HOSPITAL GENERAL DE ZONA N.1 DR.

DEMETRIO MAYORAL PARDO DEL IMSS OAXACA AREA DE ENFERMERIA

PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: LARINGOTRAQUEITIS DOMINIO: 4 ACTIVIDAD REPOSO CLASE: 4 RESPUESTA CARDIOVASCULAR DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA ETIQUETA: PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ FACTOR RELACIONADOS: Sndrome de hipo ventilacin. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Alteraciones en la profundidad respiratoria, disnea, disminucin de la presin espiratoria e inspiratoria de la capacidad vital, taquicardia, fase espiratoria prolongada, uso de los musculos accesorios para respirar, taquipnea, ortpnea.
INTERVENCIONES (NIC): VENTILACIN MECANICA ACTIVIDADES Observar si hay insuficiencia respiratoria inminente. Consultar con el equipo interprofesional para la seleccin del modo de ventilacin. Iniciar la preparacin y aplicacin del respirador. Explicar al paciente y la familia las razones de las sensaciones esperadas asociadas al uso de respiradores mecnicos. Comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador y cambiar los circuitos cada 24 horas. Observar si se produce descenso del volumen espirado y un aumento de la presin inspiratoria. Asegurar que las alarmas del ventilador estn activadas. Asegurar agentes paralizantes musculares, sedantes, analgsicos y narcticos prescritos Comprobar todas las conexiones del ventilador. Verificar el agua condensada de las trampas si procede. Continua
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2009-2011. Editorial Elsevier, Madrid Espaa 2010 2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los Resultados de Enfermera (NOC) 4. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2009 3. McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC) 5. Edicin, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2009.

RESULTADO (NOC) Regular el estado respiratorio en la ventilacin.

INDICADOR

ESCALA DE MEDICION

PUNTUACION DIANA

- Frecuencia respiratoria - Ritmo respiratorio - Facilidad de la inspiracin - Expansin torcica simtrica. - Volumen corriente - Capacidad vita - Hallazgos en las radiografas de trax. - Equilibrio entre ventilacin y perfusin.

1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido

INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES ACTIVIDADES Monitorizar peridicamente presin sangunea, pulso temperatura, y estado respiratorio. Controlar peridicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio en profundidad y simetra. Monitorizar peridicamente los sonidos pulmonares. Verificar peridicamente la pulsioximetria. Observar la presencia de cianosis central o perifrica. Identificar las posibles causas de los cambios en los signos vitales y Coordinarse con rea mdica para atender dichos cambios en alguno de los signos vitales.

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Monitorizar las lecturas de presin del ventilador y los sonidos respiratorios. Observar si se producen efectos adversos de la ventilacin mecnica, como: Infeccin, barotrauma, disminucin del gasto cardiaco, etc. Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilacin- perfusin si procede adems de brindarle confort. Coordinarse con el mdico en el uso de PEEP para minimizar la hipo -ventilacin alveolar. Monitorizar los efectos de los cambios del ventilador en oxigenacin: niveles de gases en sangre arterial, etc. Realizar el cuidado bucal de forma rutinaria, utilizando por ejemplo colutorios.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2009-2011. Editorial Elsevier, Madrid Espaa 2010 2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los Resultados de Enfermera (NOC) 4. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2009 3. McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC) 5. Edicin, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2009.

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PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: LARINGOTRAQUEITIS

DOMINIO: 11 SEGURIDAD CLASE: 2 LESION FISICA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA ETIQUETA: LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS FACTORES RELACIONADOS:
Retencin de secreciones bronquiales, exudado alveolar, mucosidad excesiva, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, proceso infeccioso.
RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objetivo de estas intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona los cuales expresados en los registros clnicos de enfermera.

Mantener estado respiratorio: permeabilidad de las vas respiratorias.

Facilidad respiratoria Frecuencia respiratoria. Ritmo respiratorio. Movilizacin y expulsin del esputo.

1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido.

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS:
Sonidos respiratorios adventicios, ausencia de tos o tos inefectiva, cianosis, agitacin, ortpnea, cambios en el ritmo y frecuencia respiratoria, estertores, etc.

Estabilizar los signos vitales.

- Frecuencia del pulso apical y radial. - Frecuencia respiratoria - Temperatura corporal. - Presin arteria

5. No comprometido 1. Desviacin grave del rango normal. 2. Desviacin sustancial del rango normal. 3. Desviacin moderada del rango normal. 4. Desviacin leve del rango normal. 6. 5. Sin desviacin del rango normal.

INTERVENCIONES (NIC): FISIOTERAPIA RESPIRATORIA ACTIVIDADES

Verificar si existen o no contraindicaciones para la fisioterapia respiratoria. Auscultar campos pulmonares bilaterales. Determinar los segmentos pulmonares que necesitan ser drenados. Practicar percusin con drenaje postural juntando las manos y golpeando la pared torcica en rpida sucesin para producir una serie de sonidos huecos. Continua

INTERVENCIONES (NIC): ASPIRACIONES DE LAS VIAS AERAS ACTIVIDADES:

Utilizar correctamente las precauciones universales: guantes, gafas, cubre bocas, bata si fuera necesario respetando las medidas de aislamiento. Colocar al paciente en posicin semi fowler. Informar al paciente sobre el procedimiento y la necesidad de aspirar. Continua

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2009-2011. Editorial Elsevier, Madrid Espaa 2010 2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los Resultados de Enfermera (NOC) 4. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2009 3. McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC) 5. Edicin, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2009.

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Practicar vibracin torcica junto con el drenaje postural. Utilizar nebulizador de acuerdo con prescripcin mdica. Observar y registrar la cantidad y caractersticas del esputo. Monitorizar la saturacin de oxgeno, ritmo y frecuencia respiratoria. Administrar bronco dilatadores o agentes mucoliticos de acuerdo a prescripcin mdica. Controlar y registrar la cantidad y tipo de expectoracin de esputo. Estimular la tos durante y despus del drenaje postural. Tratar al paciente con un enfoque sereno que brinde seguridad y confianza. Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se pueden experimentar. Facilitar las pruebas diagnsticas, si es posible. Ensenar al paciente a respirar lenta y profundamente durante la aspiracin. Basar la duracin de cada momento de aspiracin en base a la respuesta y tolerancia del paciente. Mantener monitorizados los signos vitales. Para paciente intubado: Disponer de equipo de proteccin. Determinar las necesidades de la aspiracin oral y/o traqueal. Auscultar los ruidos respiratorios antes y despus de la aspiracin. Informar al paciente y familia sobre el procedimiento de aspiracin. Proporcionar sedacin si fuera necesario. Hiperoxigenar al paciente con oxigeno al 100% mediante la utilizacin del ventilador. Utilizar equipo desechable para cada procedimiento de aspiracin traqueal. Seleccionar un catter de aspiracin que sea la mitad del dimetro interior del tubo endotraqueal, tubo de traqeostoma o va area del paciente. Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiracin, si se utiliza un sistema de aspiracin traqueal cerrado. Disponer la mnima cantidad de aspiracin de pared para extraer las secreciones (80100mmHg para los adultos). Observar el estado de oxigeno del paciente (niveles de SaO2 y SvO2) y estado hemodinmico (nivel de PAM y ritmo cardiaco) inmediatamente antes, durante y despus de la succin. Basar la duracin de cada fase de aspiracin traqueal en la necesidad de extraer secreciones y en la respuesta del paciente. Aspirar la orofaringe despus de la aspiracin traqueal. Detener la succin traqueal y suministrar oxigeno suplementario si el paciente presenta bradicardia, un aumento de ectopia ventricular y/o desaturacin. Anotar el tipo y cantidad de las secreciones. INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE INFECCIONES ACTIVIDADES Limpiar el ambiente adecuadamente despus de cada uso por parte de los pacientes. Cambiar el equipo de cuidados del paciente segn el protocolo institucional. Mantener tcnicas de aislamiento si procede. Limitar el nmero de las visitas si procede. Ensear al personal de cuidados el lavado de manos apropiado. Recomendar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitacin del paciente. Utilizar jabn antimicrobiano para el lavado de manos. Lavarse las manos antes y despus de cada actividad. Poner en prctica las precauciones estndar, como: uso guantes estriles, cubre bocas, gafas, bata, etc. Continua

INTERVENCIONES (NIC): OXIGENOTERAPIA ACTIVIDADES Eliminar las secreciones traqueales, orales y nasales Mantener las vas areas permeables. Administrar oxigeno suplementario segn necesidades con algn dispositivo como mascarilla, verificando que se administre la concentracin correcta. Explicarle al paciente la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxgeno encendido. Monitorizar la eficacia de la oxigenoterapia con pulsioxmetro, gasometra arterial. Observar si hay signos de hipoventilacin, de toxicidad por el oxigeno y/o atelectasia por absorcin. Eliminar secreciones bucales, nasales y traqueales. Continua

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2009-2011. Editorial Elsevier, Madrid Espaa 2010 2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los Resultados de Enfermera (NOC) 4. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2009 3. McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC) 5. Edicin, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2009.

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Monitorizar la presencia de otros signos que puedan agravar la condicin de salud del paciente. Disponer de equipo necesario para atender alguna emergencia como la intubacin, paro cardiorrespiratorio u otros. Utilizar equipo de proteccin durante la manipulacin de material infeccioso. Mantener un ambiente asptico y ptimo durante la insercin de lneas centrales. Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorizacin hemodinmica invasiva. Cambiar los sitios de lnea I.V. perifrica y de lnea central de acuerdo a las recomendaciones de la normatividad interna institucional. Garantizar una manipulacin asptica de todas las lneas. Administrar terapia de antibiticos, por prescripcin mdica. Monitorizar las respuestas humanas del paciente.

INTERVENCIONES (NIC): CAMBIOS DE POSICION ACTIVIDADES

Colocar al paciente sobre un colchn / teraputico adecuado a sus necesidades. Proporcionar un colchn firme. Explicar al paciente el procedimiento de los cambios de posicin frecuentes y necesarios. Vigilar el estado de oxigenacin antes y despus de un cambio de posicin y evitar desaturacin. Pre medicar al paciente antes de cambiarlo de posicin, por prescripcin mdica. Colocar en la posicin especificada si lo requiere la teraputica mdica. Colocar al paciente en posicin semi-fowler para ayudar al alivio de la disnea y facilite la ventilacin- perfusin. Proporcionar un apoyo seguro para la estabilidad del cuello. Colocar al paciente en una posicin que favorezca el drenaje urinario. Desarrollar un protocolo o programa de cambios de posicin, mostrrselo al familiar e invitarlo a que colabore en ello.

INTEVENCIONES (NIC):

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2009-2011. Editorial Elsevier, Madrid Espaa 2010 2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los Resultados de Enfermera (NOC) 4. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2009 3. McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC) 5. Edicin, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2009.

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PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: LARINGOTRAQUEITIS

DOMINIO: 3 ELIMINACION E INTERCAMBIO CLASE: 4 FUNCION RESPIRATORIA DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA
ETIQUETA: DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASEOSO FACTORES RELACIONADOS: Cambios de la membrana alveolo-capilar, desequilibrio ventilacin-perfusin, etc. CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Respiracin anormal en la profundidad, frecuencia y ritmo, color anormal de la piel como palidez o cianosis, diaforesis, disminucin del dixido de carbono, disnea, hipercapnia, hipoxemia, hipoxia, irritabilidad, aleteo nasal, agitacin, somnolencia, hipotermia, taquicardia, trastornos visuales, lesiones pulmonares como: infiltrados pulmonares en ms de dos cuadrantes, ndice de Kirby (PaO2/FIO2<de 250 o hipoxemia refractaria) y distensibilidad pulmonar disminuida, etc. INTERVENCIONES (NIC): MONITORIZACION RESPIRATORIA ACTIVIDADES: Vigilar frecuencia ritmo, profundidad y esfuerzo de la respiracin. Observar si hay fatiga muscular diafragmtica. Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o fatiga respiratoria. Observar si presenta disnea o secesos que la mejoren o empeoren. Monitorizar la cantidad y caractersticas de secreciones respiratorias. Monitorizar el movimiento torcico, mirando la simetra, la utilizacin de los msculos accesorios, retracciones de msculos intercostales y supra claviculares. Valorar los sonidos respiratorios, registrar las reas de disminucin, ausencia de ventilacin y presencia de sonidos adventicios o crepitantes.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2009-2011. Editorial Elsevier, Madrid Espaa 2010 2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los Resultados de Enfermera (NOC) 4. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2009 3. McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC) 5. Edicin, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2009.

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

ESCALA DE MEDICION

PUNTUACION DIANA

Estabilizar estado respiratorio: Intercambio gaseoso.

Estado mental Facilidad de la respiracin. PaO

2

1.

Gravemente comprometido

PaCO
2

2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente 5. Comprometido. 6. 5 No comprometido

Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objetivo de estas intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona los cuales expresados en los registros clnicos de enfermera.

pH arterial Saturacin de oxigeno Volumen corriente CO

2

Hallazgos en la radiografa de trax Equilibrio entre ventilacin y perfusin Disnea en reposo Inquietud Cianosis

INTERVENCIONES (NIC)

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Dar seguimiento a los informes radiolgicos. Interpretar y anotar los cambios de los valores de gases en sangre arterial. Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente. Observar si se produce ronquera o cambios de voz. Monitorizacin de los signos vitales cada 30 minutos o antes si se valora necesario.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2009-2011. Editorial Elsevier, Madrid Espaa 2010 2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los Resultados de Enfermera (NOC) 4. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2009 3. McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC) 5. Edicin, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2009.

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PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: LARINGOTRAQUEITIS

DOMINIO: 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRES CLASE: 2 RESPUESTAS DE AFRONTAMIENTO DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA ETIQUETA: AFRONTAMIENTO INEFICAZ DE LA COMUNIDAD FACTORES RELACIONADOS:
Dficit de servicios y recursos de soporte social de la comunidad, sistemas comunitarios inefectivos, falta de conocimientos RESULTADO (NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA

Control de riesgo social: enfermedad trasmisible.

Vigilancia epidemiolgica de enfermedades infecciosas, incluyendo un sistema de recogida de datos, comunicacin y seguimiento. Investigacin y notificacin a los contactos sobre el riesgo de enfermedad infecciosa. Accesibilidad de servicios de tratamiento y de referencia para los individuos infectados. Provisin de productos para disminuir la transmisin INTERVENCIONES (NIC)

1. 2. 3. 4. 5.

Escala. Justa Buena Muy buena Excelente

Cada indicador tendr una puntuacin correspondiente a la valoracin inicial, basada en la escala de medicin que sirve para evaluar el resultado esperado. El objetivo de estas intervenciones es mantener la puntuacin e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atencin individualizada a la persona los cuales expresados en los registros clnicos de enfermera.

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS:
Dficit de participacin de la comunidad, expresin de vulnerabilidad, altas tasas de enfermedad.

INTERVENCIONES (NIC): CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

ACTIVIDADES
Controlar poblaciones de riesgo de acuerdo con el rgimen de prevencin y tratamiento. Controlar la incidencia de exposicin a enfermedades transmisibles durante brotes conocidos. Controlar los factores ambientales que influyen en la transmisin de enfermedades contagiosas Informar al pblico respecto a la enfermedad y a las actividades asociadas o preventivas para su control. Promover el acceso a una educacin sanitaria adecuada en relacin a la prevencin y tratamiento de enfermedades transmisibles, como la influenza. Mejorar los sistemas de vigilancia de enfermedades transmisibles, acorde a la zona geogrfica y tasa de incidencia.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2009-2011. Editorial Elsevier, Madrid Espaa 2010 2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los Resultados de Enfermera (NOC) 4. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2009 3. McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC) 5. Edicin, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2009.

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Proporcionar y aplicar vacunas a las poblaciones. Implementar medidas preventivas sobre todo para la poblacin de mayor riego.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. NANDA I, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2009-2011. Editorial Elsevier, Madrid Espaa 2010 2. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificacin de los Resultados de Enfermera (NOC) 4. Edicin. Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2009 3. McCloskey D, J., Bulechek G.M., Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC) 5. Edicin, Editorial Elsevier- Mosby. Madrid Espaa 2009.