Pancreatite

Pancreatite- O que ?
A Pancreatite um processo inflamatrio pancretico, de aparecimento sbito (agudo) e etiologia variada, geralmente acompanhada de importante comprometimento sistmico. Cessada a causa que desencadeou a inflamao, a enfermidade poder evoluir para a regenerao do rgo, com recuperao clnica, anatmica e fisiolgica ou, ento, marchar para seqelas decorrentes da cicatrizao do parnquima (pancreatite crnica). Em determinados casos pode provocar a morte.

....e o pncreas...??

O pncreas um rgo situado na parte posterior do abdome, aproximadamente atrs do estmago. Produz enzimas digestivas que so enviadas ao intestino delgado (duodeno) e vrios hormnios, como a insulina e o glucagon.

Tipos de pancreatite
H trs tipos de pancreatite, que diferem nas causas e nos sintomas, para alm do que j foi exposto: .A pancreatite aguda: de ocorrncia nica. .A pancreatite crnica: persiste mesmo depois de sua causa ter sido removida. .A pancreatite hereditria

Pancreatite aguda
A pancreatite aguda uma condio inflamatria do pncreas clinicamente caracterizada por dor abdominal e aumento dos nveis de enzimas pancreticas no sangue. A inflamao causada pela digesto do parnquima pancretico por suas prprias enzimas, com envolvimento varivel de tecidos Peri - pancreticos e de sistemas orgnicos distantes, sendo que essa inflamao pode variar de leve a letal. Dado: As mulheres apresentam pancreatite aguda causada por clculos biliares cerca de uma vez e meia mais freqentemente que os homens. J os homens so acometidos pela pancreatite alcolica seis vezes mais que as mulheres.

1 Litase Biliar: gerados por clculos biliares, em que a inflamao no

pncreas a obstruo do ducto pancretico, por exemplo, por um clculo biliar, que interrompe o fluxo pancretico. Geralmente, a obstruo temporria e causa dano limitado, que logo reparado. Porm, a obstruo pode persistir, ocorrendo um acmulo das enzimas ativadas no pncreas, causando uma grave inflamao. - 40-60% dos casos de pancreatite aguda

Etiologia

...mas como isso acorre...?

A bile, produzida pelo fgado, e as substncias produzidas pelo pncreas so levadas at o intestino por pequenos canais, e no seu final por um canal nico para os dois rgos

Quando um clculo (popularmente chamado de pedra), formado na vescula ou em qualquer parte desses canais, obstrui o fluxo para o intestino pode ocorrer um quadro de pancreatite.

2 O lcool: Cerca de 10% alcolatras crnicos adquirem Pancreatite Aguda,

entretanto a forma mais comum a pancreatite crnica. A 1 manifestao ocorre aps 6-8 anos de uso de lcool. Mecanismos: - sntese enzimas digestivas e lisossomais pelas clulas acinares pancreticas -excesso de sensibilizao dos cinos

3 Hipertrigliceridemia: ocorre em 1,33,8% casos, em que as concentraes

sricas de triglicrides so acima 1000 mg / dL (11mmol / L). As principais causas so: - lcool - obesidade - diabetes mellitus - hipotireoidismo - gravidez - estrgeno terapia - glicocorticide (...)

4 Hipercalcemia: de incidncia rara e ocorre devido a:

- deposio de clcio no ducto pancretico - altos nveis de clcio srico na secreo pancretica = converso rpida do tripsinognio em tripsina As possveis causas so: - Hiperparatireoidismo primrio - Hipercalcemia tumoral: causa mias freqente em pacientes hospitalizados. - Hipervitaminose D: tratamento da osteoporose. - Desordens endcrinas: hipertireoidismo, hipotireoidismo, insuficincia supra-renal aguda - Insuficincia renal - Administrao ou ingesto: nutrio parenteral e regimes hiperalimentares. - Hipocalciria-hipercalcemia familiar - Aumento das protenas plasmticas: Hemoconcentrao e hiperglobulinemia devido ao mieloma mltiplo. - Imobilizaes prolongadas

5 Drogas: o uso demasiado delas causa o aclmulo de metablitos txicos no

organismo. As drogas mais propensas so: 1. Diurticos - Tiazdicos, clortalidona, furosemida, clonidina 2. Antiinflamatrios - Corticides, acetaminofen, sulfassalazina, indometacina 3. Imunossupressores - Azatioprina, 6-mercaptopurina, 1-asparginase 4. Antimicrobianos - Isoniazida, tetraciclina, rifampicina, bactrin 5.Outros - Anticoncepcionais, proproxifeno, metformina, cido valprico, 5-ASA

Causas menos comuns de pancreatite

-Infeces virais -Traumatismo abdominal (graves acidentes de carro, por exemplo) -Malformaes do pncreas

-Etc.

Manifestaes clnicas
Sintomas: .Dor abdominal 90% - constante - localizao (mesogastro, QSD, difusa) - incio rpido(pode durar dias) .Nuseas e vmitos 90% .Inquietao, agitao
Exame fsico: .Febre, Taquicardia, Distenso abdominal epigstrica, Alteraes respiratrias, Choque, coma, Ictercia => coledocolitase ou edema da cabea do pncreas,obstruo do ducto biliar comum, Paniculite, Tromboflebite nas pernas,Poliartrite,Leses de necrose de gordura nas extremidades distais

Diagnstico
Clnico + Laboratorial + Imagem

Tratamento
A pancreatite tem diferentes graus de gravidade. Desde casos leves, nos quais alguns dias sem alimentao por via oral so suficientes para o alvio da crise, at casos extremamente graves, que necessitam de cirurgia e internao em unidades de tratamento intensivo (UTI). Cerca de 80% dos doentes tem evoluo favorvel e o problema pode ser resolvido em poucos dias ou uma semana.

O paciente com pancreatite aguda leve deve evitar a ingesto de alimentos e de gua para diminuir a quantidade de enzimas que o pncreas produz. Os lquidos e nutrientes so administrados ao paciente atravs da via intravenosa.
A pancreatite aguda considerada grave quando h infeco e necrose do pncreas inflamado. Nesse caso, o paciente fica internado na unidade de tratamento intensivo e realizada uma cirurgia para a retirada do material deteriorado.

Preveno
Seguir uma alimentao saudvel, praticar exerccios fsicos, controlar o peso e evitar o consumo exagerado de bebidas alcolicas so medidas de preveno da pancreatite aguda.

Print version ISSN 0104-4230

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.48 no.1 So Paulo Jan./Mar. 2002

doi: 10.1590/S0104-42302002000100006 Panorama Internacional Medicina Baseada em Evidncias NOVOS MARCADORES NA DETECO DA PANCREATITE AGUDA GRAVE

A gravidade da pancreatite aguda, independentemente da etiologia, est relacionada leso das clulas acinares e ativao de vrias clulas, incluindo neutrfilos, moncitos, linfcitos, e clulas endoteliais. Complicaes locais e sistmicas decorrem da liberao de diversos mediadores aps a ativao destas clulas. Frossard et al.1 revisam novos marcadores de pancreatite aguda, entre eles as citocinas, enzimas pancreticas e outros mediadores inflamatrios para determinar o potencial de deteco precoce da gravidade da leso. Entre dezenas de marcadores revisados, trs so os principais. A IL-6, uma citocina liberada pelos macrfagos em resposta leso tecidual, responsvel pela sntese de protenas de fase aguda. Possui alta especificidade e sensibilidade em distinguir a pancreatite aguda leve da grave,2 apresentando correlao com as taxas de mortalidade. Quando associada elevao de lipase srica, melhora ainda mais a acurcia do diagnstico e prognstico. A IL-8 tambm eleva-se precocemente e considerada bom marcador de gravidade.3 Entretanto, ambas IL-6 e IL-8 ainda so de dosagem complexa e no se comparam ao critrios de Ranson e APACHE II. O TAP (trypsinogen activation peptide) o nico dos novos marcadores adequadamente validado,4 apresentando a melhor correlao com gravidade da doena e com APACHE II. um produto da converso do tripsinognio em tripsina. Os triptognios so proteases pancreticas que podem iniciar a cascata de autodigesto, caracterstica da pancreatite aguda. Normalmente, o TAP liberado no lumen intestinal. Na pancreatite aguda grave, a inativao inapropriada do tripsinognio no interior do pncreas resulta na liberao do TAP no plasma, urina e peritnio. Portanto, as concentraes plasmticas de TAP parecem ser o melhor e mais precoce marcador da pancreatite aguda. Comentrio A pancreatite aguda, na sua forma grave, responsvel por elevadas taxas de morbimortalidade. A deteco precoce dos casos graves fundamental para otimizar a estratgia teraputica o mais rpido possvel, com o objetivo de prevenir complicaes locais e a disfuno de mltiplos rgos. Tradicionalmente tem sido determinada pelos critrios de Ranson e o APACHE II, que consideram diversos parmetros fisiolgicos e biolgicos que quantificam a disfuno orgnica, impossibilitando a estimativa precoce da gravidade. Desta forma, estes novos marcadores devem ser validados por estudos prospectivos que determinem a sua aplicabilidade na deteco precoce e monitorizao da pancreatite aguda grave e que sirvam de base para novas estratgias teraputicas no bloqueio da reao inflamatria. GUSTAVO FAISSOL JANOT DE MATOS LUIZ FRANCISCO POLI DE FIGUEIREDO Referncias 1. Frossard JP, Hadengue A, Pastor CM. New serum markers for the detection of severe acute pancreatitis in humans. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:162-70. 2. Pezzilli R, Billi P, Mineiro R, Fiocchi M, Cappelletti O, Morselli-Labate AM et al. Serum interleukin-6, interleukin-8, and 2-microglobulin in early assessment of severity of acute pancreatitis: comparison with serum C-reactive protein. Dig Dis Sci 1995; 40:2341-8. 3. Gross V, et al. Interleukin-8 and neutrophil activation in acute pancreatitis. Eur J Clin Invest 1992; 22:200-3. 4. Neoptalemos JP, et al. Early prediction of severity in acute pancreatitis by urinary trypsinogen activation peptide: a multicentre study. Lancet 2000; 355:1955-60.

Pancreatite crnica
A pancreatite crnica um processo inflamatrio caracterizado por destruio irreversvel do pncreas associada a dor crnica incapacitante e perda permanente das funes endcrina e excrina. As formas aguda e crnica de pancreatite caracterizam-se pela sobreposio de fatores de risco e partilham uma origem patognica comum enquanto processo autodigestivo pancretico. Algumas formas de pancreatite aguda evoluem para a cronicidade . Epidemiologia: A incidncia aparente de pancreatite crnica quadruplicou nos ltimos 30 anos A idade mdia de manifestao situa-se entre os 30 e 36 anos. A idade mdia de morte de 54 anos para doena associada ao lcool e 67 anos para os restantes doentes, ocorrendo a morte por complicaes da pancreatite em apenas 19% dos casos. Fatores de risco: . o lcool, o tabaco, medicamentos, toxinas, doenas vasculares, isquemia, exposio a radiao, neoplasias e doenas auto-imunes . Outras etiologias incluem variantes anatmicas (pncreas divisum ou anelar), fatores metablicos (hipertrigliceridemia ou hipercalcemia), disfuno do esfncter de Oddi e traumatismo. A ingesto de lcool encontra-se claramente associada pancreatite crnica. Constitui o fator de risco mais frequente e influenciado pela dose e durao do consumo. Embora a ingesto de lcool esteja associada a pancreatite crnica em 60 a 70% dos casos, menos de 3% dos alcolicos desenvolve doena pancretica.

Sinais e sintomas: .Dor: de intensidades variveis, intermitentes ou permanentes dependncia d opiceos .Medo de comer emagrecimento .Nuseas e vmitos .Diarrias com eliminao de gorduras na fezes .Desencadeamento de diabetes Diagnstico:

Exame clnico+ histrico do paciente+exames laboratoriais+ investigao imagiolgica

Tratamento: O objetivo da teraputica mdica aliviar a dor. O processo deve iniciar-se pela eliminao de fatores txicos exgenos (como o lcool), seguido pela suplementao enzimtica (pancreatina) e uso criterioso de analgsicos (anti-inflamatrios no esterides, acetaminofeno, propoxifeno e tramadol). Recomendamse refeies com baixo teor lipdico. Infelizmente, mais de 50% dos doentes desenvolvem sintomas progressivos e intratveis e tornam-se candidatos a interveno cirrgica. Esta pode ser motivada por complicaes inerentes pancreatite, tais como o pseudocisto, a fstula, a estenose ou a suspeita de neoplasia. Contudo, a principal indicao para cirurgia a dor abdominal intratvel. A taxa de sucesso de cerca de 50%.

Recentemente, na Universidade de Cincinnati, doentes com pancreatite crnica foram tratados com pancreatectomia total e transplantao autloga de ilhotas.

Pancreatite hereditria
A pancreatite hereditria (PH) rara, representando 2% dos casos de pancreatite crnica. Em algumas famlias apresenta um padro de herana autossmico dominante, mas a penetrncia da doena (sua manifestao) varivel, entre 40-80%. A maioria dos afetados apresenta seus primeiros sintomas at os 20 anos de idade. Sintomas:

dor abdominal crnica recorrente, esteatorria (presena excessiva de gordura nas fezes), vmitos e febre. Clculos pancreticos so uma caracterstica freqente de pancreatite hereditria .

Etiologia gentica A pancreatite crnica hereditria pode ser causada por mutaes no gene PRSS1 (7q35), que tem funo de ativao de todas as proenzimas digestivas. Algumas dessas mutaes causam formas dominantes de pancreatite hereditria, com 80% de penetrncia da doena. Mutaes no gene SPINK1, que um inibidor de tripsina pancretica, tambm foram identificadas em crianas e adolescentes com pancreatite crnica. Essas mutaes foram encontradas em freqncia aumentada nos indivduos afetados (23 a 25%), ocorrendo tanto em heterozigose como em homozigose. Os avanos na compreenso da etiologia da pancreatite hereditria possibilitam o desenvolvimento de testes genticos para a identificao dos casos hereditrios entre os casos de pancreatite idioptica (pancreatite crnica sem etiologia conhecida). Tal identificao de grande importncia para o indivduo afetado, dado o risco aumentado de recorrncia familiar nos casos hereditrios.

Caso clnico
Edgar Ananias Resende, 48 anos, sofreu de Pancreatite Aguda Leve, h 5 anos.Ele apontou que sofria fortes dores na regio abdominal ( epigstrica), alm de sentir averso a gorduras, durante as refeies. Histrico Mdico O paciente reportou que j sofreu duas crises , uma em 1999 e outra em 2005. Em ambas, ele consultou um mdico, que lhe fez a avaliao clnica e pediu-lhe exames laboratoriais e de imagens exame de sangue, ultra-som e tomografia. Aps anlise dos resultados, o mdico diagnosticou a doena, pancreatite,dizendo que a causa era a combinao de grande ingesto de alimentos gordurosos e bebidas alcolicas, como tambm o uso frequente de paracetamol pelo paciente. Ento,o receitou apenas uma dieta , que consistia na restrio de gorduras, frituras, bebidas alcolicas e remdios .Tal dieta foi seguida pelo paciente por 60 dias, na primeira crise, e por 2 anos, na segunda crise, com melhoras no quadro clnico nas duas ocasies. Histrico Familiar Pai e me falecidos. O primeiro devido a problemas cardacos e a segunda graas a um enfarto do miocrdio. Histrico social Casado, pai de duas filhas. Disse que continua com a ingesto de lcool nos fins de semana, mas que parou o uso de cigarros h 5 anos. No segue mais as dietas prescritas pelo mdico, nem pratica esportes, apresenta, com isso, obesidade. Trabalha com oficina de carros. Aconselhamento Foi informado ao paciente os riscos atuais da pancreatite reincidir, devido a sua forma de vida. Mesmo ciente desses risco, ele no muda seus hbitos. Hoje, ele queixa da falta de esclarecimentos de sua doena, por parte dos mdicos, tendo, dessa forma, vrias dvidas respeito da pancreatite.

Referncias Bibliogrficas
www.tuasaude.com.br www.abcdasaude.com.br www.unimed-portal.alert.online.com

www.ib.usp.br
www.medmap.uff.br

Pancreatite Aguda:o que mudou? Tarcisio Trivino. Gaspar de Jesus Lopes Filho e Franz Robert Apodaca Torrez GED- VOL.21.N2-MAR.ABR2002 Revista da Associao Mdica Brasileira