FascÃ Culo VII - Manejo Do Tratamento de Pacientes Com Diabetes

Farmcia no um simples comrcio
Projeto: Farmcia Estabelecimento de Sade
Fascculo VII
Manejo do TraTaMenTo de PacIenTes coM dIabeTes
2 Farmcia Estabelecimento de Sade - Novembro de 2011
Manejo do TraTaMenTo
de PacIenTes coM dIabeTes
Projeto Farmcia Estabelecimento de Sade
Fascculo VII
2011
Conselho Regional de Farmcia do Estado de So Paulo
Manejo do Tratamento de Pacientes com Diabetes
2011 Conselho Regional de Farmcia do Estado de So Paulo, Organizao Pan-Americana da Sade Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. Tiragem: 1 edio, 2011 - 50.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes (idioma portugus) CONSELHO REGIONAL DE FARMCIA DO ESTADO DE SO PAULO Rua Capote Valente, 487 - Jardim Amrica CEP: 05409-001 So Paulo/SP - Brasil http://www.crfsp.org.br Diretoria Presidente | Raquel Cristina Delfini Rizzi Vice-presidente | Marcelo Polacow Bisson Diretor-tesoureiro | Pedro Eduardo Menegasso Secretria-geral | Margarete Akemi KishiR Conselheiros Ceclia Leico Shinoda, Fbio Ribeiro da Silva, Israel Murakami, Laise Ponce Leon Simes, Marcelo Polacow Bisson, Marcos Machado Ferreira, Margarete Akemi KishiR, Maria Fernanda Carvalho, Pedro Eduardo Menegasso, Priscila Nogueira Camacho Dejuste, Raquel Cristina Delfini Rizzi, Rodinei Vieira Veloso, Paulo Jos Teixeira (suplente), Paulo Pais dos Santos (suplente) e Rosangela Borges Reina (suplente). Conselheiros Federais Ely Eduardo Saranz Camargo, Ademir Valrio da Silva (suplente) ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE - REPRESENTAO NO BRASIL Setor de Embaixadas Norte, Lote 19 CEP: 70800-400 Braslia/DF - Brasil http://www.paho.org/bra Autor Conselho Regional de Farmcia do Estado de So Paulo Organizador Grupo Farmcia Estabelecimento de Sade Comisso Tcnica Aline Benites, Beatriz Lott, Camila Cavaguti Miyabayashi, Ceclia Leico Shinoda, Christophe Rerat, Cludia Cristina Pereira de Arajo, Danielle Bachiega Lessa, Fernanda Bettarello, Flavia Oliveira da Silva, Graziela Coelho Amato Spado, Jos Vanilton de Almeida, Marcelo Polacow Bisson, Marcia Camargo de Oliveira, Marcia Rodrigues Vasquez Pauferro, Marcos Machado Ferreira, Margarete Akemi KishiR, Marleide L. Silva, Nathlia C. Diniz Silva, Pedro Eduardo Menegasso, Priscila N. C. Dejuste, Reggiani L. S. Wolfenberg, Raquel Cristina Delfini Rizzi, Rodinei V. Veloso, Simone Fatima Lisot Projeto Grfico Robinson Onias Capa e Diagramao Ana Laura Azevedo Renato do Prado Marsolla Impresso e acabamento Rettec Artes Grficas Impresso no Brasil / Printed in Brazil
B83d
Brasil. Conselho Regional de Farmcia do Estado de So Paulo.
Fascculo VII - Manejo do Tratamento de Pacientes com Diabetes. / Conselho Regional de Farmcia do Estado de So Paulo. So Paulo: Conselho Regional de Farmcia do Estado de So Paulo, 2011. ISBN 978-85-63931-19-1 I. Conselho Regional de Farmcia. 1. Educao Continuada em Farmcia. 2. Ateno Sade. 3. Assistncia Sade. 4. Assistncia Farmacutica. 5. Servios Comunitrios de Farmcia. 6. Ateno Farmacutica. 7. Diabetes Mellitus. II. Diabetes. III. Srie. CDD-616.462
ndice
1 Introduo ..................................................................................................................................................................9
2 consideraes iniciais ............................................................................................................................................10
3 Classificao etiolgica .........................................................................................................................................11
4 sintomas ...................................................................................................................................................................14
5 Principais complicaes do diabetes mellitus (dM) ...........................................................................................15
6 Exames laboratoriais relacionados com a deteco e o diagnstico do diabetes melitus (DM) .................20
7 Monitoramento ........................................................................................................................................................23
8 Tratamento ...............................................................................................................................................................27
9 Insulinas ...................................................................................................................................................................44
10 orientaes para o manejo do tratamento de pacientes com diabetes........................................................58
Referncias Bibliogrficas ........................................................................................................................................69
anexos ..........................................................................................................................................................................73
Lista de Siglas
A1C: Hemoglobina glicada ADA: Associao Americana de Diabetes Anvisa: Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria AVE: Acidente vascular enceflico CAD: Cetoacidose diabtica DCV: Doena cardiovascular DM: Diabetes Mellitus DM1: Diabetes Mellitus Tipo 1 DM2: Diabetes Mellitus Tipo 2 DMG: Diabetes Mellitus Gestacional DOU: Dirio Oficial da Unio DPP-IV: Dipeptidil-peptidase-IV ECG: Eletrocardiograma EHH: Estado hiperglicmico hiperosmolar EPI: Equipamento de proteo individual EV: Endovenosa GAD 65: Anti-descarboxilase do cido glutmico GH: Hormnio do crescimento GIP: Polipeptdeo insulinotrpico dependente de glicose GLP-1: Peptdeo 1 tipo glucagon GLUT: Protenas transportadoras de glicose HAS: Hipertenso arterial sistmica HbA: Hemoglobina A HDL-C: Colesterol de lipoprotena de alta densidade HLA: Antgeno leucocitrio humano IA1 e IA2B: Anti-tirosina fosfatase IDF: International Diabetes Federation IM: Intramuscular IMC: ndice de massa corporal ISMP: Institute for Safe Medication Practices IV: Intravenosa LADA: Latent auto-imune diabetes in adults LDL-C: Colestrerol de lipoprotena de baixa densidade MEV: Mudana de estilo de vida MTE: Ministrio do trabalho e emprego NPA: Protamina neutra Aspart NPH: Protamina Neutra Hagedorn NPL: Protamina Neutra Lispro NR: Norma regulamentadora OMS: Organizao Mundial da Sade PA: Presso arterial POPs: Procedimentos operacionais padro PPAR: Receptores ativados por proliferadores de peroxissoma PRM: Problema relacionado ao medicamento RDC: Resoluo de Diretoria Colegiada RE: Resoluo Especfica SBD: Sociedade Brasileira de Diabetes SC: Subcutneo SMCG: Sistema de monitoramento contnuo da glicose TNF-: Fator de necrose tumoral TOTG: Teste oral de tolerncia glicose TSH: Hormnio estimulante da tireoide VET: Valor energtico total
Apresentao CRF-SP
Esta stima edio do Fascculo Farmcia Estabelecimento de Sade aborda o tema Manejo do Tratamento de Pacientes com Diabetes e d continuidade a uma srie de aes desenvolvidas pelo CRF-SP para auxiliar o farmacutico a atuar junto ao paciente. O objetivo dessa edio oferecer subsdios tcnicos para que o farmacutico se familiarize com o complexo universo da Ateno Farmacutica ao paciente com diabetes e seja capaz de implantar seus componentes gradativamente, na medida em que for construindo suas oportunidades. Conhecendo a realidade das farmcias e drogarias a proposta aqui apresentada no contemplar todos os componentes da Ateno Farmacutica preconizados pelo Consenso Brasileiro. Neste Fascculo VII sero introduzidas aes de educao em sade, orientao farmacutica, dispensao e atendimento. Este ltimo definido como: ..o ato em que o farmacutico, fundamentado em sua prxis, interage e responde s demandas dos usurios do sistema de sade, buscando a resoluo de problemas de sade que envolvam ou no o uso de medicamentos. Este processo pode compreender escuta ativa, identificao de necessidades, anlise da situao, tomada de decises, definio de condutas, documentao e avaliao, entre outros(OPAS, 2002). Dados da Organizao Mundial de Sade (OMS) revelam que, at 2025, o pas ocupar o quarto lugar no ranking mundial de pessoas maiores de 18 anos com diabetes; sero 17,6 milhes de brasileiros, nessa faixa etria, com a doena. O CRF-SP acredita que o farmacutico um grande aliado na mudana dessa situao. Um estudo realizado em 2006, pela Associao Nacional de Farmcias de Portugal, comprova a importncia da interveno do farmacutico no controle do diabetes. Por meio do Programa de cuidados farmacuticos: diabetes, 21,1% dos pacientes com diabetes inicialmente no controlados conseguiram controlar os valores da glicemia ao fim de trs meses, mantendo-os estveis em avaliao feita aps seis meses de acompanhamento farmacutico. Mesmo no caso dos pacientes que no alcanaram o controle da sua glicemia aps seis meses, verificou-se uma reduo significativa da glicemia e demais parmetros como presso arterial, colesterol e triglicrides, o que extremamente importante do ponto de vista clnico. Com a publicao deste novo Fascculo, o CRF-SP proporciona aos colegas farmacuticos um subsdio tcnico essencial para desempenhar, com qualidade, seu papel estratgico na preveno e controle da diabetes junto populao.
Diretoria CRF-SP
Apresentao OPAS
A carga de morbilidade da diabete est aumentando no mundo inteiro e, em particular, nos pases em desenvolvimento. As causas so complexas, mas em grande parte esto relacionadas com o rpido aumento de sobrepeso, a obesidade e ao sedentarismo. Existem evidncias que uma grande proporo de casos de diabetes e suas complicaes podem ser prevenidas com uma dieta saudvel, atividade fsica regular, manuteno de um peso corporal normal e a ausncia do fumo, embora frequentemente estas medidas no sejam implementadas. Sendo assim, so necessrias aes coordenadas de poltica internacional e nacional para reduzir a exposio aos fatores de risco conhecidos da diabete e melhorar o acesso ateno e sua qualidade. A misso da Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade OPAS/OMS prevenir esta doena, sempre que possvel, reduzir ao mnimo as complicaes e melhorar a qualidade de vida. O dia Mundial da Diabete, celebrado a cada 14 de novembro, uma iniciativa para conscientizar o mundo sobre o problema da diabete, sobre vertiginoso aumento das taxas de morbilidade e a forma de evitar a doena na maioria dos casos. Esse Dia, institudo por iniciativa da Federao Internacional da Diabete e da OMS, comemora o aniversrio do nascimento de Frederick Banting, quem, junto com Charles Best, em 1922, desempenhou um papel determinante no descobrimento da insulina, hormnio que permite tratar os diabticos e salvar vidas. A Organizao Mundial da Sade/OMS estima que no mundo mais de 346 milhes de pessoas vivem com diabetes. Esta cifra, muito provavelmente, se no forem tomadas medidas corretivas e preventivas, em 2030 ser maior que o dobro. Est previsto que a Diabete se converter a stima causa mundial de mortes. Quase a metade das mortes corresponde a pessoas menores de 70 anos, sendo 55% mulheres. Quase 80% das mortes por diabetes ocorrem em pases de baixa renda. A Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade - OPAS/OMS parabeniza a iniciativa do Conselho Regional de Farmcia de So Paulo por colocar essa temtica como uma prioridade de Sade Pblica e contribuir para sensibilizar o povo brasileiro sobre essa doena.
Dr. Christophe Rrat Coordenador da Unidade de Medicamentos, Tecnologias e Pesquisa OPAS/OMS
1 Introduo
Ao utilizar o termo diabetes, logo se associa ao diabetes mellitus (DM). Entretanto, existem duas patologias distintas relacionadas a esse termo: o diabetes insipidus e DM. Enquanto o diabetes insipidus decorrente de uma deficincia do hormnio anti-diurtico, o DM, que ser objeto desse Fascculo, tem como causa bsica problemas relacionados insulina, associados a um quadro crnico de hiperglicemia. A poliria um sintoma comum nesses dois tipos de diabetes (BAZOTTE, 2010). O DM est fortemente relacionado reduo da expectativa e qualidade de vida e aumento da mortalidade, decorrentes de complicaes microvasculares (retinopatia, nefropatia e neuropatia) e macrovasculares (doena cardaca isqumica, infarto e doena vascular perifrica) (Internacional Diabetes Federation IDF, 2011). O DM tem sido considerado uma das grandes epidemias mundiais do sculo XXI e um grande problema de sade pblica, tanto nos pases desenvolvidos como em desenvolvimento. A IDF estima, como novos nmeros, que o nmero de pessoas que vivem com diabetes dever aumentar de 366 milhes em 2011 para 552 milhes em 2030, se nenhuma ao urgente seja tomada. A cada ano, o nmero de pessoas com DM aumenta em 7 milhes (IDF, 2011). Sua natureza crnica, gravidade das complicaes e os meios necessrios para control-las tornam o DM uma doena muito onerosa no apenas para os indivduos afetados e suas famlias, mas tambm para o sistema de sade. Os custos diretos com DM variam entre 2,5% e 15% do oramento anual da sade de um pas, dependendo de sua prevalncia e do grau de sofisticao do tratamento disponvel. No Brasil, as estimativas do custo direto oscilam em torno de 3,9 bilhes de dlares (Sociedade Brasileira de Diabetes SBD, 2011b). O primeiro estudo sobre os custos do tratamento ambulatorial do DM na perspectiva do sistema pbico de sade brasileiro foi conduzido pela SBD em oito cidades de diferentes regies e demonstrou um custo mdio de R$ 2.951,00 por paciente/ano, sendo que 63% desses foram decorrentes dos custos diretos (medicamentos, exames, consultas com profissionais de sade, monitoramento da glicemia capilar, produtos diet) e 37% por custos indiretos (absentesmo com perda de produtividade, licenas mdicas, aposentadorias precoces). O aumento da durao da doena e a presena de complicaes crnicas aumentaram significativamente os custos, assim como o tratamento em centros tercirios de ateno (SBD, 2011a). Alm dos custos na esfera econmica, o DM tem outros custos intangveis como, por exemplo, dor, ansiedade, inconvenincia, perda de qualidade de vida, que apresentam grande impacto para seus portadores e familiares. As crescentes incidncia e prevalncia so atribudas ao envelhecimento populacional e especialmente, ao estilo de vida atual, caracterizado por inatividade fsica e hbitos alimentares que predispe ao acmulo de gordura corporal. Sendo assim, a preveno o caminho para a diminuio desse crescimento, seja ela primria, prevenindo o aparecimento do DM ou secundria, prevenindo as complicaes agudas e crnicas. A preveno primria baseia-se em intervenes na dieta e na prtica da atividade fsica1, visando o combate do excesso de peso. Quanto preveno secundria, o controle glicmico fundamental para evitar o surgimento ou a progresso das complicaes crnicas do DM (LYRA, 2006).
1 Apesar de os termos exerccio e atividade fsica possurem definies diferentes, sero utilizados para designar a mesma situao. Atividade fsica corresponde ao movimento do corpo em atividades de rotina, enquanto exerccio uma atividade planejada, estruturada, repetida para melhorar ou manter a performance fsica, como caminhar, correr, andar de bicicleta, nadar, entre outros vrios esportes. Esses termos sero usados no texto conforme sua definio. Exerccios de resistncia correspondem a movimentos que usam fora muscular para movimentar um peso ou contra uma carga. Exemplos incluem levantamento de pesos e exerccios que utilizem aparelhos com pesos (SBD, 2011b).
2 consideraes iniciais
O DM no uma nica doena e sim um grupo de doenas metablicas que apresenta em comum a hiperglicemia, que resultado de defeitos na ao e/ou na secreo de insulina. representado por um grupo de desordens associadas com anormalidades no metabolismo de carboidratos, lipdeos e protenas e acompanhadas de complicaes renais, oftalmolgicas, neurolgicas, alm do risco aumentado de doena cardiovascular (DCV) (BAZOTTE, 2010). A insulina, por sua vez, um polipetdeo constitudo por duas cadeias de aminocidos ( e ) ligadas por duas pontes dissulfetos entre resduos de cistena, secretada pelas clulas das ilhotas de Langerhans (no pncreas) e tem como seu principal estmulo o aumento da glicemia (BAZOTTE, 2010). Ou seja, quando existe alta concentrao de glicose circulante ocorre uma sinalizao para as clulas das ilhotas de Langerhans e, estas produzem e liberam insulina na circulao. Quando os nveis de glicose caem, desaparece o estmulo secretrio e, consequentemente, h uma diminuio da secreo de insulina. A insulina age em vrios tecidos perifricos, incluindo msculo, fgado e tecido adiposo e pode ser considerada como o hormnio regulador do metabolismo dos carboidratos, protenas e lipdeos. No metabolismo dos carboidratos, a insulina tem a funo de captar a glicose dos tecidos perifricos e utiliz-la para o fornecimento de energia (gliclise). tambm responsvel por (LEHNINGER, 2002): armazenar a glicose tanto no fgado quanto no tecido muscular na forma de glicognio (glicognese); inibir, no fgado, a transformao do glicognio em glicose (glicogenlise); inibir a transformao de compostos tais como a maioria dos aminocidos, lactato, piruvato e glicerol em glicose (gliconeognese). Esta transformao ocorre principalmente no fgado e em menor extenso no crtex renal. Com relao ao metabolismo das protenas, a insulina captura os aminocidos nos tecidos perifricos, estimulando desta forma, a sntese proteica (proteognense) (LEHNINGER, 2002). No caso dos lipdeos, a insulina estimula o seu armazenamento (lipognese) e inibe sua quebra (liplise) (LEHNINGER, 2002). Os efeitos biolgicos da insulina so exercidos atravs da ligao a um receptor na superfcie da clula-alvo. O receptor de insulina uma glicoprotena, com duas subunidades extracelulares e duas subunidades , que so parcialmente intracelulares e possuem atividade tirosina-quinase (promovem fosforilao de resduos de tirosina). A ligao da insulina subunidade leva alterao conformacional da subunidade , causando a autofosforilao do receptor em mltiplos resduos de tirosina e ativando a fosforilao de vrios substratos proteicos (cascata de fosforilao). A fosforilao e interaes protena-protena so fundamentais para transmitir o sinal do receptor em direo ao efeito celular final, tais como translocao de vesculas contendo transportadores de glicose (GLUT42) do pool intracelular para a membrana plasmtica, ativao da sntese de glicognio e de protenas, e transcrio de genes especficos (CARVALHEIRA; ZECCHIN; SAAD, 2002). Outro importante hormnio produzido pelo organismo (clulas das ilhotas de Langerhans, no pncreas) o glucagon, que age contrariamente insulina e assim contribui para a manuteno da homeostase da glicose. Ou seja, o glucagon estimula a produo heptica de glicose por meio da glicogenlise e gliconeognese, promovendo o equilbrio nas concentraes de glicose. Deste modo, em um indivduo saudvel em jejum a produo de insulina diminui na mesma proporo que a de glucagon aumenta; logo aps a ingesto de alimentos ocorre o inverso: a insulina aumenta e o glucagon diminui (LEHNINGER, 2002). No indivduo com DM haver um desequilbrio e a inverso dos processos citados anteriormente, ou seja, a gliclise, lipognese e a proteognese estaro diminudos, enquanto que a glicogenlise, gliconeognese e liplise estaro exacerbados.
2 O transporte de glicose para as clulas ocorre principalmente por difuso facilitada mediada por protenas transportadoras de glicose, denominadas GLUT (BAZOTTE, 2010). Existem diversas isoformas de GLUT, sendo que o GLUT4 (localizado na membrana de clulas adiposas e musculares) ativado pela insulina, translocando-se para a membrana plasmtica e favorecendo o transporte de glicose.
3 Classificao etiolgica
A classificao atual do DM baseia-se na etiologia e no no tipo de tratamento, devendo-se extinguir os termos diabetes insulino-dependente e diabetes insulino-independente (SBD, 2011b). A Organizao Mundial da Sade (OMS) e a Associao Americana de Diabetes (American Diabetes Association - ADA) propem a classificao em classes clnicas: Tipo 1, Tipo 2, Gestacional e Outros Tipos Especficos. Existe ainda outra condio clnica chamada pr-diabetes ou, modernamente, sob o ttulo de categoria de risco aumentado de DM, que engloba as condies anteriormente denominadas glicemia de jejum alterada e tolerncia diminuda glicose (SBD, 2011a; SBD, 2011b). in adults). O LADA erroneamente classificado como diabetes mellitus tipo 2 (DM2) devido ao seu aparecimento tardio. Estima-se que 5 a 10% dos pacientes com diagnstico de DM2 podem ter LADA (MS, 2006). Como dito anteriormente, a destruio das clulas pancreticas leva deficincia absoluta de insulina, fazendo com que seja necessrio administr-la (insulina exgena), prevenindo desta forma a cetoacidose diabtica (CAD), coma e morte (MS, 2006). Particularmente em pacientes jovens, as bases do tratamento em DM1 consistem na tentativa de normalizar o perfil metablico (que implica o uso de insulina), o estmulo atividade fsica regular e a orientao alimentar (SBD, 2009).
3.1 diabetes mellitus Tipo 1 (dM1)

Caracteriza-se pela destruio das clulas pancreticas, com consequente deficincia absoluta de insulina. Na maioria dos casos, essa destruio mediada por autoimunidade (DM1 autoimune), porm h casos em que no existem evidncias de processo autoimune (DM1 idioptico) (SBD, 2011b). O processo de autoimunidade detectado por autoanticorpos circulantes (marcadores de autoimunidade) tais como anti-descarboxilase do cido glutmico (GAD 65), anti-tirosina fosfatase (IA1 e IA2B) e anti-insulina, que podem estar presentes meses ou anos antes do diagnstico, na fase pr-clnica da doena e em at 90% dos indivduos quando se detecta a hiperglicemia. Alm disso, o DM1 pode estar associado a determinados genes do sistema antgeno leucocitrio humano (HLA), alelos estes que podem suscitar o desenvolvimento ou proteger contra a doena (BAZOTTE, 2010; MS, 2006). O DM1 (forma presente em 5% a 10% dos casos) pode se desenvolver de forma rpida e progressiva, ocorrendo principalmente em crianas e jovens (pico de incidncia entre 10 e 14 anos); ou ento de forma lenta e progressiva, mais comum em adultos (conhecido como LADA, doena autoimune latente em adultos latent auto-imune diabetes
3.2 diabetes mellitus Tipo 2 (dM2)

Caracteriza-se por defeitos na ao (resistncia ao da insulina) e na secreo da insulina. Em geral, ambos os defeitos esto presentes quando a hiperglicemia se manifesta, podendo haver predomnio de um deles (SBD, 2011b). A resistncia insulnica consiste na reduo dos efeitos fisiolgicos da insulina, ou seja, uma resposta subnormal a uma determinada concentrao do hormnio (SBD, 2011b). A resistncia ao da insulina pode ser desencadeada, por exemplo: pela reduo do nmero de receptores de insulina; pelo comprometimento da sinalizao ps-receptor de insulina, acarretado, por exemplo no adipcito3, pela produo de leptina, fator de necrose tumoral (TNF-), interleucinas 1 e 6 e resistina; pela alterao na cascata de fosforilao, levando ao comprometimento da atividade do GLUT4 nos msculos e tecido adiposo. O DM2 o tipo mais comum de DM (forma presente em 90 a 95% dos casos) e ocorre geralmente em adultos. O diagnstico, na maioria dos casos, feito a partir do 40 anos, embora venha sendo cada vez mais frequente em jovens (LYRA, 2006).
3 importante ressaltar que a obesidade est intimamente ligada resistncia insulnica, pois o aumento do tecido adiposo leva produo exagerada de substncias que interferem na ao da insulina.
Manejo do Tratamento de Pacientes com Diabetes 11
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de DM2 so (SBD, 2009): idade maior ou igual a 45 anos; histria familiar de DM (pais, filhos e irmos); excesso de peso (ndice de massa corporal IMC - maior ou igual a 25 kg/m); sedentarismo; colesterol de lipoprotena de alta densidade (HDL-C) baixo e/ou triglicrides elevados; hipertenso arterial Sistmica (HAS)4; DM gestacional (DMG) prvio; macrossomia ou histria de abortos de repetio ou mortalidade perinatal; uso de drogas hiperglicemiantes tais como: corticosteroides, tiazdicos, -bloqueadores. O tratamento pode ser realizado com mudana de estilo de vida (MEV - dieta e exerccios fsicos) e antidiabticos. Em geral, os pacientes com DM2 no dependem de insulina exgena para sobreviver, porm podem necessitar do tratamento com insulina para obter controle metablico adequado (LYRA, 2006). O tratamento clnico tem como principais objetivos proporcionar controle glicmico e prevenir as complicaes agudas/crnicas (mediante intervenes preventivas e deteco / tratamento precoces) (MS, 2006).
Deve-se reavaliar as pacientes com DMG de seis a doze semanas aps o parto e reclassific-las. Mulheres com histria de DMG devem ser reavaliadas para a presena de DM a cada 3 anos. (ADA, 2011) Entre os fatores de risco para DMG encontram-se (SBD, 2011b): idade de 35 anos ou mais; sobrepeso ou obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual; deposio central excessiva de gordura corporal; histria familiar de DM em parentes de primeiro grau; baixa estatura (menos de 1,5 m); crescimento fetal excessivo, polidramnio (excesso de lquido amnitico), HAS ou pr-eclampsia na gravidez atual; antecedentes obsttricos de abortamentos de repetio, malformaes, morte fetal ou neonatal, macrossomia ou DMG; sndrome de ovrios policsticos. Em 2005, Crowther (apud LYRA, 2006), em um estudo randomizado, mostrou que o tratamento atravs da orientao nutricional, monitorizao glicmica e insulinizao reduzem as complicaes perinatais. Uma portadora de DMG quando bem controlada tem as mesmas chances de gerar um beb saudvel que o restante da populao. O tratamento medicamentoso do DMG com agentes orais ainda no recomendado, apesar de estudos comprovarem a segurana do uso na gestao de glibenclamida e metformina. Portanto o tratamento medicamentoso preconizado para o DMG base de insulina.
3.3 diabetes mellitus Gestacional (dMG)

Consiste na intolerncia glicose (com magnitude varivel) iniciada ou diagnosticada durante a gestao, podendo ou no persistir aps o parto. No exclui a possibilidade de a condio existir antes da gravidez sem ter sido diagnosticada (SBD, 2011b). Em geral, o DMG surge a partir da 24 semana de gravidez, devendo-se avaliar as gestantes, cuja presena do DM desconhecida, entre a 24 e 28 semana de gestao (BAZOTTE, 2010). J nas gestantes que apresentam fatores de risco, deve-se realizar teste de rastreio para DM2 no diagnosticado na primeira consulta de pr-natal, utilizando critrios padro para diagnstico (ADA, 2011).
3.4 Outros tipos especficos de diabetes mellitus (dM)

Pertencem a essa classificao formas menos comuns de DM cujos defeitos ou processos causadores podem ser identificados (SBD, 2011b). A apresentao clnica desse grupo bastante variada e depende da alterao de base (SBD, 2011b). Esto includos nessa categoria defeitos ge-
4 A HAS afeta a maioria dos pacientes com DM e fator de risco importante para a doena coronariana e para as complicaes microvasculares, como a retinopatia e a nefropatia (MS, 2006; SBD, 2009).
nticos funcionais das clulas , defeitos genticos na ao da insulina, doenas do pncreas excrino (tais como pancreatite, neoplasia e fibrose cstica), endocrinopatias (tais como Sndrome de Cushing e aldosteronoma), induo por frmacos ou agentes qumicos (cido nicotnico, corticoides e hormnios tireoidianos), infeces (rubola congnita e citomegalovrus) e outras sndromes genticas associadas ao DM (por exemplo, Sndrome de Down) (BAZOTTE, 2010; MS, 2006).
3.5 Pr-diabetes ou risco aumentado de diabetes mellitus (dM)

Consiste em um estgio intermedirio em que os nveis de glicose no sustentam os critrios para o DM, ainda que maiores que a homeostase normal (LACY, 2009). Entretanto considerado fator de risco para o DM e para as DCV. Vale salientar que esta condio pode ocorrer devido a algumas doenas (infeces, acromegalia, hipertireoidismo, Sndrome de Cushing, feocromocitoma, entre outras) e uso de alguns medicamentos (cido nicotnico, hormnios tireoidianos, corticoides, diurticos tiazdicos, contraceptivos hormonais, entre outros).
4 sintomas
Os sintomas clssicos encontrados em pacientes com DM so: poliria (excreo de urina em excesso), polidipsia (excesso de sede), polifagia (fome em excesso) e perda involuntria de peso, mesmo sentindo mais fome e comendo mais do que o habitual. Entretanto, em uma proporo significativa dos casos, o DM assintomtico, fazendo com que a suspeita clnica ocorra ao se observar a presena de fatores de risco. O teste de rastreio para a deteco de DM2 e para a avaliao do risco futuro para DM em pessoas assintomticas deve ser considerado em adultos de qualquer idade que apresentem sobrepeso ou obesidade (IMC 25 kg/m2) e que apresentem um ou mais dos fatores de risco. Em pessoas que no apresentem fatores de risco, os testes de rastreio devem ser iniciados aos 45 anos de idade (ADA, 2011). Outros sintomas que o farmacutico deve dar ateno: excesso ou perda de peso repentina e acentuada, dores e/ou parestesias nos membros inferiores, viso turva, feridas que no cicatrizam, fadiga e infeces de repetio (especial ateno para gengivites, periodontites e vulvovaginites). Estes sintomas no so exclusivos de DM, mas so importantes preditivos quando associados aos fatores de risco.
5 Principais complicaes do diabetes mellitus (dM)

O nvel glicmico pode sofrer variaes ao longo do dia; pequenos desvios podem ocorrer para mais ou para menos, sendo facilmente controlados com ajustes de dieta, atividade fsica ou medicamentos. Em algumas situaes, no entanto, esses desvios so mais acentuados, caracterizando a descompensao hiperglicmica aguda e a hipoglicemia, respectivamente. As duas situaes requerem ao efetiva do paciente famlia ou amigos e do servio de sade. O automonitoramento do controle glicmico e a disponibilidade de um servio de pronto atendimento so fundamentais para auxiliar o paciente a impedir que pequenos desvios evoluam para complicaes mais graves (MS, 2006). No decorrer dos anos ou das dcadas, a hiperglicemia prolongada promove o desenvolvimento de leses orgnicas extensas e irreversveis, afetando olhos, rins, nervos, vasos grandes e pequenos, assim como a coagulao sangunea. Os nveis de glicose sangunea persistentemente elevados so txicos ao organismo por trs mecanismos diferentes: mediante a promoo da glicao de protenas, pela hiper-osmolaridade e pelo aumento dos nveis de sorbitol dentro da clula (GRUPO INTERDISCIPLINAR DE PADRONIZAO DA HEMOGLOBINA GLICADA - GIPHG, 2009). As complicaes relacionadas ao DM podem ser classificadas como agudas ou crnicas e sero discutidas a seguir. rubor facial, sonolncia, distrbio da fala, choro e riso fceis, pesadelos e terror noturno, palpitaes, tremor, ansiedade, taquicardia, fome, sudorese, dor de cabea, parestesia, alteraes de comportamento, confuso mental, fadiga, convulses, perda de conscincia, coma e morte. importante que o paciente e seus familiares/cuidadores sejam capacitados a identificar, conhecer o que pode causar e tratar a hipoglicemia. Diversos estudos tm demonstrado que a hipoglicemia noturna assintomtica achado comum em pacientes com DM1 e dura vrias horas. (SBD, 2011a) A hipoglicemia pode ser resultante de vrias circunstncias: Rotina alterada do paciente com DM: dose de insulina superior ao necessrio, ingesto de alimentos inferior a sua necessidade habitual devido a omisso de refeio ou baixa quantidade, atividade fsica exagerada sem prvia correo medicamentosa e/ou alimentao, distrbios gastrointestinais, mudana de medicao, etc.; Medicamentos: insulina, antidiabticos, pentamidina, quinina, etanol, propranolol, entre outros; Doenas: insuficincia renal, doena heptica, insuficincia cardaca, septicemia e doenas endcrinas. A fim de evitar a hipoglicemia, o paciente deve: Programar e alimentar-se corretamente antes de suas atividades fsicas; Cumprir o plano alimentar (horrio, quantidade e qualidade); Utilizar a medicao conforme a prescrio mdica; Em caso de vmito e diarreia, entrar em contato imediatamente com o mdico; Evitar bebidas alcolicas; Estar atento aos sinais e sintomas; Monitorar a glicemia regularmente e principalmente quando no estiver sentindo-se bem.
5.1 Complicaes agudas

5.1.1 Hipoglicemia
O limiar glicmico para a definio de hipoglicemia varia muito na literatura. A ADA tem adotado como conceito de hipoglicemia uma glicemia plasmtica < 70 mg/dL, independente da faixa etria, entretanto, nveis glicmicos entre 60 e 70 mg/dL se associam fortemente a episdios mais graves, pois esses nveis se correlacionam com alteraes dos hormnios contrarreguladores, essenciais na reverso espontnea da hipoglicemia. (SBD, 2011b) A hipoglicemia pode ser classificada quanto gravidade e presena de sinais e sintomas. Os sinais e sintomas mais comuns so: palidez, averso aos alimentos, pele fria, bocejo, nervosismo,
Alm, disso, para evitar a hipoglicemia, deve-se revisar as metas de controle periodicamente, principalmente dos pacientes que no reconhecem a sintomatologia precoce, no atendem aos princpios
bsicos do tratamento ou tm padres de vida incompatveis com as normas preventivas. Muitas vezes, mesmo quando em busca de controle estrito, pode ser necessrio revisar as metas de controle para a glicemia de jejum e para a glicemia ao deitar. O tratamento da hipoglicemia varia em funo da gravidade do quadro: Hipoglicemia leve: ingerir 15g de carboidrato (1 sach de gel de glicose, 1 colher de sopa de acar ou mel, ou 150mL de suco de laranja ou refrigerante comum). Hipoglicemia moderada a grave: quando o paciente apresentar quadro de cefaleia, dor abdominal, agressividade, confuso mental e dificuldade para falar: devem ser oferecidos, imediatamente, 30g de carboidratos por via oral. Hipoglicemia grave: se o paciente estiver inconsciente ou apresentando convulses: o tratamento extra-hospitalar o glucagon na dose de 0,5mg subcutneo (SC) a menores de cinco anos e 1mg a maiores de cinco anos, podendo ser repetido em dez minutos caso no tenha resposta. O tratamento hospitalar consiste em infuso de glicose endovenosa (EV) no paciente hipoglicmico severo (SBD, 2009).
5.1.2 cetoacidose diabtica (cad) e Estado hiperglicmico hiperosmolar (EHH)

A CAD est presente em aproximadamente 25% dos casos no momento do diagnstico do DM1 e a causa mais comum de morte entre crianas e adolescentes (com DM1), sendo tambm responsvel por metade das mortes nesses pacientes com DM1 com menos de 24 anos. (SBD, 2011b) As etiologias mais comuns da CAD e do EHH so as infeces (frequentemente as do trato respiratrio superior, pneumonias e vias urinrias). Outros fatores precipitantes da CAD so: omisso da aplicao de insulina, abuso alimentar, uso de medicamentos hiperglicemiantes e outras intercorrncias graves como acidente vascular enceflico (AVE), infarto ou trauma. Indivduos em mau controle hiperglicmicos ou instveis so particularmente vulnerveis a essa complicao (MS, 2006). O processo de descompensao metablica da CAD melhor compreendido do que o do EHH.
Como mecanismo bsico tem-se a reduo da concentrao efetiva de insulina circulante associada liberao excessiva de hormnios contrarreguladores, como o glucagon, as catecolaminas, o cortisol e o hormnio de crescimento (GH). Assim, as alteraes hormonais desencadeiam o aumento das produes heptica e renal de glicose e reduo de sua captao nos tecidos perifricos sensveis insulina, resultando em hiperglicemia e consequente hiperosmolalidade no espao extracelular. Ainda, a combinao de deficincia de insulina com aumento de hormnios contrarreguladores provoca a liberao excessiva de cidos graxos livres do tecido adiposo (liplise), que, no fgado, sero oxidados em corpos cetnicos (cidos -hidroxibutrico e acetoactico), resultando em cetonemia e acidose metablica. J no EHH, a concentrao de insulina, que inadequada para promover a utilizao de glicose nos tecidos perifricos, ao mesmo tempo suficiente para impedir a liplise acentuada e a cetognese, como normalmente ocorre de forma intensa na CAD. Tanto na CAD como no EHH se observam desidratao e glicosria de graus variveis, diurese osmtica e perda de fluidos e eletrlitos (SBD, 2011b). Apesar de haver algumas diferenas significativas entre as duas complicaes, as manifestaes clnicas e o tratamento em muitos casos so relativamente similares. O tratamento da CAD hospitalar e tem como meta, basicamente: proteo das vias areas superiores, correo da desidratao e dos distrbios eletrolticos e cido-bsicos, reduo da hiperglicemia e osmolalidade e identificao e tratamento do fator precipitante. O tratamento do EHH basicamente o mesmo da CAD, constando da correo do fator precipitante e da administrao de fluidos (geralmente maior volume que na CAD), insulina e potssio (FUCHS, 2006). As principais causas de morte na CAD e no EHH so edema cerebral, hipocalemia, hipofosfatemia, complicaes intracerebrais, trombose venosa perifrica, mucormicose, rabdomilise e pancreatite aguda. O prognstico de ambas depende das condies de base do paciente, com piora sensvel em idosos, gestantes e portadores de doenas crnicas (SBD, 2011b).
5.2 complicaes crnicas

As complicaes crnicas do DM so decorrentes, basicamente, da hiperglicemia e alteraes metablicas que iniciam e aceleram os danos vasculares. Essas complicaes podem ser dividas em microvasculares - retinopatia, neuropatia e nefropatia - e macrovasculares - doena arterial coronariana, doena cerebrovascular, disfuno ertil e doena vascular perifrica. Na microvasculatura, h o prejuzo da perfuso, isquemia e disfuno dos tecidos, causados por estreitamento progressivo e eventual ocluso do lmen vascular. Tanto as alteraes microvasculares quanto macrovasculares so responsveis por expressiva morbimortalidade, com taxas de mortalidade cardiovascular e renal, cegueira, amputao de membros e perda de funo e reduo da qualidade de vida muito superior quando comparados a indivduos saudveis (BAZOTTE, 2010; MS, 2006). O tratamento das complicaes crnicas do DM especfico para cada tipo de complicao, porm o fundamental tanto no tratamento como na preveno dessas complicaes o controle glicmico (SBD, 2009).
5.2.2 nefropatia diabtica

A nefropatia diabtica pode acometer tanto o paciente com DM1 cerca de 40% quanto o com DM2 de 5% a 20%, apresentando maior tendncia de se manifestar medida que os pacientes envelhecem (BAZOTTE, 2010). O controle rigoroso da glicemia e da PA so essenciais para preveno ou retardamento da progresso da nefropatia diabtica. O estgio inicial da nefropatia diabtica consiste na excreo de pequenas quantidades de albumina na urina (microalbuminria ou nefropatia incipiente), chegando a evoluir para macroalbuminria/proteinria ou nefropatia clnica, geralmente acompanhada de HAS, e para insuficincia renal crnica (BAZOTTE, 2010; MS, 2006). A microalbuminria o melhor marcador disponvel para identificar indivduos em risco de desenvolverem insuficincia renal. Deve ser dosada em conjunto com creatinina em todos pacientes com DM2 no momento do diagnstico. Pode ser dosada em amostra casual, com ou sem creatinina urinria ou em urina de 24 horas (MS, 2006).
5.2.1 retinopatia diabtica

A retinopatia diabtica (complicao que acomete os pequenos vasos da retina) a principal causa de cegueira em pessoas com idade entre 20 e 74 anos. Aproximadamente 12% dos novos casos de cegueira legal, isto , a diminuio da acuidade visual a um nvel que impea o exerccio de atividades laborais, so causados pela RD. Esse risco reduz-se com a deteco precoce, em que as alteraes irreversveis na retina ainda no esto presentes (SBD, 2011b). Entre as medidas importantes para impedir a progresso da retinopatia esto: visita anual ao oftalmologista, controle glicmico mais rgido e reduo da presso arterial (PA) (BAZOTTE, 2010). A presena de retinopatia um marcador precoce de incio das complicaes microvasculares e do risco de comprometimento renal. Na presena de retinopatia deve-se avaliar e acompanhar a funo renal com maior rigor (MS, 2006).
5.2.3 neuropatia diabtica

A neuropatia a complicao crnica mais comum do DM e compreende sinais e sintomas que afetam o sistema nervoso perifrico sensitivo, motor e autnomo de forma isolada ou difusa, nos segmentos proximal e distal, de instalao aguda ou crnica, de carter reversvel ou irreversvel, podendo ser assintomtico ou no, que acomete tanto pacientes com DM1 quanto com DM2 (SBD, 2009). Pode se manifestar por sensao de queimao, choques, agulhadas, formigamentos, dor a estmulos no-dolorosos, cimbras, fraqueza ou alterao de percepo da temperatura, pode ser em repouso, com exacerbao noite e melhora com movimentos. Como medida de preveno, pacientes com DM devem ser avaliados, anualmente, para presena de neuropatia perifrica distal (MS, 2006). O diagnstico da neuropatia diabtica baseado na caracterizao do quadro clnico com sinais e sintomas mais tpicos e na realizao de testes neurolgicos (SBD, 2011b).
5.2.4 P diabtico
A neuropatia diabtica contribui, significativamente, para o surgimento do p diabtico que pode ser definido como infeco, ulcerao e/ou destruio de tecidos moles associadas a alteraes neurolgicas e vrios graus de doena arterial perifrica nos membros inferiores (SBD, 2011b). O aparecimento de leses e o risco de amputaes decorrentes do quadro de p diabtico pode ser reduzido com a deteco precoce e a instituio de tratamento adequado, alm de um efetivo controle glicmico e da orientao ao paciente quanto aos cuidados com os ps, descritos abaixo: Evitar andar descalo; Tomar cuidado ao cortar as unhas, evitando cortes e o encravamento das unhas. Caso isto ocorra, deve-se procurar profissional habilitado para solucionar o problema; Usar meias de algodo e sapatos adequados e indicados para o paciente com DM; Cuidado com a temperatura da gua do banho, pois a perda de sensibilidade nos ps pode favorecer a ocorrncia de queimaduras; Uso de cremes hidratantes para evitar o surgimento de rachaduras.
grantes, como tambm halitose e amolecimento e perda dos dentes (SBD, 2009). O DM aumenta a suscetibilidade e a severidade da doena periodontal, por prejudicar a funo imune celular, diminuir a sntese e renovao de colgeno e induzir reabsoro ssea alveolar. A relao entre estas duas doenas parece ser ainda mais ntima, uma vez que a infeco periodontal capaz de ativar uma resposta inflamatria sistmica, como evidenciado pelos altos nveis sricos de protena C-reativa e fibrinognio nestes pacientes (SBD, 2009). As medidas bsicas para prevenir essa doena so: manuteno de controle glicmico adequado; higiene oral por escovao associada ao uso de fio dental ao menos duas vezes ao dia, particularmente e mais prolongada noite; acompanhamento constante para que no haja perda dental e hemorragias gengivais. Alm disso, recomendase avaliao anual com o cirurgio-dentista (MS, 2006; SBD, 2009).
5.2.7 doena cardiovascular (dcV)

A DCV decorrente da doena aterosclertica, que incide no paciente com DM, de forma mais precoce, mais frequente e mais grave do que na populao em geral. A DCV a maior causa de morbidade e mortalidade nos pacientes com DM, podendo se manifestar enquanto doena coronariana, doena cerebrovascular e doena vascular perifrica. As DCV podem se manifestar tanto no DM1 quanto no DM2, sendo mais prevalente em pacientes com DM2. J no caso de pacientes com DM1, sua prevalncia est relacionada com o tempo de durao da doena e a presena de nefropatia (SBD, 2009). Entre os fatores de risco para pacientes com DM desenvolver DCV esto: histrico familiar, etnia, HAS, tabagismo, presena de microalbuminria, disfuno endotelial (se caracteriza por anormalidades da produo de fatores derivados do endotlio, importantes na funo plaquetria, contrao e proliferao de clulas musculares lisas), elevada protena C-reativa (indicador da presena de processo inflamatrio), entre outros (BAZOTTE, 2010).
5.2.5 disfuno ertil

A disfuno ertil consiste na incapacidade masculina de obter ou manter ereo suficiente para penetrao vaginal e relao sexual satisfatria. De ocorrncia frequente no paciente com DM, geralmente, manifesta-se como dificuldade ou ausncia de ereo sustentada (BAZOTTE, 2010).
5.2.6 doena periodontal

Pessoas com DM com controle glicmico inadequado apresentam risco aumentado para o desenvolvimento de doena periodontal, considerada a complicao mais comum no paciente no controlado. A doena periodontal compreende um grupo de condies crnicas inflamatrias, induzidas por micro-organismos, que levam inflamao gengival, destruio tecidual periodontal e perda ssea alveolar. Ela se manifesta atravs de gengivas edemaciadas, hiperemiadas, dolorosas e san-
A preveno e o tratamento da DCV no DM seguem diretrizes semelhantes s para pessoas sem DM, isto , so orientadas a partir da avaliao do risco cardiovascular, com base em dados clnicos como idade e sexo, histria clnica (principalmente, em relao a manifestaes vasculares, sintomas de DM), PA, circunferncia abdominal, peso e altura (IMC) e um exame clnico focado em manifestaes de aterosclerose. Entretanto, a avaliao e manejo das DCV no DM envolvem algumas manifestaes atpicas e maiores chances de complicaes (MS, 2006).
6 exames laboratoriais relacionados com a deteco e o diagnstico do diabetes melitus (DM)

Em pacientes com DM os exames laboratoriais tm como objetivo avaliar o controle glicmico. Contudo, com risco aumentado de DM e na populao em geral, estes exames tem grande importncia na deteco e no diagnstico principalmente de DM2, que pode ser assintomtico (BAZOTTE, 2010). Uma vez que a investigao glicmica levante a suspeita de DM, o mdico dever realizar uma avaliao clnica/rastreamento detalhados, visando confirmar o diagnstico, identificar o tipo de DM e o estgio de desenvolvimento, para traar um plano teraputico. Na consulta mdica inicial, a coleta da histria clnica permitir identificar a presena de complicaes crnicas do DM existentes. A avaliao laboratorial inicial, por sua vez, dever incluir: Glicemia de jejum; Teste oral de tolerncia glicose (TOTG); Hemoglobina glicada (A1C); Colesterol total, HDL-C; Triglicerdeos; Exame de urina (avaliar presena de infeco urinria, presena de proteinria, corpos cetnicos, sedimento); Microalbuminria (para o DM2, se proteinria negativa); TSH hormnio estimulante da tireoide (para o DM1); ECG eletrocardiograma em adultos; Creatinina srica em adultos. A avaliao mdica clnica e laboratorial deve ser repetida periodicamente para acompanhamento e reavaliao das condutas adotadas (MS, 2006).
6.1 Critrios diagnsticos

Os critrios diagnsticos para o DM, segundo o Algoritmo para o Tratamento do Diabetes Tipo 2 (SBD, 2011a), encontram-se na Tabela 1. Os critrios para caracterizao laboratorial de pr-diabetes ou risco aumentado para DM esto resumidos na Tabela 2.
6.2 exames
O exame mais utilizado para o diagnstico e tambm para o acompanhamento do DM a glicemia em jejum. Para a realizao do exame, o paciente deve estar em jejum de no mnimo 08 horas. De acordo com a Figura 1, ao ser detectado glicemia de jejum entre 100 e 125mg/dL, considerada
Tabela 1 - Critrios diagnsticos para o diabetes

critrios
A1C 6,5% =ou= Glicemia de jejum 126 mg/dL =ou= Glicemia 2 hs aps sobrecarga com 75g de glicose: 200 mg/dL =ou= Glicemia ao acaso* 200 mg/dL
comentrios
O teste deve ser realizado atravs de mtodo rastrevel ao mtodo do DCCT e devidamente certificado pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) (http://www.ngsp.org). O perodo de jejum deve ser definido como ausncia de ingesto calrica por pelo menos 8 horas. Em teste oral de tolerncia glicose. Esse teste dever ser conduzido com a ingesto de uma sobrecarga de 75 g de glicose anidra, dissolvida em gua, em todos os indivduos com glicemia de jejum entre 100 mg/dL e 125 mg/dL. Em paciente com sintomas clssicos de hiperglicemia, ou em crise hiperglicmica.
Importante: a positividade de qualquer um dos parmetros diagnsticos descritos confirma o diagnostico de diabetes. Na ausncia de hiperglicemia comprovada, os resultados devem ser confirmados com a repetio dos testes. * Compreende-se por glicemia ao acaso aquela realizada a qualquer hora do dia, independentemente do horrio das refeies. Fonte: ADA, 2011 APUD SBD, 2011a.
Tabela 2 - Critrios diagnsticos para o pr-diabetes ou risco aumentado de diabetes

critrios
Glicemia de jejum entre 100-125 mg/dL =ou= Glicemia 2 hs aps sobrecarga com 75 g de glicose: de 140-199 mg/dL =ou= A1C entre 5,7% e 6,4%
comentrios
Condio anteriormente denominada glicemia de jejum alterada. Em teste oral de tolerncia glicose. Condio anteriormente denominada tolerncia diminuda glicose. De acordo com recomendao recente para o uso da A1C no diagnstico do diabetes e do prdiabetes.
Importante: a positividade de qualquer um dos parmetros diagnsticos descritos confirma o diagnostico de pr-diabetes. Fonte: ADA, 2011 APUD SBD, 2011a.
anormalmente elevada, recomendado submeter o paciente ao TOTG (BAZOTTE, 2010). Se for detectado glicemia de jejum maior ou igual a 126mg/dL, pode-se considerar que ele apresenta DM, sendo recomendado confirmar o diagnstico pela repetio do teste em outro dia. O TOTG consiste na administrao de soluo oral de glicose (75g) e coleta de sangue aps 120 minutos. Se ao final de duas horas a glicemia estiver abaixo de 140mg/dL, o paciente ser considerado
Glicemia de jejum (8 12h)
no diabtico; caso esteja entre 140 e 199mg/dL, ele possui risco aumentado de DM; ou caso a glicemia esteja acima de 200mg/dL, o paciente ser considerado diabtico. Vale ressaltar que o TOTG no deve ser realizado em pacientes j diagnosticados como diabticos (BAZOTTE, 2010). Segundo a ADA, o diagnstico de DMG confirmado quando qualquer dos valores seguintes de glicemia for atingido: glicemia de jejum 92mg/dL; glicemia ps-prandial (75g de glicose) de 1 hora 180mg/dL; ou glicemia ps-prandial (75g de glicose) de 2 horas 153 mg/dL.
Normal: 70 a 99mg/dL
Risco aumentado para DM: 100 a 125mg/dL
Diabetes Mellitus: 126mg/dL
6.2.1 Hemoglobina glicada (A1C)

A hemoglobina glicada, conhecida ainda como HbA1C e, mais recentemente, apenas como A1C, refere-se a um conjunto de substncias formadas com base em reaes entre a hemoglobina A (HbA) e alguns acares. O termo hemoglobina glicosilada tem sido erroneamente utilizado como sinnimo de hemoglobina glicada, pois o processo de glicosilao envolve uma ligao enzimtica e instvel, ao contrrio do processo de glicao que envolve uma ligao no enzimtica e estvel (GIPHG, 2009). A quantidade de glicose ligada hemoglobina diretamente proporcional concentrao mdia de glicose no sangue. Uma vez que os eritrcitos tm um tempo de vida de aproximadamente 120 dias, a medida da quantidade de glicose ligada hemoglobina pode fornecer uma avaliao do con-
Teste de tolerncia glicose: 75g de glicose (oral) e coleta da amostra aps 120min
Normal: <140 mg/dL
Risco aumentado para DM: 140 a 199mg/dL
Diabetes Mellitus: 200mg/dL
Figura 1. Diagnstico Laboratorial do Diabetes Mellitus Fonte: BAZOTTE, 2010 (adaptada)
trole glicmico mdio do perodo de 60 a 120 dias antes do exame, sendo, portanto, um importante instrumento de acompanhamento individual ou de avaliao no impacto de programas de educao em DM (GIPHG, 2009; SBD, 2009).
7 Monitoramento
O controle metablico monitorizado por uma combinao de medidas clnico-laboratoriais. As medidas diretas de eficcia dos antidiabticos e insulina so as glicemias de jejum e ps-prandial e a dosagem de A1C. O controle adequado da glicemia fundamental para reduzir as complicaes do DM. Em pacientes com DM j instalado, alm dos parmetros citados necessrio que haja o monitoramento de outros parmetros, tais como PA5, IMC e medida da cintura (BAZOTTE, 2010). terapia, bem como estimar se as metas glicmicas recomendadas esto sendo efetivamente atingidas, sendo til na preveno de hipoglicemia, deteco de hipo e hiperglicemias assintomticas e no ajuste e alterao das condutas teraputicas medicamentosas e no-medicamentosas. A automonitorizao glicmica ir tambm auxiliar os pacientes a entender melhor o efeito dos diversos alimentos, do estresse e dos exerccios sobre sua glicemia. Em grvidas com DM e pacientes com DMG, a automonitorizao se torna extremamente importante para evitar complicaes para a me e o feto (LAMOUNIER, 2009; SBD, 2011b). Recomenda-se a automonitorizao a todos os pacientes com DM, variando apenas quanto frequncia (definida pelas necessidades e metas individuais) (SBD, 2011b). Os horrios mais importantes para a automonitorizao glicmica so (SBD, 2009): jejum; duas horas aps o desjejum; antes do almoo; duas horas aps o almoo; antes do jantar; duas horas aps o jantar; ao deitar; ocasionalmente s trs horas da manh, para checar se no h hipo ou hiperglicemia nesse horrio. Infelizmente, a minoria das pessoas com DM se automonitoriza dessa maneira, que, logicamente, seria a ideal. Como forma alternativa, principalmente quando o controle encontra-se estvel, pode-se utilizar a automonitorizao glicmica apenas uma a duas vezes ao dia sempre variando os horrios (oito horrios alternativos) e, dessa forma, corrigir as doses de insulinas at obter o controle metablico desejado (SBD, 2009). Vale lembrar que as dosagens das glicemias pr e duas horas ps-prandiais so importantes para se efetuar o controle glicmico ao longo do perodo de 24 horas (SBD, 2009).
7.1 Aferio de glicemia capilar

A aferio de glicemia capilar pode ser realizada pelo paciente (automonitorizao) e tambm na farmcia/drogaria, pelo farmacutico, conforme RDC 44/09 da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa). Existem vrios modelos de glicosmetros (aparelho de leitura com sensores eletroqumicos para glicose) disponveis no mercado brasileiro, variando quanto ao tempo de leitura, quanto quantidade de amostra necessria e faixa de leitura. Apesar do inconveniente da puno capilar e dos custos inerentes sua realizao, o teste de glicemia capilar tem como vantagem o fato de o paciente no precisar estar em jejum para med-la, sendo possvel a deteco de variaes glicmicas a qualquer momento e o ajuste rpido no tratamento medicamentoso ou no esquema de refeies (BAZOTTE, 2010).
7.1.1 automonitorizao
A automonitorizao domiciliar das glicemias pode ser realizada atravs do teste de glicemia capilar, que consiste em colocar uma gota de sangue capilar (preferencialmente da face lateral da polpa digital) na fita reagente e realizar a leitura no glicosmetro (BAZOTTE, 2010; SBD, 2009). A automonitorizao glicmica componente essencial para o controle ativo e adequado do DM, pois permite ao paciente avaliar sua resposta individual
5 A recomendao atual intensificar o controle da PA na presena de DM, de modo, a alcanar nveis inferiores a 130/80 mmHg (MS, 2006; SBD, 2009).
de extrema importncia que seja fornecido aos pacientes as seguintes informaes: a dosagem de glicemia capilar um exame de triagem e as alteraes devem ser acompanhadas de exame laboratorial; o jejum influencia diretamente na dosagem de glicemia: com menos de 8 horas de jejum, podese obter resultados elevados; com mais de 12 horas, pode-se obter resultado baixo (hipoglicemia) como alto (hiperglicemia); a realizao de exerccios fsicos antes do exame pode alterar o resultado; no se deve realizar o exame aps a ingesto de bebidas alcolicas.
conjunto de materiais para primeiros socorros com identificao e de fcil acesso. O estabelecimento deve manter lista atualizada dos estabelecimentos pblicos de sade mais prximos contendo nome, endereo e telefone. Deve existir um procedimento de limpeza do espao destinado prestao de servios farmacuticos, o qual deve ser realizado diariamente no incio e ao trmino do horrio de funcionamento, e devidamente registrado. O ambiente deve estar limpo antes da realizao de qualquer atendimento e aps a prestao de cada servio deve ser verificada a necessidade de realizar novo procedimento de limpeza. O acesso ao sanitrio (caso exista) no deve se dar atravs do ambiente destinado aos servios farmacuticos. Cabe lembrar que somente sero considerados regulares os servios farmacuticos devidamente indicados no licenciamento de cada estabelecimento. A autoridade sanitria permitir a prestao de servios farmacuticos aps prvia inspeo para verificao do atendimento aos requisitos mnimos dispostos na RDC 44/09, sem prejuzo das disposies contidas em normas sanitrias complementares estaduais e municipais. expressamente vedado utilizar qualquer dependncia da farmcia ou da drogaria como consultrio ou outro fim diverso do licenciamento. No se tem a inteno de transcrever nesse Fascculo todas as regras estabelecidas pela RDC 44/09, porm, fundamental que o farmacutico as conhea, assim como fundamental o conhecimento de todas as normas referentes ao seu exerccio profissional, pois como profissional de sade assume a corresponsabilidade pela sade e qualidade de vida do usurio do medicamento que, num pacto de confiana, se coloca sob seus cuidados.
7.1.2 Aferio de glicemia capilar na farmcia/drogaria

Muitas vezes, o primeiro contato do farmacutico com o paciente com DM ou risco aumentado de DM se d durante a prestao do servio de aferio da glicemia capilar. Embora a aferio realizada por este profissional no tenha objetivo de diagnosticar a doena, a deteco de valores acima da normalidade requer uma orientao diferenciada, alertando para a necessidade de procurar um mdico para uma avaliao. Alm disso, a realizao desse servio farmacutico auxilia no monitoramento da glicemia. Para realizar a aferio de glicemia capilar, o estabelecimento deve possuir uma sala de servios farmacuticos. Conforme estabelece a RDC 44/09, o ambiente destinado aos servios farmacuticos deve ser diverso daquele destinado dispensao e circulao de pessoas em geral, devendo o estabelecimento dispor de espao especfico para esse fim. O ambiente deve garantir a privacidade e o conforto dos usurios. A sala de servios farmacuticos deve possuir: dimenses, mobilirio e infraestrutura compatveis com as atividades e servios a serem oferecidos; lavatrio contendo gua corrente; toalha de uso individual e descartvel; sabonete lquido; gel bactericida; lixeira com pedal e tampa;
Procedimento
1. Separar o material necessrio. Preparar o glicosmetro e o lancetador; 2. Lavar e fazer antissepsia das mos utilizando tcnica apropriada (vide Fascculo III Servios Farmacuticos); 3. Colocar as luvas de procedimentos descartveis;
4. Retirar a fita-teste da embalagem e ligar o aparelho medidor de glicemia; 5. Introduzir a fita-teste no aparelho, evitando tocar na parte reagente; 6. Orientar o paciente a lavar as mos com gua e sabo e sec-las bem; 7. Fazer a antissepsia do local com lcool 70%, lembrando que o dedo deve estar totalmente seco; 8. Escolher o local para a puno (o melhor a ponta dos dedos, evitando a polpa digital); 9. Fazer a puno utilizando o lancetador para colher uma gota de sangue; 10. Esperar a formao da gota, segurando o dedo do paciente; 11. Encostar a gota de sangue na rea indicada e mant-la em contato com a ponta da fita-teste at o glicosmetro comear a realizar o teste; 12. Descartar imediatamente a lanceta em recipiente apropriado para descarte de material perfurocortante; 13. Limpar o dedo do paciente com algodo e lcool 70% e fazer presso no local da puno por alguns instantes com algodo embebido em lcool; 14. Fazer a leitura do resultado; 15. Descartar o material usado no contentor de descarte de material biolgico: fitas, algodo usados; 16. Retirar as luvas de procedimentos descartveis e descart-las no contentor. Lavar as mos. 17. Anotar o resultado obtido na Caderneta do Usurio/ Declarao de Servios Farmacuticos (Anexos 1 e 2) e orientar o paciente sobre o resultado do exame.
ano em pacientes com alteraes na teraputica ou que no estejam atingindo as metas glicmicas recomendadas. (ADA, 2011). Vale ressaltar que, para a avaliao da eficcia do tratamento adotado, os nveis de A1C devero ser medidos aps um a dois meses depois do incio ou da modificao da terapia, pois os nveis de A1C no retornam ao normal imediatamente aps a normalizao dos nveis da glicose sangunea, demorando de 8 a 10 semanas para ser totalmente normalizados (GIPHG, 2009). Deve-se usar A1C no s para avaliar o controle dos ltimos dois a trs meses, mas tambm para checar a acurcia da automonitorizao das glicemias (correlao entre hemoglobina glicada e glicemias plasmticas) (SBD, 2009).
7.3 sistema de monitoramento contnuo da glicose (SMCG)

O SMCG trata-se de um aparelho que registra e monitora continuamente a concentrao de glicose e fornece informaes detalhadas sobre os padres de oscilao de glicemia do paciente. inserido no tecido SC do paciente um sensor oxidativo, conectado por um cabo (ou wireless) a um monitor de glicose, que armazena os dados enviados pelo sensor. As medies ocorrem a cada 10 segundos, registrando uma mdia glicmica a cada 5 minutos, provendo 288 mdias glicmicas a cada 24 horas de uso (CENTRO DE PESQUISAS EM DIABETES; SBD, 2011b). As informaes armazenadas so transferidas para um computador que dispe de um programa que apresenta todas as leituras na forma de grfico ou tabela, permitindo visualizar com rapidez os valores de glicemia a cada cinco minutos nos trs dias de utilizao do aparelho (BAZOTTE, 2010); dependendo do modelo, podem armazenar os resultados para serem transferidos para um sistema de gerenciamento de dados via internet. O SMCG geralmente utilizado por perodos de 24 a 72 horas (CENTRO DE PESQUISAS EM DIABETES). Os pacientes devem manter um registro de todas essas variveis e mais os horrios, quantidade e qualidade das refeies, a fim de analisar
Importante
A determinao da glicemia capilar deve ser sempre realizada em aparelhos validados e calibrados. A calibrao dos aparelhos deve seguir as orientaes do fabricante. Antes da aferio da glicemia capilar, deve-se ler atentamente o manual de instrues do aparelho a ser utilizado; do contrrio, podero ser obtidos resultados errneos.
7.2 Hemoglobina Glicada (A1C)

Segundo a ADA, preconiza que os testes de A1C devem ser realizados pelo menos duas vezes ao ano em pacientes com controle estvel e quatro vezes ao
retrospectivamente a curva glicmica do perodo e suas relaes com a alimentao, a terapia medicamentosa, o sono e a atividade fsica, dados esses anotados em dirio pelo prprio paciente (SBD, 2011b). O SMCG tem-se mostrado til principalmente a pessoas com DM1, pacientes com hipoglicemias frequentes, hipoglicemias despercebidas noturnas, gestantes e naqueles de difcil controle. A indicao desse mtodo feita pelo mdico, quando houver necessidade de controle intensivo da glicemia, com a finalidade de promover ajustes no tratamento e adequao do controle glicmico. O SMCG tem como limitao o inconveniente de sua colocao, a qual dever ser feita por profissional devidamente treinado pelo fabricante, alm dos custos do equipamento e do sensor. Atualmente, no Brasil j existem bombas de infuso de insulina acopladas ao SMCG, que funciona da seguinte forma: o SMCG detecta a concentrao da glicemia informando desta forma bomba de insulina, que liberar de maneira controlada a insulina, a fim de manter a glicemia dentro dos valores normais (BAZOTTE, 2010).
7.4 outros testes

Ainda no campo da monitorizao, existem outros testes que podem ser realizados: dosagem de glicosria (glicose na urina, que est em desuso pelo fato de no exprimir o resultado pontual e sim de algumas horas passadas), cetonria (cetona na urina) e cetonemia (dosagem de cetona no sangue). Os testes de cetona so indicados quando houver um quadro de hiperglicemia, glicemia acima de 300mg/dL ou se o paciente apresentar sinais e sintomas de cetoacidose.
8 Tratamento
Os objetivos teraputicos gerais do DM so: controlar sintomas agudos da doena, prevenir complicaes tardias e promover qualidade de vida (FUCHS, 2006). O tratamento do DM pode ser medicamentoso (antidiabticos e/ou insulinoterapia) e/ou no-medicamentoso, que inclui MEV. As metas laboratoriais recomendadas pela SBD para o tratamento do DM2 encontram-se na Tabela 3. A reduo da A1C para nveis abaixo ou ao redor de 7,0% demonstrou reduzir as complicaes microvasculares e neuropticas do DM e, se implementada logo aps o diagnstico, pode tambm promover a reduo, em longo prazo, da doena macrovascular. Portanto, a meta de A1C para a maioria das pessoas adultas e no grvidas de <7,0%. Para pacientes grvidas a meta mais rgida (<6,0%). Metas menos rgidas de A1C podem ser apropriadas para pacientes com uma histria de hipoglicemia severa, expectativa de vida limitada, complicaes micro e macrovasculares avanadas, condies extensivas de comorbidades, entre outras (ADA, 2011). A meta de glicemia de jejum fica estabelecida em <100mg/dL, sem qualquer nvel de tolerncia extra, ao contrrio das glicemias pr e ps-prandiais, que apresentam nveis aceitveis de tolerncia (SBD, 2011a).
8.1 Tratamento no-medicamentoso

O tratamento no-medicamentoso refere-se s MEV e inclui o estabelecimento de dieta e a realizao de atividades fsicas. A orientao nutricional e o estabelecimento de dieta para controlar pacientes com DM, bem como a realizao de atividades fsicas, so considerados terapias de primeira escolha. Est comprovado que essa associao provoca melhora na sensibilidade insulina, diminui os nveis plasmticos de glicose e, de forma expressiva, a circunferncia abdominal e a gordura visceral, melhorando o perfil metablico com reduo nos nveis de colesterol de lipoprotena de baixa densidade (LDL-C) e triglicerdeos e aumento de HDL-C (SBD, 2009). As MEV devem acompanhar o paciente com DM por toda a vida, independente do tratamento medicamentoso que esteja realizando e, nesse sentido, as intervenes educativas dos profissionais de sade fazem grande diferena.
8.1.1 educao em diabetes mellitus (dM)

O objetivo principal da educao em DM proporcionar aos pacientes o aumento do conhecimento, favorecendo, desta maneira, a tomada de decises responsveis e o autocuidado, alm do desenvolvimento de atitudes que permitam a melhora do estado metablico e da qualidade de vida. Permite ainda, o desenvolvimento de habilidades
Tabela 3 Metas laboratoriais para o tratamento do dM2

Parmetro Metas laboratoriais Metas teraputicas
<7% em adultos. <8% em idosos. <8,5% de 0 a 6 anos. <8% de 6 a 12 anos. <7,5% de 13 a 19. <6,0 na gravidez.
nveis tolerveis
As metas devem ser individualizadas de acordo com: Durao do diabetes. Idade/expectativa de vida. Comorbidades. Doena cardiovascular. Complicaes microvasculares. Hipoglicemia no percebida. At 130 mg/dL At 160 mg/dL
Hemoglobina glicada (A1C)
Glicemia de jejum Glicemia pr-prandial Glicemia ps-prandial Fonte: ADA, 2011 APUD SBD, 2011a.
<100 mg/dL <110 mg/dL <140 mg/dL
e tcnicas para manejar sua condio, reduzindo ou prevenindo o aparecimento das complicaes associadas doena.
8.1.2 Terapia nutricional

O objetivo da terapia nutricional em pacientes com DM normalizar a glicemia, a lipidemia e a PA, alm de trazer e/ou manter o peso corporal dentro da faixa normal. A terapia nutricional desempenha papel preponderante na preveno do DM, no gerenciamento da doena j existente e na preveno do desenvolvimento das complicaes (BAZOTTE, 2010; SBD, 2011b). Devido natureza heterognea do DM, no existe uma dieta padro que seja ideal para todos os pacientes. Portanto, a conduta nutricional dever ter como foco a individualizao, considerando todas as fases da vida, diagnstico nutricional, hbitos alimentares e socioculturais, alm do perfil metablico e o uso de medicamentos (BAZOTTE, 2010; SBD, 2011b). Segundo a Instruo Normativa 09/09 da Anvisa, alguns alimentos para fins especiais podem ser vendidos em farmcias e drogarias, desde que estejam regularizados junto Anvisa. Dentre as categorias de venda permitida encontram-se alguns alimentos que podem atender s necessidades das pessoas com DM, como por exemplo, alimentos para dietas com restrio de nutrientes: alimentos para dietas com restrio de carboidratos (alimentos para dietas com restrio de sacarose, frutose e/ou glicose e adoantes com restrio de sacarose, frutose e/ou glicose - adoante diettico). Caso o estabelecimento farmacutico opte pela comercializao de alimentos destinados a pacientes com DM, estes devem ficar em local destinado unicamente a estes produtos, de maneira separada de outros produtos e alimentos. O profissional responsvel pela orientao nutricional o nutricionista. Compete ao farmacutico dar orientaes e esclarecimentos bsicos ao paciente, alm de estimul-lo a procurar um nutricionista para a escolha do melhor plano alimentar. O farmacutico, tendo o conhecimento necessrio, pode dar orientaes ao paciente com DM visando melhorar a qualidade de sua alimentao e, por conseguinte controlar sua glicemia (SEYFFARTH, 2000).
A orientao farmacutica relativa nutrio dever abordar principalmente: utilizao de adoantes dietticos, fracionamento das refeies, ingesto diettica recomendada e clculo da quantidade de carboidratos dos alimentos. Como existem conceitos relacionados nutrio que promovem equvocos de interpretao, a seguir esto definidos alguns desses conceitos.
diferena entre diet e light

De acordo com Codex Alimentarius, o termo diet pode, opcionalmente, ser utilizado em alimentos produzidos para indivduos com exigncias fsicas e/ou que sofrem de doenas especficas como, por exemplo, DM. Nesses casos, podem ser includos alimentos indicados para as dietas com restrio de nutrientes (carboidrato, gordura, protenas e sdio), alimentos exclusivamente empregados para controle de peso e alimentos para dieta de ingesto controlada de acar (INMETRO). Vale destacar que de acordo com a Lei 5991/73 e o Decreto 79094/77, o termo diet se aplica a um produto tecnicamente elaborado para atender s necessidades dietticas de pessoas em condies fisiolgicas especiais. Alimentos light so aqueles que apresentam a quantidade de algum nutriente ou valor energtico reduzido quando comparado a um alimento convencional. So definidos os teores de cada nutriente e/ou valor energtico para que o alimento seja considerado light. Por exemplo, iogurte com reduo de 30% de gordura considerado light (ANVISA, 2008). O produto light, segundo a Anvisa, pode conter reduo de calorias e/ou teor de sal, e/ou acares e/ ou gorduras. Por exemplo, segundo as normas vigentes, o produto light deve conter no mximo: (1) Calorias - 40kcal/100g ou 20kcal/100mL; (2) Acares - 5g de acar/100g ou 100mL; (3) Gorduras - 3g de gordura em 100g ou 1,5g de gordura em 100mL; (4) Colesterol - 20mg de colesterol em 100g ou 10mg em 100mL. Tanto alimentos diet quanto light no tm necessariamente o contedo de acares reduzidos, pois podem ser alteradas as quantidades de gorduras,
protenas, sdio, entre outros, portanto s devem ser utilizados pelas pessoas com DM aps anlise e interpretao de sua composio, para verificar se so adequados para suas necessidades dietticas. fundamental que o farmacutico oriente aos pacientes a lerem e avaliarem os rtulos dos alimentos.
Diferena entre alimentos com alegao de propriedade funcional e/ou de sade e nutracuticos
A alegao de propriedade funcional uma informao relativa ao papel metablico ou fisiolgico que o nutriente ou no-nutriente tem no crescimento, no desenvolvimento, na manuteno e em outras funes normais do organismo humano. A alegao de propriedade de sade aquela que afirma, sugere ou implica a existncia de relao entre o alimento ou ingrediente com a reduo do risco da doena ou condio relacionada sade (MINISTRIO DA SADE-MS, 2005). Exemplo de alegao que pode constar do rtulo dos produtos: As fibras alimentares auxiliam o funcionamento do intestino. Seu consumo deve estar associado a uma dieta equilibrada e hbitos de vida saudveis. J os nutracuticos, so alimentos ou componentes de alimentos que quando isolados e usados em quantidade acima daquela normalmente ingerida nas refeies, apresentam propriedades teraputicas atuando na preveno e/ou tratamento de doenas. Como exemplo, pode-se citar o suplemento de carnitina utilizado no tratamento da deficincia gentica de carnitina, cuja funo servir de veculo para a transferncia de lipdeos na -oxidao; em caso de deficincia poder ocorrer hepatite, aumento de gordura muscular e sintomas neurolgicos (BAZOTTE, 2010). Portanto, os alimentos funcionais esto envolvidos apenas com a reduo do risco de doenas e so ingeridos em sua forma original, enquanto que os nutracuticos auxiliam a preveno e o tratamento de doenas e consistem em suplemento diettico e outros tipos de alimentos (BAZOTTE, 2010).
Diferena entre fibra solvel e insolvel

O termo fibra alimentar refere-se s partes dos alimentos vegetais que resistem digesto.
As principais fontes de fibras so os alimentos vegetais como gros, tubrculos e razes, as frutas, legumes, verduras e outros vegetais, ricos em protenas. Os alimentos com alto teor de fibra so benficos para a funo intestinal. Elas reduzem o tempo que o alimento leva para ser digerido e eliminado e, por essa razo, previnem a constipao e possivelmente so fatores de proteo contra doenas diverticulares e contra o cncer do clon (ROYAL COLLEGE OF PHYSICIANS, 1980; WORLD CANCER RESEARCH FUND, 1997 APUD MS, 2005). A classificao mais usual das fibras em relao solubilidade, sendo definidas como solveis ou insolveis. Cada uma desempenhar um papel diferente na digesto (BAZOTTE, 2010). As fibras solveis, representadas por substncias viscosas como a goma, mucilagens, pectina (encontradas em mas, peras, ervilhas, feijo, soja, lentilha, aveia, cevada, centeio e algumas sementes como linhaa, castanhas e nozes), impedem a elevao da glicemia de modo mais intenso quando comparada s insolveis, alm de contriburem para reduo do colesterol ao inibir sua absoro e aumentar sua excreo fecal (BAZOTTE, 2010). As fibras insolveis, por sua vez, melhoram a velocidade do trnsito gastrointestinal, passando pelo intestino de forma inalterada, uma vez que so formadas por celulose, hemicelulose e liginina (confere uma consistncia rgida e firme). Alm disso, so formadoras de volume e proporcionam maior sensao de saciedade, contribuindo para a reduo de peso. Podem ser encontradas principalmente nos farelos dos cereais, no trigo, no milho, no arroz integral, nos cereais integrais como granola e em alguns legumes como abbora e pepino (BAZOTTE, 2010). Existem algumas evidncias de que os alimentos com alto teor de fibra, de uma forma geral, e em particular os que contm fibras solveis, protegem contra a hiperlipidemia (excesso de gordura no sangue) e tambm so benficos para pessoas com DM (ENGLYSTH, 1993; TROWELL; BURKITT, 1981; TROWELL et al., 1985 APUD MS, 2005).
adoantes dietticos
Os adoantes dietticos so, em sua maioria, compostos a partir de substncias no calricas ou pouco calricas, naturais ou sintticas, conhecidas como edulcorantes. Edulcorantes so produtos centenas de vezes mais doces que o acar de cana e responsveis pelo sabor doce dos adoantes. Os edulcorantes podem ser classificados como naturais e artificiais ou sintticos. Os edulcorantes naturais so: frutose, manitol, sorbitol, xilitol e steviosdeo. Os edulcorantes artificiais ou sintticos so: aspartame, ciclamato de sdio, sacarina, acessulfame-K e sucralose.
Os adoantes dietticos so produtos considerados Alimentos para Fins Especiais, pela Portaria 29/98, recomendados para dietas especiais, quer seja de emagrecimento ou de restrio de acar. Os adoantes que podem ser utilizados como substitutos do acar na alimentao diria so classificados em calricos e no calricos. No seu consumo devem ser tomadas algumas precaues: observar a ingesto diria aceitvel (IDA) e considerar vantagens e desvantagens de cada um, baseado nas caractersticas de cada edulcorante, conforme demonstrado na Tabela 4 baseada em dados do Instituto Nacional de Metrologia, Normalizao e Qualidade Industrial (INMETRO).
Tabela 4 caractersticas dos edulcorantes

nome do edulcorante caracterstica de cada sabor edulcorante
Estvel em altas temperaturas, muito utilizado em bebidas, chocolates, geleias, produtos lcteos, gomas de mascar e panificao.
Poder adoante
Quantidade equivalente a 1 colher de sopa de acar
calorias (kcal/g)
Tipo
Ingesto mxima/dia (mg/kg de peso corporal)
acessulfame K
Sem sabor residual tem doura de fcil percepo.
200 vezes maior que a sacarose (acar).
24 mg
Zero
Artificial, derivado 9 a 15 mg/kg do cido actico.
aspartame
No pode ir ao fogo porque 200 vezes maior perde o poder o mais parecido que a sacarose de adoar. Boa com o acar. (acar). dissoluo em lquidos quentes. Pode ir ao fogo porque no perde o seu poder de adoar em alta temperatura. Pode ir ao fogo porque mantm seu poder de adoar em alta temperatura. Pode ir ao fogo e reala o sabor dos alimentos. No deve ir ao fogo porque derrete, porm mantm o poder de adoar. Carameliza junto com outros adoantes e pode dar corpo receita. Possui sabor 40 vezes maior residual acredoce que o acar. ou doce-azedo.
24 mg
Artificial. Combina com os aminocidos fenilalanina e cido asptico.
40 mg/kg
ciclamato
121,5 mg
Zero
Artificial. Derivado do petrleo.
11 mg/kg *
sacarina
Deixa gosto residual doce metlico. Sabor residual semelhante ao alcauz.
300 vezes maior que o acar.
16 mg
Zero
Artificial. Derivado do petrleo. Natural. Extrado da planta.
5 mg/kg
stvia
16 mg
Zero
5,5 mg/kg **
Frutose
Sabor semelhante ao acar, porm um pouco mais doce.
colher de sopa.
Natural das frutas e mel.
No estabelecido.
Lactose
Manitol
sorbitol
Xilitol
utilizado para reduzir a potencializao de outros adoantes. No adoa quando vai ao fogo. Estvel em altas temperaturas. Apresentao somente em uso industrial, geralmente associado ao sorbitol em bebidas, biscoitos, balas e chocolates. No adoa quando vai ao fogo. misturado a outros adoantes para dar brilho e viscosidade a certas receitas. So utilizados por indstrias na fabricao de produtos dietticos e de goma de mascar.
Parecido com o acar, porm um pouco mais doce.
0,15 vezes maior que o acar
de colher de sopa
Natural. Extrado do leite.
No estabelecido.
Sabor levemente refrescante.
0,45 vezes menor que o acar
-----
2,4
Natural. Encontrado em frutas e algas marinha.
50 a 150 mg/kg
Sabor levemente refrescante parecido com o acar, porm um pouco mais doce.
0,5 vezes menor que o acar
2 colheres de sopa
Natural. Extrado das frutas.
No estabelecido.
-----
-----
-----
Natural. Extrado da xilose.
No estabelecido.
sucralose
Resiste bem a altas temperaturas.
Parecido com 600 a 800 vezes acar, no deixa maior que o gosto residual. acar
6g
Zero
Artificial. Feito a partir de molcula do acar de cana modificado em laboratrio.
15 mg/kg
Maltodextrina
No adoa quando vai ao fogo. Misturado a outros adoantes d corpo receita.
Parecido com o acar, porm um pouco mais doce.
1,5 vezes maior que o acar.
de colher de sopa
Natural. Extrado do milho.
No estabelecida.
Fonte: UNiTED STATES RECOMMENDED DAiLy ALLOwANCE (USRDA), APUD INMETRO * A ingesto mxima diria de ciclamato permitida pela Unio Europeia de 7 mg/kg de peso corporal. ** Cabe destacar que mesmo a stvia, que um adoante natural, no deve ser usada em excesso para evitar qualquer tipo de desconforto. Como um adoante de sabor amargo, algumas frmulas foram desenvolvidas misturando-se dois outros tipos de edulcorante, o ciclamato e a sacarina, com o steviosdeo com o objetivo de obter o mximo de poder edulcorante dentro do limite tolervel de cada um deles, sem os seus efeitos colaterais.
Fracionamento das refeies

A alimentao deve ser fracionada em cinco a seis refeies ao dia, sendo trs refeies bsicas e duas ou trs refeies complementares. Alm disso, deve-se manter intervalos regulares de duas horas e trinta minutos a trs horas entre as refeies (FERRAZ, 2000).
Ingesto diettica recomendada

A ingesto diettica recomendada no DM semelhante quela definida para a populao geral, considerando todas as faixas etrias. As recomenda-
es de ingesto de calorias e macronutrientes esto resumidas na Tabela 5. Para os pacientes com DM, pode-se afirmar que a quantidade do carboidrato na refeio mais importante que a fonte ou tipo dele e, por isso, o mtodo de contagem de carboidratos considerado pela ADA a chave do tratamento nutricional do DM1. A diminuio da ingesto de gorduras pelas pessoas com DM contribui para reduzir o risco cardiovascular, diminuindo tambm as concentraes de LDL-C. Caso a funo renal esteja normal, no h necessidade de modificar a ingesto habitual protei-
Tabela 5 composio nutricional

composio nutricional nUTrIenTes InGesTo recoMendada
De acordo com necessidades individuais. Utilizar parmetros semelhantes aos da populao geral em todas as faixas etrias. 45 a 60% at 10%* No recomendada a adio Mnimo 20g/dia ou 14g/1.000kcal At 30% VET menos de 7% do VET at 10% do VET Completar de forma individualizada Menos de 200mg/dia 15% - 20% VET
Valor energtico total (VET)
Carboidratos totais Sacarose Frutose Fibra alimentar Gordura total cidos Graxos Saturados cidos Graxos Poli-insaturados cidos Graxos Monoinsaturados Colesterol Protena
nutrio que necessitam enquanto atingem os valores desejados de glicemia. Os principais objetivos da contagem de carboidratos so: atingir o melhor controle metablico; possibilitar um plano alimentar individualizado e flexvel; melhor adequar a dosagem de insulina pr-prandial, atingindo um melhor controle glicmico ps-prandial e assim prevenindo as complicaes agudas e crnicas. Na contagem de carboidratos, os gramas de carboidratos consumidos nas refeies so contabilizados, proporcionando maior flexibilidade do plano alimentar prescrito, enfatizando a relao: alimento, atividade fsica, glicemia e medicao (GOVEIA, 2003). Existem dois mtodos de contagem de carboidratos mais comumente utilizados: mtodo de gramas de carboidratos e mtodo de substituies de carboidratos. No mtodo de gramas de carboidratos, somamse os carboidratos de cada refeio. Aps pr-definio da quantidade em gramas de carboidratos por refeio a ser ingerida, o paciente com DM pode, de acordo com sua preferncia, utilizar qualquer alimento. Neste mtodo, a pesagem de alimentos estimulada a fim de conhecer o tamanho exato da poro a ser ingerida. No mtodo de substituies de carboidratos, utilizando-se uma lista de grupos de alimentos, conhecida a quantidade de carboidrato mdia de cada grupo, o que possibilita a troca dentre eles. Neste mtodo estima-se que uma poro do grupo, chamada substituio ou escolha, igual a 15 gramas de carboidratos (GOVEIA, 2003).
Fonte: Adaptada SBD, 2009 *O acar de mesa ou produtos contendo acar podem eventualmente ser ingeridos no contexto de um plano alimentar saudvel, porm no recomendado ultrapassar 10% do valor calrico total. Pessoas com DM no necessitam restringir totalmente a sacarose, no entanto devem substitu-la por outra fonte de carboidrato ou se adicionada, compens-la com doses adicionais de insulina ou outro medicamento hipoglicemiante.
ca. Em pacientes tratados com esquema de insulinizao convencional ou expostos cetoacidose, pode haver incremento do catabolismo proteico, podendo ser necessrio aumentar a ingesta proteica. O DM uma doena frequentemente associada deficincia de micronutrientes e, por isso, os indivduos com DM devem ingerir alimentos ricos em vitaminas. O consumo de sdio deve-se limitar a 2.400mg por dia, o que equivale a 6g de sal de cozinha (SBD, 2009). Dietas ricas em temperos naturais, frutas, vegetais, laticnios magros e outros alimentos saudveis contm menor teor de sdio e podem auxiliar na reduo da PA. Devem ser evitados produtos alimentcios ricos em ingredientes contendo sdio, tais como determinados conservantes e acidulantes (SBD, 2009). Quanto forma de preparo dos alimentos, os pacientes com DM devem dar preferncia aos grelhados, assados, cozidos no vapor ou crus. Os alimentos diet e light podem ser utilizados, no se recomendando o uso de forma exclusiva.
8.1.3 atividade Fsica

Pacientes com DM, a menos que exista uma situao de contraindicao, beneficiam-se com o exerccio fsico realizado com regularidade, mesmo que no exista a necessidade de perda de peso. O exerccio fsico oferece uma srie de benefcios sade, entre as quais se destacam (BAZOTTE, 2010):
Contagem de carboidratos
A contagem de carboidratos um mtodo efetivo que possibilita aos pacientes com DM a obteno da
Menor risco cardiovascular ao elevar o HDL-C e reduzir colesterol total, LDL-C, triacilglicerol e PA; Aumento da sensibilidade insulina com reduo das doses de insulina e antidiabticos; Melhora da autoestima e do humor, sensao de bem-estar e reduo da ansiedade; Aumento da massa muscular, mesmo na vigncia de restrio calrica; Reduo do peso corpreo; Reduo da obesidade visceral. importante ressaltar que a prtica de exerccios fsicos pode inicialmente no proporcionar perda de peso, tendo em vista que favorece o ganho de massa magra, podendo o indivduo manter ou at aumentar seu peso. Contudo, se houver aumento da medida da cintura, provvel que a ingesto calrica esteja sendo maior que o incremento do gasto calrico com o exerccio, o que dever ser corrigido (BAZOTTE, 2010). Pacientes com DM1 e DM2 que utilizam insulina devem ser orientados com relao aos maiores riscos de hipoglicemia que podem ocorrer ao longo, imediatamente ou horas aps o final dos exerccios. A insulinizao intensiva permite ajustes adequados do tratamento, viabilizando diversos nveis de exerccios, inclusive o competitivo. A monitorizao glicmica a base para adaptar o tratamento aos exerccios, devendo ser realizada antes, ao longo (quando a atividade tem durao maior que 45 minutos) e depois dos exerccios (SBD, 2009). A atividade fsica contraindicada em pacientes com DM quando o controle metablico est inadequado, com nveis de glicemia acima de 300mg/dL. Nesses casos, os exerccios intensos podem acarretar hiperglicemia, j que a liberao de hormnios contrarreguladores durante o exerccio no contrabalanceada por uma reposio de insulina satisfatria. Exerccios fsicos tambm podem ser contraindicados em pacientes com DM que j apresentem complicaes crnicas avanadas, como retinopatia proliferativa e DCV avanada (BAZOTTE, 2010). A prescrio e o acompanhamento das atividades fsicas devem ser realizados pelo educador fsico, porm uma orientao bsica e o estmulo
prtica de atividade fsica podem e devem ser feitos pelo farmacutico. Seguem algumas orientaes teis para a realizao de exerccio fsico pelo paciente com DM: Praticar com regularidade os exerccios por, pelo menos, trs vezes na semana; Manter sempre o mesmo horrio para a prtica de exerccios fsicos; Evitar a prtica de exerccios fsicos intensos e espordicos, pois podem causar leses; Dar preferncia aos exerccios aerbicos tais como: caminhada, corrida, natao, entre outros; Alimentar-se at duas horas ou comer algo leve (como uma fruta) antes do exerccio; Usar calados confortveis e adequados prtica de exerccios fsicos. Fazer a avaliao dos ps com frequncia; Ingerir lquidos antes, durante e aps o exerccio, evitando, desse modo, o risco de desidratao; Dispor de carboidrato de absoro rpida caso surjam sintomas de hipoglicemia durante a atividade fsica. Os suplementos de protenas e aminocidos devem ser utilizados somente sob orientao mdica.
8.2 Tratamento medicamentoso

O tratamento medicamentoso em pacientes com DM s faz sentido quando associado dieta, atividade fsica, automonitoramento e educao. Esta, por sua vez, alm de oferecer aos pacientes os benefcios j mencionados, tambm estimula a continuidade do tratamento, sempre acompanhado de equipe multiprofissional (BAZOTTE, 2010). O tratamento medicamentoso norteado, entre outros aspectos, pelo tipo especfico do DM, o tempo de enfermidade e a presena de complicaes. No caso de pacientes com DM1, cuja insuficincia de insulina total, faz-se a chamada reposio direta, na qual o paciente recebe insulina exgena, ou seja, ser administrada insulina humana ou anlogos da insulina humana (BAZOTTE, 2010). J no caso do DM2, h uma situao bastante heterognea, pois existem pacientes em que dietas e exerccios normalizam a glicemia, bem como pacientes que necessitaro de insulinoterapia desde o incio do tratamento. Entre esses extremos esto a
maioria dos pacientes que, em geral, fazem a reposio da insulina de maneira indireta, ou seja, fazem uso de um ou mais antidiabticos, que podem (BAZOTTE, 2010): aumentar a sensibilidade insulina (biguanidas e tiazolidinedionas); estimular a secreo de insulina (sulfonilureias, metiglinidas, inibidores da DPP-IV e incretinominuticos); reduzir a demanda de insulina aps as refeies, ao reduzir a velocidade de absoro dos carboidratos (inibidores -glicosidase). Os antidiabticos disponveis no Brasil encontram-se na Figura 2.
pertencentes esse grupo so: sulfonilureias, metiglinidas, inibidores da DPP-IV e incretinomimticos (BAZOTTE, 2010).
8.2.1.1 sulfonilureias
So frmacos que estimulam a secreo de insulina, tanto no estado basal quanto no ps-estmulo alimentar, e aumentam a sensibilidade dos tecidosalvo a ela, diminuindo a glicemia (BAZOTTE, 2010; FUCHS, 2006). Para compreender o mecanismo de ao das sulfonilureias, importante que se entenda o mecanismo fisiolgico das clulas pancreticas com relao secreo da insulina. O aumento da glicemia favorece o transporte de glicose (atravs do GLUT2) para
Clorpropramida, Glibenclamida, Gliclazida, Glipizida e Glimepirida
8.2.1. Secretagogos de insulina

So os frmacos que promovem o aumento da secreo de insulina pelas clulas , tendo, portanto o pncreas como local de ao. As quatro classes
Sulfonilureias
Metiglinidas Secretagogos de insulina Inibidores da DPP-IV
Repaglinida e Nateglinida
Vildagliptina, Sitagliptina, Saxagliptina e Linagliptina
Incretinomimticos
Exenatida e Liraglutida
Antidiabticos disponveis no Brasil Sensibilizadores de insulina
Biguanidas
Metformina
Tiazolidinedionas
Pioglitazona
Moduladores da absoro de nutrientes no trato gastrointestinal
Inibidores da -glicosidase
Acarbose
Figura 2- Medicamentos antidiabticos
o interior das clulas . No interior das clulas , a glicose metabolizada gera ATP, que se liga aos canais de K+ (poro interna da membrana celular), promovendo assim, seu fechamento e a despolarizao da membrana. Com a despolarizao celular, h ativao e abertura dos canais de Ca++ voltagem-dependente, promovendo rpido acmulo de Ca++ dentro das clulas. O aumento da concentrao plasmtica de Ca++ nas clulas favorece a ativao de protenas do citoesqueleto envolvidas na exocitose dos grnulos de insulina, ocorrendo consequentemente a liberao da insulina para a circulao. As sulfonilureias ligam-se poro externa dos canais de K+ das clulas pancreticas, bloqueando-os e promovendo a despolarizao da membrana. Conforme apresentado anteriormente, a despolarizao celular acarretar na secreo da insulina, que ir diminuir a glicemia (BAZOTTE, 2010; GOODMAN; GILMAN, 2005). Vale ressaltar ainda que as sulfonilureias so capazes de estimular a secreo de insulina independente do aumento da glicemia, justificando os casos em que so ingeridas em jejum e promovem hipoglicemia (BAZOTTE, 2010). Por exigirem clulas funcionais, j que estimulam a secreo de insulina, as sulfonilureias so teis nos estgios iniciais do DM2 (RANG et al., 2006). Farmacocineticamente, as sulfonilureias so efetivamente absorvidas no trato gastrointestinal, entretanto a presena de alimentos e a hiperglicemia (por reduzir a motilidade gstrica e intestinal) podem retardar a absoro. O tempo de meia-vida varia entre 1,5 e 5 horas, com exceo da clorpropamida (24 a 48 horas). No sangue, ligam-se a protenas plasmticas (90% a 99%). Seu metabolismo predominantemente heptico e a excreo renal (exceto a clorpropamida, que excretada inalterada pelos rins) (BAZOTTE, 2010; GOODMAN; GILMAN, 2005). O tratamento com sulfonilureias deve sempre comear com a dose diria mnima e os ajustes devem ser progressivos, at que se alcance a dose ideal para o paciente. Aps certo tempo, as sulfonilureias podem perder a efetividade, fazendo com que sejam necessrias modificaes no tratamento para que continuem apresentando respostas considerveis (BAZOTTE, 2010).
Os representantes das sulfonilureias so: clorpropamida, glibenclamida, gliclazida, glipizida e glimepirida. As sulfonilureias podem ser classificadas pela durao de efeito: ao curta, intermediria e longa. As de ao intermediria so as mais utilizadas, especialmente a glibenclamida. A glimepirida provoca menos ganho de peso e hipoglicemias em relao aos outros medicamentos da classe. As de ao curta (ex: tolbutamida), por requererem mltiplas doses, prejudicam a adeso ao tratamento e no so mais empregadas na prtica clnica. As de longa durao (ex: clorpropamida) podem ocasionar hipoglicemias graves, principalmente em idosos. Indivduos que omitem refeies, idosos e pacientes com insuficincia renal, heptica ou cardaca so particularmente suscetveis hipoglicemia, devendo-se, nesses casos, utilizar outra classe de antidiabtico ou insulina (FUCHS, 2006).
Indicaes:
So utilizadas para controle da hiperglicemia em pacientes com DM2 que no respondem satisfatoriamente dieta (BAZOTTE, 2010; GOODMAN; GILMAN, 2005; LACY, 2009).
contraindicaes:
So contraindicadas em pacientes com DM1, situaes de estresse importante (infeco, cirurgia, infarto), gestao e lactao, na insuficincia heptica ou renal significativa, CAD com ou sem coma ou ainda em casos de hipersensibilidade a qualquer componente da formulao ou a alguma sulfonilureia (BAZOTTE, 2010; FUCHS, 2006; GOODMAN; GILMAN, 2005; LACY, 2009).
efeitos adversos:
Entre os efeitos adversos destacam-se a hipoglicemia e ganho de peso. Ocasionalmente podem ocorrer efeitos hematolgicos, dermatolgicos e complicaes gastrointestinais. Em geral, dependem da dose administrada, so transitrios e respondem diminuio ou suspenso do tratamento (ROOS; SIQUEIRA; CLAUDIO, 2009). Principais efeitos adversos dos representantes das sulfonilureias:
Tabela 6 clorpropamida
Dermatolgicos Endcrinos e metablicos Gastrintestinais Hematolgicas Hepticas
Prurido, erupes maculopapulares, urticria Hipoglicemia, reteno hdrica, hiponatremia*, reaes similares ao dissulfiram Nuseas, diarreia, vmito, anorexia, aumento de apetite Leucopenia, agranulocitose, trombocitopenia, anemia hemoltica, anemia aplstica, pancitopenia Ictercia colesttica, porfiria heptica
Tabela 8 Gliclazida
Dermatolgicos Endcrinos e metablicos Gastrintestinais Hematolgicas Hepticas Sistema Nervoso Central Fonte: LACY, 2009 Eritema, prurido, rash cutneo, urticria, fotossensibilidade e porfiria cutnea tardia Hipoglicemia, hiponatremia, reaes similares ao dissulfiram Diarreia, gastrite, repleo epigstrica, vomito Agranulocitose, anemia, leucopenia, trombocitopenia Aumento da desidrogenase lctea, aumento de transaminases, ictericia Cefaleia, nervosismo, tontura
Sistema Nervoso Cefaleia e tontura Central e Perifrico Fonte: Bula Clorpropamida. Disponvel em: http://www4.anvisa.gov.br/ base/visadoc/BM/BM[26024-1-0].PDF. Acesso em 01/11/2011
* Hiponatremia pode ser definida como uma concentrao de sdio srico [Na+] abaixo do limite inferior da normalidade, trata-se de um distrbio hidroeletroltico.
Tabela 7 Glibenclamida
Cardiovasculares Dermatolgicos Endcrinos e metablicos Gastrintestinais Genitouririo Hematolgicas Hepticas Neuromusculares e esquelticas Oculares Renais Sistema Nervoso Central Fonte: LACY, 2009 Vasculite Eritema, erupes maculopapulares, erupes morbiliformes, prurido, prpura, rash cutneo, reaes de fotossensibilidade, urticrias Hipoglicemia, hiponatremia, reaes similares ao dissulfiram Anorexia, azia, constipao, diarreia, nuseas, repleo epigstrica Noctria Agranulocitose, anemia hemoltica, anemia aplstica, leucopenia, pancitopenia, porfiria cutnea tardia, trombocitopenia Aumento de transaminases, hepatite, ictercia colesttica Artralgia, mialgia, parestesia Viso turva Efeito diurtico Cefaleia e tontura
Tabela 9 Glipizida
Cardiovasculares Dermatolgicos Endcrinos e metablicos Gastrintestinais Edema, sncope Eczema, eritema, erupes maculopapulares, erupes morbiliformes, fotossenbilidade, prurido, rash cutneo, urticaria Hipoglicemia, hiponatremia, reaes similares as do dissulfiram Anorexia, azia, constipao, diarreia, flatulncia, gastralgia, nuseas, repleo epigstrica, vmito Agranulocitose, anemia aplstica, anemia hemoltica, discrasias sanguneas, leucopenia, porfiria cutnea tardia, pancitopenia, trombocitopenia Ictercia colesttica, porfirina heptica Cimbras em membros inferiores, mialgia, parestesia, tremores, artralgia Viso turva Rinite Efeito diurtico Ansiedade, cefaleia, depresso, dor, hipoestesia, insnia, nervosismo, sonolncia, tontura
Hematolgicas Hepticas Neuromusculares e esquelticas Oculares Respiratrios Renais Sistema Nervoso Central Fonte: LACY, 2009
Tabela 10 Glimepirida
Cardiovascular Dermatolgicos Endcrinos e metablicos Gastrintestinais Hematolgicas Hepticas Neuromusculares e esquelticas Oculares Renais Sistema Nervoso Central Fonte: LACY, 2009 Vasculite Urticria, fotossensibilidade, eritema, porfiria cutnea tardia, prurido, rash cutneo (morbiliforme ou maculopapular), edema Hipoglicemia, reaes similares as do dissulfiram, hiponatremia Nuseas, repleo epigstrica, vmitos, anorexia, constipao, diarreia, dor gastrointestinal, azia Trombocitopenia, agranulocitose, anemia aplstica, anemia hemoltica, leucopenia, pancitopenia Hepatite, provas de funo heptica anormais, ictercia colesttica Fraqueza Alteraes das acomodaes visuais Efeito diurtico Cefaleia, tontura
Interaes Medicamentosas:
O uso de terapias associadas s sulfonilureias deve ser monitorado, pois existem frmacos que podem alterar o efeito redutor da glicemia (BAZOTTE, 2010). Alm disso, o paciente deve ter cuidado com outras substncias tais como fitoterpicos, alimentos e etanol, que tambm causar este tipo de alterao. As principais interaes medicamentosas dos representantes das sulfonilureias podem ser observadas na Tabela 11.
8.2.1.2 Metiglinidas
Assim como as sulfonilureias, as metiglinidas (ou glinidas) tambm estimulam a secreo de insulina pelas clulas pancreticas. Por serem rapidamente absorvidas e possurem tempo de meia-vida curto, as metiglinidas so teis na reduo glicemia ps-prandial de pacientes com DM2, devendo ser administradas concomitantemente com as refeies. As metiglinidas tambm so indicadas para pacientes que tem a funo renal comprometida, pois a excreo no depende da taxa de filtrao glomerular (BAZOTTE, 2010).
As metiglinidas provocam ganho de peso e hipoglicemia com menor magnitude do que as sulfonilureias (ROOS; SIQUEIRA; CLAUDIO, 2009). Vale ressaltar que grande parte do conhecimento das aes farmacolgicas das sulfonilureias pode ser extrapolada para as metiglinidas, devido ao fato de possurem via de administrao e mecanismo de ao semelhantes (BAZOTTE, 2010). Desse modo, reaes adversas, interaes medicamentosas e contraindicaes das metiglinidas podem ser parecidos s das sulfonilureias (BAZOTTE, 2010). Assim como ocorre com as sulfonilureias, quando h reduo da capacidade secretria de insulina pela clula , a monoterapia pode falhar na manuteno do bom controle metablico, sendo necessria a alterao do tratamento. Os representantes das metiglinidas so: repaglinida e nateglinida.
Indicaes:
So indicadas para pacientes com DM2. As metiglinidas podem ser administradas isoladas ou em associaes com outros antidiabticos, com exceo das sulfonilureias (BAZOTTE, 2010; LACY, 2009).
Tabela 11 Interaes Medicamentosas das sulfonilureias

sulfonilureias Efeito Hipoglicemiante
AINES, salicilatos, sulfonamidas, cloranfenicol, probenecida, cumarnicos, inibidores da monoaminoxidase, agentes bloqueadores -adrenrgicos, voriconazol, miconazol, lcool Antibiticos quinolonas, antidepressivos cclicos, derivados da sulfonamida (exceto sulfacetamida), derivados do cido fbrico, pegvisomanto e salicilato, -bloqueadores, fluconazol, rifampicina, etanol Esteroides anabolizantes, inibidores da ECA, antagonistas de H2, anticidos, bicarbonato de sdio oral, salicilatos, sulfonamidas, antibiticos fluoroquinolonas, etanol Antidepressivos cclicos, derivados da sulfonamida (exceto a sulfacetamida), derivados do cido fbrico, pegvisomanto, salicilatos, AINEs, cetoconazol, delavirdina, fluconazol, genfibrozila, nicardipino, pioglitazona, etanol AINEs, cetoconazol, delavirdina, nicardipino, sulfonamidas, tolbutamida, -bloqueadores, cimetidina, cloranfenicol, derivados de cido fbrico, fluconazol, pegvisomanto, salicilatos, sulfonamidas, antidepressivo tricclico, etanol
Efeito Hiperglicemiante
Tiazidas e outros diurticos, corticosteroides, fenotiazinas e agentes derivados da tireoide, estrognios, contraceptivos orais, fenitona, cido nicotnico, simpatomimticos, agentes bloqueadores dos canais de clcio, isoniazida
Clorpropamida
Glibenclamida
Cloranfenicol, cimetidina
Gliclazida
-bloqueadores (-bloqueadores podem diminuir o efeito hipoglicemiante, mascarar a maioria dos sintomas de hipoglicemia e diminuir a glicogenlise), corticosteroides, diurticos tiazdicos (diminuem efeito hipoglicemiante) -bloqueadores, carbamazepina, fenitona, fenobarbital, rifampicina, rifapentina, secobarbital, cloranfenicol, cimetidina, alimentos (retardam a liberao da insulina) Carbamazepina, fenitona, fenobarbital, rifampicina, rifapentina, secobarbital, cido nicotnico, alcalizantes urinrios, carvo, contraceptivos orais, diurticos tiazdicos e outros, estrognios, fenotiazinas, isoniazidas, produtos da tireoide e simpaticomimticos
Glipizida
Glimepirida
Fonte: LACY, 2009; Bula Clorpropamida. Disponvel em: http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/BM/BM[26024-1-0].PDF. Acesso em 01/11/2011
contraindicaes:
So contraindicadas em pacientes com hipersensibilidade ao princpio ativo ou a qualquer componente da formulao, casos de CAD (com ou sem coma), pacientes com DM1 e durante a gestao e lactao.
Frmacos que inibem ou induzem as CYP2C9 e CYP3A4 iro interferir no metabolismo das metiglinidas, promovendo hipo ou hiperglicemia. Veja as principais interaes medicamentosas dos representantes das metiglinidas na Tabela 14.
efeitos adversos:
A hipoglicemia uma preocupao em potencial em alguns secretagogos de insulina. Esse risco aumenta quando os nveis de A1C se aproximam do normal (ROOS; SIQUEIRA; CLAUDIO, 2009). Principais efeitos adversos dos representantes das metiglinidas:
8.2.1.3 Inibidores da dPP-IV

Para compreender o mecanismo de ao dos inibidores da enzima dipeptidil-peptidase-IV (DPPIV), tambm chamados de gliptinas, importante que se entenda o mecanismo bsico envolvido na ao dessa enzima. A ingesto de glicose leva liberao de alguns hormnios pelo intestino denominados incretinas, que estimulam a secreo de insulina. Como exemplo de incretinas, pode-se citar o polipeptdeo insulinotrpico dependente de glicose (GIP) e o peptdeo 1 tipo glucagon (GLP-1), ambos degradados rapidamente pela DPP-IV. Portanto, frmacos inibidores da DPP-IV, ao retardar a degradao das incretinas, iro prolongar e potencializar sua ao, acarretando na diminuio da glicemia. vlido ressaltar que o GLP-1 no estimula a secreo de insulina diretamente; ele potencializa o efeito secretor da insulina estimulado pela glicose, aumentando assim a concentrao de insulina na circulao. Tambm inibe a secreo de glucagon pelas clulas pancreticas, o esvaziamento gstrico e o apetite. Alm disso, o GLP-1 estimula a proliferao celular, inibe a apoptose de clulas , promove o aumento da captao e armazenamento de glicose e diminui a produo de glicose pelo fgado (BAZOTTE, 2010). Ao contrrio do GLP-1, o GIP no mostrou suprimir a secreo de glucagon, mostrou exercer pouco efeito no esvaziamento gstrico e no mostrou afetar a saciedade (ROOS; SIQUEIRA; CLAUDIO, 2009). Os inibidores da DPP-IV so indicados para o tratamento do DM2 em monoterapia, em terapia combinada com a metformina ou com as glitazonas (SBD, 2007). Os representantes dos inibidores da DPP-IV so: vildagliptina, sitagliptina, saxagliptina e linagliptina.
Tabela 12 Nateglinida
Dermatolgicos Endcrinos e metablicos Hepticas Neuromusculares e esquelticas Respiratrios Sistema Nervoso Central Fonte: LACY, 2009 Prurido, urticaria, rash cutneo Hipoglicemia, aumento de cido rico, ganho de peso Aumento das enzimas hepticas, hepatite colestatica, ictercia Artropatia Infeces das superiores Tontura vias areas
Tabela 13 Repaglinida
Cardiovasculares Dermatolgicos Endcrinos e metablicos Gastrointestinais Genitourinria Hematolgicas Isquemia, dor torcica, arritmia, HAS, infarto do miocrdio, palpitao Alopcia, leucopenia, sndrome de StevensJohnson Hipoglicemia, pancreatite Diarreia, constipao, distrbios dentais Infeces do trato urinrio Anemia hemoltica, trombocitopenia, leucopenia Aumento das provas da funo heptica, disfunes hepticas graves, hepatite, ictercia Lombalgia e artralgia Infeces das vias areas superiores, reaes anafilticas, sinusite e bronquite Cefaleia
Hepticas Neuromusculares e esquelticas Respiratrios Sistema Nervoso Central Fonte: LACY, 2009
Tabela 14 Interaes Medicamentosas das Metiglinidas

Metiglinidas Hipoglicemia AINEs, cetoconazol, delavirdina, fluconazol, genfibrozila, nicardipino, sulfonamidas e tolbutamida (inibidores da CYP2C9), antifngicos azlicos, claritromicina, diclofenaco, doxiciclina, eritromicina, imatinibe, inibidores de proteases, isoniazida, nefazodona, nicardipino, propofol, quinidina, telitromicina e verapamil (inibidores da CYP3A4), bloqueadores -adrenergicos no seletivos, pegvisomanto e etanol Genfibrozila, itraconazol, antibiticos macroldeos, trimetoprima, atazanavir, ritonavir (inibidores da CYP2C8), antifngicos azlicos, claritromicina, diclofenaco, doxiciclina, eritromicina, imatinibe, inibidores de proteases, isoniazida, nefazodona, nicardipino, propofol, quinidina, telitromicina e verapamil (inibidores da CYP3A4) e etanol Hiperglicemia Carbamazepina, fenitona, fenobarbital, rifampicina, rifapentina e secobarbital (indutores da CYP2C9), aminoglutetimida, carbamazepina, fenitona, fenobarbital, nafcilina, nevirapina, rifamicinas, tiazdicos e corticosteoides (indutores da CYP3A4), alimentos (ao retardar a absoro e reduzir o tempo para atingir o pico) Carbamazepina, fenitona, fenobarbital, rifampicina, rifapentina e secobarbital (indutores da CYP2C8), aminoglutetimida, carbamazepina, fenitona, fenobarbital, nafcilina, nevirapina e rifamicina (indutores da CYP3A4), alimentos (diminuem biodisponibilidade)
Nateglinida
Repaglinida
Fonte: LACY, 2009
Indicaes:
So indicados para o tratamento de pacientes com DM2 como adjuvante a dieta e aos exerccios fsicos, como monoterapia ou em terapia combinao com outros agentes antidiabticos (LACY, 2009).
Tabela 16 Vildagliptina
Cardiovasculares Endcrinos e metablicos Gastrointestinais Sistema Nervoso Central Edema perifrico Aumento de peso (associado com glitazona), hipoglicemia (associado com insulinas) Azia, flatulncias (ambos associados com insulinas), nuseas, constipao Cefaleia e tontura, tremor (associado com metformina)
contraindicaes:
So contraindicados em casos de hipersensibilidade ao principio ativo ou a qualquer componente da formulao, em pacientes com DM1, CAD, gestantes (neste caso no h estudos adequados e bem controlados), lactantes, pacientes com insuficincia heptica e renal.
Fonte: Bula Vildagliptina. Disponvel em: http://www4.anvisa.gov.br/ base/visadoc/BM/BM[26126-3-0].PDF. Acesso em 01/08/2011
Tabela 17 Saxagliptina
Geniturinrios Respiratrios Sistema Nervoso Central Infeces do trato urinrio Infeces do trato respiratrio Cefaleia
efeitos adversos:
Os medicamentos pertencentes a essa classe so bem tolerados, sendo os efeitos adversos considerados leves ou moderados durante os estudos clnicos. Contudo, aps a comercializao, foram relatados alguns efeitos, conforme tabelas a seguir (LACY, 2006; ROOS; SIQUEIRA; CLAUDIO, 2009).
Fonte: Bula Saxaglitina. Disponvel em: http://www.bristol.com.br/ Files/Bulas/ONGLyZA_CAP_101800396_VP_VPS.pdf. Acesso em 01/08/2011
Tabela 18 Linagliptina
Endcrinos e metablicos Pancreatite (monoterapia e/ou associado com sulfonilureia ou metformina), hipertrigliceridemia (associado com sulfonilureia), ganho de peso (associado com pioglitazona), hipoglicemia (associado com sulfonilureia e/ ou metformina) Hiperlipidemia (associado com pioglitazona) Mialgia (Associado com metformina) Tosse e nasofaringite (ambos em monoterapia e/ou associado com sulfonilureia ou metformina) Tontura (Associado com metformina)
Tabela 15 Sitagliptina
Dermatolgicos Sndrome de Stevens-Johnson, urticarias, rash cutneo, dermatite esfoliativa, hipersensibilidade Diarreia, dor abdominal, nuseas, angioedema Aumento de leuccitos Aumento da creatina srica Nasofaringite, anafilaxia, angioedema Hepticos Neuromuscular e esqueltica Respiratrios Sistema nervoso central
Gastrointestinais Hematolgicas Renais Respiratrios Fonte: LACY, 2009
Fonte: Boeringher Ingelheim do Brasil Qum. e Farm. Ltda. Linagliptina. MS 1.0367.0167, 07 de julho de 2011
Sitagliptina: risco aumentado de hipoglicemia em conjunto com sulfonilureias. Alm disso, no apresentam interaes significativas envolvendo o aumento ou a diminuio do efeito deste frmaco (LACY, 2009). Vildagliptina: tem baixo potencial para interao com frmacos (Bula Vildagliptina. Disponvel em: http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/BM/ BM[26126-3-0].PDF. Acesso em 01/08/2011) Saxagliptina: cetoconazol, atazanavir, claritromicina, indinavir, itraconazol, nefazodona, nelfinavir, ritonavir, saquinavir e telitromicina aumentam significativamente a concentrao plasmtica da saxagliptina (Bula Saxaglitina. Disponvel em: http://www.bristol.com.br/Files/ Bulas/ONGLYZA_CAP_101800396_VP_VPS. pdf. Acesso em 01/08/2011). Linagliptina: tem baixo potencial para interao com frmacos (Boeringher Ingelheim do Brasil Qum. e Farm. Ltda. Linagliptina. MS 1.0367.0167, 07 de julho de 2011).
os cuidados na aplicao so os mesmos recomendados para as injees de insulina com caneta. Logo, importante seguir as recomendaes dos fabricantes para manuseio correto da caneta. O profissional da rea da sade desempenha um papel fundamental no uso correto destes medicamentos. A tcnica de aplicao realizada corretamente essencial para se alcanar um bom controle do DM, reduzindo a variabilidade de absoro e atingindo o efeito ideal do medicamento (FRID et al., 2010). Os representantes dos incretinomimticos so: exenatida e liraglutida.
Indicaes:
So indicados no tratamento de pacientes com DM2.
contraindicaes:
So contraindicados em casos de hipersensibilidade ao princpio ativo ou a qualquer componente da formulao, em pacientes com DM1, CAD, gestantes (neste caso no h estudos adequados e bem controlados) e lactantes (LACY, 2009).
8.2.1.4 Incretinomimticos
Como a secreo de GLP-1 se encontra reduzida em pacientes com DM2, foi proposta sua administrao para a correo dessa deficincia (BAZOTTE, 2010). Entretanto, devido o GLP-1 ter uma vida mdia plasmtica extremamente curta, sua ao teraputica limitada. Para contornar essa limitao, foram desenvolvidos os incretinomimticos: agonistas do receptor do GLP-1 e anlogos do GLP-1 resistente inativao enzimtica. Incretinomimticos so, portanto, substncias que se ligam a receptores de GLP-1, ativando-os e promovendo resposta farmacolgica; por exemplo, a exenatida, que um potente agonista do receptor de GLP-1. J os anlogos do GLP-1 so substncias que tm estrutura similar do GLP-1, mas apresentam diferentes propriedades qumicas e biolgicas distintas, por exemplo a liraglutida (ROOS; SIQUEIRA; CLAUDIO, 2009). Apesar do uso de inibidores da DPP-IV promover o aumento dos nveis de GLP-1 ativo, esse aumento menor do que o obtido com o uso dos incretinomimticos. Os incretinomimticos, como a insulina, tambm devem ser injetados no tecido SC. A tcnica e
efeitos adversos:
Durante os estudos clnicos, os efeitos relatados foram considerados leve a moderados. Contudo, aps a comercializao, houve relato de casos mais graves (LACY, 2009).
Tabela 19 exenatida
Cardiovasculares Dermatolgicos Endcrinos e metablicos Dor torcica Rash cutneo macular ou papular, prurido, urticria Hipoglicemia com terapia concomitante com sulfoniureia, reduo de apetite, pancreatite Dispepsia, doena do refluxo gastresofgico, angioedema, constipao, distenso abdominal, eructao, disgeusia, flatulncia, nuseas, dirreia, vmito Fraqueza Cefaleia, tontura, sonolencia Aumento da creatinina srica, insuficincia renal Reao anafiltica, angioedema, pneumonite
Gastrointestinais
Neuromuscular e esqueltica Sistema Nervoso Central Renal Respiratrios Fonte: LACY, 2009
Tabela 20 Liraglutida
Endcrinos e metablicos Hipoglicemia, pancreatite, distrbios da tireoide Nuseas, diarreia, reduo do apetite, anorexia, gastrite, dispesia, vmito, doena do refluxo gastroesofgico, distenso abdominal, eructao, flatulncia, constipao Infeces das vias areas superiores Cefaleia
Gastrointestinais
Com relao farmacocintica, a metformina apresenta boa absoro intestinal, e, uma vez no sangue no se liga s protenas plasmticas, sendo eliminada de maneira inalterada nos rins (BAZOTTE, 2010) A metformina no causa hipoglicemia (SBD, 2011a).
Repiratrios Sistema Nervoso Central
Indicao:
A metformina indicada para o tratamento de pacientes obesos ou no com DM2 e na sndrome do ovrio policstico, causada pela resistncia insulina. A metformina pode ser indicada tambm para pacientes com risco aumentado de DM, sendo, sua utilizao, muito positiva, pois pode reduzir a incidncia de DM em 31% nesses pacientes (BAZOTTE, 2010).
Fonte: Bula Liraglutina. Disponvel em: http://www.mudandodiabetes. com.br/mudandodiabetes/download/Victoza-bula-paciente.pdf. Acesso em 01/08/2011.
Exenatida: associao com etanol pode causar hipoglicemia. Liraglutida: associao com sulfonilureia pode causar hipoglicemia.
contraindicaes:
contraindicada em casos de hipersensibilidade ao princpio ativo ou a qualquer outro componente da formulao, nefropatia ou disfuno renal, acidose metablica com ou sem coma, insuficincia heptica, disfuno pulmonar ou cardaca, pr e ps-operatrio, em pacientes com DM1, gestante e lactante. necessrio suspender a metformina temporariamente em pacientes a serem submetidos a estudos radiolgicos com utilizao de contraste iodado intravascular (LACY, 2009).
8.2.2 sensibilizadores de insulina

As classes dos sensibilizadores de insulina so: biguanidas e tiazolidinedionas.
8.2.2.1 Biguanidas
As biguanidas aumentam a sensibilidade insulina no msculo esqueltico, tecido adiposo e, especialmente, no fgado, reduzindo a gliconeognese heptica e aumentando a captao perifrica da glicose (FUCHS, 2006). Como seu efeito em baixar a glicemia ocorre sem estmulo na secreo de insulina, so classificadas como anti-hiperglicemiantes orais (ROOS; SIQUEIRA; CLAUDIO, 2009). Atualmente, a metformina a nica biguanida comercializada no Brasil. Suas aes culminam em uma srie de efeitos que favorecem a reduo da glicemia, tais como (BAZOTTE, 2010): reduo da produo heptica de glicose por inibio da glicogenlise e da neoglicognese. Esse o efeito farmacolgico que mais contribui para a reduo da glicemia; reduo da ingesto alimentar e do peso corporal; ativao da sntese heptica de glicognio; reduo da absoro intestinal de glicose; melhora da funo endotelial e da PA; melhora do perfil lipdico.
efeitos adversos:
Os efeitos adversos mais frequentes so os gastrointestinais. Raramente h diminuio da absoro de vitamina B12 e cido flico levando a alteraes hematolgicas. Com relao acidose lctica sua ocorrncia extremamente rara podendo ser prevenida com o uso de doses adequadas de metformina e a observao criteriosa das contraindicaes (FUCHS, 2006). Vale ressaltar ainda que devido gravidade do quadro de acidose lctica, podendo levar morte, o uso de metformina deve ser suspenso em pacientes com histrico de acidose lctica ou de qualquer doena que predisponha (ex: doena pulmonar obstrutiva) e com comprometimento da funo renal. A ingesto aguda ou crnica de grande quantidade de lcool pode potencializar o efeito da metformina no metabolismo do lactato (BAZOTTE, 2010; LACY, 2009; ROOS; SIQUEIRA; CLAUDIO, 2009).
Tabela 21 Metformina
Cardiovasculares Dermatolgicos Desconforto torcico, palpitao, rubor Rash cutneo, distrbios ungueais Nuseas, vmitos, diarreia, flatulncia, indigesto, desconforto abdominal, constipao, dispepsia ou azia, distenso abdominal, distrbio do paladar, fezes anormais, anorexia Mialgia Dispneia, infeco das vias areas superiores, pneumonite Cefaleia,calafrio, sensao de desmaio, tontura Anemia megaloblstica
Gastrointestinais
Neuromuscalres e esquelticos Respiratrios Sistema Nervoso Central Hematolgicos Fonte: LACY, 2009.
Vale ressaltar que pacientes sob uso de tiazolidinedionas devem ser submetidos ao monitoramento das funes hepticas (GOODMAN; GILMAN, 2005). A terapia no deve ser iniciada caso o paciente apresente hepatopatia ativa ou aumento de transaminases (LACY, 2009). O efeito das tiazolidinedionas sobre a glicemia tem incio lento, podendo demorar vrias semanas; de acordo com Goodman e Gilman, at 12 semanas. importante a conscientizao do paciente, para que no interrompa o tratamento.
Indicaes:
indicada em pacientes com DM2 ou com risco aumentado de DM (LACY, 2009).
Interaes Medicamentosas: Tabela 22 Interaes Medicamentosas das Biguanidas

Biguanidas
Metformina
contraindicaes:
contraindicada em pacientes com insuficincia cardaca (classe III e IV New York Heart Association-NYHA), insuficincia heptica, gestantes e lactantes (LACY, 2009).
Hipoglicemia
Furosemida, cimetidina, amilorida, digoxina, morfina, procainamida, quinidina, quinina, ranitidina, triantereno, trimetoprima, vancomicina, etanol
Hiperglicemia
cido nicotnico, bloqueadores do canal de clcio, contraceptivos orais, corticosteroides, diurticos, estrognios, fenitona, fenotiazinas, isoniazidas, produtos da tireoide, alimentos (retardam a absoro), simpaticomimticos
efeitos adversos: Tabela 23 Pioglitazona

Cardiovasculares Endcrinos e metablicos Edema, insuficincia cardaca Ganho de peso, hipoglicemia Nuseas, vmitos, diarreia, flatulncia, indigesto, desconforto abdominal, constipao, dispepsia ou azia, distenso abdominal, distrbio do paladar, fezes anormais, distrbios dentais Anemia, reduo da hemoglobina e/ou hematcrito Aumento de trasaminases, insuficincia heptica, hepatite, aumento de HDL e colesterol e reduo de triglicerdeos sricos Mialgia Viso turva Sinusite, faringite, dispneia Cefaleia, fadiga
Fonte: LACY, 2009
8.2.2.2 Tiazolidinedionas
As tiazolidinedionas, tambm conhecidas como glitazonas, atuam como agonistas de receptores ativados por proliferadores de peroxissoma (PPAR), que por sua vez ativam genes responsivos insulina, que regulam metabolismo de carboidratos e lipdeos. Por serem frmacos que diminuem a resistncia insulnica, somente funcionam na presena deste hormnio (GOODMAN; GILMAN, 2005). Sua ao predominantemente perifrica, especialmente no tecido adiposo e msculo esqueltico, com efeito menor no fgado (FUCHS, 2006). Atualmente, a nica tiazolidinediona comercializada atualmente no Brasil a pioglitazona.
Gastrointestinais
Hematolgicos
Hepticos Neuromuscalres e esquelticos Ocular Respiratrios Sistema Nervoso Central Fonte: LACY, 2009
Interaes Medicamentosas: Tabela 24 Interaes Medicamentosas das Tiazolidinedionas

Glitazonas
Pioglitazona
Hipoglicemia
Atazanavir, genfibrozila, ritonavir, trimetoprima, etanol, tiridazina (pode causar arritmia) e pregabalina (pode aumentar o efeito de reteno hdrica)
Hiperglicemia
Carbamazepina, fenobarbital, fenitona, rifampicina, rifapentina, secobarbital, sequestradores de cidos biliares, codena, hidrocodona, oxicodona, tramadol
sentam excessiva elevao da glicemia ps-prandial (BAZOTTE, 2010). Alm disso, o uso de acarbose no inibe a enzima lactose, portanto pode ser utilizada com segurana por pacientes que apresentam intolerncia lactose (BAZOTTE, 2010).
contraindicaes:
contraindicada para pacientes com hipersensibilidade ao princpio ativo ou a qualquer componente da formulao, pacientes com cetoacidose cida ou cirrose, enteropatia inflamatria, lcera colnica, obstruo intestinal parcial ou em predispostos obstruo intestinal, pacientes que apresentam enteropatias crnicas associadas a distrbios acentuados de digesto ou absoro e naqueles pacientes que apresentam condies que podem piorar em consequncia do aumento da produo de gs nos intestinos (LACY, 2009).
Fonte: LACY, 2009
A pioglitazona pode reduzir os nveis e efeitos de substratos pr-drogas da CYP2D6 tais como codena, hidrocodona, oxicodona e tramadol (LACY, 2009).
8.2.3 Moduladores da absoro de nutrientes no trato gastrointestinal 8.2.3.1 Inibidores da -glicosidase

A -glicosidase uma enzima intestinal envolvida com a absoro de amido, dextrina e dissacardeos. Ao inib-la, essa classe de frmacos retarda a absoro dos carboidratos, reduzindo os nveis plasmticos ps-prandial da glicose nos pacientes com DM2 (GOODMAN; GILMAN, 2005). Estes frmacos so representados pela acarbose, um oligassacardeo de origem microbiana obtida a partir da fermentao do Actinoplanes utahensis e tambm pelo miglitol, um derivado do desoxinojirimicina (GOODMAN; GILMAN, 2005). No entanto, apenas a acarbose comercializada no Brasil. A biodisponibilidade da acarbose pequena, tendo em vista que sua ao ocorre na luz intestinal. Aps absorvida, ter curta durao em funo de sua meia-vida, que de cerca de 2 horas, sendo excretada na urina (BAZOTTE, 2010).
efeitos adversos:
Os efeitos mais frequentes so gastrointestinais (diarreia, dor abdominal, desconforto), relacionados dose utilizada e quantidade de carboidratos ingerida (FUCHS, 2006). Pode ocorrer tambm aumento das transaminases (LACY, 2009).
Alguns frmacos diminuem ou antagonizam os efeitos da acarbose. So eles: diurticos, tiazdicos e congneres, corticosteroides, fenotiazinas, produtos tireoidianos, estrognios, contraceptivos orais, fenitona, cido nicotnico, simpaticomimticos, bloqueadores do canal de clcio, isoniazida, adsorventes intestinais (p.ex. carvo) e preparaes de enzimas digestivas (p.ex. amilase, pancreatina). A acarbose diminui a absoro ou a concentrao srica da digoxina (LACY, 2009). importante ressaltar tambm que a acarbose no causa hipoglicemia. Contudo, quando associada insulina ou secretagogos, o efeito redutor da glicemia advindo dessas associaes poder favorecer a hipoglicemia (BAZOTTE, 2010).
Indicaes:
indicada para pacientes com DM2, com risco aumentado de DM e como complemento da insulina em pacientes com DM1. Deve ser administrada obrigatoriamente no incio das refeies, sendo, portanto indicada principalmente para pacientes que apre-
9 Insulinas
Apesar de a insulina fazer parte do tratamento medicamentoso de muitos pacientes com DM, ela ser tratada em separado nesse Fascculo, tendo em vista sua complexidade e importncia. a um jovem com DM1 desde 1919, Leonard Thompson de 14 anos de idade, em estado clnico crtico (PIRES; CHACRA, 2008). Um ano aps a identificao e uso com sucesso da insulina, a empresa americana Eli Lilly and Company of Indiana iniciou a industrializao e a comercializao em larga escala da insulina. A primeira insulina a ser comercializada foi denominada insulina regular ou insulina R, comercialmente Iletin (PIRES; CHACRA, 2008). Embora a insulina esteja em uso h mais de 85 anos, nas ltimas trs dcadas ocorreram os maiores avanos na produo e na forma em que ela utilizada na prtica clnica. Um resumo da evoluo das insulinas desde a sua descoberta at o lanamento dos anlogos de ao rpida e prolongada, encontrase na Tabela 25 (BARNETT; KRALL, 2009; BRODY et al., 1997) .
9.1 Histrico
A descoberta da insulina foi um marco da histria do DM e a grande conquista para o tratamento e sobrevida das pessoas com DM. Frederick Banting, um jovem cirurgio; John MacLeod, professor de fisiologia; Charles Best, estudante graduado; e JB. Collip, qumico experiente, obtiveram sucesso nos anos de 1921 e 1922 em atender todos os critrios da insulina terapeuticamente ativa e produziram a primeira preparao de insulina para o tratamento do DM em seres humanos (BARNETT; KRALL, 2009). Em 11 de janeiro de 1922, clnicos do Toronto General Hospital prescreveram o extrato pancretico
Tabela 25 evoluo das insulinas

1921 1922 1923 1925 1926 1936 1939 1950 1951 1955 1967 1972 1977 1978 1982 1996 2001
Descoberta a possibilidade de diminuir a glicemia em cachorros diabticos (pancreatectomizados), com extrato pancretico do prprio animal. A insulina identificada e isolada. (Banting, Best, MacLeod- Toronto). A insulina usada pela primeira vez em um ser humano (Leonard Thompson, 14 anos, Toronto). Inicia-se a produo de insulina de origem animal, em quantidade suficiente para atender demanda comercial (Eli Lilly Company). Definida, pela primeira vez, a concentrao da insulina em Unidades Internacionais UI (1 unidade = 0,125 material padro). As insulinas U-40 e U-80 foram lanadas no mercado. Identificada a insulina cristalina, forma pura do hormnio, que aumentou sua estabilidade (Abel). A adio de protamina e zinco na estrutura da insulina (PZI), fez com que o efeito do hormnio fosse prolongado (Scott, Fisher e Hagedorn). Desenvolvida a insulin globina, caracterizada pela menor durao de ao em relao insulina PZI. Desenvolvida insulina com quantidades controladas de protamina, denominada NPH (Neutral Protamine Hagedorn, Nordisk Company). Obteno da insulina lenta, atravs do tamponamento da insulina de zinco com acetato e diminuio do potencial alergnico, em relao insulina com protamina. Identificada a estrutura da insulina - 2 cadeias polipeptdicas: 21 aminocidos e 30 aminocidos , ligados por pontes dissulfdicas (Sanger e colaboradores). Inicia-se a produo da insulina de origem unicamente suna (Hoeschst). Introduzida no mercado a insulina de concentrao U 100, com o intuito de melhorar a preciso na administrao. Clonagem do gene da insulina (Ullrich, Rutter, GOODMAN e outros). Introduo da insulina suna purificada de pico nico de ao. (Eli Lilly Company). Lanada no mercado a insulina humana recombinante (Lilly Company). Lanado o primeiro anlogo de insulina humana de aao ultrarrpida insulina Lispro (Eli Lilly). Lanado o primeiro anlogo de insulina humana de ao prolongada insulina Glargina (Aventis Company).
Fonte: adaptada de BARNETT; KRALL, 2009; BRODY et al., 1997.
9.2 caractersticas das insulinas

As diversas preparaes de insulina diferem entre si com relao a quatro caractersticas: origem , concentrao, grau de purificao e tempo de ao.
9.2.1 Origem
Como pode-se observar na Tabela 25, antigamente, as insulinas eram de origem animal obtidas a partir do extrato de pncreas de boi e de porco, sendo classificadas como insulina bovina, porcina ou mista. Posteriormente, foi lanada a insulina sinttica, que possui a mesma sequncia de aminocidos da insulina humana endgena, modificada por tecnologia de DNA recombinante. Portanto, apesar de ser chamada de insulina humana, ela no possui origem humana.
ram algum tipo de alterao na cadeia de aminocidos (substituio ou troca na posio), o que confere um perfil de ao distinto que tenta aproximar da ao fisiolgica, sendo por isso chamadas de anlogos de insulina. Existem disponveis anlogos de ao prolongada ou basal, ultrarrpida e bifsica (ADA, 2004; CHENG; ZINMAN, 2009; WILLIANS; PICKUP, 1999). Na Figura 3, encontra-se a sequncia dos aminocidos dos anlogos de insulina de ao ultrarrpida e basal (PIRES; CHACRA, 2008).
9.2.2 concentrao
A unidade de medida da insulina dada em Unidades Internacionais (UI). No Brasil, dispomos de preparaes de insulina na concentrao de 100 unidades por mL, chamadas U-100. Significa que em cada 1mL de soluo h 100 unidades de insulina (BRODY et al., 1997; PIRES; CHACRA, 2008; SBD, 2009). Em alguns paises, existe insulina U-500 (500 unidades por mL), utilizada em casos raros de insulino-resistncia; e insulina U-40 (40 unidades por mL). Insulinas mais concentradas so absorvidas mais rpidos: U 500 > U 100 Lis Pro 30 > U40 (ADA, 2004; BARNETT; Inverso KRALL, 2009). Para bebs, s vezes, so necessrias concentraes menores, por Asp 30 exemplo, U-10. Nestes casos, reSubstituio comenda-se consultar o fabricante da insulina para obter informaes sobre o diluente (ADA, 2004).
Agl 30
9.2.1.1 Anlogos de insulina humana

So preparaes de insulina humana que sofreLispro
1
Cadeia A Cadeia B
1
6 7
S S
11
S
20
S
6 7
11
19
Asparte
1
Cadeia A Cadeia B
1
6 7
S S
11
S
20
S
6 7
11
19
Glulisina
Cadeia A
1
S S
6 7
S S
11
S
20
S
Cadeia B
1 Lis
6 7
11
19
Substituio
Substituio Substituio
11
S
9.2.3 Grau de purificao

A pureza das preparaes de insulina reflete a quantidade de protenas pancreticas no insulnicas (pr-insulina) na preparao. No Brasil, as insulinas so altamente purificadas ou monocomponentes com menos de 1ppm (partes por milho) de pr-insulina.
Glargina
1
Cadeia A Cadeia B
1
6 7
S S
20 Gli
S
6 7
11
19
Adio
30 Arg Arg
Detemir
Cadeia A
1
S S
6 7
S S
11
S S
21
Cadeia B
1
6 7
19
29
30
cido mirstico
9.2.4 Tempo de ao
Quanto ao tempo de ao, as preparaes de insulina podem ser
Figura 3 Mudanas nas sequncias dos aminocidos dos anlogos lispro, asparte, glulisina, glargina e detemir Fonte: PiRES; CHACRA, 2008
classificadas em: rpida, ultrarrpida, intermediria, prolongada e bifsica (ADA, 2004; BARNETT; KRALL, 2009).
9.3 Tipos de insulina humana e anlogos de insulina humana

9.3.1 Anlogos de insulina de longa durao (basal) Glargina e Detemir
As insulinas glargina e detemir, representam os grupos denominados anlogos de ao prolongada ou basal. A farmacodinmica e a farmacocintica so mais previsveis e os picos so pouco pronunciados quando comparadas com a insulina Neutral Protamine Hagedorn (NPH). Elas apresentam tempo de ao de at 24 horas, praticamente sem picos e simulam a secreo basal normal de insulina, permitindo maior flexibilidade e praticidade no tratamento. Apresentam risco diminudo de hipoglicemia (TCHIEDEL; PUNLES, 2010). Na insulina glargina, a asparagina na posio 21 da cadeia substituda pela glicina, enquanto dois resduos de arginina so adicionados posio 30 da cadeia . Ela tambm apresenta zinco na sua formulao. O resultado um composto estvel, solvel em pH cido. Quando injetada no SC, forma microprecipitados, dos quais pequenas quantidades de insulina so gradualmente liberadas (CHENG; ZINMAN, 2009; TSCHIEDEL; PUNLES, 2010). Na insulina detemir, o aminocido treonina da posio 30 da cadeia removido, e o aminocido lisina da posio 29 acilado com um cido graxo mirstico com cadeia de 14 carbonos. O cido graxo liga-se reversivelmente albumina circulante, o que confere detemir lenta absoro e consistente efeito metablico de at 24 horas. solvel em pH neutro, o que lhe permite permanecer na forma lquida aps injeo no SC (TCHIEDEL; PUNLES, 2010).
farmacocintica so pouco previsveis; tem pico de ao prolongado (CHENG; ZINMAN, 2009; PIRES; CHACRA, 2008; TCHIEDEL; PUNLES, 2010). Devido ao seu perfil farmacolgico, o esquema teraputico convencional no consegue simular um padro adequado de insulina basal, como os anlogos de insulina, com risco de hipoglicemia no pico de ao e hiperglicemia aps 10 a 14 horas (TCHIEDEL; PUNLES, 2010).
9.3.3 Insulina de ao rpida - Regular

A insulina regular, primeira a ser produzida no mercado, normalmente, utilizada com o objetivo de reduzir o pico de glicemia ps-prandial, por via SC. Tem incio de ao em 30 a 60 minutos, devendo portanto, ser aplicada 30 minutos antes das refeies. Alm da via SC, a insulina regular pode ser injetada por via intramuscular (IM) e intravenosa (IV). Quando usada IV, nos casos de descompensao, como na CAD e no EHH, tem seu incio de ao em 5 minutos, terminando seu efeito em torno de 15 minutos aps a finalizao da infuso. Pode ser usada tambm, em sistema de infuso contnua de insulina (CHENG; ZINMAN, 2009; TSCHIEDEL; PUNLES, 2010). Devido ao seu perfil farmacolgico, com incio de ao e durao mais prolongado que a insulina endgena humana, a insulina regular pode resultar em hiperglicemia ps-prandial e aumentar o risco de hipoglicemia entre as refeies e hipoglicemia noturna (CHENG; ZINMAN, 2009; TSCHIEDEL; PUNLES, 2010).
9.3.4 Anlogos de insulina de ao ultrarrpida asparte, Lispro e Glulisina

A lispro, asparte e a glulisina, anlogos de insulina de ao ultrarrpida, apresentam propriedades farmacocintica e farmacodinmica similares. Aps injeo SC, estas insulinas so absorvidas rapidamente, resultando em maiores concentraes de pico comparado quelas obtidas com a insulina regular. Logo, so opes para administrao imediatamente antes das refeies ou logo aps as refeies; e tambm, em picos hiperglicmicos (CHENG; ZINMAN, 2009; TSCHIEDEL; PUNLES, 2010). A lispro, primeiro anlogo de insulina humana, apresenta uma inverso nas posies dos aminocidos lisina (B29) e prolina (B28) da cadeia da insu-
9.3.2 Insulinas de ao intermediria - nPH

A insulina NPH, suspenso com baixa concentrao de protamina (P), pH neutro (N), foi desenvolvida pelo cientista dinamarqus Hagerdorn (H) (BRODY et al., 1997). classificada como insulina de ao intermediria, para aplicao SC. A farmacodinmica e a
adolescentes, h evidncias mostrando pior controle lina. Essas modificaes conferem insulina lispro metablico quando tratados com estas preparaes uma absoro mais rpida quando comparada com a (TCHIEDEL; PUNLES, 2010). insulina regular (CHENG; ZINMAN, 2009). Na asparte, o prolina substitudo pelo cido 9.4 caractersticas farmacocinticas asprtico carregado negativamente na posio 28 das insulinas humanas e anlogos da cadeia . Essa alterao produz repulso elde insulina humana trica entre as molculas, reduzindo sua tendncia autoassociao. Rapidamente os hexmeros se As caractersticas farmacocinticas aproximadas, dissociam em dmeros e monmeros no tecido SC aps injeo SC, das insulinas humanas e anlogos de (TSCHIEDEL; PUNLES, 2010). insulina humana, disponveis no Brasil (CHENG; ZINNa insulina glulisina, ocorre troca de asparagiMAN, 2009; COSTA; NETO, 2009; OLIVEIRA, 2011; nase por lisina na posio 3 da cadeia e de lisina TSCHIEDEL; PUNLES,2010), esto na Tabela 26. por cido glutmico na posio 29 da mesma cadeia. A figura 4 apresenta os perfis de ao das diferentes Diferente das insulinas lispro e asparte, que contm insulinas e anlogos de insulina (SBD, 2011a). zinco em sua formulao, a insulina glulisina contm olissorbato 20, que confere Tabela 26 Tempo de ao das preparaes de maior rapidez de dissociao em moninsulina humana e anlogos meros aps injeo SC (TSCHIEDEL; IncIo PIco de dUrao do eFeITo InsULIna PUNLES, 2010). de ao ao TeraPUTIco
9.3.5 Insulina e anlogos bifsicos (pr-mistura)

A insulina lispro quando cristalizada com protamina resulta numa formulao de ao prolongada denominada Neutral Protamine Lispro (NPL). Esta formulao, quando misturada com a insulina lispro no-cristalizada, resulta num composto com uma porcentagem de lispro e outra porcentagem de NPL, comercialmente conhecidos como Humalog Mix 75/25 e Humalog Mix 50/50. Outro anlogo disponvel a associao de diferentes porcentagens de asparte solvel e asparte ligada protamina, resultando num produto conhecido comercialmente como insulina NovoMix 30 (TCHIEDEL; PUNLES, 2010). Como exemplo de preparao bifsica de insulina pode-se citar a pr-mistura com 70% de insulina humana (NPH) + 30% de insulina humana regular (Humulin 70/30). Os anlogos bifsicos, pelas suas caractersticas qumicas, limitam a flexibilidade de ajuste individual de doses, principalmente nos pacientes com DM1. Em
Longa durao
Glargina (Lantus) Detemir (Levemir) 2-4 hs 1-3 hs No apresenta 6-8 hs 20-24 hs 18-22hs
ao intermediria
NPH 2-4 hs 4-10 hs 10-18 hs
ao rpida
Regular 0,5-1 h 2-3 hs 5-8 hs
ao ultrarrpida
Asparte (Novorapid) Lispro (Humalog) Glulisina (Apidra) 5-15 min 5-15 min 5-15 min 0,5-2 hs 0,5-2 hs 0,5-2 hs 3-5 hs 3-5 hs 3-5 hs
Pr-misturas
70% NPH/30% regular 75% NPL/25% lispro 50% NPL/50% lispro 70% NPA/30% asparte 0,5-1 h 5-15 min 5-15 min 5-15 min 3-12 hs (duplo) 1-4 hs (duplo) 1-4 hs (duplo) 1-4 hs (duplo) 10-16 hs 10-16 hs 10-16 hs 10-16 hs
Fonte: HAHR; MOLITCH, 2010 APUD SBD, 2011a Tabela 26 - Esta tabela apresenta apenas uma relao parcial das denominaes comerciais dos diversos frmacos e no uma recomendao especfica para nenhuma marca comercial NPL- Protamina Neutra Lispro; NPA- Protamina Neutra Aspart; NPH- Protamina Neutra Hagedorn.
Lispro, asparte glulisina Regular NPH Detemir Glargina
Efeito glicmico relativo
Tabela 27- apresentao das Insulinas de acordo com o dispositivo de aplicao

Frascos com 10mL para uso com seringas descartveis
Humulin R Humulin N
refis com 3mL para uso em canetas recarregveis

Humulin R Humulin N Humulin 70/30 Humalog Humalog Mix 25 Humalog Mix 50 Lantus Apidra Novorapid Novomix 30 Novolin N Novolin R Novolin 70/30
canetas descartveis com 3mL

Humalog KwikPen Humalog Mix 25 KwikPen Humalog Mix 50 KwikPen Lantus SoloSTAR Apidra SoloSTAR Levemir FlexPen Novorapid FlexPen NovoMix 30 FlexPen
12 Horas
24
Humulin 70/30 Humalog Lantus Apidra Novorapid Novolin R Novolin N
Figura 4 - Perfis de ao das diferentes insulinas e anlogos de insulina Fonte: SBD, 2011a
9.5 apresentao das insulinas

As insulinas esto disponveis em frascos com 10mL, refis com 3mL e canetas descartveis com 3mL de insulina. As apresentaes de insulina, de acordo com o dispositivo para aplicao (COSTA; NETO, 2009; OLIVEIRA, 2011), esto apresentadas na Tabela 27.
9.6 conservao e transporte

As insulinas apresentam boa estabilidade e tem sua ao biolgica preservada, desde que devidamente conservadas (GROSSI, 2004; SBD, 2009). Existem diferenas entre a conservao e validade de insulina em uso e a que est lacrada, para que a potncia e a estabilidade sejam mantidas, como pode ser observado na Tabela 28 (OLIVEIRA, 2011). Abaixo de 2 C, a insulina congela e perde seu efeito. Tambm no deve ser conservada na porta da geladeira, pois h maior variao da temperatura e mobilidade do frasco a cada abertura de porta
Fonte: COSTA; NETO, 2009; OLIVEIRA, 2011. Atualizada em Julho/2011
(ADA, 2004; CHENG; ZINMAN, 2009; OLVEIRA, 2011; SBD, 2009). Quando conservada sob refrigerao, a insulina ou a caneta descartvel em uso dever ser retirada da geladeira de 15 a 30 minutos antes da aplicao, para prevenir dor e risco de irritao no local de aplicao (OLIVEIRA, 2011).
Tabela 28 conservao das insulinas

Insulina
Insulina Lacrada (frasco, refil e caneta descartvel) Insulina aberta (frasco e caneta descartvel em uso) Caneta recarregvel com o refil em uso Fonte: OLIVEIRA, 2011
Temperatura
2 a 8C (na parte interna inferior da geladeira) 2 a 8C (na parte interna inferior da geladeira) ou Temperatura ambiente (no ultrapassando 30C) Temperatura ambiente (no ultrapassando 30C)
Validade
2 a 3 anos, de acordo com o fabricante, a partir da data de fabricao 4 a 6 semanas aps a data de abertura e incio do uso (desprezar aps este perodo mesmo que ainda reste insulina) 4 a 6 semanas aps a data de abertura e incio do uso (desprezar o refil aps este perodo mesmo que ainda reste insulina
Os fabricantes no recomendam guardar a caneta recarregvel em geladeira, porque pode danificar o mecanismo interno e, em alguns casos, interferir no registro da dose correta. A conservao da insulina preparada em seringa, para uso posterior, deve seguir as recomendaes j citadas. Para evitar obstruo da agulha, posicionar a seringa com a agulha apontando para cima (GROSSI, 2004; OLIVEIRA, 2011; SBD, 2009). Para o transporte seguro da insulina, deve-se seguir as recomendaes do fabricante. O transporte de curta durao (at 6 horas) dever ser realizado em embalagem comum, respeitando-se os cuidados com luz solar direta. Sempre transportar como bagagem de mo. Nunca deix-la em porta-luvas, painel, bagageiro de carro ou nibus; no avio, recomenda-se colocar embaixo do banco (SBD, 2009). O transporte comercial, do fabricante ou distribuidora para a farmcia ou servio, ou ainda o transporte de longa durao (alm de 6 horas), dever ser feito em embalagem trmica (caixa de isopor) com gelo reciclvel separado por um isolante (papelo ou placa de isopor) da insulina, a fim de evitar o congelamento, o que motivaria sua inutilizao; os frascos devem estar envolvidos em saco plstico (SBD, 2009).
Agncias e organizaes internacionais encarregadas da eliminao de erros, identificao de problemas e recomendao de solues que promovam a segurana dos pacientes, revelam que a insulina tem sido frequentemente uma das medicaes mais envolvidas nos erros. Uma agncia criada no estado americano da Pensilvnia, o Pennsylvania Patient Safety Authority, apresentou entre janeiro de 2008 e junho de 2009, 2685 eventos relacionados insulina. Destes, 78,7% dos eventos atingiram os pacientes e 1,8% resultaram em um prejuzo aos pacientes. Dos eventos que atingiram os pacientes, 53% envolveram idosos (acima de 65 anos), enquanto 17% pacientes com menos de 17 anos (PENNSYLVANIA PATIENT AUTHORITY, 2010). Considerando a complexidade do processo de preparo e administrao de insulina e o fato da ao da insulina estar diretamente relacionada a fatores que envolvem desde a compra at a aplicao, todo profissional de sade deve ser treinado para evitar que os erros aconteam, para orientar os pacientes e identificar as falhas nos processos (BRASIL, 2006c). O farmacutico tem papel fundamental e deve sempre estar integrado no processo junto com a equipe multidisciplinar.
9.7 aspectos prticos para o preparo e aplicao da insulina

O Institute for Safe Medication Practices (ISMP), organizao americana que tem como objetivo educar profissionais da sade e consumidores sobre prticas seguras de medicamentos, criou e atualiza periodicamente uma Lista de Medicamentos Potencialmente Perigosos e a insulina est contemplada nessa lista (ISMP, 2008). Segundo a definio do ISMP, os medicamentos potencialmente perigosos so os que possuem risco aumentado de provocar danos significativos em decorrncia de falhas de utilizao e no h relao com incidncia aumentada de erros (PENNASYLVANIA PATIENT AUTHORITY, 2010). Dentre as diversas estratgias recomendadas pelo ISMP para a reduo de riscos de erros envolvidos com os medicamentos desta lista, incluindo a insulina, esto: aumentar o acesso a informaes sobre estas drogas e padronizar o armazenamento, a preparao e a administrao destes medicamentos (PENNASYLVANIA PATIENT AUTHORITY, 2010).
9.7.1 Homogeneizao de suspenso

Para homogeneizar corretamente as suspenses de insulinas (intermedirias e bifsicas) recomendase movimentar o frasco de 10 a 20 vezes; a caneta 20 vezes e a seringa com insulina previamente preparada, tambm 20 vezes. Para a insulina em uso, refrigerada, recomenda-se 20 movimentos (FRID et al.,2008; OLIVEIRA, 2011; OLIVEIRA; LIMA; AGUIAR, 2011). Recomendam-se movimentos suaves (interpalmares, circular ou pndulo), pois a agitao provoca o aparecimento de bolhas de ar. As bolhas se no removidas, causam erro na dose e dificultam a aplicao da insulina (OLIVEIRA, 2011; OLIVEIRA; LIMA; AGUIAR, 2011; SBD, 2009).
9.7.2 Injeo de ar no frasco

A injeo de ar no frasco de insulina, na quantidade correspondente dose de insulina a ser aspirada do frasco, quando se usa seringa, evita a formao de vcuo dentro do frasco. Este dificulta a aspirao
da dose correta, o total aproveitamento da insulina contida no frasco e, no caso de mistura de dois tipos de insulina na mesma seringa, provoca a aspirao da insulina que est na seringa, para o interior do frasco da segunda insulina a ser aspirada (ADA,2004; FRID et al., 2010; GROSSI, 2004; OLIVEIRA, 2011; OLIVEIRA; LIMA; AGUIAR, 2011).
9.7.5 recomendaes para aplicao de injetveis no tratamento do dM

Um grupo internacional de especialistas, realizou criteriosa reviso sistemtica da literatura e se reuniu regularmente durante alguns anos para debater e estabelecer recomendaes baseadas em evidncias cientficas encontradas na literatura e nas experincias coletivas, sobre preparo e aplicao de injetveis no tratamento do DM. Estas foram apresentadas para reviso de 127 experts provenientes de 27 pases no The Third Injection Tecnique Workshop In Athens (TITAN) (FRID et al., 2010) realizado em setembro de 2009 em Atenas Grcia. Esse trabalho originou uma publicao (FRID et al., 2010) chamada New Injection Recommendations for Patientes with Diabetes, com recomendaes que oferecem aos profissionais um guia prtico e seguro dos aspectos que envolvem a aplicao de injetveis para o tratamento do DM e vem preencher uma grande lacuna no conhecimento relacionado a esse aspecto no manejo do paciente com DM. O texto a seguir, est embasado no New Injection Recommendations for Patientes with Diabetes, bem como em outras referncias pertinentes, incluindo legislao.
9.7.3 associao de dois tipos de insulina na mesma seringa

Nem sempre as preparaes de insulinas bifsicas so adequadas s necessidades do paciente. Dessa forma, comum na prtica clnica o preparo de dois tipos de insulina na mesma seringa (ADA, 2004; CHENG; ZINMAN, 2009; GROSSI, 2004). Este procedimento diminui o nmero de aplicaes. A seringa com agulha fixa a nica opo para realizar este procedimento com preciso. Veja abaixo as recomendaes para as insulinas que podem ser associadas na mesma seringa (OLIVEIRA, 2011): A mistura de insulinas intermediria com rpida pode ser realizada e utilizada imediatamente ou, se armazenada corretamente, o uso deve ser em at 30 dias; A mistura de insulinas intermediria com ultrarrpida pode ser realizada, mas dever ser utilizada imediatamente aps o preparo. Nenhum outro medicamento ou diluente deve ser associado com as insulinas na seringa.
9.7.5.1 Seringas
Apesar dos avanos tecnolgicos referentes aplicao de insulina, pode-se observar que o dispositivo mais utilizado no Brasil a seringa. Este fato se deve ao baixo custo e, principalmente, facilidade na aquisio deste instrumento j que, desde que foi instituda a Lei Federal 11347/06 (BRASIL, 2006c), todos os pacientes com DM devidamente cadastrados em programas de DM do municpio em que residem, tem o direito de receber, gratuitamente, este entre outros insumos necessrios ao tratamento. As seringas de insulina possuem escala graduada em unidades, adequadas concentrao U-100 da insulina, disponvel no Brasil. Existem seringas com agulha fixa e seringas com agulha removvel (LIMA et al., 2010). As seringas para insulina com agulha fixa, esto disponveis em trs apresentaes: 30, 50 e 100U, sendo que a seringa com capacidade para 100U gradua-
9.7.4 aspirao antes de injetar a insulina

Aspirar antes de injetar a insulina dispensvel (SBD, 2009). O estudo Aspiration of the Subcutaneous Insulin Injection (DITTKO, 1995), no qual 204 injees subcutneas foram aspiradas e no houve retorno de sangue, concluiu que aspirar aps introduzir a agulha, antes de injetar a insulina, no um indicador confivel de localizao correta da agulha. No existem evidncias de que a aspirao com ou sem retorno de sangue elimina a possibilidade de injeo IM (DITTKO, 1995). As canetas no permitem este procedimento, confirmando a concluso do estudo citado.
da de 2 em 2 unidades e as apresentaes de 50 e 30U so graduadas de 1 em 1 unidade (LIMA et al., 2010). Quando a dose de insulina prescrita um nmero par, as trs apresentaes de seringa atendem, perfeitamente, esta prescrio. No entanto, considerando que a dose de insulina calculada e deve atender a necessidade do paciente, comum a prescrio de dosagens mpares. Nestes casos, somente as seringas de 50 e 30U registram com preciso, uma vez que so graduadas de 1 em 1 unidade (LIMA et al., 2010). No existe justificativa mdica para uso da seringa com agulha removvel nas injees de insulina (FRID et al., 2010), porm sabe-se que muitas instituies ainda possuem seringas deste tipo. Estas seringas encontram-se disponveis somente em apresentao de 100U, graduada de 2 em 2 unidades e possuem espao residual. As unidades retidas neste espao, em mdia 5, no so computadas na escala numrica e no so administradas ao paciente, caracterizando, portanto, desperdcio de insulina (GOSSI, 2004; LIMA et al., 2010). Outras desvantagens da seringa com agulha removvel, a impossibilidade de registrar doses mpares de insulina e de realizar mistura de dois tipos de insulina (FRID et al., 2010). A mistura de insulina, excelente prtica para poupar o paciente do desconforto de duas aplicaes, s pode ser realizada com seringas de agulha fixa, pois quando utilizada a seringa com agulha removvel ocorre a superdosagem da primeira insulina aspirada, devido a presena do espao residual. Consequentemente, ocorrem severas alteraes na glicemia do paciente (GROSSI, 2004; LIMA et al., 2010).
As canetas devem ser preparadas de acordo com as instrues do fabricante, antes da aplicao, para se certificar que o fluxo no est obstrudo e para liberar o espao vazio da agulha (FRID et al., 2008). Canetas e refis so para uso de uma nica pessoa, nunca devem ser compartilhados em razo do risco de material biolgico de um paciente entrar no refil e ser aplicado em outro (FRID et al., 2008). A escala de graduao e a faixa de dosagem por aplicao so diferentes em cada caneta. As opes de canetas disponveis no Brasil esto apresentadas na Tabela 29 (COSTA; NETO, 2009; OLIVEIRA, 2011).
Tabela 29 canetas de insulina disponveis no mercado brasileiro

caneta descartvel
Apidra SoloSTAR Lantus SoloSTAR Humalog KwikPen
escala de graduao
1 em 1 unidade 1 em 1 unidade 1 em 1 unidade 1 em 1 unidade 1 em 1 unidade 1 em 1 unidade 1 em 1 unidade 1 em 1 unidade
Faixa de dosagem por aplicao

1 a 80 unidades 1 a 80 unidades 1 a 60 unidades 1 a 60 unidades 1 a 60 unidades 1 a 60 unidades 1 a 60 unidades 1 a 60 unidades
Humalog Mix 25 KwikPen Humalog Mix 50 KwikPen Novorapid Flexpen NovoMix 30 Flexpen Levemir Flexpen
9.7.5.2 canetas
A caneta de insulina se tornou uma opo popular nos ltimos anos. Entre as vantagens da caneta, em relao seringa esto a facilidade e praticidade no manuseio para o preparo e registro da dose, alm das opes de agulhas mais curtas e mais finas (FRID et al.,2008; GROSSI, 2004; SBD, 2009). Encontram-se no mercado brasileiro, canetas recarregveis e descartveis. As canetas recarregveis e os refis de insulina variam de formato conforme o fabricante. Assim, cada refil de insulina dever ser usado somente com caneta do mesmo fabricante (OLIVEIRA, 2011; SBD, 2009).
caneta recarregvel
ClikStar Lantus Autopen 24 Apidra Autopen 24
escala de graduao
1 em 1 unidade 2 em 2 unidades 1 em 1 unidade 1 em 1 unidade 1 em 1 unidade 0,5 em 0,5 unidades 1 em 1 unidade 0,5 em 0,5 unidade
Faixa de dosagem por aplicao

1 a 80 unidades 2 a 42 unidades 1 a 21 unidades 1 a 60 unidades 1 a 60 unidades 0,5 a 30 unidades 1 a 70 unidades 0,5 a 35 unidades
HumaPen Ergo
HumaPen Luxura
HumaPen Luxura HD NovoPen 3 NovoPen Demi
Fonte: COSTA; NETO, 2009; OLIVEIRA, 2011-Canetas de insulina disponveis no mercado brasileiro atualizada em 09/2011
Agulhas para canetas devem ser usadas apenas uma vez. Devem ser descartadas imediatamente aps o uso. Isto previne a entrada de ar (ou outros contaminantes) no refil, bem como o desperdcio do medicamento, que pode afetar a preciso da dose subsequente (FRID et al., 2010) .
9.7.5.3 Agulhas
O estudo Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for insulin injections: implications for needle length recommendations (GIBNEY et al., 2010), publicado em 2010, sobre a espessura da pele e do tecido SC, mostrou que a espessura da epiderme e derme em adultos, quase constante, com mdia de aproximadamente 1,92,4mm, e raramente maior que 3mm entre locais de aplicao, independente da idade, raa, IMC e sexo ( FRID et al., 2008; GIBNEY et al., 2010). J a espessura do tecido SC no adulto varia amplamente por sexo, idade, local do corpo e IMC (FRID et al., 2008; GIBNEY et al., 2010). Usar uma agulha de comprimento adequado, e realizar a tcnica correta na aplicao so fundamentais para garantir a injeo de insulina no tecido SC, sem perdas e com desconforto mnimo (FRID et al., 2008). A deciso quanto escolha do comprimento da agulha deve ser: individualizada, sempre que possvel contar com a participao do usurio, considerar aspectos fsicos, psicolgicos, farmacolgicos e tcnica de aplicao (FRID et al., 2008). As principais marcas de seringas com agulha fixa, disponveis no mercado brasileiro, possuem agulhas com comprimento de 12,7mm, 9,5mm e 8mm. Para as canetas de insulina, as agulhas so de 4, 5, 6, 8 e 12,7mm de comprimento. Este leque de opes varia de acordo com o fabricante. A agulha de 4mm, foi lanada no incio de 2011 (OLIVEIRA, 2011). As agulhas anteriormente recomendadas para injeo de insulina no tecido SC, hoje so consideradas longas para muitos adultos (por exemplo, agulhas de 12,7mm) e para a maioria das crianas (por exemplo, agulhas de 8mm), pois elas aumentam o risco de injeo IM. Mesmo em obesos, estudos tm confirmado a eficcia, segurana e menor desconforto com agulhas de 4, 5 e 6mm, em comparao com as agulhas de 8 e 12,7mm de comprimento (FRID et al., 2008; GIBNEY et al., 2010).
Outro estudo publicado em 2010, Comparative glycemic control, safety and patient ratings for a new 4 mm x 32 G insulina pen needle ins adults with diabetes (HIRSCH et al.,2010) demonstrou controle glicmico equivalente com a agulha de 4mm versus as agulhas de 5 e 8mm de comprimento, num grupo diversificado de pacientes adultos, em uso de insulina. A agulha mais curta foi segura e bem tolerada, considerada mais fcil de usar, no aumentou refluxo na pele e recebeu a preferncia da maioria dos pacientes (HIRSCH et al., 2010). A espessura da pele em crianas um pouco menor do que em adultos e aumenta com a idade. Padres de tecido SC so praticamente os mesmos em ambos os sexos at a puberdade, depois as meninas desenvolvem mais o tecido SC, enquanto nos meninos, a espessura diminui um pouco. Assim, eles tm maior propenso aplicaes IM, a longo prazo (FRID et al., 2010). Portanto, crianas e adolescentes devem usar agulha de 4, 5 ou 6mm de comprimento. Se disponveis apenas agulhas de 8mm, como acontece com as seringas, recomenda-se realizar prega subcutnea e ngulo de 45 graus (FRID et al., 2010). Na Tabela 30, encontram-se as indicaes e principais recomendaes para uso correto dos diferentes comprimentos de agulhas (FRID et al., 2010;OLIVEIRA, 2011).
9.7.5.4 Vias de aplicao

A via mais utilizada para a aplicao diria de insulina a SC. A extensa rede de capilares possibilita a absoro gradativa da insulina e garante o perfil farmacocintico, descrito pelo fabricante (GROSSI, 2004; HANAS, 1998). A insulina de ao rpida a nica opo para aplicao IM e IV. A via IM uma opo usada, as vezes, em pronto socorro; j a via IV usada em unidade de terapia intensiva, onde o paciente devidamente monitorado (OLIVEIRA, 2011).
9.7.5.5 Regies recomendadas para a aplicao (GrossI, 2004; oLIVeIra, 2011; sbd, 2009)
O local de aplicao deve ser rigorosamente inspecionado antes da aplicao e estar livre de sinais de
Tabela 30 Indicaes e recomendaes para uso das agulhas

Agulhas Indicao
Adultos (todos os tipos fsicos, incluindo obesos), crianas, adolescentes Adultos (todos os tipos fsicos, incluindo obesos), crianas, adolescentes Adultos (todos os tipos fsicos, incluindo obesos), crianas e adolescentes Adultos (todos os tipos fsicos, incluindo obesos), crianas, adolescentes
Prega Subcutnea
Dispensvel, sob avaliao profissional
ngulo de insero da agulha

90
Importante
Em pessoas muito magras, o profissional deve avaliar necessidade de prega subcutnea. Em pessoas muito magras, o profissional deve avaliar necessidade de prega subcutnea. Em pessoas muito magras, o profissional deve avaliar necessidade de prega subcutnea. O profissional deve avaliar o melhor ngulo para prevenir aplicao IM. O profissional deve avaliar melhor ngulo, para prevenir aplicao IM. Risco alto de injeo IM.
4 mm
5 mm
90
6 mm
Adultos: 90 Crianas e adolescentes: 90 ou 45 Adultos: 90 ou 45 Crianas e adolescentes: 45
8 mm
Realizar em todas as aplicaes
12,7 mm
Apenas adultos obesos
Realizar em todas as aplicaes
90 ou 45
Fonte: FRID et al., 2010; OLIVEIRA, 2011
lipodistrofia (atrofia ou hipertrofia), edema, inflamao e infeco. As regies recomendadas so: Braos: face posterior, trs a quatro dedos (dedos da pessoa que receber a injeo de insulina) abaixo da axila e acima do cotovelo. Ndegas: quadrante superior lateral externo. Coxas: face anterior e lateral externa, trs a quatro dedos (dedos da pessoa que receber a injeo de insulina) abaixo da virilha, e acima do joelho. Abdome: regio lateral direita e esquerda, distantes trs a quatro dedos (dedos da pessoa que receber a injeo de insulina) da cicatriz umbilical. A absoro da insulina diferente em cada regio de aplicao e pode ser afetada por inmeras razes. A velocidade de absoro das insulinas humanas maior no abdome, seguido dos braos, coxas e ndegas. Recomenda-se aplicar insulinas de ao rpida no abdome, insulinas de ao intermediria nas coxas e ndegas (HENG; ZINMAN, 2009; FRID et al., 2008; HANAS, 1998; OLIVEIRA, 2011). Os anlogos de insulina de ao ultrarrpida podem ser administrados em qualquer local de aplicao, uma vez que as taxas de absoro no parecem
ser especficas para os locais (FRID et al., 2008). Os anlogos de insulina de ao prolongada podem ser administrados em qualquer local usual de aplicao (FRID et al., 2008). Estudos tm demonstrado diferenas na absoro da insulina quando aplicada por via intradrmica ou IM, com consequente hiperglicemia e hipoglicemia (ADA, 2004; KING, 2003). Exerccio fsico, aumento da temperatura ambiente, febre, banho quente, compressa quente e massagem, aumentam a velocidade de absoro da insulina, causando hipoglicemia (HANAS, 1998). Compressa fria, banho frio e desidratao, diminuem a velocidade de absoro e podem causar hiperglicemia (HANAS, 1998).
9.7.5.6 rodzio
O rodzio nos pontos de aplicao fator decisivo para o tratamento seguro e eficaz com insulina; previne a lipodistrofia e consequente hiperglicemia (FRID et al.,2008; OLIVEIRA, 2011; OLIVEIRA; LIMA; AGUIAR, 2011). O rodzio de forma indiscriminada causa uma variabilidade importante na absoro da insulina, dificultando o controle glicmico (HANAS, 1998; SBD, 2009).
Para o planejamento eficaz do rodzio, necessrio considerar o nmero de aplicaes/dia, horrios, atividades do dia a dia, alm de todos os fatores que interferem na velocidade de absoro da insulina (OLIVEIRA, 2011; OLIVEIRA; LIMA; AGUIAR, 2011). Cada regio recomendada para aplicao poder ser dividida em pequenas reas, com uma distncia mdia de um centmetro entre elas, formando assim vrios pontos, dependendo da regio. Aps aplicar em um desses pontos, recomendado evit-lo durante 14 dias, tempo necessrio para cicatrizar e prevenir a lipodistrofia (OLIVEIRA, 2011; OLIVEIRA; LIMA; AGUIAR, 2011). Recomenda-se, para mltiplas aplicaes, fixar uma regio para cada horrio e alternar entre os pontos de aplicao da mesma regio. Para uma ou duas aplicaes ao dia, a mesma regio poder ser usada, alternando-se os lados direito, esquerdo, e pontos de aplicao (OLIVEIRA, 2011; OLIVEIRA; LIMA; AGUIAR, 2011). A ADA (ADA, 2004) recomenda esgotar as possibilidades de pontos de aplicao em uma mesma regio e s ento mudar para outra. Para mltiplas aplicaes dirias, esta recomendao no facilmente aplicada, considerando os cuidados quanto ao planejamento do rodzio. O planejamento do rodzio dever ser discutido e acordado junto ao paceinte que usa a insulina.
9.7.5.8 Prega subcutnea

Foi comprovado por tomografia computadorizada e ultrassonografia, que realizar a prega subcutnea aumenta a probabilidade de a injeo ser administrada corretamente no tecido SC (KING, 2003; STRAUSS et al., 2002). A prega subcutnea deve ser realizada, preferencialmente, com os dedos polegar e indicador. Quando realizada com todos os dedos, alm de evidenciar o tecido SC, o msculo tambm evidenciado, aumentando o risco de injeo IM (COSTA; NETO, 2009; FRID et al., 2008; KING, 2003; STRAUSS et al., 2002). Estudos e prtica clnica comprovam que realizar a prega subcutnea, introduzir a agulha, manter a prega durante a injeo de insulina, aguardar no mnimo 5 a 10 segundos (respectivamente para seringa e caneta) antes da retirada da agulha e desfazer a prega aps da retirada da agulha, diminui o risco de injeo IM e reduz a A1C (FRID et al, 2008; OLIVIERA; LIMA; AGUIAR,2011; STRAUSS et al., 2002). A prega subcutnea, na maioria das vezes, dispensvel quando utilizadas agulhas de 4, 5 e 6 m em pessoas que no possuem camada escassa de tecido SC (FRID et al, 2008;OLIVIERA; LIMA; AGUIAR, 2011) . Recomenda-se a prega subcutnea para crianas, adolescentes e adultos quando a regio escolhida para a aplicao for escassa de tecido SC, independente do comprimento da agulha usada (FRID et al, 2008; KING, 2003; OLIVIERA; LIMA; AGUIAR, 2011) .
9.7.5.7 Lipodistrofia
uma alterao orgnica resultante de um deficiente metabolismo das gorduras, aqui aparecendo como reao adversa insulinoterapia. Hoje, o tipo mais comum de lipodistrofia a lipohipertrofia. Estudos revelaram que os principais fatores de risco para o desenvolvimento de lipohipertrofia so: durao do tempo de uso da insulina, frequncia do rodzio nos pontos de aplicao e a frequncia que a agulha reutilizada na autoaplicao (VARDAR; KIZILCI, 2007). Nas regies com lipohipertrofia, a sensibilidade dor pode diminuir significativamente; a absoro da insulina lenta, irregular e leva hiperglicemia. Recomenda-se no aplicar insulina em rea com lipohipertrofia (HANAS, 1998; KING, 2003; VARDAR, 2007). Para prevenir a lipohipertrofia, recomenda-se mais ateno para planejar, realizar o rodzio e alertar o paciente quanto aos riscos da reutilizao de agulhas.
9.7.5.9 ngulo de Aplicao

O ngulo no momento da aplicao da insulina tem como objetivo evitar injeo IM. Para definir o ngulo de aplicao correto, o profissional dever considerar: se paciente adulto ou criana, comprimento da agulha que ser usada e espessura do tecido SC nas regies indicadas para aplicao. Recomenda-se ngulo de 90 graus, quando a agulha for curta (4, 5 e 6mm) e o tecido SC no seja escasso, pois neste caso, o ngulo de aplicao dever ser de 45 graus (FRID et al., GIBNEY et al., 2010). Para a gestante com DM, que continua a usar injees no abdome, recomenda-se sempre o uso da prega subcutnea, seguindo a tcnica de aplicao j descrita e com avaliao cuidadosa, para
definir o ngulo de aplicao adequado. A partir do ltimo trimestre de gravidez, no deve ser realizada aplicao na regio abdominal. Estes cuidados evitaro riscos de leso uterina, desconforto, sada de insulina e descontrole glicmico (FRID et al.,2010; SBD, 2009).
9.8.2 Preparo usando dois tipos de insulina na mesma seringa

Tcnica para associao das insulinas NPH e Regular, na mesma seringa (OLIVEIRA; LIMA; AGUIAR, 2011; SBD, 2009): Seguir at o item 4 da tcnica descrita anteriormente; Manter o protetor da agulha e aspirar ar at a graduao correspondente dose de insulina NPH prescrita; Injetar o ar no frasco de insulina NPH. Retirar a agulha do frasco sem aspirar a insulina NPH; Aspirar ar at a graduao correspondente dose de insulina R; Injetar o ar no frasco de insulina R, virar o frasco e aspirar a insulina R correspondente dose prescrita. Eliminar bolhas de ar, se houver, realizando movimentos com as pontas dos dedos at que as bolhas atinjam o bico da seringa para serem eliminadas; Retornar o frasco de insulina R para a posio inicial e retirar a agulha; Posicionar de cabea para baixo o frasco de insulina NPH, pegar a seringa que j esta com a insulina R, introduzir a agulha e aspirar a dose correspondente insulina NPH. O total de insulina na seringa deve corresponder soma das doses das duas insulinas. Caso haja a formao de bolhas de ar, desprezar o material e repetir o procedimento; Retornar o frasco para posio inicial; Remover a agulha do frasco, protegendo-a at o momento da aplicao. Ateno: se a dose aspirada na seringa for maior que a soma das doses prescritas, o excesso no deve ser devolvido aos frascos. Descartar a seringa com a insulina e reiniciar o procedimento com uma nova seringa.
9.7.5.10 Manuteno da agulha no subcutneo (SC) aps injetar a insulina

Recomenda-se, aps injetar a insulina, mant-la no tecido SC por alguns segundos, a fim de garantir que toda a dose foi injetada e impedir a sada de insulina (COSTA; NETO, 2009; KING, 2003; OLIVEIRA; LIMA; AGUIAR, 2011; SBD, 2009). Na aplicao com seringa, deve-se manter a agulha no tecido SC por no mnimo 5 segundos. Com caneta, este tempo deve ser de, no mnimo, 10 segundos (FRID et al., 2010; OLIVEIRA; LIMA; AGUIAR, 2011; SBD, 2009).
9.8 Tcnicas de preparo e aplicao

9.8.1 Preparo usando um tipo de insulina na seringa (OLIVEIRA; LIMA; AGUIAR, 2011)
1. Lavar e secar as mos; 2. Reunir a insulina prescrita, seringa com agulha, algodo e lcool 70%; 3. Homogeneizar a insulina suspenso. Observao: as insulinas de aspecto transparente dispensam o procedimento deste item. 4. Proceder a desinfeco da borracha do frasco de insulina com algodo embebido em lcool 70%; 5. Manter o protetor da agulha, aspirar ar at a graduao correspondente dose de insulina prescrita; 6. Retirar o protetor da agulha e injetar o ar dentro do frasco de insulina; 7. Sem retirar a agulha, posicionar o frasco de cabea para baixo e aspirar a insulina at a dose prescrita; 8. Eliminar bolhas de ar, se houver, realizando movimentos com as pontas dos dedos at que as bolhas atinjam o bico da seringa para serem eliminadas; 9. Virar o frasco para posio inicial; 10. Remover a agulha do frasco, protegendo-a at o momento da aplicao.
9.8.3 Aplicao com seringa (OLIVEIRA; LIMa; aGUIar, 2011).

1. Realizar antissepsia com lcool 70% no local escolhido para aplicao. Esperar secar; 2. Realizar a prega subcutnea;
3. Introduzir a agulha com movimento nico, rpido, firme e leve; 4. Injetar insulina continuamente; 5. Manter a agulha no tecido SC, no mnimo, 5 segundos; 6. Remover a agulha do tecido SC com movimento nico6; 7. Soltar a prega subcutnea; 8. Realizar suave presso local, por alguns segundos, caso ocorra sangramento; 9. Descartar o material em coletor apropriado.
9.9 descarte
Todos os materiais perfurocortantes devem ser descartados no local de sua gerao, imediatamente aps o uso, em recipientes rgidos, resistentes punctura, ruptura e vazamento, com tampa, devidamente identificados, atendendo aos parmetros referenciados na norma NBR 13853/97 da ABNT (BRASIL, 2004; BRASIL, 2005). As agulhas descartveis devem ser desprezadas juntamente com as seringas, sendo proibido reencap-las ou proceder a sua retirada manualmente. Os profissionais que utilizarem perfurocortantes devem ser os reponsveis pelo seu descarte (BRASIL, 2004; BRASIL, 2005). No existe legislao especfica para o descarte de perfurocortantes domiciliar. Logo, para diminuir os riscos sade e ao meio ambiente, recomenda-se que os perfurocortantes e material com sangue resultantes da aplicao de insulina e realizao de testes de glicemia no domiclio, sejam descartados em coletores especficos para perfurocortantes, como os utilizados nos servios de sade, ou em recipientes com caractersticas semelhantes. Recomenda-se, que o coletor seja de material inquebrvel, tenha paredes rgidas, resistentes perfurao, boca larga e tampa. As Unidades Pblicas de Sade, so os servios indicados para receberem os coletores depois de preenchidos.
9.8.4 Preparo e aplicao com caneta

Cada caneta tem peculiaridades quanto ao manuseio, troca do refil, registro da dose e conservao. Recomenda-se a leitura do manual de instrues do fabricante para o uso correto da caneta. A aplicao com caneta, somente dever ser realizada por profissional de sade quando a agulha para caneta for com dispositivo de segurana. A seguir, alguns passos que so comuns ao uso de todas as canetas: 1. Lavar e secar as mos; 2. Reunir o material necessrio: caneta, agulha, algodo e lcool 70%; 3. Homogeneizar a insulina, se suspenso; 4. Realizar desinfeco com alcool 70%, no local que ser acoplada a agulha e esperar secar; 5. Rosquear uma agulha nova na caneta ou extremidade do refil; 6. Comprovar fluxo de insulina, conforme orientao do fabricante; 7. Selecionar a dose de insulina necessria; 8. Realizar antissepsia com lcool a 70 %, no local escolhido para a aplicao e esperar secar; 9. Realizar prega subcutnea, se indicado; 10. Introduzir a agulha no tecido SC; 11. Pressionar o boto injetor da caneta para injetar a insulina; 12. Aguardar, no mnimo 10 segundos, para retirar a agulha do SC; 13. Soltar a prega subcutnea; 14. Remover a agulha, usando o protetor externo; 15. Descartar a agulha em coletor apropriado; 16. Recolocar a tampa da caneta.
9.10 Reuso de seringas e agulhas para canetas - a importncia de orientar sobre os riscos
A prtica de reutilizao de agulhas e seringas descartveis ainda polmica e controversa. No Brasil, considerando que as caractersticas de fabricao e esterilidade dos produtos so garantidas pelos fabricantes apenas no primeiro uso, as embalagens das agulhas e seringas trazem impressas a recomendao de uso nico e a expresso proibido reprocessar, conforme RDC 156/06, que dispe sobre registro, rotulagem e reprocessamento de produtos mdicos (BRASIL, 2004). A Anvisa, por meio da Resoluo RE 2605/06, estabelece a lista de produtos mdicos enquadrados
6 Se aplicao for realizada por um profissional, o dispositivo de segurana dever ser ativado, imeditamente, aps retirar a agulha do SC.
como de uso nico, proibidos de ser reprocessados. Entre os produtos relacionados, esto as agulhas com componentes plsticos e seringas plsticas (BRASIL, 2006b). Podemos citar como principais alteraes decorrentes do reaproveitamento de seringas de insulina e agulhas para canetas (LIMA et al., 2010): perda da escala de graduao da seringa ; perda da lubrificao da agulha; perda da afiao e alteraes do bisel da cnula; riscos de quebra da agulha e encravamento de fragmentos de metal no local da aplicao; cristalizao da insulina que fica na cnula; bloqueio do fluxo na prxima aplicao. Tais alteraes predispem o paciente ao desconforto e dor durante a aplicao do medicamento, erro no registro da dose, desperdcio de insulina, lipohipertrofia e, consequentemente, alterao no controle da glicemia e dificuldade na adeso s recomendaes do tratamento e autocuidado (LIMA et al., 2010). Outro problema que surge em potencial com a reutilizao de agulhas e seringas a incapacidade de garantir a esterilidade do produto, aumentando os riscos de infeco. Estudo publicado pela ADA em 2004, demonstrou que as condies da pele do paciente podem favorecer o aparecimento de infeco, principalmente se ele apresentar higiene pessoal deficiente, doena aguda em simultneo ou imunidade diminuda. Frente ao exposto, a prtica de reutilizao desses produtos no deve ser estimulada pelos profissionais de sade. importante oferecer subsdios, atravs da educao, para que o paciente conhea os riscos de se reutilizar agulhas e seringas e os impactos que podem ocorrer no controle glicmico, uma vez que ainda expressivo o desconhecimento dos riscos da reutilizao por parte dos usurios (LIMA et al., 2010). A educao em DM favorecer a melhor escolha, considerando os recursos socioeconmicos do paciente.
perfurocortante, que os expe os micro-organismos patognicos resultando em impactos emocionais, psicolgicos, fsicos e financeiros importantes. A NR 32, Norma Regulamentadora do Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE), tem o objetivo de estabelecer as diretrizes para a implementao de medidas de proteo segurana e sade dos trabalhadores dos servios de sade, bem como daqueles que exercem atividades de promoo e assistncia sade geral (BRASIL, 2005). No item 32.2.4.16, a NR 32 assegura o uso de materiais perfurocortantes com dispositivo de segurana pelos profissionais. A Portaria do MTE n 1748, de 30 de agosto de 2011, publicada no DOU em 31 de agosto de 2011, estabelece em seu artigo 3o: O empregador deve elaborar e implantar o Plano de Preveno de Riscos de Acidentes com Materiais Perfurocortantes no prazo de cento e vinte dias, a partir da data de publicao desta portaria. (BRASIL, 2011) Se a aplicao for com caneta, recomendado que o prprio paciente realize a aplicao e o descarte da agulha utilizada. At o momento, no existe disponvel em larga escala no mercado brasileiro agulha para caneta com dispositivo de segurana. Neste caso, o profissional de sade deve apenas acompanhar o procedimento e orientar no que for necessrio. Vale lembrar que para realizar aplicao de injetveis, o profissional de sade dever usar Equipamentos de Proteo Individual (EPI).
9.11 Segurana do profissional

Os profissionais de sade esto sujeitos a inmeros riscos, dentre eles o de acidente com material
10 orientaes para o manejo do tratamento de pacientes com diabetes

10.1 objetivos
A ateno farmacutica consiste na prtica profissional no qual o paciente o principal beneficirio das aes do farmacutico. A ateno o compndio das atitudes, dos comportamentos, dos compromissos, das inquietudes, dos valores ticos, das funes, dos conhecimentos, das responsabilidades e das habilidades do farmacutico na prestao da farmacoterapia, com objetivo de alcanar resultados teraputicos definidos na sade e na qualidade de vida do paciente (OPAS, 2002). Logo, de um modo geral, tem como objetivo a preveno, deteco e resoluo de problemas relacionados a medicamentos, promovendo o uso racional, a fim de melhorar a sade e a qualidade de vida do paciente. J a adeso ao tratamento, segundo a OMS, a medida com que o comportamento de uma pessoa - tomar a sua medicao, seguir a dieta e/ ou mudar seu estilo de vida corresponde s recomendaes de um profissional de sade. Contudo muitos pacientes abandonam o tratamento a medida que a doena controlada, representando risco sade, devido ao retorno dos sintomas, levando ao surgimento de complicaes. Para atingir seus objetivos no manejo do tratamento de pacientes com DM, o farmacutico dever: Oferecer informaes gerais sobre cuidados com a sade; Orientar sobre o DM (natureza, causas e consequncias) e a importncia do tratamento; Dispensar medicamentos de forma ativa mediante prescrio; Verificar os nveis de glicemia, se possvel; Identificar potenciais problemas de sade, particularmente os problemas relacionados ao DM, em especial os problemas relacionados aos medicamentos; Identificar os efeitos adversos, orientando os pacientes sobre como minimiz-los ou at previn-los; Avaliar a adeso ao tratamento medicamentoso e no medicamentoso; Intervir sobre os problemas de sade, em especial aqueles relacionados ao DM. Como profissional especializado em medicamentos, o farmacutico tem um importante papel a cumprir na melhoria da adeso ao tratamento, realizando intervenes farmacuticas que envolvam o principal interessado, ou seja, o paciente. Uma interveno farmacutica pode ser definida como: (...) um ato planejado, documentado e realizado junto ao usurio e profissionais de sade, que visa resolver ou prevenir problemas que interferem ou podem interferir na farmacoterapia, sendo parte integrante do processo de acompanhamento/ seguimento farmacoteraputico (OPAS, 2002). Para realizar essas intervenes, o farmacutico deve ser capaz de buscar informaes baseadas em evidncias cientficas7 idneas e utiliz-las em benefcio do paciente (DADER, MUOZ, MARTINZ, 2008). Este Fascculo no tem inteno de esgotar o conhecimento em terapia para pacientes com DM, oferecendo apenas um ponto de partida para a atualizao contnua do profissional que pretende realizar ateno farmacutica neste grupo de pacientes.
10.2 entrevista com o paciente

O atendimento dado ao paciente com DM durante o manejo de seu tratamento pode ser chamado de entrevista, uma vez que devero ser colhidas diversas informaes para subsidiar o atendimento propriamente dito. A abordagem inicial deve ser feita sempre na forma de convite, nunca de forma incisiva. Devero ser explicados os objetivos do manejo do tratamento e assegurada a garantia de sigilo das informaes prestadas pelo paciente.
7 Evidncias Cientficas: existem vrias fontes de informao. Resumidamente, as fontes mais atualizadas so os artigos cientficos (preferir os artigos de reviso, que do uma viso mais completa do que pesquisas isoladas, com pequenos grupos de pacientes), seguida dos manuais de orientao organizados por sociedades/entidades reconhecidas e, por ltimo, os livros.
Aps compreender o processo, o paciente deve formalizar o seu consentimento (BISSON, 2003). O farmacutico poder realizar campanhas educativas como estratgia de divulgao desse servio, orientando as pessoas da comunidade sobre os fatores de risco do DM e o papel do farmacutico no manejo do tratamento. Nesse sentido, o CRF-SP dispe de folhetos contendo informaes gerais sobre o DM. Esse material tambm est disponvel no portal para impresso (www.crfsp.org.br). Atravs da entrevista, sero colhidas informaes que permitiro ao farmacutico identificar os principais problemas de sade que podero ser administrados por meio do manejo. Entende-se por problema de sade a definio da WONCA8 que considera: qualquer queixa, observao ou fato percebido pelo paciente ou pelo mdico como um desvio da normalidade que afetou, pode afetar ou afeta a capacidade funcional do paciente (MACHUCA; LLIMS; FAUS, 2003). O foco principal do farmacutico, levando em considerao seu conhecimento, ser dirigido, evidentemente, para os problemas relcionados aos medicamentos (PRM), embora, dada a sua importncia para o controle da glicemia, deve oferecer tambm orientao sobre as medidas no medicamentosas. No Consenso Brasileiro de Ateno Farmacutica, o PRM definido como: (...) um problema de sade, relacionado ou suspeito de estar relacionado farmacoterapia, que interfere ou pode interferir nos resultados teraputicos e na qualidade de vida do usurio (OPAS, 2002). O PRM real, quando manifestado, ou potencial na possibilidade de sua ocorrncia. Pode ser ocasionado por diferentes causas, tais como: as relacionadas ao sistema de sade, ao paciente e seus aspectos biopsicossociais, aos profissionais de sade e ao medicamento. De acordo com o Segundo Consenso de Granada - Espanha, a identificao de PRM segue os princpios de necessidade, efetividade e segurana, prprios da farmacoterapia (SANTOS et al., 2004). Segundo o grupo da Universidade de Minnesota (EUA), os PRM podem ser entendidos como eventos indesejveis que interferem ou podem interferir
nos resultados esperados, incluindo no apenas as doenas e seus sintomas, mas tambm quaisquer problemas relacionados a os aspectos psicolgicos, fisiolgicos, socioculturais ou econmicos e que possam ter alguma relao com o medicamento (CIPOLLE et al., 2000). Para ser considerado um PRM, o problema apresentado pelo paciente deve possuir componentes primrios: evento indesejvel real ou potencial experimentado pelo paciente; terapia medicamentosa envolvida; relao entre o evento indesejvel e terapia medicamentosa. Os PRM se apresentam mais comumente da seguinte forma (BISSON, 2003): 1. Indicaes sem tratamento paciente possui um problema mdico que requer terapia medicamentosa, mas no est recebendo um medicamento para essa indicao; 2. Seleo inadequada do medicamento paciente faz uso de um medicamento errado para a indicao de determinada patologia; 3. Dosagem subteraputica paciente est recebendo dose menor do que a necessria; 4. Fracasso no recebimento da medicao paciente no recebe a medicao necessria (por questes financeiras, sociais, psicolgicas ou farmacuticas); 5. Superdosagem paciente recebe dose txica; 6. Reao Adversa a Medicamento (RAM) paciente apresenta RAM que poderia ser evitada; 7. Interao Medicamentosa interao entre dois ou mais medicamentos, entre medicamentos e alimentos ou entre medicamentos e exames laboratoriais; 8. Medicamento sem indicao paciente apresenta problema de sade por utilizar um medicamento que no necessita. Os PRM 3, 4 e 5 podem estra relacionados falta de adeso ao tratamento e cabe ao farmacutico investigar suas causas no intuito de atuar sobre elas. O paciente pode estar tomando o medicamento de forma incorreta e uma boa orientao poder ajud-lo a
8 WONCA Classification Committee. An international glossary for general/family practice. Farm Pract 1995; 12(3): 341-369.
compreender os riscos do abandono e a importncia do tratamento contnuo. Os PRM 1, 2, 3, 5, 6, 7 e 8 podem ser detectados mediante a coleta do histrico de utilizao de medicamentos (inclusive por automedicao) e das queixas de sade. Em alguns casos, o farmacutico poder solicitar esclarecimento diretamente ao mdico prescritor ou ainda, orientar o paciente a relatar tais problemas ao mdico para que ele possa tomar alguma medida pertinente. Dependendo do PRM, o farmacutico pode adotar uma atitude proativa: como, por exemplo, remeter o paciente ao mdico, sempre que apresentar algum problema de sade (ou suspeita) que merea avaliao mdica.Vale ressaltar tambm a importncia do farmacutico notificar s autoridades sanitrias competentes sobre quaisquer indcios de interaes medicamentosas, ineficcia teraputica, reaes adversas ou desvios de qualidade dos medicamentos detectados durante o manejo do paciente com DM. Nesse sentido, destaca-se o Programa Farmcias Notificadoras9, uma parceria entre Anvisa, Centro de Vigilncia Sanitria de So Paulo (CVS-SP) e CRF-SP, tendo como principal objetivo estimular a prtica da notificao voluntria por parte do usurio de medicamentos. O paciente deve ser orientado e estimulado a procurar as farmcias credenciadas (notificadoras) para relatar qualquer PRM.
to medicamentoso. Ele depender diretamente da relao farmacutico-paciente.
10.4 a relao entre farmacuticos e pacientes

Uma boa relao farmacutico-paciente fundamental para que os servios de ateno farmacutica sejam realizados de maneira tica e legal, transcendendo, e muito, a prestao direta de servio comunidade, assim como a farmcia transcende o prprio medicamento, origem dessa profisso e sua razo de ser (SILVA; PRANDO, 2004). Historicamente, o farmacutico se afastou do usurio de medicamentos e no est habituado a interagir com o usurio da forma como a ateno farmacutica prope. Para desempenhar este novo papel, o profissional deve aprimorar suas habilidades de comunicao e relacionamento interpessoal (BISSON, 2003). Basicamente, por meio da comunicao que as pessoas se relacionam umas com as outras. Na comunicao, o emissor transmite uma mensagem para o receptor que a decodifica, dando-lhe um sentido particular, que pode ser o mesmo que o emissor tentou transmitir ou no. No retorno (ou feedback) o receptor da mensagem original emite sinais verbais e no verbais sobre o modo como interpretou a mensagem, transformando-se no emissor de uma nova mensagem que ser traduzida por seu interlocutor, agora no papel de receptor. Uma mensagem deve ser suficientemente clara e motivadora para permitir que o receptor a compreenda e o retorno estabelea como foi entendida (CORDEIRO; LEITE, 2005). A comunicao composta de duas partes: a comunicao verbal, expressa em palavras, e a comunicao no verbal, que reflete o que a pessoa est sentindo. Cerca de 50% da mensagem transmitida pela linguagem corporal, enquanto o modo como as palavras so ditas responsvel por 40% e as palavras, propriamente ditas, representam apenas 10% do que transmitido (CORDEIRO; LEITE, 2005). Na verdade, o corpo fala, atravs dos gestos, de expresses faciais, do olhar, da postura corporal, da entonao da voz e at mesmo do silncio (pausas
10.3 o ambiente para a realizao da entrevista

Para realizar o manejo do tratamento do paciente com DM, necessrio um ambiente especfico e reservado para essa finalidade, conforme tratado no item 7.1.2. De acordo com os Servios Farmacuticos prestados e o volume com que so realizados, deve-se pensar na possibilidade de providenciar sala distintas para cada tipo de servio. Por exemplo, se o estabelecimento realiza muitas aplicaes de medicamentos por via parenteral ou muitas inalaes convm manter um ambiente distinto para a realizao de cada servio, a fim de evitar espera de pacientes. Vale ressaltar que no importa apenas o ambiente fsico para garantir o sucesso do manejo do tratamen-
9 Para ser uma Farmcia Notificadora, entre em contato conosco: notificadoras@crfsp.org.br
na fala), muito mais do que por meio das palavras. Embora o usurio possa ser leigo no assunto que o farmacutico abordar, ele analisar sua linguagem no verbal baseado nas suas experincias de vida e poder interpret-la de forma errada se o farmacutico no for cauteloso com isso. Em geral, os pacientes procuram nas palavras dos profissionais de sade honestidade, preciso, acessibilidade e informao consistente em relao sua doena e suas implicaes. Segundo Pessini e Barchifontaine (2006), a maneira de comunicar pode representar apoio, aceitao e compreenso, tendo um impacto significativo na habilidade do paciente de conviver harmoniosamente com o seu problema de sade. Inmeras barreiras podem afetar a comunicao entre o farmacutico e o paciente nas farmcias e drogarias (CORDEIRO; LEITE, 2005): Barreiras ambientais: o prprio balco da farmcia ou drogaria inapropriado para uma aproximao, sem contar o barulho, a agitao e a falta de privacidade. Barreiras pessoais: culturalmente, o farmacutico no est habituado a se comunicar com o paciente e no se sente confiante ou no entende que conversar com o paciente seja uma de suas prioridades. Barreiras do paciente: a expectativa do paciente com relao ao farmacutico tambm tem razes histricas. O paciente desconhece que tipo de orientao o farmacutico capaz de lhe oferecer e acha que no precisa dela ou ainda, no se sente a vontade para falar sobre sua sade com ele. Barreiras administrativas: a inexistncia de remunerao especfica para alguns servios farmacuticos10 pode trazer a falsa interpretao - para o farmacutico, gerentes e proprietrios dos estabelecimentos de que conversar com os pacientes um tempo consumido desnecessariamente. Tempo: a falta dele um grande problema a ser superado. preciso escolher o momento mais adequado, j que tanto o paciente quanto o far-
macutico podem no estar dispostos ou ter outros compromissos naquele momento. A melhor soluo pode ser o agendamento para uma data/ horrio em que ambos estejam disponveis. Talvez nem todas essas barreiras sejam facilmente superadas, mas a simples conscincia de sua existncia permitir ao farmacutico mover esforos para super-las e comunicar-se adequadamente. As principais caractersticas de um bom comunicador so: clareza, objetividade, cordialidade, acessibilidade, empatia, humildade, assertividade (desenvolver seu papel adequadamente), fluidez (evitar monlogos, deixar o paciente falar) e bidirecionalidade (DADER, MUOZ, MARTNEZ, 2008). Cordeiro e Leite (2005) apontam que, no contato com o paciente, o farmacutico deve estar atento s expresses faciais e a sua postura: importante demonstrar uma fisionomia amistosa e mostrar uma postura relaxada. Alm disso, o contato visual importantssimo: desviar o olhar uma forma efetiva de evitar a comunicao. O contato fsico pode ser importante em alguns momentos: um toque no brao ou na mo pode ser mais significativo do que palavras e o aperto de mo uma forma de demonstrar amizade ou pelo menos tolerncia por outra pessoa. A distncia adequada entre os interlocutores tambm deve ser observada: uma distncia aceitvel para conversao com outra pessoa no ntima sem invadir sua intimidade de aproximadamente 0,5 1,0 metro, podendo variar em diferentes culturas e situaes. Bisson (2003) tambm chama a ateno para que o farmacutico procure iniciar sua conversa apresentando-se e explicando os objetivos da Ateno Farmacutica. Uma vez que o paciente tenha dado sua permisso para a entrevista, o profissional deve conduzi-lo a um ambiente privativo e procurar fazer com que ele se sinta confortvel, removendo possveis distraes (iluminao excessiva ou rudo, por exemplo).
10.5 Abordagem do paciente recmdiagnosticado

Frente a um paciente recm-diagnosticado, o farmacutico depara-se, muitas vezes, com a dificulda-
10 Os Servios Farmacuticos descritos na RDC 44/09 podero ser cobrados (aferio da temperatura corporal, da PA e da glicemia capilar, administrao de medicamentos injetveis e inaloterapia, perfurao do lbulo auricular para colocao de brincos).
de de aceitao da doena pelo prprio paciente. Nos casos de DM1 em jovens e adolescentes, a famlia tambm pode ficar bastante abalada emocionalmente. Diante da possibilidade de rejeio ao diagnstico, o profissional precisa estar preparado para orientar na medida em que solicitado. J o paciente com DM2, pode atribuir pouca importncia enfermidade e ao seu tratamento e o farmacutico se depara com o desafio de faz-lo conscientizar-se e entender a patologia para, enfim, ter estmulo para aderir ao tratamento. No caso de paciente com DMG, o farmacutico deve orient-la a respeito da enfermidade propriamente dita e principalmente conscientiz-la da importncia da insulinoterapia e monitorizao glicmica a fim de que ela faa o controle glicmico e no prejudique a formao do beb e reduza significantemente o risco de partos prematuros, abortamentos e problemas de complicaes neonatais do recm-nascido (BAZOTTE, 2010).
mesma forma, o farmacutico pode cometer um grande erro. Embora tenham os mesmos direitos de informao, de orientao e de acolhimento, as pessoas podem ter necessidades completamente diferentes, que devem ser avaliadas. Durante a entrevista, vale uma dica: no se deve interromper o paciente, a menos que esteja fugindo muito do foco. Se isto acontecer, o farmacutico deve reconduzir ao foco da entrevista. Acolher: colocar-se no lugar do outro e oferecerlhe ajuda, antecipando-se s suas necessidades, procurando oferecer-lhe conforto e segurana. Alm de todos esses aspectos, no se pode deixar de falar sobre a confiana. A confiana mtua a base de qualquer relacionamento. No caso da relao entre farmacuticos e usurios de medicamentos, tambm no diferente. Quem j no ouviu aquela velha frase: a primeira impresso a que fica? Pois bem, a postura do farmacutico perante o usurio muito importante para que ele tenha uma boa impresso e possa desenvolver a confiana naquele profissional que deixar, aos poucos, de ser um estranho para se tornar o seu farmacutico. Nesse sentido, preciso lembrar tambm que a confiana pode levar anos para ser construda e pode se perder em um segundo. Para construir essa confiana, a partir do primeiro contato com o paciente, importante rever algumas atitudes, tendo em vista que o farmacutico envolvido na ateno farmacutica no estar cuidando apenas de medicamentos, mas de pessoas que usam medicamentos e, portanto, mais do que a qumica e biologia, tem uma biografia que deve ser levada em considerao. Em suma, para estabelecer uma boa relao com o paciente, o farmacutico precisa deixar rolar um sentimento, mas sem extrapolar os limites de sua atuao profissional, como j foi discutido anteriormente (LYRA JUNIOR et al., 2007). Em matria de relacionamento interpessoal, cada farmacutico precisar trilhar o seu prprio caminho, aprimorando-se a partir de suas prprias experincias, ora acertadas, ora equivocadas.
10.6 Estratgias para fortalecer a relao entre farmacutico e paciente

Alm de desenvolver habilidades de comunicao para fortalecer seu vnculo com o paciente, o farmacutico precisa desenvolver uma atitude proativa, que promova a confiana do paciente no seu farmacutico (DADER, MUOZ, MARTINEZ, 2008). Para garantir uma aproximao, o farmacutico deve mostrar-se sensvel as necessidades do outro, pronto a prestar uma assistncia humanizada, mas sem que haja apego excessivo. Em outras palavras, faz-se necessrio compreender o outro, porm tendo clareza de seus limites de atuao, reconhecendo que o sofrimento do outro e no seu (no deve interferir na vida pessoal). preciso desenvolver atitudes como: Criar empatia: demonstrar interesse pelo outro, ou seja, transmitir, de alguma forma, que se identifica com ele e o compreende (muito importante a linguagem no verbal: o tom de voz, o contato visual...). importante o tratamento informal e personalizado, chamando-o pelo nome (Sr.../ Sra..., apenas se for uma pessoa mais velha). Saber ouvir: aprender a ouvir primeiro o que o outro tem a dizer para conhecer suas reais necessidades. Ao assumir que sabe o que paciente precisa, ou at mesmo quando se trata todos da
10.7 conduo da entrevista com o paciente

Para alcanar os objetivos do manejo do tratamento do paciente com DM, o farmacutico precisa
obter vrias informaes sobre o paciente, sua doena e seu tratamento durante a entrevista inicial. A partir destas informaes, ele ser capaz de identificar os problemas relacionados sade e os PRMs e, a partir da, estabelecer quais so as reais necessidades de orientao e interveno farmacutica para aquele paciente em particular. As informaes a serem coletadas so (BISSON, 2003): Identificao do paciente (sexo, data de nascimento, raa, dados para contato); Perfil biopsicossocial: fatores ambientais e psicossociais, situao familiar, condies de trabalho e grau de escolaridade; Valores da glicemia capilar: considerar o relato de aferies anteriores (ou o registro, se o paciente apresentar algum documento) e a glicemia capilar aferida durante o atendimento farmacutico; Valores de PA, conforme a necessidade (considerar risco de DM associada HAS) Peso e altura: solicitar ao paciente que informe seu peso e altura aproximados (para calcular IMC)11 ; Hbitos alimentares; Atividade fsica; Investigao sobre fatores de risco: excesso de peso (obesidade central), dislipidemia - HDL baixo e triglicerdeos elevados, HAS, DCV, cerebrovascular ou doena vascular perifrica, antecedente familiar de DM, DMG prvio, macrossomia e abortos de repetio e portadoras de ovrios policsticos, certos grupos raciais e pessoas sedentrias; Queixas de sade; Alergias; Medicamentos utilizados pelo paciente para controle da glicemia capilar; Uso de outros medicamentos (sob prescrio e por automedicao): considerar medicamentos que podem provocar aumento da glicemia capilar. Deve ser questionado tambm o uso de chs, drogas vegetais e medicamentos fitoterpicos. Embora muitos dos efeitos e interaes destes produtos de origem vegetal ainda no estejam bem
11 IMC = Peso (Kg)/ Altura2 (m)
estabelecidos, seu uso deve ser considerado ao investigar possveis PRM. Todas essas informaes devem ser anotadas nas sugestes de modelos de Cadastro de Pacientes e Ficha de Atendimento Farmacutico (Anexos 3 e 4). importante salientar que os modelos de fichas para documentar atendimento farmacutico aqui apresentados so apenas sugestes, cabendo a cada farmacutico realizar adaptaes condizentes com sua realidade prtica. O uso de bancos de dados informatizados tambm uma opo, desde que, assim como os dados mantidos em papel, assegure o sigilo dos pacientes atendidos e o acesso seja restringido aos farmacuticos diretamente envolvidos com o manejo do tratamento dos pacientes com DM. Alm disso, o registro, a guarda e o manuseio de informaes resultantes dessa prestao de servio aos pacientes com DM em farmcias e drogarias devem atender, no que couber, ao disposto pela Resoluo 467/08 do CFF. Essa resoluo estabelece que independente do meio utilizado para o registro de informaes, este dever garantir a integridade das mesmas; as informaes resultantes da prtica da assistncia farmacutica sejam arquivadas no estabelecimento, durante, no mnimo, 5 anos e que findo o prazo de arquivamento estabelecido, a preservao de informaes relevantes do ponto de vista cientfico, histrico e social seja garantida. A Declarao de Servios Farmacuticos prestados (neste caso, a aferio de glicemia capilar vide modelo no Anexo 2) deve ser preenchida durante o atendimento em 2 vias, ficando uma com o paciente e outra com a farmcia ou drogaria, devendo tambm ser mantida em arquivo no estabelecimento por at 5 anos, conforme preconizado na RDC 44/09. Durante a realizao da entrevista do paciente com o farmacutico importante observar alguns cuidados (BISSON, 2003): Providenciar instrues claras; Utilizar vocabulrio compatvel com o paciente; Dar tempo ao paciente para resolver as questes; Escutar o paciente e no interromp-lo; Discutir um tpico de cada vez;
Dirigir a entrevista dos tpicos gerais para os mais especficos; Formular questes simples; Verificar se aquilo que est sendo dito, compreendido (feedback); Cuidar da postura, entonao e afetuosidade da voz (aspectos no verbais da comunicao); Responder s questes dos pacientes; Resumir suas explicaes; Finalizar a entrevista (despedir-se). Sugerimos um roteiro (Tabela 31) para a conduo da entrevista, lembrando sempre que a comunicao uma via de mo dupla e o farmacutico deve estar atento aos sinais no verbais e aos feedbacks enviados pelo paciente. preciso ter em mente que solicitar uma enxurrada de informaes pode no ser uma boa estratgia para conquistar o paciente nesses estabelecimentos onde ele est habituado a entrar, comprar um medicamento e sair rapidamente. O profissional farmacutico precisa ter sensibilidade para perceber quando hora de parar de fazer perguntas e aproveitar a primeira entrevista para orientar ao paciente. Num primeiro momento, embora o ideal fosse completar todos os dados do Cadastro de Pacientes (Anexo 3) para se fazer uma avaliao detalhada, pode-se obter apenas algumas informaes bsicas para iniciar o manejo, como por exemplo: dados para contato (endereo, telefone), medicamentos utilizados (com prescrio e sem prescrio), valores da glicemia capilar (aferida no estabelecimento e valores anteriores relatados) e o preenchimento do Termo de Consentimento (formalizao da permisso para o registro das informaes). As demais informaes podero ser colhidas em outras entrevistas de retorno. Alm de colher informaes, a oportunidade de atendimento farmacutico deve ser aproveitada para se transmitir orientaes gerais sobre a doena e seu tratamento. No caso do paciente com DM, deve ser aferida a glicemia capilar e a PA, se for o caso. O farmacutico deve explicar os procedimentos e os valores a serem cobrados antes de execut-los. Os
valores aferidos devero ser registrados na Declarao de Servios Farmacuticos (Anexo 2) e, de forma facultativa na Caderneta do Paciente com Diabetes (Anexo 1). O farmacutico deve explicar que essa Caderneta ser entregue ao final do atendimento para que o paciente mantenha um histrico de sua glicemia capilar e possa apresent-lo aos outros profissionais de sade que o acompanham. importante orientar o paciente que o ideal fazer a leitura da glicemia pela manh e quando for o caso aps as refeies. Durante a entrevista, oportuna a realizao da dispensao ativa de medicamentos (fornecimento de medicamentos acrescido de orientaes sobre os mesmos) que estejam sendo adquiridos no estabelecimento nessa ocasio, mesmo que esses medicamentos estejam sendo adquiridos para automedicao12. Atendendo a legislao em vigor, alguns cuidados devem ser observados durante a dispensao: Medicamentos sujeitos a prescrio: s podem ser dispensados mediante receita mdica. Avaliao da prescrio mdica: legibilidade / rasuras / identificao do usurio / identificao do medicamento, concentrao, dosagem, forma e quantidade / posologia / tratamento / local e data de emisso / assinatura e identificao do prescritor, com respectivo nmero de registro no conselho profissional. Em caso de dvidas, o farmacutico dever entrar em contato com o prescritor e no dever dispensar o medicamento quando a ilegibilidade possa induzir o erro. Caso tenha informaes suficientes, o farmacutico pode preencher um Quadro de Horrios dos Medicamentos (Anexo 5) ou sugerir que o paciente traga todos os seus medicamentos e receitas mdicas na prxima visita ao estabelecimento. Deve-se explicar ao paciente que esse um instrumento para ajud-lo a tomar seus medicamentos na hora certa e da forma correta. Pode-se sugerir que o paciente afixe esse Quadro na porta da geladeira ou, se passa o dia fora de casa, que o leve consigo na carteira/ bolsa. Cabe ainda orientar sobre as principais reaes adversas
12 A OMS define a automedicao responsvel como prtica dos indivduos em tratar seus prprios sintomas e males menores com medicamentos aprovados e disponveis sem a prescrio mdica e que so seguros quando usados segundo as instrues e a recomenda como forma de desonerar o sistema pblico de sade.
(de forma tranquila, para evitar reflexos negativos na adeso) e enfatizar a importncia do cumprimento da terapia e os riscos do seu desrespeito. O ideal que nessa primeira entrevista, alm de coletar algumas informaes importantes, o profissional farmacutico oua o paciente e atenda a alguma necessidade relatada por ele e que esteja relacionada sua doena ou ao uso de medicamentos em geral. O profissional poder fazer uma interveno farmacutica diante das necessidades identificadas (MACHUCA, LLIMS, FAUS, 2003). Alm das orientaes gerais e da dispensao orientada dos medicamentos, a interveno farmacutica poder incluir uma explicao mais detalhada sobre a doena ou seu tratamento, a fim de dirimir eventuais dvidas. Ao avaliar todas essas necessidades, preciso estabelecer um equilbrio favorvel entre as necessidades percebidas pelo farmacutico e aquelas relatadas pelo paciente (MACHUCA, LLIMS, FAUS, 2003). Muitas vezes, um problema aparentemente menor para o farmacutico pode ser causa de grande angstia para o paciente e, por isso, alm de buscar o que melhor para o paciente, o profissional precisa saber ouvi-lo e procurar atend-lo, fazendo uso do bom senso. Afinal, porque o paciente vai querer voltar para receber esse atendimento na farmcia ou drogaria? O que o farmacutico pode oferecer que far valer a pena perder alguns minutos do seu dia conversando em uma sala fechada? Recomenda-se, ainda, durante a realizao das entrevistas, a adoo de um cuidado simples, mas que pode fazer grande diferena: se o paciente descrever alguma situao em particular que o tenha deixado preocupado e/ou que, de alguma forma, possa afetar sua sade muito importante o farmacutico registrar esse dado na sua Ficha de Atendimento Farmacutico (Anexo 4) no campo Observaes e questionar o paciente na sua prxima entrevista. O paciente se sentir valorizado pelo fato do profissional ter demonstrado interesse pela sua situao e ser atendido de uma maneira personalizada. Isto poder contribuir de forma significativa para fortalecer os laos de confiana, afinal a relao depende de importar-se com o outro (demonstrar empatia).
A entrevista precisa ser finalizada apropriadamente, preparando-se o prximo retorno. O ideal seria que o paciente retornasse para uma nova entrevista dentro de um ms ou antes, caso ocorra alguma mudana significativa no seu quadro de sade e/ ou no seu tratamento (mudana de prescrio mdica devido a consulta de rotina ou aps alguma situao de urgncia/emergncia). O farmacutico deve entregar a Caderneta do Paciente com Diabetes e o Quadro de Horrios dos Medicamentos (Anexos 1 e 5) devidamente preenchidos para o paciente e orient-lo a apresentar a Caderneta do Paciente com Diabetes ao mdico para acompanhamento do seu estado de sade mediante as aferies da glicemia capilar registradas pelo farmacutico. Para certificar-se de que as informaes transmitidas ao paciente foram devidamente compreendidas, podese solicitar que o paciente repita as informaes ou descreva o que entendeu. Alm disso, o farmacutico pode escolher um tpico do que foi informado para question-lo. importante solicitar ao paciente que ele traga, em uma prxima visita a farmcia ou drogaria: a sua Caderneta do Paciente com Diabetes (Anexo 1) e o seu Quadro de Horrios dos Medicamentos (Anexo 5) para atualizao dos registros, suas receitas mdicas e resultados de exames mais recentes (sangue, urina, fezes, laudos mdicos) e todos os medicamentos que esto sendo utilizados para complementar as informaes e reavaliar as necessidades de interveno farmacutica. Finalmente, o farmacutico se despede e se coloca disposio para o esclarecimento de quaisquer dvidas sobre medicamentos, fornecendo seu nome completo, nmero de registro no CRF e telefone para contato (esses dados podem ser impressos no verso da Caderneta do Paciente com Diabetes). O verdadeiro desafio de cada entrevista consiste em elaborar estratgias de interveno que o paciente possa e queira assumir, adequadas sua realidade sociocultural e psicolgica, que permitam resolver o problema. A tendncia atual que o farmacutico no seja apenas conselheiro de sade, mas tambm um facilitador, onde o paciente assume um papel de condutor de seu processo de sadedoena. (MACHUCA, LLIMS, FAUS, 2003).
Tabela 31 roteiro de entrevistas para Farmcia/ Drogaria

1. Convite: oferecer o servio de manejo do tratamento para o paciente 2. Coleta de Informaes necessrias para avaliao: preenchimento do Cadastro de Pacientes (s na 1vez) e da ficha de Atendimento Farmacutico 3. Aferio de parmetros fisiolgicos: aferio da glicemia capilar e da PA, conforme a necessidade (preencher Declaraes de Servio Farmacutico) 4. Educao em Sade: fornecer orientaes gerais sobre sade e bem estar e especficas sobre a glicemia capilar 5. Dispensao de medicamentos: entrega + orientao, enfatizando a importncia do cumprimento da terapia e os riscos do seu desrespeito. Em caso de polifarmcia, pode ser preeenchido um Quadro de Horrios de Medicamentos para facilitar a adeso ao tratamento. Interveno farmacutica: a partir dos problemas de sade identificados, priorizando os mais graves e/ou que mais preocupam os pacientes 6. Interveno Farmacutica: a partir dos problemas de sade identificados, o farmacutico pode ajudar o paciente a conviver melhor com sua doena, priorizando os problemas mais graves e/ ou que mais preocupam o paciente 7. Finalizao da entrevista: Certificar-se de que as informaes foram compreendidas; Pedir para que o paciente traga, no retorno: receitas mdicas, resultados de exames mais recentes e todos os medicamentos que esto sendo utilizados; Despedir-se e colocar-se a disposio para o esclarecimento de quaisquer dvidas sobre medicamentos. Fonte: Baseado em Cordeiro & Leite (2005) e Machuca, Llims, Faus Mtodo Dader (2003)
Verificar se est tomando corretamente os medicamentos (mostrar um a um e pedir para o paciente explicar como usa); Anotar resultados de exames trazidos e a data em que foram realizados; Aferir a glicemia capilar (e a PA, se necessrio); Estabelecer, em conjunto com o paciente, metas de melhoria que dependam de adoo de hbitos saudveis; Queixas de sade: perguntar ao paciente como est se sentindo no momento da entrevista, se ele sentiu alguma melhora ou piora do seu estado de sade depois da ltima visita, se ocorreu alguma situao que necessitou hospitalizao ou pronto atendimento (Pronto Socorro). Caso tenha surgido algum novo problema de sade: avaliar a necessidade de interveno farmacutica e implement- la, lembrando sempre que esse um trabalho de parceria e depende da colaborao e interesse do paciente.
10.8 aes educativas

A educao em sade pode ser dividida em: Orientao geral sobre sade e bem-estar: inclui noes de higiene, descanso, alimentao, atividade fsica, importncia de consultar o mdico periodicamente, entre outras. Orientao sobre a doena propriamente dita: o que , quais os riscos/complicaes, cuidados no medicamentosos, importncia de se aferir a glicemia capilar periodicamente, uso correto dos medicamentos, entre outros. Faz-se necessrio lembrar que, na prtica, as duas esto muito interligadas e as pessoas tm necessidades diferentes, que no devem ser ignoradas durante o atendimento farmacutico. Para realizar a educao sanitria, o farmacutico precisa deixar claro o objetivo a ser alcanado e indicar por que a informao de utilidade para o paciente. Deve ser utilizada uma linguagem simples, ajustada ao nvel de educao do paciente. Os jarges ou termos tcnicos devem ser evitados. Deve verificar a reao do paciente (comunicao no verbal) e pedir feedback periodicamente para confirmar se ele est compreendendo/assimilando
10.7.1 Prximas entrevistas com o farmacutico

A cada retorno, dever ser preenchida uma nova Ficha de Atendimento Farmacutico (Anexo 4). Recomenda-se que o farmacutico agrupe todas as fichas contendo dados de um mesmo paciente em um arquivo nico e que, durante cada nova entrevista, confronte as novas informaes obtidas com os dados colhidos anteriormente. Os itens que no sofrerem alteraes no precisam ser preenchidos novamente (colocar idem ou um trao) na nova ficha para facilitar o preenchimento. De acordo com a avaliao resultante dos novos dados obtidos junto ao paciente, o farmacutico pode retomar as orientaes iniciais e refor-las conforme a necessidade. A cada retorno, o farmacutico deve: Confrontar as receitas mdicas e os medicamentos trazidos pelo paciente para identificar possveis discrepncias;
as informaes. O farmacutico deve estabelecer os pontos principais e indicar o que ser explicado em cada um, fornecendo dados que apoiem cada um dos pontos anteriores (DADER, MUOZ, MARTINEZ, 2008). A orientao pode ser dividida em partes e a cada nova visita, o farmacutico vai aprofundando e retomando o que j foi informado e fornecendo novas orientaes, de acordo com a necessidade de cada paciente (atendimento personalizado). Tudo isso deve ficar registrado como observaes na Ficha de Atendimento Farmacutico (Anexo 4) para que se d a devida continuidade.
10.9 roteiro de orientaes

O farmacutico poder, a seu critrio, desenvolver material ilustrativo, contendo figuras pertinentes ao tema, que facilitaro o entendimento e assimilao das informaes fornecidas ao paciente e serviro de roteiro para o prprio farmacutico durante a realizao da entrevista. A utilizao de cartazes ou de apresentaes em Power Point podero tornar o atendimento mais dinmico, desde que o farmacutico no se esquea de manter o contato visual e solicitar o feedback do paciente periodicamente. No se esquea: quem est dando orientao o profissional e no o cartaz ou o computador. Contudo, o profissional poder entrar em contato com o CRFSP e solicitar o material sobre DM para a realizao de campanhas orientativas.
10.10 Registro das atividades realizadas

Segundo a RDC 44/09, os registros da ateno farmacutica devem conter, no mnimo, as seguintes informaes, coletadas durante a realizao da entrevista com o usurio: nome do paciente, endereo, telefone, orientao e intervenes farmacuticas realizadas, resultados decorrentes e informaes do profissional responsvel pelo servio (nome e nmero de inscrio no CRF). Devem ser elaborados protocolos (apresentamos um modelo na Tabela 32) para todas as atividades relacionadas ateno farmacutica praticadas no estabelecimento, includas referncias
bibliogrficas e indicadores para avaliao dos resultados. Os procedimentos para prestao de Servios Farmacuticos devem estar descritos em Procedimentos Operacionais Padro (POPs) e todas as atividades devem ser documentadas de forma sistemtica e contnua, com o consentimento expresso do usurio. O POP dever dispor sobre a metodologia de avaliao dos resultados da ateno farmacutica. A RDC 44/09 estabelece que todas as atribuies e responsabilidades individuais estejam descritas no Manual de Boas Prticas Farmacuticas do estabelecimento e sejam compreensveis para todos os funcionrios. O Manual de Boas Prticas Farmacuticas dever contemplar os seguintes itens: Capa (Manual de Boas Prticas Farmacuticas) Sumrio Apresentao (Introduo) Documentos Do Pessoal (Uniforme, Atribuies e Responsabilidades) Infraestrutura Distribuidor Recebimento Armazenamento Dispensao Ateno Farmacutica Servios Farmacuticos OBS: O Manual de Boas Prticas Farmacuticas deve incluir POPs e Anexos relacionados s atividades (por exemplo: tabelas com parmetros de glicemia e PA).
10.11 avaliao do servio Prestado

As aes relacionadas ateno farmacutica devem ser registradas de modo a permitir a avaliao dos seus resultados posteriormente por meio de indicadores. O benefcio de uma interveno pode ser expresso em termos relativos (por exemplo, pela reduo relativa de risco com o uso de determinado frmaco), ou em termos absolutos que levam em conta o risco individual ou a probabilidade de um indivduo passar por ocorrncias em um perodo de tempo (por exemplo, 2% de mortalidade em 3 anos) (BISSON, 2003).
Em tese, quanto maior o risco, maior o potencial benfico de uma interveno realizada pelo farmacutico.
Tabela 32 Modelo de Protocolo contedo

1. Introduo 2. Epidemilogia do Diabetes mellitus 3. Conceito e Classificao do Diabetes mellitus 4. Fatores de Risco e Critrios Diagnsticos 6. Tratamento do Diabetes mellitus 6.1. Tratamento no Medicamentoso 6.2. Tratamento com Medicamentos 7. Tabelas de Valores de Referncia 7.1. Glicemia de Jejum 7.2. Nveis de Colesterol 7.3. Nveis de Triglicrides 7.4. Valores de PA 8. Objetivos do Manejo do Tratamento de Pacientes com Diabetes 9. Procedimentos 9.1. Monitorizao da Glicemia 9.2. Monitorizao da PA 10. Roteiro para Entrevista 11. Instrumentos de Coleta de Dados 12. Indicadores de Resultados 13. Contedo do Programa Educativo em Diabetes 14. Bibliografia Consultada
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aneXos
1. Modelo de caderneta do Paciente com diabetes Primeira Pgina Segunda Pgina
caderneta do Paciente com diabetes
controle da Glicemia capilar aferio na Farmcia

data Horrio Glicemia capilar observaes Visto
Nome do paciente: ________________________ Nome do farmacutico: _____________________ Telefone: ___________ Nome do mdico: __________________________ Telefone: ___________
Terceira Pgina
Quarta Pgina
controle da Glicemia capilar controle Pessoal

data Horrio Glicemia capilar observaes
Data da Prxima Visita ao Farmacutico

data Horrio
2. Modelo de declarao de servios Farmacuticos aferio de Glicemia capilar

dados do estabelecimento Estabelecimento: __________________________________________________________________________________ Endereo: ________________________________________________________________________________________ Telefone: _______________ CNPJ: _____________________________________________________________________ Responsvel Tcnico: ____________________________________________________________ CRF-SP: ____________ Data Atendimento: ____ /____ /____ dados do Usurio Nome: ___________________________________________________________________________________________ Responsvel Legal: ___________________________________________________________________ ( ) No se aplica Endereo: ________________________________________________________________________________________ Tel.: ________________ Cel.: ________________ E-mail: ____________________________________________________ CPF ou RG: ____________________________________________ Idade: ____ Sexo: _______________ Peso: __________ Gestante: ( ) Sim ( ) No Diabetes : ( ) Sim ( ) Tipo 1 ( ) Tipo2 ( ) No ( ) No sabe informar Mdico Responsvel: _______________________________________________________________ CRM: ____________ Endereo: ________________________________________________________________________________________ Tel.: ________________ E-mail: ________________________________________________________________________ Faz uso de medicamentos? Quais? ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Faz uso de Insulina? ( ) Sim ( ) No Qual? _______________ Frequncia: _______________ Resultado Glicemia Capilar: ________ mg/dL ( ) Em Jejum ( ) Ps Prandial
Valores de referncia de Glicemia (adaptados da SBD 2011): Valores de glicose plasmtica (mg/dL) para diagnstico de diabetes mellitus e seus estgios pr-clnicos Categoria jejum* 2h aps 75g de glicose casual** Risco aumentado de diabetes 100 a 125 140 a 199 200 (com sintomas clssicos ou Diabetes mellitus 126 200 em crise hiperglicmica)***
* O jejum definido como a falta de ingesto calrica por no mnimo 8 horas ** Glicemia plasmtica casual aquela realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo desde a ltima refeio *** Os sintomas clssicos de DM incluem poliria, polidipsia e perda no-explicada de peso
Importante: a positividade de qualquer um dos parmetros diagnsticos descritos confirma o diagnstico de diabetes. Na ausncia de hiperglicemia comprovada, os resultados devem ser confirmados com a repetio dos testes.
Orientao e interferncia realizada: ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Resultado decorrente da interferncia: ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ Responsvel pelo Atendimento: Farm.: ________________________________________________________________________ CRF-SP: ____________ Assinatura
Este procedimento no tem finalidade de diagnstico e no substitui a consulta mdica ou realizao de exames laboratoriais.
3. Modelo de cadastro de Pacientes

cadastro de Pacientes Nome: Data de nascimento: Endereo residencial Rua/Av.: Complemento: Municpio Tem saneamento? Ocupao: Atividade Fsica: Hbitos Sociais Fumo: ( lcool: ( Drogas: ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) No ) No ) No ( ( ( ) Muito ) Muito ) Muito ( ( ( ) Mdio ) Mdio ) Mdio ( ( ( ) Pouco ) Pouco ) Pouco ( ) esgoto ) No ( ) Turno de Trabalho: Sim ( Bairro: Estado: ( ( ) gua ) dia CEP: ( ( ) nenhum ) noite n Raa: Registro n
Qual?
Histrico de Doenas Paciente Doenas cardacas? Problemas renais? Infarto (IAM)? Outras Outras Cirurgias realizadas (tipo/data aproximada): Assistncia Mdica Possui convnio? ( ) Sim ( ) No Famlia/grau de parentesco
Faz acompanhamento mdico? Com que especialidades? Com que frequncia?
TERMO DE CONSENTIMENTO
O Sr.(a) _________________________foi devidamente informado sobre a finalidade deste atendimento e quanto ao sigilo dos seus dados, concordando livremente com o registro destas informaes. O paciente tambm foi informado que poder retirar o seu consentimento a qualquer momento, sem que seja aplicada nenhuma penalidade e sem nenhum prejuzo do seu atendimento neste estabelecimento. Assinatura:_________________________________ Nome legvel:_______________________________ RG:_______________________________________ ___________________(local),_____(data) de _____________(ms) de ______(ano).
4. Modelo de Ficha de atendimento Farmacutico

_______ Atendimento data: ____/___/___ Visto do Profissional:____________________________________________________ Paciente: _____________________________________________________________ N de Registro:_________________________________________________________ USO DE MEDICAMENTOS
Medicamentos sob prescrio mdica Nome Posologia Uso contnuo? (S/N)* Toma corretamente? (S/N)* Sabe para que serve? (S/N)*
Medicamentos sem prescrio Nome Posologia Uso contnuo? (S/N)* Toma corretamente? (S/N)* Sabe para que serve? (S/N)*
Coleta de informaes Peso estimado pelo paciente (kg): Altura estimada pelo paciente (m): Glicemia Capilar aferida (mg/dL) - anotar data/horrio: PA aferida (mmHg) - anotar data/horrio: Queixa de sade
Resultados de Exames (data do exame)
Observaes
* Sim ou No
5. Modelo de Quadro de Horrios dos Medicamentos

Nome do Paciente:_________________________________________________________ Atualizado em ___/___/___
Perodo Manh Horrio Medicamento Quantidade como voc deve tomar
Tarde
noite
Nome da Farmcia: ________________________________________________________ Nome do Farmacutico:_____________________________________________________ Telefone: _______________________________
Antibiticos 79

FascÃ Culo VII - Manejo Do Tratamento de Pacientes Com Diabetes

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Farmcia no um simples comrcio

Projeto: Farmcia Estabelecimento de Sade

Manejo do TraTaMenTo de PacIenTes coM dIabeTes

2 Farmcia Estabelecimento de Sade - Novembro de 2011

de PacIenTes coM dIabeTes

Projeto Farmcia Estabelecimento de Sade

Manejo do Tratamento de Pacientes com Diabetes

Brasil. Conselho Regional de Farmcia do Estado de So Paulo.

4 Farmcia Estabelecimento de Sade - Novembro de 2011

2 consideraes iniciais ............................................................................................................................................10

3 Classificao etiolgica .........................................................................................................................................11

5 Principais complicaes do diabetes mellitus (dM) ...........................................................................................15

10 orientaes para o manejo do tratamento de pacientes com diabetes........................................................58

Referncias Bibliogrficas ........................................................................................................................................69

Manejo do Tratamento de Pacientes com Diabetes

6 Farmcia Estabelecimento de Sade - Novembro de 2011

Manejo do Tratamento de Pacientes com Diabetes

Dr. Christophe Rrat Coordenador da Unidade de Medicamentos, Tecnologias e Pesquisa OPAS/OMS

8 Farmcia Estabelecimento de Sade - Novembro de 2011

Manejo do Tratamento de Pacientes com Diabetes

10 Farmcia Estabelecimento de Sade - Novembro de 2011

3.1 diabetes mellitus Tipo 1 (dM1)

3.2 diabetes mellitus Tipo 2 (dM2)

Manejo do Tratamento de Pacientes com Diabetes 11

3.3 diabetes mellitus Gestacional (dMG)

3.4 Outros tipos especficos de diabetes mellitus (dM)

12 Farmcia Estabelecimento de Sade - Novembro de 2011

3.5 Pr-diabetes ou risco aumentado de diabetes mellitus (dM)

Manejo do Tratamento de Pacientes com Diabetes 13

14 Farmcia Estabelecimento de Sade - Novembro de 2011

5 Principais complicaes do diabetes mellitus (dM)

5.1 Complicaes agudas

Manejo do Tratamento de Pacientes com Diabetes 15

5.1.2 cetoacidose diabtica (cad) e Estado hiperglicmico hiperosmolar (EHH)

16 Farmcia Estabelecimento de Sade - Novembro de 2011

5.2 complicaes crnicas

5.2.2 nefropatia diabtica

5.2.1 retinopatia diabtica

5.2.3 neuropatia diabtica

Manejo do Tratamento de Pacientes com Diabetes 17

5.2.7 doena cardiovascular (dcV)

5.2.5 disfuno ertil

5.2.6 doena periodontal

18 Farmcia Estabelecimento de Sade - Novembro de 2011

Manejo do Tratamento de Pacientes com Diabetes 19

6 exames laboratoriais relacionados com a deteco e o diagnstico do diabetes melitus (DM)

6.1 Critrios diagnsticos

Tabela 1 - Critrios diagnsticos para o diabetes

20 Farmcia Estabelecimento de Sade - Novembro de 2011

Tabela 2 - Critrios diagnsticos para o pr-diabetes ou risco aumentado de diabetes

Risco aumentado para DM: 100 a 125mg/dL

Diabetes Mellitus: 126mg/dL

6.2.1 Hemoglobina glicada (A1C)

Normal: <140 mg/dL

Risco aumentado para DM: 140 a 199mg/dL

Diabetes Mellitus: 200mg/dL

Figura 1. Diagnstico Laboratorial do Diabetes Mellitus Fonte: BAZOTTE, 2010 (adaptada)

Manejo do Tratamento de Pacientes com Diabetes 21

22 Farmcia Estabelecimento de Sade - Novembro de 2011

7.1 Aferio de glicemia capilar

Manejo do Tratamento de Pacientes com Diabetes 23

7.1.2 Aferio de glicemia capilar na farmcia/drogaria

24 Farmcia Estabelecimento de Sade - Novembro de 2011