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Audiologa Clnica

y Electrodiagnstico
Dr. Csar Rodrguez Medrano Dr. Rubn Rodrguez Medrano

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A nuestra madre Josefina

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INDICE
Presentacin.......................................................................................9 Psicoacstica......................................................................................12 Fsica del Sonido................................................................................ 14 Anatoma y Fisiologa del odo........................................................... 17 Fisiologa de la audicin..................................................................... 26

Generalidades

Impedanciometra

Definicin............................................................................................ 5 3 Compliancia e impedancia..................................................................35 Timpanometra....................................................................................36 Reflejo acstico estapedial................................................................. 2 4 Reflejo acstico defensivo.................................................................. 5 4 Impedanciometra en las otitis externas............................................. 45 Impedanciometra en otitis media aguda............................................45 Impedanciometra en otitis media secretora.......................................46 Impedanciometra en colesteatomas..................................................46 Impedanciometra en otoesclerosis.................................................... 46 Impedanciometra en miringitis...........................................................46 Impedanciometra en formaciones polipoideas.................................. 47 Impedanciometra en secuelas otorrecas..........................................47 Impedanciometra en ciruga de tmpanoplastas...............................47 Impedanciometra en las complicaciones tardas...............................47 Hipoacusia neurosensorial y el reflejo estapedial...............................47 Impedanciometra en los procesos neurolgicos centrales................48 Impedanciometra en nios................................................................ 48 Impedanciometra en la presbiacusia................................................. 48 Reflejo estapedial en el diagnstico y pronstico de las parlisis faciales idiopticas............................................................... 49 Impedanciometra en seleccin y adaptacin de audfonos...............49

Audicin normal y sordera


Definicin............................................................................................ 1 5 Clasificacin de las hipoacusias......................................................... 1 5 Tipos de audicin defectuosa............................................................. 2 5

Audiometra y Logoaudiometra

Audimetro y Audiograma.................................................................. 57 Audiometra........................................................................................ 59 Audiometra por va area.................................................................. 59 Audiometra por va sea................................................................... 59 Logoaudiometra.................................................................................61 Enmascaramiento...............................................................................63
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Prdida auditiva.................................................................................. 5 6 Informe audiomtrico.......................................................................... 6 6

Audiometra clnica

Hipoacusia de conduccin..................................................................71 Hipoacusia de percepcin.................................................................. 72 Presbiacusia....................................................................................... 73 Hipoacusia mixta................................................................................ 73 Curvas hipoacsicas.......................................................................... 74 Curvas de umbrales auditivos............................................................ 74 Examen de la capacidad auditva (pruebas de diapasn).................. 74

Prueba de Sisi ................................................................................... 77 Balance binaural monotonal............................................................... 77 Prueba de umbrales de intensidad..................................................... 78

Reclutamiento

Trauma acstico y fatiga auditiva

Clasificacin del trauma acstico....................................................... 81 Precedentes: adaptacin y fatiga auditiva.......................................... 2 8 Prueba de Carhart.............................................................................. 83 Audiometra de Bekesy.......................................................................84

Evolucin histrica............................................................................. 89 Tipos de audfonos............................................................................. 90 Funcionamiento del audfono............................................................. 92 Rendimiento electroacstico de los audfonos................................... 94 Cundo equipar y qu odo................................................................ 95 Mtodos de seleccin de audfonos................................................... 96 Ajuste del audfono............................................................................. 7 9

Adaptacin de auxiliares auditivos

Equilibrio, vrtigo y nistagmus


Investigacin del equilibrio................................................................. 101 Nistagmo.............................................................................................102 Movimientos oculares reflejos............................................................ 103 Registro electronistagmogrfico........................................................ 106 Casos Clnicos................................................................................... 118

Patologa vestibular

Anatoma y fisiologa de las vas vestibulares.................................... 29 1 Topografa de las lesiones centrales.................................................. 133

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Electroencefaloaudiometra

Potenciales Evocados Auditivos........................................................ 141 Electrococleografa............................................................................. 42 1 Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral......................... 147 Potenciales Evocados Auditivos de Estado Estable.......................... 155

Emisiones Otoacsticas

Descubrimiento.................................................................................. 160 Bases anatmicas y fisiolgicas......................................................... 60 1 Medicin............................................................................................. 161 Tipos de emisiones otoacsticas....................................................... 162 Emisiones otoacsticas espontneas.................................................162 Emisiones otoacsticas transitorias....................................................162 Emisiones otoacsticas producto de distorsin..................................162 Aplicacin clnica................................................................................ 163 Interpretacin......................................................................................164 Indice Alfabtico..................................................................................165

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PRESENTACIN
Volver a recorrer las bases y fundamentos del mundo del sonido y del equilibrio nos enfrenta a la necesidad de ubicarnos con profesionalismo y compromiso ante una oferta acadmica insuficiente y una actividad comercial poco regulada. Encontrar obras de comunicacin que seleccionen y aclaren conceptos, y que definan el lenguaje involucrado en el comportamiento audiolgico y otoneurofisiolgico ha sido nuestro inters primordial, creando recursos de capacitacin con material didctico baado de un profundo apoyo profesional y humano. Hemos ideado un concepto de expresin escrita cuya intencin es explorar la potencia de nuestra rea, de forma sencilla y amena; con conocimientos de fcil interpretacin y obvia lectura; que sustituye citas, bibliografa y aspectos tcnicos y complicados por orientacin definida hacia las bases fsicas, mdicas y psicolgicas en los perfiles y en el desarrollo del maravilloso mundo audiolgico y vestibular. El reconocer que existe un constante desarrollo de donde surgen nuevos conocimientos, nos motiva a participar en la elaboracin informativa adecuada de un cmulo de experiencias para poner en sus manos un libro de redaccin agradable, en donde el lector no necesita de conocimientos previos de la materia y en el que slo su inters lo ubica en el marco y en las seales para caminar, crecer y desarrollarse en esta ciencia verdaderamente interesante, pretendiendo que sea una obra autosuficiente en su transmisin y esencia bsica. En esta nueva edicin hemos agregado captulos que nos llevan a recorrer de manera ms profunda el mundo de la audiologa y tambin hemos actualizado los contenidos del rea de neurootofisiologa a partir de los avances tecnolgicos y mdicos de los ltimos tiempos, con lo que entregamos un libro actualizado y ampliado acorde a nuestros tiempos. Deseamos que disfruten de esta obra, encuentren la resolucin a sus inquietudes y que les despierte el inters por conocer ms all de esta fuente. Enhorabuena y adelante! Dr. Csar Rodrguez Medrano Dr. Rubn Rodrguez Medrano

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Captulo 1
GENERALIDADES
En este captulo desarrollamos temas que nos presentan un panorama general de los conceptos y de las bases tericas de la fsica del sonido, de la psicoacstica y de los componentes anatmicos y fisiolgicos del odo humano, que en su conjunto realizan el proceso del fennemo de la audicin.

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Psicoacstica
La audicin humana es sumamente compleja; abarca desde el momento en que la onda sonora golpea el tmpano hasta que provoca una reaccin en el ser humano. En el proceso de la audicin, el sonido es convertido de variaciones en la presin del aire a una serie de impulsos nerviosos; por lo tanto el sonido no es un asunto solamente fsico, sino tambin mental, dada la interpretacin que el cerebro hace de el sonido y de las reacciones de las personas ante l. La Psicoacstica es el estudio psicolgico de la audicin, cuyo objetivo principal es descubrir cmo procesan los sonidos el odo y el cerebro, y la forma que aportan al oyente la informacin del mundo exterior. Las pruebas utilizadas para describir y medir deterioros de la audicin son realmente psicoacsticas, por eso es importante para nosotros el estudio de estos cuatro grandes temas, propios de la psicoacstica: 1. La relacin entre la dimensin fsica del estmulo auditivo y la magnitud de la sensacin producida por el sonido; 2. El umbral absoluto de la sensacin; 3. El umbral diferencial 4) La valoracin en el tiempo de la sensacin del estmulo. Dentro de esta rea es importante conocer los siguientes conceptos: La Sonoridad es la sensacin subjetiva de la intensidad, dependiente de la frecuencia de banda y de la duracin del sonido. La escala de medida es el belio. El decibel es una unidad de sensacin acstica; no es una unidad absoluta, sino proporcional, que expresa el logaritmo de la excitacin sonora Existen dos tipos de umbrales en cualquier prueba: El Umbral Absoluto corresponde al sonido de intensidad mas dbil que se puede escuchar en un ambiente silencioso. Existen dos mtodos para su determinacin: 1. El de mnimos cambios, que consiste en aproximarse gradualmente hasta que la persona indica que el sonido est presente, y despus, desde lo mas alto, hasta que la persona seala que el sonido desaparece. 2. El de estmulos constantes expone al sujeto a estmulos de intensidades fijas alrededor del posible umbral, los cuales se repiten ordenados aleatoriamente. El umbral corresponde al valor que el sujeto declare como presente el 50% de las veces.

El Umbral Diferencial es la mnima intensidad con que un estmulo debe exceder a otro para que el sujeto los reconozca como diferentes en un 50% de las pruebas. Para la determinacin del umbral diferencial pueden utilizare los dos mtodos anteriores, o bien el mtodo del error promedio. En ste el sujeto controla la intensidad del estmulo variable y lo ajusta hasta hacerlo igual al de un estmulo fijo. El error promedio cometido es el umbral diferencial. Los umbrales no son valores perfectamente determinados; pueden variar de un momento a otro, al cansarse el sujeto o bien al agudizar su percepcin por mas intentos. En el caso del sonido buscamos los siguientes umbrales: El Umbral de la audibilidad est definido por la mnima intensidad o presin necesarias para que un sonido pueda ser percibido y depende adems de la frecuencia del sonido senoidal de la prueba.

Nuestro sistema auditivo tiene una rea de mayor sensibilidad entre los 500 y los 3000 Hz, producida, principalmente, por las curvas de respuesta del sistema auditivo perifrico (odo externo, medio e interno).

Umbrales de Frecuencia: Generalmente se toman los valores entre 20 y 20000 Hz (20 KHz) como los umbrales de frecuencia de la audicin. Nuestro sistema auditivo no percibe seales con frecuencias menores a los 20 Hz o mayores a los 20 KHz. El umbral superior de frecuencias es correlativo de la edad y de la exposicin al ruido, pues ambos deterioran las clulas capilares del rgano de Corti, lo que ocasiona la percepcin menor de las frecuencias agudas.

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La Escala de Bandas Crticas muestra que nuestro sistema auditivo esta dividido en 24 bandas crticas, cada una de aproximadamente una tercera mayor de dimensin (un tercio de octava).

Resolucin Temporal: Todos los sonidos varan en

el tiempo. La informacin esta dada fundamentalmente por el ordenamiento temporal de los sonidos y por las trasformaciones que se producen en el tiempo. Nuestro sistema auditivo puede detectar: Interrupciones de un sonido, Variaciones de la seal a lo largo del tiempo y Variaciones en la duracin de los estmulos.

determinar la ubicacin de una fuente sonora en el espacio y solo es posible a partir de la audicin binaural. Con un solo odo no se localizan fuentes sonoras. Por lo general se establecen tres planos caractersticos en los experimentos a estudiar la localizacin por parte del ser humano, y se realiza a partir de la determinacin de una direccin y de una distancia.

Localizacin: Define la capacidad del individuo para

Duracin: Existe una duracin objetiva de los sonidos posible de ser medida fsicamente. La unidad usada suele ser el segundo (s). Existe tambin la duracin subjetiva, que es la duracin que nosotros percibimos en los sonidos. La unidad dura se ha definido como la duracin subjetiva de un sonido senoidal de 1 KHz, con 60 dB de SPL y 1 s de duracin objetiva. Duplicando y reduciendo a la mitad podemos determinar la relacin existente entre las duraciones objetivas y subjetivas.

La Direccin de una fuente sonora se establece a partir de la determinacin de un ngulo lateral y de un ngulo de elevacin.

Lateralizacin: Para la ubicacin lateral de una fuente sonora, el sistema auditivo utiliza diferencias de intensidad y tiempo con que las ondas sonoras llegan a cada uno de nuestros odos. Unas y otras son ms efectivas para distintos rangos de frecuencias.

La figura muestra la relacin entre la duracin objetiva y la subjetiva (en escalas logartmicas). Puede observarse que la relacin de proporcionalidad (curva de 45 grados) se mantiene para sonidos de duracin ms larga, pero que a partir de los 100 ms, la duracin subjetiva aumenta un poco con respecto a la objetiva.

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Fsica del Sonido


El sonido es la sensacin que la energa vibratoria produce en los centros auditores del cerebro, al ser transmitida por los nervios auditivos.
Psicolgicamente lo podemos definir como una sensacin de carcter correlativo, estrictamente personal, producto de nuestra experiencia. Para fines prcticos abordaremos la definicin del sonido desde dos puntos: a) Fenmeno fsico (objetivo): Alteracin mecnica que provoca un movimiento ondulatorio a travs de medios elsticos (slidos, lquidos o gaseosos), en todas direcciones, en forma de ondas longitudinales de presin sonora. b) Sensacin auditiva (subjetivo): Es aqulla que tiene su origen en nuestro odo por medio de una onda acstica y que depende de la experiencia previa del receptor. Se admite que el odo humano percibe sonido cuya frecuencia oscila entre los 16-20000 hertz (Hz) o vibraciones por segundo (vd). Las vibraciones inferiores a 16 Hz se llaman infrasonidos y las de frecuencia mayor a 20000 Hz, ultrasonidos. El aire es el principal vehculo del sonido, que se propaga a una velocidad de 333 m/s a 0 'C y de 340 m/s a 15 'C, aumentando la velocidad 0.6 m/s por cada grado. En el vaco no se propaga el sonido, pues para su transmisin es necesario un medio elstico, gaseoso, lquido o slido. En el agua la velocidad de propagacin es de unos 1435 m/s y en el hierro, de 4000 a 5000 m/s. Los cuerpos esponjosos y blandos (algodn, tela y otros) son malos conductores del sonido, por ello los salones acolchonados poseen mejores condiciones acsticas.

vibracin de amplitud grande produce un sonido fuerte y una de menor amplitud de onda refleja un sonido menos intenso. que un elemento que vibra realiza por unidad de tiempo. La frecuencia se mide en hertz y se define como una oscilacin completa por segundo.

Frecuencia: Es el nmero de oscilaciones complejas

Potencia: Es la cantidad de energa por unidad de tiempo radiada desde una fuente en forma de ondas acsticas.

camino a un obstculo con dimensiones mayores que su longitud de onda, el rayo sonoro tropieza contra l y se produce un rebote, gobernado por los mismos principios de la luz (ngulo de incidencia del rayo con la superficie = ngulo formado por el ngulo reflejado y la superficie). Cuando un sonido que se transmite en un medio determinado choca con los objetos, parte de la energa es reflejada con la misma frecuencia y longitud de onda inicial, aunque disminuye su amplitud y su intensidad.

Reflexin: Cuando la onda sonora encuentra en su

Reflexin Plana: Ondas sonoras reflejadas acorde a


las leyes de la reflexin.

CARACTERSTICAS FSICAS DEL SONIDO


Onda: El sonido se produce por las vibraciones de un
cuerpo o elemento elstico, y por lo tanto, est sujeto a las leyes fsicas del movimiento ondulatorio. La forma ms sencilla de la onda acstica es la onda sinusal o sinusoide. Una seal acstica siempre se conoce como un tono puro.

Reflexin Convexa: Ondas reflejadas sobre superficies convexas provocan sonidos dispersos.

Amplitud de Onda: Es la distancia entre la posicin de la partcula y el punto en que choca con la otra, e igualmente es la distancia entre el punto mas alejado que alcanza despus de chocar y su posicin inicial. Una

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REFLEXIN CNCAVA.- Ondas sonoras reflejadas sobre superficies cncavas producen sonidos convergentes u ondas concentradas.

Este fenmeno en el cuerpo humano tiene lugar en senos faciales, boca, faringe y fosas nasales al vibrar las cuerdas vocales. DISTORSIN es la falla de un sistema transmisor, por la cual la reproduccin de un sonido no es igual a su forma original. Las ondas sonoras experimentan fenmenos de:

1) Refraccin, al atravesar capas de distinta densidad. 2) Interferencia o choque de ondas procedentes de puntos diferentes. 3) Difraccin o desviacin que sufren cuando en su
trayectoria se encuentran con un orificio o un pequeo obstculo, al que contornean.

En el sonido hay que distinguir las siguientes cualidades:

A) Intensidad o Fuerza: depende de la amplitud de la onda sonora, de la perceptibilidad auditiva, de la clase del medio transmisor y de la frecuencia de vibracin del foco sonoro; para un mismo tono esta en relacin inversa al cuadrado de la distancia. La unidad de intensidad del sonido es el belio (B), aunque comnmente el decibel (dB) es utilizado. El odo humano se puede adaptar a intensidades diferentes, siendo 120 dB el mximo tolerable. Intensidades mayores a 90 dB producen daos auditivos temporales o permanentes.
Fenmenos de absorcin influyen en la reflexin. Los objetos lisos, pesados y rgidos son reflectantes, mientras que los rugosos y porosos son absorbentes.

B) Tono o Altura: Esta determinado por la frecuencia

El Eco es un fenmeno de reflexin que se produce

cuando el sonido choca contra un obstculo distante al menos 17 m, pues para que se distingan dos sonidos debe mediar una dcima de segundo, y en ese tiempo el sonido recorre 34 m entre ida y vuelta. Cuando la distancia es menor de 17 m se confunden los sonidos directos con los reflectados, y se produce lo que se conoce como resonancia o reverberacin del sonido.

vibratoria, o sea, el nmero de vibraciones por segundo. Los sonidos graves son los que corresponden a pocas vibraciones, y los sonidos agudos, los que tienen un mayor nmero de ellas. Como tono fundamental para comparar a los dems se toma el sonido de 435 vibraciones por segundo (vd), llamado el la normal y el la de 340 Hz; los sonidos cuyo nmero de vibraciones es mltiplo del otro se llaman armnicos de ste. Los armnicos son vibraciones subsidiarias que acompaan a una vibracin primaria. Normalmente cuando un cuerpo vibra no se obtiene un sonido puro, sino un compuesto de frecuencias diferentes. A estos se les llama armnicos.

Resonancia: Es la prolongacin de un sonido cuya

La frecuencia de los armnicos es siempre un mltiplo PARA DISPOSICIN DE LA OBRA COMPLETA CONTCTANOS de frecuencia mas baja, llamada primer armnico o frecuencia fundamental.

intensidad disminuye gradualmente, o sea, es una propiedad que hace aumentar su duracin. Se produce a causa de la reflexin sonora o de la repercusin de otros cuerpos que entran en vibracin.

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C) Timbre o Colorido Sonoro: Es la cualidad con la que podemos distinguir dos sonidos de igual frecuencia e intensidad transmitidos por dos focos sonoros diferentes.
La forma de onda determinada por los armnicos es la caracterstica que nos permitir distinguir una nota de la misma frecuencia producida por medios o instrumentos distintos.

Se llama BARRERA DEL SONIDO al conjunto de fenmenos que se producen cuando un vehculo areo adquiere en la atmsfera una velocidad superior a la del sonido, que es de 1224Km/h (Mach).

Se dice que existen TONOS EN FASE cuando dos movimientos vibratorios simultneos coinciden con exactitud en los momentos de mxima y de mnima presin. Si los tonos estn separados por medio ciclo, o sea, por una vibracin simple, los periodos de presin coinciden inversamente y se les llama TONOS DESFASADOS O TONOS EN FASE OPUESTA. Al reunirse varios tonos con una determinada relacin se produce la llamada SENSACIN MUSICAL.

Tonos en fase

Tonos desfasados

Si hablamos de SENSACIN RUIDOSA nos estaremos refiriendo a una reunin de varios tonos con relacin anrquica en el tiempo, con vibraciones irregulares en frecuencia, amplitud y timbre. Se conoce como RUIDO BLANCO O DE GAUSS al ruido que carece de memoria, al utilizar una densidad espectral constante e independiente de la frecuencia, con un rango de 20 a 20000 Hz.

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Anatoma y fisiologa del Odo


Anatmicamente el odo se divide en tres reas que comprenden: el odo externo, el odo medio y el odo interno.

El contorno de la concha est formado por una serie de repliegues, cuyos nombres son: hlix, antihlix, trago, antitrago y lbulo. El pabelln auricular est constituido por un esqueleto cartilaginoso, el cartlago auricular que termina a nivel de la cola del hlix, dejando sin cartlago al lbulo de la oreja. Los msculos extrnsecos del pabelln, importantes en otras especies de mamferos, estn en regresin en la especie humana.

El conducto auditivo externo (CAE)


Es un tubo acodado en forma de S que comienza en el fondo de la concha y termina en la membrana timpnica. Tiene una longitud total de 22 mm a 27 mm, siendo la pared inferior unos 5 mm ms larga. En su porcin ms externa tiene un esqueleto fibrocartilaginoso, mientras que en la porcin ms interna tiene un esqueleto seo. Sus dimensiones exteriores miden 10 mm de altura y de 7 mm a 9 mm de ancho. El CAE seo tiene menor calibre: 8 mm de altura y de 4 mm a 5 mm de ancho. El conducto seo, excavado en el hueso temporal, tiene un recorrido de 14 mm a 16 mm; es aplanado de delante a atrs y est formado por el hueso timpanal y el hueso escamoso. El conducto fibrocartilaginoso est formado por una lmina cartilaginosa que es continuacin del cartlago del pabelln. El CAE est tapizado de piel en toda su superficie interior. Esta piel va adelgazndose de fuera a dentro, siendo muy fina en las proximidades de la membrana timpnica. Tiene pelos slo en la mitad externa del conducto donde tambin existen glndulas ceruminosas. El cerumen, que protege el conducto, es una mezcla de la secrecin de estas glndulas, de las sebceas y de la descamacin de la piel.

El odo externo
Es el encargado de captar las ondas sonoras y dirigirlas hacia la membrana timpnica. Consta de un pabelln auricular u oreja, estructura con forma de pantalla captadora, y el conducto auditivo externo, formacin tubular que se introduce en el hueso temporal, cerrada en su extremo interno por la membrana timpnica.

El pabelln auricular
Est situado entre la mastoides y la articulacin temporomandibular a media distancia entre el ngulo externo del ojo y la protuberancia occipital externa. Los dos tercios posteriores del pabelln auricular son libres; forman con la superficie lateral del crneo un ngulo de entre 20 a 30, llamado ngulo cefaloauricular. La oreja tiene dimensiones medias de 65 mm de eje mayor vertical por 39 mm de eje transversal, y en su configuracin externa se aprecia la concha, depresin central de 20 mm de altura por 15 mm de ancho; en la zona anterior se abre el conducto auditivo externo (CAE) mediante el meato auditivo externo.

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La caja timpnica
Helix Canal del Helix Raices del antihelix Fosa Triangular Raz del Helix (Pilar) Fosita superior de la concha Escotadura ant. (De la oreja) Trago Escotadura intertragica Lobulo Auricular Cavidad de la concha

Tiene forma de lente bicncava, con15 mm de altura y 15 mm de eje anteroposterior y un volumen de 1 cc a 2.cc tico o epitmpano, en el que se alojan la cabeza del martillo y el cuerpo del yunque. Mesotmpano, ocupado por la membrana timpnica, el mango del martillo, la rama larga del estribo. Hipoatmpano, vaco de contenido. La caja timpnica tiene cinco caras: 1. Pared inferior, suelo o pared yugular, formada por una lmina sea que separa la caja timpni- ca del golfo de la yugular. 2. Pared superior o tegmen tympani, que separa la caja timpnica de la fosa craneal media. 3. Pared externa o miringiana, donde se encuentra la membrana timpnica que posee dos zonas o porciones: pars tensa y pars flcida. La membrana timpnica est formada por un estroma fibroso, recubierto en sus dos caras por epitelio. Las fibras del estroma son de dos tipos: radiales y circulares. Esta capa fibrosa no se encuentra en !a pars flcida. Pared interna o laberntica. Es la estructura que separa el odo medio del interno. Su parte central est ocupada por el promontorio, que es una protrusin sea que se mete en el odo medio. Detrs y encima del promontorio est la ventana oval, de aproximadamente 3 mm de anchura por 1 mm de altura. Dicha ventana est ocluida por la platina del estribo. Debajo y detrs del promontorio se encuentra la ventana redonda, de unos 2 mm de dimetro y obstruida por una membrana llamada falso tmpano. 4. Pared anterior o tubo-carotidea, donde se encuentra el orificio timpnico de la trompa sea. 5. Pared posterior o mastoidea, en cuya parte superior se encuentra el orificio del aditus ad antum, canal que comunica la caja del tmpano con el antro mastoideo. yunque y el

Tuberculo auricular Antihelix Concha auricular Antitrago

El odo medio
Es un sistema cavitario, par y simtrico, contenido es su totalidad en el espesor del hueso temporal, a excepcin del segmento farngeo de la trompa. Hasta el odo medio se llega desde el exterior por el CAE. Por dentro, en profundidad a esta porcin media del odo, se encuentra el odo interno excavado en el peasco del temporal. El odo medio est compuesto por: La caja timpnica. El sistema neumtico del temporal (antro y celdas mastoideas) La trompa de Eustaquio.

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El martillo y el yunque tienen cada uno un ligamento suspensorio que les une al tegmen tympani. El martillo tiene un ligamento externo que va desde su cuello hasta el muro del tico. El yunque est unido a la fosa incundis desde su rama corta y otros ligamentos anteriores y posteriores del martillo forman un eje anteroposterior sobre el que rota dicho huesecillo. Todos estos elementos de fijacin hacen que la cadena est slidamente sujeta en el interior de la caja, condicin indispensable para poder cumplir su fundamental cometido mecnico.

Msculos de la caja timpnica


El msculo del martillo se inserta en la cara interna del mango del martillo y est inervado por el nervio del msculo del martillo, rama que procede de la mandibular del trigmino. El msculo del estribo se inserta en la cara posterior de la cabeza del estribo y est inervado por el nervio del msculo del estribo.

Rama del facial


El nervio de la cuerda del tmpano es una rama del nervio facial que se desprende de ste despus del nervio del msculo del estribo.

Sistema neumtico temporal

Contenido de la caja timpnica


La cadena de huesecillos. Extendindose de fuera a dentro desde la membrana timpnica hasta la ventana oval se suceden el martillo, el yunque y el estribo. El martillo adhiere slidamente su apfisis externa en el espesor de la membrana timpnica, sujetndose a las fibras del estroma. En la parte superior, la cabeza, situada en el tico, tiene por atrs y dentro una carilla articular semiesfrica que se acopla a la cabeza del yunque. El yunque muestra en su cuerpo una superficie cncava para la carilla articular del martillo. Del cuerpo sale, hacia atrs, la apfisis corta que va a anclarse en la pared posterior de la fosa. La apfisis larga desciende vertical y paralela al mango del martillo y se articula con la carilla articular de la cabeza del estribo por medio del proceso lenticular. El estribo tiene una pequea cabeza articular, dos ramas o cruras y una platina que se aloja en la ventana oval. Los ligamentos. El mango del martillo est slidamente unido a la membrana timpnica. La platina del estribo est unida al borde de la ventana oval mediante el ligamento anular de Rudinger.

Es un sistema cavitario excavado en el temporal, fundamentalmente en la apfisis mastoides, construido por una serie de celdas: una grande, llamada antromastoideo, y otras numerosas y pequeas, denominadas celdillas mastoideas.

Antro mastoideo
Es una celda de dimensiones variables, que comunica con el tico por un conducto excavado en !a parte superior de la pared posterior de la caja, llamado aditus ad antrum.

Celdas mastoideas
Comienzan a aparecer en el sptimo mes de vida fetal y son muy variables en nmero. Se dividen en celdas externas, situadas detrs del CAE; celdas superiores, en e! techo del antro; celdas inferiores, por toda la mastoides; celdas anteriores, en la pared superior del CAE; celdas posteriores, entre el antro y el seno lateral, y celdas internas o petrosas, desde el antro hasta el peasco.

La trompa de Eustaquio
Es un conducto osteo-condro-membranoso, que une la pared lateral de la rinofaringe con la pared anterior de la caja timpnica. Su funcin es fundamental ya que proporciona ventilacin a la caja timpnica.

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Mide aproximadamente 45 mm, 35 mm de ellos son condromembranosos y el tercio posterior es seo, excavado en el temporal. Su punto ms amplio es la apertura farngea (8 mm de alto por 5 mm de ancho y el ms estrecho la unin del fragmento seo y condromembranoso (2 mm de alto por 1 mm de ancho). En la caja tiene 5 mm de alto por 2 mm de ancho.

El odo interno es la parte esencial del rgano de la audicin, en el laberinto anterior (cclea o caracol) es donde se produce la transformacin de la onda sonora (energa mecnica) en impulsos nerviosos (energa elctrica), y en l se realiza el anlisis de los sonidos. Tambin en el odo interno, exactamente en el laberinto posterior (conductos semicirculares, utrculo y sculo), se aloja el rgano perifrico del sentido del equilibrio.

El laberinto seo
Est formado por tres partes: vestbulo, conductos o canales semicirculares y caracol seo. Las dos primeras constituyen el llamado laberinto posterior, y la tercera el laberinto anterior.

Vestbulo
La trompa de Eustaquio est tapizada en su interior por un epitelio mucoso que en su parte condromembranosa es de tipo respiratorio, es decir, mucosa ciliada que bate el tapiz de moco hacia la faringe. El espesor de la mucosa es rico en tejido linfode que origina en los nios la llamada amgdala tubrica de Gerlach, y realiza una funcin valvular de cierre y apertura de la trompa, El segmento seo tiene una mucosa ms similar a la caja timpnica, con un epitelio dotado de escasos cilios, sin elementos linfoides ni pliegues y, con escasas glndulas. Es una cavidad ovoidea de aproximadamente 4 mm de dimetro y con seis paredes.

La pared externa, se relaciona con la caja del Pared interna. Paredes posterior y superior, donde se
tmpano y en ella se encuentran la ventana redonda y la ventana oval.

encuentran los orificios da entrada a los conductos semicirculares. Pared anterior, donde se comunica la rampa vestibular de la cclea.

El odo interno
Se encuentra situado en el interior del peasco del temporal, dentro de la caja del tmpano. Por la complejidad de su forma y estructura se le llama laberinto; distinguindose un laberinto seo, constituido por una serie de espacios excavados en el hueso y en comunicacin unos con otros, y un laberinto membranoso, formado por unas estructuras membranosas alojadas dentro del laberinto seo.

Pared inferior.

Los conductos semicirculares


Son tres estructuras cilndricas situadas en los tres planos del espacio. El conducto semicircular superior es vertical y perpendicular al eje del peasco. El conducto semicircular posterior es vertical y paralelo al eje del peasco. El conducto semicircular horizontal o externo forma un ngulo de 25 con la horizontal, por lo que si queremos que est completamente horizontal deberemos inclinar la cabeza hacia delante.

La cclea o caracol
Su nombre hace referencia a la forma que presenta. En la cclea sea distinguimos tres porciones:

1. Columela o eje del caracol. Est atravesada por unos conductillos de la base a la punta, mostrando un conjunto de perforaciones organizada en espiral, criba espiroidea. 2. Lmina de los contornos o tubo del caracol.
Da dos vueltas y media alrededor de la columela. La primera espiral da lugar al promontorio.

rampas, uno superior y otro inferior, vestbulo y cavidad PARA DISPOSICIN DE LA OBRA COMPLETA CONTCTANOS subvestbular, respectivamente. Al final de la lmina

3. Lmina espiral. Divide al caracol en dos pisos o

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espiral se encuentra el helicotrema, que une los dos pisos descritos. Estos pisos tambin llamados rampas, desembocan respectivamente en la ventana oval y la ventana redonda. El conducto auditivo interno tiene 1 cm de longitud y un calibre de 0,5 cm, y por su interior discurren los pares craneales VIII y VII y el nervio Intermediario de Wrisberg. El fondo del conducto est dividido en cuatro cuadrantes, el antero superior lleva al nervio facial y el intermediario de Wrisberg, el antero inferior el nervio coclear, el postero superior el nervio utricular y los nervios ampulares de los canales semicirculares superior y horizontal y el postero inferior el nervio sacular.

2. Superior, en relacin con la rampa vestibular, que se denomina membrana de Reissner. 3. Inferior, que prolonga la lmina espiral, est en relacin con la rampa timpnica y se llama membrana basilar, en la que se asienta el rgano de Corti. La lmina espiral y el conducto coclear separan las dos rampas, pero quedan tres sistemas tubulares: la rampa vestibular, la rampa timpnica y el propio conducto coclear. La membrana de Reissner tiene el cometido de separar dos lquidos, peri y endolinfa, de caractersticas inicas diferentes. Debido a su escaso espesor y a sus diminutos poros, puede facilitar el intercambio entre ambos espacios.

Membrana basilar y rgano de Corti


La membrana basilar est formada por tres capas:

1. Capa media, formada por fibras elsticas y colgenas de direccin organizada llamadas cuerdas de Hensen-Nel, que dan elasticidad y consistencia al conjunto. 2. Capa colindante con el conducto coclear que sirve de apoyo a los elementos de sostn del rgano de Corti, haciendo funciones de membrana basal. 3. Capa que mira hacia la rampa timpnica
constituida por clulas endoteliales baadas por la perilinfa de la citada rampa. El rgano de Corti debe considerarse como un epitelio especializado, que se ha desarrollado sobre la cara endolinftica de la membrana basilar.

El laberinto membranoso
El laberinto est ocupado por lquidos o linfas. Las estructuras del laberinto membranoso estn llenas de endolinfa. El laberinto membranoso ocupa slo una parte de la cavidad del seo, existiendo entre ambos un espacio, que por esta repleto de perilinfa, se le llama espacio perilinftico. En l distinguimos un laberinto posterior, constituido por el utrculo, y el sculo y los conductos semicirculares membranosos, y un laberinto anterior compuesto por la cclea o caracol membranoso.

La cclea membranosa
Tambin se llama conducto coclear o ductos cochlearis. Tiene forma de prisma triangular, est enroscado igual que el caracol seo. Ocupa el espacio comprendido entre la lmina espiral y la lmina de los contornos, separando completamente las dos rampas, vestibular y timpnica. Al tener forma de prisma triangular, presenta tres caras o paredes: 1. Externa, que es un espesamiento del periostio interno de la lmina de los contornos, y recibe el nombre de ligamento espiral.

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Sobre la membrana basilar se sitan dos hileras de clulas llamadas pilares de Corti; las internas inclinadas sobre las externas de modo que la membrana basilar y ambos pilares formen un conducto triangular llamado tnel de Corti. Las clulas de pilar tienen una zona basal ensanchada donde se encuentra el ncleo y otra porcin superior, que es el pilar propiamente dicho, constituida por sustancia hialina fibrilar Afuera de los pilares se disponen las clulas de sostn o clulas de Deiters, sobre las que se apoyan las clulas ciliadas. Estas clulas, en su extremo basal, descansan sobre la membrana basilar, su otro extremo muestra aspecto de copa y es donde se asienta la clula ciliada. Las clulas ciliadas reciben su fibra nerviosa a travs de un canal perforado en estas clulas de sostn. Afuera de las clulas de Deiters se disponen unas clulas cilndricas, llamadas clulas de Hensen y clulas de Claudius, que se continan insensiblemente con el epitelio del ligamento espiral. Las clulas nobles del rgano de Corti son las clulas neurosensoriales, clulas auditivas o clulas ciliadas, situadas a ambos lados del tnel de Corti. Por fuera hay tres hileras de clulas ciliadas llamadas clulas ciliadas externas (CCE); por dentro una sola hilera de clulas ciliadas, llamadas clulas ciliadas internas (CCI). Se estima que en el rgano de Corti humano hay aproximadamente 13 400 clulas ciliadas externas y 3 400 clulas ciliadas internas. Las clulas ciliadas externas son cilndricas y delgadas, con forma de dedal. En su extremidad superior presentan de 100 a 200 estereocilios, que se encuentran implantados en forma de W. Las clulas ciliadas externas son cilndricas y delgadas, con forma de dedal. En su extremidad superior presentan de 100 a 200 estereocilios, que se encuentran implantados en forma de W. Las clulas de Deiters las rodean en su tercio inferior, estando el resto de la clula baada por un lquido llamado cortilinfa. Las clulas ciliadas internas son de forma ovoide que se estrecha en el pex, lo que hace recordar la figura de una vasija o redoma. En la extremidad apical presentan aproximadamente 60 estereocilios, que estn implantados en dos o tres lneas. Las clulas de Deiters rodean en su totalidad a las CCI, asomando slo a la superficie la zona donde van implantados los estereocilios, por lo que prcticamente las CCI no estn baadas por cortilinfa.

La extremidad inferior de la clula ciliada o extremidad sinptica est en contacto con las fibras nerviosas. A cada clula ciliada interna llegan cerca de 20 fibras nerviosas, lo que supone de 90 a 95 por ciento de las fibras del nervio coclear. Las fibras destinadas a las clulas ciliadas externas tienen un recorrido espiral. Al llegar a la regin de las clulas ciliadas externas forman plexos, uno debajo de cada hilera. Las prolongaciones de esos plexos son las encargadas de recoger la informacin que transmiten las clulas ciliadas externas. En general, cada fibra original inerva cerca de diez clulas ciliadas externas. En el apartado de la fisiologa veremos lo que actualmente se piensa de estas estructuras y el papel que desempean en el proceso de la audicin. La membrana basilar vibra con el movimiento perilinftico, transmitiendo la vibracin al rgano de Corti; cuanto ms agudo es el sonido, vibra una zona coclear ms basal, ms prxima al estribo; si el sonido es grave, estimula las zonas mas prximas al helicotrema.

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Endolinfa y perilinfa
Todas las estructuras del laberinto membranoso se comunican entre si y estn repletas de un liquido incoloro semejante al agua, llamado endolinfa. La endolinfa es un liquido de tipo endocelular, pobre en sodio y rico en potasio. Se produce y absorbe en la estra vascular y en la vecindad de las clulas ciliadas de las crestas ampulares. Entre el laberinto seo y todas estas estructuras del laberinto membranoso se constituye el espacio perilinftico, ocupado por el liquido llamado perilinfa. La perilinfa es un lquido de tipo extracelular, de composicin parecida al lquido cefaloraquideo, pobre en iones potasio y rica en iones sodio. La perilin-fa establece intercambios inicos con la endolinfa a travs de la membrana de Reissner. La cortilinfa o linfa del rgano de Corti es un lquido de tipo extracelular con una concentracin de iones de sodio y potasio parecida a la perilinfa. Los iones, junto con otras sustancias que se segregan en la estra vascular, son los responsables de la aparicin de una energa bioelctrica, ya que actan como condensadores biolgicos.

que lleg. El paso de fibras acsticas de un lado haca el otro se realiza por tres caminos diferentes, que reciben el nombre de estras acsticas. La principal va ascendente por la que caminan los impulsos auditivos es el lemnisco lateral. La inmensa mayora de los mensajes que ascienden por el lemnisco lateral terminan en el colculo inferior, tambin llamado tubrculo cuadrigmino posterior. De ah parte una nueva va que llega al cuerpo geniculado medial. Algunas fibras del lemnisco lateral pueden llegar directamente al cuerpo geniculado medial sin pasar por el colculo inferior. Finalmente, desde el cuerpo geniculado medial parten hacia la corteza cerebral del lbulo temporal las fibras geniculocorticales, tambin llamadas radiaciones tlamocorticales o radiaciones auditivas, que llevan el mensaje auditivo hasta su destino final.

Centros de la audicin
El crtex auditivo se sita en la circunvolucin temporal transversa anterior de Heschl, en la corteza insular vecina y en el oprculo parietal. Dentro de este conjunto existe un rea auditiva primaria rodeada de un cinturn que forman las reas secundarias y terciarias. Son las reas 41,42 y 22 de Broadmann, las que forman el crtex auditivo, pero a pesar de estas adscripciones, la verdad es que es imposible determinar anatmica y funcionalmente sus fronteras. Parece que el rea 41 es la primaria y all llegan las fibras de la va auditiva. Est tonotpicamente organizada y a cada rea primaria llegan fibras de una y otra cclea, aunque la representacin contralateral es ms importante. No todas las neuronas del rea primaria responden al sonido, pero las que lo hacen ofrecen una gran variedad en sus tuning curves y algunas neuronas parecen especialmente sensibles a sonidos complejos.

Vas auditivas
Todas y cada una de las clulas ciliadas sensoriales del rgano de Corti estn conectadas con fibras nerviosas, que caminan entre las dos hojas seas de la lmina espiral. Estas fibras confluyen en unos cmulos de neuronas que se conocen con el nombre de ganglio espiral, del que surgir el nervio acstico o nervio coclear.

El nervio coclear, tras recorrer un pequeo trayecto dentro del conducto auditivo interno, atraviesa el espacio entre el hueso temporal y el tronco del encfalo, y llega a los ncleos centrales de la audicin situados en el bulbo. A partir de ese momento, los mensajes auditivos ascendern hacia la corteza del lbulo temporal del cerebro por dos vas: una directa, por el mismo lado por el que han llegado, y otra cruzada, por el lado contrario. La mayor parte de la informacin auditiva cruza la lnea media y asciende haca el cerebro por el lado opuesto, al

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Las reas secundarias estn conectadas con las primarias, y las terciarias a su vez con las secundarias. Se ha podido demostrar que no siempre la activacin de las reas secundarias tiene lugar desde la primaria. sta, a su vez, no siempre se excita por estmulos sonoros y puede funcionar tambin como rea secundaria. En cualquier caso, se puede postular que hay una zona cortical que capta el mensaje auditivo (rea primaria) y que la difusin del mensaje a las reas secundarias y terciarias est muy unida al reconocimiento de la palabra, memoria auditiva, lenguaje, etctera.

de 1 000 ciclos/s y los 3 000 ciclos/s y en el martillo, directamente sobre los 4 000 ciclos/s. El mecanismo de amplificacin del sonido est determinado por el tmpano, que es 17 veces ms grande que la ventana oval, lo que contribuye a mejorar la audicin en 27 dB. El mecanismo de palanca de los huesecillos contribuye a mejorar la audicin en 3 dB, lo que permite ajustar la impedancia de la interfase airelquido perilinftico del odo interno por medio de la platina del estribo, que acta como pistn. Cuando el sonido que penetra al odo es muy intenso, se activa un mecanismo de freno determinado por los msculos del estribo y martillo, que aumentan la resistencia a la vibracin de los huesecillos, protegiendo as las clulas ciliadas del odo interno. Para una adecuada vibracin del tmpano, la presin atmosfrica en el conducto auditivo respecto a la del odo medio debe ser igual, de lo contrario se producir un abombamiento o retraccin de la membrana timpnica. Esto se regula gracias a un adecuado funcionamiento de la trompa de Eustaquio, que adems de permitir el drenaje de secreciones, impide el paso de stas al odo medio. La trompa se abre con la deglucin y el bostezo (msculos periestafilinos). La depuracin de las secreciones del odo medio se efecta por el movimiento de los cilios de la mucosa tubaria y de fuerzas de tensin superficial determinadas por las caractersticas del mucus.

Fisiologa del odo


Fisiolgicamente las diferentes zonas que conforman el odo, realizan las siguientes funciones:

El pabelln auricular
El pabelln auricular no cumple en el hombre una funcin importante, a diferencia de algunos animales, como crvidos, equinos y flidos, que mueven sus orejas a 180 grados, lo que les permite determinar la direccin del sonido. Sin embargo, sabemos que existen algunas claves de localizacin con base en la posicin y sombra de la cabeza y la forma de la oreja en la audicin monoaural del hombre. Adems, se ha observado que algunos hipoacsicos ponen sus manos en el pabelln, logrando un muy leve aumento de la percepcin sonora. Tambin se sabe que un individuo que carezca de pabelln oye, a grandes rasgos, en forma normal.

Conducto auditivo externo


En cuanto al conducto auditivo externo (25mm a 30mm), que por su posicin protege el tmpano, slo cumple la funcin de resonador entre los 1 000 ciclos y los 3 500 ciclos. Tambin se sabe que la audicin se mantiene aunque exista un conducto auditivo filiforme y se alterara slo cuando la oclusin es total. Otra funcin del conducto auditivo externo es la de producir cerumen, que acta como lubricante y protector.

Odo medio
El odo medio acta como un multiplicador de la funcin sonora, ya que existe una interfase aire-lquido entre odo medio y odo interno, que provoca una reeleccin de 99,9 por ciento de la energa sonora; es decir, sin odo medio se pierden 30 dB (decibeles). La vibracin del tmpano es mayor segn la frecuencia, siendo mejor en la zona central, entre las frecuencias

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Odo interno
Cuando se carece de huesecillos la onda sonora debe llegar desfasada a las ventanas oval y redonda (juego de ventanas), ya que si llegan al mismo tiempo no se producir el movimiento de los lquidos del odo interno, impidiendo la vibracin del rgano de Corti y produciendo una baja de 30 dB en la audicin. En resumen podemos decir que una lesin del tmpano producir una prdida de hasta 30 dB en la audicin; sobre 30 dB implica lesin de huesecillos, y si no existe juego de ventanas hasta 60 dB; si la prdida es mayor implica, en general, que existe lesin en el odo interno. Una vez que el impulso sonoro llega a la ventana oval en el odo interno, se produce un movimiento de la perilinfa determinando una onda llamada onda viajera, y que tiene un punto de mayor vibracin dependiendo de la frecuencia de estmulo en una determinada zona de la cclea, existiendo as, una distribucin tonotpica dentro de las dos y media espiras de sta. De ste modo, las frecuencias altas estimulan mejor la membrana basal que sostiene el rgano de Corti de la base de la cclea, y las frecuencias graves estimulan mas el pice de la cclea que est ms alejado. El segundo fenmeno que ocurre es la transduccin de la energa mecnica en elctrica, por medio de las clulas ciliadas. As, con la onda vibratoria, son estimulados los cilios de estas clulas que estn en contacto con la membrana rectora del rgano de Corti, generando mediante este mecanismo un estmulo nervioso. Las clulas ciliadas cumplen distintos roles: las clulas ciliadas externas (aproximadamente 12 000) responden a estmulos de poca intensidad y las clulas ciliadas internas (aproximadamente 3 500) a estmulos intensos. Adems, las clulas ciliadas externas cumplen un rol de filtro modulador y son capaces de contraerse y producir estmulos sonoros provocados por la va auditiva central, que enva informacin a travs de la va eferente o haz olivococlear (aproximadamente. 600 fibras). Las clulas ciliadas internas reciben 95% de la inervacin eferente y las clulas ciliadas externas 5%, lo que nos revela la importancia de cada tipo celular. En el nervio auditivo existe tambin una tonotopia, en que las frecuencias agudas van por la periferia del nervio y las graves van por el centro. Las frecuencias estimuladas dependern de las fibras (aproximadamente 25 000 en odo humano) que son capaces de descargar, ya que cada una de stas descarga slo a 1 000 ciclos por segundo. Por este hecho se argumenta que al igual que en las lneas telefnicas, existe un relevo de fibras en distintos grados de excitacin, lo que permite transportar hasta

20 000 ciclos por segundo. La intensidad del estmulo depender del nmero de fibras estimuladas, lo cual es funcin de las clulas ciliadas. La primera neurona de la va auditiva la constituyen las neuronas del ganglio espiral que est en el modiolo, cuyas dendritas envuelven a las clulas ciliadas. La va contina a la corteza cerebral, donde existen dos reas primarias auditivas ubicadas en el fondo de la cisura de Silvio de cada lado, en el llamado lbulo de la nsula. Estas reas son estimuladas simultneamente siempre, aunque se estimule un solo odo: Se cree que el entrecruzamiento de la va auditiva es un mecanismo protector ante lesiones de tipo central.

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Fisiologa de la Audicin
El aparato auditivo realiza su funcin especfica al hacer perceptible el estmulo sonoro en tres etapas diferentes: Transmisin o conduccin de la energa fsica del estmulo sonoro hasta el rgano de Corti. Transformacin en el rgano de Corti de la energa mecnica en energa elctrica, que despus se transfiere al nervio. Es el fenmeno bioelctrico de la transduccin. Vehiculacin de esta energa elctrica a travs de las vas nerviosas, desde el rgano de Corti de las reas corticales del lbulo temporal hasta la corteza cerebral.

Funciones del odo medio


Es el encargado de transmitir la energa sonora recibida por la membrana timpnica hacia el odo interno. El sistema timpnico de transmisin es eminentemente mecnico. La membrana timpnica entra en movimiento desplazada por la vibracin de las molculas del aire contenido en el conducto auditivo externo. El mango del martillo se encuentra firmemente unido a la membrana timpnica a nivel de unos de sus ejes radiales. El martillo se enlaza slidamente con el yunque por la articulacin incudo-maleolar. El yunque, por su rama larga, se articula con la cabeza del estribo (articulacin inculdoestapediana). El estribo tiene su platina inserta en la ventana oval, a la que se une mediante el ligamento anular de Rudinger. Al vibrar, la membrana timpnica traspasa su movimiento al martillo, el martillo al yunque y ste al estribo que, a travs de la ventana oval, la transmite a su vez al odo interno. La cabeza del martillo, con su peso, acta de equilibrador, para que los cambios de posicin del crneo no modifiquen la tensin de la membrana timpnica. El martillo est sustentado por un ligamento. Su mango es fraccionado hacia dentro por el msculo del martillo o tensor tympani, que mantiene tensa la membrana timpnica. El msculo del estribo tracciona este hueso hacia fuera. La accin de ambos msculos constituye un mecanismo de adaptacin y defensa.

Funciones del odo externo


El pabelln auricular, a la manera de una pantalla receptora, capta las ondas sonoras, envindolas a travs del conducto auditivo externo hacia la membrana timpnica. La oreja del humano es prcticamente inmvil y se orienta hacia la fuente sonora mediante los movimientos de la cabeza. El pabelln auricular contribuye a la localizacin de la procedencia del sonido, funcin que se ve afectada si el pabelln sufre cambios en su morfologa. El conducto auditivo externo conduce la onda sonora hacia la membrana timpnica y protege el odo medio con su sinuosidad, sus pelos y la secrecin glandular. Contribuye tambin a que el aire tenga la misma temperatura en uno y otro lado de la membrana timpnica. Adems, puede considerarse como un tubo sonoro que: Transforma las ondas sonoras esfricas en planas. Refuerza la resonancia de las frecuencias comprendidas entre 2 000 y 4000 Hz. En su espacio se producen interferencias al originarse ondas estacionales.

Vibracin del tmpano

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Emparejamiento de la impedancia
La funcin del aparato timpnico membrana y cadena de huesecillos- es transmitir la vibracin recogida en un medio areo a un medio lquido. Todo medio se opone a la propagacin del sonido por su densidad, su elasticidad y la cohesin de sus molculas. La resistencia acstica que opone un medio (impedancia) viene dada por su densidad y por su mdulo de elasticidad. Las molculas del agua estn ms cohesionadas, ms apretadas, que las del aire, y a su vez las del aire tienen ms elasticidad. Por ello las molculas del agua son ms difcilmente desplazables de su posicin de equilibrio, muestran mayor. impedancia. Cuando la energa sonora pasa del aire al lquido, gran parte de ella se refleja, es decir, gran parte de la energa que viene del aire se pierde al entrar en el medio lquido. Por ello es necesario que existan sistemas de compensacin de las distintas impedancias presentes en el aire y en el liquido del odo interno. Esto se lleva a cabo de dos maneras: Diferencia de tamao entre el tmpano y la ventana oval El rea del tmpano es de 60 mm2 y la superficie de la platina del estribo de 3 mm2, es decir, las superficies tienen una relacin de 20/1. La energa que incide en el tmpano resulta veinte veces ms intensa cuando llega a la platina del estribo, por accin de palanca de primer grado con que acta la cadena de huesecillos. Considerando los desplazamientos del mango del martillo, iguales a los de la membrana timpnica, y los movimientos de la platina del estribo, puede observarse que ha disminuido la amplitud de las vibraciones, pero ha aumentado la potencia de su presin.

El papel de los msculos del odo medio


La contraccin de los msculos del odo medio, al fijar el sistema de transmisin, aumenta la impedancia de la cadena timpano-osicular, dificultando la transmisin de los sonidos. Los sonidos intensos provocan la contraccin de los msculos, en una respuesta refleja bilateral y sinrgica, con un tiempo de latencia muy breve entre estmulo y respuesta (entre 10 msg y 150 msg). Esto puede interpretarse como un sistema de acomodacin, ya que es un mecanismo de ajuste del aparato conductor a la intensidad del sonido, acomodando y protegiendo el resto del sistema ante intensidades sonoras.

Funcin de la trompa de Eustaquio


Para que el odo medio pueda transmitir adecuadamente el sonido y ajustarlo como hemos explicado anteriormente, es necesario que la presin area dentro de la caja timpnica sea la misma que la exterior. La trompa de Eustaquio es la encargada de realizar est funcin. La porcin farngea de la trompa est ocluida por el adosamiento de sus paredes, por lo que la caja timpnica est aislada del exterior, sin capacidad de ventilacin. Estando cerrada, la mucosa de la caja reabsorbe el contenido areo, fundamentalmente el O2. Esto hace disminuir la presin endotimpnica y enrarece el aire del odo medio. La baj presin y el enrarecimiento excitan la cuerda del tmpano, rama del nervio facial que cruza la caja. Este nervio, por medio de su conexin con el nervio lingual, estimula las glndulas submaxilares y sublinguales, aumentando la secrecin de saliva. Al llenarse la boca de saliva, se produce un movimiento de deglucin durante el cual se abren las trompas, permitiendo que el aire penetre en la caja del tmpano y se iguale la presin. Las trompas tambin se abren con el estornudo y el bostezo. Por este mecanismo continuo la trompa se abre una vez por minuto durante la vigilia y cada cinco minutos durante el sueo.

Audicin por va sea o transmisin paratimpnica


Adems de la transmisin por la va area normal a travs del sistema timpano-osicular, el sonido puede ser transmitido a los lquidos del odo interno por la masa del crneo , puesta en vibracin al recibir la energa de una fuente sonora. Aproximadamente a los 50 dB de intensidad s produce el estmulo, tambin por va sea. Funcin del odo interno La cclea es el rgano perifrico de la audicin. En ella se convierten las seales acsticas (energa mecnica) en seales nerviosas (energa elctrica). Tambin en la cclea se discriminan los distintos sonidos segn su frecuencia y se codifican los estmulos en el tiempo

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segn su cadencia. En la funcin coclear se distinguen: un primer periodo, en el que lo fundamental es la mecnica coclear originada por los movimientos de los lquidos y las membranas; un segundo periodo de micromecnica coclear, en el que ocurren desplazamientos del rgano d Corti respecto a la membrana tectoria, y un tercer perodo, en el que se produce la transduccin o transformacin de la energa mecnica en energa bioelctrica. Mecnica coclear Los movimientos del estribo producen una onda lquida en la perilinfa de la rampa vestibular. La membrana vestibular de Reissner es tan sutil que se desplaza fcilmente y no dificulta el paso de la onda sonora de la rampa vestibular a la rampa media. La onda lquida producida por el estribo se desplaza a lo largo de la rampa vestibular-conducto coclear y pone en vibracin a la membrana basilar. sta adquiere un movimiento ondulatorio que es sincrnico con la frecuencia del estmulo sonoro. La ondulacin de la membrana basilar viaja desde la ventana oval hasta el helicotrema. La amplitud de la onda aumenta lentamente hasta alcanzar un punto mximo. Sobrepasado ste, la amplitud de la onda disminuye hasta desaparecer el movimiento ondulatorio. As, cualquier estmulo sonoro ocasiona un movimiento ondulatorio de la membrana basilar. El punto mximo de desplazamiento de la onda, la amplitud mxima, se localiza en distintos lugares de la cclea dependiendo de la frecuencia del sonido que la ha creado. En los sonidos agudos, el movimiento ondulatorio se agota enseguida, ocurriendo el mximo desplazamiento en un punto prximo a la ventana oval; en los sonidos graves la onda viaja ms y su amplitud mxima se acera al pex, cerca del helicotrema. Slo el punto de mxima amplitud de la onda viajera estimula al rgano de Corti. Por este mecanismo se discriminan en la cclea los diversos tonos del sonido.

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El odo interno est completamente lleno de lquido, y al no poderse comprimir, para que la platina del estribo pueda introducirse en la ventana oval, necesita una zona elstica que se desplace en sentido opuesto. Esta funcin la cubre la ventana redonda, obturada por el falso tmpano. Un movimiento del estribo hacia dentro se corresponde con un movimiento hacia fuera, del falso tmpano y viceversa. As pues, la membrana basilar hace de filtro, distribuyendo la onda sonora, segn su frecuencia, en distintos lugares de la cclea. Se cree que la onda, aunque activa slo en el sitio de mxima amplitud, estimula todava un espacio excesivo del rgano de Corti, por lo que no puede realizarse una exquisita discriminacin de frecuencias; en este primer filtro se ejecutar slo una diferenciacin elemental inicial. Se necesitara un segundo filtro para obtener la perfecta percepcin individualizada de las frecuencias, y se piensa que este filtro segundo pudiera estar ligado al mecanismo de desplazamiento de los cilios de las clulas ciliadas externas en su relacin con la membrana tectoria.

Micromecnica Coclear
Con la vibracin de la membrana basilar, el rgano de Corti, que se asienta sobre ella, se ve desplazado sucesivamente arriba y abajo. Este movimiento es mas amplio cuanto ms externo es el punto de la membrana que se considera. Con estos movimientos, los cilios de las CCE, en contacto ntimo con la membrana tectoria, se angulan, recuperando luego su posicin. El movimiento hacia arriba de la membrana basilar produce un desplazamiento o angulacin de los cilios en direccin a la stria vascularis; en cambio, el movimiento hacia abajo de la membrana, basilar; produce un desplazamiento o angulacin de los cilios en sentido opuesto: La angulacin de los cilios haca la stra vascularis excita el sistema, y la angulacin en sentido contrario lo inhibe. Los cilios de las clulas ciliadas internas no estn en contacto con la membrana tectoria, pero se vern desplazados
a) para sonidos moderados

Movimiento del estribo

b) para sonidos intensos

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por los remolinos de lquido en el que estn inmersos (cortlinfa), producidos por la vibracin de la membrana basilar. Las CCE recogen estmulos muy sutiles. Parece que intervienen como moduladores acsticos en la discriminacin y el anlisis fino de los sonidos. Las CCI son el elemento principal. Se estimulan por los vectores mecnicos fundamentales y son las principales clulas receptoras. Dos realidades anatmicas validan estas afirmaciones: 1. Las CCE estn ms prximas al centro de la membrana basilar y a la lengeta distal de la membrana tectoria, lugares que vibran con ms facilidad. 2. Todas las fibras aferentes del nervio coclear hacen sinapsis con las CCI, mientras que slo la minora restante contacta con las CCE.

Transduccin
Es la transformacin de la energa mecnica que acta sobre los cilios de las clulas ciliadas en energa bioelctrica. La stria vasculars mantiene el nivel electroltico de la endolinfa al suministrar y aclarar iones en la rampa media o conducto coclear. La perilinfa intercambia iones con la endolinfa por la permeabilidad de la membrana de Reissner. Con ello se logra un nivel electroltico de 140 mEq/l de Na y 4 mEq/l de K en la perilinfa, y de 13 mEq/l de Na y 144 mEq/l de K en la endolinfa. As, la estra vasculars mantiene el potencial del conducto colear en +80 mV, como si de una batera elctrica se tratara. A su vez, las CCE tienen un potencial de -70 mV y las CCI de -40 mV, cuando estn en reposo. Por ello, entre el potencial endolinftico positivo de la rampa media y el intracelular negativo de las clulas ciliadas, se establece una diferencia de potencial de 120 mV. La membrana de las clulas ciliadas, al recibir el estmulo mecnico producido por el movimiento de los cilios y de la placa cuticular en que estn ancladas, vara su permeabilidad al paso de iones. La permeabilidad de la membrana celular en las zonas apicales de las clulas ciliadas se modifica en relacin directa con la deflexin de los cilios. Es decir, cuando se angulan los cilios al ser proyectados contra la tectoria, vara la resistencia elctrica de la membrana celular, ocurriendo fenmenos de despolarizacin en las clulas ciliadas que conducen a una modificacin del potencial de reposo. Cuando la modificacin del potencial de reposo alcanza su umbral, en el polo sinptico d la clula se libera un neurotransmisor que es captado por elemento postsinptico y origina un potencial de accin en la fibra nerviosa. Por este sistema las clulas ciliadas transforman la energa mecnica que acta sobre sus cilios en energa bioelctrica que, tras la transmisin sinptica, induce la aparicin de un potencial de accin en el nervio coclear. El descubrimiento reciente de que los cilios contienen molculas de fibrina y actina, protenas propias de fibras contrctiles, presupone la posibilidad de que pueda variar la rigidez de su filamento central en repuesta a rdenes de fibras eferentes.

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Lo cierto es que en la actualidad se estn modificando las teoras que hasta ahora explicaban el fenmeno de la transduccin y de la audicin en general. Es posible que dentro de pocos aos se conozcan los mecanismos reales del papel de la cclea en la audicin, y sobre todo de sus zonas ms especificas, como el rgano de Corti.

Se disean as las llamadas tunning curves o curvas de sintonizacin neural. Cada curva de sintonizacin tiene dos partes: un pico y una cola. El vrtice del pico corresponde a la frecuencia caracterstica. Segn Davis, es precisamente el pico lo que el amplificador coclear aporta a la respuesta, concretamente las clulas ciliadas externas. Cuando se destruyen tales clulas desaparece el pico y la curva de sintonizacin se hace roma, se ensancha, queda reducida a su cola. Dentro del pico, pequeos incrementos de intensidad hacen entrar por dicha unidad (tuning curve) sonidos vecinos. Cuando se pasa a la cola, se admiten muchos ms sonidos de frecuencias cada vez mas alejadas, que pueden llegar a distancias considerables de la caracterstica. Para que esto ocurra la intensidad tiene que ser muy elevada. Cada fibra neural, representada por su curva de sintonizacin, es un filtro con carcter dinmico, es decir, estrecho en el umbral y ensanchado a medida que nos alejamos de ste. Las colas de las curvas se superponen en gran medida, lo que quiere decir que a alta intensidad la cantidad de frecuencias que puede entrar por una sola fibra nerviosa es considerable.

Transduccin

Va auditiva
Los estmulos auditivos son vehiculados hasta los centros analizadores superiores de la corteza temporal a travs de una va especfica. La va auditiva es un camino complejo con diversas estaciones sinpticas. La respuesta de las neuronas cocleares se ha registrado mediante la colocacin de microelectrodos. Ello ha permitido descubrir que existe una distribucin tonotpica en el nervio auditivo; cada fibra responde en el umbral a una frecuencia caracterstica y a medida que nos alejamos de ella precisa una mayor intensidad para su descarga. La recogida sistemtica de estos datos ha permitido disear las denominadas tuning curves o curvas de sintonizacin, que representan la actividad de cada fibra nerviosa. Fue Tasaki (1954) el primero en llevar a cabo este tipo de registros. Colocando un electrodo en una fibra del VIII par, se ha comprobado que existe una distribucin tonotpica, de forma que cada fibra tiene una frecuencia caracterstica a la que responde en el umbral. Manteniendo el electrodo en tal fibra, se observ que si se estimula el odo con otra frecuencia en el umbral, dicha fibra no responde, pero comienza a hacerlo si la intensidad aumenta, de forma que dbiles incrementos de intensidad en frecuencias vecinas producen descargas en la fibra en cuestin. A medida que nos alejemos de la frecuencia caracterstica, se necesitar mayor intensidad para que la fibra responda.

Una neurona tpica en la que se aprecian las denditras que reciben potenciales de accin de las neuronas previas (o de las clulas sensoriales, como las clulas ciliadas) a travs de la sinapsis. El cuerpo o soma con su ncleo, el axn recubierto con mielina y sus terminaciones que conectan con las denditras de nuevas neuronas.

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Adems de la superposicin de las curvas, hay que sealar algunas de sus caractersticas morfolgicas. En las frecuencias graves, las curvas son una V bastante abierta a ambos lados, con poca o ninguna separacin entre pico y cola; pero a partir de 1,0 kHz se va marcando ms la diferencia entre el pico y la cola y el perfil recuerda al signo de la raz cuadrada a la inversa. Las fibras sintonizadas a tonos muy agudos tienen colas muy largas pero en cualquier caso la cola se prolonga de agudos a graves.

El rea 22 est localizada en los dos tercios posteriores de la primera circunvolucin temporal y es el centro del reconocimiento auditivo. El dao bilateral de esta rea origina la incomprensin y prdida del significado del lenguaje. Conceptos bsicos sobre la elaboracin de la seal sonora La discriminacin de la intensidad de un sonido se logra por varios mecanismos: Cuanto ms fuerte es el sonido se excitan ms las clulas ciliadas, se activan ms fibras nerviosas y existe un mayor nmero de descargas de potencial por unidad de tiempo, adems de estimularse determinadas zonas cerebrales. Los mecanismos que permiten la distincin entre sonidos en sucesin cronolgica, en sonidos simultneos, en adicin, etctera, no son bien conocidos, y pueden ser debidos a la longitud d las fibras nerviosas que los conducen, as como al entrecruzamiento de las vas. La direccin del sonido se reconoce por dos hechos. Uno porque el sonido llega antes al odo ms prximo, y otro porque llega con ms intensidad a dicho odo. Estas diferencias son analizadas en las reas primarias.

Centros corticales
El anlisis final de los estmulos sonoros tendr lugar en determinadas zonas de la corteza del lbulo temporal. Las tres reas auditivas principales son la 41, 42 y 22 de Brodmann. El rea 41 es el centro auditivo primario. Los estmulos sonoros se proyectan sobre esta rea con una organizacin tonotpica, situndose los agudos en la parte ms externa y los graves son la ms interna, segn parece. En estudios a animales se han localizado las frecuencias altas en la zona anterior y las bajas en la zona posterior. Lo importante es que cada rea 41 recibe informacin de ambos odos. El rea 42 y el rea 22 constituyen la corteza auditiva secundaria o de asociacin. El rea 42 rodea a la 41 y recibe fibras directamente del ncleo geniculado medio, cumpliendo funciones automticas de atencin auditiva. Esta rea realiza principalmente misiones de percepcin que permiten pasar de la simple discriminacin de los sonidos a la identificacin de las palabras. Tiene tambin una organizacin tonotpica, pero opuesta a la del rea 41. Las frecuencias bajas se hallan en la parte anterior y las altas en la posterior.

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Captulo 2
IMPEDANCIOMETRA

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Impedanciometra
La impedanciometra es el estudio objetivo de la funcin del odo medio a travs de la timpanometra y el reflejo estapedial del complejo timpanoosicular (tmpano y odo medio). Por medio de la timpanometra se obtiene una representacin grfica del complejo timpanoosicular y del contenido de odo medio, consecuencia del funcionamiento de la trompa de Eustaquio. Con el estudio del reflejo estapedial (ipsilateral y contralateral) se puede obtener informacin no slo del funcionamiento de la cadena osicular, sino tambin proporciona elementos para el diagnstico diferencial de las hipoacusias neurosensoriales. Se entiende por IMPEDANCIA la dificultad que pone un sistema fsico para que pase a travs de l energa. Si la energa que intenta pasar es sonora estamos ante la impedancia acstica, que es la que nosotros vamos a explorar. El sistema fsico por el cual pasa la energa acstica hasta el odo interno es el odo medio. Se llama COMPLIANCIA a la facilidad que cada sistema fsico presenta para ser atravesado por una energa. Por lo tanto impedancia y compliancia son trminos opuestos. La mayora de la energa sonora que llega a la membrana timpnica sigue a travs de la cadena de huesecillos hasta el odo interno. Slo una cantidad mnima de energa es rechazada por el tmpano. Cualquier cosa que afecte al odo medio aumentar la impedancia y disminuir la compliancia. Por medio de la impedanciometra medimos la resistencia del odo medio al paso de una energa sonora. Los aparatos que miden la impedancia se llaman impedancimetros o timpanmetros. Los factores de impedancia o resistencia acstica actan mediante los mecanismos de rigidez, masa y friccin (rozamiento) y son los siguientes: membrana timpnica, cadena osicular, msculos, articulaciones y ligamentos, las dos ventanas y los lquidos endolabernticos.

Compliancia o admitancia o conductancia esttica, es la medida de movilidad del odo medio y con ello, la facilidad con que el sonido se transmite a los lquidos del odo interno. La compliancia esttica se mide en centmetros cbicos de agua (ccH2O). La primera medida es la del conducto auditivo externo y se obtiene al introducir en ste una hiperpresin de 200 ccH2O por medio de la sonda del impedancimetro. La segunda medida es la del odo medio y se realiza con la membrana timpnica en su punto de mxima movilidad, producto de disminuir la hiperpresin inicialmente aplicada en el conducto auditivo externo para llevarla a presiones negativas con el control del impedancimetro. La diferencia entre la primera y la segunda medidas es la compliancia esttica del complejo timpanoosicular. La medida del volumen de conducto auditivo externo con tmpano ntegro es de 1.5 ccH2O en adultos y de 0.6 a 0.8 ce H2O en nios. En odo medio la medida del volumen corresponde de 0.28 a 2.5 ccH2O. Si se encuentra un conducto auditivo externo con tmpano perforado se registra una medida del volumen de 4 a 5 ccH2O, anlogamente correspondiente a 1.5 ccH2O de conducto auditivo externo y 2.5 ccH2O de odo medio. Con el impedancimetro se explora el estado de la trompa de Eustaquio, la impedancia fsica, la medida del reflejo estapedial y la timpanometra. El impedancimetro es un puente mecnico electroacstico que permite medir la impedancia en un odo.

Sonda para impedanciometra

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El impedancimetro dispone de tres unidades independiente para realizar su funcin: 1. Emisor de sonido, que emite un tono a una intensidad siempre igual (220 Hz a 80/85 dB SPL), que moviliza al tmpano, mientras una onda reflejada residual queda retenida en la cavidad. 2. Sistema captador y medidor del sonido reflejado por el tmpano. Un sistema de deteccin mide esta onda de reflexin, cuyo valor es inversamente proporcional a la energa sonora absorbida por el odo. 3. Bomba de aire, que permite dar presiones de -600 mm a + 400 mm de agua.

Timpanometra
Es la medicin indirecta de la funcin tubrica y registra la hipopresin por luz tubrica insuficiente (aireacin anmala de caja timpnica) y coleccin de lquido en odo medio. Si la presin tubrica se encuentra normal, la presin en odo medio corresponde con la atmosfrica, que es la misma del conducto auditivo externo y por ello la diferencia de presin delante y detrs de la membrana timpnica debe ubicarse en cero. Si la abertura de la trompa de Eustaquio es irregular o incompleta se produce una hipopresin de caja timpnica, que es considerada patolgica si supera los -100 mm de columna de agua (mm CA). La hi perpresin de odo medio es generalmente pasajera y se resuelve con frecuencia al sonarse la nariz intensamente o despus de una maniobra de Valsalva. Si la hipopresin es persistente y prolongada se produce en la caja timpnica un exudado acuoso o seroso (serotimpanitis o mucotimpanitis) que ocasiona la prdida de flexibilidad o compliancia (compliance) de la membrana timpnica. Si en la hipopresin de caja no existe derrame timpnico es necesaria la aireacin de la trompa de Eustaquio o producir una hipopresin equivalente en el conducto auditivo externo para restaurar la capacidad vibratoria normal.

Para realizar la timpanometra se jala el pabelln auditivo hacia atrs y hacia arriba, maniobra con la cual se endereza el conducto auditivo externo, en el cual se coloca una oliva plstica que obtura totalmente el orificio. La presencia de cerumen no es impedimento para la realizacin de la timpanometra si ste no obstruye en forma completa el conducto o cierra la sonda en su luz terminal; puede reconocerse por un trazado no habitual e irregular del timpanograma. La sonda se encuentra en conexin directa con el aparato llamado impedancimetro, al cual se le gira su control para elevar la presin del conducto auditivo externo hasta +200 o +300 mm CA, produciendo con ello una hiperpresin y rigidez de la membrana timpnica. Posteriormente se vara en forma progresiva la presin de +300 mm CA a -300 mm CA, pasando por cero. (En la actualidad la mayor parte de los impedancimetros manejan las presiones en forma automtica). Si la presin timpnica no se encuentra alterada la compliancia alcanza su mximo al pasar por cero, registrando un pico agudo en el trazado. Si existe hipopresin en el tmpano la compliancia

Colocacin de la sonda

Realizacin de la timpanometra
La timpanometra es un mtodo confiable que tiene xito slo cuando la membrana del tmpano est cerrada hermticamente.

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mxima se ubicar con un trazado de hipopresin correspondiente al punto de igualdad de presin. Cuanto ms flexible est el tmpano (por relajacin cicatrical o movimiento anormal) ms alto ser el pico y en cuanto se encuentre con mayor rigidez o amortiguacin se observar un trazo de registro bajo. A mayor hipopresin la curva timpanomtrica muestra aspecto cada vez ms plano, pudiendo desaparecer el pico y trazar una lnea completamente horizontal, la cual indicara la presencia de lquido en el tmpano o una amortiguacin o esclerosis cicatrizal de la membrana timpnica. Las cicatrices laxas de la membrana timpnica se registran en el timpanograma con picos muy altos (tmpano monomrico). Otras formas reconocidas en timpanometra como hipopresin son los trastornos de la funcin tubrica, las vegetaciones adenoideas obstructivas y situaciones no comunes como las fisuras palatinas submucosas o las producidas por la parlisis del velo del paladar. En el proceso otosclertico la compliancia o altura del pico es normal o disminuida. Si la membrana timpnica se encuentra laxa por cicatrices puede incluso presentarse una compliancia alta, a pesar de existir una fijacin del estribo. En ocasiones el paciente examinado refiere ruidos sincrnicos con el pulso o sensacin pulstil del odo con caractersticas mayormente tctiles que auditivas. Se registran variaciones sincrnicas de la impedancia con el pulso y es muy sugestivo de un glomus del odo medio. Funcin de la trompa con membrana timpnica perforada Girar el control del impedancimetro a +200 o +300 mm CA e indicar al paciente que pase saliva enrgicamente (maniobra de Williams), que pase saliva con la nariz tapada (maniobra de Toynbee) o que realice una maniobra de Valsalva (inflar los cachetes con la boca cerrada y con la nariz ocluida). Con buena funcin tubrica la presin se equilibra llegando a cero.

Clasificacin de timpanomtricos

los

modelos

Tipo A: presin de compliancia mxima en 0 mm H2O. Tipo Ad: se obtiene un pico alto y abierto; la presin se encuentra dentro de lo normal. Tipo As: Compliancia limitada, manteniendo la presin dentro de la normalidad. Tipo A: Presin mxima entre -10 y -100 mmH2O. Tipo B: curva plana, con presiones negativas superiores a -200 mmH2O. Tipo C: compliancia bien definida a pre siones negativas, entre -100 y -150 mmH2O. Tipo C: Presin de caja entre -150 y -400 mmH2O.

Estudio de la funcin tubrica


Las funciones de la trompa de Eustaquio son: proteccin contra la secrecin nasofarngea, drenaje de la secrecin del odo medio y ventilacin del odo medio. El estudio de la funcin tubrica en la impedanciometra se basa en la valoracin de la funcin ventilatoria de la trompa de Eustaquio y en su capacidad para equilibrar las presiones que se generan artificialmente sobre el orificio timpnico de la trompa. Es posible realizarla en todo tipo de odos, estn o no perforados. La evolucin de un sndrome de obstruccin tubrica produce un desplazamiento progresivo hacia presiones negativas, con una disminucin del reflejo estapedial.

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Existen curvas en las que se dibuja una tienda de campaa con dos cspides y que se interpretan como el timpanograma de una cavidad timpnica tabicada debido a procesos cicatricales. Es la llamada curva M o W o en camello. Estandarizando se considera normal la presin de caja entre 50 y -50 mm CA para adultos y entre 50 y -100 mm CA para nios.

SITUACIONES
Normal Problemas de odo medio Funcin tubrica anmala Defecto del yunque Otoesclerosis total Trompa abierta Glomus odo medio Hipoacusia sensorial del odo interno Hipoacusia sensorial nervio acstico Hipoacusia neurolgica central Nervio facial dao intratemporal Nervio facial dao infratemporal

TIMPANOGRAMA Modelo A Modelo C o B Modelo A derecha Modelo Ad Modelo As Modelo A Caracterstico Modelo A Modelo A Modelo A Modelo A Modelo A

PRESIN DEL ODO MEDIO 0 Mayor de -100 ilegible Positiva 0 0 0 Ilegible 0 0 0 0 0

COMPLIANCIA Normal Baja, muy baja Normal Elevada Ligeramente baja Normal Muy baja oscila/ pulso Normal Normal Normal Normal Normal

REFLEJO Presente Falta o ausente Presente Presente Falta Sincrona con respiracin Ausente Presente Falta o decae Presente Falta Presente

Timpanograma normal

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Timpanograma en O. Timpanograma modelo A o timpanograma normal. Presiones iguales en conducto auditivo externo y caja timpnica.

Timpanograma normal. Se localiza con


amplitudes de 0.3 a 1.5

Timpanograma desplazado a presiones positivas. Entra aire por la trompa


pero no sale con la facilidad debida. Se observa en salpingitis de trompa de Eustaquio, maniobras de Valsalva y otitis aguda.

Timpanograma modelo A.

Timpanograma ligeramente desplazado a presiones negativas.

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Timpanograma Ad. Timpanograma A largo. Se


localiza en cicatrices timpnicas, tmpano monomrico, postimpanotoma, cadena interrumpida y luxacin de cadena.

Timpanograma As. Timpanograma A corto. Se localiza en la disminucin de la movilidad timpnica (ligeramente disminuido). En los procesos otoesclerticos se observa notablemente disminuido.

Timpanograma modelo C. Timpanograma desplazado a presiones negativas mayores de -100. Es indicativo de una insuficiencia tubrica.

Timpanograma modelo C. En el grfico se observa un desplazamiento superior a -200.

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Timpanograma modelo C corto.

En el grfico se presenta una lnea casi plana pero que rectifica o inicide nuevamente alrededor de los -200. Es indicativa de un sndrome de ototubaritis.

Timpanograma modelo B. Lnea

plana. Se localiza en los siguientes procesos: tumores de odo medio, colesteatomas de caja, tejido granulomatosos inflamatorios, perforacin timpnica, sndrome de caja ocupada y timpanoesclerosis. En algunas ocasiones la lnea plana se observa con una elevacin discreta, sin llegar a la lnea horizontal. Se considera prcticamente la presencia de una lnea plana o timpanograma tipo B cuando no existe rectificacin o descenso de la curva.

Glomus timpnico. Variaciones sincrnicas de la impedancia con el pulso.

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Reflejo acstico estapedial


El arco reflejo acstico facial est constituido por una va acstica estimulada y por una va facial efectora. La estimulacin del odo sigue la va acstica; los ncleos cocleares se comunican con la oliva bulbar y a travs de la sustancia reticular con los ncleos del nervio facial. Los nervios estapedianos son las primeras ramas motoras del nervio facial. Es un reflejo del tronco cerebral regulado por centros nerviosos superiores y por receptores sensoriales del odo. Mediante una o dos sinapsis, su arco reflejo conecta el ncleo coclear de un lado con los ncleos eferentes faciales a ambos lacios del tronco cerebral, con lo que le da un carcter bilateral al reflejo, aunque se desencadene en forma unilateral. El reflejo estapedial es un reflejo cuyo aferente est constituido por el odo medio, el odo interno y el nervio auditivo; el eferente es el nervio facial. El odo medio del lado estimulado debe ser capaz de vibrar para captar los cambios de impedancia producidos por la contraccin del estapedio y la energa acstica debe ser suficiente para que llegue al odo interno y transformar el estmulo para producir un potencial apropiado en el nervio acstico. Cabe decir que las conexiones del tallo cerebral y el nervio facial deben encontrarse funcionales. El reflejo estapedial es poco influenciable por frmacos (se conserva por barbitricos), desaparece con el uso de ketamina, halotano o tiopental sdico. Se detectan mayores umbrales del reflejo en los dos primeros decenios de la vida, decayendo progresivamente a edades mayores.

Para desencadenar el reflejo se utiliza el impedancimetro con la perilla de control en la posicin correspondiente al reflejo. Se emplean impulsos tonales de 1 a 2 segundos (s) de duracin. Por lo general se inicia en 80 dB HL (HL, hearing level; nivel de audicin) y se asciende de 5 a 10 dB, limitndose a las frecuencias de 500, 1 000, 2 000 y 4 000 Hz y a volmenes hasta 115 dB HL. El reflejo estapedial parece indicar amplitudes cinco veces mayores del reflejo con frecuencia de 660 Hz con respecto a la frecuencia de 220 hertz. Si se sospecha un trastorno auditivo neurolgico deber mantenerse durante 10 s el impulso tonal para observar si existe fatiga auditiva o decaimiento del reflejo. La prueba se realiza con amplificaciones supraliminales de 10 dB encima del umbral. En el odo sano la amplitud dentro de los 10 s en 4 000 Hz desciende a casi 0; a la mitad con 2 000 Hz y a dos tercios con 1 000 Hz. Con 500 Hz la amplitud durante los 10 s permanece casi sin cambios. No tiene sentido probar el decaimiento con 2 000 y 4 000 Hz. Se considera patolgico que dentro de los 5 s la amplitud de las variaciones de la impedancia disminuya ms de la mitad en 1 000 Hz o ms de un tercio en 500 hertz. En personas con audicin normal, en hipoacusia de odo interno que no supere los 55 dB y en hipoacusia central por encima del arco reflejo (rara), el umbral del reflejo estapedial se encuentra entre los 70 y 90 dB HL y es independiente de la frecuencia. Si se encuentra una hipoacusia de odo medio de hasta 40 dB con presencia del reflejo se debe sospechar una fractura de la rama menor del estribo. Al interrumpirse la articulacin del yunque con el estribo se esperara una hipoacusia de hasta 60 dB con compliancia sobreelevada y ausencia del reflejo estapedial. En personas con audicin normal el umbral tonal para desencadenar el reflejo estapedial se encuentra de 20 a 25 dB ms alto que el provocado por ruidos blancos. En los hipoacsicos de odo interno esta diferencia puede eventualmente desaparecer por completo. De lo anterior se deduce que cuanto ms pequea sea la diferencia entre ambos umbrales reflejos, ms elevado se encuentra el umbral auditivo.

Glomus timpnico. Variaciones sincrnicas de la impedancia con el pulso.

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El reflejo estapedial funciona correctamente en las hipoacusias neurolgicas centrales, falta en los procesos neurolgicos perifricos y tambin en lesiones del tallo cerebral (a pesar de que no exista hipoacusia).

Latencia, de contraccin muscular. Es el tiempo entre la presentacin del estmulo y la contraccin muscular. Dentro de la estimulacin tonal corresponde a las frecuencias ms graves una latencia mayor. Las latencias con ruido blanco como estmulo oscilan entre 10 y 140 milisegundos. Latencia de relajacin muscular.
Es el tiempo entre la abolicin del estmulo y el inicio de la relajacin muscular. Es independiente de la intensidad del estmulo y su valor oscila entre 75 y 100 milisegundos.

los ojos, abrir la boca, deglutir, hablar o rer, con lo que se puede ocasionar cambios en la impedancia debidos a la contraccin del msculo estapedial y del tensor del tmpano. Sin embargo, los movimientos voluntarios de los msculos no inervados por VII o V pares craneales no conducen a cambios en la impedancia del odo. La estimulacin del msculo estapedial puede ser desencadenada tocando la piel del conducto auditivo externo (estimulacin tctil), soplando a los ojos o subiendo los prpados. Situaciones diversas del reflejo estapedial 1. Alteracin de caja con ausencia del reflejo: ototubaritis, otoesclerosis del estribo, afeccin de la cadena. 2. Hipoacusia con ausencia del reflejo: hipoacusia del nervio auditivo. 3. Hipoacusia con presencia del reflejo: hipoacusia del tronco cerebral superior. 4. Persona normal con ausencia del reflejo: 0.5 a 2% de individuos sanos. EL UMBRAL PARA DESENCADENAR EL REFLEJO EST AUMENTADO EN: Hipoacusia de odo medio cuya diferencia sea-area no sea mayor de, 30 dB. Hipoacusia de odo interno mayor de 55 dB. Hipoacusia neurolgica incipiente.

Respuestas de contraccin.

A mayor intensidad, respuesta ms rpida; sin embargo apenas afecta a la respuesta de relajacin.

Es la tendencia a disminuir la respuesta en magnitud, a pesar de la estimulacin acstica. Los sonidos de bajas frecuencias (500 Hz) presentan mnima adaptacin al reflejo; mientras que a frecuencias altas (4 000 a 6 000 Hz) la adaptacin inicia casi inmediatamente tras la respuesta de contraccin y puede ser completa en varios segundos. La adaptacin es ms rpida en bajas intensidades, prolongndose cuando la intensidad aumenta.

Adaptacin del reflejo acstico.

Tiempo de recuperacin del reflejo. Es el tiempo necesario para que el reflejo pueda manifestarse con idntica amplitud que en la estimulacin previa. Se establece para las frecuencias de 1 000, 2 000 y 4 000 Hz un periodo de recuperacin de 10 s y dentro de la frecuencia de 500 Hz el periodo de recuperacin es inexistente, puesto que no hay adaptacin. Los intervalos anteriores pueden ser reducidos si se cambia sucesivamente la frecuencia del tono estimulante.
reflejo en personas con audicin normal se presenta en agenesia del msculo estapedial y acontece en 0.5% de los pacientes examinados. La inversin del reflejo es el cambio de impedancia en sentido negativo, la deflexin negativa al inicio de la estimulacin no es patolgica y se produce por el fenmeno de relajacin de la latencia. Sin embargo una deflexin negativa al final de la estimulacin es claramente patolgica. El efecto on-off detecta un reflejo bifsico, positivo y negativo, caracterstico de la otoesclerosis cuando el estribo no ha fijado en forma total. El reflejo con seccin quirrgica del msculo estapedial (estapedectoma) puede ser debido a la existencia de adherencias que mantengan una continuidad de la cadena osicular y simulen la presencia del reflejo. Existen otros factores que afectan el reflejo estapedial como la ansiedad, cerrar

Formas atpicas del reflejo. La ausencia del

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NO SE PUEDE DESENCADENAR EL REFLEJO ESTAPEDIAL CUANDO EXISTA: Hipoacusia de odo medio con brecha sea-area mayor de 30 dB. Hipoacusia avanzada de odo interno. Hipoacusia neurolgica de primera y segunda neuronas. EL REFLEJO ESTAPEDIAL NO ES REGISTRABLE EN: Hipoacusias de odo medio (excepto fractura de apfisis corta). Parlisis intratemporal del nervio facial. Agenesia de msculo estapedial.

Reflejo estapedial ipsilateral presente y contralateral ausente.

Reflejo acstico estapedial ipsilateral y contralateral normal. Un reflejo estapedial normal alcanza en el grfico ubicaciones entre -0.5 y -.2.

Reflejo estapedial ipsilateral presente y contralateral ausente.

Reflejo estapedial presente muy deprimido y contralateral deprimido.

Reflejo estapedial ipsilateral ausente y contralateral presente.

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Estudio del reflejo acstico defensivo


El reflejo acstico es el que se desencadena tras la llegada de estmulos sonoros de fuerte intensidad al odo, condicionando contracciones reflejas de los msculos del odo medio, fijando el sistema tmpano-oscicular y evitando lesiones vibratorias en la transmisin sonora e incluso en la transmisin al laberinto. El reflejo limitar la movilidad de la cadena, tensar la membrana timpnica y reducir la sensibilidad del odo. Cada uno de los dos msculos insertados en la cadena osicular (estribo y martillo) desarrolla su propio reflejo defensivo. Reflejo del msculo del estribo. El reflejo del msculo del estribo presenta una va aferente constituida por tres neuronas y una va eferente constituida por una neurona. Va aferente. La primera forma parte de las fibras del nervio codear (ganglio de Corti), llega al ncleo coclear ventral, donde hace sinapsis con la segunda neurona, pasa por el cuerpo trapezoide, finalizando en el ncleo olivar superior medial homolateral y contralateral, y algunos axones pasan directamente al ncleo motor del facial. Va eferente. La constituye una sola neurona que proviene del ncleo motor del nervio facial, parte de ste en el acueducto de falopio a nivel de su tercera porcin, penetra en el canal de la pirmide e inerva al msculo del estribo que all se inserta. El umbral del reflejo acstico del estribo se desencadena con diferente intensidad segn las frecuencias, pero suele generarse a los 70 dB o ms sobre el umbral de audicin. Reflejo del msculo del martillo o tensor tympani. Posee una rama aferente anloga al reflejo acstico del estribo hasta la segunda neurona, luego pasan por el cuerpo trapezoide, pero no hay va directa al ncleo motor del V par o trigmino. Existen dos teoras; Por interneuronas en o cerca del ncleo olivar superior medial de ambos lados, que van hasta las neuronas motoras del V par. Por el ncleo ventral del lemnisco lateral que recibe del cuerpo trapezoide y enva axones desde este ncleo hasta las neuronas motoras del V par. El umbral del reflejo acstico del martillo precisa de 15 dB ms que su homlogo estapedial para desencadenarse.

En el estudio de las otorreas, por definicin de las mismas, tendr que existir una perforacin timpnica y con ello el valor de la timpanometra en esta afeccin ser nulo. Sin embargo, en la prctica se ve que hay otorreas en las que no se presenta perforacin timpnica o que en la exploracin otoscpica se duda de tal perforacin. En las otitis externas existe una otorrea y con la timpanometra se puede obtener una prueba objetiva de la integridad timpnica y con ello el no compromiso de odo medio. El timpanograma generalmente aparece con formas anrquicas.

Impedanciometra en las otitis medias agudas


Se observa generalmente lo siguiente: Congestin, abombamiento timpnico, o ambos. Vesculas hemticas, nica o mltiples. Sensacin de ocupacin del odo. Dolor, hipoacusia, autofona y acfenos.

Se observa una hipoacusia variable, pero en todos los casos aparece sistemticamente una cada en las frecuencias agudas. No existen parmetros timpanomtricos ni curvas timpanomtricas caractersticas de la otitis media en general, pero en un mismo individuo los cambios en el proceso pueden considerarse como elementos significativos. La timpanometra y el reflejo estapedial en el estudio final de una otitis media aguda con cuadro clnico ausente de sintomatologa subjetiva hace suponer la superacin del proceso. Sin embargo, cuando aparentemente curada una otitis media aparezca una curva plana, en lomo o desplazada a presiones negativas, esto indica que an existe una patologa presente capaz de evolucionar a una otitis media secretora, o incluso adhesiva.

Impedanciometra en las otitis externas


Tomando en cuenta que en las timpanometras lo que en realidad se analiza son las variaciones de compliancia al variar la presin en el conducto auditivo externo, el primer punto reflector se localizar en la membrana timpnica y su estado ser lo primero que har variar la timpanometra.

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Impedanciometra en la otitis media secretora


La otitis secretora es el resultado del fracaso de la trompa de Eustaquio para mantener la presin del odo medio al mismo nivel que la presin atmosfrica. Salvo algunas excepciones las otitis secretoras siempre dan curvas planas. La curva plana representa la inmovilidad del tmpano, atribuida a la sustitucin de la cmara area del odo medio por un exudado. El problema a resolver en los casos en que existe un desplazamiento del punto de compliancia mxima a presiones negativas es poder asegurar si existe o no exudado en odo medio. Cuando hay lquido seroso o filante poco abundante en odo medio sin rellenarlo en forma total, puede variar de lugar con los movimientos de la cabeza, ocasionando igualmente variaciones d la audicin referida por el paciente al realizar dichos movimientos; esto se produce segn el exudado rellene o no la ventana redonda. Del mismo modo que se efectan variaciones en la audicin tambin se obtienen timpanogramas diferentes segn sea la posicin de la cabeza. Examinando el odo izquierdo, en este estado intermedio de lquido seroso o filante poco abundante, se podra encontrar desde curvas planas hasta timpanogramas normales. Con la cabeza en rotacin derecha se obtendra una curva A con ligero desplazamiento. Con la cabeza en posicin normal se observar una curva B con mayor desplazamiento a presiones negativas, y finalmente con la cabeza rotada hacia la izquierda se estara ante una curva tipo C. La timpanometra ofrece un dato seguro del funcionamiento del odo medio, no se puede considerar curada una otitis secretora sin una normalizacin total del timpanograma. La presencia de una curva centrada en cero y con una buena medida de compliancia mxima indicar que el proceso tanto tubrico como de odo medio est curado. Se puede decir categricamente que la abolicin del reflejo estapedial es la norma siempre que exista exudado en la caja timpnica.

presencia de un colesteatoma.

Lesiones aticales con otorrea activa. En estos casos se tiene un plipo apical segregante, o bien una destruccin ms o menos extensa del tmpano. En caso de la existencia de un plipo apical la timpanometra dar una curva con presencia de un punto de compliancia mxima, y si hay integridad de la cadena osicular el reflejo estapedial estar presente. Si al mismo tiempo existe un compromiso del odo medio, se observarn curvas planas y ausencia del reflejo estapedial. En el caso de haber una destruccin timpnica las curvas sern totalmente planas o anrquicas, en las que existen subidas o bajadas del punto de compliancia mxima y el reflejo estapedial estar ausente.

Lesiones atcales alcmicas. En los colesteatomas sin otorrea estudiados se encontr una hipoacusia de transmisin con imagen timpnica normal, que no sospechaba ni por la historia clnica ni por la exploracin la existencia de ninguna otorrea antigua. El timpanograma con curva plana aclar la ocupacin del odo medio, que no poda ser una otitis secretora por la inexistencia de un proceso catarral anterior. En, estos casos es muy frecuente la existencia de una otitis seromucosa concomitante en caja. La presencia de colesteatomas sin otorrea estudiados fueron comprobados por ciruga.

Impedanciometra en colesteatomas
Uno de los datos ms demostrativos que se pueden obtener de la exploracin timpanomtrica en los colesteatomas es el signo de la fstula, que se presenta como una manifestacin de vrtigo al alternar en forma de vaivn presiones positivas y presiones negativas a travs del impedancimetro. La curva timpanomtrica, salvo raras excepciones, ser totalmente plana y horizontal. El reflejo estapedial, an existente, no ser detectable. El diagnstico de colesteatomas se realiza en gran parte por otoscopa y especialmente por la exploracin microscpica del tmpano. La presencia de lesiones aticales, ya sean activas o alcmicas, es sinnimo de la

Impedanciometra en la otoesclerosis
La otosclerosis es una enfermedad en la que se produce una anquilosis estapediovestbular. La existencia de una curva timpanomtrica con una compliancia mxima baja o normal y con ausencia del reflejo estapedial en una hipoacusia de transmisin ser sinnimo de otoesclerosis.

Impedanciometra en miringitis
Se observa curva normal y reflejo estapedial presente. Si existe rigidez o disminucin de la movilidad timpnica se estar ante la presencia de ondas cortas.

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Impedanciometria en formaciones polipoideas


Curva plana y reflejo estapedial ausente.

curva timpanomtrica. Otitis serosa y fibrosis adhesiva. Si el proceso catarral es suficientemente intenso para producir exudado en odo medio, el timpanograma dar una curva plana. Es necesario un tratamiento mdico adecuado o una miringotoma en la inoperancia de ste. La existencia de fibrosis adhesiva se puede distinguir de la otitis serosa mediante la historia clnica; se producir por cuadros catarrales repetidos e incorrectamente tratados, dando origen a fibrosis y adherencias en odo medio. Es necesaria una nueva intervencin quirrgica, con posibilidades limitadas. Reanquilosis o prtesis que no contacta. La posibilidad de reanquilosis platinar es frecuente en los focos otoesclerosos tumorales cuando se trata de pacientes jvenes. Existir una disminucin progresiva de la audicin y una menor altura del punto de compliancia mxima centrada en 0. Esta disminucin de la movilidad de la cadena osicular en un estapedectomizado se deber a una reanquilosis o a que la prtesis est desplazada en contacto con el promontorio. Una nueva ciruga debe proponerse. Se sabe de la frecuencia de laberintizacin con lesin coclear en los casos en que se vuelve a abrir un foco otoescleroso funcional. Si no se obtiene ganancia auditiva y se observa un timpanograma con una compliancia mxima mayor, se podr suponer que la falta de recuperacin auditiva se deber a una lesin coclear. Ante una lesin coclear se debe ser cauto para proponer una nueva intervencin. Fstula laberntica. Cuando existe una fstula laberntica el paciente presenta episodios de vrtigo al aplicar alternadamente presiones positivas y negativas. La fstula es susceptible de ser intervenida y solucionada favorablemente.

Impedanciometra en secuelas otorricas


Tmpano monomrico. Curva con compliancia alta o curvas en M con picos puntiagudos y reflejo estapedial presente. En el caso de que exista tmpano monomrico y al mismo tiempo anquilosis osicular, la timpanometra ser idntica pero con ausencia de reflejo. En los casos de discontinuidad de la cadena oscicular se observara una curva en M con picos ondulados. En los procesos esclerosos del tmpano y la cadena osicular, se encontrarn curvas planas. Pueden existir curvas normales con falta de movilidad de la cadena osicluar, en estos casos la ausencia del reflejo estapedial dar el diagnstico.

Impedanciometra en ciruga de timpanoplastas


En muchos casos, a pesar de la buena recuperacin auditiva, la curva timpanomtrica mostrar curvas planas con ausencia de reflejo estapedial. Lo anterior se debe a la existencia del neotmpano grueso que impide la valoracin del odo medio. Se debe de ser cauto en la interpretacin de los timpanogramas, ya que el primer punto reflector del sistema del tmpano y el estado del mismo anula, por as decirlo, el resto de los componentes que actan en la timpanometra.

Impedanciometra en las complicaciones tardas posestapedectoma, cada de prtesis o desarticulacin del yunque
La cada de la prtesis, una necrosis lenticular con discontinuidad de la cadena osicular o un traumatismo violento puede provocar una desarticulacin del yunque, produciendo una nueva prdida auditiva. La audiometra mostrar una prdida de la audicin con conservacin de la va sea. El timpanograma mostrar una curva en O con un aumento superior en comparacin con la curva anterior y exige una nueva intervencin quirrgica, con pronstico satisfactorio. Alteracin de la permeabilidad tubrica. Un catarro en un paciente posestapedectomizado puede producir prdidas auditivas. La curva timpanomtrica en estos casos no demostrar el punto de compliancia mxima a presiones negativas. La prueba de Williams indicar una alteracin de la permeabilidad tubrica en el caso de que el desplazamiento a presiones negativas sea poco evidente. Un tratamiento mdico adecuado ser suficiente para corregir la prdida auditiva y la normalizacin de la

Hipoacusia neurosensorial y el reflejo estapedial


Se requieren 80 dB por encima del umbral de audicin para desencadenar el reflejo estapedial con estmulo tonal y 20 dB menos si se utiliza ruido de banda ancha.

Hipoacusia neurosensorial y el fenmeno de adaptacin (decay)


Se entiende por decay la tendencia que tiene el reflejo a declinar a pesar de mantener el estmulo desencadenante. Esta cada del reflejo se puede observar de manera fisiolgica a las frecuencias de 2 000 y 4 000 Hz y es raro que ocurra a la frecuencia de 500 Hz en sujetos normales. Clnicamente es de gran utilidad observar el comportamiento del reflejo durante 10 s a 10 dB por encima del umbral del reflejo a las frecuencias de 500 y 1000 Hz. Un decay patolgico a frecuencias de 500 y 1 000 Hz debe hacer pensar seriamente en una hipoacusia

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neurosensorial de carcter retrococlear. Es importante sealar que el decay del reflejo estapedial presenta un porcentaje relativamente alto de falsos positivos. As, cabe sealar que se puede encontrar decay en las frecuencias de 500 y 1000 Hz en hipoacusias cocleares graves (por encima de 85 dB) como consecuencia de una degeneracin retrgrada por dao importante de la clula ciliada. La positividad de la prueba de tone decay har pensar en una alteracin de tipo neural.

En una lesin exclusiva del tronco cerebral con normalidad del VIII par se observarn pruebas audiolgicas normales. Pueden estar afectados el tronco cerebral y el VIII par conjuntamente, tratndose de un proceso neurolgico central (como en la esclerosis mltiple), o puede existir una afectacin del VIII par que secundariamente afecte al tronco cerebral (tumor del VIII par que por compresin ocasione un desplazamiento). Tambin hay tumores que no afectan directamente ni al VIII par ni al tronco cerebral (meningiomas), pero que secundariamente en su crecimiento afectan a ambos. Cuando la afeccin es troncular y del VIII par los patrones del reflejo estapedial pueden variar a patrones horizontales, diagonales o de L invertida, pero nunca con patrones normales. Asimismo el patrn L invertida puede estar en relacin con diversas patologas, no slo del VIII par sino por afectaciones del VII par e incluso de una lesin de odo medio unilateral. La presencia de reflejos estapediales alterados o abolidos orienta sobre la posible existencia de un cuadro neurolgico no diagnosticado clnicamente hasta entonces. Pero no siempre que se encuentren los reflejos abolidos se debe pensar en afeccin neurolgica, pues en ausencia de sta pueden existir otras numerosas alteraciones de odo.

Impedanciometra en los procesos neurolgicos centrales


La valoracin del reflejo estapedial, tanto ipsilateral como contralateral, precisa la integridad de las fibras del VIII par, ncleo del VIII par y sus sinapsis con el ncleo olivar superior, y el ncleo del VII par, tanto del mismo lado como del lado opuesto. Se puede hablar entonces de lesiones intraaxiales cuando stas se encuentran situadas en el tronco cerebral, y extraaxiales cuando la lesin se ubica afuera, bien afectando al VIII par directamente o en el ngulo pontocerebeloso. El reflejo estapedial tiene su importancia en el diagnstico de la patologa del tronco cerebral (intraaxial: tumoral, vascular, degenerativa, traumtica, etc.) y en aquella patologa extraxial que da compresin por vecindad. Tambin est indicado para diagnosticar lesiones del VIII par en el tronco cerebral. A continuacin se indican patrones que, aunque no son absolutamente axiomticos, orientan sobre las afecciones en las que interviene el reflejo estapedial.

Impedanciometra en nios
Timpanometra. En el recin nacido la presin de caja es ligeramente positiva. Los nios en edad preescolar y prvulos presentan una presin de caja como trmino medio situada en presiones negativas. Se considera como lmite de normalidad la cifra de -100 mm CA, pues los odos con esta presin, si bien es probable que no contengan lquido en su interior, deben ser considerados como riesgosos. Compliancia. El complejo timpanoosicular en los nios puede presentar variaciones, cuyas cifras oscilan entre 0.25 y 1.72 ccH2O. Reflejo estapedial. En nios con odo medio normal y sin prdida neurosensorial es casi constante la presencia del reflejo. Aunque el reflejo estapedial se puede registrar en el neonato, es frecuente su ausencia.

Lesin del VIII par configuracin diagonal.


Ipsi o o Contra

afecta

una

Lesiones del tronco cerebral o perifricas tienen configuracin horizontal. ipsi o o Sin afectacin Afectados

Contra

Impedanciometra en la presbiacusia.
Presbiacusia es el envejecimiento del rgano de la audicin. Es una hipoacusia de evolucin relativamente lenta, que al inicio afecta a los tonos agudos para continuar con los tonos graves de manera posterior y progresiva. Las curvas audiomtricas sea y area van paralelas con una diferencia de 5 a 10 dB y los dos odos son afectados al mismo tiempo. La logoaudiometra responde en la mayor parte de los casos a curvas con disminucin de la inteligibilidad, no superponibles a las prdidas tonales correspondientes, probablemente debido a los procesos involutivos

L invertida Ipsi o Afectados de ambos

contralaterales

PARA Contra DISPOSICIN DE LA OBRA COMPLETA CONTCTANOS lados y el ipsi


del odo afectado.
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ocasionados por la edad que producen afectacin en el sistema nervioso central y en el sistema perifrico cocleolaberntico.

Reflejo estapedial en el diagnstico y pronstico de las parlisis faciales idiopticas


Reflejo abolido en una parlisis facial supone una afectacin supraestapedial del mismo y ser preciso recurrir a una descompresin total del nervio facial. Reflejo presente en una parlisis facial supone una afeccin por debajo de ese lmite. Reaparicin del reflejo como pronstico. Si reaparece en las tres primeras semanas pronostica una recuperacin completa del nervio facial. La aparicin del reflejo en el lapso comprendido de las tres semanas y los tres meses presupone una descompresin quirrgica del trayecto del nervio facial para una recuperacin total. Si tarda ms de tres meses en reaparecer NO se espera ninguna recuperacin total. En algunos casos en que la recuperacin slo fue parcial, el umbral del reflejo ipsilateral se encontr notablemente aumentado en relacin con el contralateral.

dB sobre el umbral de audicin, con un promedio de 85 dB para tonos puros y a 60 dB para una estimulacin con ruido blanco. Si para un tono puro el reflejo se presenta a menos de 60 dB por encima del umbral de audicin, se dice que existe reclutamiento. Si hay reclutamiento se debe utilizar audfonos de compresin automtica de ganancia. El empleo del reflejo no es necesario para obtener las determinaciones en pacientes que colaboran en forma eficaz, puede ser una ayuda para personas que no son capaces de seleccionar por ellos mismos el nivel ms confortable, como es el caso de los nios y de los ancianos. El volumen mximo del aparato es el que no produzca el reflejo estapedial. Para determinar la mxima potencia utilizable se estimula un odo a travs del audfono y se registra el reflejo en el odo contrario. Esta tcnica exige integridad del odo medio en el lado de la sonda y capacidad de estmulo con nivel de intensidad necesario. Para un tono puro el umbral del reflejo acstico est en promedio 14 dB por encima del nivel mximo confortable y 5 dB por debajo del nivel de molestia. Para la voz hablada el nivel del reflejo acstico est en promedio 11 dB por encima del nivel mximo confortable y 11 dB por debajo del nivel de molestia. La prtesis auditiva se adapta en el odo de peor audicin si la prdida se encuentra entre 30 a 60 dB en ambos odos. Si las curvas estn por debajo de 60 dB en forma bilateral, se coloca el aparato en el odo mejor.

Impendanciometra en la seleccin y adaptacin de audfonos


En un sujeto normal el reflejo se presenta de 70 a 100

PATRONES DEL REFLEJO ESTAPEDIAL

Patrn vertical

Patrn diagonal

Patrn horizontal

Patrn nico

Ausencia de ambos reflejos en el Ausencia cruzada de ambos Ausencia bilateral del reflejo Ausencia unilateral del reflejo contralateral. Lesin supranuclear. mismo lado. Lesin perifrica o reflejos. Va aferen-te derecha. contralateral. Lesin central. Esclerosis mltiple. parlisis facial izquierda. Hipoacusia derecha.

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Captulo 3
AUDICIN NORMAL Y SORDERA

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AUDICIN NORMAL Y SORDERA


Definicin de audicin normal.
Es la capacidad de discriminar cualquier sonido del habla y cualquier combinacin de ellos, independientemente de su significado. Esto se traduce en tener la capacidad de repetir palabras inventadas. La gente con audicin normal puede escuchar de 0 dB a 140 dB. El odo humano con audicin normal puede detectar un amplio rango de frecuencias desde 20 Hz a 20 000 Hz. Los tests estndar de audicin se concentran en el rango de frecuencias relevantes para la comprensin del habla: 250 Hz a 8 000 Hz. Para la gente que oye normalmente, el sonido viaja desde el odo externo por el canal del odo provocando que el tmpano vibre. El tmpano esta conectado a tres huesos pequeos en el odo medio, los cuales empiezan a moverse y conducen la vibracin desde el tmpano hasta una parte llena de lquido del odo interno, que se denomina cclea. El movimiento del lquido hace que se muevan las fibras de los vellos, o clulas, de la cclea. El movimiento de estas clulas de los vellos enva una corriente elctrica al nervio auditivo; entonces, el nervio dirige la corriente al cerebro, en dnde el estmulo elctrico es reconocido como sonido. Existen ciertos patrones de audicin normal y se caracterizan por presentar los umbrales (punto mnimo en donde la persona escucha) de la audicin entre 0 dBHL y 10 dBHL en nios y entre 0 dBHL y 20 dBHL en adultos.

normal; por ello, si se logra que el sonido llegue hasta l, la hipoacusia est resuelta. En este caso la audicin por va sea es mejor que por va area.

Hipoacusias de percepcin (o sensorial)


Se llaman tambin hipoacusias neurosensoriales. Ocurren bien por lesin del rgano de Corti (hipoacusias codeares) o de las vas acsticas (hipoacusias retrocleares o neuropatas). Las hipoacusias de percepcin ocasionadas por lesiones cocleares no son curables por procedimientos mdicos o quirrgicos, pero, y este ha sido siempre el gran error, eso no quiere decir que no sean tratables sus secuelas. Las sorderas cocleares pueden ser paliadas por medio de prtesis auditivas y rehabilitacin logopdica. Las hipoacusias retrococleares generalmente son ocasionadas por enfermedades del sistema nervioso; la ms frecuente, el neurinoma del acstico, proceso tumoral benigno pero que necesita de tratamiento quirrgico.

Hipoacusias mixtas
Es frecuente que una sordera est ocasionada por varias causas, y si afectan al mismo tiempo al odo externo medio y al odo interno producen lo que conocemos como sordera mixta.

Hipoacusias centrales
Son las ocasionadas por trastornos a nivel cerebral provocan la falta de decodificacin del mensaje sonoro. No forman parte del mbito de la audiologa, sino que entran de lleno en la neurologa o neuropsiquiatria.

Audicin alterada. Hipoacusias


Denominamos sordera o hipoacusia al dficit funcional que ocurre cuando un sujeto pierde capacidad auditiva, en mayor o menor grado. Para estudiar una sordera es necesario caracterizarla segn el grado de prdida de audicin (clasificacin cuantitativa), respecto al lugar donde se localiza la lesin que produce el dficit (clasificacin topogrfica), de acuerdo con la etiologa de la hipoacusia (clasificacin etiolgica) y por ltimo en relacin con el lenguaje (clasificacin locutiva).

Clasificacin de acuerdo con el grado de prdida


Existen muchas clasificaciones pero nos limitaremos a dar la que considerarnos ms didctica a efectos prcticos.

Clasificacin topogrfica
Segn el lugar donde se localiza la lesin que produce !a hipoacusia, se clasifica en:

Hipoacusias de transmisin (o conductiva)


stas son producidas por lesin del aparato transmisor de la energa sonora. Aparecen por alteraciones del odo externo y medio y se llaman tambin hipoacusias de conduccin. En general, estas hipoacusias son recuperables mdica o quirrgicamente. En este tipo de sordera el odo interno es rigurosamente

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Hipoacusia leve: prdida entre los 20 y los 40 dB para las frecuencias centrales.

Hipoacusia moderada: prdida comprendida entre 40 y 60 dB.

Hipoacusia severa:

prdida comprendida entre 60 y 80 dB.

Hipoacusia profunda: prdida superior a 80 dB.

Clasificacin etiolgica
Esta clasificacin est basada en el origen de la sordera y en el momento en que aparece:

Clasificacin locutiva
Desde el punto de vista de la adquisicin del lenguaje, si la sordera ocurre antes de haberlo adquirido, se llamar prelocutiva. Si la sordera aparece despus de haber adquirido el lenguaje, se llamar postlocutiva.

Hipoacusias hereditarias o genticas


Son sorderas transmitidas por una alteracin gentica y pueden ser:

Tipos de audicin defectuosa


Ahondaremos ms en las hipoacusias siguiendo la clasificacin topogrfica, que es la ms didctica. Hay que tener en cuenta que la gravedad de una sordera viene dada no slo por su intensidad, sino tambin por su localizacin, el que sea uni o bilateral y e! momento de su aparicin. Una sordera coclear, bilateral, profunda y prelocutiva es una urgencia mdica y rehabilitadora, ya que sin una actuacin inmediata puede degenerar en la sordomudez. Una sordera de transmisin, leve, unilateral y postlocutiva puede pasar desapercibida incluso para el propio paciente y raramente producir secuelas. Hipoacusia de transmisin o conductiva Est provocada por una alteracin en el odo externo o el odo medio. Es decir, recordando la funcin que ellos desempean, la amplificacin sonora necesaria para que se recupere la prdida de presin por el paso de un medio areo a un medio lquido no se produce, y con ello la intensidad sonora llega a| odo interno unos 30 dB por debajo de los emitidos por la fuente sonora.

Precoces: se manifiestan desde el mismo momento


del nacimiento.

Tardas: se desarrollan a lo largo de la vida del


paciente.

Sorderas adquiridas: originadas por enfermedades sobrevenidas en algn momento de la vida. Prenatales: El agente patgeno ha actuado en el
periodo embrionario o fetal. momento del parto.

Perinatales: La enfermedad ha ocurrido en el Postnatales: El dao se establece a lo largo


de la vida. Las hipoacusias que se producen antes del nacimiento del nio, sean hereditarias o adquiridas, reciben el nombre de hipoacusias congnitas.

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Si consideramos un aparato de radio, la hipoacusia de transmisin seria semejante a la siguiente situacin: el aparato radiofnico est muy lejos de nuestro odo y el volumen lo tenemos bajo. Basta acercarlo y elevar el volumen para poder escuchar con toda nitidez al locutor. Aunque parece una sordera sin importancia, no podemos olvidarnos de ella.

Hipoacusia de trasmisin

Sordera neurosensorial coclear


En este tipo de sordera el rgano de Corti est daado. Generalmente son las clulas ciliadas externas las primeras en lesionarse, y tambin en los primeros tramos de la cclea que corresponden a las frecuencias agudas Tres caractersticas estn presentes en este tipo de sordera: la fisiologa de la cclea que las clulas ciliadas y la membrana tectora hacen un estudio fino de las ondas sonoras que las estimulan. Este estudio permite que se inerven las fibras adecuadas del nervio auditivo sin necesidad de aumentar el nivel sonoro que provocara la inervacin de fibras correspondientes a tonos prximos. Si no existen clulas ciliadas externas que amplifiquen o reduzcan esta intensidad sonora, y se produce la estimulacin de fibras adyacentes, existir la falta de discriminacin por carecer del estudio fino de la onda sonora. Sonidos emitidos en una frecuencia llegan al territorio cerebral perteneciente a otra frecuencia lo que provoca la confusin de los fonemas.

Afectacin de la inteligibilidad. Hemos visto en

Existencia de reclutamiento positivo. Las personas con lesin coclear empiezan a or despus de las personas con audicin normal, y como no tienen el mecanismo de defensa de las clulas ciliadas, su umbral de molestia se produce antes que en las personas con audicin normal. Es decir, ruidos fuertes pueden producirles molestia a las personas con esta lesin a una intensidad inferior a la de los individuos con audicin normal. Este dato es importante tenerlo en cuenta, sobre todo a la hora de equipar a las personas sordas con un auxiliar auditivo, mxime si estas personas son nios pequeos que no tienen respuestas fiables en las audiometras convencionales.
Mayor alteracin en las frecuencias agudas. En general, las hipoacusias cocleares empiezan o estn afectando
ms a las frecuencias agudas que a las graves, posiblemente por su situacin dentro de la cclea, ms prximas a la ventana oval y por tanto ms cerca de sufrir cualquier tipo de agresin. Adems, la resonancia, es decir la facilidad de transmisin de las frecuencias agudas, es mayor en el odo que las frecuencias graves, y por ello las hipoacusias ocasionadas por traumas sonoros se asentarn siempre en las frecuencias agudas y de all se irn extendiendo hacia las graves. En el ejemplo del aparato radiofnico, el volumen est bajo, el aparato lejos y la emisora mal sintonizada. Cuando elevamos el volumen, llega un momento en que no slo no omos ms, sino que entendemos mucho menos los sonidos.

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Sordera profunda bilateral prelocutiva


La sordomudez es un estado patolgico bilateral del rgano auditivo, de diversa etiologa, heredado o adquirido, que produce sordera en la primera infancia y que impide la adquisicin o hace olvidar el lenguaje ya adquirido. Numerosos autores han protestado contra el trmino de sordomudez, que, segn ellos, debe cambiarse por el de sordera prelocutiva, sordera congnita o sordera prefsica. La sordomudez es slo un sndrome, no una enfermedad, ya que puede estar ocasionada por diferentes enfermedades.

Sordera mixta
En muchas ocasiones, sobre todo en los nios, adems de una hipoacusia coclear de fondo, en momentos determinados se puede presentar una hipoacusia de transmisin por una otitis serosa, un tapn, un catarro, es decir, procesos del odo medio que pueden provocar una dificultad en la transmisin del sonido hasta el odo interno, agravando la hipoacusia que ya presenta. Lgicamente, en los pacientes que tienen hipoacusia coclear se debe extremar la vigilancia de posibles patologas del odo medio, para evitar as que a una hipoacusia se agregue otra. Adems de los nios, tambin en los adultos, especialmente en los ancianos, la sordera suele ser mixta sobre todo en el caso de la llamada presbiacusia, en la cual realmente existe una sordera de transmisin, coclear y retrococlear.

Sordera retrococlear
En este caso la lesin se localiza en las vas nerviosas, fundamentalmente en el nervio coclear. Generalmente es producida por una lesin tumoral del nervio (neurinoma del acstico), por una lesin traumtica o por una enfermedad infecciosa. La caracterstica principal de este tipo de lesiones es la fatigabilidad producida por existir menor nmero de fibras nerviosas funcionantes. En este caso, la inteligibilidad es bastante peor de lo que puede esperarse por la audiometra tonal. Si este tipo de sordera es producido por un neurinoma del acstico, frecuentemente hay que intervenir quirrgicamente para extirparlo, no por la malignidad del tumor, sino por la compresin que produce dentro del crneo. Este tipo de sordera no puede equiparse con prtesis auditiva ni es susceptible de implante coclear. Actualmente se est experimentando con un implante troncular que parece estar dando buenos resultados en los adultos.

Tinnitus
El tinnitus es un sonido que se origina en el odo y no en el ambiente. Se desconoce por qu se produce, pero puede ser un sntoma de casi cualquier trastorno auditivo, incluyendo los siguientes: infecciones auditivas, obstruccin del canal auditivo, obstruccin de la trompa de Eustaquio, otoesclerosis, tumores del odo medio, enfermedad de Menire, lesiones en el odo causadas por ciertos frmacos (aspirina y algunos metablicos), prdida de la audicin, lesin producida por una explosin. El tinnitus tambin se puede producir con otros trastornos, incluyendo anemia, problemas cardiacos y de los vasos sanguneos, como hipertensin y arteroesclerosis, bajos valores de hormona tiroidea (hipotiroidismo) y lesin en la cabeza. El sonido puede ser un zumbido, silbido, rugido o siseo en los odos. Algunas personas oyen sonidos ms complejos que cambian con el tiempo. Estos sonidos puedan ser intermitentes, continuos o palpitantes en concordancia con el ritmo cardiaco. Un sonido palpitante puede ser producido por el bloqueo de una arteria, un aneurisma, un tumor en vaso sanguneo u otros trastornos de los vasos sanguneos. Debido a que la persona que presenta tinnitus por lo general sufre cierta prdida auditiva, se realizan estudios completos del odo, una resonancia magntica de la cabeza y una tomografa computarizada del hueso temporal (hueso de! crneo que contiene parte del canal auditivo, e! odo medio y del odo interno). Los intentos de identificar y tratar los trastornos que causan tinnitus por lo general resultan infructuosos. Varias tcnicas pueden ayudar a hacerlo tolerable, a pesar de que la tolerancia vara de persona a persona. Por lo general, los auxiliares auditivos suprimen el tinnitus. Algunas personas utilizan un enmascarador de tinnitus, un dispositivo al igual que los auxiliares auditivos, produciendo sonidos placenteros. En las personas profundamente sordas, el implante coclear puede reducir el tinnitus.

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Captulo 4
AUDIOMETRA Y LOGOAUDIOMETRA

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AUDIOMETRA Y LOGOAUDIOMETRIA
Audimetro
El audimetro es un aparato de corriente elctrica alterna que produce diferentes frecuencias e intensidades y que a travs de auriculares irradia los tonos ms puros posibles. Es difcil producir tonos puros de suficiente volumen menores de 125 Hz, por lo que los audfonos inician su escala tonal desde 125 Hz, continuando con 250, 500 (750), 1 000, 2 000, 4 000 y 8 000 Hz. Su volumen se regula desde lo inaudible hasta el lmite superior propio del aparato, que en intensidades extremas puede incluso llegar a provocar molestia y dolor acstico. La vibracin sonora es una energa fsica completa que difiere de la sensacin de sonido, que es un fenmeno orgnico de representacin mental. La percepcin del volumen obedece a una graduacin logartmica y no geomtrica, por lo que es necesario encontrar una base universal para la medicin de los umbrales auditivos. Esta unidad de sensacin acstica fija que se utiliza en forma determinada se le denomina decibel. El decibel (dB) no es una unidad fsica como el milmetro, el gramo o el mililitro, es decir, no es una medida absoluta, sino que describe nicamente la relacin que existe entre dos presiones acsticas, siendo indispensable determinar un valor de referencia cuando se trabaja con decibeles. En el audiograma se inicia de la lnea cero, es decir, del umbral de audicin humano promedio (dB HL, hearing level). El audimetro posee un par de audfonos, marcado uno en color rojo para el odo derecho y otro en color azul para el odo izquierdo. A travs de ellos se realiza la estimulacin para la va area, la discriminacin de la logoaudiometra, las adaptaciones acsticas, la acufenometra y el ensordecimiento del odo opuesto. Existe a la par un vibrador seo, que conectado al audimetro indicar el umbral para la va sea. El audimetro para la va area produce intensidades mximas variables de 90 a 120 dB, dependiendo de las frecuencias; para la va sea integra en 250 Hz 45 dB, 60 dB en 500 Hz, 70 dB en 1 000 y 2 000 Hz, 80 dB en 4 000 Hz y 50 dB para la frecuencia de 8 000 Hz como estmulo de intensidad mxima transmitida.

Cabina sonoamortiguada y audimetro

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Audiograma
El audiograma es un grfico que registra la prdida de la audicin en decibeles y en su frecuencia correspondiente. En el eje de las ordenadas se encuentran las marcas de los decibeles con graduacin de 10 en 10 dB y con lneas intermedias de 5 dB, iniciando con el cero en la parte superior para continuar en forma descendente hasta alcanzar un registro inferior ubicado en 120 dB. En el eje de las abscisas se localizan las frecuencias clsicas de percepcin del odo humano, que en los audimetros comunes corresponden en general de 125 a 8 000 hertz.

La audicin se valora como audicin normal cuando se encuentra dentro del intervalo de cero a 20 dB. Una hipoacusia se considera superficial o leve cuando el umbral auditivo se localiza de 20 a 40 dB, se le denomina media o moderada con cifras mayores de 40 dB y un lmite mximo de 60 dB. De 60 a 80 dB se le conoce como severa y al exceder este parmetro se convierten en hipoacusias profundas. En el audiograma se utilizan smbolos y colores unificados o estandarizados por la American Medical Association y como regla ptica y nemotcnica utilizan el monigote de Fowler.

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Audiometra
Es un examen que tiene por objeto cifrar las alteraciones de la audicin en relacin con los estmulos acsticos. Esta evaluacin puede utilizarse para detectar la prdida auditiva a una etapa temprana y tambin cuando se presenta dificultad auditiva por cualquier causa. La audiometra elctrica permite estudiar: 1. El umbral auditivo, es decir, la intensidad mnima audible para cada frecuencia, tcnica que se conoce con el nombre de audiometra tonal umbral. 2. Ciertos fenmenos fisiopatolgicos que se producen en las hipoacusias sensorioneurales (pruebas supraliminares). 3. La comprensin de la palabra, es decir, la capacidad que tiene el odo y la va auditiva de discriminar un trmino de otro. Podemos dividir en tres las pruebas audiomtricas: 1. Audiometra por va area 2. Audiometra por va sea 3. Audiometra de la palabra o logoaudiometra

Audiometra por va area


La transmisin sonora por la va area se realiza a travs del aire colocando unos auriculares en el pabelln de la oreja, y la estimulacin sonora por la va sea se realiza colocando un vibrador en la apfisis mastoides. Las frecuencias exploradas por medio de esta tcnica son las de 250 Hz, 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz y 8000 Hz y la intensidad del estmulo vara desde -10 a 110 dB. Se comienza a investigar la frecuencia de 1000 Hz con una intensidad superior al umbral esperado para que el paciente identifique el sonido. Una vez obtenida la respuesta del paciente se van disminuyendo las respuestas de 10 en 10 dB hasta no obtener respuesta. La mnima intensidad en la que se obtiene respuesta es la que se anota en el audiograma. Se contina con las frecuencias de 2000, 4000 y 8000 Hz y luego 500, 250 y 125 Hz. Por cuestiones clnicas se realizan tambin las frecuencias de 3000 y 6000 Hz, sobre todo cuando estamos realizando estudios previos a la adaptacin protsica. Si existe una diferencia de audicin entre un odo y otro, suele comenzarse con el odo mejor, si no existe mucha diferencia o no la conocemos es mejor comenzar con el odo derecho.

Audiometra por va sea


La estimulacin sonora para esta prueba se realiza colocando un vibrador en la apfisis mastoide. Esta prueba la iniciaremos con el odo menos sordo (de acuerdo al resultado de la va area) y la primera frecuencia a medir ser la de 1000 Hz continuando con 2000, 4000 y 8000 Hz dejando para el ltimo 500 y 250 Hz (la frecuencia de 125 Hz no se explora por va sea). La va sea es difcil de interpretar por la transmisin transcraneana, al comportarse todo el crneo como una

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sola pieza de transmisin de la vibracin, por lo que resulta frecuentemente indispensable ensordercer el odo opuesto, tcnica que se denomina enmascaramiento y en la cual ahondaremos ms adelante.

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Logoaudiometra
La logoaudiometra es la prueba que ms se acerca a la realidad sonora del individuo. En ella no averiguamos el umbral de su audicin sonora, sino su capacidad de comprensin del lenguaje; por ello estudiamos no slo su integridad auditiva, sino tambin su integridad cerebral. La persona debe, adems de or las palabras, comprenderlas para poder responder correctamente. Es importante diferenciar los trminos, or, escuchar y comprender. Or significa percibir el sonido. Escuchar es un acto de la voluntad y supone estar atento a lo que se oye. Comprender es entender el significado de los sonidos o palabras. Para comprender no es necesario or ni escuchar, se puede comprender a travs de otros lenguajes distintos al hablado. Si una persona es capaz de entender seis palabras de diez que escucha, puede lograr un esquema mental representativo y mantener una conversacin normal. Los tonos ms importantes que integran la formacin de la palabra son 500 Hz, 1 000 Hz y 2 000 Hz. El nivel acstico de 65 dB representa el volumen de una conversacin normal a una distancia de un metro. La logoaudiometra es un estudio que se hace por conduccin area. Un estudio logoaudiomtrico nos indica: 1. Umbral a la voz, intensidad donde se oyen las palabras pero no se entienden. 2. Umbral de la palabra, intensidad donde se empiezan a entender las palabras. 3. Umbral de recepcin verbal (URV), intensidad donde se contesta correctamente a 50 por ciento de las palabras. 4. Umbral de mxima discriminacin. Intensidad necesaria para contestar el mayor nmero de palabras correctamente, ptimamente esperaremos un 100% en este umbral. El propsito de la logoaudiometra es determinar el umbral en el cual la persona identifica correctamente 50 por ciento de una lista de palabras. Esta prueba se correlaciona con los tonos puros de 500 Hz, 1 000 Hz y 2 000 Hz y sirve para saber si el paciente escucha las palabras. Su principal aplicacin clnica es la localizacin y cuantificacin de la disfusin en el sistema auditivo. Es til para la deteccin de los dos tipos de hipoacusia (conductiva y perceptiva), pero particularmente de la perceptiva, ya que nos indica el nivel de comunicacin que el paciente puede desarrollar.

Umbrales normales a la voz y a la palabra


Son las pruebas en las que se busca el umbral, esto es, el mnimo nivel de intensidad al que se percibe la seal verbal 50 por ciento de las veces que se presenta. Las dos ms habituales son el umbral de deteccin de la voz, en la que el paciente nos indica cundo detecta una voz humana, sin necesidad de que entienda su significado, y el umbral de la recepcin verbal, en la que el paciente nos indica cundo entiende una palabra.

Umbrales de la recepcin verbal (URV)


Esta prueba se realiza con palabras especialmente seleccionadas, fciles de entender y difciles de confundir, pero de complejidad similar. El paciente debe estar en la cabina audiomtrica, y el examinador oye la grabacin y recibe la respuesta a travs del audfono de control. La prueba debe realizarse de la siguiente manera: 1. Explicar al paciente en qu consiste la prueba y lo que esperamos de l con palabras, pidindole que las repita una por una y cuando no las oiga con claridad debe abstenerse de adivinar. 2. Se envan dos palabras de las listas de polislabos 20 dB por encima del umbral que pensemos tiene el paciente. 3. Si las contesta correctamente, se disminuye 10 dB la intensidad y se manda una palabra. Se sigue disminuyendo 10 dB hasta que no repita correctamente la palabra enviada. 4. Subir 15 dB y mandar cuatro palabras; bajar de 5 dB en 5 dB hasta que la persona slo conteste correctamente dos de las cuatro palabras. Ese ser el URV. Si en 5 dB pasa de or ms de la mitad a menos de la mitad, el umbral estar a la mnima intensidad a la que repiti correctamente ms de la mitad de las palabras.

Nivel de inteligibilidad
Para esta prueba se utilizan listas de palabras fonticamente equilibradas, de manera que cada lista represente lo ms fielmente posible la distribucin de fonemas y la estructura silbica del espaol. Las listas deben ser de dificultad similar, y compuestas de palabras muy habituales, generalmente de 25 palabras. La prueba debe realizarse de la siguiente manera: El paciente est en la cabina audiomtrica y el examinador oye la grabacin y recibe la respuesta a travs del audfono de control. Es importante recibir la respuesta con la mxima calidad, a fin de juzgar correctamente los aciertos y los errores. 1. Explicar al sujeto en qu consiste la prueba. Le pedimos que repita las palabras una por una y la que no

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entienda que la deje pasar. 2. Comenzar la prueba en el mejor odo, a 10 dB por encima del umbral de recepcin verbal. 3. Presentar al paciente una lista completa. Mientras escucha y repite anotar los errores, contando igual las palabras no repetidas y las confundidas. El nmero de palabras correctamente repetidas, multiplicado por 4 (con listas de 25 palabras), ser el porcentaje de discriminacin a esa intensidad. 4. Se sube la intensidad 10 dB y se repite el paso nmero 5. Se repiten los pasos 4 y 3 hasta llegar al umbral incmodo del paciente o hasta el limite del audimetro. 6. En muchos casos es conveniente medir la discriminacin en bajas intensidades. Para ello bajamos 10 dB desde la intensidad ms baja comprobada. 7. Se repiten los pasos 3 y 4 hasta obtener 10 por ciento de discriminacin.

resultado se expresa en la intensidad en el porcentaje de mxima discriminacin y a qu intensidad se ha hallado. En la prueba de discriminacin verbal se van marcando con puntos, en una grfica especfica, el porcentaje de discriminacin obtenido a las diferentes intensidades. Estos puntos se unen despus en una curva, que se ha de comparar con la curva patrn para esas listas utilizadas. Se anota el odo derecho en rojo y el izquierdo en azul.

Nivel de discriminacin mxima


Con frecuencia, sobre todo en las pruebas clnicas, ser suficiente saber si la discriminacin del paciente en las mejores condiciones llega a cien por ciento. Para ello basta con probar una sola intensidad con una sola lista. La prueba debe realizarse de la siguiente manera: 1. Sabiendo el URV se inicia la exploracin 35 dB por encima de dicho umbral. 2. Presentamos al sujeto una lista de 25 palabras. 3. Anotamos la intensidad enviada y el nmero de palabras contestadas correctamente multiplicadas por cuatro. El resultado es el porcentaje de mxima discriminacin. Nota: En casos de prdidas neurosensoriales puede no ser conveniente subir 35 dB sobre el URV. En ese caso comprobar cul es la mejor intensidad para el paciente y hacer ah la medicin. El material utilizado son listas de palabras bislabas, que se van emitiendo a distintas intensidades en tandas de 25, aunque frecuentemente y para abreviar se utilizan tandas de diez palabras que tambin puede ser til, para saber el porcentaje de respuesta que tiene el individuo. Las listas de palabras son estndar, con palabras familiares para el paciente y que posean una buena diferenciacin fontica (ejemplo: casa, vaso, perro, silla, etctera), es decir, que sean fonticamente balanceadas y representen lo mejor posible el espectro del lenguaje.

Grficos
En las pruebas de umbral de recepcin verbal el resultado se expresa en la intensidad en dB a la que se ha hallado. En la prueba de mxima discriminacin el

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Enmascaramiento
Existe un mismo mecanismo de excitacin para la va area y para la va sea producido por el movimiento de los flagelos de las clulas ciliadas internas y externas, slo es diferente la intensidad, que siempre ser mayor para la va sea que para la area. En la conduccin area el crneo se encuentra en posicin fija y lo que se produce es un desplazamiento de la platina, contrariamente a lo que sucede en la conduccin sea donde los huesecillos suspendidos por sus ligamentos y msculos producen un movimiento inercial retrasado en relacin con el movimiento del crneo, resultando una accin inversa del estribo donde la platina se fija y lo que se desplaza es el crneo. A esta ltima accin se le conoce con el nombre de conduccin sea inercial. El crneo vibra de acuerdo con la frecuencia del sonido. Hasta 800 vibraciones por segundo(vd) lo realiza con rigidez y de manera indeformable. Con frecuencias de 800 a 1 600 vd se combina opuestamente la elasticidad craneal, variando con la ubicacin de los puntos sonoros; se produce un movimiento hacia adelante en uno de los extremos y un movimiento hacia atrs del lado contralateral. Por arriba de 1 600 vd, dependiendo de la aplicacin del estmulo auditivo, el crneo vibrar por secciones, comprimiendo y dilatando las estructuras craneales, siendo necesaria la integridad de las ventanas labernticas y la conjugacin de su diferente elasticidad para provocar una amplitud mayor en una ventana y menor amplitud en la otra, originando con ello el desplazamiento y movimiento de la membrana basilar. Es importante conocer que la ventana redonda es cinco veces ms elstica que la ventana oval, pues esta ltima debe su rigidez a la presencia del estribo y del ligamento anular; contrariamente a la ventana redonda, constituida por dos simples paredes mucosas que le confieren su elasticidad caracterstica. A este tipo de transmisin basado en la compresin y dilatacin craneal y en la elasticidad de las ventanas se le conoce con el nombre de conduccin sea compresiva. Si se buscara explorar la agudeza visual de uno o de otro ojo, simplemente se ocluira alguno de ellos y con esto se lograra suprimir la imagen, a fin de examinarlos en forma totalmente separada. Esto no sucede con el rgano de la audicin al realizar un estudio audiomtrico en cuyas ocasiones se encuentren diferencias muy importantes de la capacidad auditiva entre ambos lados. Es imposible estimular un solo odo a la vez puesto que determinada cantidad de sonido alcanzar siempre al odo no examinado, simulando una sensibilidad auditiva falsa que audiolgicamente recibe el nombre de sobreaudicin. Ante esta situacin es necesario utilizar un ruido agregado distinto al de la frecuencia que se est aplicando, dirigido al odo ms normal o menos hipoacsico, por lo que se recurre al enmascaramiento o cubrimiento del odo opuesto. Se habla de enmascaramiento cuando el tono se aplica

de un lado y el ruido del otro. Se requiere del trmino de cubrimiento cuando el tono y el ruido se aplican al mismo odo. El ensordecimiento se efecta tanto para la transmisin sea como para la transmisin area, utilizando en ambos casos auriculares para la transmisin area, generalmente con ruidos de banda estrecha. Para las frecuencias extremas es recomendable ruidos de banda amplia, tambin llamados ruidos blancos, donde estn representadas todas las frecuencias. Los tonos de transmisin area sufren una prdida por transmisin de aproximadamente 50 dB al llegar al odo opuesto, ocasionando de igual manera una sobreaudicin por va sea. Los tonos de transmisin sea pueden ser escuchados por el odo contralateral sin ninguna prdida por transmisin. La sobreaudicin importante ocurre siempre por transmisin sea. Por transmisin area se sobreoye desde el lado peor slo cuando la amplificacin en ese extremo est por arriba de 50 dB ms que el umbral para transmisin sea del odo opuesto, por lo que superando esta intensidad se produce estimulacin de la cclea del lado opuesto y se ponen tambin en vibracin las estructuras seas del crneo. Esto ocasiona un ensordecimiento contraproducente llamado sobreensordecimiento o sobreaudicin que indicar falsos grficos en el audiograma pues adems del enmascaramiento producir una audicin cruzada que afectar tambin al odo en exploracin.

Cundo y cmo enmascarar?


Si existe en ambos odos una diferencia por va area localizada entre 30 a 40 dB o mayor, se deber enmascarar el odo de mejor audicin en forma proporcional a la deficiencia en la audicin. Por ejemplo, en una diferencia de 50 dB se deben utilizar 50 dB de ensordecimiento; en una de 60 dB proceder de la misma forma aritmtica al lado contrario, o sea aplicar 60 decibeles. Cuando la transmisin area se ubica entre 50 dB o ms por debajo de la transmisin sea del odo contrario se requiere ensordecer el odo opuesto. Se compara la transmisin sea y la area con la transmisin sea del lado contrario. Cuando la transmisin sea no es mejor que la del lado opuesto existe la posibilidad de sobreor. Si adems existe en ese lado una diferencia sea/area de 15 dB o mayor, deber ensordecerse el odo de mejor transmisin sea. La regla clsica es iniciar la audiometra en el odo que por la clnica y el interrogatorio se considere el de mejor audicin. Una prctica muy til es que siempre que se tome la va sea de un lado se ensordezca el contrario con 30 dB sobre el umbral. Cabe sealar la existencia de hipoacusias con componentes conductivos y perceptivos agregados donde se podr encontrar la dificultad de

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ubicar el enmascaramiento necesario, siendo la experiencia la que oriente en la intensidad del ruido utilizable en las diversas hipoacusias. Se podr prescindir del enmascaramiento en las condiciones especiales siguientes: 1. Cuando la va area tenga igualdad en los dos odos, la va sea ser pareja en ambos lados sin la aplicacin del enmascaramiento. Se observa un Weber indiferente. Sin embargo, en algunos casos graves se observa igualdad en la va area de ambos lados con una disociacin sea-area o gap falso, donde la lnea sea se encuentra por arriba de la area, producindose una va sea inexistente debida al efecto de oclusin que representa un fenmeno actualmente no estudiado en su totalidad. Ante la presentacin de esta problemtica ser prudente repetir la audiometra, pero retirando los auriculares de ambos odos. Lo anterior es de considerarse para evitar el informe grfico que oriente a un procedimiento quirrgico errneo, con el evidente resultado desagradable. 2. Cuando a pesar de que se deba ensordecer el odo contrario, se encuentre tan hipoacsico que con el rendimiento mximo del audimetro no se produzca el enmascaramiento, obviamente se puede prescindir del ruido agregado que se utiliza para ensordecer. Para realizar la toma de la va sea se requiere de un vibrador seo transductor, que es una pastilla adherida a una diadema fijada al contorno transverso parietal del crneo, con su porcin estimulante dirigida a la apfisis mastoidea retroauricular. Al transmitirle corriente elctrica a este dispositivo a travs del audimetro sta se transforma en energa mecnica, con lo cual se produce un sonido con movimiento vibratorio que se percibe de acuerdo con diversas variantes dependientes del grosor de la piel, la neumatizacin del hueso y el tejido celular subcutneo existente. Es necesario explicarle al paciente que la pastilla producir movimientos tctiles vibratorios con la subsecuente sensacin de sonido y que slo es importante indicar la sensacin audible y no el componente de movimiento que no alcanza a originar sonidos perceptibles

El audiograma corresponde a un paciente que present una hipoacusia de percepcin. Ntese la alteracin y su falso registro en la segunda toma, ocasionando por la falta de enmascaramiento de la va sea. La primera inspeccin utiliz la tcnica del ensordecimiento del odo opuesto y evit la sobreaudicin, proporcionando una curva coherente. (Ambos grficos corresponden al odo derecho del mismo paciente).

Tipos de enmascaramiento
La mayora de los audimetros incorporan tres tipos de enmascaramiento: Ruido blanco (white noise, WN): Es un estmulo de banda ancha, es decir, cubre toda la banda audible del odo. Se define como una seal que tiene la misma energa en todas las frecuencias desde 125 Hz a 12.000 Hz. Es una seal uniforme. Ruido blanco de banda estrecha (W.N.E.B.): Estimula slo una banda de frecuencias, la que corresponde a la frecuencia explorada. Es un ruido blanco pasado por unos filtros paso-banda de 12 dB/octava, cuya frecuencia central corresponde a la frecuencia del tono puro. Esta seal cambia con la frecuencia, es un estmulo selectivo. Ruido vocal (speech noise, SN): Es una seal de banda ancha aunque recortada en los extremos. Filtrado con una pendiente de 12 dB/octava a partir de 1000 Hz y 6 dB/octava a partir de 250 Hz. Enmascara de forma efectiva las frecuencias que corresponden a la zona conversacional del odo.

Para las pruebas de conduccin area y sea tonales, se utilizar siempre el enmascaramiento de banda estrecha (NBEM). Para las pruebas vocales se utilizar con preferencia el ruido vocal (SN) o el ruido blanco (WN) en caso de no disponer del primero.

PARA DISPOSICIN DE LA OBRA COMPLETA CONTCTANOS El ruido de enmascaramiento se presenta siempre por auriculares, va area.
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Clculo de las prdidas auditivas Existen diferentes mtodos para el clculo del porcentaje de la prdida auditiva, aqu mencionamos algunos:

Indice de Kidney
Se suman los decibeles de las frecuencias de la palabra (500,1 000 y 2 000 Hz) y se dividen entre tres. El resultado con un margen de 0 a 20 se considera audicin normal, de 20 a 40 se encuentra en la categora de hipoacusia superficial o leve, de 40 a 60 se ubica una hipoacusia media o moderada, de 60 a 80 se ubica como una hipoacusia severa de 80 en adelante como una hipoacusia profunda.

Indice de la American Ophtalmology and Otolaryngology Academy


Utiliza las frecuencias de la palabra (500, 1 000 y 2 000 Hz). Una prdida menor de 15 dB es descartada. Si la prdida supera los 90 dB se le considera como una sordera total para la conversacin normal. Para calcular el porcentaje de prdida se aade 1.5% por cada decibel abajo del umbral, hasta alcanzar el mximo de 100%, que corresponde a 90 dB de la sordera total. . Frmula Suma total de las frecuencias de la palabra entre tres Menos 15 (decibeles descartados o no tomados en cuenta) Multiplicarlo por 1.5 (1.5% por cada dB de prdida) Ejemplo Odo derecho Odo izquierdo 35 40 500Hz 45 45 1000 Hz 000Hz 2 55 60 Total 135 145

Odo derecho

135/3 = 45 15 = 30 x 1.5 = 45% de prdida = 48.33 (por aproximacin 48) 15 = 33 x 1.5 = 49.5% de prdida

Odo izquierdo 145/3

Para encontrar la prdida auditiva binaural el porcentaje del odo mejor se multiplica por 5 y se le suma el porcentaje del odo peor. El resultado se divide entre 6. % odo mejor por 5 ms % de odo peor entre 6 45 x 5 = 225 225 + 49.5 = 274.5 274/6= 45.75 prdida binaural de 46%

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Informe audiomtrico
Un buen informe audiomtrico tendr que incluir los siguientes puntos dentro del mismo: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Audicin (normal, hipoacusia) Tipo (conduccin, percepctiva o mixta) Grado (leve, moderada, severa o profunda) Perfiles (plano, descedente, en cima, en batea, irregular, ascedente) Compliancia esttica (normal, alta, baja) Timpanograma (modelo) Reflejo acstico (presente, ausente, normal, deprimido) Logoaudiometra (normal, desplazada, porcentaje de discriminacin mxima) Conclusin

Caso Clnico A
Odo derecho: hipoacusia media de tipo neurosensorial. Perfil descendente. Escotoma en frecuencia alta extrema. Compliancia esttica normal. Timpanograma modelo C. Reflejo acstico ipsilateral y contralateral ausente. Logoaudiometra desplazada con discriminacin de 90% a 80 dB. Trompa no permeable. Odo izquierdo: hipoacusia superficial de tipo mixta, de predominio conductivo. Perfil descendente. Membrana timpnica perforada. Compliancia absoluta normal. Timpanograma modelo B. Reflejo acstico ipsilateral y contralateral ausente. Logoaudiometra desplazada con discriminacin de 100% a 55 dB. Trompa permeable segn maniobra de Williams (+). Conclusin: cortipata derecha probablemente secundaria a uso de ototxicos (administracin reciente y prolongada). Insuficiencia tubrica derecha. Secuela de otitis media crnica perforada izquierda.

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Caso Clnico B
Audicin bilateral normal a la suma de las frecuencias de la palabra con ndice de Kidney derecho de 6.6 dB e izquierdo de 15 dB. Perfil derecho con muesca en los 4 000 Hz e izquierdo con cada de tonos agudos. Compliancia esttica bilateral normal. Timpanograma bilateral modelo A. Reflejo acstico bilateral presente. Logoaudiometra con discriminacin de 100% derecha a 30 dB e izquierda a 40 dB. Trompas permeables. Conclusin: Trauma acstico bilateral, Grado I derecho y grado III izquierdo.

Caso Clnico C
Restos auditivos en odo derecho. Hipoacusia superficial izquierda de tipo neurosensorial con factor de rigidez presente. Compliancia esttica derecha normal e izquierda discretamente baja. Timpanograma derecho modelo A. Timpanograma izquierdo modelo C. Reflejo derecho ipsilateral ausente y contralateral deprimido. Reflejo acstico izquierdo ipsilateral y contralateral muy deprimido. Logoaudiometra derecha sin discriminacin de la palabra a 100 dB. Logoaudiometra izquierda con discriminacin del 100% a 60 dB. Trompa no permeable. Conclusin: cortipata derecha de probable causa heredofamiliar. Cortipata izquierda de fecha intermedia, de causa inespecfica, con insuficiencia tubrica agregada. Posterior a la remisin del cuadro de ventilacin anmala de odo izquierdo se sugiere adaptar en ste una prtesis auditiva intracanal con excelentes expectativas de servicio.

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Caso Clnico D
Odo derecho: hipoacusia superficial de tipo conductiva con perfil descendente. Compliancia esttica baja. Timpanograma modelo As. Reflejo acstico ipsilateral y contralateral ausente. Logoaudiometra con discriminacin de 100% a 50 dB. Trompa permeable. Odo izquierdo: hipoacusia media de tipo mixto de predominio conductivo. Perfiles planos. Compliancia esttica baja. Timpanograma modelo As. Reflejo acstico ipsilateral y contralateral ausente. Logoaudiometra con discriminacin de 85% a 70 dB. Trompa permeable. Conclusin: otoesclerosis del estribo bilateral. Actualmente pura en odo derecho y sensorializada en odo izquierdo.

Caso Clnico E
Odo derecho: audicin derecha normal a la suma de las frecuencias de la palabra, con ndice de Kindney de 11.5 dB. Perfil con cada notoria en agudos. Compliancia esttica normal. Timpanograma modelo A. Reflejo acstico ipsilateral y contralateral presente. Logoaudiometra con discriminacin de 100% a 35 dB. Trompa permeable. Odo izquierdo: hipoacusia neurosensorial superficial izquierda, con ndice de Kindney de 46.6 dB. Perfil descendente. Compliancia esttica normal. Timpanograma modelo A. Reflejo acstico ipsilateral y contralateral presente. Logoaudiometra con discriminacin de 100% a 65 dB. Trompa permeable. Conclusin: cocletis derecha sugerente de hidrops endolinftico idioptico. Cortipata izquierda de fecha antigua, de probable causa posviral. Se sugiere agotar batera de estudios de gabinete.

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Captulo 5

AUDIOMETRA CLNICA

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AUDIOMETRA CLNICA
La clase de hipoacusia est determinada por la distancia existente entre la va sea y la va area, y por la cada del perfil de los tonos agudos. En trminos generales se pueden distinguir tres audiogramas clsicos correlativos a las tres sorderas esenciales: de conduccin, de percepcin y mixta.

Hipoacusia de conduccin o de transmisin


Resulta de la oclusin del conducto auditivo externo o de una lesin del odo medio. Toda lesin que obstaculiza el paso del sonido a travs del meato auditivo produce una cada de la audicin por va area. Las lesiones pueden ser de tipo mecnico (tapones, cuerpos extraos, atresias, agenesias, exostosis) y de causa externa (otitis externas, localizadas o difusas). En el odo medio pueden existir lesiones secundarias a mal funcionamiento de la trompa de Eustaquio, infecciones, virus, trastornos endocrinos, procesos heredofamiliares y secuelas postraumticas. Presenta una prdida, de audicin por va area, cuyo perfil se encuentra descendido, conservando una va sea normal o ligeramente desplazada (disociacin area-sea). Siempre existen 10 dB de tolerancia para la va sea.

Otoesclerosis
La otoesclerosis es una anquilosis estapediovestibular de evolucin progresiva. Otoesclerosis de tipo Bezold. En un primer periodo la movilidad de platina es parcial, cuando comienza a fijarse en la parte anterior del borde de la ventana oval. La audiometra muestra una curva tpica de rigidez, que indica la dificultad de la cadena para transmitir los tonos graves, mientras que los tonos agudos se transmiten relativamente bien, originndose una audiometra grfica de perfil ascendente.

Otoesclerosis de Lermoyez
A medida que la platina se anquilosa, la curva se va haciendo plana y cuando llega a la total cementacin adquiere la mxima impedancia. Si como es normal, la lesin va penetrando al laberinto, desbordando la ventana oval hacia adentro, produce trastornos en el odo interno que se reflejan por una cada de los tonos agudos en la va sea. Comienza la degeneracin de la cclea presentndose un audiograma con hipoacusia de tipo mixta.

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Otoesclerosis de Monosse
Existe la posibilidad, poco frecuente, de que la otoesclerosis invada el odo interno desde que se inicia, manifestndose como una hipoacusia perceptiva pura. Es casi imposible de diagnosticar, ya que es similar a las dems sorderas neurosensoriales o de percepcin.

Hipoacusia de percepcin o sensorial


La transmisin por va sea es el reflejo del funcionamiento del odo interno. El sonido seo directo alcanza al odo interno en forma importantemente directa a travs de las vibraciones compresivas y de la dilatacin de la perilinfa, a partir de la cpsula laberntica, de donde se compensan hacia las ventanas. Inicialmente el movimiento se dirige a la ventana redonda, debido a la carga de diferencias de masa, ya que a la ventana oval se acoplan la membrana timpnica y la cadena osicular; a diferencia de la ventana redonda, cuya elasticidad es extrema. El sonido osteotimpnico se realiza por la parte sea del conducto auditivo externo y del odo medio, alcanzando en pequea proporcin al odo interno. Las oscilaciones de los huesecillos contribuyen a la audicin por transmisin sea hasta un mximo de 2 000 Hz y funcionalmente pertenecen al sonido seo osteotimpnico. En la hipoacusia de percepcin el mecanismo de conduccin est ntegro. La disociacin de ambas vas no tiene lugar; o en todo caso no hay ms que 10 dB de diferencia.; La lesin se encuentra en el rgano de Corti, las vas, los centros o el rea cortical. En casi todos los casos la cada inicia por los tonos agudos, afectando a la zona basal del caracol, para extenderse a la zona media y finalmente daar a las bajas frecuencias. Algunas patologas involucran en forma inmediata a todos los perfiles a la vez, como corresponde al hidrops laberntico, entre otras lesiones otolgicas.

La hipoacusia de odo interno indica un trastorno funcional de las clulas ciliadas. Puede originarse en forma primaria por trauma acstico, por dificultad en el intercambio electroltico del sistema endolinftico o por obstrucciones mecnicas en la transmisin del estmulo a la clula sensorial. Puede tambin producirse en forma indirecta por una deficiencia en la estra vascular de las clulas ciliadas, ocasionando trastornos del equilibrio electroltico, alteraciones vasomotoras, trastornos enzimticos (sndrome hereditario de Pended), inmunolgicos (sndrome de Alport: antgenos comunes entre rin y odo interno) o biolgicomoleculares (seudohipoparatiroidismo).

Toda sordera que corresponda al odo interno se representa grficamente por una cada de la va sea, ya tenga lugar en la cclea, en la va acstica o en la corteza cerebral. Los sonidos agudos o tonos altos son los primeros que se dejan de percibir.

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Hidrops laberntico
Es el antiguamente conocido sndrome de Menire. Se trata de un trastorno de las arterias que irrigan al laberinto (dilatacin, oclusin, espasmo). Existe vasodilatacin capilar con extravasacin de lquido que produce una hipertensin endolaberntica que irrita al laberinto posterior (vrtigo, vmitos, sudor fro) y al laberinto anterior (sordera, diploacusia, acfenos). Al inicio es fcil que se presente una hipoacusia de conduccin con predominio de los tonos graves, a lo que se denomina sordera de conduccin del odo interno (no hay que olvidar que la hipoacusia neurosensorial comienza a partir de las clulas diferenciadas del rgano de Corti). A cada ataque la baja auditiva se hace ms manifiesta, cayendo por igual las dos vas, casi siempre de forma ms o menos plana. A medida que los ataques del hidrops se producen, el periodo de latencia disminuye hasta que el paciente queda en estado permanente de vrtigo, hipoacusia grave y acfenos (hidrops laberntico crnico). Esta enfermedad es, con el trauma acstico, la que presenta ms reclutamiento. Por la cocleografa se puede determinar la posibilidad de un hidrops laberntico. La aparicin de un potencial de suma (PS) superior a 30% del potencial de accin hace sospechar un sndrome de Menire.

avance lento. La curva audiomtrica es generalmente plana. Al contrario de la anterior, la discriminacin es buena si el nivel auditivo no sobrepasa los 50 dB. La buena discriminacin ocurre por no haber degeneracin de las clulas ciliadas del rgano de Corti.

Presbiacusia mecnica
Esta clase de presbiacusia no est bien definida. La audiometra muestra una lnea plana escendida con discriminacin acorde a la degeneracin del rgano de Corti. El perfil muestra una cada de tonos agudos para ambas vas. En los casos tpicos indica una hipoacusia de percepcin clsica. No existe reclutamiento, pues se trata de una neuronopata, aunque pueden existir tambin trastornos en la cclea, determinndose entonces reclutamiento parcial.

Hipoacusia mixta
Es una alteracin en la transmisin del sonido y una funcin deficiente del odo interno. El trastorno de la transmisin del sonido debido a una inflamacin crnica del odo medio se aprecia por el dao txico de las porciones del rgano de Corti cercanas a las ventanas, y en la otoesclerosis involucra un compromiso de la cpsula laberntica. Cuando se presenta una sobrecarga adicional a la membrana de la ventana redonda, secundaria a una inflamacin, secrecin o derrame de odo medio que produzca deterioro en la transmisin sea, no refleja necesariamente un compromiso permanente del odo interno pues al restablecerse el proceso patolgico de caja osteotimpnica, se recupera el cuadro inflamatorio del odo interno. La hipoacusia mixta, con excepcin del sealamiento anterior, refleja una hipoacusia combinada de odos medio e interno con descenso bilateral de va sea y de va area.

Presbiacusia
Es una degeneracin progresiva de la cclea, de causa incierta, que produce un descenso progresivo de la curva audiomtrica, comenzando por los tonos ms agudos y con aparicin frecuente a partir de los 40 aos de edad. Se considera como el envejecimiento del rgano de la audicin y es potencialmente atribuible a la aterosclerosis, el ruido, la dieta y las cargas heredofamiliares.

Presbiacusia neurosensorial

Se caracteriza por tener principalmente atrofiadas las clulas del rgano de Corti en su parte basal. En la curva audiomtrica se encuentra una cada brusca de los tonos agudos.

Presbiacusia neural
Las lesiones principales estn en las neuronas del ganglio de Corti y generalmente est atacada la cclea en su totalidad. La curva audiomtrica se encuentra casi plana por el descenso combinado de los tonos agudos y de los tonos graves. Es caracterstica la prdida de discriminacin. Existe la regresin fonmica de Gaetz; no hay correlacin entre la audiometra tonal y la logoaudiometra. No suele existir reclutamiento, o es poco marcado.

PARA DISPOSICIN DE LA OBRA COMPLETA CONTCTANOS


Como las precedentes, es de comienzo indefinido y de

Presbiacusia metablica

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Curvas hipoacsicas
Curva por masa decaen los Curva de rigidez decaen los Curva de friccin leve en la curva tan como las Se oyen bien los graves y agudos (perfil descendente). Se oyen bien los agudos y graves (perfil ascendente). Se localiza con un descenso zona tonal media. No es una caractersticamente anteriores. definida

Curvas de umbrales auditivos


Va sea adecuada con va area por debajo del nivel de normalidad Va area y va sea descendidas con respecto al nivel de normalidad y las dos con la misma intensidad. Va area y va sea inferiores al intervalo normal con va area peor que la sea. Hipoacuia de odo medio Hipoacusa de odo interno

Hipoacusa de odo medio e interno

EXAMEN DE LA CAPACIDAD AUDITIVA, PRUEBA DEL DIAPASN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA EL ANLISIS DEL ODO
Las pruebas efectuadas con diapasones persisten en su valor para diferenciar las hipoacusias de odo medio de las hipoacusias de odo interno. En la prueba de Weber, por medio de la va sea, se realiza la comparacin entre ambos odos. El diapasn se coloca en el vrtex del crneo, percibindose en forma difusa en toda la cabeza cuando la audicin es idntica en ambos odos, ya sea normal o disminuida. En la prueba de Rinne se utiliza la escala comparativa de un mismo odo entre la va sea y la va area. Se pregunta al examinado si escucha mejor delante de la oreja (va area) o detrs de la oreja (va sea). Si existe duda o poca claridad para decidir cundo se oye mejor se refuerza la prueba con el tiempo de extincin del sonido del diapasn. La cantidad de vibraciones de los diapasones debe ser por debajo de 800 a 1 000 Hz, que es la frecuencia propia del odo medio. Se recomienda utilizar un diapasn de 258 a 435 hertz.

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Prueba de Weber (diapasn en la frente)


Hipoacusia de conduccin = Lateraliza al odo peor (CP) Hipoacusia de percepcin = Lateraliza al odo mejor (PM)

Prueba de Rinne (diapasn en la mastoides)


El examinado debe indicar el momento en que deja de percibir el sonido, para que en ese instante se aplique por la va area. RINNE(+) AUMENTO AREO Odo normal y en hipoacusia de percepcin Hipoacusia de conduccin Rinne (+) normal Rinne (+) absoluto Rinne (+) acortado Rinne (-) VA VO VA VO VA VO VA VO VA VO VA VO VO

= Oir el diapasn por va area, aunque haya dejado de de percibirlo por va sea Rinne (+). +++ ++ +++ ++ + ++ +++ +++ + ++ ++ = Lo contrario de lo anterior. Despus de que deja de escuchar el sonido por va area, lo seguir escuchando por va sea Rinne (-). Odo normal Lesin grave del odo interno Lesin del odo interno Lesin del odo medio

Rinne (-) absoluto Rinne (-) acortado Falso Rinne (-) VA

Lesin del odo medio con impedancia total Lesin mixta Cofosis total Audicin Cruzada

Oclusin del conducto auditivo (prueba de Weber)


El mejoramiento de la transmisin sea para los tonos graves indica funcionamiento correcto de la transmisin area. La ausencia del efecto es indicativo de afeccin de la transmisin area en el odo medio. Comprimir el trago para acoplar la columna area del conducto auditivo externo a la cadena de transmisin sonora, con ello se obtiene una ganancia auditiva por transmisin sea de aproximadamente 10 a 20 dB hasta los 1 000 hertz.

Prueba de Faux-Bing.
Al ocluir el conducto auditivo externo de una persona de audicin normal en ambos odos, percibe el tono en el odo ocluido. Si es hipoacsico unilateral del odo medio se percibe el aumento de sonoridad en el odo no obturado, que es el odo daado.

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Captulo 6 RECLUTAMIENTO

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RECLUTAMIENTO
Reclutamiento debe comprenderse como la compensacin sonora o la recurrencia a las reservas sonoras. Consiste en la capacidad de ciertos odos hipoacsicos que no perciben el sonido a intensidades normales, para or a grandes intensidades con igual o ms potencia que el odo normal. El paciente con reclutamiento presenta distorsiones dolorosas en el odo cuando escucha a intensidades fuertes. Son hipoacusias para tonos o ruidos relativamente suaves. Es el paciente clsico que no oye bien y que al elevarle la voz suele decir no me grite que no estoy sordo. Caso contrario presentan los hipoacsicos de odo medio o neurolgicos, quienes solicitan se les hable fuerte pues son hipoacsicos para los volmenes altos. El reclutamiento aparece cuando estn alteradas las clulas del rgano de Corti, no encontrndose lesiones de la va auditiva. Para mayor precisin, cuando hay reclutamiento existe cortipata o lesin del rgano de Corti.

parcial. Si los incrementos de 2 dB no son reconocidos se debe pensar en una hipoacusia exclusivamente neurolgica. El resultado del SISI de 100% con incrementos de 1 dB indica un dao del odo interno, ndices iguales o mayores a 60% equivalen a 100%. Los valores intermedios no son considerados, ndices menores o iguales a 15% equivalen a 0%. Cero por ciento se considera signo de hipoacusia neurolgica.

Balance binaural monotonal


Slo se puede realizar cuando existe una diferencia de audicin de por lo menos 30 dB entre los dos odos. No es de utilidad para sorderas binaurales. Procedimiento
Realizar audiometra normal y si existen ms de 30 dB de diferencia entre ambos odos por va area, efectuar lo siguiente: 1. Se elige la frecuencia de 1 000 Hz, indicando al paciente que se va a incrementar la intensidad en el odo peor, hasta que se perciba por igual. 2. Una vez equilibrada la sensacin de volumen se eleva 10 dB en el odo mejor para que a continuacin se aumente la intensidad en el lado contrario, hasta que el paciente manifieste igualdad de audicin en ambos lados. Se anota la intensidad necesaria para igualar la sensacin y as se contina hasta el lmite mximo de rendimiento del audimetro. 3. Seguir el procedimiento con las dems frecuencias.

Prueba SISI
Debido a que la prueba SISI (short increment sensitivity index) investiga slo al odo interno, la nica amplificacin puede ser la que alcanza o sobrepasa los 60 dB, referidos a la transmisin sea. Por lo tanto, la prdida para la transmisin sea debe ser de por lo menos 40 dB; puesto que si se tiene el nivel de medicin por debajo de 60 dB el ndice no puede alcanzar 100%. Por ello, prdidas menores de 40 dB deben informar un resultado de 0% en el examen. Se aplican incrementos de volumen de 1 dB con una duracin de 250 milisegundos (ms) con intervalos de 5 s durante un periodo de 100 s para informar 20 aumentos en total. Si se toma en cuenta que una hipoacusia es de relevancia a partir de una prdida de 40 dB, con esta prdida (40 dB + 20 dB = 60 dB) se alcanza el intervalo de sensibilidad de las clulas ciliadas internas. Al alcanzar las clulas internas, aun el odo sano, percibe diferencias de 1 dB slo a partir de 60 dB. Si la hipoacusia es menor a 40 dB se permanece en el intervalo de las clulas ciliadas externas y es necesario un umbral de diferenciacin de intensidades mayores de un decibel. Se solicita al paciente que indique cuando note el incremento, iniciando con aumentos de 5, 4 y 3 dB, para posteriormente iniciar la verdadera secuencia con los 20 incrementos de 1 dB. Cuando el paciente examinado reconoce los primeros incrementos se suspende la prueba y se asigna 100%. Aunque el verdadero SISI no utiliza incrementos de 2 y 3 dB, si la prueba registra 0% con 1 dB, se puede repetir el examen con aumentos de 2 dB; si en este caso el ndice informa 100% se estara en la posibilidad de un dao con participacin neurolgica

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Anotacin de Fowler
Lneas paralelas. Una vez equilibrada la sensacin de volumen se requiere el mismo aumento de dB para lograr una misma sensacin de volumen en el odo con mayor hipoacusia.

Con lo anterior se encontrar el nivel de audicin confortable cuya curva se registra grficamente con una lnea punteada. El umbral de molestia o incomodidad auditiva se realiza de forma similar, indicando el paciente cuando el sonido empiece a resultar desagradable o molesto, pero sin llegar a la algiacusia. Se representa con un trazo continuo.

70 65

Resultados
Odo normal. Los umbrales de comodidad e incomodidad forman dos lneas paralelas con una distancia mayor de 30 a 40 dB.
Hipoacusias de conduccin, neuropatas, lesiones extracocleares e hipoacusia de percepcin sin reclutamiento (presbiacusia). No se encuentran niveles de incomodidad.
85 90

45

65 Odo izquierdo

Lneas que tienden a unirse, Se requiere de una menor intensidad para obtener la misma sensacin de volumen en ambos odos.

Hipoacusia de percepcin con reclutamiento. Se aprecia un acercamiento de las lneas, con una diferencia entre las curvas de alrededor o menor de 30 dB. En algunas ocasiones es tan notable el acercamiento de las curvas que con tan slo 5 dB se pasa del nivel confortable al de molestia.

Odo derecho

Prueba de umbrales de intensidad


La ventaja de esta prueba es estimular los dos odos en forma independiente sin importar la diferencia de audicin. Procedimiento 1. Encontrar el umbral mnimo de audicin. 2. En el tono de 1 000 Hz iniciar con aumentos progresivos de 5 en 5 dB con estmulos cortos hasta la localizacin de un volumen agradable referido por el paciente, ni dbil ni fuerte, sino sutilmente confortable. 3. Presentarle a continuacin las frecuencias de 2 000, 500, 250 y 4 000 Hz para realizar el mismo procedimiento.

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Captulo 6
TRAUMA ACSTICO Y FATIGA AUDITIVA

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TRAUMA ACSTICO Y FATIGA AUDITIVA


El trauma acstico es una lesin del odo interno ocasionada por impactos sonoros persistentes. Presenta una cada en el tono de 4 000 Hz y se acompaa generalmente de reclutamiento, siendo esta frecuencia y la de 8 000 Hz las que lo muestran con mayor intensidad. Se considera que se necesitan ms de 90 dB para provocar un trauma acstico. CLASIFICACIN DEL TRAUMA ACSTICO Presenta una cada a partir del tono 4 000 que oscila entre 20 a 30 dB. No tiene trastorno auditivo y en un principio sus lesiones cocleares son reversibles. Se aprecia una prdida aproximada de 40 dB y se acompaa de hipoacusia. El umbral desciende hasta cifras de 60 dB o mayores, acompandose de acfenos y reclutamiento intensos. En los trabajadores de ambiente contaminado por ruido el umbral de incomodidad se encuentra elevado en los tonos agudos, mientras que el reflejo estapedial est normal. En las hipoacusias de odo interno que no son provocadas por el ruido existen umbrales normales de incomodidad y del reflejo.

Primer grado

Segundo grado Tercer grado

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PRECEDENTES DEL TRAUMA ACSTICO: ADAPTACIN Y FATIGA AUDITIVA


El ruido intenso y persistente desarrolla cambios inapropiados en la conducta personal y produce dao al odo interno. El trauma acstico o lesin coclear por ruido se produce con grado y tiempo completamente diferentes entre uno y otro individuos aun cuando ambos se encuentren en la misma rea y con similar exposicin al estmulo acstico. Es importante investigar la sensibilidad o labilidad coclear individual de las personas para que se les coloque en un ambiente laboral adecuado y evitarles, de esta forma, un posible trauma acstico. La labilidad al trauma acstico se analiza con dos fenmenos parecidos, pero completamente diferenciables, denominados fatiga y adaptacin auditivas. Ambos se producen al realizar una audiometra tonal, en la cual se observa un deterioro pasajero de la audicin al mantener un estmulo acstico por tiempo prolongado. La adaptacin auditiva se presenta como una atenuacin de la sensibilidad ante un estmulo sonoro de larga duracin. Su mxima cada se localiza justo en la frecuencia estudiada, con un espacio temporal menor que el del estmulo y sin presencia de acfenos.
0

THRESHOLD TONE DECAY TEST (CARHART)


0 30 1 30 2 30 3 30 4 30 5 30

Tiempo
10

20

22 33 20 34 28 35 12 22 29 40 27 40 50 >60

30

40

50

60

70

80

30 >60

90

Su origen es la porcin sensorial del sistema auditivo, donde produce un trastorno en la transmisin del impulso de la clula sensorial hacia la fibra nerviosa. Se acompaa de una alteracin metablica con la participacin de la acetilcolina y de una saturacin de los iones potasio en la scala vestibuli del caracol. La fatiga auditiva se presenta como un deterioro inmediato del umbral auditivo comparado con su umbral primario. No slo afecta a una frecuencia determinada, sino tambin a las inmediatas, especialmente a la superior. Su mxima cada se ubica en los 4 000 Hz, presentando una duracin superior a la del estmulo y acompaada frecuentemente con acfenos. Se origina en las fibras del nervio auditivo y de la neurona central

110

En el presente grfico se identifica la desaparicin del umbral medida en las frecuencias de 1000 y 6000 Hz donde permanece audible el tono correspondiente por un lapso mayor de 60s en 70 dB para la primera frecuencia y en 85 dB para la ltima frecuencia excepcionalmente alterada en este registro.

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PRUEBA DE CARHART
Tambin llamada Prueba de disminucin del umbral o Prueba de adaptacin patolgica. Se utiliza para demostrar una adaptacin, y ms claramente, una fatiga auditiva. Se busca el umbral auditivo. Iniciar con un tono continuo a 5 dB mayor que el umbral. El examinado indicar cuando deje de percibir el tono. Se aumentan otros 5 dB hasta que nuevamente el paciente indique que deja de escucharlo. Repetir el procedimiento hasta que el tono sea escuchado con un mnimo de 60 s. Se obtiene un trazado en funcin del tiempo de escucha en segundos y la escala en decibeles. De ser necesario, a fin de que el tono de 5 dB desaparezca en forma inmediata, puede elevarse el volumen a 10 decibeles.

En el audiograma se indica por medio de una lnea ondulada la migracin del umbral en la frecuencia correspondiente. Para registrar la migracin rpida del umbral en la frecuencia correspondiente se utiliza (|) para el descenso en el lapso de 30s y ( ) para el descenso dentro de los 60 s. Se usa un guin horizontal (-) si el umbral tonal se estabiliza dentro de los lmites de medicin audiomtrica, y si llega ms all del intervalo de intensidades se le registro por medio de una flecha ( ). Un descenso del umbral de ms de 10 dB en total es un dato anormal. La migracin del umbral que alcanza 30 dB o ms indica fatiga auditiva. Si existe hipoacusia de odo interno con reclutamiento y migracin del umbral de hasta 25 dB se considera adaptacin patolgica. Los valores intermedios de 15 a 25 dB sin reclutamiento son indicadores de fatiga auditiva no manifiesta de los elementos neurales.

Representacin grfica de la desaparicin del umbral, medida en el audiograma

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AUDIOMETRA DE BEKESY
Se utiliza un aparato que trabaja exclusivamente con transmisin area, por lo que es un instrumento adaptado en principio slo para investigar formas neurales y sensoriales de hipoacusias. El tono puede aplicarse como tono continuo o impulso tonal con una duracin de 200 ms. La intensidad se regula en fracciones de 0.25 dB en un intervalo de 120 dB con velocidad de 2.5 dB (despacio) o 5 dB (rpido) por segundo. La frecuencia vara continuamente abarcando dos rdenes de magnitud (100 a 10 000 Hz) en 400 (despacio) o 200 (rpido) segundos. El examinado tiene en sus manos un manipulador con un botn central que al oprimirse disminuye el tono y al soltarlo se incrementa, registrndose en forma paralela en un grfico, en las ordenadas el volumen y en las abscisas la frecuencia. Se emplean dos mtodos de registro, uno con frecuencias constantes y otro con frecuencias deslizantes. Las frecuencias deslizantes captan la frecuencia y el tiempo. Las frecuencias constantes del umbral auditivo captan exclusivamente el tiempo (representacin grfica del umbral para un tono determinado en el tiempo, generalmente 2 min). Con estas dos tcnicas se registran en cada trazo dos curvas, una para impulsos tonales y otra para tonos continuos (para tonos continuos es necesario un poco ms de decibeles de volumen que para los impulsos tonales). La curva de impulsos tonales sirve como valor de referencia. Normalmente las dos curvas se encuentran superpuestas, no as en las hipoacusias neurales o sensoriales, donde las curvas se encuentran divergentes una de la otra. La separacin puede llegar a la saturacin o continuar en forma ilimitada. El responsable mayor de la separacin es el tiempo, ms que los cambios de frecuencia, por lo que es apropiado utilizar el mtodo con frecuencias constantes. Adems de la separacin toma importancia relevante la amplitud de la escritura. Al encontrar escrituras muy pequeas, que aparecen casi exclusivamente con separacin limitada, deben tomarse como condicin de adaptacin patolgica si se encuentran a menos de 5 dB. Esta amplitud es casi constante en la curva de impulsos tonales, aunque vara en la curva de tonos continuos. La amplitud de escritura minscula orienta a un trastorno funcional de las clulas ciliadas o sus sinapsis y se evala corno un significado de adaptacin patolgica. La adaptacin patolgica se presenta como una separacin limitada acompaada de una disminucin en la amplitud del trazo. La reduccin de la amplitud puede correlacionarse con trastornos del odo interno. Por medio de la separacin y de la pequeez de la amplitud se puede ofrecer la posibilidad de definir en decibeles la

amplitud y la separacin, por ejemplo separacin de 25 dB con reduccin de la amplitud desde alrededor de 10 dB a alrededor de 5 decibeles. En la fatiga auditiva la separacin puede extenderse ampliamente en el intervalo de decibeles, hasta alcanzar el lmite de amplificacin del audimetro. Es comn observar en la curva de tonos continuos una separacin mayor a 30 dB en el primer minuto. La fatiga auditiva se manifiesta como una separacin ilimitada sin disminucin de la amplitud del trazo. La separacin ilimitada puede correlacionarse con alteraciones auditivas neurales. Al encontrar fenmenos de adaptacin y fatiga auditiva se debe pensar en cambios fisiopatolgicos por trastornos auditivos neurales o sensoriales. Mas no se debe descartar la ausencia de alteraciones del odo medio si falta la reduccin de la amplitud, o negar una alteracin neural si falta una separacin clara. Los anteriores son sistemas facultativos, mas no obligatorios, de los trastornos neurales o sensoriales.

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Bekesy I. Grfica con presencia de trauma acstico.

Bekesy II. Reclutamiento

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Bekesy III. Separacin

Bekesy III. Disociacin extrema.

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Bekesy III. Adaptacin Patolgica

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Captulo 8 ADAPTACIN DE AUXILIARES AUDITIVOS

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ADAPTACIN AUDITIVOS
Prtesis mecnicas

DE

AUXILIARES

Historia de los Auxiliares Auditivos

reina era sorda y gracias al invento de Hutchinson, una especie de voluminoso telfono porttil, pudo seguir la ceremonia y atender a las preguntas de ritual con entera correccin. El siguiente paso en la evolucin de las prtesis elctricas fue la sustitucin de los granulos de carbn por la ms eficaz vlvula terminica inventada por Lee de Forest en 1907: el primer aparato de vlvula apareci en 1920. Aunque el efecto amplificador hubiera mejorado, persistan las interferencias y ruidos, as como el desmesurado tamao de los componentes, especialmente con las bateras, lo que hacia imposible su utilizacin continua. Entre los aos treinta y cuarenta se consigui reducir el tamao de las pilas, y as se obtuvieron las primeras prtesis ms o menos porttiles. El advenimiento del transistor en los aos cincuenta fue el paso decisivo hacia la miniaturizacin, permitiendo concentrar los componentes de la prtesis en soportes muy pequeos y al mismo tiempo ejercer una adecuada amplificacin por va area y sea. Finalmente, la introduccin de los circuitos integrados ha llevado a las miniprtesis retroauriculares y sobre todo intraauriculares e intracanales actuales.

Las primeras prtesis merecedoras de este nombre fueron los tubos acsticos y las trompetillas. Los primeros consistan en largas y delgadas estructuras cilndricas que transmitan el sonido lo ms directamente posible de la fuente sonora (boca) al rgano receptor (odo). Aunque este mecanismo es conocido de antiguo, el primer estudio cientfico sobre la transmisin del sonido por tubos lo hizo el jesuta Athanasius Kircher, en el siglo XVII. En una de sus obras describe lo que llama tubus oticuscochleatus, gracias al cual el sonido emitido en una habitacin poda ser escuchado en otra. Las trompetillas eran instrumentos en forma de embudo, en las que el extremo ancho estaba orientado hacia la fuente sonora y el estrecho se introduca en el conducto auditivo externo. De este modo, la onda sonora se concentra y con ello se consigue una amplificacin: se traa de un perfeccionamiento del gesto natural de colocarse la mano por detrs del pabelln, tan caracterstico de los sordos. Las trompetillas fueron durante siglos el nico mecanismo de ayuda auditiva disponible, y su uso por personajes famosos, como Beethoven, les ha dado cierta repercusin popular. Las haba disimuladas en el sombrero o claramente ostentosas, como el silln acstico construido para el rey Juan VI de Portugal en 1819, en el que dos tubos situados en los brazos acababan en forma de altavoz a la altura de los odos del monarca. Dentro de estas prtesis mecnicas hay que recordar las que se apoyaban en la conduccin sea. El audiphone de Richard Rhodes (1879) consista en una lmina de goma dura con mango que remedaba un abanico, y se poda apoyar disimuladamente en los dientes para que desde all se transmitiera la vibracin sonora a la cobertura sea del odo interno.

Prtesis elctricas
A principios del siglo XX aparecieron los primeros aparatos elctricos. Su funcionamiento se basaba en el telfono: el sonido emitido ante un micrfono de granulos de carbn convierte la onda sonora en seal elctrica que es transmitida hasta un auricular, donde tiene lugar el proceso inverso. A pesar de este parentesco con el telfono, no fue Alexander Graham Bell el promotor de estos ingenios, sino el tambin estadounidense Millar Reese Hutehinson. Sus esfuerzos tuvieron una brillante repercusin internacional en 1901, con motivo de la coronacin de la reina Alejandra, esposa de Eduardo VI de Inglaterra: la

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Tipos de audfonos
Segn el modo de presentacin de la seal acstica

completamente en desuso. Ocupa la concha y el conducto. Este tipo de audfonos ofrecen mxima fidelidad en las amplificaciones, y consiguen una perfecta adecuacin a las distintas amplificaciones que cada mbito de frecuencias requiere. Son unidades que, por su ubicacin dentro del conducto auditivo, estn protegidas contra golpes y agentes exteriores como la humedad, la grasa, el sudor, el polvo, etctera, causas potenciales del mal funcionamiento de algunos componentes de la prtesis auditiva. El solo hecho de contar con la ubicacin del micrfono dentro del pabelln auricular supone una ganancia de 5 dB a 10 dB, lo cual permite usar un audfono intraauricular en prdidas severas y mejora la direccionalidad. El audfono es as mucho ms funcional. Cuanto ms cerca est el micrfono de la cclea, mejor recibir el paciente los sonidos. Son ms aceptados estticamente, pues al ir dentro del odo son menos visibles; tambin son ms cmodos por tener menos peso y tamao. Ocupa slo el conducto auditivo externo. Est destinado a cubrir prdidas de audicin leves. Los intracanales incorporan todos sus componentes dentro del pabelln auricular, siendo menos visibles que los anteriores. Los hay de diverso tamaos y se ubican en diferentes posiciones. Los de concha son todava visibles al alojarse en dicha parte del pabelln auricular; los llamados de canal se alojan en el interior del conducto auditivo, y los ms invisibles por ubicarse muy cerca del tmpano, en la parte ms interna del conducto auditivo, son los microcanal o de insercin profunda. Este tipo de audfonos no se adaptan a prdidas muy severas, ni tampoco son utilizados en nios cuyo conducto auditivo todava est sujeto a cambios por el crecimiento fsico.

Intrauricular

Audfono de conduccin area


Est diseado para convertir la energa elctrica (amplificada) en energa acstica (directamente en el conducto auditivo externo). La mayora de los audfonos son de este tipo.

Audfono de conduccin sea


Est diseado para convertir la energa elctrica amplificada en vibracin mecnica que estimula la totalidad del crneo. Segn el colocacin lugar de

Audfono de caja o bolsillo


Actualmente en desuso.

Retroauricular
Se coloca detrs del pabelln de la oreja. La seal sonora amplificada llega hasta el odo mediante un tubo de plstico conectado a un molde que se acopla a la entrada del conducto auditivo externo. Su principal defecto es la proximidad entre el micrfono y el auricular, que a veces provoca el efecto Larsen (retroalimentacin del sonido que sale por el audfono y vuelve a entrar por el micrfono) con su molesto silbido. Desde el punto de vista tcnico, es el modelo que rene las mejores condiciones, pues permite una amplificacin muy potente y muy flexible. Se le pueden colocar todos los controles que se deseen. El principal factor de rechazo es su apariencia externa.

Intracanal

Gafas auditivas
Se utilizan unas gafas para colocar los elementos del audfono. Entre sus ventajas est la posibilidad de separar micrfono y auricular de modo que se impida la aparicin del efecto Larsen, y que el auricular puede transmitir el sonido amplificado por va area, pero tambin puede ser un vibrador seo que enve la seal a travs de los mastoides. Actualmente estn casi

Completamente en el canal

Sumamente discretos, pero estn indicados solamente para prdidas pequeas, de hasta 40 dB.

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90

Segn su tecnologa
Analgicos
Son los audfonos convencionales que dominaron la industria durante muchos aos. Poseen controles de regulacin que permiten modificar su respuesta para adaptarla a la prdida auditiva de cada paciente.

Digitales
Utilizan la misma tecnologa digital que revolucion las industrias del vdeo y de la msica. Contienen en su interior verdaderas minicomputadoras que ofrecen un sinnmero de posibilidades nuevas y brindan mejor solucin a la mayora de los problemas asociados con los audfonos analgicos. Se caracterizan por su excelente calidad de sonido, menor distorsin y mayor comprensin del habla en ambientes de ruido. Los ajustes de sus respuestas se realizan en forma digital, conectndolos a una computadora.

Lineales
Por lo general slo tienen control de tonos, y su amplificacin, tal como indica su nombre, es lineal, al no existir ningn tipo de limitador de sonido y/o cortapicos.

Vibrador seo
Es un vibrador que opera sobre el mastoides; transmite por va sea el sonido que amplifica el audfono hacia el odo interno. La mayora de ellos se acopla a las varillas de las monturas de las gafas.

Lineales con Cortapicos (PC)


Estos audfonos tienen un circuito que detecta los peaks (picos) de intensidad que superan cierto nivel prefijado y los elimina; con esto se consigue evitar niveles molestos. El problema es que esto genera distorsin, ya que la seal sonora, que es sinusoidal, se convierte en una seal cuadrada.

Audfonos con Compresin Automtica {AGC)


Si bien existen todava audfonos con compresin fija, los ms comunes hoy en da son los de compresin automtica. La compresin consiste en comprimir la onda sonora cuando supera un nivel prefijado, con lo que esta onda sigue manteniendo su caracterstica sinusoidal; el nico problema es el tiempo de accin (ataque) y recuperacin del circuito de compresin (conectarse y desconectarse) cuando ste detecta la seal alta. Existen AGC de entrada, en los cuales el circuito de compresin est a la entrada del circuito de amplificacin del audfono (AGC-I); y de salida, en los cuales est despus del circuito de amplificacin (AGC-O). Este ltimo sistema es el ms usado en audfonos de alta potencia.

Programables
El ajuste de los parmetros electroacsticos se realiza en forma digital, conectndolo a una computadora. Permiten un mayor rango de ajustes, por lo que es posible una mejor adaptacin a la hipoacusia del paciente.

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Funcionamiento del audfono


Es bsicamente un proceso con tres pasos: 1. Conversin de la seal acstica en seal elctrica por medio de un transductor. 2. Amplificacin de la seal elctrica. 3. Conversin de la seal elctrica amplificada en seal acstica, por medio de otro transductor.

Los micrfonos pueden ser: concreta.

Direccionales: mxima sensibilidad en una direccin Omnidireccionales: misma sensibilidad en todas las

direcciones. Es el habitual en los audfonos, para percibir todos los sonidos en todas direcciones, sin perder sensibilidad. Otras caractersticas importantes en un micrfono son:

Sensibilidad: Es la relacin
que existe entre la tensin y la presin acstica.

Fidelidad: Capacidad del micrfono para reproducir elctricamente una seal de entrada de la forma ms parecida posible.
En la fidelidad influyen tres factores:

Transductores de entrada
Micrfono Efecta la conversin entre energa acstica y elctrica, con un pasaje intermedio de energa mecnica. El sonido a travs de las comprensiones y rarefacciones del aire incide sobre un diafragma, comunicndole un movimiento que sigue a las variaciones de presin. Este movimiento (energa mecnica) es, a su vez, transformado en energa elctrica por algn medio que depender del tipo de micrfono de que se trate. En los audfonos actuales, el ms utilizado es el micrfono electret por las cualidades que rene en cuanto a tamao, ancho de banda, resistencia a los golpes y alta sensibilidad, permitiendo la captacin de pequeas presiones sonoras. El micrfono tiene un condensador que tiene la propiedad de almacenar energa elctrica esttica. En su forma ms simple se construye a base de dos placas conductoras paralelas separadas por aire o algn material aislante (dielctrico). El funcionamiento del electret se basa en lograr mantener una carga elctrica constante entre las placas del condensador. La presin sonora hace que las placas se acerquen y alejen entre s alternativamente, generando diferencias de potencial, es decir, se logra una seal elctrica que sigue a la seal acstica causante. Como esta seal elctrica es muy pequea, el micrfono tiene un pequeo transistor que aumenta la intensidad de esta seal elctrica. Una de las caractersticas ms importantes en el micrfono es la directividad: sensibilidad del micrfono en funcin de la localizacin de la fuente sonora.

Ancho de banda: Gama de frecuencias para la cual el micrfono tiene sensibilidad. Estabilidad en frecuencia: Grado de estabilidad
del valor de sensibilidad para las diferentes frecuencias comprendidas en el ancho de banda. Lo ideal es tener la misma sensibilidad para todo el ancho de banda. salida es proporcional a la tensin de entrada.

Linealidad: Grado en que se cumple que la tensin de

Bobina de induccin
Este transductor, tambin llamado bobina telefnica, est incorporado en la mayora de los audfonos actuales y es utilizado en situaciones tales como: conversaciones telefnicas, recepcin de radio o televisin hogareas con sistema de aro magntico y recepcin en salas de espectculos o aulas con sistema de aro magntico. Su funcionamiento se basa en la ley fsica llamada de induccin: un campo magntico origina en una bobina o selenoide una corriente elctrica proporcional a ste. Lgicamente, la seal acstica es convertida en seal magntica para poder ser captada por la bobina. Los auriculares de los aparatos telefnicos de tipo magntico producen, adems de la seal acstica, un campo magntico disperso que sigue exactamente a aquella seal. Este campo es recogido por la bobina del audfono y convertido en seal elctrica. Esta situacin mejora notablemente la recepcin de la conversacin telefnica. Algunos audfonos incorporan una entrada de audio, obtenindose una buena calidad sonora.

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Se utiliza, principalmente, con fines educativos en conexin con sistemas de FM o de transmisin de infrarrojos.

Fuente de energa
Para poder aumentar la amplitud de la seal elctrica de entrada se necesita una fuente de alimentacin, ya que por si slo el amplificador no puede crearla. Hay dos tipos de batera: No recargables Recargables (acumuladores) Caractersticas de los audfonos Casi todos los audfonos, incorporan elementos que los hacen ms flexibles para poder ajustarse mejor a la prdida auditiva de cada individuo. A continuacin veremos algunos de estos elementos: Tratamiento de la seal Amplificacin lineal En este circuito la ganancia es constante para todos los niveles de entrada, hasta llegar a los valores de mxima presin de salida del audfono. A una seal de entrada mayor corresponde una salida amplificada mayor (segn la ganancia del amplificador y hasta un lmite).

Transductores de salida
Una vez amplificada la seal elcrica, sta debe volver al tipo de energa original, es decir, el mecanismo inverso al del micrfono. Hay tres tipos de transductores de salida: Efecta la conversin entre seal elctrica y acstica con un pasaje intermedio por energa mecnica. Sin seal elctrica, el diafragma del auricular se ve atrado por el campo magntico del imn permanente; mientras que al existir seal, se desarrolla un campo variable en la pieza polar que se sumar o restar al de reposo, atrayendo o repeliendo el diafragma. Realiza la conversin entre energa elctrica y vibratoria de un modo similar al del auricular, slo que el diafragma del vibrador est unido rgidamente a la carcasa y el campo magntico que produce la seal elctrica hace vibrar el conjunto y no slo el diafragma, cmo ocurre con el auricular.

Auricular

Pastilla sea

Amplificador

Salida dB

Un amplificador esquemtico consta de un transistor que tiene tres terminales que reciben el nombre de colector, base y emisor, y se basa en el hecho de que ste puede, mediante una pequea seal elctrica aplicada entre la base y el emisor, obtener una seal varias veces mayor entre las terminales del colector y el emisor. Los transistores sustituyeron totalmente a las vlvulas de vaco de los antiguos audfonos, y actualmente ellos mismos estn siendo sustituidos por circuitos integrados (chip), que permiten una mayor miniaturizacin de los audfonos. Existen varios tipos de amplificadores:

80

Pe nd i

en te

Es el verdadero corazn del audfono, ya que define la respuesta en frecuencia, ganancia y salida mxima del mismo, permitiendo calibraciones de ellas. El amplificador recibe una seal elctrica del micrfono y entrega otra seal elctrica al auricular (seal de entrada amplificada), tomando la energa elctrica necesaria de una fuente (pila o batera).

Saturacin / Distorsin

90

de

50

un id

60

ad

100

1:

70

80

Entrada dB

Amplificador no lineal En un amplificador no lineal la salida amplificada no aumenta en la misma proporcin que la seal de entrada. Vara la ganancia en funcin de unos parmetros prefijados. Esto se consigue a travs de circuitos de control, como los que enumeramos a continuacin: Sistemas reguladores de ganancia (AGC). Es un circuito electrnico que lee una muestra de la seal a amplificar para modificar la ganancia del audfono de acuerdo con los cambios que se produzcan en el nivel de la seal de entrada o de salida, produciendo una compresin. La ventaja de este sistema es que no produce distorsin, pero su desventaja es que no acta inmediatamente.

Clase A: Consumo alto y constante, invariablemente de que reciba o no seal de los transductores. No permite demasiada ganancia y tiene un consumo alto de batera. Clase B: Llamado PP (Push Pull). Menor distorsin que el A. El consumo variar dependiendo de la intensidad de la seal de entrada. Clase D: Baja distorsin y menor consumo que los

anteriores. Alta eficacia. PARA DISPOSICIN DE LA OBRA COMPLETA CONTCTANOS Existen dos tipos de sistemas reguladores de salida:

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Circuito AGC de entrada (AGC-I) y Circuito AGC de salida (AGC-O). AGC-I En este caso, el control de ganancia depende de la seal de entrada. Cuando esta supera un cierto valor prefijado (TK) el circuito empieza a comprimir (RC) y se produce una disminucin de la ganancia proporcionada por el amplificador. AGC-O El control de la ganancia depende de la seal de salida. La compresin comienza cuando en la salida se detecta un nivel de presin sonora superior a un umbral prefijado. La seal se comprime despus de haber sido amplificada. Caractersticas de los sistemas AGC TK: Punto de activacin del AGC. RC: Relacin de compresin, cantidad que comprime el audfono. Tiempo de ataque: Perodo que tarda el amplificador en variar la ganancia cuando se produce un cambio en la seal de entrada. Tiempo de relajacin: Perodo que tarda el amplificador en volver a su posicin, cuando desaparece esa seal.

WDRC (Wide Dinamic Range Compression)


Aplica un ratio de compresin inferior a 5:1 que en conjuncin con un punto de disparo alrededor de los 40 dB SPL, permite que tenga un mayor rango de sonidos de entrada. A medida que incrementa la seal de entrada WDRC disminuye la ganancia, dando ms ganancia a los sonidos suaves que a los fuertes. Este tipo de compresin se encuentra asociada a los circuitos AGC de entrada.

CL (Compresin Limitante)
La compresin limitadora aplica un Ratio de Compresin (RC) de 5:1 o superior y un punto de disparo (TK) de la compresin alto. Tiene la ventaja de limitar la salida mxima con menos distorsin de lo que da un Peak Clipping. Este tipo de compresin se encuentra asociada a los circuitos AGC de salida.

Controles de ajuste de los audfonos


El audfono puede disponer de unos controles que pueden modificar la ganancia, respuesta en frecuencia o la seal de salida. Estos controles pueden encontrarse en cualquier tipo de circuito expuesto anteriormente y permiten un ajuste ms fino del audfono. Control de volumen Permite graduar la ganancia del audfono al nivel de audicin ms adecuado, y puede ser manejado por el paciente. Controles de tonalidad Control H. Enfatiza los tonos de alta frecuencia frente a los de baja frecuencia, filtrando estos ltimos. Por ello se produce una disminucin de la ganancia media del audfono, que puede ser compensada, si es necesario, con un aumento de volumen del audfono. Control L Enfatiza los tonos de baja frecuencia frente a los de alta frecuencia, en forma anloga a la anterior. Control N. En este caso no existe filtro ni de agudos ni de graves, y ello permite la mxima ganancia del aparato. Control de bobina telefnica Algunos audfonos, especialmente diseados, poseen una posicin que les permite usar el micrfono y la bobina telefnica en forma simultnea. Se llaman generalmente MI. Sistemas limitadores Permiten ejercer un control de la potencia de salida o de la ganancia para meter el rango dinmico de la prtesis dentro del rango del paciente.

Los circuitos AGC se encargan de proporcionar comodidad de uso, ya que limitan la presin mxima sonora y acomodan la variacin de la ganancia de un modo natural.

Tipos de compresin:
Existen dos grandes tipos de compresin: WDRC: (Wide Dinamic Range Compression) Amplia compresin de rango dinmico y Compresin limitante: CL.

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Sistemas limitadores de la potencia de salida Tambin llamados PC. Producen el recorte de uno o ambos extremos en la amplitud de la seal, cuando sta alcanza un determinado nivel. La ventaja del PC es su facilidad de ajuste, mantiene la amplificacin lineal sobre un amplio rango de potencias de entrada y actan instantneamente. Su principal desventaja es que produce distorsin armnica cuando se alcanza el nivel
EMISOR

Con prdidas mayores de 90 dB, la prtesis permitir al hipoacsico tener nocin del sonido y realizar el autocontrol de volumen de su voz, pero no la discriminacin de las palabras. La precocidad para instaurar de la amplificacin es fundamental para que se obtengan beneficios de ella, es decir, cuando se diagnostica una hipoacusia no susceptible de otro tratamiento debe aconsejarse la prtesis RECEPTOR auditiva, pero considerando la opinin del propio paciente, que si no est de acuerdo es mejor no equipar. Cul odo debe ser equipado? Las reglas clsicas que se han utilizado para determinar el odo a equipar son:

Onda Original del habla

Onda con Picos Cortados

de recorte de la seal de salida. En resumen, las caractersticas fundamentales de los audfonos son las siguientes: Potencia acstica de entrada (input): se define como la intensidad sonora aplicada sobre el micrfono del audfono y en general est expresada en decibelios SPL. Ganancia acstica (gain): es la cantidad por la cual la intensidad sonora entregada por el auricular del audfono excede a la intensidad sonora aplicada sobre el micrfono. Potencia acstica de salida (output): se define como la suma en dB de la intensidad sonora aplicada sobre el micrfono ms la ganancia acstica prevista por el audfono. Nivel de presin sonora de saturacin (SSPL): mxima potencia de salida. Respuesta en frecuencia: curva de ganancia en cada una de las frecuencias para los distintos ajustes del audfono o para distintos audfonos. Distorsin: falta del sistema para correctamente una seal de entrada. reproducir

1. Cuando un odo est por encima de 30 dB y el otro por debajo, se equipa el peor. 2. Cuando los dos odos estn comprendidos entre los 30 dB y 60 dB se prueban ambos para equipar al de mejor respuesta. 3. Cuando los dos odos estn por debajo de 60 dB se equipa al mejor. Existe una prueba bsica en la cual basarse para determinar el odo a equipar, siempre que no exista indicacin mdica precisa por malformaciones, infecciones, etctera. Esta prueba es la logoaudiometra. Lo fundamental del equipamiento protsico es la posibilidad de mejorar la discriminacin del paciente, ms que su audicin, y por ello se debe valorar la curva logoaudiomtrica y utilizar el odo que ms fcilmente permita una buena discriminacin y con ello una mejor comprensin del lenguaje. Tambin se debe valorar la audiometra tonal, pues cadas frecuenciales irregulares son ms difciles de equipar que cadas uniformes o curvas audiomtricas horizontales. En la actualidad, se est imponiendo el criterio de equipar los dos odos. En el caso de nios con sorderas bilaterales siempre se hace as. En el caso de adultos, aconsejo que se adapte un audfono primero y si el paciente lo admite y mejora se intente el equipamiento del que falta. La amplificacin binaural cuenta con el apoyo terico, mdico y de los usuarios. El progreso tecnolgico de los audfonos tambin ha contribuido a hacer realidad algunas de las ventajas tericas de la amplificacin binaural. Tales beneficios incluyen una mejor audicin, tanto en ambientes silenciosos como con ruido de fondo, mejor calidad de sonido, mejor localizacin de sonidos y mayor comodidad de audicin en situaciones varias. La adaptacin binaural tambin es efectiva en el tratamiento del tinnitus bilateral en algunos pacientes. Para que personas con problemas de audicin se puedan beneficiar de la amplificacin binaural, es

Relacin seal-ruido: diferencia en decibelios entre la seal y el ruido producido por el sistema.

Cundo equipar y qu odo?


Entre O dB y 20 dB no se necesita prtesis. Entre 20 dB y 60 dB el resultado de la prtesis puede ser bueno. Entre 60 dB y 90 dB conviene que se asocie la labiolectura para que el resultado de la prtesis pueda ser beneficioso.

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importante que los mdicos especialistas escojan la tecnologa adecuada y que informen debidamente a sus pacientes de los beneficios de la adaptacin binaural. El hipoacsico debera saber por qu la adaptacin binaural es adecuada en todos los niveles de prdida auditiva. La eliminacin de la sombra de la cabeza, la mejora potencial en la comprensin del habla en entornos ruidosos y una mayor calidad de sonido y comodidad de audicin son algunos de los beneficios corroborados. Entre los candidatos apropiados para la amplificacin binaural se debera incluir a todos los individuos hipoacsicos con prdidas de audicin apreciables en ambos odos. El criterio preponderante es que el sistema auditivo central puede integrar imgenes auditivas procedentes de ambos odos para formar una imagen en linea media y sin distorsiones. Aun as, quien debe tomar la decisin final sobre la binauralidad es el hipoacsico. A este efecto, es importante que el hipoacsico tenga la oportunidad de experimentar la amplificacin monoaural y la binaural fuera de la clnica antes de tomar una decisin sobre el tipo de adaptacin. Se debera ofrecer a los posibles candidatos periodos de prueba gratuitos (normalmente de 30 das, durante los cuales pueden devolver uno o ambos audfonos sin costo o con un costo mnimo) para fomentar la utilizacin binaural de prtesis auditivas.

Porcentajes de discriminacin con audfono:


1. Ambiente comn silencioso con audicin sola. 2. Ruido de fondo con audicin sola con los dos audfonos que proporcionaron mayor ganancia en el punto anterior. 3. Ambiente comn silencioso y con ruido de fondo con audicin y lectura labial del audfono que proporcion mayor ganancia, comodidad y tolerancia a los ruidos.

Mtodos objetivos
Se habla de mtodos objetivos de seleccin de audfonos, cuando se emplean los mismos equipos de medicin que en las exploraciones audiolgicas. Los procedimientos objetivos son: 1. Impedanciometra Proporciona medidas cuantitativas que muestran el estado del sistema auditivo. Consisten en la timpanometra y el reflejo estapedial; la primera nos da un dato importante, el volumen del CAE. En los adultos oscila entre 1 cc y 1,4 cc. Los aparatos estn regulados a 2 cc, que al acoplarse a un odo con un volumen de slo 1 cc aumentan su presin sonora en 6 dB, En cuanto al reflejo acstico, nos servir para establecer el nivel de presin sonora de saturacin (SSPL), transformando de HL a SPL el umbral para las frecuencias 500 Hz, 1 000 Hz, 2 000 Hz y 4 000 Hz. Tambin sirve para determinar la ganancia acstica utilizando el audfono en un odo y la sonda del impedancimetro en el otro. Se envan estmulos a distintas intensidades y se va ajustando el volumen del audfono hasta que aparezca el reflejo por primera vez, ajustando la ganancia por debajo de ese nivel. La respuesta de frecuencia utiliza el mismo sistema midiendo los reflejos con o sin amplificador. La ganancia frecuencial es dada por la diferencia en dB entre los umbrales con y sin audfono. 2. Audiometra por respuesta elctrica.: Un mtodo consiste en comparar la intensidad de la onda V con y sin audfono. El segundo mtodo consiste en relacionar la intensidad del estmulo y la amplitud de la onda V. Se parte de una grfica estndar y se le compara con l a amplitud de la onda V patolgica. 3. Sistema computarizado de respuesta in situ.

Mtodos de seleccin de audfonos


Mtodos subjetivos
Se realizan pruebas audiomtricas al paciente y se le toma la impresin para el molde del odo. Una vez realizada la exploracin audiomtrica se pasa a la seleccin del audfono y para ello es necesario contar con suficiente cantidad de diversos audfonos de distintas marcas, a fin de realizar un estudio comparativo del rendimiento de cada uno de ellos, teniendo en cuenta: a) Ganancia en intensidad. b) Discriminacin del lenguaje. c) Tolerancia a los ruidos. d) Calidad de la audicin.

Para ello, y en sntesis, se realizan:

Porcentajes de discriminacin sin audfono:


1. Ambiente comn silencioso con audicin sola. 2. Ruido de fondo con audicin sola. 3. Ambiente silencioso con audicin y lectura labial. 4. Ruido de fondo con audicin y lectura labial

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Aplicaciones prcticas
Determinacin de la resonancia natural del CAE del paciente. Determinacin de la respuesta in situ, es decir, el sonido que realmente llega hasta el tmpano. Determinacin de la ganancia de insercin, que es la verdadera respuesta del sistema a u d f o n o molde en el CAE del paciente. Visualizacin de las variaciones obtenidas mediante las distintas calibraciones del aparato.

graves, para conseguir una buena discriminacin del lenguaje y no provocar una amplificacin que pueda molestar y disminuir la comprensin, es necesario amplificar las frecuencias graves ms que las agudas, utilizando el canal de graves para amplificar y reduciendo dicha amplificacin en el canal de agudos. Pero no siempre la frecuencia de corte ha de ser la de 1 500 Hz, ya que la disminucin o el aumento puede ser necesario a partir de cualquiera de las frecuencias. Como anteriormente se ha dicho, existen prtesis auditivas con dos, tres, cuatro y hasta siete posibilidades de corte que permiten una adaptacin muy personalizada de la amplificacin sonora.

En los ltimos aos, han tomado auge los mtodos que se fundamentan en el intento de especificar las caractersticas electroacsticas necesarias del audfono, basndose en los resultados audiomtricos del paciente. Es necesario conocer la relacin entre el rendimiento del audfono y su rendimiento real en el odo del paciente. La meta de la prescripcin es delinear en trminos prcticos una correcta adaptacin, ya que para una prdida auditiva concreta, solo existirn unas respuestas audioprotsicas que permitan una buena inteligibilidad. Los mtodos prescriptivos de seleccin se basan en principios cientficos, la prescripcin misma es objetiva, y los resultados pueden ser verificables. Los audfonos actuales, tanto analgicos como digitales, han de ser ajustados para que la respuesta del paciente sea la mejor posible. Ya se han descrito los mtodos prescriptivos utilizados para lograr esto. En la actualidad, el uso de ordenadores con programas estandarizados permite un ajuste fino con las nuevas tecnologas usadas en los audfonos. A modo de resumen, y a efectos didcticos, vamos a utilizar un circuito de doble banda para explicar la flexibilidad. En el mercado existen audfonos con posibilidad de ajuste de hasta siete bandas; prcticamente permiten el ajuste de ganancia de cada una de las frecuencias implicadas en la discriminacin del lenguaje. Como la necesidad de ganancia es igual en frecuencias agudas y graves, la amplificacin es similar en agudos y graves. Cuando la hipoacusia es mayor en las frecuencias agudas que graves, lo que suele ocurrir frecuentemente en las hipoacusias codeares, la necesidad de amplificacin mayor en stas y menor en aqullas se logra aumentando la ganancia en el canal de frecuencias agudas y disminuyendo la ganancia en el canal de frecuencias bajas. Puede observarse en el caso de la hipoacusia en frecuencias agudas que la ganancia de la parte derecha del filtro, correspondiente al canal de agudos, tiene una amplificacin mayor que el canal de frecuencias graves de la parte izquierda del filtro, que se conserva en la frecuencia 1 500 Hz. Cuando la hipoacusia predomina en las frecuencias

Ajuste del audfono

Control de Cortapicos

Control de agudos y graves

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Auxiliares Auditivos. Segn el lugar de colocacin nos dan resultados para diferentes tipos de prdidas.

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EQUILIBRIO, VRTIGO Y NISTAGMUS

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EQUILIBRIO, VRTIGO Y NISTAGMUS


Equilibrio es la sensacin de la estabilidad corprea, con el conocimiento ubicado de la cabeza, el tronco y las extremidades en su lugar que guardan en el espacio. La actitud del cuerpo se mantiene a travs de los reflejos posturales originados por los ncleos vestibulares y cerebelosos. Al existir una alteracin de estas zonas se produce una coordinacin incorrecta del equilibrio y de los movimientos corporales. En los trastornos del equilibrio hay inestabilidad para mantenerse en posicin erecta adecuada y el desplazamiento motriz se realiza en forma alterada, visualmente notoria. Si adems de la incoordinacin se agrega la falta de tono muscular se puede pensar en una alteracin del fascculo longitudinal medio, el cual conecta los ncleos labernticos con los motores del ojo, el cuello, el tronco y las extremidades. Se dice, aunque no axiomticamente, que las lesiones centrales de la fosa anterior se convierten en trastornos del equilibrio. Vrtigo es el conocimiento anrquico de la situacin en el espacio. Proviene de la palabra verter cuyo significado corresponde explcitamente a girar; sin embargo, se considera vrtigo a los desplazamientos lineales, rotatorios, de hundimiento o de flotacin referidos por el paciente. Mareo es una sensacin acompaada de un complejo sintomtico de disfuncin simptica con nusea, taquicardia, vmitos y sudacin fra, que puede ser de origen gastrointestinal, de causa vestibular o debido a lesiones de la fosa craneal posterior. Se considera un mareo gastrointestinal cuando la sintomatologa no es lo bastante persistente en tiempo y se acompaa de sensacin de cabeza vaca. Se podra decir que el mareo es un vrtigo de duracin menor o intermedia que tiende rpidamente a compensarse. Vrtigo patolgico es una entidad de duracin generalmente prolongada que puede acompaarse de alteraciones neurovegetativas y se desencadena cuando los estmulos que proceden de las sensaciones profundas y tctiles no corresponden con los recibidos por las sensaciones vestibulares y pticas. Se puede decir, aunque esto no sea la regla exacta, que las lesiones de origen perifrico o de la fosa posterior son las causales de la produccin de vrtigo. La orientacin se debe a una conjugacin diversa en la cual se implican el aparato vestibular, la visin, la audicin y la sensibilidad profunda. El equilibrio es el resultado de la orientacin acompaada de la reaccin refleja a la informacin recibida.

Los indicadores de la posicin en el espacio se conforman por el utrculo, que informa sobre el estado de la cabeza en el espacio; por el sculo, que recoge informacin de las velocidades lineales, y por los conductos semicirculares, que informan los cambios angulares o rotacin de la cabeza.

Investigacin del equilibrio


Para investigar el equilibrio bastan pruebas simples y no existe la necesidad de estimular de forma externa el laberinto. Las propuestas comnmente utilizadas son la Prueba de Romberg, la Prueba de Romberg sensibilizada, la Prueba de la desviacin y la Indicacin de Barany.

Prueba de Romberg
Paciente con los pies juntos y los brazos extendidos

hacia el frente, con la cabeza hacia atrs; sostenido por el examinador a la altura de los hombros, ordenndosele el cierre de los ojos y disminuyendo paulatinamente la presin de sostn. En el paciente sano no existe movimiento de la posicin original, en la persona con alteraciones vestibulares o de origen central, principalmente cerebeloso, lateraliza hacia el lado que presenta la lesin.

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Prueba de Romberg sensibilizada


Colocar a la persona con un pie detrs del otro en lnea recta con los brazos hacia el frente y con la rutina exactamente igual a la correspondiente para la prueba de Romberg simple. El paciente latera-liza hacia el laberinto anulado o con menor respuesta. Si existe una lesin derecha el paciente caer hacia la derecha, al cambiar el eje de los canales cambian tambin la direccin del nistagmo y de la cada, por lo que si se gira la cabeza 90 a la izquierda, caer sta hacia adelante pues su laberinto derecho se convierte en anterior en relacin con el eje de su cuerpo. En los cerebelosos la posicin de la cabeza no altera la posicin de la cada.

Prueba de la desviacin
Investiga las variaciones del tono en las extremidades superiores. El investigador levanta sus brazos con los dedos ndices sealando hacia el frente del examinado, que debe tener una posicin idntica de sus extremidades superiores; se le pide tocar las puntas de ambos ndices del examinador, cerrar los ojos y bajar los brazos y las manos a las rodillas. Despus, con los ojos cerrados an, sealar con sus brazos e ndices extendidos el lugar donde se hallan los de la persona que realiza la prueba. No deber existir desviacin alguna si el laberinto y el cerebelo se encuentran sin alteracin, en caso contrario lateralizar al lado lesionado.

Nistagmo
Es el elemento que permite de manera importante asociar una patologa en la exploracin vestibular de una persona que refiere vrtigo y que es sospechoso de una alteracin vestibular o central. El nistagmo se refiere a una desviacin conjugada, rtmica y refleja de los ojos, que consta de un movimiento lento o bradinistagmo y de otro movimiento rpido denominado tcnicamente taquinistagmo. El nistagmo se puede observar en forma espontnea en algunas ocasiones, o encontrarlo cuando se le provoca en forma artificial. Los centros vestibulares regulan la tonicidad del ojo en forma cruzada. Cuando un laberinto enva el estmulo con menor frecuencia, o deja definitivamente de hacerlo, el laberinto contrario aumenta el tono muscular ocular del otro lado, con lo que el ojo produce una desviacin lenta hacia ese lado, con una correccin peridica y rpida que lo regresa al lado sano.

Prueba de la indicacin de Barany dedo-nariz


Es de utilidad para el anlisis del reflejo postural activo bajo el control del cerebelo. Se le pide al paciente que con la palma de su dedo ndice toque la punta de su nariz y el dedo del examinador en forma alterna, repitiendo el mismo esquema con el dedo contrario, colocado en ambos casos a la altura de la cara del examinado y del examinador. Si existe una distona por dficit laberntico con control cerebeloso el paciente no podr fijar correctamente su dedo en el blanco de la persona que realiza la prueba.

PARA DISPOSICIN DE LA OBRA COMPLETA CONTCTANOS


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movimiento lento o bradinistagmo y de otro movimiento rpido denominado tcnicamente taquinistagmo. El nistagmo se puede observar en forma espontnea en algunas ocasiones, o encontrarlo cuando se le provoca en forma artificial. Los centros vestibulares regulan la tonicidad del ojo en forma cruzada. Cuando un laberinto enva el estmulo con menor frecuencia, o deja definitivamente de hacerlo, el laberinto contrario aumenta el tono muscular ocular del otro lado, con lo que el ojo produce una desviacin lenta hacia ese lado, con una correccin peridica y rpida que lo regresa al lado sano.

Parmetros de importancia en la investigacin del nistagmo


Direccin. Derecha, izquierda, arriba, abajo, lateral o rotatorio. Grado. Primer grado. Si aparece slo en la mirada extrema.
Segundo grado. Aparece en la mirada extrema y en el centro. Tercer grado. Aparece en las tres posiciones: derecha, izquierda y centro.

Amplitud. Depende de la longitud de desplazamiento del ojo en cada sacudida. Frecuencia o velocidad. Es la relacin de sacudidas por minuto. Ritmo. En algunas ocasiones se podr observar descargas nistgmicas peridicamente en cierto lapso comprendido.

Estudio del trazado


AMPLITUD

Isomtrica: igual amplitud Dismtrica: diferente amplitud

isomtrica

Dismtrica

INTERVALOS

Isocrnica: Disrtmica:

intervalos iguales intervalos diferentes

Disrtmica

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DURACIN

Es el tiempo transcurrido desde el primer nistagmo de caractersticas normales hasta el ltimo. Es la relacin normal entre la frecuencia y la amplitud. Elevada Poca Frecuencia

ASOCIACIN FRECUENCIA: AMPLITUD FRECUENCIA

DISOCIACIN FRECUENCIA: AMPLITUD

Poca amplitud Demasiada frecuencia


Trazado de pequea escritura

Demasiada amplitud Poca frecuencia


Trazado inmaduro

Antinistagmo

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Una serie nistagmogrfica normal ser aquella que sea isomtrica e isocrnica: con asociacin, frecuencia y amplitud normales y con ausencia de contranistagmo.

uno de los lados cambia su direccin al lado opuesto es seal de una total destruccin laberntica, con su compensacin del lado contralateral.

Nistagmo espontneo
En el sujeto normal no tiene por qu existir sin un estmulo que lo provoque. Cuando se presenta es sospechoso de patologa vestibular o central. Hay que descartar el origen ocular, el cual presenta ausencia del componente lento y rpido y generalmente no es rtmico; se trata de un movimiento pendular del ojo, excntrico desde la posicin media de la mirada.

Nistagmo intermitente
Se presenta cuando el examinado mueve la cabeza. Si no es por este movimiento se debe sospechar una lesin cerebelosa.

Nistagmo oscilante
Representa un trazado en guarda griega y tiene la misma amplitud en ambas fases. Al final de la prueba calrica no posee significado. Si se encuentra en todo el trayecto puede indicar lesiones centrales,

Nistagmo provocado
Cuando al laberinto se le aplica una excitacin externa para obtener un movimiento ocular reflejo se habla de la presencia de un nistagmo provocado. Se le produce principalmente con la rotacin y la estimulacin calrica. Dentro de las respuestas al nistagmo provocado se puede encontrar hipoexcitacin, hiperexcitacin y preponderancia.

tipo esclerosis en placas.


Nistagmo pendular
Son movimientos suaves y regulares en el examen posicional o que se presentan al final de la prueba calrica. Probablemente se deban a relajacin muscular por depresin central.

Hipoexctacin
Es una respuesta menor que el trmino medio, lo importante es la comparacin bilateral para poder determinar la hipoexcitabilidad de alguno de ellos.

Movimientos oculares reflejos Sacadas oculares


Su finalidad es dirigir los ojos de un punto a otro del campo visual en el tiempo ms corto posible, ste es el movimiento de mayor rapidez del sistema oculomotor. Los movimientos oculares en un gran porcentaje se componen de sacadas menores de 15 de amplitud y en condiciones normales no exceden de 20. Son producto de las descargas neuronales de los ncleos oculomotores. Requieren de la funcin de las vas visuales.

Hiperexcitabilidad
No representa una patologa determinada y slo manifiesta una labilidad laberntica.

Preponderancia del nistagmo


Se supone que al excitar ambos laberintos con un estmulo similar la respuesta debe ser la misma. Si alguno bate con mayor intensidad se estar entonces hablando de una preponderancia, derecha o izquierda, segn corresponda a la respuesta.

Derivas oculares
Son los movimientos reflejos lentos del ojo originados por el movimiento de los objetos, el de la cabeza o por la desviacin de la mirada. Requieren de igual forma de un funcionamiento, total o parcial, del sistema ptico y no existen derivas oculares producidas en forma voluntaria.

Nistagmo pervertido
La respuesta calrica con agua fra bate al lado opuesto y la respuesta calrica con agua caliente bate al mismo lado (nemotecnia: FOCI =fro opuesto, caliente igual). En el nistagmo pervertido la respuesta no corresponde debidamente al estmulo. Si bate con un movimiento anmalo o aparece un nistagmo vertical se sospecha una lesin central.

Reflejos oculomotores
Estn constituidos por el reflejo vestbulo-oculomotor y el nistagmo optocintico (optoquintico). El reflejo vestbulo-oculomotor tiene como funcin la estabilidad de la mirada ante un objeto cuando se produce el movimiento de la cabeza. Genera l nistagmo vestibular. Compensa las aceleraciones lineales y angulares. Con velocidades bajas el sistema de deriva retiniana es fundamental, con una compensacin de 150 a 200 ms. Con velocidades altas se presenta una compensacin vestibular menor a 40 milisegundos.

Nistagmo invertido
Al igual que en lo anterior la fase rpida bate hacia el lado contrario del debido.

Nistagmo compensatorio
Cuando despus de batir el ojo durante un tiempo hacia

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Si se estimula trmicamente al conducto semicircular horizontal, colocado en posicin vertical, se produce un estmulo vestibular que reacciona ampulpetamente (hacia arriba) con una temperatura mayor a 37C o ampulfugamente (hacia abajo) con un estmulo trmico menor a 37C. El estmulo optocintico estabiliza los ojos frente a los movimientos del entorno visual. Cuando los sensores vestibulares se encuentran con movimientos de baja frecuencia (transientes menores de 0.05 Hz) no los ubican en su intervalo de sensibilidad y es necesario que el estmulo optocintico proporcione dicha informacin de movimiento a los ncleos vestibulares para retener la imagen en el campo visual. Consiste en un movimiento bifsico, con una primera fase rpida, acompaada de un segundo tiempo lento que retorna los ojos al punto central de fijacin. Puede ser horizontal, vertical u oblicuo. El rastreo visual es una especializacin cortical del nistagmo optocintico que permite seguir en un entorno inmvil a un objeto en movimiento.

Registro electronistagmogrfico
El estudio electronistagmogrfico adems de observar las sacudidas individuales evala el trazado en su conjunto y estudia el grupo de batidas en serie.

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Un registro ENG normal presenta un trazo hacia arriba, que seala el componente rpido, y una cada parablica que indica el componente lento.

REGISTROS ATPICOS

En almena o guarda griega desaparece el vrtice y se sustituye por una lnea recta o redondeada. Bfida o de dos vrtices. Pendular, ocasionada en algunas situaciones por parasitacin por comente alterna.

Bfida

Pendular

Sacadas oculares. Prueba de calibracin


Es la primera accin a realizar para buscar un registro electronistagmogrfico acorde con los desplazamientos oculares a examinar. Se colocan objetos aproximadamente a 3 m del paciente, de donde pueda desviar su mirada del punto central a una variacin de 10 hacia la izquierda o hacia la derecha. Estos 10 deben corresponder a 10 mm de trazado en el papel para conocer la relacin entre el nistagmo y el grfico. Se obtiene un registro en almenas. Cuando el ojo se mueve hacia la izquierda la aguja toma una direccin descendente y cuando el movimiento se orienta hacia la derecha la inscripcin es hacia arriba.

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Sacada normal
Se presenta sin oscilaciones ni correccin detectable cuando el ojo en cada movimiento rpido retorna de un punto al otro.

Derivas oculares. Prueba de rastreo visual


Constituye otro de los mtodos utilizados para la investigacin de la va oculomotora. Se coloca al examinado frente a un objeto esfrico pendiente de un cordel que le permita realizar movimientos de vaivn. Se le pide al paciente que lo siga suavemente con la mirada y se le registra en el electronistagmgrafo, donde se ubica un grfico con una lnea senosoidal.

Sacada partica
Se realiza la correccin con movimientos de mayor lentitud, aunque semejan an a las sacadas normales.

Dismetra sacdica
Presenta dos tipos de movimientos, uno excesivo o hipermtrico u otro hipomtrico e insuficiente. Corrige con movimientos pequeos y conserva la caracterstica sacdica.

En la experiencia de los autores se han encontrado alteraciones del senosoide sin la existencia probada de una patologa central, pero jams se ha localizado un proceso central sin la alteracin del rastreo visual. Registra un senosoide de movimientos suaves y progresivos, puede acompaarse de movimientos pequeos, rpidos e inconstantes.

Rastreo normal

Dismetra glisdica
Correccin a base de movimientos lentos.

Sacada abolida
Ausencia total del retorno visual de un punto de fijacin al otro. Puede existir temblor, que se registra como movimientos finos y constantes en todo el trazado, o presentarse inestabilidad terminal, la cual consiste en la imposibilidad del ojo para permanecer en el blanco durante el desarrollo de las sacadas, por lo que regresa a la posicin central.

Rastreo sacdico Aparece como un grfico en escalera con sacudidas de amplitud pequea en la misma direccin del movimiento del blanco, con un trazado fundamentalmente senosoidal que denota movimientos rpidos, por lo general en todos los ciclos y en el mismo punto.

Anlisis
Son mltiples los procesos que alteran las sacadas, desde una incoordinacin de los msculos oculomotores hasta una lesin o degeneracin cortical, cerebelosa o de tallo cerebral; adems de las lesiones vestibulares perifricas.

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Rastreo nistgmico Informa un senosoide en dientes de sierra con sacadas en direccin opuesta al movimiento del blanco.

El rastreo pendular puede alterarse por alcohol, antidepresivos, hipnticos, anticonvulsivantes, hipertensin arterial, lupus, senilidad, diabetes, estrabismo, desprendimiento de retina y el uso de lentes corneales, entre otros.

Nistagmo optocintico
Es el movimiento ocular producido por la observacin constante de un objeto que se mueve en la misma direccin. Es til para investigar la coordinacin de ambos ojos a travs de sus conexiones labernticas con las vas oculomotoras. Es el nico nistagmo provocado por estmulos visuales. Se coloca al examinado frente a un tambor giratorio, llamado de Barany, con rayas verticales de colores blanco y negro; se le solicita que observe fijamente todas las de color negro que perciba frente a l por un espacio aproximado de 30 s hacia la derecha y un mismo tiempo posterior hacia la izquierda.

Rastreo atxico Se pierde el senosoide y slo se pueden observar escasos movimientos rpidos.

Rastreo abolido Anulacin total del rastreo. El ojo, en forma voluntaria, anticipa el movimiento de los puntos extremos donde el objeto permanecer en su punto inmvil ms estable, presentando un movimiento rpido y aislado en una o en las dos direcciones.

Parmetros Rastreo normal Puede encontrarse un rastreo normal en las alteraciones labernticas perifricas de fase aguda, alterando discretamente el senosoide con pequeos movimientos rpidos localizables en la curva. Rastreo sacdico Ocurre por administracin de frmacos, en lesiones degenerativas y vasculares cerebelosas as como en las tumoraciones del ngulo pontocerebeloso o sus proximidades. Rastreo nistgmico Es de gran importancia para ubicar el nistagmo congnito, el mioclono ocular y la enfermedad de Parkinson. Rastreo atxico Localizable en procesos tumorales, vasculares o degenerativos del cerebro, cerebelo y tallo cerebral. Es comn en contrario acompaado del rastreo sacdico. Rastreo abolido Es el rastreo atxico de expresin total que puede observarse en encefalitis virales y en tumores e infartos del tallo cerebral.

El registro demuestra una fase rpida contraria a la direccin del giro del tambor, con un trazado rtmico y armnico bilateral. En las lesiones perifricas aumenta la frecuencia y se observa una disminucin en la amplitud y en la velocidad angular. En las lesiones centrales el nistagmo puede estar ausente, alterarse el ritmo, aumentar la frecuencia y la amplitud o encontrar desigualdad en las respuestas. El nistagmo optocintico es un nistagmo no agotable y se le puede localizar durante todo el tiempo en que el estmulo se est aplicando. El nistagmo optocintico (NOC) ausente o notoriamente deprimido a uno de los lados es comn en las lesiones del tallo cerebral. Existe la preponderancia direccional del NOC cuando la amplitud o la frecuencia, en un patrn de caractersticas normales, se encuentra considerablemente con mayor presencia en uno de los lados, ya sea porque el padecimiento ocasione una depresin ipsilateral o un incremento contralateral. Su origen es cerebral, cerebeloso o laberntico.

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Depresin bilateral
Imgenes profundamente disminuidas o ausentes en ambas direcciones identifican un proceso cerebeloso o del tallo cerebral.

Inversin de la direccin
Normalmente la fase rpida se dirige hacia donde aparecen las imgenes. En la inversin de la direccin se presenta proyectada hacia el lugar donde desaparecen. Su significado es correlativo a la presencia del nistagmo congnito y a la existencia del nistagmo latente.

simplemente no se observa. Se puede localizar en los sndromes vestibulares agudos, en las otitis medias, en los procesos quirrgicos posestapedectoma, en el trampa craneal, y en la mayor parte de las veces es idiptico o de causa inespecfica. El nistagmo postural perifrico generalmente aparece en una sola posicin de la prueba.

Nistagmo postural central


Aparece en todas las posiciones y cuantas veces sea repetida la prueba. Se presenta sin latencia, con vrtigo escaso o ausente y su significado clnico orienta a un trastorno cerebeloso o cerebelovestibular. El sndrome de Bruns es el nistagmo postural central acompaado de nusea, vmito, cefalea y vrtigo.

Direccin pervertida
Es la imagen de un NOC oblicuo en lugar de horizontal. Al encontrar un NOC oblicuo hacia abajo se sospecha la existencia de alteraciones bulbares altas. Si el NOC oblicuo tiene una presentacin hacia arriba, se podr vincular con lesiones rostrales del tallo cerebral.

Nistagmografa por estimulacin calrica


En esta serie nistagmogrfica se utiliza slo la frecuencia y demuestra la respuesta bilateral de los odos ante la presencia de dos te mp e ra tu ra s. Se coloca al examinado con la cabeza a una altura superior a los 15, con lo cual se corrige la posicin del conducto semicircular lateral u horizontal, que es el punto a estimular. Se utilizan 20 ml de agua con temperaturas a 30 y 44C, pasar en forma alterna en uno y en otro odo durante un periodo de 30 s, con el paciente conservando los ojos cerrados y se le propone un tiempo de aproximadamente 2 min, en el cual se le registran las series de batidas nistgmicas. Transcurridos los 2 min se le pide al examinado que abra los ojos y fije su mirada en un punto central, para observar si existe la desaparicin del nistagmo con la fijacin de la mirada. Es prudente esperar de 4 a 5 min entre la estimulacin de un odo y la siguiente. Cuando se han tomado los dos odos con ambas temperaturas se busca el periodo culminante del registro, o sea los 10 s del espacio del grfico donde se informe el mayor nmero de nistagmo y se le agregan los dos adyacentes inmediatos, inferior y superior, para ubicar un espacio de 30 s, contando en ellos el nmero total de sacudidas.

Nistagmo postural
Es un nistagmo de duracin variable, generalmente de 30 s a 2 min, agotable, que tarda en promedio 10 s para observar su aparicin y se produce debido a una prueba postural y a la rotacin de la cabeza.

Existen tres grupos localizables en el nistagmo postural: 1. Nistagmo postural dorsal, derecho o izquierdo, y con direccin siempre hacia el mismo lado. Indica una lesin perifrica. 2. Nistagmo en distintas direcciones. Indica la existencia de lesiones centrales. 3. Nistagmo en una posicin primaria y con direccin cambiante en tiempo corto. Indica le- siones centrales.

Nistagmo postural perifrico


Es un nistagmo breve, de latencia marcada, acompaado de vrtigo, sin presencia de cefalea ni vmito, tan fcilmente agotable que al repetir la prueba para su presentacin lo hace con intensidad menor, o

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Ambos odos se estimulan a una temperatura primaria de 30C para, posteriormente en una segunda fase, aplicar un estmulo de 44C. Los resultados de las cuatro estimulaciones se informan en un grfico llamado mariposa de Claussen. El promedio de batidas en personas sin trastornos vestibulares se localiza entre las 20 y 60 sacudidas.

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alteraciones del rastreo visual, denota una lesin del tallo cerebral. Es la respuesta de un tono vestibular asimtrico producida por la lesin de los elementos facilitadores de un lado o por el dao de los elementos nerviosos contralaterales inhibidores. Los estmulos facilitadores del tono vestibular son potencialmente generados en el laberinto perifrico, en tanto que los inhibidores provienen fundamentalmente del cerebelo, y en menor grado del cerebro. Respuestas aumentadas Se producen por un trastorno de los impulsos generados a nivel cerebeloso.

Preponderancia direccional

Es la disminucin de la respuesta a 60 60 la estimulacin tanto con agua fra como con agua caliente. Se produce 80 80 por un trastorno laberntico con falla en la generacin de impulsos, por 100 100 una alteracin conductiva del nervio Izquierdo 44 G Derecho 30 acstico o por una afeccin entre los ncleos oculomotores y vestibulares. En el siguiente cuadro se describen Una paresia unilateral es significativa de dao neural algunas anormalidades electronistagmogrficas. o laberntico. La paresia bilateral, acompaada de

Paresia vestibular.

Exploracin
Nistagmo espontneo

Tipo

De reojo Partico Congnito Postural

Espontneo Vestibular Casi siempre hoperifrico rizontal, sentido al lado opuesto del odo lesionado. Espontneo vestibular Vertical, horizontal o central rotatorio Cambiante hacia el lado de desviacin de la mirada Aparece slo en algunas posiciones oculares ptico Predominancia horizontal, es pendular, a veces fsico Benigno (VPPB) Componente lento hacia el lado malo (odo interior) no cambia direccin Cambia direccin La asimetra es a favor del sentido del nistagmo espontneo Asimetra a favor del lado opuesto cerebro: mismo tallo

Direccin y Sentido

Intensidad
Se suprime con la fijacin al desviar la mirada hacia componente rpido No es suprimido por la fijacin

Binocular

Mono-Binocular

Fatigable

Evolucin

Origen

Disminuye con el Perifrico, localizado en tiempo (compen- odo contrario al sentido del nistagmo sacin) Dura indefinidamente Ncleos vestibulares o tlamo Fosa posterior, tallo, cerebelo Ncleos oculomotores (oftalmopleja internuclear) No Permanente Cngenito benigno, casi siempre hay defectos retinianos Mculas, otolitos libres, laberintitis agudas Cerebelo, vas vestibulocerebelosas, intoxicacin alcohlica Vestibular perifrico del lado deprimido, hay nistagmo espontneo Cerebro o tallo

Binocular Binocular Monocular

Aumenta con la fijacin. Disminuye con ojos cerrados. Transitorio, tiene latencia, se acompaa de vrtigo Larga duracin, no hay latencia, no hay vrtigo

Binocular

Binocular

Desaparece espontneamente Segn causa

Central

Binocular

Opotocintico asimtrico

Perifrico

Central

Disminuido bilateralmente

Central

Disminucin de amplitud en ambos sentidos

Tallo, ambas vas oculomotoras afectadas

ANORMALIDADES ELECTRONISTAGMOGRFICAS

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ALTERACIONES Movimientos sacdicos


Dismetra Oftalmopleja internuclear Disminucin de velocidad (paresias) Temblor o inestabilidad

CARACTERSTICAS
Hipomtrica o hipermtrica En la desviacin conjugada de la mirada hay parlisis del ojo aductor. y simultneamente nistagmo del ojo abductor Cerebelo, Fascculo longitudinal medio, entre ncleos III y par Vi Ncleos oculomotores, tallo Tallo (temblor,) o cerebelo (inestabilidad)

Rastreo

Normal Rastreo sacdico Nistagmo aadido sobre curva normal Rastreo atxico Anormalidad monocular

Trazo senosoidal Trazo en escalera Trazo en diente de sierra, por nistagmo central o perifrico Falta de seguimiento del blanco Rastreo normal en un ojo anormal o ausente en el otro

Enfermedad vestibular perifrica Cerebelo, ngulo pontocerebeloso Posible lesin vestibular perifrica aguda Cerebelo y tallo Lesin oculomotora perifrica

Giro alternante (estmulo vestibular)

Preponderancia direccional Depresin en ambos sentidos

Hay nistagmo slo al lado opuesto de la lesin Nistagmo ausente o de baja amplitud en ambas direcciones del giro

Lesiones vestibulares perifricas unilaterales o hay lesin en ncleos vestibulares Lesiones vestibulares perifricas bilaterales

Estimulacin Calrica

Paresia canalicular (afecta respuestas fsicas) Preponderancia direccional (afecta respuestas tnicas)

Unilateral: laberinto o nervio; bilateral; tallo cerebral Lesin que afecte al tono vestibular de un lado

laberinto, nervio o tallo Vas vestibulooculomotoras, o lesin utricular

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Mariposa de Claussen. Margen de sacudidas normales de 20 a 60.

Normoexcitabilidad calrica en ambos vestbulos. Las frecuencias mximas se localizan dentro del campo normal.

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Hiperexcitabilidad bilateral. Respuestas que sobrepasan el campo normal.

Hiperexcitabilidad bilateral. Respuestas menores a los lmites del campo.

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Hiperexcitabilidad unilateral. La frecuencia de un odo excede al parmetro. Tambin se le conoce como preponderancia de odo.

Hiperexcitabilidad unilateral. La frecuencia de lado est disminuida mientras el lado contrario est en parmetro normal.

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Preponderancia direccional a la derecha.

Preponderancia direccional a la izquierda.

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Anulacin en la respuesta del odo derecho. Ausencia de respuesta en un laberinto.

Ausencia de respuesta bilateral. La parlisis total puede presentarse en un cuadro grave de lesin por ototxicos o por una parlisis bilateral de los msculos oculares.

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Nistagmo espontneo a la derecha. El nistagmo espontneo se grafica con una lnea punteada, colocada arriba o abajo segn sea la direccin de las sacadas. Se cuentan los nistagmos espontneos en una ventana de 30 s y obviamente acompaaran en nmero los originados po la estimulacin trmica, por lo que debern restarse al final de la prueba para obtener un grfico correcto.

Anulacin del laberinto derecho. La ausencia de la respuesta del agua caliente acompaada de una pequea respuesta al agua fra es comnmente localizable en la anulacin laberntica. Cuando es progresiva se sospecha de un neurinoma del acstico.

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Pequea mariposa. Se debe generalmente a lesiones por ototxicos, a endotoxinas destructoras del neuroepitelio o a depresores vestibulares.

Mariposa asimtrica. Normal en un extremo y disminuida en otro. Seala lesin parcial de un laberinto o de la primera neurona.

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Mariposa asimtrica. Aumento de un extremo y disminucin del otro. Es comn encontrarla en los procesos centrales del lado de la hipofuncin.

Mariposa asimtrica. Aumento de un extremo y normal el otro. Localizable en lesiones centrales.

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Gran Mariposa. Se encuentran las cuatro respuestas exageradas. Puede observarse en una isquemia del tronco cerebral por insuficiencia cardiaca o por trastornos vasculares y en ateroesclerosis.

Preponderancia direccional con nistagmo espontneo de la misma direccin. Puede significar una lesin del lbulo temporal. Aparece tambin en estados de recuperacin de lesiones perifricas.

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Liberacin exagerada al agua caliente. Posibles lesiones centrales.

Liberacin exagerada al agua fra. Posibles lesiones centrales. Aunque el agua fra generalmente produce el nistagmo con mayor intensidad, acta como un inhibidor del estmulo y puede aumentar un nistagmo espontneo hacia el lado contrario por activacin inesperada, aparentando una excitabilidad normal cuando realmente no existe excitacin alguna. El agua caliente inhibe o llega a invertir el nistagmo espontneo. La inexcitabilidad bilateral al agua fra es difcil de encontrar y tiene un significado dudoso.

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CASOS CLNICOS DE ESTUDIO ELECTRONISTAGMOGRFICO Masculino de 50 aos


Antecedentes
Acfeno bilateral de tres aos de evolucin posterior a traumatismo crneo enceflico y refiere presencia de vrtigo tipo oscilatorio desde entonces. El vrtigo ha ido en aumento y actualmente presenta nuseas con vmito ocasional y diaforesis. Niega patologa anterior ni antecedentes familiares, vasculares u otros de importancia.

Audiometra
Audicin bilateral normal con perfiles bilaterales descendentes. Timpanograma bilateral modelo A. Reflejo acstico bilateral presente. Compliancia esttica bilateral normal. Logoaudiometra bilateral paralela con umbrales tonales con discriminacin mxima del 100 %.Trompas permeables. Pruebas de adaptacin patolgica bilateral negativas. Indicacin de barany abierta bilateral. Dismetra a la prueba dedo nariz. Movimientos de adiadococinecia. Romberg positivo (+). Presin arterial 120/80.

Electronistagmografa
Calibracin dismtrica. Rastreo pendular con interferencias sacdicas con algunas interferencias bfidas. Nistagmus optoquintico bilateral deprimido, disrtmico, simtrico. Interferencia tipo micrografa a ojos cerrados. Nistagmus postural direccin a derecha, buena amplitud y frecuencia, no agotable, sin latencia. Nistagmus trmico bilateral de buena direccin, duracin, frecuencia, amplitud e intensidad, con preponderancia de odo derecho, sin preponderancia direccional. Inhibicin visual bilateral deprimida.

Conclusin
Datos compatibles con proceso vertiginoso por alteracin de mecanismos de control de tono y freno vestibular central probable secuela postraumtica. Presbiacusia incipiente.

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Femenino de 14 aos
Antecedentes
Proceso vertiginoso incierto de aos de evolucin que causa mucha incertidumbre, sin antecedentes auditivos, no refiere antecedentes heredofamiliares ni personales de importancia.

Audiometra
Audicin bilateral normal. Timpanograma bilateral modelo A. Reflejo acstico bilateral presente. Compliancia esttica bilateral normal. Logoaudiometra bilateral paralela con umbrales tonales con discriminacin mxima del 100 %. Trompas permeables. Pruebas de adaptacin patolgica bilateral negativas. Indicacin de barany normal. Roberg negativo (-). Presin arterial 120/80.

Electronistagmografa
Calibracin normal. Rastreo pendular normal con buena velocidad de seguimiento. Nistagmus optoquintico a la derecha notoriamente deprimido. Interferencia tipo micrografa a ojos cerrados y al rastreo del postural. Nistagmus trmico bilateral disrtmico, con preponderancia de odo izquierdo y preponderancia direccional hacia la derecha. Inhibicin visual bilateral presente. Se practican potenciales auditivos evocados y se aprecia aumento de latencia en la onda III y V de .30 milisegundos en odo derecho con respecto a odo izquierdo, los tiempos interlatencia I-V en odo derecho se encuentran desplazados .33 milisegundos ms que los registrados para odo izquierdo.

Conclusin
Proceso vertiginoso inespecfico, se sugiere descartar neurinoma del acstico en etapa inicial difcilmente detectable con estudios por imagen por lo que se sugiere seguimiento otoneurofisiolgico semestral.

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Captulo 10

PATOLOGA VESTIBULAR

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PATOLOGA VESTIBULAR
Las fibras de las neuronas aferentes que transmiten los impulsos nerviosos desde las cc ciliadas de los receptores del Sistema Vestibular (SV) al Sistema Nervioso Centrao (SNC), se renen para formar el nervio vestibular. En el conjunto del SV, el nervio vestibular es considerado como parte del sistema vestibular perifrico. El VIII par craneal es denominado impropiamente nervio auditivo, su nombre correcto es estatoacstico, ya que est formado por la reunin anatmica de dos nervios fisiolgicamente distintos: el nervio coclear y el nervio vestibular. El nervio vestibular funcionalmente es una va esencialmente refleja para el equilibrio corporal que adems proporciona al cerebro informacin consciente sobre la orientacin de la cabeza, y que est constituido por las primeras neuronas de la va nerviosa vestibular. El nervio vestibular es del mismo calibre que el coclear, redondo, y discurre junto al tercio pstero-externo del estatoacstico, es decir, que con relacin al coclear es pstero-inferior, ocupando la parte ms lateral del Conducto Auditivo Interno (CAI). Sale del CAI, atraviesa el espacio pontocerebeloso y penetra en el troncoencfalo.

Anatoma y fisiologa de las vas vestibulares

ncleo de Deiters. Sus fibras se distribuyen por las cc sensoriales a razn de una fibra aferente cada 60 fibras eferentes.

Origen Bulboproturobencial

El origen del nervio vestibular, al salir o entrar, en el tronencfalo es bulbo-protuberancial externo. Las dos ramas del VIII par aparecen pegadas, saliendo de la fosita lateral del bulbo en el extremo externo del surco bulbo-protuberancial por fuera del intermediario. Trayecto del VIII par a travs del espacio pontocerebeloso Es el tramo ms largo, unos 15 mm., y va desde el ngulo pontocerebeloso a la entrada del CAI. Se dirige casi transversalmente hacia fuera, un poco oblicuo de abajo arriba. En su origen enceflico las fibras vestibulares son pstero-superiores con relacin a las cocleares y despus se van haciendo pstero-inferiores. Junto con el VII par, el intermediario, y los vasos sanguneos auditivos internos constituye el pedculo acstico-facial. El CAI es un conducto de un cm. de longitud y de 06 cm. de dimetro que atraviesa el peasco de atrs adelante y de dentro afuera. Para comprender la situacin de su contenido se le divide en cuatro cuadrantes: Cuadrante antero-superior, por el que circula el NF y el intermediario de Wrisberg. Cuadrante antero-inferior, por el que salen las races del nervio coclear. Cuadrante pstero-superior, por el que pasa el nervio utricular y los nervios ampulares del CSS y del CSE. Cuadrante pstero-inferior, ocupado por el nervio sacular.

Trayecto en el conducto auditivo interno

Vas eferentes vestibulares

Estn compuestas por los axones de protonueronas bipolares que unen las cc sensoriales de las mculas y de las crestas ampullares con los Nervios Vestibulares (NV) bulboprotuberanciales. Son las nicas cc ganglionares bipolares del organismo. Sus cuerpos neuronales estn situados en los ganglios de Scarpa y Bttcher. Se trata de cc bipolares cuyas fibras dendrticas provienen del epitelio sensorial y cuyas fibras axonales acaban dentro del troncenceflico, en los ncleos vestibulares centrales. El nervio posee unas 20.000 fibras mielnicas eferentes. Las neuronas del ganglio de Scarpa forman dos grupos, superior e inferior. El nervio vestibular superior proviene de las crestas de los Conducto Semicircular Superior (CSS)y del Condcuto Semicirular Externo(CSE), de la mcula del utrculo y de la porcin antero-superior de la mcula del sculo. El nervio vestibular inferior nace de la cresta del Conducto Semicircular Posterior (CSP) y la mayor parte de la mcula del sculo. Esto quiere decir que ambos nervios vestibulares, superior e inferior, son portadores de informacin diferente. En la porcin proximal al ganglio de Scarpa los dos nervios vestibulares forman un solo tronco que se une con el coclear, transcurriendo como un solo tronco nervioso en la porcin medial del CAI. Estn constituidas por el fascculo eferente de Petroff y Gacek. Nacen en el sistema reticular muy cerca del

El nervio una vez que sale del CAI, penetra en el espacio pontocerebeloso. En el CAI tiene un recorrido de una longitud de 8 mm. A este nivel existe una anastomosis entre intermediario y VIII par. En el fondo del CAI se distribuye en sus ramas terminales. A este nivel, en el fondo del CAI el nervio presenta un engrosamiento, el ganglio de Scarpa.

Ramas nerviosas
El nervio se divide en tres troncos: Este a su vez origina tres ramas que son, el nervio utricular que es la ms gruesa, el nervio ampullar superior y el nervio ampular externo. Las tres ramas pasan por la fosita utricular. El nervio utricular atraviesa la mancha cribosa de la fosita semiovoide y se distribuye por la mcula utricular en la cara inferior del utrculo. Los nervios ampullares superior y externo atraviesan la

Nervio vestibular superior.

Vas aferentes vestibulares

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mancha cribosa ampullar supero-externa, por delante de la fosita semiovoide y acaban en las crestas ampullares correspondientes. Que penetra por el foramen singular de Morgagni. Atraviesa la mancha cribosa ampullar posterior y se distribuye por la cresta ampular correspondiente. est adherido al tronco del nervio coclear que se dirige hacia la fosita sacular. Este nervio atraviesa la mancha cribosa de la fosita hemisfrica y se distribuye por la mcula sacular, situada en la cara interna del sculo. Cada uno de estos ramos nerviosos alcanza su lmina cribosa correspondiente sin atravesar los espacios perilinfticos, debido a la gran adherencia que hay a este nivel entre el laberinto seo y el membranoso. Finalmente las fibras de estos nervios vestibulares terminan en el polo basal de las cc ciliadas de las mculas y crestas ampullares, despus de haber perdido la mielina. El nervio vestibular entra en el surco bulbo-protuberancial situndose por debajo y por dentro del nervio coclear. Consta de una 15 a 20.000 fibras. Las fibras del nervio vestibular alojan su primera neurona en el ganglio de Scarpa, penetran en el troncoencfalo como nervio estatoacstico e inmediatamente se separa la raz coclear de la vestibular. Cada fibra de la raz vestibular, una vez en el troncoencfalo, se divide en una rama ascendente y otra descendente, constituyendo el llamado tracto vestibular. El nervio vestibular en el bulbo est situado entre la raz descendente del V par y el cuerpo restiforme. En el tracto vestibular est formado por fibras nerviosas de distinto grosor que estn colocadas las finas lateralmente a las gruesas, representando el 60% del total, tienen una actividad espontnea continua y un bajo umbral de excitabilidad. Las fibras gruesas son menos del 10% del total, no tienen actividad espontnea y son necesarios estmulos intensos para que entren en accin. Tanto la rama ascendente del tracto como la descendente van soltando ramos terciarios para los distintos NV. Anatmicamente pueden considerarse tres races: Alcanza el ncleo triangular y sobre todo los ncleos de Betcherew y del techo cerebeloso.

fibras, y alcanza el cerebelo para distribuirse por el ncleo del techo. Esta raz se conoce tambin como va vestbulocerebelosa directa. Constituyen los cuerpos celulares de las segundas neuronas de la va vestibular con las que van a hacer sinapsis los nervios vestibulares ipsilateralmente. Se encuentran agrupados, formado cuatro ncleos principales y una serie de pequeos grupos neuronales asociados a ellos. El rea de localizacin de estos ncleos se denomina rea vestibular bulbo-protuberancial, situada en el suelo del cuarto ventrculo. Los lmites de esta rea son por detrs el ala blanca externa del suelo del cuarto ventrculo, por fuera el pednculo cerebeloso inferior, por delante la raz descendente del V par, por abajo el ncleo de Goll y de Burdach y por arriba el plano del ncleo del VI par.

Nervio ampullar posterior

Ncleos vestibulares

Nervio vestibular inferior o nervio sacular

Ncleo triangular de Schwalbe, o ncleo mediano, o ncleo medial, o ncleo interno (NM).

Races vestibulares

Es el ms voluminoso y el ms interno del piso medio. Se encuentra situado por dentro del ncleo del VI par, por fuera del ncleo de Deiters que constituye su lmite lateral rostralmente, por encima del ncleo de Betcherew y por debajo de los ncleos de Goll Burdarch y von Monakow. Es el ncleo con mayor concentracin de neuronas de tamao pequeo y mediano. Adems de las aferencias vestibulares, en su parte caudal, recibe aferencias espinales. Es el ms superficial del piso medio y se localiza medialmente a la entrada del nervio vestibular. Est situado entre ncleo triangular por dentro y el cuerpo restiforme por fuera. Por encima est el ncleo de Betcherew y por debajo del ncleo de Roller. Forma parte en toda su extensin del suelo del IV ventrculo. Consta de unas 25.000 neuronas y entre ellas el 12% son las neuronas gigantes de Deiters, que son multipolares y miden 50-100 micras de dimetro mximo. Segn sus conexiones aferentes que recibe se puede dividir en dos reas: una parte retroventral que recibe aferencias utriculares y saculares y algunas aferencias del CSS; otra parte dorsocaudal, que recibe aferencias del cerebelo y de la mdula espinal, siendo sta la nica parte de los NV que no recibe aferencias del nervio vestibular. Las aferencias que recibe del nervio vestibular son algunas ramas colaterales del nervio vestibular. De l parte el fascculo vestbulo-espinal lateral para las astas anteriores de la mdula. La porcin retrovental se proyecta sobre la mdula cervical y la porcin dorsocaudal sobre la mdula lumbar y sobre los msculos extensores cervicales.

Ncleo de Deiters: ncleo lateral (NL).

Raz ascendente, oblicua hacia adentro, hacia atrs y hacia arriba.

Raz descendente, vertical, descendente hacia lo alto del bulbo.

Forma parte del cuerpo yuxtarrestiforme, situado por dentro del cuerpo restiforme. Alcanza el ncleo de Roller y el ncleo triangular, atravesando el ncleo de Deiters. Al atravesarlo deja alguna rama en el ncleo de Deiters.

Ncleo de Betcherew, o ncleo superior.

Raz dorsal, es muy corta, oblicua hacia adentro y hacia atrs, atraviesa el ncleo de Deiters al que apenas emite

Por dentro se relaciona con la rodilla del VII par, por fuera con el ngulo lateral del cuarto ventrculo y por delante con la raz descendente del V par. Contiene unas 22.000 neuronas.

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Ncleo de Roller o ncleo inferior, o ncleo de la raz descendente. (ND).

Est situado, por debajo del NL y pegado a l, de tal forma que puede ser difcil diferenciar los lmites entre ambos. Se encuentra por dentro del cuerpo restiforme y por fuera de la raz descendente del nervio vestibular. Contiene unas 56.000 neuronas. Recibe fibras vestibulares primarias procedentes de los Conductos Semicirculares (CS) y de ambas mculas. Es un pequeo ncleo situado por encima de del ncleo de Betcherew y por debajo del ncleo de Deiters.

Estas vas unen los NV homlogos simtricos. Conexiones con el crtex cerebral. La existencia de una va vestbulo-cortical es fisiolgicamente evidente, pero su trayecto anatmico, e incluso el rea de proyeccin cortical, no estn bien definidos. Parece que no sigue el mismo recorrido que las vas cocleares-auditivas centrales. Estas conexiones corticales de la segunda neurona se dirigen a travs del tracto ascendente de Deiters a los ncleos y subncleos de transmisin del complejo talmico (ncleo ventral intermedio), situados en el diencfalo. Desde el tlamo ascienden segn unos autores a travs del FLP, y segn otros a travs de la cinta de Reil externa, o lemnisco externo, proyectndose en el lbulo parietal ascendente y en el pex temporal del crtex cerebral, regiones donde convergen igualmente los estmulos propioceptivos. Conexiones con el cerebelo. Estas conexiones son en doble sentido: eferentes, vestibulofugas (vestbulo-cerebelosas) y aferentes, vestibulpetas (cerebelo-vestibulares). Vas vestbulo-cerebelosas: Estas vas son directas e indirectas y discurren a travs del pednculo cerebeloso inferior. Las conexiones directas eferentes del SV con el cerebelo se realizan a travs del tracto vestibular y son ipsilaterales. Constituyen la va o fascculo vestbulocerebeloso directo de Cajal, tambin denominado de Edinger, que conforma la raz dorsal del nervio vestibular y acaba en el ncleo del techo cerebeloso. Las conexiones indirectas se realizan a travs de los NV. Nacen de los tres ncleos situados ms superiormente, el triangular, el de Deiters y el de Bechterew, circulando a travs de la raz descendente vestibular y acaban en el crtex flculo-nodular que forma el arquicerebelo. Vas cerebelo-vestibulares: Los NV reciben aferencias cerebelosas que parten del lbulo flculo-nodular. Estas conexiones se realizan mediante una va directa y otra cruzada. La va directa, o corta, es para los ncleos de Deiters y de Roller. La larga cruzada (fascculo cruzado de Russel), contornea el pednculo cerebeloso superior, y es para los ncleos de Betcherew y triangular del lado opuesto. Conexiones con los ncleos oculomotores: vas vestbulo-oculares. Estas vas transcurren por el Fascculo Longitudinal Posterior (FLP) y se proyectan en los ncleos culomotores (III, IV y VI) a travs de dos circuitos, uno directo monosinptico y otro indirecto multisinptico. El FLP est situado en la cara ventral de acueducto de Silvio, en el suelo del cuarto ventrculo, cerca de la lnea media, limitado por la comisura blanca posterior por arriba y la mdula cervical por abajo. Est formado por fibras de asociacin ascendentes y descendentes uniendo los NV a los ncleos oculomotores (III, IV, VI).

Ncleo de Lewandowsky.

Ncleo del techo (o ncleo del techo del cerebelo).

Est situado por fuera del rea vestibular, en el vrmix cerebeloso, por encima de la oliva cerebelosa, por lo que no ha sido incluido entre los NV, pero sus importantes conexiones directas con los receptores vestibulares a travs de la raz dorsal del nervio vestibular (va vestbulocerebelosa directa), hace que se encuentre relacionado con los NV propiamente dichos. Los diversos componentes sensitivos del laberinto poseen una representacin en los NV muy precisa: Las fibras de los CS acaban en el ncleo de Betcherew y en el ncleo triangular. Las fibras utriculares van a la parte latero-ventral del ncleo de Deiters. Las fibras saculares van a la parte latero-dorsal del ncleo de Roller.

El conjunto de los NV, desde el punto de vista de la exploracin vestibular, pueden ser considerados como un nico elemento antmico-funcional. Otoneurolgicamente no tiene demasiado inters individualizarlos.

Conexiones de los ncleos vestibulares

Desde los NV se establecen conexiones multisinpticas con el resto de las estructuras nerviosas centrales que intervienen en el equilibrio corporal. Aferencias vestibulares primarias. El nervio vestibular emite proyecciones con destino a los NV. El nico ncleo que casi no las recibe es la porcin dorsocaudal del NL. Ninguna fibra procedente del rgano terminal vestibular de un lado conecta directamente con los NV del lado contrario. En los NV se encuentran las segundas neuronas, y a partir de ellos se establecen conexiones con diversos centros nerviosos: Conexiones intervestibulares: vas comisurales. Si bien las aferencias vestibulares primarias son unilaterales, las segundas neuronas situadas en los NV de un lado se interconectan con las del lado contrario a travs de las llamadas vas comisurales.

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El FLP tiene unos centros de conexin anexos o grupos neuronales accesorios que son: El ncleo de Darkschewistch, vecino a la comisura blanca posterior, es un centro muy importante para la generacin del nistagmus horizontal. El ncleo de Cajal, que est en contacto con el ncleo precedente y es el centro para el nistagmo rotatorio. Tiene unas 2.000 neuronas situndose en la raz vestibular, recibe fibras de las mculas y las crestas, proyectndose sobre los ncleos oculomotores y la mdula espinal del tal forma que funcionalmente se asemeja al NL. El ncleo rojo de Stilling que est en el pednculo. Los ncleos de Foie y de Nicolesco que estn por detrs del precedente y son el centro para el nistagmo vertical. El locus Nger de Soemmering, peduncular. Se han descrito adems el grupo x, el grupo f, y el grupo z.

conexionarse con el ncleo dorsal del X par. Conexiones con el cuerpo estriado. Comprenden fibras ascendentes y descendentes. Las fibras ascendentes vestbulo-estriadas, las hay con o sin conexin en los ncleos de Cajal y de Darkschewits. Las fibras descendentes o estrio-vestibulares hacen conexiones en el ncleo rojo (asa lenticular de Gratiolet) y en el locus Nger (fascculo plido pontino). Conexiones medulares: vas vestbulo-espinales. Estas conexiones son aferente y eferente, siendo directas y cruzadas, agrupndose en tres fascculos: lateral, medial y caudal. Las conexiones directas estn agrupadas en el fascculo deitero-espinal o fascculo vestibuloespinal lateral. Nace del ncleo de Deiters, el cual agrupa conexiones de los rganos otolticos, cerebelo y del sistema somatosensorial, y sus axones descienden homolateralmente por el cordn antero-lateral de la mdula que es ms grueso y termina en las clulas ciliadas motoras del asta anterior, motoneuronas alfa, distribuyndose por todos los segmentos medulares pero especialmente en la regin cervical y lumbar. Las conexiones cruzadas estn agrupadas en el fascculo vestbulo-espinal medial o cruzado que nace de los ncleos triangular y del inferior de Roller. Sus axones descienden de forma ipsilateral. Desciende por el FLP y despus por el cordn antero-lateral opuesto de la mdula, por dentro del fascculo lateral y con menos cantidad de fibras que ste. La mayor parte de sus fibras acaban a nivel cervical. Ambas conexiones terminan a nivel del cuerno anterior de la mdula. Estas fibras vestbulo-espinales tienen como funcin del control de la musculatura del tronco, de los miembros y del cuello.

El FLP lleva fibras ascendentes y descendentes. Las fibras ascendentes unen los NV a los ncleos oculomotores, habindolas cortas, que hacen una conexin directa, y largas, que van haciendo conexiones en los centros de del FLP.

Se agrupan en dos fascculos.


El fascculo vestibulo-mesenceflico cruzado que nace de los NV (triangular, Roller y Deiters). Cruza la lnea media ocupando la parte interna del FLP del lado opuesto, para distribuirse por va corta directa con los ncleos oculomotores opuestos y por va larga con los ncleos del FLP homolateral de Cajal y de Darkkschewistsch. El fascculo vestbulo-mesenceflico directo nace de los NV de Betcherew, es homolateral, discurre por la parte externa del FLP distribuyndose por los ncleos oculomotores homolaterales mediante va directa corta y por los ncleos del FLP del lado opuesto mediante va larga. Las fibras descendentes del FLP son discutidas. Son fibras que unen los ncleos del FLP con los ncleos oculomotores homolaterales y con los NV. Estas vas representan la mayor parte de las vas del nistagmo, completndose mediante relaciones con el tlamo y con la sustancia reticular. Conexiones con la sustancia reticular. Fisiolgicamente est comprobado que existen relaciones eferentes de los NV y las formaciones reticulares del tlamo y pontinas que son centros nistagmgenos conocidos, si bien anatmicamente no han podido ser bien definidas. Estas eferencias son tanto ipsi como contralaterales. Conexiones con los ncleos bulbo-protuberanciales. Son eferencias del ncleo triangular que discurren por la sustancia reticular homolateral y contralateral (fascculo tringulo-vestibular directo y cruzado de Spitzer), para

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Patologa Vestibular
El siguiente cuadro describe de forma breve la patologa vestibular
LESIONES ENDOLABERNTICAS PERIFRICAS ETIOPATOGENIA Infecciosa Txica LESIONES EXOLABERNTICAS (CENTRALES) Neuronitis Neurinoma del acstico Sndrome basocervical Sndrome Cerebeloso Sndrome obstructivo cerebeloso posterior ETIOPATOGENIA Virosis del ganglio de Scarpa Glioma de la primera neurona

Laberintitis vestibular Ototoxicosis

Vrtigo postural Disfuncin otoltica paroxstico beningo Hipertensin Hidrops laberntico Isquemia crnica Parlisis laberntica sbita Traumatismos Tumores
endolinftica laberntica Vascular

Apopltica, virus, es- Degeneraciones espinocerepasmo belosas hereditarias Siringobulia Esclerosis mltiple Lesiones Vasculares Traumatismos Tumores

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Topografa de las lesiones centrales


La capa fibrosa denominada tienda del cerebelo divide en dos cavidades el contenido enceflico: regin supratentorial y regin subtentorial. En ella se encuentran los hemisferios cerebrales y la parte superior del tronco cerebral. Las lesiones que se localizan en esta cavidad apenas presentan sintomatologa laberntica. El audiograma y las pruebas vestibulares no presentan alteraciones de importancia. Aloja al bulbo, a la protuberancia, a los pednculos cerebrales y al cerebelo. Las lesiones localizadas en esta rea dan una profunda e intensa sintomatologa vestibular.

estructuras nerviosas y es relativamente fcil de extraer; ms tarde la paresia se convertir en parlisis y su crecimiento y compresin presentarn otro panorama. Posteriormente aparecen las lesiones del V par, las parestesias de la crnea y de las hemifacies correspondientes e indicarn que el tumor ha llegado al ngulo pontocerebeloso. Cuando a la parlisis del trigmino se aaden las lesiones del IX y X pares se presentan los sntomas cerebrales caractersticos que consisten en hipertensin, papiledema y vmito central. En el neurinoma se puede observar una hipoacusia neurosensorial sin reclutamiento con un tone decay muy aumentado y con la presencia de curvas automticas de Bekesy tipos III y IV. 2. Sndrome de la lnea media. Las lesiones de la lnea media en la fosa posterior estn asentadas en la regin bulboprotuberancial y el vermis del cerebelo. En el piso del IV ventrculo se encuentran los ncleos vestibulares que dan origen a las vas oculomotoras y vestibuloespinales. Las lesiones en estas cercanas producen alteraciones en la conexin de dichas vas, presentndose nistagmo espontneo y postural por los enlaces oculomotores y vrtigo con alteracin del equilibrio por las conexiones vestibuloespinales y dems vas vestibulares. Los sntomas son notorios y el informe audiomtrico puede estar normal. En el electronistagmograma se observa una liberacin del lado contralateral con hiporreflexia y poca excitabilidad del lado afectado. 3. Sndrome del cerebelo. Se encuentran las clsicas alteraciones cerebelosas que consisten en los graves trastornos del equilibrio, hipotona, movimientos incoordinados, disritmia y adiadococinesia. El audiograma se encuentra en parmetros normales.

Regin supratentorial

Regin subtentorial

Sndromes supratentoriales

Se trata de lesiones de la fosa anterior y media, que generalmente no producen sntomas otoneurolgicos bien definidos. Existen dos sndromes supratentoriales clsicos: 1) la lesin de los ncleos centrales afectados por el Parkinson, con presencia de signos neurolgicos y, en ocasiones, nistagmo espontneo. No existe alteracin del audiograma ni de las pruebas vestibulares. La inestabilidad radica en los trastornos neurolgicos ms que en los labernticos. 2) La lesin del lbulo temporal se caracteriza por presentar una sintomatologa neurolgica con trastornos motores y sensitivos, acompandose de crisis convulsivas, signos piramidales, trastornos del equilibrio y, ocasionalmente, nistagmo espontneo.

Sndromes infratentoriales
Las lesiones por debajo de la tienda del cerebelo producen sintomatologa neurolgica marcada. De acuerdo con su localizacin se pueden describir tres sndromes: del ngulo pontocerebeloso, de la lnea media y del cerebelo. 1. Sndrome del ngulo pontocerebeloso. Aunque pueden existir diversas patologas, el neurinoma del acstico es su causa ms frecuente. El compromiso del VIII par es fundamental, con el coclear y el vestibular frecuentemente lesionados, adems de la lesin del trigmino y del facial. El neurinoma del acstico es un tumor benigno que por crecimiento exagerado de la vaina de Schwann en la zona del ganglio de Scarpa y su compresin sobre las estructuras adyacentes semeja un comportamiento similar al de los tumores malignos. En los primeros momentos, cuando el tumor es inicial y se encuentra en el conducto acstico puede comprimir al nervio facial y ocasionar una paresia. Este es un sntoma importante y relevante, pues el neurinoma est seguramente en la etapa otolgica, no ha lesionado las

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SINTOMATOLOGA

Vrtigo Inicio Tiempo Nistagmo Tipo de nistagmo Nistagmo postural

LESIONES PERIFRICAS Rotatorio Sbito Segundos, horas, das Siempre Horizontal, rotatorio No cambia la direccin de la mirada

LESIONES CENTRALES Lateropulsin Progresivo Meses, aos Presente o ausente Cambiante, vertical Cambia la direccin de la mirada Apenas cambia Aumenta Poco frecuente Respuesta disarmnica o a veces normal Liberacin en el lado opuesto Hiporreflexia en el lado afectado Ninguno Siempre presentes Positiva

Con el movimiento de la cabeza Aumenta el nistagmo Con la fijacin de la mirada Hipoacusia Prueba rotatoria Prueba calrica Sntomas neurovegetativos Sntomas neurolgicos Radiologa
Disminuye el nistagmo Frecuente Menor respuesta en el lado afectado Hiporreflexia en el lado afectado Intensos No existen Negativa, excepto traumas

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VRTIGO DE ORIGEN PERIFRICO


ANTECEDENTES O PRDROMOS EDAD LADO DURACIN VRTIGO SORDERA ENG AUDIOLGICO

Menire

Sensacin de plenitud de odo

Ms comn Unilateral entre los 30 60 a 80% y 40 aos. Bilateral 20 a 40%

Episodios recurrentes de minutos a horas de duracin

Episdico, acompaado de nuseas y vmitos

Fluctuante, progresiva, intolerancia al ruido

S, disminuyen cuando mejoran la audicin

Hiporreflexia unilateral

Prdida neurosensorial, bajas frecuencias, mala discriminacin y casi siempre hay reclutamiento

Laberintitis viral

Infeccin viral respiratoria o gastrointestinal Infeccin viral, no hay sensacin de plenitud en el odo Traumatismos craneanos leves (no siempre). Laberintitis serosa, insuficiencia vascular

Cualquiera

Ms frecuente unilateral

Episodio nico de 48 a 72 horas de duracin

Intenso, Comnque aumen- mente no ta con los movimientos de la cabeza Intenso No

No

Al principio Normal nistagmo irritativo por inflamacin, despus hiporreflexia Hiporreflexia unilateral Normal

Neuronitis Vestibular Vrtigo

Unilateral

Recurrente

No

Predomina en la segunda mitad de la vida

Unilateral

Crisis de corta duracin, desaparece espontneamente en varios meses

Episodios

No

No

Maniobra Normal de Dix Hallpike de nistagmo postural de tipo perifrico, hacia el lado enfermo. Puede haber hiporreflexia o preponderancia direccional Prueba de la fstula + Repuestas normales o hiporreflexia en el lado afectado Puede haber hemotmpano o perforacin timpnica. Hipoacusia mixta o neurosensorial a las frecuencias altas. Unilateral y fluctuante. Hipoacusia neurosensorial bilateral, progresiva

Fstula perilinftica

Cualquiera Traumas craneanos, barotrauma, esfuerzos, lesiones penetrantes de odo. A veces se oye la rotura Datos de la enfermedad autoinmune (artritis reumatoide. psoriasis, etc).

Unilateral

Persiste hasta que se corrige quirrgicamente. Rara vez cura espontneamente

Desencadenado por la actividad, estornudos y esfuerzos; desaparece con el reposo

S, prdida importante unilateral fluctuante

S, casi siempre es intenso

Vestibulopata autoinmune

Bilateral

Crnica

Prdida progresiva de la funcin vestibular

Progresiva bilateral

Frecuentes

Hiporreflexia o arreflexia vestibular

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VRTIGO DE ORIGEN CENTRAL (causas ms frecuentes)


Antecedentes o prdromos Insuficiencia vertebrobasilar Historia de vasculopata (miocrdica, pulmonar, etc.) Precedida por aura, antecedentes familiares migraosos Edad Lado Duracin Vrtigo Sordera Acfenos ENG Audiolgico

60 aos en Puede ser adelante unilateral o bilateral

Principio Vrtigo brusco intenso con varios nuseas y vmitos minutos de duracin 5 a 60 minutos Principio sbito, seguido de cefalea Semejante a Menire

Puede haber

Puede haber

Diagnstico basado en edad y antecedentes frecuentemente se encuentran sntomas visuales, diplopa, alucinaciones visuales y cefaleas Normal

Migraa de fosa posterior

Poco frecuente

Puede haber

Unilateral

no

no o rara vez pulstiles

Sndrome de asa vascular

Alteraciones visuales, diplopa transitoria, disartria, parestesias de cara y extremidades Normal El diagnstico se hace por exclusin, con RM o TAC

Esclerosis mltiple

Manifestaciones episdicas en otras reas sensoriales o motoras

Inicio ms comn entre los 19 y los 30 aos

Ms frecuente unilateral

Crnica, ataques repetidos

50% de casos tienen vrtigo

Casi siempre normal

no

Puede haber arreflexia. Alteraciones de rastreo, OK, nistagmo central en 70% Puede encontrarse datos de patologa central, segn la localizacin del tumor Datos de patologa

Tumores VIII par; ANG, P.C.; Cisticercos

Cualquiera

Unilateral

Evolucin lenta y progresiva

Semeja Sordera Menire, progresiva, provocado a veces por flexin sbita del cuello, sndrome de Bruns

S unilateral

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VRTIGO DE ORIGEN PERIFRICO ANTECEDENTES O PRDROMOS Menire Sensacin de plenitud de odo EDAD LADO DURACIN VRTIGO SORDERA ENG

Ms comn entre los 30 y 40 aos.

Unilateral 60 a 80% Bilateral 20 a 40%

Episodios recurrentes de minutos a horas de duracin Episodio nico de 48 a 72 horas de duracin

Episdico, acompaado de nuseas y vmitos Intenso, que aumenta con los movimientos de la cabeza

Fluctuante, progresiva, intolerancia al ruido

S, disminuyen cuando mejoran la audicin No

Hiporreflexia unilateral

Prdida

Laberintitis viral

InfecCualquiera cin viral respiratoria o gastrointestinal

Ms frecuente unilateral

Comnmente no

Al principio nistagmo irritativo por inflamacin, despus hiporreflexia Hiporreflexia unilateral

Normal

Neuronitis Vestibular

Infeccin viral, no hay sensacin de plenitud en el odo Traumatismos craneanos leves (no siempre). Laberintitis serosa, insuficiencia vascular Predomina en la segunda mitad de la vida

Unilateral

Recurrente

Intenso

No

No

Normal

Vrtigo

Unilateral

Crisis de corta duracin, desaparece espontneamente en varios meses

Episodios

No

No

Maniobra de Dix Hallpike de nistagmo postural de tipo perifrico, hacia el lado enfermo. Puede haber hiporreflexia o preponderancia direccional Prueba de la fstula + Repuestas normales o hiporreflexia en el lado afectado

Normal

Fstula perilinftica

Traumas craneanos, barotrauma, esfuerzos, lesiones penetrantes de odo. A veces se oye la rotura Datos de la enfermedad autoinmune (artritis reumatoide. psoriasis, etc).

Cualquiera

Unilateral

Persiste hasta que se corrige quirrgicamente. Rara vez cura espontneamente

Desencadenado por la actividad, estornudos y esfuerzos; desaparece con el reposo

S, prdida importante unilateral fluctuante

S, casi siempre es intenso

Puede haber hemotmpano o perforacin timpnica. Hipoacusia mixta o neurosensorial a las frecuencias altas. Unilateral y fluctuante. Hipoacusia neurosensorial bilateral, progresiva

Vestibulopata autoinmune

Bilateral

Crnica

Prdida progresiva de la funcin vestibular

Progresiva Frecuenbilateral tes

Hiporreflexia o arreflexia vestibular

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VRTIGO DE ORIGEN CENTRAL (causas ms frecuentes)


Antecedentes o prdromos Insuficiencia vertebrobasilar Historia de vasculopata (miocrdica, pulmonar, etc.) Precedida por aura, antecedentes familiares migraosos Edad Lado Duracin Vrtigo Sordera Acfenos ENG Audiolgico

60 aos en Puede ser adelante unilateral o bilateral

Principio Vrtigo brusco intenso con varios nuseas y minutos de vmitos duracin 5 a 60 minutos Principio sbito, seguido de cefalea Semejante a Menire

Puede haber

Puede haber

Diagnstico basado en edad y antecedentes frecuentemente se encuentran sntomas visuales, diplopa, alucinaciones visuales y cefaleas Normal

Migraa de fosa posterior

Poco frecuente

Puede haber

Unilateral

no

no o rara vez pulstiles

Sndrome de asa vascular

Alteraciones visuales, diplopa transitoria, disartria, parestesias de cara y extremidades Normal El diagnstico se hace por exclusin, con RM o TAC

Esclerosis mltiple

Manifestaciones episdicas en otras reas sensoriales o motoras

Inicio ms comn entre los 19 y los 30 aos

Ms frecuente unilateral

Crnica, ataques repetidos

50% de casos tienen vrtigo

Casi siempre normal

no

Puede haber arreflexia. Alteraciones de rastreo, OK, nistagmo central en 70% Puede encontrarse datos de patologa central, segn la localizacin del tumor Datos de patologa

Tumores VIII par; ANG, P.C.; Cisticercos

Cualquiera

Unilateral

Evolucin lenta y progresiva

Semeja Sordera Menire, progresiva, provocado a veces por flexin sbita del cuello, sndrome de Bruns

S unilateral

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Captulo 11
ELECTROENCEFALOAUDIOMETRA

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ELECTROENCEFALOAUDIOMETRA
Potenciales Evocados Auditivos
Evolucin Histrica
Inicialmente Berger observ que las ondas del electroencefalograma sufran alteraciones ante estmulos sonoros, pero no logr obtener resultados convincentes por la enorme cantidad de ondas elctricas acompaantes que se registraban en el procesador. Las primeras respuestas evocadas auditivas corticales (CERA) se registraron en 1963, pero despus de una dcada de limitados avances, investigadores y clnicos centraron su inters en el extremo proximal de la va auditiva: la cclea, dando origen a la electrococleografa. La microfnica coclear ya haba sido descubierta desde 1930 por Wever y Bray, pero no pudo desarrollarse sino hasta la llegada de las computadoras. En 1967, obtienen sus primeros registros Yoshie et all en Japn, simultneamente que Portman y su grupo en Francia, y Spreng y Keidel en Alemania. El registro se haca punzando el tmpano por medio de un electrodo de aguja. En busca de una tcnica no invasiva, Sohmer y Feinmesser, usan el lbulo de la oreja o la mastoides para el electrodo activo. El alejamiento del electrodo produjo resultados poco fiables que tampoco se resolvieron introducindolo en el CAE, quedando la electrococleografa como tcnica invasiva, y poco prctica, cuyo valor radicaba en los resultados puros y fiables. Hoy en da se dispone de sistemas que reportan registros de la misma fidelidad, con tcnicas no invasivas y sin necesidad de sedacin. Gaviln y Sanjuan fueron los primeros en registrar el microfnico coclear pero sin promediar, por lo que sus resultados no tuvieron trascendencia. En 1969 Mendel y Goldstein describen unas ondas de bajo voltaje y latencia entre 25 y 50ms que parecen generarse en la parte alta de la va auditiva o quizs en ciertas reas corticales, denominndolas respuesta de latencia media. Con la introduccin de los sistemas de cmputo integrados al generador de estmulos acsticos se alcanz una valoracin correcta de la prueba de los reflejos evocados, explorando la fsiopatologa especializada del sistema auditivo a nivel del tronco enceflico, e incluso a nivel de respuestas corticales. Achmer y posteriormente Jewett en 1970comunicaron la obtencin de las mismas respuestas con la colocacin de un electrodo de referencia en el vertex, y con el electrodo activo en el lbulo de la oreja o en mastoides, que con la aguja transtimpnica sobre el promontorio, con la ventaja de encontrar datos ms sencillos y concluyentes que los de la Electrococleografa y con una tcnica de exploracin no invasiva en la investigacin del diagnstico topogrfico de las hipoacusias sensoriales,

neurales o centrales, as como en la bsqueda de tumores de conducto auditivo interno, de ngulo pontocerebeloso, de fosa craneana posterior y del nivel intracraneal de la va auditiva. Asimismo, encontraron confiabilidad del mtodo para determinar el umbral auditivo en el intervalo de los tonos agudos y lo aplicaron para la investigacin acstica de lactantes, o de nios y adultos de cooperacin escasa.

Aplicacin
Su rea de aplicacin incluye una vasta disciplina mdica que integra al otlogo, al pediatra, al fisilogo, al psiquiatra y al neurlogo. El otoneurofisilogo concentra su atencin en las derivaciones del odo interno y del tronco cerebral; el pediatra, conjuntamente con el neurlogo, muestra mayor inters en las del tronco cerebral y la corteza, y los psiquiatras en las respuestas muy tardas de la corteza. En principio se utiliza la misma tcnica de registro para la seleccin de determinados potenciales, aunque no todas las respuestas del sistema auditivo puedan registrarse simultneamente y como reaccin al mismo estmulo, puesto que los indicadores individuales para el estmulo, los parmetros de filtracin y la representacin de la respuesta son diversos en cada caso.

Clasificacin Auditivos

de

Potenciales

Evocados

Los componentes de los sistemas para la produccin de estmulos que generan potenciales elctricos por el trayecto de la va acstica desde la cclea hasta la corteza cerebral para el estudio de la ERA, consisten en un generador de seales interconectado a una computadora con sistema de filtros de alta y baja frecuencias, acompaados de un mecanismo de registro. La computadora analiza, promedia fielmente los resultados repetidos, discrimina potenciales elctricos sin relacin causa-efecto, aumenta las respuestas correspondientes al impulso acstico y las grfica como un potencial evocado que se va sumando a s mismo, aumentando como trazado nicamente los resultados originados por estmulos sonoros debido a que los potenciales elctricos ajenos, tras varias repeticiones, se suman y restan hasta que desaparecen. En 1976 Davis clasific los potenciales de la va auditiva segn su latencia. Latencia es el tiempo que transcurre entre un estmulo y la respuesta que produce. Desde que se estimula el rgano de Corti hasta que la sensacin sonora llega a la Corteza Cerebral, pasan aproximadamente 300 milisegundos. Esta latencia depende de la intensidad del estmulo, de tal manera que a mayor intensidad, menor latencia. Potenciales Microfnicos Cocleares, con latencia 0. Casi no se han utilizado.

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Electrococleografa, con latencia entre 1 y 4 milisegundos. Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral, con latencia entre 2 y 12 milisegundos. Potenciales de Estado Estable a Multifrecuencia. Potenciales de Latencia Media, con latencias entre 12 y 50 milisegundos. Potenciales de Latencia Larga, con latencias entre 50 y 300 milisegundos. Las tcnicas de exploracin primordialmente otolgicas por inters particular para el diagnstico se ubican clsicamente con los potenciales derivados de la Electrococleografa (ECocG) y de los Potenciales Evocados Auditivos del Tronco Cerebral (PEATC).

Otros parmetros tambin utilizados son la diferencia en intensidad entre los picos de N1 para clicks con diferente polaridad y la duracin del complejo PS-PA.

Parmetros de estimulacin y registro


La Ecocg puede ser llevada a cabo tanto con impulsos tonales como con clicks. El estmulo ms apropiado para la elicitacin de un PA es el clic, ya que desencadena una respuesta de gran sincrona en un gran nmero de fibras nerviosas. Los registros suelen llevarse a cabo presentando clicks de rarefaccin y condensacin alternativamente en orden a provocar la cancelacin de los MC y obtener una mejor definicin del PS. El uso de impulsos tonales presenta la ventaja de poder derivar mayor informacin de la especificidad tonotpica de la particin coclear. Los registros electrococleogrficos cuentan con dos limitaciones importantes: en primer lugar, la parte apical de la cclea, correspondiente a las frecuencias graves, produce una descarga elctrica relativamente asincrnica que conlleva a registros de componentes de pobre definicin; en segundo lugar, el PA elicitado a altas intensidades, independientemente del contenido frecuencial del impulso tonal, est representado en gran parte por la actividad de la zona ms basal de la cclea. En la prctica, esto significa que slo podemos obtener informacin sobre la especificidad en frecuencia de la particin coclear, a intensidades de presentacin de los estmulos por debajo de los 90 dBSPL (60 dB nHL). Otro parmetro que afecta a la respuesta Ecocg, cuando es desencadenada mediante tonos, es la duracin del estmulo. Ampliando la duracin del estmulo, podemos examinar el PS sin la superposicin del PA, ya que el PS persiste mientras el estmulo est presente, en cambio, el PA slo aparece en el onset y offset de la respuesta.

Electrococleografa
A partir de los trabajos de Wever y Bray en 1930 es posible registrar actividad intracoclear en el hombre. Los orgenes de esta tcnica se remontan a la descripcin de los potenciales presinpticos o microfnicos cocleares (MC). En la actualidad, mediante la electrococleografa, obtenemos tambin la promediacin de la actividad electroencefalogrfica hasta 5 10 ms tras la presentacin del estmulo. En esta base de tiempo se identifica, a parte del MC, el potencial de sumacin coclear (PS) y el potencial de accin del nervio auditivo (PA). Todos ellos pueden ser registrados conjuntamente o por separado. El MC es una respuesta de corriente alterna que reproduce en morfologa y polaridad al estmulo. Mientras que el PS es una respuesta de corriente continua, de polaridad positiva o negativa, que emerge desde la lnea base. El PA es registrado como una defleccin producto de la descarga sincrnica de un gran nmero de fibras del nervio auditivo.

Registro EcocG en un normoyente en respuesta a un clic presentado a 95 dB HL. Parmetros que componen la respuesta: el potencial de sumacin (PS) y el potencial de accin (PA).

Los parmetros con los que usualmente se cuantifican los registros Ecocg son la amplitud del PS y el PA, el ratio de amplitud PS/PA y la latencia del componente N1 del PA.

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Aplicaciones clnicas de la electrococleografa


Determinacin del umbral
Los registros electrococleogrficos pueden ayudar de sustancial forma en la estimacin del umbral auditivo (hasta 30 dBSPL a p r o x i m a d a m e n t e ) . Tanto la latencia como la amplitud del PA se ven afectadas por cambios en la intensidad del estmulo. En la siguiente figura se observa cmo, a medida que la intensidad del estmulo disminuye, decrece la amplitud, mientras que aumenta la latencia de los PA. La funcin que define la relacin intensidadamplitud podemos observar cmo la recta est dividida en dos partes: una recta con una pendiente muy pronunciada, en el rango de las altas intensidades, y una recta de menor pendiente, en el rango de las intensidades ms bajas, con un punto de inflexin alrededor de los 80 dB p.e. SPL. La razn de este punto de inflexin es que los estmulos a altas intensidades generan una mayor actividad sincrnica de las fibras nerviosas de la parte basal de la cclea, mientras que a bajas intensidades la respuesta electrocoleogrfica est formada por la actividad de las fibras nerviosas en la regin ms sensitiva de la cclea en el hombre, alrededor de los 2 kHz.

Representacin grfica de la funcin intensidad-amplitud e intensidad-latencia de los registros electrococleogrficos en un sujeto con audicin normal.

Diagnstico y seguimiento de la enfermedad de Menire


La Enfermedad de Menire (EM) es un trastorno del odo interno que conlleva fluctuaciones en el umbral auditivo, vrtigo, acfenos y sensacin de taponamiento en el odo. Aunque no se conoce la patofisiologa especfica de la EM, su asociacin con el hidrops endolinftico (HE) est bien establecida. El registro Ecocg de un HE conlleva un aumento de la amplitud del cociente PS/PA, por aumento de la amplitud del PS.

Ecocg elicitada por clicks de un paciente con EM. Se observa un aumento en el PS y en el cociente PS/PA. En el registro superior se emple un electrodo transtimpnico y en el inferior un electrodo extratimpnico. Obsrvese la diferente escala de registros (Ferraro y cols.).

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Con este cociente se ha obtenido un criterio de normalidad en un rango entre 0,30 a 0,50 V para clicks10, El aumento de los valores del PS es dependiente del grado de hipoacusia del paciente. Seguimiento intraoperatorio La electrococleografa ha sido utilizada para monitorizar la funcin coclear durante intervenciones quirrgicas . La primera aplicacin quirrgica ha sido en la ciruga endolinftica.Los registros electrococleogrficos pueden indicar al cirujano sobre posibles riesgos de dao coclear, as como ayudar a la identificacin del saco endolinftico. La descompresin del saco endolinftico en ocasiones puede conllevar a la reduccin del cociente de la amplitud PS/PA. La Ecocg puede ser de utilidad en la extirpacin de neurinomas del acstico. En la prctica se llevan a cabo registros simultneos de PEATC y Ecocg transtimpnicos y se monitoriza el tiempo de transmisin central I-V durante la extirpacin del tumor. Identificacin de la onda I Toda vez que la identificacin de la onda I mediante registros de PEATC es confusa, la Ecocg puede ayudar de forma sustancial en el reconocimiento de este componente. El registro de la onda I (PA del nervio auditivo) es de mucho inters clnico, sobre todo nos permite establecer el

mayores del umbral que permitan obtener una imagen clara en el registro, para posteriormente decrecer la intensidad de 5 en 5 dB; con ello se observa que la amplitud decae y aumenta el periodo de latencia. La localizaran del umbral se ubica con la ausencia de respuesta ante un estmulo sonoro. El CM incluyendo PS, se desencadena con bursts tonales y sin alternancia d fases. El PAC, incluyendo PS, se registra con clicks alternos. Para el PAC la amplitud a nivel de promontorio es de 0.2 microvolts Q*V) para 10 dB y de 10 a 30 M\ para intensidades grandes. Si la colocacin de los electrodos se realiza en el conducto auditivo externo, para 10 dB corresponden 0.1 V y 1 a 2 V pa: intensidades. Se realiza con un equipo de potenciales evocados, actualmente se realiza mediante la tcnica extratimpnica. El campo se establece mediante un electrodo colocado en el lbulo de la oreja o mastoides, el otro en el vrtex y otro en la frente a tierra. Se obtiene el campo elctrico ms prximo al odo y las respuestas ms tempranas posibles. Ante un estmulo acstico se genera una serie de ondas, cada una de ellas con un significado especial: corresponde con el tipo de estmulo acstico aplIcado, producindose ondas positivas o negativas de acuerdo al estmulo, clicks de presin (condensacin) y los de succin (rarefaccin). Se registran con altas intensidades de estmulo,50 a 60 decibeles, y se originan en las espiras ms inferiores del caracol y provienen de las clulas ciliadas externas. Mediante este mtodo se ha podido estudiar en forma objetiva y grfica el funcionamiento del rgano de Corti.

a. Microfnicas Cocleares (CM): Su forma se

intervalo I-V.

PEATC registrados usando un montaje diferencial ipsilateral entre un electrodo en Cz y un electrodo Ecg transtimpnico. En paciente con prdida auditiva neurosensorial. Ausencia de la onda I en los PEATC, presente en los registros Ecocg, lo que permite la obtencin del intervalo I-V (Ferraro y Ferguson).

b. Potenciales de Accin (AP): En este caso cualquiera que sea la polaridad del Click la forma del potencial de accin siempre ser la misma. Son generados por la primera porcin del nervio auditivo. Se visualizan hasta llegar al umbral de audicin y de la suma de los potenciales de muchas fibras nerviosas y representan la actividad de la espira basal que es la que se dispara con mayor sincronizacin. c. Potenciales de Suma: Slo se producen con estmulos de altas intensidades, para verlos se hace que todas las respuestas de CLICKS comprensivos vayan a la memoria A y la de CLICKS descomprensivos vayan a la memoria B. De esta manera adicionando estas respuestas, los microfnicos cocleares se borran, quedando el potencial de accin doblemente magnificado y dentro de l, el Potencial de suma.

Realizacin de la electrococleografa
Anteriormente la electrococleografa consista en un mtodo invasivo en el que se colocaba al paciente en decbito supino, con infiltracin de anestsico en el cuadrante superior extremo del conducto en los adultos y con anestesia en nios o personas con sensibilidad extrema. del equipo de electrococleografa el promediador, con lo que es posible usar electrodos a distancia colocados de la siguiente manera: electrodo negativo en el lbulo de la oreja, neutro en la frente y un electrodo activo de conducto auditivo externo colocado lo ms cerca posible de la membrana timpnica, que si bien tienen una sensibilidad menor de alrededor de 20 dB, no es de gran importancia en los resultados del registro. Aplicar clicks a razn de 10 por segundo y con una ventana aproximada de 10 ms Iniciar con estmulos

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Resultados
La ausencia de microfnicos cocleares nos indica una lesin a nivel del rgano de Corti. La presencia de microfnicos cocleares y ausencia de potenciales de accin, nos indica una lesin a nivel neural.

Enfermedad de Menire
La electrococleografa transtimpnica puede mostrar evidencia de trastorno coclear. La electrococleografa mide el ratio del potencial de suma, que probablemente se deba al movimiento de la membrana basilar y al potencial de accin del nervio acstico en respuesta a un estmulo auditivo, El hidrops del Menire esta sugerido cuando la ratio es mayor que 35%. El coeficiente entre el potencial de sumacin y el potencial de accin es mayor a 0.43 se trata de una cortipata por hidrops coclear.

STIMOLAZIONE

Orecchio Ritmo Intesita Stimolo Frequenza Sustain

Dx 7 pss 120 dB Click Bipol

Mascheramento

Orecchio Intesita Filtro P.A. Filtro P.B. NOTCH Waves Amplitud Latencies

Dx Filtragio 0.2 Hz 2 Khz 1 2 3

Notes:

Hidrops Laberntico

Inter-latency

Lat. 1-3 0,040

Lat. 1-5 0,580

Lat. 3-5 0,540

Relacin PS con el PAC. El presente estudio electrococleogrfico presenta PS superior a 30% del PAC. Es caracterstico de un hidrops laberntico.

Hipoacusias de transmisin
En las hipoacusias de transmisin hay una disminucin de la amplitud de los y del potencial de sumacin proporcional al grado de hipoacusia. El potencial de accin tambin disminuye su amplitud en estos casos a la par que su latencia aumenta.

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Hipoacusias endococleares En las hipoacusias endococleares, disminuye la amplitud de los potenciales microfnicos cocleares que pueden llegar a desaparecer; los potenciales de sumacin pueden comportarse de forma distinta ya que su amplitud puede estar disminuida pero tambin aumentada sobre todo en presencia de reclutamiento, como sucede con el hidrops endolinftico. El potencial de accin tambin sufre modificaciones adoptando una morfologa difsica que es tpica de estas hipoacusias. Hipoacusias retrococleares En las hipoacusias retrococleares, el principal dato que proporciona la electrococleografa es la indemnidad de todos los potenciales cocleares. No obstante, en algunas de estas lesiones pueden producirse alteraciones retrgradas de la cclea sobre todo del tipo vascular y as es posible hallar ensanchamiento del potencial de accin. Neurinoma del acstico Los hallazgos caractersticos a nivel electrococleogrfico en el neurinoma del acstico son: Ensanchamiento del complejo PAC mayor a 4 ms. CM claros mayores de 5 V a 110 dB. Umbral del PAC mejor que el umbral subjetivo.

1. Registros con una onda que muestra un potencial de sumacin (PS) con una latencia alargada y que en la mayora de los casos es seguida por un Potencial de Accin (PA) de pequea amplitud. 2. Una onda que muestra un PS con una latencia normal seguida de un potencial negativo que supuestamente refleja un Potencial Dendritico (PD). La mayora de los sujetos con una latencia alargada del PS pero no del PD se obtienen PEATC con una morfologa normal. Un PS normal con un PD negativo obtienen unos PEATC ausentes o con una pobre onda V. Este tipo de estudios sugieren que la electrococleografa permite la clasificacin de los pacientes con neuropata auditiva como lesiones pre y postsinapticas. Tpicamente, los pacientes con NA muestran alteraciones severas en la discriminacin auditiva que no va en relacin con su umbral tonal. Las emisiones otoacsticas (EOA) se conservan indicando la normalidad funcional de las CCE. Los potenciales evocados (PEA) estn ausentes o muestran grandes anormalidades comenzando con la onda I. Estos hallazgos, junto con las alteraciones severas en la discriminacin del lenguaje se han relacionado con una sincrona temporal auditiva de las fibras nerviosas por desmielinizacin. Sin embargo, aunque no hay duda de que la integridad de las CCE puede ser evaluada por medio de EOA, La nica herramienta diagnstica confiable para lograrlo es la electrococleografa (ECG) que es un registro cercano a la cclea con una mucho mejor relacin seal/ ruido que los PEA. El registro del potencial de accin compuesto (PAC) es mucho ms robusto en comparacin con la onda I de los PEA. Incluso las anormalidades de los PEA adems de que son resultado de la disincrona de las fibras del nervio auditivo, tambin pueden ser el resultado de una disfuncin de un generador del tallo cerebral. Adems de las respuestas de la evaluacin neural, la ECG aporta informacin de la microfnica coclear (MC) y del potencial de sumacin (PS) que se piensa que son generados principalmente por las CCE y las CCI, respectivamente. Como en la mayora de los casos de NA, se piensa que la lesin se encuentra en el nervio auditivo y las EOA son normales, se espera encontrar la MC y el PS en umbrales normales, mientras que el PAC debe estar alterado tanto en el umbral como en morfologa por la disincrona de la activacin neural. Desde este punto de vista, no se puede pensar en una correlacin definida entre PAC y los umbrales tonales, porque la disincrona de la respuesta neural no puede adecuar la sensacin auditiva Potenciales Evocados Auditivos del Tronco Cerebral Los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC) son seales bioelctricas que representan

Si el tumor ha invadido y daado al odo interno se encontrar que el umbral para el PAC no es mejor que el umbral subjetivo y puede acompaarse con ausencia de los micrfonos cocleares. Cuando el neurinoma del acstico se encuentra en las proximidades de la ventana redonda, daando parcialmente a las clulas ciliadas, presenta una pequea onda positiva que precede al complejo negativo PS-PAC y se considera, de igual forma, como patognomnica del neurinoma de Schwann. Implante coclear Es recomendable hace un electrococleografa para recomendar o no un implante coclear ya que con ella se puede diferenciar (diagnstico diferencial) entre la degeneracin de los terminales del nervio coclear o si hay lesin en las clulas ciliadas. Neuropata Auditiva (NA) La electrococleografa permite la clasificacin de las hipoacusias segn el lugar de la lesin. Mediante esta tcnica electroencefalogrfica se evala la integridad de los generadores axonales, dendrticos y de las clulas ciliadas en sujetos con neuropata auditiva. Existen dos patrones en la electrococleografa de los pacientes con neuropata auditiva:

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la respuesta a una estimulacin repetitiva de las fibras del nervio auditivo y de las vas auditivas ascendentes dentro del tronco cerebral. De su estudio se identifican cinco ondas bsicas y dos accesorias, a las cuales denominan peaks o jewetts, y las registran por medio de nmeros romanos, con representacin grfica de las ondas positivas hacia arriba. Con lo que se logra registrar la amplitud y la latencia de las ondas de acuerdo con el estmulo aplicado, observando el grado de dificultad del paso del estmulo nervioso y correlacionando que una mayor latencia refleja mayor dificultad de la transmisin sonora a travs del tronco cerebral. La importancia del PEATC como instrumento diagnstico, reside no solo en la posibilidad de explorar funcionalmente los distintos niveles de va auditiva (topografa funcional) sino tambin en las posibilidades que brinda para estimar en forma objetiva el umbral de audicin. Esto ltimo se debe a que la respuesta de PEATC es identificable hasta niveles de intensidad sonora muy cercanos al momento en que dejamos de or el estmulo que lo provoc. De manera que a partir del umbral electrofisiolgico (mnima intensidad sonora a la que se identifica un PEATC) se puede predecir el umbral de audicin (mnima intensidad sonora perceptible), con un error de aproximadamente 12 a 15 dB.

el ganglio espiral. Sus dendritas distales hacen contacto sinptico con las clulas ciliadas del pex, recibiendo informacin de las frecuencias bajas, correspondientes a los sonidos graves, y con la espira basal de la cclea, que corresponde a las frecuencias altas de los sonidos agudos. Las prolongaciones centrales de todas las neuronas se ramifican en T para preservar la tonotopia al llegar a los ncleos cocleares. ONDA II Se origina en los ncleos cocleares. En ocasiones no se encuentra en el trazado. Su latencia corresponde a 2.5ms (2.3 a 2.8 ms) Los ncleos cocleares son el anteroventral, el posteroventral y el dorsal. Prcticamente todas las neuronas aferentes proyectan a los tres ncleos cocleares de forma ordenada de tal manera que en estos ncleos existe una organizacin tonotpica que refleja un estricto orden en el arribo de las neuronas a los ncleos y en sus proyecciones. Las neuronas del ncleo anteroventral parecen funcionar como una simple estacin de relevo de la informacin aferente asegurando que las caractersticas temporales del impulso coclear se transmitan fielmente. En contraste, las neuronas del ncleo dorsal tienen patrones de respuesta mucho ms complejos. Su actividad se relaciona con el anlisis de las cualidades del sonido. En los ncleos cocleares se han descrito al menos 9 tipos de neuronas: esfricas grandes y pequeas, globulares, multipolares, clulas octopus (por su forma de pulpo), gigantes, granulares, pequeas y piramidales. ONDA III Se forma en el complejo olivar superior, es cuando la va auditiva presenta fibras contralaterales. Es una onda bien definida en su trazado, con latencia de 3.5 ms (3.3 a 3.9ms) El Complejo Olivar consta del ncleo olivar medial, bien desarrollado, el ncleo olivar lateral, y un pequeo ncleo del cuerpo trapezoide, todos rodeados por una formacin reticular que se denomina ncleos periolivares. Las neuronas del ncleo coclear ventral proyectan bilateralmente al ncleo olivar medial, o tambin al ncleo olivar lateral ipsilateral y al ncleo del cuerpo trapezoide contralateral, as como tambin a los ncleos periolivares. A su vez, el ncleo del cuerpo trapezoide proyecta al ncleo olivar lateral de su mismo lado. Este mecanismo neural del ncleo medial del Circuito Olivar Superior, le permite detectar adecuadamente la fuente de un sonido en relacin a la cabeza. As, las neuronas de uno y otro odo convergen en otro conjunto neuronal incidiendo en cada elemento de la red a diferentes tiempos, gracias a las diferentes longitudes de sus ramificaciones dendrticas, formando as un circuito que se denomina detector de coincidencia temporal. En este proceso de deteccin de coincidencias juega un papel importante el proceso de sintonizacin con la

Va auditiva dentro del tronco cerebral

Antes de comentar los patrones de normalidad de los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral, es importante conocer la va auditiva como componente del tronco cerebral, ya que cada uno de los componentes del PEATC se generan en las estructuras neurales correspondientes a los diferentes niveles ascendentes de la va auditiva desde la cclea (nervio auditivo) hasta el colculo inferior en el tallo cerebral. La seales elctricas se trasmiten por volumen conductor a electrodos, donde se registran en forma de una secuencia de ondas identificadas en nmeros romanos del I hasta el VII. Se ha establecido un esquema clsico que ilustra el sitio de generacin de los distintos componentes del PEATC . Segn este esquema la onda I se origina a nivel del nervio auditivo, la II en los ncleos cocleares, la III en la oliva superior la IV en el ncleo ventral del lemnisco lateral y la onda V en el colculo inferior. Las ondas VI y VII proceden de la actividad del cuerpo geniculado medial y de las radiaciones acsticas (tlamo corticales) respectivamente. ONDA I Se origina en las neuronas del primer orden coclear, el nervio auditivo, concretamente dentro del rgano de Corti. Es de amplitud reducida, con latencia de 1.5 ms (1.3 a 1.9 ms) y se produce a 25 dB sobre el umbral. Su prolongacin indica un proceso patolgico a nivel de odo interno, demostrando un retraso en su condicin perifrica. Las clulas ciliadas internas hacen contacto sinptico con 10 a 30 dendritas de neuronas aferentes. Las neuronas aferentes son de tipo bipolar y tienen su cuerpo ubicado en

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frecuencia, particularmente el llamado enganche de fases (phase locking), ya que porta informacin referente a la temporalidad del sonido. Esto permite ubicar con todo detalle la fuente del sonido. Las neuronas del ncleo olivar lateral tambin reciben informacin binaural, pero de manera ms indirecta y se especializan en la deteccin de diferencias de intensidad que permiten la localizacin de los sonidos de alta frecuencia. ONDA IV Se obtiene cuando la va auditiva asciende hasta llegar en el ncleo anterior del lemnisco lateral, apareciendo frecuentemente como una muesca junto a la onda V, o dentro de su rampa ascendente. Su latencia es de 4.5 m, con variaciones hasta 5.2 ms. Las neuronas del ncleo olivar medial proyectan de modo fundamentalmente ipsilateral al ncleo ventral del lemnisco lateral y al ncleo cortical del colculo inferior. En cambio, las neuronas del ncleo olivar lateral, ascienden bilateralmente a travs de ambos lemniscos laterales. ONDA V Es posiblemente una de las ms importantes, se origina en el tubrculo cuadrigmino posterior o colculo inferior. Es la ms persistente en su trazado, con latencia de 5.5ms (5.3 a 5.9). Es la referencia para determinar el umbral de audicin. A nivel del mesencfalo, el colculo inferior constituye una estacin obligatoria de relevo de la informacin auditiva que va a alcanzar el tlamo, as como el lugar de donde parten circuitos descendentes hacia el complejo olivar superior o los ncleos cocleares (Geniec P. et al., 1971)

y laterales del lbulo temporal. La corteza auditiva secundaria recibe proyecciones de la corteza primaria y abarca la parte superior del lbulo temporal rodeando el crtex primario. La corteza auditiva parece tener una organizacin tonotpica. La parte basal de la cclea est representada en la parte medial, en tanto la parte apical de la cclea est representada en la porcin lateral del crtex auditivo. Por ende, las frecuencias ms altas se localizan medialmente. Tambin parece haber una distribucin espaciotpica siendo los sonidos del lado contralateral los que producen una mayor respuesta en algunas reas. Se han encontrado tambin regiones sensibles a la percepcin del timbre. El dao extenso de la corteza auditiva frecuentemente produce un sndrome de agnosia auditiva caracterizado
CORTEZA AUDITIVA

COMPLEJO GENICULADO MEDIAL

COLCULO INFERIOR

COMPLEJO OLIVAR SUPERIOR

NCLEO AUDITIVO

CCLEA

Una proyeccin desde el colculo inferior trasmite la informacin hacia la divisin dorsal del geniculado medio. ONDA VI Se obtiene cuando la va auditiva llega al cuerpo geniculado medio. La divisin dorsal proyecta a la corteza del rea 42 en la segunda circunvolucin transversa (de Heschl) as como la corteza asociativa auditiva del rea 22 que se extiende ampliamente en el oprculo temporal posterior, lateral y rostralmente a las reas 41 y 42 de Broadman. ONDA VII Es la ltima en distinguirse, y la situamos en las radiaciones que la va auditiva realiza en la zona tlamocorticales. La corteza auditiva primaria abarca las reas ventrales

por la incapacidad de identificar el significado de sonidos verbales y no verbales. La corteza cerebral participa en la localizacin del sonido de manera tal que pacientes con lesiones amplias de toda la corteza auditiva de un hemisferio presentan incapacidad para localizar el sonido.

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Estaciones del sistema auditivo a nivel del tronco enceflico.

Violeta: Fibras del nervio coclear. Verde: Ncleos cocleares y sus proyecciones. Color ciruela: Complejo olivar superior. Anaranjado: Lemnisco lateral. Azul: Colculo inferior. Amarillo: Cuerpo geniculado medial.

Patrones de normalidad de los P.E.A.T.C y caractersticas Es importante conocer los distintos factores que afectan la morfologa de los P.E.A.T.C., siendo los de ms repercusin: Parmetros de estimulacin Parmetros de registro Parmetros debidos al sujeto

cclea. Un potencial generado con un click puede ser adecuado para un screening auditivo, pero no puede dar informacin frecuencial especfica a travs de toda la regin del habla, la cual es necesaria para un adecuado ajuste de audfonos, especialmente para las frecuencias bajas. Sin embargo, sigue siendo la mejor eleccin para evaluacin de la integridad de la va auditiva, ya que por su rapidez, genera una buena sincrona neural que produce una morfologa claramente definida.

Parmetros de estimulacin Se distinguen cuatro puntos:Tipo de estmulo, intensidad, ritmo de presentacin del estmulo y polaridad del mismo.

Tipo de Estmulo

Idealmente, el estmulo para PEATC debe tener : Corta duracin: para evitar interferencias por artefactos del propio estmulo, y el fenmeno de adaptacin que producen los estmulos prolongados. Especificidad tonal: para la deteccin objetiva del umbral auditivo con especificidad frecuencial. Para lo cual la energa debe concentrarse en una regin muy angosta del espectro. En la prctica estos valores se contraponen, ya que las seales de espectro angosto requieren una duracin considerable, y las de muy corta duracin tienen un espectro muy extendido. Los estmulos ms usados son click, burst y pip. Un estmulo click es un impulso elctrico rectangular, de 50 a 200 microsegundos de duracin. Cuanto ms corto sea el pulso ms extenso ser el espectro, por lo que un click muy corto permite estimular toda la

Tonos click

Un click de 1 ms de duracin. Espectro de frecuencias del click. Obsrvese que aparece una gran cantidad de energa en las bajas frecuencias

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Tono burst
Es el estmulo que mejor promedia la necesidad de especificidad de frecuencia y corta duracin. Es un tono puro limitado a un nmero reducido de ciclos. An siendo un estmulo muy breve, el tono burst da respuestas para una estimacin ms precisa de la sensibilidad auditiva que pueden correlacionarse mejor con el audiograma, ya que concentra energa en una frecuencia de tono puro. Las limitaciones del tono burst es que siendo un estmulo con un comienzo muy corto, puede generar respuestas en frecuencias aledaas a la nominal del estmulo, perdiendo especificidad. Para reducir la dispersin espectral y maximizar la sincrona, se usan varios tipos de enmascaramiento y principalmente funciones no lineares que permiten la manipulacin del nmero de ciclos al inicio, en la meseta y al final del estmulo. La ms usual es la ventana Blackman con rampas 2-0-2 2.5-0-2.5 las cuales tienen un tiempo de elevacin y descenso de 2 mseg cada una sin una meseta presente. Un tono burst de 500 Hz produce una respuesta de morfologa muy diferente comparada con una respuesta a click. El tono burst produce una amplia onda V, ms fiable en cuanto a especificidad frecuencial, pero con componentes redondeados, sin picos bien definidos, haciendo ms difcil su diferenciacin.

Intensidad del Estmulo


Los cambios de intensidad del estmulo acstico, alteran la latencia, la amplitud, y la morfologa de la respuesta de los P.E.A.T.C. As pues, la latencia de todos los componentes aumenta al disminuir la intensidad. Segn GALAMBOS Y HECOX (1978), y COATS (1978). El componente ms fcil de identificar de los potenciales del tronco, es la onda V, que disminuye desde un valor aproximado de 5,6 ms. a 80 dB.nHL, a un valor de 8,2 ms. a 10 dB.nHL. La onda V es la ms resistente a bajar la intensidad, siendo ms difcil reconocer los otros componentes al llevar a cabo esta maniobra. Los cambios de amplitud de los diversos P.E.A.T.C., en funcin de la intensidad, no han sido estudiados tan profundamente como los de la latencia, principalmente por dos razones, una de ellas por la gran variabilidad de los filtros de paso alto usados y la otra razn, por la mayor variabilidad de la amplitud respecto a la latencia, como parmetro de medida.

Ritmo de presentacin del estmulo


El ritmo del estmulo (stimulus rate) es el nmero de estmulos por segundo (s/s) y afecta directamente la latencia y amplitud de las ondas. El intervalo intraestmulo (tiempo transcurrido entre un estmulo y el siguiente), debe ser suficiente para dar tiempo a registrar la respuesta antes de que se presente el estmulo siguiente. Cuando el intervalo intraestmulo es muy breve, se superponen las respuestas, ya que se presenta otro estmulo antes que se haya registrado la respuesta del anterior. (ej.: mayores a 50 s/s). Un ritmo de estmulo adecuado ser el que permita obtener grficas claras, en el menor tiempo posible. Un ritmo del estmulo lento produce ondas ms definidas, de mayor amplitud, pero aumenta el tiempo del estudio. Un ritmo de estmulo ms rpido reduce el tiempo del estudio, pero tambin disminuye la amplitud de las ondas, particularmente de sus primeros componentes, la onda V es mucho ms resistente al fenmeno de adaptacin. CHIAPPA (1979), demuestra que el ritmo del estmulo a 50 ms. la amplitud de la onda V es aproximadamente un 90% ms de la que se obtiene a 10 ms. Tpicamente, se utilizan para aplicacin clnica ritmos entre 17 y 27 s/s. Para valoracin neurolgica, generalmente se aplica ritmo de estmulo menor a 20 s/s, para lograr una grfica clara de todos los componentes del PEATC. Cuando se busca una estimacin del umbral auditivo, mediante la funcin latencia-intensidad de la Onda V, se utiliza un ritmo de estmulo ms rpido, por ejemplo de 37 o 39 s/s para acortar el tiempo total del estudio, ya que la onda V seguir graficndose con claridad, por ser ms resistente.

Un tone burst formado de 1 ms de duracin formado por dos ciclos de una onda senoidal de 2 Khz

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Espectro de frecuencias del tone burst. Obsrvese que si bien la mayor parte de la energa se concentra cerca de los 2 Khz hay tambin energa en otras frecuencias, tanto menores como mayores.

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Es importante que el valor del ritmo de estmulo elegido no sea divisible por 60 para evitar que coincida con cualquier interferencia elctrica de 60Hz de fase. Es de uso comn usar nmeros con fraccin decimal (ej.: 27.5 - 37.7 etc.) para lograr la mxima cancelacin por artefacto elctrico. De lo anterior se desprende otro concepto fundamental para el correcto registro de los PEATC, que es la ventana de registro (recording window/time window). La ventana de registro es el perodo posterior al estmulo, durante el cual se analiza y promedia la respuesta. Todos los componentes de los PEAT se registran dentro de los primeros 10ms posteriores a un estmulo click de intensidad alta. Sin embargo se recomiendan ventanas de registro de 20 y hasta 30 ms bajo condiciones donde la latencia puede prolongarse notablemente como, intensidad y/o frecuencia baja del estmulo, o con los neonatos, ya que sus vas auditivas no han alcanzado su maduracin. Generalmente es de 10 a 12ms y est ntimamente relacionada con el ritmo de presentacin del estmulo. Debiendo ser por lo menos 1ms menor que el intervalo intraestmulo (1/intervalo intraestmulo) para la conduccin area, y menor o igual que el mismo para la conduccin sea. As para un ritmo de 37 s/s podra extenderse como mximo a 26 ms. para evitar la superposicin de las respuestas y un mal registro.

La polaridad produce cambios en la latencia y la amplitud de los componentes de los PEATC. Aunque no hay parmetros que indiquen cual es la mejor, la mayora de los audilogos e investigadores se inclinan por Rarefaccin, ya que esta polaridad genera latencias ms cortas y mayor amplitud de las ondas (Schwartz-1990), haciendo la morfologa del registro ms fcil de interpretar. En caso de que la resolucin de las ondas sea pobre, se puede cambiar la polaridad para intentar lograr una mayor definicin. La polaridad del estmulo no afecta de manera significativa las ondas III y V, siendo la Onda I la ms afectada. La polaridad alternada es la de eleccin cuando el objetivo es analizar la onda I y para su estudio especfico, la electrococleografa. Al invertir sucesivamente la polaridad, la microfona coclear tambin lo hace, cancelndose a s misma, mientras que la seal de la respuesta del potencial no se invierte, dejando un registro claro. Sin embargo, no es aconsejable como primera eleccin, ya que genera registros menos claros con ondas de menor amplitud y picos menos definidos, sobre todo cuando se utiliza tono burst de frecuencias bajas. Finalmente, debemos tomar en cuenta que el cambio en la polaridad tiene ms incidencia con los clicks que con los tonos burst.

Polaridad
Regula las caractersticas de voltaje (+ -) del estmulo, y puede ser de rarefaccin, condensacin o alternada.

Prametros de registro
En el registro de los PEATC, tendrn mayor relevancia la ubicacin de los electrodos, los filtros aplicados y el lado del registro (Ipsi o contralateral)

Condensacin
El impulso inicial del estmulo es de voltaje positivo, provocando un movimiento del auricular de empuje hacia adentro de la membrana timpnica. Producindose una condensacin del volumen del aire en el odo medio.

Ubicacin de los Electrodos


El registro de los PEATC se realiza midiendo la diferencia de la actividad elctrica entre dos electrodos cocados en posiciones especficas. Es importante que la impedancia no sea mayor a 5 kOhm. Se emplearn tres electrodos, uno positivo, uno negativo y uno de tierra. Aunque existen varios patrones de colocacin, el ms recomendable para registro ipsilateral es:

Rarefaccin
El impulso inicial del estmulo es de voltaje negativo, provocando un movimiento del auricular que jala la membrana timpnica. Producindose la consiguiente rarefaccin del volumen del aire en el odo medio.

Electrodo positivo: se coloca en la frente alta,

justo por debajo de la lnea del cabello. En realidad se prefiere esta ubicacin por su practicidad, aunque donde se registra mayor amplitud de onda es en el vertex.

Electrodo negativo: se coloca en el lbulo o en la mastoides del lado que se va a estimular. Se prefiere el lbulo porque presenta menor interferencia por artefacto miognico de los msculos del cuello.
lbulo, o en la mastoides contralateral, tam- bin puede colocarse en la nuca, en la frente baja (Nasion).

Alternada
Presenta consecutivamente estmulos de condensacin y rarefaccin.

Electrodo tierra: se coloca preferentemente en el

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Cz

Vertex F z N z A 1 A 2 M 1 M 2

Frente alta

Frente baja (nasion) Lbulo izquierdo Lbulo derecho Mastoide izquierdo Mastoide derecho

Filtros
Aunque los parmetros son an un tema controversial, existe un acuerdo generalizado de todos los investigadores que los filtros de paso de banda tienen una gran influencia sobre los PEATC, principalmente en la amplitud de los componentes. Los parmetros que generalmente se aplican en la clnica es un paso de banda entre los 30 Hz y 3KHz o de 100Hz a 3KHz. Existe ms discrepancia sobre el filtro para las bajas frecuencias (entre 30Hz y 200Hz), ya que cuando el filtro es muy bajo, puede haber contaminacin de la seal por aumento de ruido. Generalmente se fija en 30Hz cuando se quiere mejorar la definicin al emplear conduccin sea o tonos burst de frecuencia baja. Hay dos tipos de filtros: Filtro de alta frecuencia (o pasa bajos): permite pasar los sonidos de baja frecuencia y corta los de alta frecuencia. Generalmente se fijan en 1500 Hz para infantes. Filtro de baja frecuencia: permite pasar los sonidos de alta frecuencia y corta los de baja frecuencia. A menudo se fija en 30 Hz, otros autores prefieren rangos ms altos (100Hz /200Hz) para evitar mayor artefacto por ruido.

el de latencia aumentada. Parmetros debidos al sujeto Varios son los parmetros atribuidos a las caractersticas del sujeto al que realizamos los diversos P.E.A.T.C., entre ellos podemos distinguir la edad, sexo, temperatura, farmacologa, y por ltimo citar ciertos factores psicolgicos. Los P.E.A.T.C., de un recin nacido difieren morfolgicamente a las respuestas de los que se obtienen en un adulto. El cociente V/I, es menor en el recin nacido que en el adulto. La latencia ms prolongada de la onda I se interpreta como una maduracin incompleta en la regin de la alta frecuencia de la cclea, segn estudios de STOCKARD (1979) y BARAJAS (1981). El cociente V/I, es menor en el recin nacido con un valor de latencia interonda I-V entre los 5 y 5,3 ms. La latencia de la onda V en el recin nacido debe esperarse aproximadamente a los 7,1 ms. a una intensidad de 60 dB. Y a unos 8,5 ms si la intensidad es de 30 dB. En el sexo femenino, se documenta a partir de la adolescencia una mayor amplitud en las ondas III y V. Tambin registran latencias menores en estos componentes, que resultan en un acortamiento del intervalo I-V de 0.1 a 0.2 ms

Edad

Sexo:

Registro Ipsi o Contralateral


El lado de registro afecta directamente en la latencia y la amplitud de las ondas y presentar un trazado muy diferente, que se correlaciona con la morfologa de la va auditiva. As, de manera general, sern mayores las amplitudes con registro ipsilateral, especialmente la onda I y III. En cuanto a las latencias, la onda II contralateral presenta un retraso promedio de 0,1ms. La onda V, tambin presenta latencia contralateral aumentada. La onda III es naturalmente la excepcin, ya que la va auditiva presenta aferecias principalmente contralaterales a este nivel, siendo el registro ipsilateral,

Temperatura:

Diversos trabajos de investigacin constatan que la disminucin de la temperatura corporal conlleva un aumento de la latencia, aunque no se ha logrado especificar la causa.

Farmacologa:

Los P.E.A.T.C. son resistentes a la mayora de los frmacos, no obtenindose cambios significativos despus del uso de barbitricos, pero s se observa un incremento de la latencia en los sujetos alcohlicos.

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Factores psicolgicos
No existen alteraciones significativas para el registro de potenciales auditivos, entre estados de vigilia y de sueo, as como tampoco en estados esquizofrnicos. Todos estos factores deben tenerse en cuenta para determinar si las respuestas son normales o patolgicas al compararlos con una normativa. Ya que queda demostrado que el registro cambiar si no se aplicaron los mismos valores y condiciones de los registros de referencia. Respuestas normales Adems de las relaciones de amplitud es de utilidad clnica la informacin complementaria analizada con la latencia entre picos (LEP). Interesa de manera concreta medir LEP MI (integridad del VIII par craneal), LEP I-III (conduccin auditiva intracerebral hasta el complejo olivar superior), LEP III-V (uniones neurales entre el ncleo olivar y el tubrculo cuadrigmino inferior) y LEP I-V (conduccin hasta el tubrculo cuadrigmino inferior).

nteresa en el estudio de la amplitud slo las de la onda I y las del complejo IV-V, ya que las dems fluctan en forma considerable. Puede demostrarse de forma confiable el grado o la falta de maduracin de las porciones inferiores de la va auditiva a travs de la relacin de amplitudes V:I. La amplitud absoluta es de 0.4 uV a 60 dB para la onda V y de 0.2 uV en 60 dB para la onda I. De lo anterior se extrae un cociente para adultos de 2 (2.53). Los cocientes V:I en los lactantes se encuentran menores de 1, y para un ao de edad se ubican cocientes inferiores a 2. La onda I es indispensable para las LEP, puesto que sin ella no se puede realizar la medicin. Aunque puede raramente faltar en forma completa en las hipoacusias progresivas, se ha demostrado que se presenta a partir de los 60 dB HL en forma independiente de la prdida auditiva. Las ondas II y IV representan escasa importancia en las investigaciones audiomtricas. Si existe una latencia normal entre picos I-V (4 ms) las LEP I-III y I-V no sufrirn variaciones sustanciales. Al localizar un alargamiento de la LEP I-V estaremos ante la perspectiva de investigar si el defecto se localiza entre el nervio auditivo y la oliva superior o en el espacio comprendido entre la oliva superior y el tubrculo cuadrigmino inferior. Esto se puede solucionar con la bsqueda del reflejo estapedial, las lesiones entre las ondas III y V no afectan al reflejo, mientras que los perifricos a la oliva superior, o sea a la onda III, generalmente lo inhiben. La latencia en milisegundos para las respectivas ondas es la siguiente: ONDA I ONDA II ONDA IIIONDA IV ONDA V 1,5 MS 2,6 MS 3,6 MS 4,6 MS 5,5 MS Estas latencias se obtienen a intensidades normales sin patologa.

Los valores para MI son de 1.15 ms ( 0.12); para I-III, de 2.13 ms ( 0.15); para III-V corresponden 1.94 ( 0.38) y un valor para J I-V de 4.31 ms para varones y 4.07 ms para mujeres, con variacin de 0.2 ms para uno y otro sexo. En algunas ocasiones es de importancia conocer la maduracin de la va auditiva y se emplea el estudio del tiempo de transmisin dentro del tronco cerebral, o sea la LEP I-V. Aun cuando el odo medio est neumatizado y la latencia de la onda I sea normal, el LEP I-V est prolongado en los lactantes en relacin con los adultos. A los tres meses de edad la LEP I-V se encuentra alrededor de 4.6 ms; al ao cercana a 4.1 ms, hasta alcanzar la cifra aproximada de 4 ms del adulto. La maduracin completa de la va auditiva se localiza aproximadamente en el tercer ao de vida. Slo se puede considerar como retardo en la maduracin la suma de LEP alargados y una pequea amplitud de la onda V en relacin con la edad. La amplitud se mide basndose en la parte superior de la altura del pico positivo hasta la depresin inferior del pico negativo prximo.

La morfologa caracterstica en adultos se muestra en la Fig. 1, donde se puede observar la secuencia de picos, que se identifican con nmeros romanos desde el I hasta el VII. De stos, los ms importantes son los picos I, III y V[2]. En la siguiente figura se muestra el espectro de

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frecuencias de la seal de PEATC. El mismo tiene como caractersticas que la energa de la seal est por debajo de los 1.5 kHz y que se concentra en tres regiones del espectro, una regin de frecuencia baja alrededor de los 100 Hz, otra de frecuencia media alrededor de los 500 Hz y finalmente una de frecuencia alta alrededor de los 1000 Hz.

aumentada de los ltimos componentes de los PEATC, correlaciona con una hipoacusia coclear o retrococlear. Cuando se quiere determinar el umbral de audicin, es importante tener en cuenta que los tipos de hipoacusia relacionados a frecuencias altas, tales como trauma acstico, o prdida de frecuencias agudas (a partir de los 4 kHz) e incluso reclutamiento, referirn un umbral normal en PEATC con estmulo click, ya que este solo correlaciona el rango entre 1 y 4 Khz. En el caso especfico de reclutamiento, cuando se aplica estmulos a altas intensidades no se registran anomalas, solo se observar un aumento de la latencia de la onda V al ir disminuyendo la intensidad. Hipoacusias retrococleares o trastornos funcionales del nervio auditivo Tienen comnmente su origen por una presin tumoral. El neurinoma del acstico respeta la funcionalidad de las clulas del ganglio espiral entre ms central sea su ubicacin, y las daa en una mayor proporcin en cuanto ms profundamente penetre al conducto auditivo interno. Los PEATC pueden mostrar una prolongacin de la latencia a partir de la onda II, acompaados de amplitudes ms pequeas o bien con una onda I de menor amplitud y retrasada. Cuando existan tumores del ngulo pontocerebeloso que por compresin del tronco cerebral produzcan aumento de la presin intracraneana, aparecern en el lado sano unas ondas I-IV normales con una onda V retrasada y ms pequea.

Cada una de estas regiones aporta energa a determinados picos de la seal. La energa de los picos I y III corresponde en parte a la regin de frecuencia media y en parte a la de frecuencia alta. La mayor parte de la energa del pico II corresponde a la componente de frecuencia alta y la energa del pico IV corresponde a la componente de frecuencia media, al igual que la mayor parte de la energa del pico V.

Respuestas patolgicas
Cuando se encuentra una latencia prolongada de la onda I el dao posible tendr su origen a nivel de la cclea, tratndose de una hipoacusia de percepcin. Una latencia aumentada entre la onda I y la onda V es indicativa de una patologa del tronco cerebral. Si existe una latencia de la onda V superior a 5.7 ms con una marcada diferencia de ambos lados, se presupone un neurinoma del acstico. Se basan fundamentalmente en la exploracin por medio de la timpanometra y raramente son objeto de estudios a travs de los potenciales rpidos del tronco enceflico. No presentan modificaciones significativas en los intervalos entre picos de los componentes. Existe una correlacin entre la intensidad del dao del odo medio y el desplazamiento slo hacia las altas intensidades de estimulacin si el odo interno funciona adecuadamente, pudiendo aparecer las cinco ondas con latencia y amplitudes dentro de sus intervalos de normalidad. Principalmente presenta alteraciones en las latencias, especialmente cuando estn afectadas las frecuencias agudas. A mayor prdida auditiva, mayor latencia, aumentando el cociente V/I.Las investigaciones de OLAIZOLA(1983) han revelado que la curva de la onda V en funcin latencia-intensidad, en normoyentes, presenta un aumento de 0,004ms por cada dB que se disminuye, de 0,006 en hipoacsicos. Esto puede tomarse como factor de correccin para diferenciar si la latencia

Hipoacusias de trasmisin

PEATC con neurinoma del acstico. (abajo) comparado con un registro normal (arriba). Los criterios del neurinoma del acstico en la PACT son: Prolongacin de la latencia a partir de la onda II y, en ocasiones, de la onda V en el lado opuesto. Onda V de amplitud pequea. Umbral de respuesta a estmulos aumentado en relacin con el umbral auditivo subjetivo. En los tumores de la protuberancia se encuentra una

Hipoacusia de odo interno

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latencia alargada ipsilateral a partir de la onda II y un retardo contralateral a partir de la onda III. Es importante tomar en cuenta que si el paciente cursa con una hipoacusia con cada en agudos, puede prolongarse la latencia de la onda I ms que la onda V, provocando un acortamiento de la interlatencia I-V (Coats y Martin, 1977) esto puede compensar el retraso tpico que presenta la patologa retrococlear, dando un falso negativo.

Si utilizamos una frecuencia portadora de un tono de 1000 Hz, que es modulado en amplitud (AM) a 100 Hz. La amplitud del tono va desde 0 hasta 100%, 100 veces por segundo. Si este mismo estmulo lo modulamos slo en frecuencia (FM) de 10% alrededor de 1000 Hz, la frecuencia variar desde 900 hasta 1100 Hz. Al realizar un anlisis espectral de este estmulo se observa tanto con modulacin de amplitud como de frecuencia una mayor magnitud del espectro entre 900 y 1100 Hz, por lo tanto en el estmulo 1.000 Hz. La menor amplitud en las bandas laterales (900 y 1.100 Hz), de la frecuencia portadora observada en el anlisis espectral aumenta la especificidad de la respuesta, ya

Hipoacusia del sistema nervioso central


Generalmente existe una patologa asociada, las ondas se hallan muy deformadas y poco definidas con alteraciones en las latencias y amplitud. La enfermedad degenerativa ms frecuente es la esclerosis mltiple en placas y afecta todo el trazado de los potenciales evocados auditivos del tronco cerebral.

Potenciales Evocados Auditivos de Estado Estable


Se definen como respuestas peridicas cuasi-sinusoidales, cuyas caractersticas de amplitud y fase se mantienen constantes en el tiempo. Este tipo de respuesta se genera cuando se presenta un estmulo a una frecuencia tal que se superpone a la originada por el estmulo siguiente. Se les denomina estable en el tiempo porque a diferencia de los potenciales transitorios mediante click, que se extinguen tras un determinado perodo de tiempo, esta respuesta se mantendr en el tiempo as como lo haga el estmulo que la provoca. Este tipo de respuesta continua se genera cuando se presenta el estmulo acstico a frecuencias de repeticin lo suficientemente rpidas, como para que se superponga la respuesta o potencial evocado provocado por un estmulo, con el del estmulo subsiguiente. La respuesta cerebral auditiva al estmulo de condicin constante es tambin constante, es decir, se encontrar presente durante la presentacin del tono utilizado para evocarla. Es por esto que no se grafican ondas medibles en latencia o amplitud, sino ondas sinusoidales El estmulo usado para evocar los PEAee es un tono puro, similar al utilizado en la audiometra convencional, pero este es modulado. El trmino modular se refiere a que este tono puro (frecuencia portadora, carrier o caracterstica) va variando su frecuencia (FM) y/o su amplitud (AM) en un porcentaje determinado, sin meseta y con una frecuencia de modulacin regular por segundo. Un tono modulado se oye similar a los tonos warbled usados en audiometra infantil.

que el estmulo desencadenar en la cclea la actividad neural en la regin ms especfica de 1.000 Hz. [16, 43, 44]. En investigaciones se ha visto que un tono combinado AM+FM (MM, modulacin mixta) es mejor que slo AM o FM, para evocar los PEAee. En los PEAee la frecuencia de modulacin es importante ya que nos da informacin sobre las estructuras que estn produciendo la respuesta. Cuando se usa la fase para estimar el rango de latencia de la respuesta o tiempo de aparicin en milisegundos, los generadores anatmicos que evocan las respuestas de potenciales son similares a los PEAT: 1. Las tasas de modulacin de 20 Hz o menos evocan respuestas de latencia larga generadas a nivel de la corteza auditiva primaria y en las reas corticales de asociacin, lo que corresponde a la activacin ms completa de la va auditiva. Estos potenciales son muy variables de sujeto a sujeto y adems son afectados por el estado de conciencia y cooperacin del individuo. 2. Las tasas de modulacin entre 20 Hz y 70 Hz evocan respuestas similares a las de latencia media, cuyos generadores anatmicos se encuentran en las radiaciones tlamocorticales y corteza auditiva primaria. La respuesta de estas zonas es de gran amplitud por lo que se distingue al realizar un anlisis visual del trazado.

Caractersticas del estmulo

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Estos potenciales son afectados por la sedacin y el sueo. 3. Las tasas de modulacin mayores de 70 Hz evocan respuestas de latencia corta cuyos generadores anatmicos se encuentran en el tronco cerebral y es por esta razn que no son afectados por la sedacin o sueo. Los trastornos de la va auditiva y las variables relativas al sujeto que afectan los potenciales auditivos tradicionales de latencia corta, media y larga, tambin afectan a los PEAee en el rango correspondiente a las frecuencias de modulacin. Utilizar frecuencias de modulacin altas puede provocar que la respuesta de las neuronas que se encuentra a un nivel superior de las va auditiva pueda disminuir, dado que todas las neuronas de la va auditiva pueden seguir frecuencias bajas de modulacin. Esas frecuencias bajas pueden reflejar contribuciones de todos los niveles de la va auditiva, por lo tanto, las respuestas a frecuencias altas de modulacin, mayores de 70 Hz, nicamente reflejan la actividad neural de las estructuras bajas del tronco cerebral. La forma de estimular la va auditiva puede ser unilateral, bilateral, con un estmulo o multifrecuencial, para esto ultimo se debe estimular siempre con frecuencias de modulacin altas por sobre 70 Hz, con el fin de disminuir la amplitud del ruido EEG. La frecuencia de modulacin al evaluar la misma frecuencia caracterstica en ambos odos debe ser distinta, debido a que puede producirse trasmisin transcraneana estimulndose el odo contralateral. se presentan varias frecuencias Cuando simultneamente, la amplitud de las respuestas puede disminuir, lo que puede ser significativo y reducir la probabilidad de confiabilidad, para solucionar esto se aumenta el nmero de promediaciones. La deteccin de los PEAee se produce al ocurrir la sintonizacin entre la activacin de la fibra y el estmulo acstico, se produce un potencial de accin que se repite a una frecuencia igual a la frecuencia de modulacin en el registro electroencefalogrfico (EEG) global. La identificacin de esta sincrona entre estmulo y nervio auditivo se logra luego de un nmero determinado de muestras que pretenden destacar la respuesta auditiva de entre el ruido EEG. El nmero de muestras seleccionadas generalmente es diferente para cada programa segn el fabricante. Esta identificacin no est basada en una interpretacin visual de las respuestas, sino esta es realizada utilizando algoritmos computables los cuales son aplicados al registro de la seal EEG analizando la magnitud y la fase de la actividad EEG correspondiente a la frecuencia modulada del tono en el tiempo real. Mientras el muestreo est siendo realizado se va determinando la presencia o

ausencia de un PEAee. Las muestras son analizadas por cada prueba definiendo el inicio de la prueba con una combinacin del tono en intensidad y frecuencia. Estas tcnicas objetivas aseguran el control de calidad en la evaluacin de los registros y eliminan resultados subjetivos a partir de la interpretacin de las formas de onda de parte del examinador.

Las tcnicas ms usadas para analizar los resultados de los PEAee son:
Trasformacin rpida de Fourier (FFT)
Convierte los componentes digitalizados de amplitud y tiempo en una relacin amplitud y fase, lo que nos permite cuantificar la amplitud y la fase de la actividad EEG correspondiente a la frecuencia modulada del estmulo. Estos parmetros se presentan en forma de vectores en un grfico de coordenadas polares. La longitud del vector corresponde a la amplitud de la respuesta EEG y el ngulo del vector refleja la fase o el tiempo de retraso entre el estmulo y la respuesta cerebral.

Anlisis de los PEAee

Coherencia de fase cuadrada (PC2)

Nos permite comparar la relacin entre la fase del estmulo y la respuesta cerebral elicitada. Este valor se calcula cada vez que se obtiene una nueva muestra del EEG con un nuevo vector. Los valores de PC2 van desde 0.0 hasta 0.1. Los valores cercanos a 0 indican una baja coherencia entre la fase del EEG y la frecuencia del tono modulado, mientras que valores cercanos a 1.0 indican una alta correlacin entre el EEG y el estmulo. Usando tablas estadsticas de varianza circular el valor PC2 es evaluado para determinar la probabilidad de que la coherencia entre las fases obtenidas sea significativamente diferente de aquellas obtenidas en ausencia de estimulacin o por debajo del umbral auditivo del paciente. Este es el nivel de significacin estadstica de la prueba para determinar cuando est presente una respuesta.

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Cada vez que analiza una muestra EEG se calcula un valor PC2 y determina un valor de probabilidad. Los vectores analizados indican dos tipos de respuesta: 1. Cuando el tono modulado presentado y la respuesta cerebral est sincronizada, los vectores se presentan agrupados en el diagrama polar luego del muestreo. A esto se le denomi-na fase cerrada y se considera altamente probable la presencia de respuesta auditiva a la frecuencia portadora e intensidad evaluada. 2. Cuando el tono modulado presentado y la respuesta cerebral no est sincronizada, los vec tores se presentan al azar alrededor del diagrama polar luego del muestreo, a esto se le denomina fase abierta y se considera ausencia de respuesta auditiva ante la frecuencia portadora e intensidad evaluada o imposibilidad para registrarla debido al ruido EEG. El PEAee al indicar respuesta tiene una probabilidad o significancia estadstica de la respuesta obtenida en fase cerrada sea efectivamente una respuesta auditiva elicitada por el estmulo. Esto significa que existe menos de 3% de probabilidad que la respuesta que se obtiene sea debida nicamente a ruido EEG, como ocurre al no estimular la va auditiva o cuando el tono est por debajo del umbral. El PEAee es capaz de estimar los resultados de una audiometra de tonos puros. Los sistemas GSI (GrasonStadler Inc.), realizan esta estimacin por medio de un algoritmo que esta basado en investigaciones publicadas por la Universidad de Melbourne, Australia. En estas los umbrales auditivos medidos de los PEAee para pacientes con distintos grados de prdida auditiva fueron correlacionados con sus audiogramas comportamentales. Se concluy que los umbrales de los PEAee tienen una alta correlacin, mayor del 90%, con los tonos puros y una correlacin mayor del 95% para aquellos sujetos con prdidas auditivas moderada y profunda. Los umbrales de los PEAee comparados con los umbrales comportamentales de tonos puros en prdidas moderadas a severas presentan una diferencia de 10 dB, posiblemente por el fenmeno del reclutamiento lo que aumenta la amplitud de las respuestas electrofisiolgicas. En los sujetos con prdidas auditivas de grado medio o que presentan audicin normal la diferencia fue de 20 dB, posiblemente porque la amplitud de las respuestas es menor. La eficiencia de los PEAee se relaciona con la frecuencia de modulacin de los estmulos, el estado de alerta, la relacin seal-ruido considerando el ruido EEG, la tcnica de presentacin de los estmulos frecuencia por frecuencia o multifrecuencia, monoaural o binaural y el nmero de promediaciones por registro. En otras palabras el umbral obtenido en el PEAee disminuye su dispersin conforme aumenta la prdida auditiva y la

aumenta al acercarse al umbral normal. Se obtienen mejores correlaciones en los sujetos con mayor grado de hipoacusia que en los normales. Asimismo, vemos como la dispersin es menor para las portadoras ms agudas, por lo que los valores obtenidos para frecuencias ms agudas tendrn una mejor correlacin que con las frecuencias graves. En sntesis los umbrales auditivos obtenidos por medio de los PEAee siempre estarn ms altos que las respuestas audiomtricas. Esto es debido a que la deteccin de respuestas electrofisiolgicas a estas intensidades est contaminada por el ruido de fondo del EEG y dificulta la extraccin de la seal, adems de aumentar el tiempo de registro. Los PEAee son un mtodo doblemente objetivo, ya que no requiere colaboracin ni del paciente ni del examinador en el anlisis de la respuesta, a la hora de determinar el umbral auditivo de la frecuencia especfica, optimizando el tiempo en la eleccin de los diferentes tratamientos. Su mxima importancia la adquieren en el grupo de nios pequeos y pacientes simuladores en los que es muy difcil evaluar mediante mtodos conductuales. En este grupo de poblacin los PEAT son los ms utilizados dado que no se afectan por la sedacin ni el sueo, pero presentan la limitacin de que su rango frecuencial queda limitado a los 2-4 KHz. Por esto es que la especificidad en frecuencia de los PEAee, es un valioso aporte de diagnstico en este grupo a la hora de valorar el tratamiento ms adecuado en cada caso. La informacin obtenida por los PEAee nos da conocimiento acertado de la audicin residual por lo que es til en el proceso de adaptacin de una prtesis auditiva o la determinacin de si es candidato o no a implante coclear. Los PEAee pueden detectar restos de audicin en casos en los que no se obtiene respuesta a los PEAT mediante clicks. En algunos nios es posible estimar sus umbrales audiomtricos para frecuencias desde 250 hasta 4.000 Hz con tcnicas comportamentales apropiadas para su edad, pero para otros nios esto suele ser difcil o las respuestas pueden plantear serias dudas, En estos casos, los umbrales audiomtricos estimados a partir de los PEAee pueden ser la nica informacin confiable disponible para establecer su audicin para la toma de decisiones en esa etapa crtica de tiempo. Esto es importante porque los nios con prdida auditiva que reciben intervencin teraputica durante los primeros seis a doce meses de vida presentan un desarrollo del habla y lenguaje mejor que aquellos nios que reciben tarde la rehabilitacin auditiva.

Utilidad clnica

Estimacin del audiograma

Es necesario recordar que los PEAT y los PEAee son PARA DISPOSICIN DE LA OBRA COMPLETA CONTCTANOS exmenes complementarios, ya que los PEAT pueden detectar o sugerir el lugar de una lesin, mientras que

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el PEAee ayuda a determinar la severidad de la lesin. Adems la ausencia de respuesta en los PEAT que puede correlacionarse con diversos grados de hipoacusia mediante PEAee hace que la complementariedad de ambas pruebas aumente la exactitud diagnstica. Los umbrales auditivos obtenidos mediante estos procedimientos electrofisiolgicos (PEAT y PEAee) estarn siempre por sobre de los valores de las respuestas audiomtricas comportamentales. Esto se debe a que la deteccin de respuestas electrofisiolgicas a estas intensidades estar contaminada por el ruido de fondo del EEG por lo que se dificulta la extraccin de la seal a la vez que aumenta el tiempo de registro. La ventaja de los PEAee no slo radica en su especificidad de frecuencia, sino en la posibilidad de obtener niveles de intensidad de salida de los transductores ms altos, por su angosto espectro de frecuencia, permitiendo una mejor diferenciacin entre prdidas auditivas severas y profundas. Cuando un PEAT con clicks se encuentra ausente, el sujeto evaluado puede todava tener buenos restos auditivos o incluso or bien en los casos de neuropata auditiva.

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Capitulo 12 Emisiones Otoacsticas

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EMISIONES OTOACSTICAS
ORGENES
El descubrimiento de emisiones otoacsticas efectuado por Kemp revolucion los estudios del sistema auditivo, aportando una nueva forma de evaluar el desarrollo de este sistema y el grado de audicin. Desde 1948 Gold propuso un proceso de transduccin reversible de energa mecnica a elctrica acoplado a otro de elctrica a mecnica, pero no fue sino hasta 1978 cuando David Kemp en el Instituto de Laringologa y Otologa en Londres describi que como resultado de los movimientos normales en la cclea ciertas vibraciones pueden propagarse hacia el odo medio donde se pueden grabar y caracterizar, registrndose en un grfico. A lo que l denomin emisiones otoacsticas, proponiendo que estas reflejan algn aspecto de los procesos activos involucrados en la transduccin del estmulo auditivo. Posteriormente se estudiaron los sonidos que se generan mediante la estimulacin acstica del odo, los que se clasificaron en Emisiones Otoacsticas evocadas transientes (EOATE), sincronizadas (EOAS) y productos de distorsin (EOAPD). La evidencia de que la cclea, adems de recibir y analizar los sonidos, es capaz de producir energa acstica de una forma activa fue demostrada por Kemp (1978). Kemp comprob la existencia de estas emisiones en humanos, tras la estimulacin de la cclea con un estmulo click, registrndolas con un micrfono implantado en el conducto auditivo externo (CAE), tras un perodo de latencia entre los 5-15 mseg . Mltiples trabajos de investigacin han confirmado la existencia de estas EOA, atribuyndolas a las clulas ciliadas externas (CCE); su existencia se relaciona con una audicin dentro de los lmites de la normalidad. Dentro de los estudios realizados se han encontrado numerosos hallazgos que avalan la teora de la responsabilidad en la generacin de las EOA por las CCE, dentro de los cuales mencionamos que: a). se han registrado EOA procedentes de cultivos de CCE en cavidades tras estimulaciones con sonidos; b). en animales de experimentacin la presencia o ausencia de EOA est en funcin de la existencia de las CCE; c). las cepas de ratones mutantes w/w, que slo poseen clulas ciliadas internas (CCI), no generan EOA; en cambio, las cepas homocigticas Bronx Waltzer, en las que slo se identificas CCE, s que se registran EOA a pesar de existir una hipoacusia de percepcin con ausencia de potencial de accin y reduccin del potencial microfnico coclear; y d). la administracin de ototxicos que lesionan selectivamente las CCE provocan hipoacusia y desaparicin de las EOA .

El estudio de las EOAE en neonatos nos provee de informacin acerca del desarrollo del sistema auditivo. Si bien los hallazgos encontrados en estos estudios no son lo suficientemente claros, an as la medicin de las EOAE dilucida algunas interrogantes acerca del desarrollo de la funcin coclear . BASES ANATMICAS Y FISIOLGICAS Las EOA son sonidos medidos en el conducto auditivo externo que reflejan un proceso activo en la cclea. La electromotilidad de la clula ciliada externa es la responsable de la habilidad de la cclea en generar sonido como parte del proceso normal de la audicin. Las CCE contienen filamentos de actina y tienen capacidad de contraerse. El estmulo elctico provoca en la CCE cambios reversibles en su forma: la clula se acorta y se estira a partir de su posicin en reposo. La motilidad de las clulas ciliadas externas provoca energa mecnica dentro de la cclea, que se propaga a travs del lquido del odo interno y se propaga a travs del sistema de conduccin del odo medio hasta el conducto auditivo externo.

La vibracin de la membrana timpnica produce energa acstica que se detecta en forma de emisiones otoacsticas por un micrfono sensible colocado en el conducto auditivo externo. El odo interno recibe informacin tanto aferente como eferente. La estimulacin eferente provoca cambios mecnicos en las CCE que incrementan la rigidez de la membrana basilar disminuyendo su vibracin y modificando as la actividad de las clulas ciliadas internas y el estmulo auditivo aferente.

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Esta regulacin de la funcin de las clulas ciliadas acta como un sistema de retroalimentacin ayudando al procesamiento y codificacin del sonido, sobre todo en presencia del ruido. Las otoemisiones acsticas slo ocurren en un cclea normal con sensibilidad auditiva normal. Si hay daos en las CCE, que producen prdida auditiva, entonces las otoemisiones acsticas no estarn presentes. Las emisiones otoacsticas estarn presentes si la audicin es de por lo menos 30 dB o mejor. Hay tres tipos de otoemisiones otoacsticas: 1. Espontneas (SOAEs): stas se registran sin ninguna presentacin de un estmulo y no son normalmente de uso clnico. Ocurren en aproximadamente 35 a 50% de los odos con audicin normal. 2. Transitorias (TEOAEs): stas son respuestas evocadas al estimularse la cclea con una seal transitoria, tal como una seal acstica de click o tono. Las TEOAEs son una respuesta de frecuencia amplia en el margen de 500 a 5 000 Hz. Normalmente no ocurren en una prdida de audicin de aproximadamente 30 dB o mayor. 3. Producto de distorsin (DPOAEs): stas son emisiones otoacsticas de respuesta evocada producidas al estimularse la cclea con dos tonos puros de frecuencia distinta presentados simultneamente. Este tipo de emisiones otoacsticas puede registrarse en personas con un nivel mayor de prdida de audicin a frecuencias ms altas con ms especificidad de frecuencia. Las DPOAEs se pueden obtener en el margen de frecuencias de 500 a 8000 Hz. Normalmente no ocurren con prdidas de audicin mayores a 30 dB.

CMO SE MIDEN LAS EMISIONES OTOACSTICAS?


El procedimiento de prueba normalmente toma menos de 2 minutos para ambos odos. No es invasivo y no se requiere dar sedante al paciente. Las emisiones otoacsticas, se miden presentando al odo una serie de estmulos acsticos muy breves, usualmente clicks, a travs de una sonda que se inserta dentro del conducto auditivo externo. Dentro de este conjunto de sonda hay un autoparlante que genera el estmulo y un micrfono que mide las emisiones otoacsticas resultantes que se producen dentro de la cclea y luego se transmiten de regreso a travs del odo medio hacia el conducto auditivo externo. La emisin resultante es captada por el micrfono, analizada, digitalizada y procesada por el hardware y el software sw OAE especialmente diseado. Las OAEs registradas, que son de muy bajo nivel, son diferenciadas del ruido de fondo ambiental por el mismo softwate.

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TIPOS DE EMISIONES OTOACSTICAS


Emisiones Otoacsticas espontneas Las emisiones otoacsticas espontneas se presentan en el 90% de las personas normoyentes, y son medibles en el CAE en ausencia de un estmulo sonoro. Se detectan mejor entre 1 000 y 2 000 Hz. Su papel fisiolgico no es an bien entendido; se cree que su presencia contribuye a la buena audicin. Las emisiones otoacsticas espontaneas pueden estar presentes en zonas cocleares sanas de odos enfermos. Su amplitud vara de acuerdo a la edad y sexo, siendo mayores a menor edad y en el sexo femenino. Se presentan en el 97% de las mujeres y slo en el 79% de los hombres. Actualmente se ha descartado la correacin entre las emisiones otoacsticas espontneas y la presencia de acfeno. El rango de frecuencia del acfeno es mayor al que tienen las emisiones otoacsticas espontneas. Aunque tienen ventaja de no necesitar estmulo externo, su uso es ilimitado y se presentan slo cuando la audicin est con un umbral mejor a 20 dB.

Una de las caractersticas ms importantes de la respuesta es que se encuentran en varias frecuencias, pero es ms frecuente hallarlas en frecuencias altas (con una latencia corta) que en frecuencias bajas. Esta dispersin en frecuencias sta en relacin con las caractersticas tonotpicas de la membrana basilar. Son inducidas por estmulos acsticos breves, generalmente de clicks de 80 microseg., presentados a una tasa de estmulos de 50 por segundo a 80 dB de intensidad. El rango de frecuencias al que se puede detectar respuestas es de 500 a 4500 Hz y son de mayor amplitud entre 1 000 y 1 500 Hz. Las emisiones otoacsticas transitorias son las ms utilizados en el Tamizaje Auditivo Neonatal. La intensidad normal del click utilizado en las emisiones otoacsticas transitorias es de un nivel de sensacin sonora de 55 dB, pero es suficiente para detectar prdidas de 15-20 dB o prdidas por encima de 4 000 Hz.

Emisiones Otoacstica Producto de Distorsin


Se presentan al estimular al odo con dos tonos puros simultneos en diferente frecuencia. El producto de la distorsin corresponde a la respuesta acstica generada frente a dos estmulos tonales cercanos en frecuencia (f1 y f2), distinta de los dos primeros y que est representada por la ecuacin matemtica: PD=2(f1-f2).. El mtodo ms comn es manteniendo constante la intensidad del estmulo y registrando las respuestas en un rango de 1 000 a 8000 Hz, obteniendo una grfica denominada DP-Gram semejante a un audiograma. Una amplitud de las DPOAE de 3dB por encima del nivel del ruido para la misma regin de frecuencia se considera respuesta positiva. La intensidad del tino de prueba altera la amplitud de los productos de distorsin. La intensidad no debe exceder los 80 dB con el fin de no excitar el reflejo estapedial, lo que afectara la transmisin del odo medio. Hay dos formas de obtener las DPOAE: 1. La intensidad del estmulo se mantiene constante y las DPOAE se registran para las dife- rentes frecuencias, usualmente de las bajas a las altas. sta es la forma ms utilizada. 2. En el segundo mtodo la frecuencia se mantiene constante y vara la intensidad. Las emisiones otoacsticas producto de distorsin son utilizadas para: Diferenca desordenes cocleares de retrococleares. Confirma la sospecha de presencia de prdida auditiva sensorial.

Registro de varias emisiones otoacsticas espontneas en un mismo odo (Blatix S.)

Emisiones otoacsticas inducidas por estmulos relacionados a frecuencias. Se producen con el estmulo de un tono puro continuo y de baja intensidad. Dentro de las emisiones otoacsticas evocadas tenemos dos tipos: Fueron el primer tipo de emisiones registradas por Kemp (1978), ocurren en respuesta a un clic o tono y pueden ser detectadas en todas las personas con audicin normal. Su registro es muy rpido, con una duracin media de 75 segundos para cada odo.

Emisiones Otoacsitcas evocadas

Emisiones Otoacsticas transitorias.

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Determina la funcin de la cclea en pacientes recin nacidos. Diferenca desordenes cocleares de retrococleares. Confirma la sospecha de presencia de prdida auditiva sensorial. Determina la funcin de la cclea en pacientes recin nacidos. Determina la funcin de la cclea en pacientes difciles de evaluar Screening infantil. Monitoreo de medicamentos ototxicos. Deteccin temprana de prdidas auditivas inducidas por ruido (trauma acstico) Sospecha de neurinoma acstico. Confirmacin de alteraciones cocleares asociadas a problemas vertiginosos. Presbiacusia. Las emisiones otoacsticas producto de distorsin son ms sensibles en la patologa que afecte a los estereocilios de las CCE, debido a que exploran un rango de frecuencias ms altas que las emisiones otoacsticas transitoria.

APLICACIN CLNICA
Las emisiones otoacsticas como parte de la exploracin audiolgica ayudan a diferenciar entre las distintas patologas y suministran informacin til para le tratamiento de las deficiencias auditivas. Anteriormente no tenamos medios que nos informaran de la elevacin del umbral auditivo coclear que se corresponde con una prdida de respuesta de la membrana basilar a la vibracin sonora. Prdidas de la percepcin del orden de los 40 dB pueden ser debidas solamente a una pobre actividad de sensibilidad auditiva. Las emisiones otoacsticas constituyen un mtodo diagnstico de gran utilidad dada la susceptibilidad de las CCE a padecimientos virales, bacterianos, enfermedades genticas y agentes externos como drogas ototxicas o qumicos. Cuando existe un dao estructural o funcional de las CCE las emisiones no pueden evocarse por un estmulo acstico. Como las CCe son elementos preneurales se pueden emplear para diferencias entre una hipoacusia coclear y nua retrococlear.

Por su objetividad es el mtodo de eleccin para la valoracin auditiva en nios recin nacidos (en la actualidad con factores de riesgo o no en la mayora de los pases), nios discapacitados y pacientes simuladores. En los ultimos aos se han utilizado para hacer seguimiento de pacientes con lesiones cocleares, especialmente en pacientes con trauma acstico; para valorar el pronstico y el tratamiento de la hipoacusia sbita y dar seguimiento de la audicin pre y post quimioterapia. Tambin son utilizadas clnicamente para determinar el dao coclear secundario a lesin retrococlear;; valorar la audicin posquirurgica en ciruga de odo medio y externo. Las emisiones otoacsticas permiten a travs del estudio de su ampliacin saber el estado de madurez de las vas auditivas en recin nacidos prematuros. Tambin permiten valorar el sistema coclear eferente, si durante la realizacin de la prueba se enmascara el odo contralateral se induce la activacin del sistema olivo-coclear que modifica las respuestas de la CCE produciendo una disminucin en la amplitud de las emisiones otoacsticas detectadas en el conducto

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auditivo externo. Es una minora de prdidas auditivas congnitas, la funcin coclear permanece intacta. El suministro de amplificacin a una cclea intacta debe ser seriamente reconsiderado. La medida de las emisiones otoacsticas debe hacerse siempre antes de adaptar un audfono en nios, especialmente si no se han usado las emisiones otoacsticas en el proceso de identificacin. INTERPRETACIN Cuando se interpretan las emisiones otoacsticas se debe recordar que la cclea es un rgano especfico en cuanto a frecuencias, por lo que deben ser consideradas frecuencia por frecuencia. En general, si haya un problema auditivo y no hay otras indicaciones, tiene sentido una exploracin objetiva de las emisiones otoacsticas ya que ayuda a confirmar la normalidad del odo medio y la funcin coclear. Excepto en los recin nacidos, la ausencia de emisiones otoacsticas debe ir seguida de una timpanometra. La ausencia de emisiones otoacsticas con una timpanometra normal indica una disfuncin coclear que puede ser muy pequea, A menudo coexiste una patologa de nervio con ausencia de emisiones otoacsticas, de forma que la presencia de una lesin coclear por ausencia de EOA no excluye tambin una patologa retrococlear. Sin embargo, la presencia de EOA con patologa retrococlear indica que la cclea est intacta, lo cual es criterio de conservacin coclear durante la ciruga. Aunque hay amplas diferencias individuales en las respuestas de las EOA, tienden a ser estables en el tiempo. Si hay pequeos cambios en las emisiones otoacsticas transitorias, no atribuibles a cambios de colocacin de la sonda, sern consecuencia de variaciones del estado del odo o de la cclea. Esto puede ser empleado para monotorizar lesiones crnicas o controlar el efecto del ruido o de medicamentos ototxicos. Si las emisiones otoacsticas estn ausentes debe sospecharse de una hipoacusia coclear o retrococlear media a profunda y es necesario llevar a cabo una valoracin audiolgica completa. Emisiones otoacsticas presentes descartan la presencia de hipoacusia significativa, obtenindose informacin valiosa acerca de la funcionalidad de la cclea y se infiere que la funcin del odo medio es normal. La ausencia de emisiones otoacsticas en un odo con prdida significativa es compatible con un componente coclear de la prdida, aunque no excluye la posibilidad de una afeccin neural.

Aunque ordinariamente las emisiones otoacsticas estn obtenidos en los rangos de frecuencia de la audiometra, en ocasiones no hay concordancia entre los dos estudios. Cuando el umbral auditivo muestra mayor prdida a la esperada por las emisiones otoacsticas, el dao celular es proximal a las clulas ciliadas externas, clulas ciliadas internas o elementos centrales. Cuando la disminucin de las emisiones otoacsticas no es esperado por el mejor nivel del umbral auditivo, puede deberse a una alteracin sbita en la regin del odo medio o bien que la deteccin tonal sea dependiente de las pocas clulas ciliadas externas. Por ser una funcin directa de las clulas ciliadas externas, la ausencia o disminucin de la amplitud de las emisiones otoacsticas en algunas frecuencias puede preceder la cada tonal en fases tempranas de la presbiacusia, ototoxicidad o enfermedad de Menire. Recordemos que las emisiones otoacsticas son ms sensibles que la audiometra. Cualquier factor que limita al conducto auditivo externo, afecte la movilidad de la membrana timpnica o de la cadena osicular puede reducir la calidad del estmulo acstico e impedir la obtencin de emisiones otoacsticas.

PARA DISPOSICIN DE LA OBRA COMPLETA CONTCTANOS


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La presencia de emisiones otoacsticas en un odo hipoacsico indica una funcin coclear relativamente normal, ello sugiere una prdida de la funcin retrococlear.

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INDICE ALFABTICO
Acfenos (vease tinnitud tambin) 194 Adaptacin patolgica, 117, 118 Afectacin de la inteligibilidad, 75 Aferencias vestibulares primarias., 186 AGC-I, 127, 131 AGC-O, 98, 127, 131 Ajuste del audfono, 6, 137 Alternada, 213 Amplificacin lineal, 131 Amplificador, 130, 131 Analgicos, 127 Antro mastoideo, 23 rea 22 de Brodmann, 43, 207 rea 41 de Brodmann, 31, 43 rea 42 de Brodmann, 43, 207 Armnicos, 17, 18 Audicin, 5, 12, 13, 14, 24, 29, 30, 31, 32, 33, 37, 40, 57, 58, 62, 63, 65, 66, 68, 72, 74, 75, 77, 81, 82, 83, 84, 86, 90, 91, 93, 101, 102, 104, 105, 107, 111, 112, 116, 126, 133, 134, 135, 136, 142, 199, 203, 204, 205, 207, 218, 223, 224, 228, 230, 231, 232, 236 Audicin normal., 72, 75, 230, 232 Audfono de caja o bolsillo, 125 Audfonos con Compresin Automtica (AGC), 127 Audiograma, 81, 82, 83, 84, 91, 92, 102, 117, 190, 191, 210, 223 Audiometra Clnica 100 Audiometra de Bekesy 118 Audimetro, 81, 87, 91, 92, 111, 118 Auricular, 130 Ausencia de emisiones otoacsticas, 236

Balance binaural 6, 111 Barany, 143, 153 Barrera del sonido 18 Bekesy 118 Binaural audicin, 6, 14, 93, 111, 135, 207, 224 Bobina de induccin, 129 Brodmann., 43 Bursts 198, 200, 202, 203, 204

Cadena de huesecillos, 22, 35 Cadena osicular 46, 58, 62, 64, 65, 66, 102, 237 Cadena timpano-osicular, 36 Caja timpnica, 21, 22, 23, 36, 48, 64 Captacin 128

Caractersticas de los audfonos, 130 Caractersticas del estmulo, 220 CARHART, 116, 117 CCE, 27, 38, 39, 228, 229, 230, 234, 236 CCI,, 29, 39, 228 Celdas mastoideas, 23 Clulas ciliadas, 27, 29, 30, 32, 33, 38, 39, 40, 43, 75, 90, 103, 104, 110, 118, 198, 199, 200, 204, 206, 228, 229, 237 Clulas ciliadas externas, 29, 33, 40, 75, 110, 198, 228, 237 Clulas ciliadas internas, 27, 29, 33, 38, 90, 110, 198, 206, 229, 237 Clutas ciliadas externas, 33 Centro auditivo primario, 43 Centros corticales, 43 Centros vestibulares, 145 Clasificacin etiolgica, 74 Clasificacin locutiva, 74 Clasificacin topogrfica, 72 Clicks, 192, 198, 199, 200, 202, 203, 204, 210, 214, 224, 225, 231, 232 Cclea, 24, 25, 31, 33, 37, 38, 40, 72, 75, 76, 91, 102, 103, 104, 126, 196, 197, 206, 208, 210, 215, 218, 220, 228, 229, 230, 231, 234, 236, 237 Colculo inferior, 30, 206, 207 Complejo Olivar, 207 Completamente en el canal, 126 Compliancia, 5, 46, 49, 67, 94, 97, 98, 168, 174 Comprender, 86, 183 Compresin Limitante, 133 Condensacin, 213 Conduccin area 86, 90, 92, 125, 213 Conduccin sea 90, 124, 125, 213, 215 Conduccin sea inercial 90 Conducto auditivo externo, 19, 20, 32, 34, 46, 48, 62, 102, 107, 124, 125, 126, 202, 228, 229, 231, 236 Conducto auditivo interno, 25, 30, 183, 196, 219C conducto fibrocartilaginoso, 20 Conducto seo, 20 Conductos semicirculares 24, 25, 142 Conexiones con el cuerpo estriado, 188 Conexiones con la sustancia reticular, 188 Conexiones de los ncleos vestibulares, 186 Conexiones intervestibulares: vas comisurales., 186 Conexiones medulares, 188 Contralateral, 31, 46, 59, 60, 61, 62, 66, 68, 69, 90, 91, 94, 98, 147, 153, 188, 191, 207, 208, 214, 215, 219, 222, 236

Control de bobina telefnica, 133 Control de volumen, 133 Controles de ajuste de los audfonos, 133 Controles de tonalidad, 133 Crtex auditivo, 31 Crtex cerebral, 186 Corteza auditiva, 43, 208, 221 Cortilinfa, 29, 30 Cresta 182, 183 Cuerpo geniculado medio, 207 Curva de friccin, 105 Curva de impulsos tonales, 118 Curva de rigidez, 105 Curva por masa, 105 Curvas de umbrales auditivos, 6, 105 Curvas hipoacsicas, 6, 105

Decibel (dB), 12, 14, 17, 32, 33, 36, 47, 57, 58, 59, 62, 66, 68, 72, 73, 74, 81, 82, 83, 84, 86, 87, 88, 90, 91, 92, 93, 94, 97, 98, 101, 102, 104, 107, 110, 111, 112, 115, 116, 117, 118, 125, 126, 131, 132, 134, 136, 198, 200, 202, 203, 204, 205, 206, 212, 215, 217, 218, 223, 230, 232, 234, 236 De conduccin, 6, 72, 90, 92, 101, 102, 103, 106, 112, 125, 229 Depresin bilateral, 154 Derivas oculares, 148, 151 Derivas oculares. Prueba de rastreo visual, 151 Determinacin del umbral 193 Difraccin, 17 Digitales, 127 Diploacusia 103 Direccin, 14, 157 Direccin pervertida, 154 Discriminacin 38, 39, 43, 75, 81, 86, 87, 88, 94, 97, 98, 104, 134, 136, 137, 168, 174 Dismetra glisdica, 150 Dismetra sacdica, 150 Distorsin, 17 Duracin, 14, 146 Duracin objetiva, 14 Duracin subjetiva, 14 Eco, 17 Electrococleografa, 7, 196, 197, 198, 202, 204 Electroencefaloaudiometra, 196 Electromotilidad, 228 Electronistagmografa, 168 Electronistagmgrafo, 151 Emisiones Otoacsitcas evocadas, 232 Emisiones otoacsticas, 7, 228, 229, 230, 231, 232, 233, 234, 235, 236, 237 Emisiones Otoacsticas espontneas,

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231 Emisiones otoacsticas presentes, 237 Emisiones Otoacsticas Producto de Distorsin, 234 Emisiones Otoacsticas transitorias., 232 Endolinfa, 25, 27, 29, 30, 39, 204 Endolinftico, 39, 103, 199, 204 Enfermedad de Menire 194, 196 Enmascaramiento, 5, 84, 90, 91, 92, 93, 210 Enmascarar, 91 Ensordecimiento, 81, 90, 91, 92 Equilibrio, 6, 9, 24, 35, 103, 142, 143, 182, 186, 190, 191 Escala de bandas crticas, 13 Escuchar, 12, 72, 74, 86, 106 Especificidad tonal, 209 Estimulacin eferente, 229 Estmulo acstico, 195 Estmulo optocintico, 148 Estribo, 21, 22, 23, 29, 32, 34, 35, 37, 38, 49, 57, 58, 62, 90, 97 Examen de la capacidad auditiva, 105

105 Hipoacusia de percepcin, 6, 102, 106, 112 Hipoacusia de transmisin (o conductiva), 72, 74, 196 Hipoacusia del sistema nervioso central, 220 Hipoacusias endococleares, 198 Hipoacusia leve o superficial, 94, 98, 73 Hipoacusia media, 93 Hipoacusia mixta, 6, 97, 104, 105, 192 Hipoacusia moderada, 73 Hipoacusia neural., 204 Hipoacusia neurolgica, 58, 59 Hipoacusia neurosensorial, 5, 66, 192 Hipoacusia profunda, 73 Hipoacusia sensorial., 204 Hipoacusia severa, 73 Hipoacusias de percepcin (o sensorial), 72 Hipoacusias de trasmisin, 218 Hipoacusias retrococleares, 198, 219 Hipoexctacin, 147 impedancia, 5, 32, 35, 36, 46, 47, 49, 56, 57, 58, 102, 106, 214 impedanciometra, 46, 49, 65 Impedanciometra en colesteatomas, 5, 64 Impedanciometra en la otitis media secretora, 63 Impedanciometra en la otoesclerosis, 65 Impedanciometra en la presbiacusia., 68 impedanciometra en las complicaciones tardas posestapedectoma, cada de prtesis o desarticulacin del yunque, 65 Impedanciometra en las otitis externas, 5, 62 Impedanciometra en las otitis medias agudas, 63 Impedanciometra en los procesos neurolgicos centrales, 5, 66 Impedanciometra en mringitis, 65 Impedanciometra en nios, 5, 67 Impedanciometra en secuelas otorricas, 65 impedanciometro, 47, 136 Impednaciometra en ciruga de timpanoplastas, 65 Impendanciometria en formaciones polipoideas, 65 Impendanciometra en la seleccin y adaptacin de audfonos, 68 Implante coclear, 198 Impulsos tonales, 192 Indice de Kidney, 93 Indice de la American Ophtalmology

and Otolaryngology Academy, 93 informe audiomtrico, 94, 191 infrasonidos, 15 intensidad del estmulo, 12, 33, 57, 84, 197, 200, 201, 205, 212, 234 Intensidad o fuerza, 17 Intracanal, 126 Intrauricular, 125 Inversin de la direccin, 154 ipsilateral, 46, 59, 60, 61, 66, 68, 94, 98, 153, 188, 207, 214, 215, 219

Fatiga auditiva, 6, 57, 116, 117, 118 Filtrado, 92 Fsica del sonido, 15 Fisiologa del odo, 5, 32 Fstula laberntica, 66 Formas atpicas, 200 Formas atpicas del reflejo, 58 Fourier, 222 Fowler, 83, 111 Frecuencia, 15, 146 Frecuencias agudas, 13, 33, 63, 75, 76, 137, 218 Funcin tubrica, 48, 49

Laberintitis, 158 Laberinto membranoso, 24, 25, 29, 30 Laberinto seo, 24, 30, 184 Latencia, 36, 57, 58, 103, 154, 157, 168, 174, 192, 193, 195, 196, 198, 199, 200, 202, 203, 205, 206, 207, 212, 213, 215, 216, 217, 218, 219, 220, 221, 228, 232 Lateralizacin, 14 Lesin del rgano de Corti, 72, 110, 204 Lesiones centrales, 6, 142, 147, 153, 154, 165, 166, 190 Lesiones perifricas, 153, 166 Ligamentos, 22, 46, 90 Lineales, 127 Lineales con Cortapicos (PC), 127 Localizacin, 14 Logoaudiometra, 5, 86, 94, 98, 134, 168, 174

G H

Gafas auditivas, 125 Glomus timpnico, 56 Helix, 19 Hidrops endolinftico, 194, 198 Hidrops laberntico, 102, 103, 202, 204 Hidrops laberntico., 204 Hiperexcitabilidad, 147 Hipoacusia, 57, 58, 59, 63, 64, 65, 66, 68, 72, 73, 74, 77, 83, 86, 92, 93, 94, 97, 98, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 110, 111, 112, 115, 117, 127, 134, 137, 190, 198, 203, 204, 205, 218, 219, 224, 228, 236, 237 Hipoacusia bilateral, 98 Hipoacusia de odo interno, 58, 105, 203, 218 Hipoacusia de odo medio, 58, 59,

Mcula, 182, 183, 184, 185, 187 Mareo, 142 Mariposa de Claussen, 155 Martillo, 21, 22, 23, 32, 34, 35, 62 Mecnica coclear, 37 Membrana basilar, 27, 29, 37, 38, 39, 90, 198, 199, 200, 229, 232, 236 Membrana de Reissner, 27, 30, 39 Membrana timpnica, 19, 20, 21, 22, 32, 34, 35, 46, 48, 49, 62, 102, 202, 213, 229, 237 Meniere, 192, 193, 237 Mtodos objetivos, 136 Mtodos subjetivos, 135 Microfnica coclear, 192, 195 196, 199 Microfnicos cocleares, 191, 192, 195, 196, 197, 199 Micrfono, 128 Micrfonos cocleares, 199, 203, 204 Micromecnica Coclear, 38 Migraa de fosa posterior, 193 Modelos timpanomtricos, 49 Movimientos oculares reflejos, 6, 148 Movimientos sacdicos, 159

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218, 228, 229, 231, 234, 236, 237 Or, 75, 86, 87, 110, 205, 225 Nervio acstico, 30, 50, 56, 156, 205 Onda, 15, 206, 207, 208, 217 Nervio ampullar posterior, 183 Nervio auditivo, 33, 40, 56, 192, 194, Onda I, 206, 217 Onda II, 206, 217 195, 199, 205, 206, 217 Nervio coclear, 25, 29, 30, 39, 40, 76, Onda III, 206, 217 Onda IV, 207, 217 183, 184, 209 Onda V, 207, 217 Nervio facial, 50 Onda VI, 207 Nervio sacular, 25, 183 Onda VII, 208 Nervio vestibular, 182, 184, 185, 186 Onda viajera, 33, 37 Nervio vestibular inferior, 183 Oreja, 19, 32, 34, 84, 106, 125, 196, Nervio vestibular superior, 183 Neurinoma del acstico, 73, 76, 77, 202 rgano de Corti, 27, 34, 197 174, 190, 198, 204, 218, 219 Orientacin, 9, 142, 182 Neuropata Auditiva, 198, 199 Nistagmo, 143, 144, 145, 146, 147, Origen Bulboproturobencial, 182 148, 149, 152, 153, 154, 155, 157, Osteotimpnico, conjunto, 102 158, 159, 160, 163, 166, 187, 190, Otitis serosa y fibrosis adhesiva, 65 Otoesclerosis, 50, 97 191, 192, 193 Otoesclerosis de Lermoyez, 102 Nistagmo compensatorio, 147 Otoesclerosis de Monosse, 102 Nistagmo espontneo, 147, 157, 163 Otoesclerosis de tipo Bezold, 101 Nistagmo intermitente, 147 Nistagmo invertido, 147 Nistagmo optocintico, 153 Pabelln auricular, 19, 32, 34, 125, Nistagmo oscilante, 147 126 Nistagmo pendular, 148 PAC, 198, 199, 200, 201, 202, 203, Nistagmo pervertido, 147 204, 205 Nistagmo postural, 154, 191 Parmetros de estimulacin, 209 Nistagmo postural perifrico, 154 Parmetros de registro, 209 Nistagmo provocado, 147 Prametros de registro, 214 Nistagmografa por estimulacin Parmetros debidos al sujeto, 209, calrica, 155 215 Nivel acstico, 86 Paresia vestibular, 156 Nivel de discriminacin mxima, 88 Pastilla sea, 130 Nivel de inteligibilidad, 87 Patologa vestibular, 147, 182 Ncleo de Betcherew, 185 Patrones de normalidad de los P. E.A. Ncleo de Cajal, 187 T. C, 209 Ncleo de Darkschewistch, 187 Prdida auditiva, 65, 78, 83, 93, 127, Ncleo de Deiters, 182, 184, 185, 188 130, 135, 137, 218, 223, 224, 230, Ncleo de Deiters, 185 234 Ncleo de Lewandowsky., 185 Perilinfa, 25, 27, 29, 30, 33, 37, 39, Ncleo de Roller, 185 102 Ncleo del techo (o ncleo del techo Platina, 22, 32, 34, 35, 38, 90, 101, del cerebelo)., 185 102 Ncleo rojo de Stilling, 187 Polaridad, 213 Ncleo triangular de Schwalbe, 184 Porcentaje de mxima discriminacin, Ncleos de Foie y de Nicolesco, 187 88 Ncleos vesitbulares, 184 Potencia, 15 Potenciales, 39, 40, 43, 56, 103, 128, 135, 197, 199, 200, 204, 210, 213, Oclusin del conducto auditivo, 101 220, 222, 228 Odo externo, 13, 19, 34, 72, 73, 74 Odo interno, 19, 21, 24, 32, 33, 34, Potenciales de accin, 192, 193, 194, 35, 36, 37, 38, 46, 50, 56, 57, 59, 72, 195, 198, 200, 203 74, 102, 103, 104, 105, 106, 110, 115, Potenciales de accin del n ervio 116, 117, 118, 124, 127, 197, 198, auditivo, 192 Potenciales de accin compuesta, 204, 205, 206, 218, 229 Odo medio, 19, 21, 22, 32, 34, 36, 46, 200 48, 49, 50, 55, 56, 57, 59, 62, 63, 64, Potenciales de Estado Estable a 65, 67, 68, 72, 74, 77, 101, 102, 104, Multifrecuencia., 197 105, 106, 107, 110, 119, 213, 216, Potenciales de suma, 103, 195, 198, 199, 200, 201, 202, 203, 204

Potenciales de sumacin, 192, 193, 194, 195, 196, 198, 199 Potenciales Evocados Auditivos, 7, 196, 197, 205, 220 Potenciales EvocadosAuditivos de Tronco Cerebral, 197 Potenciales Microfnicos Cocleares, 197,198 Potenciales presinpticos, 192 Preponderancia direccional, 156, 159, 162, 166 Presbiacusia, 68, 77, 97, 104, 112 168, 234, 237 Presbiacusia incipiente, 168 Presentacin de la seal acstica, 125 Presin atmosfrica, 32, 63 Programables, 127 Prtesis auditiva, 68, 77, 98, 125, 134, 224 Prtesis elctricas, 124 Prtesis mecnicas, 124 Prueba de calibracin, 149 Prueba de disminucin del umbral, 117 Prueba de Faux-Bing, 107 Prueba de la desviacin, 143 Prueba de la indicacin de Barany, 144 Prueba de Rinne, 106 Prueba de Romberg, 143 Prueba de umbrales de intensidad, 6, 112 Prueba de Weber, 105, 107 Prueba del diapasn, 105 Prueba SISI, 110 Pruebas complementarias, 105 Pruebas de adaptacin patolgica, 168, 174 Psicoacstica, 12

Raices vestibulares, 184 Raz descendente, vertical, descendente hacia lo alto del bulbo., 184 Raz dorsal, 184 Rama del facial, 23 Ramas nerviosas, 183 Rarefaccin, 213 Rastreo abolido, 152, 153 Rastreo atxico, 152, 159 Rastreo nstgmco, 152 Rastreo normal, 151, 152 Rastreo sacdico, 151, 152, 159 Realizacin de la electrococleografa, 202 Reanquilosis, 66 Reclutamiento, 68, 75, 103, 104, 109, 110, 112, 115, 117, 190, 192, 203, 218, 219, 223

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Reflejo acstico, 56, 58, 62, 68, 136 Reflejo acstico del estribo, 62 Reflejo acstico estapedial, 5, 56, 59 Reflejo acstico ipsilateral, 94, 98 Reflejo estapedial, 5, 46, 47, 49, 56, 57, 58, 59, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 115, 136, 217, 234 Reflejo estapedial en el diagnstico y pronstico de las parlisis faciales idiopticas, 68 Reflejo estapapedial presente y contralateral ausente, 98 Reflejos oculomotores, 148 Reflexin, 16 Reflexin cncava, 16 Reflexin convexa, 16 Reflexin plana, 16 Refraccin 17 Regin subtentorial, 190 Regin subtentorial, 190 Regin supratentorial, 190 Registros electrococleogrficos, 192, 193, 194 Registro electronistagmogrfico, 6, 148 Registro Ipsi o Contralateral, 215 Registros atpicos, 149 Resolucin Temporal, 14 Resonancia, 17, 34, 76, 78, 137 Respuestas aumentadas, 156 Respuestas de contraccin, 57 Respuesta electrococleogrfica, 193 Respuestas evocadas auditivas corticales, 196 Retroauricular, 125 Reverberacin, 17 Ritmo de presentacin del estmulo, 212 Ruido blanco, 57, 68, 92, 93 Ruido vocal, 92

Sistemas reguladores de ganancia (A GC), 131 Sobreaudicin, 90, 91, 92 Sobreensordecimiento, 91 Sonda, 46, 48, 68, 136, 231, 237 Sonido, 9, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 29, 31, 32, 34, 35, 36, 37, 43, 46, 47, 72, 77, 78, 81, 84, 86, 90, 92, 101, 102, 104, 105, 106, 110, 112, 124, 125, 127, 128, 134, 135, 137, 198, 206, 207, 208, 228, 229 Sonoridad, 12 Sordera, 5, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 93, 103, 105, 205 Sordera mixta, 77 Sordera profunda bilateral prelocutiva, 76 Sordera retrococlear, 76 Tamizaje Auditivo Neonatal, 232 Taquinistagmo, 145 Timbre, 18, 208 Timbre o colorido sonoro, 18 Tmpano, 12, 22, 23, 24, 32, 33, 35, 36, 38, 46, 47, 48, 53, 58, 62, 63, 64, 65, 72, 126, 137, 196 Timpanogramas, 63, 65 Timpanograma tipo A, 49 Timpanograma tipo Ad, 49 Timpanograma tipoAs, 49 Timpanograma tipo B, 49 Timpanograma tipo C, 49 Timpanometra,5, 46, 47, 48, 49, 62, 63, 64, 65, 67, 136, 218, 236, 237 Tinnitus, 77, 78 Tipo de Estmulo, 209 Tipos de audicin defectuosa, 5, 74 Tipos de audfonos, 125 Tipos de compresion, 132 Tono, 15, 17, 47, 58, 68, 90, 92, 107, 112, 115, 116, 117, 118, 142, 143, 145, 156, 160, 168, 210, 214, 220, 222, 223, 230, 232 Tono burst, 210, 214 Tono o altura, 17 Tonos desfasados, 18 Tonos en fase 18 Tonotopia, 33, 206 Tonotpica, 33, 40, 43, 206, 208 Transduccin, 39 Transductores de entrada, 128 Transductores de salida, 129 Transmisin paratimpnica, 36 Trauma acstico, 6, 103, 115, 116, 218, 234, 236 Trazado, 48, 117, 145, 147, 148, 149, 150, 151, 153, 206, 207, 215, 220, 221 Trompa de Eustaquio, 21, 23, 32, 36, 46, 47, 48, 49, 52, 63, 77, 101 Tuning curves, 31, 40

Ubicacin de los Electrodos, 214 Ultrasonidos, 15 Umbrsl absoluto 12 Umbral auditivo, 83, 193, 194 Umbral a la voz, 86 Umbral de la palabra, 86 Umbral de mxima discriminacin, 86 Umbral de recepcin verbal, 86 Umbral de audibilidad, 13 Umbral diferencial, 12 Umbrales de frecuencia, 13 Umbrales de la recepcin verbal (URV), 87 Umbrales normales a la voz y a la palabra, 86 Utrculo, 24, 25, 142, 182, 183

Sacada abolida, 150 Sacada normal, 150 Sacada partica, 150 Sacadas oculares, 148, 149 Sculo, 24, 25, 142, 182, 183 Screening infantil, 234 Sensacin auditiva, 15 Sensacin musical, 18 Sensacin ruidosa 18 Seal sonora, 43, 125, 127 Sndrome de la lnea media., 191 Sndrome del ngulo pontocerebeloso, 190 Sndrome del cerebelo, 191 Sndromes infratentoriales, 190 Sndromes supratentoriales, 190 Sistema neumtico del temporal, 21,23 Sistemas limitadores de la potencia de salida, 133

Velocidad, 15, 18, 118, 145, 153, 159, 174 Ventana oval, 22, 24, 25, 32, 33, 34, 35, 37, 38, 76, 90, 101, 102 Ventana redonda, 22, 24, 25, 38, 63, 90, 102, 104, 195, 204 Vrtigo, 6, 64, 66, 103, 142, 144, 154, 157, 168, 191, 193 Vrtigo de origen central, 193 Vestbulo, 24, 25, 148, 185, 186, 187, 188 Va area, 5, 36, 72, 81, 83, 84, 90, 91, 93, 101, 104, 105, 106, 111, 125 Via aferente, 62 Via auditiva, 30, 33, 40, 206 Va auditiva dentro del tronco cerebral, 206 Via eferente, 62 Va sea, 5, 36, 65, 72, 81, 83, 84, 90, 91, 92, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 127 Vas aferentes vestibulares, 182 Vas cerebelo-vestibulares, 186 Vas eferentes vestibulares, 182 vas vestibulares, 6, 182, 191 Vas vestbulo-cerebelosas, 186 Vibracin sonora, 81, 124, 200, 236 Vibrador seo, 81, 91, 125, 127 VII par craneal, 66, 67, 183, 185 VIII par craneal, 40, 66, 67, 182, 183, 190, 193, 216 WDRC (Wide Dinamic Compression), 132

W Y

Range

Yunque, 21, 22, 34, 50, 57, 65

Audiologa Clnica y Electrodiagnstico

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