adaptarse al contorno rectal. Pensando en la pluripatologa observada en los prolapsos genitales, cistocele, rectocele y enterocele se le aade al eje de sostn de la malla T copa (T-cup Mesh) un doble complemento conformado por dos prolongaciones: anterior o superior corta para el espacio besico-vaginal de unos 3 a 4 cm de largo x 2,5 cm de ancho y una para el espacio recto-vaginal alargado o enterocele, de 6 cm de
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largo x 2,5 a 3,5 cm de ancho, que se fijar a la pared posterior de vagina y anterior de recto en el fondo de saco de Douglas. La prolongacin anterior se adapta a las preferencias del cirujano si quiere anclaje simultneo anterior en casos de cistocele y posterior en los prolapsos de cpula vaginal, o seccionando la hoja anterior o superior si hay prolapso de tero solamente. O si slo desea anclaje de la cpula posterior. El largo de la hoja posterior o inferior permite un anclaje ms largo, con el cierre simultneo del fondo del saco de Douglas, pudindose fijar en el espacio recto vaginal y pared anterior de recto si el cirujano lo desea. O simplemente seccionar la malla al largo estimado por el espacio recto-vaginal requerido o disponible. (Figura 46.I.) La malla con dos prolongaciones, anterior y posterior, se puede adaptar a las condiciones de cada caso en particular: cistocele, enterocele, rectocele

Figura 46. Malla T-cup. Original Dr. Santos.

Origen e hiptesis Su diseo y creacin se adopta despus del uso por ms de 25 aos de una tcnica quirrgica del Dr. Gabriel Santos realizada desde 1983, presentada en La Academia Nacional de Medicina de Venezuela el 14 de enero de 1989, y fue el Trabajo de incorporacin como Miembro Titular de la SVC. Presentada en varios congresos y jornadas de ciruga y de ginecologa. Con uso por ms de 30 aos a la actualidad (2009); dando excelentes resultados en ms de 800 pacientes con prolapso uterino y de cpula vaginal, fallando slo en 15 casos (1,87%). Su promedio de seguimientos mayores a 10 aos. Se utiliza de rutina, una vez
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realizada la histerectoma total abdominal para suspender la cpula vaginal, como tratamiento del histerocele asociado a toda fibromatosis uterina. Denominada histero-colpopexia de ligamentos uterosacros, con fijacin al promontorio sacro. Se pueden utilizar suturas nmeros 0 1, de material absorbible o no absorbible, segn la edad y paridad deseada o no, de las pacientes. La forma final surge despus de realizar la fijacin al promontorio y recorrer de circunferencia del estrecho plvico, tomando con un Surget de sutura, todo el ligamento tero sacro derecho, plicndolo seguido de fijacin al istmo uterino con doble puntada o al pex de la cpula vaginal. Y se contina con la mitad del tero sacro izquierdo. Posteriormente, dos tomas subsiguientes, que adosarn entre s el extremo distal, uterino o cupular de los ligamentos uterosacros derecho e izquierdo, continunado con adosamiento de la seromuscular anterolateral del recto y fijacin final al promontorio. Al realizar la traccin y anudamiento de la sutura inicial y final en el promontorio, la pelvis nos da una imagen del cierre a nivel de la plicatura en acorden de uterosacros en un plano transversal: de una T anteroposterior y una copa o C acostada con abertura hacia atrs sobre la convexidad del contorno rectal, de ah la imagen de copa-T, lo que sirvi como inspiracin para la creacin de la malla T-cup

Pacientes y mtodo 53 Pacientes, con edades entre los 27 y 82 aos. Promedio de 48 aos fueron intervenidas, desde enero de 2007 a abril de 2009. La colocacin de la malla T-cup con puntos de fijacin al promontorio sacro e istmo uterino por histerocele grado I en 21 casos, con rango de prolapsometra de 2,5 cm a 5,5 cm. Todas con retroversoflexin uterina grados II y III. La prolongacin inferior de la malla T-cup fue utilizada y fijada F.S. Douglas, tratando el enterocele en 18 casos para el (85,71%). Los prolapsos de cpula vaginal posthisterectoma (post HAT) en 32 pacientes, con tiempo post HAT de 4 meses hasta cuatro aos (48 meses), promedio de 16 meses. La prolongacin inferior de la malla T-cup fue utilizada y fijada F.S. Douglas, tratando el enterocele en 32 casos (100%). Cistocele central en 10 casos (18,86%), se utiliz prolongacin anterior de malla. Incontinencia urinaria en 23 casos con tcnica Nichols-Santos, reparacin perin posterior en 20 casos (37,73%), 2 lesiones nivel I-II-III post-forceps que ameritaron reparacin de todo el piso plvico y de esfnteres anales (3,77%). 6 cirujanos diferentes, todos supervisados por el autor. Tipos de mallas utilizadas: polipropileno en 26 casos (49,05%) y malla Vypro 27 (51,95%).

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Resultados ptimos, sin recidivas o rechazos de malla T-cup, se mantuvo el eje y profundidad vaginal sin dispaurenia en las sexualmente activas, con mejora de su relacin de pareja y satisfechas en su totalidad. Se produjo 1 rechazo de malla Vypro, utilizada en la cura de IOE por la tcnica de Nichols-Santos por va vaginal. La meta de la conservacin de la esttica pelviana y la anatoma funcional, la profundidad y los ejes vaginales fue lograda. El seguimiento oscil entre 2 - 27 meses, promedio 12 meses. Discusin Una longitud de vagina entre 7-8 cm nivel anterior y 9-10 cm nivel posterior. Espacio para malla de 5 cm ocupando dimetro medio sacrosubpbico: 12 cm. Malla biplegada, disposicin sagital, forma T anterior y hemicircunferencial posterior con dimetro de 33,5 cm, manteniendo dimetro rectal suficiente para trnsito intestinal. La rama derecha ms larga fue de 5 cms para fijacin en promontorio. La malla T-cup es una innovacin, diferente a las mallas actualmente utilizadas, su forma y disposicin tridimensional, utilizando punto de fijacin pelviano ms resistente, sostiene istmo uterino o pex de cpula vaginal, puede corregir su prolongacin anterior: cistoceles. Prolongacin posterior: rectoceles altos, especialmente douglasceles o enteroceles. Corrige lesiones en nivel I de DeLancey y por su prolongacin posterior suspende el piso plvico nivel III. (15)

Ventajas de la aplicacin de la malla T-cup Lmites de la pelvis menor los ligamentos uterosacros: enterocele
El limite superior de la pelvis y el enterocele, para ser obliterado, es el nivel del borde superior libre de los ligamentos uterosacros y por lo tanto de cualquier enterocele posterior asociado a los prolapsos de tero o de cpula vaginal, en especial los producidos despus de aplicar tcnicas de correccin de incontinencia de orina va retropbica (MMK, Burch y sus modificaciones, as como las suprapbicas, retropbicas, cinchas y hondas). Tambin posterior a histerectomas vaginales, que para su realizacin implican un prolapso uterino existente por el acortamiento y verticalizacin del eje vaginal post histerectoma vaginal.

Restauracin del eje vaginal normal

Al utilizar el borde de los ligamentos uterosacros y fijarlos a los bordes de la malla T-cup, as como tambien de la fijacin anterior al istmo uterino en casos de histerocele o a la cpula vaginal en los prolapsos de la misma post histerectoma,

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se da una suspensin estable y fija al eje tero-vaginal prolapsado, siguiendo el eje vaginal normal hacia las vrtebras S3-S4. Longitud vaginal y dimetros plvicos, espacio para la colocacin de la malla T-cup. Esta suspensin se hace aprovechando el dimetro plvico medio sacro subpbico de la pelvis que es de 12 cm de largo, el cual deja una vagina de 7 cm, intraplvica y un espacio posterior de 5 cm standard, en el cual va a fijarse la malla T-cup, circundando el recto sin comprimirlo. De esta manera, se evitan las sobrecorreciones del largo vaginal y en especial la prdida del ngulo posterior uretrovesical de Jeffcoate. En el caso del histerocele, en un 30% asociado a retrodesviaciones, se corrige esta patologa, devolviendo al tero su anteversin fisiolgica y funcional ante los esfuerzos. Punto de anclaje: el promontorio sacro, en su ligamento vertebral comn anterior, es la zona ms resistente de la pelvis, segn demuestran estudios de resistencia a presiones de traccin en cadveres frescos. (Figura 47).

Figura 47. Malla T-cup. Original Dr. Santos G. 2009. Aprciese la zona ligamentaria de mayor resistencia en la pelvis: el ligamento vertebral comn anterior nivel promontorio sacro con 15.27 Kg de traccin.

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Lmites de la pelvis menor los ligamentos uterosacros: enterocele El lmite superior de la pelvis y el enterocele, para ser obliterado, es a nivel del borde superior libre de los ligamentos uterosacros y por lo tanto de cualquier enterocele posterior, asociado a los prolapsos de tero o de cpula vaginal, en especial los producidos despus de aplicar tcnicas de correccin de incontinencia de orina va retropbica (MMK, Burch y sus modificaciones, as como las suprapbicas, retropbicas, cinchas y hondas) post correccin (vaginografas post operatorias y calco de dos RX superpuestas para esfuerzo y reposo). Figura 48

Figura 48. Post correccin (vaginografas post operatorias y calco de dos RX superpuestas para esfuerzo y reposo.

Tambin posterior a histerectomas vaginales que para su realizacin implican un prolapso uterino existente por el acortamiento y verticalizacin del eje vaginal post histerectoma vaginal. (Figura 49).

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Figura 49. Esquema de una radiografa lateral de pelvis de pie, con contraste vaginografa postoperatoria, esquematizando la malla T-cup en vista lateral: prevencin y tratamiento de enteroceles. Prolongacin en F:S: Douglas. Ilustracinl: Dr. Gabriel Santos.

Restauracin del eje vaginal normal Al utilizar el borde de los ligamentos uterosacros y fijarlos a los bordes de la malla T-cup, as como tambin la fijacin anterior al istmo uterino en casos de histerocele o a la cpula vaginal en los prolapsos de la misma post histerectoma, se da una suspensin estable y fija al eje-tero-vaginal prolapsado, siguiendo el eje vaginal normal hacia las vrtebras S3-S4. (Figura 50).

Figura 50. Eje vaginal normal hacia las vrtebras S3-S4.

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Longitud vaginal y dimetros plvicos: Espacio para la colocacin de la malla T-cup. Esta suspensin se hace aprovechando el dimetro plvico medio sacro subpbico de la pelvis que es de 12 cm de largo, el cual deja una vagina de 7 cm intraplvica y un espacio posterior de 5 cm standard en el cual va a fijarse la malla T-cup circundando el recto sin comprimirlo, en forma de herradura. (Figura 51).

Figura 51. Colocacin de la malla T-cup.

De esta manera, se evitan tanto las hipo como las sobre-correciones de longitud vaginal y en especial la prdida del ngulo posterior uretrovesical de Jeffcoate. Restableciendo as el corte o interseccin de estos ejes fisiolgicos uterovaginales y as mismo el apoyo del cuello uterino sobre el rafe elevador ante los esfuerzos y la bipedestacin: la esttica pelviana. (Figura 52).

Figura 52. Restableciendo as el corte o interseccin de estos ejes fisiolgicos uterovaginales y as mismo el apoyo del cuello uterino sobre el rafe elevador ante los esfuerzos y la bipedestacin: la esttica pelviana.

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Mantenimiento del trnsito intestinal rectal: La forma de copa de dimetro 3.5 cm abierta hacia atrs (hacia el sacro) permite adaptarse a la convexidad tubular del recto sin comprimirlo y fijndolo as en los de su circunferencia anterolateral. Utilizando la mitad del uterosacro izquierdo y dejando espacio posterior izquierdo a nivel del aleron sacro, articulacin sacroiliaca izquierda y el cuerpo sacro. Por otro lado, la totalidad del uterosacro derecho, todo esto sin alterar el transito intestinal, lo cual hemos comprobado por rectoscopias. No hay espacio donde se puedan incarcerar asas intestinales (hernias internas) produciendo obstrucciones intestinales. (Figura 53).

Figura 53. Colocacin en el sitio de la malla T-cup.

Fijacin al punto ms resistente a presiones en la pelvis y mayor resistencia de malla Aspectos biomecnicos: La disposicin en direccin sagital posterior- superior desde el promontorio hacia el istmo uterino o al pex vaginal sentido inferior-anterior, dirige la traccin y sostiene el peso visceral que se refleja sobre la pelvis y hacia el punto de fijacin ms resistente que es el promontorio sacro, al estar de pie la paciente. La forma de la malla y su duplicacin o doblez en el eje longitudinal de la misma, duplican el factor de resistencia de sta ante las presiones y el esfuerzo intraabdominal, pues acta como una viga area sostenida entre dos puntos. As mismo, se reparten los vectores de las fuerzas de presin en el contorno plvico de su fijacin anterolateral por los ligamentos cardinales y de los ligamentos uterosacros, as como en el resto de la fascia endoplvica paravaginal y vesico-vaginal. (Figura
53).

163

Bibliografa Parte III, Captulo II: Avances Diagnsticos, aplicaciones de la Prolopsometra en patologa plvica. 1 http://www.americanmedicalsystems.com 2 http://www.jnjgateway.com 3 http://ir.mentorcorp.com 4 http://www.sofradim.com 5 http://www.tycohealth-ece.com 6 www.gore-tex.com 7 Arthure, H.G.& Savage, D. Uterine Prolapse and Prolapse of de vaginal vault treated by sacral hysteropexy. J. Obstect. Gynecol. Br. Emp. 64: 355-360. (1957) 8 Falk, HC. Uterine Prolapse and Prolapse of the vaginal vault treated by sacropexy. Obstet. Gynecol 1961; 18: 113 9 Yates, M J. An Abdominal approach to the repair of posthysterectomy vaginal inversion. Br J Obstec. Gynec. 82: 917-819 (1975) 10 Rust, J. A.; Botte, J M and Howlet, E J.Prolapse of the vagina vault. Am J. Obstet Gynec. 125(6):768-776 (1976) 11 Lane, F E.Modifec Technique of sacral colpopexy. Am J. Obstet Gynec. 140:836 (1981) 12 Thornton, W N & Peters, II W A. Repair of vaginal Prolapse after Hysterectomy. Am J. Obstet Gynec.147140148 (1983) 13 Grundsell H & Larsson, G. Operative management of vaginal vault prolapse following Hysterectomy. Br J. Obstet Gynec. 91:608-611 (1964) 14 Kauppila O. Punnonen R. & Teissala K.Prolapse of the vagina after Hysterectomy. Surg Gynec Obstet 161:9-11 (1965) 15 Cundiff GW, Harris R, Coates K, et al. Abdominal sacral colpoperineopexy: a new approach for correction of posterior compartment defects and perineal descent associated with vaginal vault prolapse. Am. J. Obstect. Gynecol 1997; 177: 1345.

164

16 Fox SD, Stanton SL. Vault prolapse and rectocele: assessment of repair using sacro colpopexy with mesh interposition. Brit. J. Gynecol 2000; 107: 1371. 17 Diana M, Zoppe C, Mastrangeli B, Treatment of vaginal vault prolapse with abdominal sacral colpopexy using Prolene mesh. Am. J. Surg 2000; 179: 126. 18 De Lancey Jl. Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy 1992; 166: 1717. 19 Lazarou G , Scotty R. Pullout Strengths Sacral and Vaginal Attachment sites in cadavers Journal of pelvic Medicine and surgery . 10 (4) : 209-212.Aug. 2004.

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Parte III, Captulo III. Avances teraputicos. Incontinencia urinaria (Ver videos Santos 2 y 3 adjuntos). Incontinencia de orina al esfuerzo (Stress urinary incontinence, SUI) Las teoras de los mecanismos para la continencia de orina han avanzado de acuerdo con las pocas y con los avances tecnolgicos en ciruga, como bien sintetiz en su trabajo de revisin histrica el Dr. Uribe (1). Esbozaremos la Teora Integral de la Continencia de Petros y Ulmsten. Referido por Ricetto et al (2), nada mejor que un dibujo para su explicacin, utilizando las grficas de la Hamaca tensgrica pelviana, condens esta brillante teora:

Figura 54. Descenso normal de la pelvis al esfuerzo.

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Introduccin
Se desarroll la Teora de la Hamaca Uretro-vesico Vaginal en 1989 Academia Nacional de Medicina, Congreso Latinoamericano de Ciruga 1989 Jornadas Capitulares en Mrida. (5) Video: el minicele o celemin.
(3), (4).

En 1991 (6) en El Congreso de Ciruga en Valencia, Edo. Carabobo se present la maniobra de Santos. Consiste en reintroducir el tero o cpula vaginal alta y profunda (que despus sera el nivel I de DeLancey.) Tambin se present el Test de Santos para diferenciar una incontinencia por descenso patolgico prolapsometria, pues existe una mala coaptacin a nivel del cuello vesical y una disfuncin de ese colpocistocele o pseudocistocele de Arthure & Savage 1957 (7) que desapareca al colocar el cuello uterino en alto con pinza larga, que habamos observado por casualidad al no corregir una incontinencia por tcnica de Burch en un caso complicado y al desparecer la IOE slo con la histerocolpopexia. Se repiti nuevamente al tener que deshacer un caso obstructivo, operado por Marshal Marchetti-Krantz, pues se acompaaba de un enterocele e histerocele I, se liberaron todas las adherencias retropbicas, practicando slo la histerocolpopexia y Op de Halban para enterocele; pues bien el resultado fue excelente, pero no debera ser as en todos los casos? Esto motiv estudios sobre las variaciones del test de Green _Hisopo y la medicin de ngulos con suspensin alta (maniobra de Santos) o sin ella llam la atencin al Test de Santos con suspensin alta (nivel I de Delancey) para diferenciar si exista realmente la incontinencia per se, por lesin de ligamentos pubouretrales o por lo disquinesia mecnica extrnseca del cuello vesical, la dislocacin de los labios del cuello vesical, su descenso, embudizacin y sobre todo, el plegamiento de esa pared vaginal, el colpocistocele que sostiene el msculo detrusor bsico para la miccin.

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Figuras 55 y 56. El verdadero colpo cistocele. Dao de la Hamaca.

168

Figuras 56, 57, 58 y 59. Dao a los dos soportes, anterior y posterior.

Figura 60. Test de Santos: aplicacin 2. Deteccin de incontinencia de orina enmascarada por un histerocele que apuntala la uretra por debajo.

169

Figura 61. Test de Santos con pinza fija en nivel I, se manda maniobra de Valsalva y se interpreta si hay o no IOE oculta.

Figura No 62. Se retira la pinza colocada a nivel I: fija; M. Valsalva IOE: positivo. IOE: negativo.

170

Figura 63. Desplazamiento hacia abajo y adelante de F2 por alteracin del vector posterior US- PM 3 cm. Alteracin del brazo de palanca F2 disminuye control esfinteriano F1. Tenesmo vesical. IOE

Sintetizando: alteracin de F2 desplazando hacia atrs a F1 altera la zona de elasticidad crtica = Urg/Incont.

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Aplicacin de la Teora Integral de la Continencia

Petros-Ulmsten 1999

F1

F2
M. Longitudinal del Ano

Traccin Anterior
del M. Pubococcgeo: Cierre Uretral

Plat Elevador M. Pubococcgeo

Zona de Elasticidad Crtica

Uretra Proximal Cuello Vesical

Figura 64. Mantenimiento de la continencia. Armona de F1= F2 equilibrio. Descenso vector posterior: histerocele, afecta F2 que se desplaza desequilibrio: urgencia y/o incontinencia de descenso: 2 a 3 cm > 3 o ms cm.

Conclusin El dao de los soportes altera la continencia.

172

Bibliografa

Parte III, Captulo III: Avances teraputicos. Incontinencia urinaria. (1) Uribe Arcila, Juan Fernando; Teoras y tcnicas de incontinencia urinaria femenina Perspectiva histrica., Hospital Pablo Tobn Uribe. Medelln-Colombia. Urol.colomb. Vol. XVIII, No. 1: pp 59-70, 2009 (2) Petros y Ulmsten. 1999. Citado por Riccetto, P. Palma, A. Tarazona. Aplicaciones clnicas de la teora integral de la continencia: Actas Urol Esp 29 2005; (1): 31-40 C. Universidade Estadual de Campinas, UNICAMP, Campinas, So Paulo. Brasil. Universidad El Bosque. Colombia (3) Santos. G. Teora de la Hamaca Uretro-vesico vaginal. Academia Nacional de Medicina. Enero 14, 1989. (4) Santos G. Aspectos fisiolgicos y fisioptolgicos de las lesiones de soporte utero-vaginal. Premio Dr. Ricardo Vaquero Gonzalez. SVC. Congreso Latinoamericano de Ciruga 1989 (5) Santos G. Video El Minicele Mrida 1989. (6) Santos G. Ginecourologa la maniobra y el test de Santos para diagnstico de la IOE. Congreso de Ciruga en Valencia, Edo. Carabobo .1991. (7) Arthure, H.G.& Savage, D. Uterine Prolapse and Prolapse of de vaginal vault treated by sacral hysteropexy. J. Obstect. Gynecol. Br. Emp. 64: 355-360. (1957) (8) Santos. G. Video niveles Avances I, II y teraputicos III de en urogineologa, Congreso reparaciones DeLancey. o Celemin; Jornadas Capitulares en

Latinoamericano de Ciruga. Caracas 2.009.

173

Parte III, Captulo IV: Conclusiones

Dr. Gabriel Santos Bellas

Importancia de la celemetra y el ecovideo de esfuerzo

Si logrramos mejorar el diagnstico de histerocele de nivel I o minihisterocele, que es uno de los objetivos o targets de esta publicacin, sera una gran contribucin para disminuir la morbilidad, cada vez mayor, de las recidivas del prolapso de los rganos plvicos (POP). Con el gran aporte del ecovideo plvico perineal de esfuerzo con ecgrafo de Zonare, practicado por el Dr. Carlos Sarra, en el cual se aplican los valores paramtricos de la celemetra normal por grupos de edad y prolopsometra patolgica, usando la clave bsica de recolocar a nivel I el cuello uterino o la cpula vaginal en histerectomizadas, logramos evitar el error en la medida del descenso de la maniobra de Valsalva. As mismo, cabe recordar que todos, fibromatosis o miomas, con pesos mayores a 120 gramos, estimados por ecografa, siempre tienen asociado un prolapso uterino grado I, segn se present en el capitulo V, y el cual esperamos contribuyan a mejorar el diagnstico, el tratamiento quirrgico asociando la colpopexia y como corolario, disminuir la incidencia del prolapso de cpula vaginal, as como tambin la aparicin o recidiva de la incontinencia de orina, mejorando su prevencin.

Crticas a la Clasificacin P.O.P-Q

El anacronismo de la clasificacin POP_Q La clasificacin POP_Q presenta las siguientes fallas o debilidades desde mi perspectiva: La ms importante es que los puntos Aa y Ap, estn errados, ya que no son 2 cm, los del tope de descenso normal al esfuerzo de la POP_Q, como se demostr en el estudio de suficiencia fascial endoplvica: la fisiologa del descenso por grupos de edad, o sea la prolapsometria recordando descenso por edades 0,5-1/1-1.3 y 1.4 cm teros AVF. Tomando en cuenta que la gran mayora de las histerectomas inciden entre los 30 y 50 aos, por los 2 cm de la POP_Q tiene entre los 0.7 cm y 06 cm de error de medicin, (45% a 50%). Por otra parte, refirindonos a una vagina promedio, de pared anterior de ocho 8 cm (TVL), los restantes 6,7 y 6,6 cm de grupos etarios III y IV al tope inferior himeneal para hablar de histerocele I y sobrepasando histerocele II; hay que ver que el dao
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ligamentario en centmetros que equivalen a ligamentos de soporte daados, segn Mengert, quedan lesionados a nivel I de DeLancey para dao de uterosacros y parametrios (5,1 cm) y a nivel II de DeLancey para 5,2 a 7,8 cm. Dao de soporte del paracolpos o paravaginal y, por supuesto una procidencia o eversin utero/ vaginal completa entre los 7,9 cm y 10,7 cm para el nivel III de DeLancey.

Primicia sobre la nueva clasificacin propuesta para prolapso de rganos plvicos (POP) Santos-Mengert y DeLancey.
Esta propuesta de clasificacin del prolapso genital unifica las clasificaciones propuestas, aplicadas y utilizadas por DeLancey y las conclusiones de los estudios de Mengert. Aqu podemos cuantificar la lesin, as existe un adendum a la clasificacin de Wayne Baden y se aporta la medicin del mini descenso patolgico, desapercibido por los clnicos y demostrable por prolapsometra en el uso de las aplicaciones del ecovideo de esfuerzo planteado por el Dr. Carlos Sarra Delfino en grupos de edad. En un trabajo en preparacin proponemos simplificar, tanto el diagnstico como la clasificacin POP-Q, en una forma exacta:

Figura 65. Nueva clasifiacin. Propuesta Santos con aportes del dao fascial endoplvico ligamentario de la prolapsometria.

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Cuantificacin de lesin, as un adendum a la clasificacin de Wayne Baden, en la que la importancia del mini descenso patolgico, desapercibido por los clnicos, demostrable por prolapsometra y en el uso de sus aplicaciones al ecovideo de esfuerzo Zonare grupos de edad. Para la clasificacin POP_Q, lo detallista, complejo, no muy exacto y reproducible, implica la creacin de un sistema de clasificacin ms sencillo y a la vez diagnstico en lo funcional de normalidad, y en lo fisiopatolgico, la cuantificacin del tipo y magnitud de dao fascial endoplvico y las dificultades para examinar a pacientes con artrosis coxo femoral, prtesis, fracturas plvicas o alteraciones de la anatoma plvica, etc. Las mediciones de POP-Q dependen en su totalidad del examinador; deberan ser totalmente objetivas, pero ms an, el error de no sostener en nivel I y medir hasta 2 cm (error). La mayora de los gineclogos o pelviperineologistas a nivel mundial carecen de precisin, tienen fallas tcnicas o simplemente pereza o flojera (1), y les han diseado un nuevo aparato electrnico (2009) que hace la POP-Q electrnica + ultrasonido para aplicar la errada clasificacin POP-Q y consecuentemente aumentar los costos diagnsticos. Un examinador bien entrenado puede tener pequeos errores que supuestamente no los tendra el POP-Q electrnico, ya que en teora sera mas precisa la medicin instrumental que la vista de ste. Sera ms dificultoso para la POP-Q tomar las medidas de pie. La prolapsometra debera tomarse preferiblemente con la mesa en 45 grados, pero con el prolapsmetro al esfuerzo (Valsalva) sera ms fcil hacerlo de pie que la POP-Q. Como bien escribieron profesores, gineclogos de la U. C. Cuevas y B. Donoso de Chile, falta algo en la POP-Q: el anlisis de grupos de poblacin, justamente lo que aplica a grupos de edades y descenso: la prolapsometra. La clasificacin POP_Q es utilizada slo por el 40% de ellos (280) lo que significa que no es usada por 420, o sea el 60% de los profesionales de la ginecologa, segn la encuesta. Un dato adicional, la POP-Q desde (1996) y en 15 aos -2011- NO SE HA POPULARIZADO. Encuestas Internacionales (1) muestran que slo el 40.2% de los miembros de International Continence Society (ICS) and American Urogynecology Society (AUGS) lo utilizan en su consulta, es decir, que el 59,8% 700 miembros, la mayora, no lo utiliza. Modificaciones como la clasificacin de New York, menos engorrosa, no han sido aprobadas en conjunto.

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Simultneamente, en la literatura no hay investigaciones o revisiones que clasifiquen o citen la POP-Q. Demuestra la falta de confiabilidad en esta clasificacin y lo engorroso de su tabulacin segn Muir et al (2). Tambin, la inversin de tiempo en tomar las medidas de la POP-Q es considerable y no la hace rentable para muchos mdicos, segn Auwad et al (3). Adendum para ecografistas y mdicos en general Tips clnicos en ecografa uroginecolgica: Toda paciente con tero aumentado de tamao en AVF o RVF, que tenga un peso estimado de ms de 120 gramos, por frmula ya conocida, tiene un histerocele asociado. Sugerir al cirujano, realizar la colpopexia de uterosacros y parametrios. (Santos 2009). Confirme: simple tacto lateral en fondos laterales, presione y hale. Signo de Santos, prolapso uterino Asi mismo, la existencia de tumores uterinos pediculados, de masas qusticas o tumorales anexiales, con masa calculada de ms de 120 gramos que empujaran al tero con mayor aumento de presin intra abdomino plvica (ms de 10 kg x cm2), debe practicrsele la celemetria. Sugerir al cirujano, realizar la colpopexia de uterosacros y parametrios. Toda paciente independientemente de su edad con retrodesviaciones de tero en posicin RVF, tiene desde el punto de vista biomecnico un histerocele grado I (celemetraa superior a 1,4 cm). Sugerir al cirujano, realizar la colpopexia de uterosacros. (Santos 2009). Si asociamos a la posicin RVF, una fibromatosis o miomas, va a tener un descenso mayor (histerocele I) que las de AVF con igual patologa. (Santos 2009). Nota: precaucin con los teros en posicin indiferente, es una Sugerir al cirujano, realizar la colpopexia de uterosacros y parametrios. RVF.

Al hacer un eco uroginecolgico con paciente en 45 grados y celemetra, es clave recolocar en posicin alta, nivel I de Delancey y luego realizar esfuerzo, para as poder demostrar el descenso (mayor de 1,4 cm) patolgico. Ante el hallazgo de rectocele alto, enterocele o douglascele, sugerir el cierre de douglascele mayor de 2 cm por operacin de Halban o Moschowitz, terminando con el cierre del acceso a la pelvis menor por una colpopexia de ligamentos uterosacros con material de absorcin tarda, polidioxonona (PDS) o de absorcin media, poliglactina 910 o dexon.

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Acto quirrgico que la mayora de los cirujanos del piso plvico no hace ni de manera preventiva a nivel mundial, y que ha desarrollado un boom marketing de mallas a sus costillas. Recordatorio: los ligamentos redondos no sostienen, no tienen valor de soporte para el eje vaginal S3-S4, como si lo hacen los uterosacros (sostn de 1,1 cm), su valor de sostn es 0,3 cm, slo el 2,9% (Mengert), y traccionan hacia delante la vagina al ser fijados. Tips para historia clnica: Anamnesis. Importancia de los antecedentes: personales y familiares: Debemos tener en cuenta las deficiencias genticas del gen col.1 A-1, manifestadas por mltiples estudios que prevalecen desde los aos 80, las cuales implican dao de fascia endoplvica y de los ligamentos. - El Sindrome de Enlher Danlos (hiperelasticidad ligamentaria) -Vrices en miembros -Vrices en ano-recto-hemorroides -Vrices pelvianas varicoceles -Hernias de la pared abdominal: -Umbilical -Crurales -Inguinales -Spiegel -Hernias discales. -Prolapsos genitales -Histeroceles -Enteroceles -Colpocistoceles -Colporectoceles -Lesiones del cuerpo central del perin -Incontinencia de orina al esfuerzo -Distocias por desproporcin feto plvico y aplicacin de forceps:
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Incidencia del 35% en estadstica de ms de 800 casos (Santos 2009). Aumento de presin intraabdominal: -Actividad deportiva de la mujer (deportes de impacto) -Trabajo de pie por muchas horas. Esfuerzos -Estreimiento atnico -Alergia nasal, rinitis, estornudos frecuentes -Bronquitis crnica -Asma bronquial Sntomas claves: -Peso plvico. Alivian al reposo o en p. genupectoral -Dolor plvico. Alivian al reposo o en p. genupectoral -Dolor frecuente, profundo, al tener relacin sexual -Dispareunia. Datos deducibles por celemetra para urgencia e incontinencia: - La urgencia miccional va desde los 2 cm hasta los 3 cm de descenso - Coexisten urgencia con incontinencia despus de los 3,5 cm - Hay incontinencia con ms de 3 cm de descenso. Recordar: Signo de Santos. Pubis -parauretral igual dao ligamentos pubouretrales. Precaucin: Puede presentarse una pseudo-continencia de orina, sta realmente es una retencin de orina que debe sospecharse con bsquedad de la positividad del signo de Santos, igual dao soporte uretral y confirmarse si el tero desciende ms de 4 cm y apuntala la uretra por debajo, enmascarando u ocultando la IOE, para lo cual se eleva el tero a posicin alta, nivel I de Delancey y se realiza la maniobra de Santos, sostenindolo con pinza o transductor e indicando la maniobra de Valsalva, slo as es posible evidenciarla. Es la llamada incontinencia enmascarada u oculta. Test de Santos (1991). As mismo, se debe recordar la medicin del ngulo posterior (PUV) en ecovideo de esfuerzo de la pelvis y adems, clnicamente sin efectuar la suspensin a nivel I, de DeLancey. Se puede evidenciar la considerable
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disminucin de este ngulo por el test de Green, con variaciones de 60 a 90 grados sin suspensin y obtener slo 10 grados del test Green, slo con la suspensin a nivel I de DeLancey y medicin de ste. (Ver video del examen uroginecolgico). Salvo que coexista (muy frecuente) con un dao a nivel II de DeLancey, por lesin de ligamentos pubouretrales, con ngulos de ms de 30 hasta 60 grados, ms la simultnea salida de orina. Test de Santos. Ver video. Evaluacin integral uroginecolgica.

Datos deducibles por celemetria para urgencia e incontinencia.

La urgencia miccional va desde los 2 cm hasta los 3 cm de descenso. Coexiste la urgencia con la incontinencia despus de los 3,5 cm. Hay incontinencia con ms de 3 cm de descenso. Recordar signo de Santos: pubisparauretral, dao ligamentos pubouretrales. Precaucin Puede presentarse una pseudo-continencia de orina, sospeche con positividad de signo de Santos: dao soporte uretral. Confirme si el tero desciende ms de 4 cm y apuntala la uretra por debajo, enmascarando u ocultando la IOE, para lo cual se eleva el tero a posicin alta, nivel I de Delancey y se realiza la maniobra de Santos, sostenindolo y con la maniobra de Valsalva. Slo as es posible evidenciar la llamada incontinencia enmascarada u oculta. Test de Santos (1991). Ojo con la medicin del ngulo posterior uretrovesical -en ecourodinamia- sin efectuar la suspensin a nivel I de Delancey. Se puede evidenciar la considerable disminucin de este ngulo, por el test de Green, con variaciones de 60 a 90 grados sin suspensin y obtener slo 10 grados del test Green. Slo con la suspensin a nivel I de Delancey y medicin de ste. Ver video. Examen uroginecolgico. Salvo que coexista (muy frecuente) con un dao a nivel II de Delancey, dao de ligamento pubouretrales, con ngulos de ms de 30 hasta 60 grados, ms la simultnea salida de orina. Test de Santos. Ver video. Examen uroginecolgico.

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Bibliografa: Parte III, Captulo IV.

Conclusiones

1 Epub 2004 May 18. The use of the POP-Q system is certainly much lower than 40% among typical gynecologists without specific urogynecologic training. 2 Muir T W; Stepp K J; Barber M D; Adoption of the Pelvic Organ Prolapse Quantification System in Peer-reviewed Literature; Am J Obstet Gynecol 2003 December; 189(6):1632-5; discussion 1635-6 3 Auwad W; Freeman R M; Swift S; Is the Pelvic

Organ Prolapse Quantification System (POPQ) Being Used? A Survey of Members of the International Continence Society (ICS) and the American Urogynecologic Society (AUGS); Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunction. 2004 SeptemberOctober; 15(5):324-7;

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Indice general de materias. Cuadros, figuras, tablas y videos

Ecovideo de esfuerzo en el estudio del piso plvico

Presentacin Ingeniero Jess Terife Castrillo. Pgina Sr. Dario Kotovar Von Lersner Presidente de Quifoven Zonare..Pgina

Prlogo Dr. Jorge Rabat Presidente de A.V.U.M... Pgina

Parte I El ecovideo de esfuerzo en los trastornos del piso plvico,

Dr. Carlos J. Sarra Delfino.

Parte I, Captulo I: Los basamentos

Introduccin al estudio de la pelvis y del perin Pgina

Fundamentos en el estudio del Prolapso Genital y de los Trastornos de la Continencia Urinaria.. Puntales endo- plvico. Pgina Pgina

El ecovideo de esfuerzo en el estudio de los trastornos estructurales de la pelvis y el perin y en los trastornos de la continencia Urinaria y Fecal Pgina

Aspectos clnicos y epidemiolgicos del problema. Justificacin del estudio... Pgina

Clasificacin prctica de los prolapsos genitales... Pgina

La Clnica del Prolapso Genital y de los trastornos

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de la continencia .. Pgina Estudios clnicos y Epidemiolgicos del problema.... Pgina

Estudio de los Prolapsos. Aspectos clnicos. Antropometra. Trabajo venezolano. Dr. Gabriel Santos Bellas.. Pgina Bibliografa Captulo 1.... Pgina

Parte I Captulo II: Anatoma, anatoma funcional dinmica y eco anatoma

Anatoma de la Pelvis....Pgina Los Pilares Anatmicos de la Pelvis .. Pgina Anatoma Dinmica Estructural del Pelvis y del PerinPgina Eco-Anatoma en el estudio de la pelvis y el perin.... Pgina Tecnologa ecogrfica avanzada, Tecnologa Zonare...Pgina Bibliografa Captulo segundo . Pgina

Parte I Captulo III: La pato-eco-anatoma

Enfoque Clnico Sindromtico de los trastornos de la Pelvis y del Perin. Pgina Sndrome doloroso de la pelvis y el perin.... Pgina Patologa Hemorrgica y Febril Pgina Patologa de los trastornos estructurales de la pelvisPgina Patologa Estructurales funcionales de la pelvis.Pgina Protocolo del examen ecogrfico en el estudio de la pelvis y del perin.. Pgina El Componente Dinmico del estudio de Eco-video

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de esfuerzo. Maniobras d Pujar y Apretar.. Pgina La Pato-Eco-Anatoma.... Tipo de Prolapsos. Pgina Pgina

Daos Compartimiento Anterior.. Pgina Daos Compartimiento Medio. Pgina Dao del Compartimiento Posterior. Rectocele. Pgina Dao del Compartimiento Posterior del Perin Pgina Comunicacin Personal Dr. John De Lancey. Evaluacin del mtodoEcovideo de Esfuerzo .Pgina

Parte I Captulo IV: El perin anterior y posterior, su anatoma y pato-eco- anatoma

Introduccin al estudio del perin ... Pgina Eco-Anatoma del Perin Anterior y Posterior Pgina Abscesos Perianales. Pgina Divertculos y Fstulas UretralesPgina Trastornos del esfnter uretral interno...Pgina Incompetencia del esfnter interno. Signo de Sarra..... Pgina Trastornos del Trgonos vesical... Pgina Reflujo Ureterales.. Pgina Trastornos asimtricos del diafragma plvico Pgina

Parte I Captulo V: El futuro del estudio del piso plvico

Las nuevas propuestas en la atencin mdica y las nuevas tecnologa .. Pgina El futuro del ecovideo de esfuerzo en el estudio del piso plvico .. Pgina

Parte II Biodinmica de la fascia del suelo plvico segn el modelo de tensegridad. Por: Lic. Andrzej Pilat.
Introduccin.... Pgina
Bases fisiolgicas de la estructura fascialPgina

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Dinmica transmisora del sistema fascial..... Pgina Enlaces fsicos. Pgina Enlaces funcionales.. Pgina Enlaces qumicos.. .Pgina Fascia y dolor. Pgina Importancia del sistema fascial endoplvico..... Pgina Algunas observaciones sobre la morfologa fascial en la regin endoplvica en asociacin con la dinmica funcional.. Pgina Conclusin. Pgina

Parte III: Avances diagnsticos y en la teraputica de los trastornos del piso plvico
Introduccin.. Pagina Objetivos Principales de esta publicacin Pagina Conclusin. Pagina Agradecimientos Pagina

Parte III, Captulo I

Consideraciones generales al estudio de los trastornos del piso plvico. Consideraciones anatmicas y fisiolgicas. Examen Fsico. Celemetra o prolapsometra. Aplicaciones de la prolapsometra. Anatoma Evolutiva. (Winckler). Pagina

Pelvis Humana Femenina. Pagina Esttica Pelviana femenina.. Pagina Tensegridad Plvica... Pagina Base fisiopatolgica al examen clnico del dao fascial Endoplvico: Signo de Santos. Teora de la Hamaca Pelviana Tensgrica .. Pagina Vectores Anteriores y Posteriores Normales. Dao fascial de la Hamaca Intrnseco Pagina Medicin del descenso Fisiolgico o Patolgico de la Fascia Endoplvica: Prolapsometra El Instrumento Pagina. Celemetra o

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Mediciones Patolgicas por Dao Fascial.. Pagina Uso de prolapsometria en post-operatorios. Pagina

Parte III, Captulo II

Avances Diagnsticos, aplicaciones de la Prolopsometra en patologa plvica. Tumoraciones Utero-Plvicas y Prolapso Genital. Novedad Diagnostica de Interes muy Especial . Hallazgos por Prolapsometria. Es Prevencion o Tratamiento la Colpopexia.?

Estudio Fundamental que obliga al Cirujano Plvico a realizar una Colpopexia despues de la Histerectomia.... Pagina Uteros en posicin normal AVF, Conclusin... Pagina Relacin entre Peso Utero Fibromatoso por Anatoma Patologica- Paridad-Descenso . Pagina Colpopexias asociadas a la Histerectoma Abdominal.. Pagina Colpopexia de ligamentos Uterosacros al Promontorio sacro.Tcnica de Santos 1989, Academia Nacional de la Medicina Pagina

Parte III Cpitulo III: Avances teraputicos en la ciruga del piso plvico
Principios fisiolgicos en la Ciruga Uro-Ginecolgica Pagina Avances Teraputicos en Uroginecologa I: Malla quirrgica T-Cup Mesh Pagina Captulo IV. Avances Teraputicos. Incontinencia Urinaria Incontinencia de Orina al esfuerzo (Stress Urinary Incontinence, SUI) Introduccin. Pagina El verdadero Colpo Cistocele Dao de la Hamaca Pagina Dao a los 2 soportes Anterior y Posterior. Pagina Test de Santos : Aplicacin 2. Deteccin de Incontinencia de Orina Enmascarada por un Histerocele que apuntala la uretra por debajo. Pagina Mantenimiento de la Continencia Test de Santos con pinza fija en Nivel I

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Parte III, Captulo V

Conclusiones.... Pagina Importancia de Celemetria y Ecovideo de Esfuerzo.. Pagina Crticas a la Clasificacin P.O.P-Q, EL ANACRONISMO DE LA CLASIFICACION POP-Q . Pagina Primicia sobre la nueva clasificacin propuesta para prolapso de rganos plvicos (pop) Santos-Mengert y Delancey Pagina Adendum para Ecografistas y Medicos, en general Pagina Tips clnicos en ecografa Uroginecologa Pagina Tips para historia clnica Pagina Datos deducibles por celemetria para urgencia e incontinencia Pagina

ndice de Tablas Parte I, Captulo I

Tabla No 1. Sntomas de Prolapso Tabla No 2. Sntomas en Cistocele Tabla No 3. Sntomas Uretrocele Tabla No 4 Sntomas Histerocele Tabla No 5. Sntomas Cupulocele Tabla No 6. Sntomas Rectocele. Tabla No 7. Resultados Santos 2009.

Parte III, Captulo II

Tabla 1. Descensos uterinos por edad y posicin uterina. Tabla 2. Descenso de teros en aVF segn peso uterino y edad de la paciente Tabla 3. Descenso de teros en RVF segn peso uterino y edad de la paciente

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ndice de Cuadros

Parte I, Captulo I
Cuadro 1. Tipos de Prolapsos

Parte I, Captulo II
Cuadro 2. Divisin de la pelvis Cuadro 3 y 4. Componentes del piso plvico y del Diafragma plvico. Cuadro 5. Diafragma Urogenital. Cuadro 6. Elementos anatmicos Profundos o superiores a precisar por la ecografa transperineal

Parte I, Captulo III

Cuadro 7. Enfoque Sindromtico de los problemas de la Pelvis y el Perin Cuadro 8. Dolor Plvico y del perin. Enfoque Sindromtico. Cuadro 9. Patologa Hemorrgica. Sistmicas y Locales. Cuadro 10. Patologas Febriles. Causas Sistmicas y Locales. Cuadro 11. Patologas Estructurales de la pelvis y el perin. Cuadro 12. Patologas Estructurales funcionales de la pelvis y el perin Cuadro 13. Maniobras de Pujar y Apretar.Dinmica Plvica. Cuadro 14. Resumen. Maniobras de Pujar y Apretar. Cuadro 15. Signos ecogrficos e dao estructural. Cuadro 16. Resumen Dao Anterior Cuadro 17. Resumen de los Hallazgos ecogrficos de Compartimiento medio, superior y posterior. Cuadro 18. Daos del compartimiento posterior inferior.

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Parte I, Captulo IV
Cuadro 19.Resumen de Hallazgos a la ecografa con abordaje transperineal

ndice de Figuras Parte I, Captulo I

Figura 1. Disposicin y direccin vaginal Figura 2. Eje vaginal de Bethoux normal Figura 3. Imagen de la derecha modificada de los trabajos de De Lancey Figura 4. Mecanismos de la continencia urinaria. Equilibrio de fuerzas anteriores y posteriores que mantienen la angulacin uretral aunado al tono de los esfnteres vesicales. Figura 5. Mecanismo de la Incontinencia Urinaria al esfuerzo. Prdida de las componentes de fuerzas anteriores y posteriores con Embudizacin (recuadro) Figura 6. Mecanismos estructurales de la prdida involuntaria de las heces. Figura 7 Imagen dual, derecha ecovideo de esfuerzo uretral. Figura 8., Modelo anatmico de los elementos anatmicos de la pelvis Figura 9. Dao elementos anatmicos anteriores o Superior Figura 10. Dao elementos Medios Figura 11. Dao elementos Posteriores o Inferior Elementos anatmicos anteriores o Superior Figura No 12A. Prolapsometro de Santos Figura No 12B. Prolapsometro de Santos

Parte I, Captulo II
Figura 13. Continente Plvico Figura 14A. Esquema de los ligamentos de sostn superiores Figura 14B. Esquema de los ligamentos de sostn Medio Paracolpos Figuras 15 y 16. Esquema de los msculos puboviscerales y sus mecanismos.

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Figura 17. Abordaje Transperineal Figura 18. Planos Plvicos Figura 19 A. Elementos anatmicos de la pelvis Figura 19 B. Elementos anatmicos de referencia Corte Sagital de la pelvis con abordaje perineal: Pubis (Pb), Uretra (Ut), Vagina (Vg), Msculos transversos (a y b), Msculo esfnter longitudinal del ano (MEE), Msculo Esfinter Interno (MEI). Recto. Elevador del ano (flecha corta), Tendn comn de la pelvis. Espacio de Rexus. Figura 19 C. Elementos anatmicos de referencia corte axial de la pelvis con abordaje perineal. Uretra fija distal, uretra mvil 2/3 proximales. Msculos bulbocavernosos (BC), Unin uretrovesical (UUV), Esfnter Extrnseco (flechas azules), Esfnter Intrnseco lmite inferior (Flechas naranjas), Elevador del ano. Figura 19 D. Reconstruccin 3D de la insercin uretrales del esfnter intrnseco (Flecha amarilla) y Transverso profundo del perin (Flecha Naranja). Figura 20. Emisin-captacin del sonido A Zonare y B otras equipos Figura 21. Emisin-captacin A otros equipos, B Emisin-captacin simultnea B de Zonare Figura 22. Pasos en proceso de obtencin de imgenes Arriba 5 pasos otros equipos, abajo 3 pasos de tecnologa Zonare Figura 23. Presentacin de imagen dual, Izquierda fija en reposo, Derecha Video de esfuerzo en 20 segundos Parte I Captulos Tercero Figura 24. Desviacin lateral de la uretra mvil Figura 25. Escaneo Sagital transperineal anterior, posterior; Axial: anterior, medio y oblicuo posterior. Figura 26. Escaneo Sagital Transperineal y esquema de los elementos anatmicos de la pelvis y el perinFigura 27. Accin de pujar. Figura 28. Uretra prosttica y membranosa en reposo- Corte sagital. Figura 29. Maniobra de pujar. Embudizacin uretra membranosa en el hombre. Figura 30. Maniobra de apretar. Accin del Esfnter anal Externo y el ngulo Ano Rectal. Figura 31. Maniobra de apretar. Ausencia de modificaciones de los ngulos vaginales de Bethoux y Ano rectal. Figura 32. Corte Sagital Uretral Elongacin, Acodamiento y Embudizacin facilitando la prdida involuntaria de orina al esfuerzo.
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Figura 33. Corte axial, abordaje perineal. Desviacin de la lnea media a la derecha por contractura de los elevadores del ano a predominio de derecho Figura 34. Mayor distancia Pubis-UUV, Mayor Angulacin Uretral y mayor elongacin. Figura 35. Corte sagital, Alejamiento y descenso de la Unin Uretro-Vesical del pubis Figura 36. Esquema modelo de las Pilares de Sostn vesicales. Figura 37. Formacin de Cistocele. (flecha larga blanca). Ntese la formacin del saco posterior a la UUV, el alejamiento y descenso de la UUV del pubis y la consiguiente elongacin y embudizacin uretral. Figura 38. Pseudo.Cistocele. Lengeta de la pared Vesico-vaginal anterior sin cada del fondo vesical posterior. (Flecha Blanca). Figura 39 Histerocele Ntese la presencia de otros tipos de Prolapsos. Figura 40. Enterocele. Asas intestinales en un saco de Douglas Prolapsado. Ntese posterior a la Vagina descenso con la maniobra de Valsalva. Figura 41 Rectocele (flecha larga). Ntese el descenso de todos lo rganos plvicos. Figura 42. Post-operatorio, ntese la refringencia del material de sutura en la correccin del Rectocele, los cambios de la anatoma del perin posterior donde se e practic la pexia anterior de los elevadores del ano y la presencia de un enterocele no corregido. Figura 43. Dao Posterior. Rectocele. Figura 44. Anismo.

Parte I, Captulo IV
Figura 45. Quiste de la membrana fibrosa del perin. Figuras 46 y 47. Esquema del perin anterior y del Perin posterior. Figura 48. Esquemas de fascias plvicas y del perin. Figura No 49. Corte Sagital medio del perin posterior. Esfnter externoo, canal anal, Tendn Conjunto del perin, Msculo Elevador del Ano. Msculo Bulbocavernoso (Porcin Posterior), Msculo Transverso. Figura No 50. Reconstruccin tridimensional de la uretra, en reposo y postmiccional Figura No.51. Reconstruccin eco-tomogrfica ntese el tendn comn de la plvica ( flecha blanca) y el tendn comn del perin (flecha naranja).
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Figura No 52. Corte Axial Corte superficial (Cerca del perin) Izquierda y a nivel de la Vagina Media derecha. Ntese las fibras faciculares del msculo elevados del ano (Flechas verdes cortas) y el superficial en Tendn conjunto del perin (Flecha Blanca) por delante del esfnter anal externo (Flecha naranja) y del esfnter interno (Flecha marina). Figuras 53 y 54. Esquemas de abscesos perianales. Axial y Sagital. Figura 55 Abordaje Transperineal en Hombres, Corte Sagital. Estructuras y Fascias de la pelvis y el perin. Figura 56. Abordaje Transperineal en Hombres, Corte Axial Anterior. Estructuras y Fascias de la pelvis y el perin anterior. Figura 57. Corte para-sagital derecho. Coleccin lquida en los espacio de las fascias del diafragma plvico y Urogenital en hombre., con sntomas dolor plvico y fiebre. Figura 58. Divertculo uretral (Flecha Blanca) Corte axial en reposo, abordaje transperineal. Figura 59. Reconstruccin 3D, Ntese la cavidad tridimensional (Flechas cortas amarrillas) y la planimetra en el margen lateral izquierdo (A, B, C). Figura 60 Espacio retropbico (Flecha naranja), Formacin ecolcida en Valsalva preuretral (Flechas Blancas) que se vaca al reposo de una Fstula Uretral (Flecha amarilla corta). Figura 61 Reconstruccin tridimensional de la FSTULA URETRAL (Flechas naranjas) hacia y desde la uretra. Figura 62. Reconstruccin tridimensional, y planimetra. Ntese el Hipertrofia de esfnter interno de la uretra. Figura 63. Signo de Sarra Negativo. Competencia del esfnter interno de la uretra. Tomado en mxima de Maniobra de Pujar. (Corte Sagital) Figura 64. Signo de Sarra Positivo. Incompetencia del esfnter interno de la uretra. Tomado en mxima de Maniobra de Pujar. (Corte Sagital) Sin el uso de Doppler color 2D-Turbulencia o Jet- flecha blanca. Figura No 65. Signo de Sarra Positivo. Incompetencia del esfnter interno. Tomado en mxima de Maniobra de Pujar. (Corte Sagital) Con el uso de Doppler color -Turbulencia o Jet-. Figura No 66. Meatos Ureterales y Uretra. Vista mucosa vesical. Reconstruccin Tridimensional (Cuadro derecho) y Planimetra. (Cuadro Izquierdo)Figura No 67. Reflujo ureteral. Ntese en color azul y rojo de contraflujo ureteral en el jet ureteral al Doppler color. Figura No 68. Parlisis Anterior con predominio del componente de fuerza posterior hacia abajo y hacia atrs de los elevadores del ano y del esfnter externo del ano, con sus consecuentes prolapso en Nivel I, II y III de De Lancey.
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Figura No 69. Parlisis de los nervios Sacros iatrognico al introducir troquer en una laparoscopia. El Reflejo anal bilateral estaba ausente. Obsrvese la falta de respuesta de los msculos Elevador del ano y del Esfnter anal externo.; el escaso descenso de la Unin uretrovesical y la falta de desplazamiento posterior lo demuestra al realizar la maniobra de Valsalva. Figura No 70. Corte axial del perin Anterior. Paciente con dolor plvico y dispareunia. Ntese la desviacin derecha de la uretra mvil en reposo y en Valsalva sin cambios. Se trataba de una contractura por estrs., alivindose con analgsico y relajante muscular. Figura No 71. Corte Sagital. Misma paciente sin trastornos estructurales de la pelvis ni del perin al pujar-

Parte II Avances fundamentos miosfacial

Figuras y Esquemas

Figura 1. Matriz fundamental Figura 2.- Fibras Colgenas normal, Fibra Elastina elongadas o en estado de tensin y Compresin de las fibras colenas Figura 3. Red de fibras de Elastina en reposo y elongadas. Esquema de fibras colgenas en reposo y elongadas. Figura 4. Propiedades piezoelectricas y semiconductoras sobre la matriz fundamental del tejido conectivo Figura 5. Configuracin de las fibras al ejercerles una fuerza de torque Figura 6. Esquema de Reparacin de las fibras colgenas en respuesta a la ruptura

Parte III Avances diagnsticos y terapeticos

Figura 1 Prolapsos completos o procidencia: tortuga , periquito , camalen , foca . oveja . hembra humano Figura 2 Anatoma Funcional Comparativa (Winckler):Pelvis Humana Femenina: Divisin Funcional del Msculo Ilioo-Isquio-Coxigeo (MIIC) Fascculos Pelvicoccgeos insertos en bordes laterales del cccix (vestigio de la cola) y Rafe anococcgeo. Fascculos Isquio Coccgeos insertos desde la espina citica en forma de lmina triangular en bordes laterales y cara anterior de S-4 S-5 y borde lateral y cara anterior de las vrtebras coccgeas.

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Figura 3. Esttica vagnal Angulo de Bethoux Figura 4 Esttica Vaginal. Se mantiene el Eje Uterino (Rojo), Aplanamiento del Eje Vaginal a 180 Figura 5 Esttica Vaginal en uteros en RVF. Tendencia a coincidir de los ejes uterino y vaginal en Retrodesviaciones Figura 6 Tensegridad Esquema Vectorial original Dr. Gabriel Santos 2011 Figura 7 Tensegridad Figura 3. Vista Pelviana superior , (con reseccin visceral y fascial). P : Pubis. C : Coxis . U :Uretra con lig transversal y ligamentos pubouretrales. V : Vagina seccionada . R: Recto seccionado. Miofascia Profunda :PR : M. Puborectal y PC. M. Pubocoxigeao IC : Isquio Coxigeos . Lineas de fuerza vectoriales sobre el Coxis-flechas negras- por detrs del Recto Figura 8-9-10. Signo de Santos: exploracin lateral de Uterosacros, del Parametrio o Cardinal y del Paravaginal o paracolpos. Las flechas indican el dolor. Lado derecho e Izquierdo. Chaitow 2011 (13). Figura 11. Biomecanica plvica. Angulo subpbico. Figura 12. Esquema del juego de fuerzas vectorial implicadas en la pelvis f emenina Vectores intrabdominales al esfuerzo ,en vectores negro y naranja. Esquema Oposicin de fuerzas de cierre de la miofascia y viscerofascia plvica en vector verde Figura 13. Reparticin Radial Tensgrica Sacro, Articulaciones Sacro-Iliacas, ilacos y ramas isquiopubianas pubis. El 50 % del Peso del Tronco se reparte sobre cada arco plvico. Figura 14. Distribucin Radial- Vertical sobre Eje Ligamentarias y musculares S3-Coxis y sus inserciones

Figura 15. Biomecnica de la pelvis sea: Vectores de FuerzaSacro como eje central de las fuerzas de compresin y gravedad- Tensegridad por los ligamentos plvicos Figura 16. Tensegridad .Esculturas Icosaedricas de Tensegridad hechas por Snelson K. Bautizadas as por Fuller B. : Tensegrity o Tensegridad. Figura 17. Red de Tensegridad . 3 D Esquema Original : Dr Santos G. 2009 Figura 18. En esta Imagen una esquematizacin mas anatmica Figura 19. Aplicacin de Fuerzas de Tensegridad G.Santos 1989. Esquema e Ilustracin Dr.

Figura 20. Esquema en vista lateral izq., en corte sagital de los soportes anterior: PU (Pubo-Uretrales) y del soporte posterior L. US. L.PM: ( Utero-Sacros) (Parametrios). Vista Lateral de la Hamaca Tensgrica. Sostenida en esquema por puntos de Traccon( color verde ) Nivel Anterior: Inserciones Pubouretrales y lig. UretroPlvico. (verde) Nivel Posterior Centro Vectorial del Istmo- Crvix Uterino Distribucin de 2 puntos de traccin de Fuerzas Vectoriales Posteriores :Vector
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axial AP: Uterosacros .Axial Transversal: Cardinales o Parametrios. Original Dr. Santos G. 1989 Figura 21. Patrn Comparativo de Hamaca Ilustracin Dr. G.Santos 1989. Normal-Fisiolgico. Esquema e

Figura 22. Maniobra de Valsalva : Movilidad Normal del Utero en 2 cotas verticales en amarillo. Variaciones por grupos de edades 0..5-1.4 cm. Esquema e Ilustracin Dr. G.Santos 1 Figura 23. Dao Vectorial Anterior de Lig PuboUretrales IOE Normal Punto Vectorial Posterior Uterino 1989. Figura 24. Prolapsometra. Descenso Patolgico Vectores Uterinos Posteriores y Dao Vector Anterior IOE. ncontinencia de Orina al Esfuerzo Figura 25. Dao exclusivo de Pubouretrales Vector anterior Figura 26. Operacin Burch. Vector Posterior patolgico.Histerocele I Abertura y ensanchamiento del Douglas por Hipercorreccin anteriory y Traccin sobre pared vaginal anterior y sobre el cuello , abriendo el F.S. Douglas Se daa el Vector posterior. Dao simltaneo ,en este caso, del Vector Anterior : Dao Recidivado IOE . Cinchas, Slings ,Colposuspensiones en General y sus alteraciones del Funcionalismo UteroVaginal y Vesico uretral Figura 27. Representacin Esquematica de Fascia Endoplvica en Proyeccion Anatmica. Fascias y ligamentos esquematizados en forma didactica, con diferentes colores para contrastar e identificar mejor las estructuras. Figura 28. Prolapsometro. Celemetria. Una escala mvil o regleta con dos colores que diferencian el tamao aproximado del largo uretral ( rojo) y vesical (amarillo ) permite colocar el cuello uterino o la cpula vaginal , alto a nivel I de De Lancey. una escala externa fija transparente, en su margen izquierdo puntualizando los valores promedio de cada ligamento ( Mengert) y su inicial correpondiente. Een el margen derecho los valores promedio por grupo de edad de normalidad. Figura 29. Prolapsometro. Esquema de Colocacin del Prolapsmetro a Nivel I a tope con labio anterior del Cervix Uterino o en las Histerectomizadas en fondo de cpula ,sosteniendo hacia arriba. Figura 30. Medicin Histerocele, pseudocistocele. Dao posterior Uterosa Figura 31 Prolapsometria. Dao anterior y posterior. Sacros y parametrios. Test de Santos. Figura 32. Prolapsometria. Dao anterior. e IUE. Figura 33, Prolapsometria. Medicin posterior a reconstruccin anterior. Figuras 34, 35, 36 y 37-Aplicaciones del test de Santos Colocar Nivel I: Pinza Al iniciar Maniobra de Valsalva la paciente: se retira simultneamente la pinza de suspensin colocada a Nivel I de DeLancey

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Figura 38. Compare estas dos lminas. Izquierda: Maniobra de Valsalva Test de Santos: con IOE Positivo . Sin IOE: Negativo. Con la de la derecha Test deSantos 1991( Con.Cir.Valencia): Tambien Permite Diagnosticar Exactamente un Problema Muy Frecuente de Error Diagnostico: Confundir un Prolapso Uterino con un ColpoCistocele II o III. Figura 39- Prolapsometra Post-Operatoria de Control post Malla T-Cup:Esquema de Control Post Quirrgica motilidad 0 a 1 cm. Malla T-Cup Colposacropexia. Normal Figura 40. Colpopexia asociadas a la histerectoma. Pinza traccionando referencia de Uterosacros anudados. Recto por detrs. Los UteroSacros ya suturados Figura 41. Colpopexia asociadas a la histerectoma.Se produce traccin de la vagina hacia atrs ,segn el Eje Uterosacro y seanuda, pexiando o suspendiendo Figura 42. Colpopexia asociadas a la histerectoma. A continuacin se suturan a la parte media de la Cpula los dos muones de Parametrios por encima de la ligadura, para producir fuerzas fasciales de estos y del para vaginal, como un reacomodo en direccin hacia el eje de traccin del uterosacro. Figura 43. Colpopexia asociadas a la histerectoma. Toma del Parametrio dere Figura 44. Colpopexia asociadas a la histerectoma Anudamiento a parte media de cpula Figura 44. Colpopexia asociadas a la histerectoma Anudamiento a parte media de cpula Figura 44 a. Histero-colpo-pexia de ligamentos uterosacros con sutura contina al promontorio sacro. Figura 45. Colpopexia de ligamentos Uterosacros al Promontorio Sacro. Tcnica de Santos 1989, Academia Nacional de la Medicina 1. Diseccin del retroperitoneo y exposicin del promontorio sacro, colocando sutura No.1 de material no absorbible 2. Se atraviesa el retroperitoneo y se practica sutura continua entrando y saliendo hasta la insercin del utero-sacro derecho en tero o cpula vaginal 3. Fijacin con dos puntos en itsmo o en parte postero-superior de la cpula 4.Sutura del ligamento Uterosacro izquierdo en la mitad de su trayecto y a continuacin se desva hacia adentro el Surget y se hacen dos tomas seromusculares en la cara anterior y luego en la cara lateral derecha del recto plvico. Figura 46. Malla T Cup. Original Dr. Santos. Figura 47. Malla T Cup. Original Dr. Santos G. 2009. Apreciese la Zona Ligamentaria de Mayor Resistencia en la Pelvis:El Ligamento Vertebral Comun Anterior Nivel Promontorio Sacro con 15.27 Kg de Traccin. Figura 48 post correccin (Vaginografas, Post operatorias y calco de dos RX superpuestas para esfuerzo y reposo Figura 49. Esquema de una Radiografa lateral de Pelvis de Pie, con contraste Vaginografa Postoperatoria, esquematizando la malla T-Cup En vista lateral : Prevencin y Tratamiento de Enteroceles Prolongacin en F:S:Douglas.
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Figura 50- Eje Vaginal Normal hacia las vrtebras S3-S4 Figura 51. Coloacin de la malla T CUT Figura 52. Restableciendo as el corte o interseccin de estos Ejes Fisiolgicos Uterovaginales y as mismo el apoyo del Cuello uterino sobre el Rafe Elevador ante los esfuerzos y la bipedestacin: la Esttica Pelviana, Figura 53.. Colocacin en el sitio de la T-Cup Mesh Figura 54. Descenso normal de la pelvis al esfuerzo. Figuras 55 y 56 Daos El verdadero Colpo Cistocele Dao de la Hamaca Figura 56, 57, 58 y 59. Dao a los 2 soportes Anterior y Posterior Figura 60. Test de Santos : Aplicacin 2. Deteccin de Incontinencia de Orina Enmascarada Figura 61. Test de Santos con pinza fija en Nivel I, Se manda maniobra de Valsalva y se interpreta si hay o no IOE oculta. Figura No 62. Se retira la Pinza colocada a nivel I :Fija; M. Valsalva IOE: Positivo IOE: Negativo. Figura 63. Desplazamiento hacia abajo y adelante de F 2 por alteracin del Vector Posterior US- PM 3 cms Alteracin del brazo de palanca F 2 disminuye control Esfinteriano F1. Tenesmo vesical. IOE Figura 64. Mantenimiento de la Continencia . Armona de F 1 =F 2 Equilibrio.Descenso Vector Posterior: Histerocele , afecta F 2 que se desplaza Desequilibrio : Urgencia y /o Incontinencia Descenso : 2 a 3 cms > 3 o mas cm. Conclusin :Dao de los Soportes altera Continencia. Figura 65. Nueva clasificacin. Propuesta Santos con aportes del dao fascial endoplvico ligamentario de la Prolapsometria

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1- Desviacin del eje medio por contractura unilateral del haz Iliococcigeo del elevador del ano por Stress 2- Perin Posterior (Corte Axial) Anatoma normal. Contraccin del fascculo Isquiococcigeo de Elevador del ano (Lateral) Musculo Transverso del perin (Anterior y Superior) y Coccgeo (Posterior y laterales). Ntese la inmovilidad del esfnter anal externo y el esfnter anal interno ecolcido. 3- Perin anterior; Embudizacin Uretral (axial) Ntese el desplazamiento posterior de la uretra mvil al pujar normalmente y salindose del campo visual.

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4-A- Cistocele no diagnosticado con maniobra de pujar con vejiga llena. Efecto Paracadas. B- Cistocele, Uretrocele al pujar Sagital mejor visto con vejiga vaca. 5 Anismo: Corte Sagital al Apretar. Dolor a la defeccin caracterizado por esfuerzo al defecar por angulacin anormal del esfnter anal externo y el ngulo ano rectal. A y B. Esfnter anal externo e interno Axial y Sagital. Accin de Pujar. En ambos hay contraccin del haz isquiococcigeo del elevador del ano (Posterior) as como no se contrae el esfnter anal externo que es desplazado lateralmente pos el haz iliococcigeo.

7A, B y C. Accin de Apretar en paciente normal vistas Sagital, Axial en perin posterior. 8Rectocele con dao ligamento anococcigeo. Ntese al pujar el desplazamiento del ngulo ano rectal hacia adelante pos accin del msculo Puborrectal sin fijacin posterior9A, B, C, D, E, F y G. Acciones de Pujar y Apretar. Sagitales, Axiales, Anteriores y Posteriores. ABCDEF10Accin de los msculos Bulbomembranosos y Transversos Accin del Iliococcigeo Accin del Isquiococcigeo (anterior) y Coccgeo (posterior). Accin del esfnter Uretral Externo y Msculo Iliococcigeo. Accin del msculo Esfnter uretral externo G- Accin de esfnter uretral externo A, B, C, D Accin del Msculo Isquiococcigeo.

11Accin Alternativa de Pujar y Apretar Sagital vista total (Anterior a Posterior). 121314A y B. Fstula Uretral Axial y Sagital. Su formacin al Pujar. A y B. Contraccin Unilateral Iliococcigeo Axial por Stress Histerocele con Uretro-Cistocele Corte Sagital

15Uretro-Cisto-Rectocele con Continencia Urinaria e Incontinencia por rebosamiento Corte sagital accin de pujar. 16A, B, C, D. Mecanismo de Miccin, Embudizacin Uretral y Continencia

17Paracolpos Posterior. Aumento. Accin de Pujar. Perin Posterior. Fjese en el complejo del Tendn comn del perin de importancia en la estabilizacin el perin.
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1819202122-

DeLancey. Resonancia Magntica dinmica intermitente. Prolapsos Genitales. Teora Incapacidad Fascial. Transformacin de visin anatmica 3D al ecovideo de esfuerzo. Reconstruccin de los elementos plvicos en 3D. Maniobras de Pujar y Apretar intermitente.

23A y B. Quiste del diafragma urogenital. Membrana perineal derecha posterior. 2425A y B. Cistocele Uretrocele Sagital y Axial. Rotacin Uretral.

26A, B y C. Prolapso Genital Completo. Elongacin extrema de la Uretra Mvil. 27Signo de Sarra Negativo. Normal. Maniobra de Pujar. Competencia unin Uretro-vesical. 2829303132333435Cistocele, rectocele y Uretra normal. Maniobra de Pujar. Divertculo uretral derecho. Uretra Mvil. Axial Tenesmo rectal. Ntese movilidad de la pared rectal en reposo. Uretra Mvil y Fija. Mujer Uretra masculina Trazado axial Postero anterior Uretritis de la uretra prosttica en hombre Dao estructural de la fascia plvicaA y B. Uretra Masculina. Prosttica y Membranosa Axial y Sagital.

36Rectocele. Dilatacin vaginal con sombras por aire ambiente. Uretropexia anterior por tcnica de Burch. 37Esfnter anal externo e Interno. Plexo perianal. Corte Axial. Accin de Apretar. 38394041Prolapso completo sagital pujar Santos 1 Prolapsometra Santos 2 Mala T Cup Santos 3 Pelvis-perinologa

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