PLAN ABC DE DESHIDRATACION Segn el grado de deshidratacin del paciente se define el esquema de tratamiento a seguir: Plan A, en diarrea aguda

da sin deshidratacin clnica, con el objetivo de evitar que esta ltima se produzca. Plan B, en diarrea aguda con deshidratacin clnica moderada y cuyo objetivo es tratar la deshidratacin mediante el uso de terapia de rehidratacin oral (TRO), usando sales de rehidratacin oral (SRO) para recuperar el equilibrio homeosttico. Plan C, en diarrea aguda con deshidratacin grave o shock y cuyo objetivo es tratar la deshidratacin rpidamente. Plan A Administrar mayor cantidad de lquido que lo habitual, aportando en pacientes menores de Tabla 2.2 Evaluacin del Estado de Hidratacin de un paciente con Diarrea (*) Plan A Condicin General Ojos Lgrimas Mucosas orales Sed Pliegue cutneo Decisin Bien, alerta Normales Presentes Hmedas Bebe normalmente Vuelve a su estado normal rpidamente No tiene signos de deshidratacin Irritable Algo hundidos Ausentes Secas Bebe vidamente, est sediento Se retrae lentamente Si tiene 2 o ms signos de deshidratacin, incluyendo al menos un signo destacado, hay deshidratacin clnica. Pesar al paciente si es posible y usar Plan B Plan B Plan C Letrgico o inconsciente Muy hundidos y secos Ausentes Muy secas Bebe mal o no es capaz de hacerlo Se retrae muy lentamente Si tiene 2 o ms signos de deshidratacin, incluyendo al menos un signo destacado, hay deshidratacin grave. Pesar al paciente si es posible y usar Plan C, URGENTE

Tratamiento

Plan A

1 ao de edad: 50 a 100 ml y en mayores de 1 ao de edad: 100 a 200 ml despus de cada evacuacin lquida. A nios mayores o adultos se ofrece todo el volumen que deseen beber. Mantener alimentacin adecuada para la edad: continuar con lactancia materna y si el nio no es amamantado, dar la leche habitual. (Puede aportarse tambin yogur.) Los alimentos deben ser de buena concentracin calrica, higinicos, no hiperosmolares, de buen sabor para el nio, baratos y culturalmente aceptables. Ensear a la madre a reconocer los signos que indican que debe consultar nuevamente: 1. si el nio no mejora en 2 das, 2. si tiene evacuaciones lquidas abundantes y frecuentes, 3. si hay sangre en las deposiciones, 4. vmitos a repeticin, 5. fiebre persistente,

6. sed intensa o, 7. si el nio come o bebe poco Los lquidos a aportar pueden ser alimentos caseros: agua de arroz, sopas de cereales y pollo, yogur o soluciones de rehidratacin oral con 30 a 60 mEq/l de sodio. Estn contraindicadas las bebidas carbonatadas (gaseosas) y los jugos comerciales, por su elevado contenido de hidratos de carbono, baja concentracin de electrolitos y alta osmolaridad. La forma de aportar los lquidos es con cucharita, con gotario, o a sorbos pequeos, y si el nio vomita, esperar 10 minutos para reiniciar la rehidratacin.

PLAN B Las fases de la terapia son: Rehidratacin: que permite corregir el dficit de agua y electrlitos, hasta la desaparicin de los signos de deshidratacin. Mantenimiento: Se recomienda seguir el plan A pero con soluciones de rehidratacin oral en lugar de lquidos caseros.

La rehidratacin se basa en el uso de sales de rehidratacin oral (SRO) cuya composicin, formulada luego de mltiples estudios y promocionada por la OMS a nivel mundial, es: Sodio: 90 mEq/l, Potasio: 20 mEq/l, Cloruros: 80 mEq/l, Citrato: 10 mEq/l, Glucosa: 20 gr/l. La osmolaridad es de 311 mOsm/Kg. Ms recientemente se ha desarrollado y evaluado otra SRO, de menor osmolaridad que la anterior. Esta formulacin, que ha demostrado ser an una mejor promotora de la absorcin de agua y electrlitos que la SRO estndar OMS/UNICEF, se compone de: 75 mEq/l, de sodio, 20 mEq/l, de potasio, 65 mEq/l, de cloruros, 10 mEq/l, de citrato, y 75 mmol/l de glucosa; su osmolaridad es de 245 mosm/l, menor a la del plasma y, por ello, favorecedora de la absorcin de fluidos desde lumen a clula y desde all hacia el compartimento vascular. Tambin se ha demostrado que la necesidad, no programada, de hidratacin intravenosa suplementaria en nios tratados con esta solucin, se reduce significativamente, al igual que la tasa de vmitos. Las ventajas del uso de SRO sobre la terapia intravenosa son: Ser de bajo costo, No requerir material estril, No requerir personal altamente entrenado, Ser cmoda, y no traumtica, para la madre y el nio, Permitir a la madre participar en el tratamiento, Permitir que el nio acepte la alimentacin ms precozmente.

Por lo tanto, para tratar deshidratacin clnica mediante SRO y lograr hidratacin adecuada a las 4 horas, los pasos a seguir son: Administrar SRO por boca: 50 - 100 ml/kg en 4 horas. Si no se conoce el peso, usar la edad e indicar SRO en 4 a 6 horas segn el siguiente cuadro:

Tabla 3 Edad Peso (Kg) SRO (ml) en 4 a 6 horas Menos de 4 5 a 14 4 a 11 m. 12 a 23 m. 2 a 4 aos meses aos <5 5-8 8-11 11-16 16-30 200-400 400-600 600-800 800-1200 12002200

Si el nio pide ms SRO, dar ms. Si el nio toma lactancia materna, sta puede aportrsele entre las administraciones de SRO Si el nio es menor de 4 meses y no recibe lactancia materna, se puede alternar SRO con agua pura, 2/3 y 1/3, respectivamente o usar SRO con 60 mEq. /L de Na+. Si el nio vomita, esperar 10 minutos y luego continuar con ms lentitud. Si el nio presenta edema palpebral, pasar a Plan A. Evaluacin de la correccin de la deshidratacin a las 4 horas: o si no hay deshidratacin, pasar a plan A o si todava hay deshidratacin clnica, repetir plan B, agregando alimentos o si la deshidratacin es grave, pasar a plan C

PRIORIDADES EN EL MANEJO DEL NIO CON DIARREA Y DESHIDRATACIN GRAVE (PLAN C.): Ante un nio con diarrea y deshidratacin grave el mdico debe plantearse de inmediato la siguiente pregunta: TIENE SIGNOS DE SHOCK? Si la respuesta es s, debe actuarse con criterios de resucitacin (A, B, C, D, etc.), en sala de reanimacin o unidad de paciente crtico. Una vez que el paciente ha recuperado el equilibrio hemodinmico y vital, hay que preocuparse de recuperar el equilibrio hidroelectroltico. Si la respuesta es no, debe manejarse con rehidratacin oral (plan B), pues no se trata de una deshidratacin grave. Por tanto, el orden en la puesta en prctica de las acciones es: resucitar, rehidratar y luego: alimentar, monitorear que no se vuelva a deshidratar, dar de alta cuando ese riesgo disminuya y finalmente controlar para que no se desnutra, reevaluando al paciente en caso de que se prolongue la diarrea o aparezcan signos de alguna complicacin u otra enfermedad concomitante. Muchos de los errores en el manejo de pacientes con diarrea y deshidratacin provienen de no priorizar ni ordenar los objetivos teraputicos, lo que en casos difciles produce sucesivos avances y retrocesos, con la consiguiente prolongacin del ayuno y dao secundario, o prescripciones tan complejas que son difciles de seguir y evaluar. REHIDRATACIN INTRAVENOSA EN DIARREA Y DESHIDRATACIN: La Rehidratacin intravenosa est indicada ante el fracaso de la terapia de rehidratacin oral (TRO) o a continuacin de la reanimacin inicial de un paciente en shock. LA CADENA DE FRO DE LAS VACUNAS. CONCEPTO. Se define como cadena de fro a la serie de elementos y actividades necesarias para garantizar la potencia inmunizante de las vacunas desde su fabricacin hasta la administracin de stas a la poblacin. Es preciso, no obstante, sealar que este concepto se ha ampliado en los ltimos aos, especialmente en los pases donde la vacunacin ha pasado a

ser una actividad generalizada y llevada a cabo mediante programas de inmunizacin. Como finalidad de optimizar la eficacia y la eficiencia de estos programas, ha sido preciso contemplar, adems del abastecimiento de vacunas a la poblacin en condiciones ptimas de conservacin (clsicamente definido como mantenimiento de la cadena de fro), una planificacin operativa que permita garantizar la calidad integral de la vacunacin. Esta planificacin es la que se denomina "logstica de los programas de inmunizacin". APLICACIN DE LA LOGSTICA EN LAS FASES DE LA CADENA DEL FRO El xito de la ejecucin o de la implantacin de un programa, de un proyecto o de una intervencin, depende de un conjunto de elementos que van desde la eleccin de las estrategias a utilizar con los individuos implicados, hasta el del de la estructuracin y de la clasificacin de operaciones. En este sentido, la planificacin logstica aplicada a los programas de vacunacin conlleva, adems del anlisis del equipamiento necesario, la ordenacin de actividades que han de llevarse a cabo en cada una de las fases de la cadena del fro. Los recursos necesarios y la organizacin de actividades a realizar, variarn no slo en funcin de la fase que se trate, sino tambin del nivel donde se aplique la planificacin logstica. Teniendo en cuenta estos aspectos, en esta seccin se especifican los recursos y las actividades, clasificados segn la fase de la cadena del fro y adaptados al nivel de aplicacin. Para la distribucin de vacunas: neveras porttiles, cajas isotrmicas o porta-vacunas. La utilizacin de uno u otro elemento vendr condicionado por: a) El tipo de vacunas a transportar b) el volumen c) la temperatura ambiente durante el transporte d) el tiempo mximo de recorrido Como norma general debern utilizarse neveras porttiles dotadas de acumuladores de fro y controlador de temperatura. En todo caso deber tenerse en cuenta la "duracin de la refrigeracin", es decir el tiempo que tarda, sin aberturas, la temperatura interior en pasar de -3C a 10C tras la exposicin a una temperatura ambiente de 43C. DURACIN DE LA REFRIGERACIN O AUTONOMA Para porta-vacunas: entre 7-36 horas Para las neveras porttiles de mayor cubicaje: entre 36 -48 horas Para cajas isotrmicas: de hasta 50 horas FASES DE LA CADENA DE FRO Desde que se fabrican hasta que se administran, las vacunas pasan por las fases de distribucin, almacenamiento y manipulacin. Las actividades y recursos necesarios para desarrollar los programas de vacunas, varan sensiblemente en cada una de estas fases. Al realizar la planificacin logstica, habr que adecuar los recursos y las actividades de cada una de las fases de fro, al nivel donde se aplique. ELEMENTOS DE LA CADENA DEL FRO RECURSOS HUMANOS La complejidad en la planificacin, la gestin y la ejecucin de los programas de inmunizacin, es cada vez mayor. El incremento de las vacunaciones infantiles, la potenciacin de la vacunacin de la poblacin adulta y la aparicin de nuevas vacunas, son entre otras, las causas del incremento de los programas de vacunaciones, en los ltimos aos. Este incremento hace cada vez ms evidente la necesidad de adecuar los recursos humanos a las nuevas caractersticas de estos programas En este sentido, tanto especialistas en la cadena del fro como en logstica, coinciden

en que un elemento clave para el buen funcionamiento de los programas de vacunacin es la figura del responsable de vacunas, siendo necesaria la designacin de un responsable de vacunas en cada nivel de aplicacin La persona designada estar formada en todos los aspectos relativos a la cadena de fro, a la logstica, y a la termoestabilidad de las vacunas. Como principales actividades, el responsable de vacunas tendr asignado el control y cuidado del equipamiento as como la coordinacin y ejecucin de todas aquellas actividades relativas a la gestin de los programas de inmunizacin, en su mbito de competencia. RECURSOS MATERIALES Existen en el mercado una gran diversidad de artculos para el transporte, almacenaje, distribucin y aplicacin de vacunas. Por esta razn es importante antes de adquirir cualquiera de ellos, hacer un estudio de las necesidades y adaptar los elementos a stas. De no ser as, puede ocurrir, por ejemplo, que al comprar una nevera para un centro vacuna no se tenga en cuenta que sta ha de disponer de congelador para acumuladores; tambin pude suceder, que disponiendo de una gran cmara frigorfica, no se disponga de termgrafo o, como se ha observado en mltiples ocasiones, que la capacidad de la cmara o nevera no sea la adecuada al volumen medio de vacunas a almacenar. NEVERAS DOMESTICAS El almacenamiento del biolgico a nivel local se debe realizar en refrigeradores, en el caso de refrigeradores domsticos, se recomienda que sean equipos de una sola puerta, convencionales. RECOMENDACIONES GENERALES DE MANTENIMIENTO DE LAS REFRIGERADORAS Y NEVERAS Las siguientes recomendaciones se deben aplicar para el manejo y mantenimiento de refrigeradores y neveras domsticas, para asegurar la calidad de las vacunas: Instalar la nevera a la sombra y lejos de toda fuente de calor, a la sombra, a unos 15 cm. de distancia, como mnimo de la pared y del techo, en posicin perfectamente nivelada. Una forma sencilla de comprobar si existe desnivel en el piso, es colocar sobre la refrigeradora o nevera un plato con agua y observar la posicin del lquido. Cuando la nevera se detenga, revise los fusibles antes de llamar al tcnico. Compruebe si la nevera est bien enchufada (debe estar enchufada directamente a la red, y no por medio de alargaderas o ladrones) La temperatura se puede regular haciendo girar el botn de control. Enfra ms hacia los nmeros ms altos o hacia donde dice ms fro. Todas las neveras deben tener un termmetro. Diariamente, se debe verificar la temperatura interior de la refrigeradora o nevera, que debe mantenerse entre 2C y 8C. Diariamente se debe registrar la temperatura de la nevera, en la hoja de control de temperatura de la red de fro. En el congelador, se deben colocar determinados nmeros de paquetes fros que puedan congelarse en un periodo de 24 horas, teniendo cuidado que la temperatura interna del refrigerador no exceda de 8 grados C. En los estantes inferiores de la nevera, se deben ubicar botellas llenas de agua cerradas, esto permite estabilizar y recuperar la temperatura interna ms rpidamente despus de abrir la puerta. Estas botellas deben guardar entre s una distancia de 2,5 cm y a similar distancia de las paredes del refrigerador para que el aire que se encuentra dentro circule. Pruebas realizadas a una temperatura ambiente de 43C, confirmaron que una nevera tarda 120 minutos en recuperar la temperatura interna, cuando no se utilizan botellas con agua, y 52 minutos cuando se utilizan estas. Los frascos de vacuna se deben acomodar en bandejas, las que se colocan en los estantes centrales de la nevera. No se deben guardar vacunas en los estantes inferiores ni en la puerta. Mantener la puerta siempre bien cerrada. No se deben amontonar vacunas. Hay que dejar un espacio entre stas para que circule el aire fro entre las vacunas. Las vacunas susceptibles al congelamiento deben ser almacenadas en el segundo estante del refrigerador o nevera. Semanalmente, debe verificarse la formacin de hielo en el evaporador y en el congelador. Si el grosor de la capa de hielo es superior a 6-10 mm, es necesario descongelar la refrigeradora o nevera. Si se tiene que apagar la nevera por cualquier circunstancia, se deben guardar las vacunas temporalmente en un termo o caja fra. VACUNA CONTRA LA POLIOMIELITIS

Alrededor del mundo, se emplean dos tipos de vacuna contra la poliomielitis. La primera fue desarrollada por Jonas Salk, probada por primera vez en 1952 y fue dada a conocer por Salk el 12 de abril de 1955. La vacuna Salk contra la poliomielitis consiste en una dosis inyectada de poliovirus inactivados o muertos. La segunda vacuna fue una vacuna oral desarrollada por Albert Sabin usando poliovirus atenuados. Los ensayos clnicos de la vacuna Sabin iniciaron en 1957 y fue autorizada en 1962. Por medio del uso de las dos vacunas se ha logrado la erradicacin de la poliomielitis en la mayor parte del mundo y se ha reducido la incidencia mundial de casos de 350.000 casos estimados en 1988 a menos de 2.000 casos en el ao 2006. TIPOS DE VACUNAS CONTRA LA POLIOMIELITIS VACUNA SALK JONAS SALK. La vacuna Salk o vacuna de poliovirus inactivados (IPV) se basa en tres variedades de referencia que son Mahoney (poliovirus tipo 1), MEF-1 (poliovirus tipo 2) y Saukett (poliovirus tipo 3). Los virus son cultivados en clulas Vero provenientes de tejido epitelial renal de mono y son inactivados posteriormente con formol. La vacuna Salk inyectada confiere inmunidad mediada por IgG en el torrente sanguneo, lo cual previene el progreso de la infeccin por poliovirus a una viremia y protege a las neuronas motoras. Con esto, se elimina el riesgo de la polio bulbar y del sndrome post polio. Sin embargo, debido a que no hay proteccin a nivel de la mucosa del intestino, las personas que han recibido la vacuna Salk pueden ser portadoras de la enfermedad y contagiar a individuos no vacunados. VACUNA SABIN ALBERT SABIN. La vacuna Sabin es una vacuna de virus vivos atenuados que se produce por el paso del virus por clulas no humanas a temperaturas inferiores a la temperatura fisiolgica, lo que provoca mutaciones espontneas del genoma viral. La variedad Sabin 1 atenuada se distingue del serotipo Mahoney, su variedad madre, por 57 mutaciones puntuales con sustituciones de nucletidos. La variedad Sabin 2 atenuada tiene 2 sustituciones mientras que la Sabin 3 atenuada tiene 10. El factor comn a estas tres vacunas y el principal responsable de la atenuacin del virus es una mutacin localizada en el sitio de entrada del ribosoma viral interno que altera la capacidad del virus de traducir su ARN en la clula husped. La vacuna Sabin de virus atenuados se replica de forma eficiente en el intestino, la puerta de entrada al organismo, pero no puede replicarse de forma eficiente en el tejido del sistema nervioso. La vacuna Sabin es superior en cuanto a la facilidad de administracin y produce inmunidad a mayor plazo que la vacuna Salk. A pesar de que la vacuna Salk redujo de forma importante la incidencia de polio, fue la vacuna Sabin la que permiti la eliminacin completa del poliovirus salvaje en Estados Unidos VA DE ADMINISTRACIN ADMINISTRACIN DE VACUNA OPV O SABIN. La ventaja que presenta la vacuna de virus vivos atenuados o vacuna Sabin es principalmente en relacin a su va de administracin, ya que al vacunar a los individuos por va oral se emula la infeccin natural por poliovirus salvajes. Esto permite que el virus atenuado proveniente de la vacuna se replique y genere una respuesta inmunolgica a nivel intestinal, sin llegar a replicarse de forma eficiente en el tejido nervioso.

Por la va de administracin de la vacuna Sabin u OPV se logra adems una inmunidad de manada. Los individuos vacunados recientemente liberan virus vivos atenuados en sus heces por algunos das despus de la inmunizacin. Un miembro de la familia que no est inmunizado pero que se exponga a este virus puede desarrollar inmunidad por contacto fecal-oral con las heces del individuo vacunado. Esto puede ser contraproducente en el caso de pacientes inmunodeficientes, es decir que tengan alteraciones en el sistema inmunitario que disminuyen su capacidad de respuesta, ya que pueden presentar reversin del estado de atenuacin, activacin del poliovirus y su replicacin en el organismo sin una respuesta inmunolgica que frene la infeccin. Los pacientes inmunodeficientes expuestos al poliovirus por medio de inmunidad por contacto pueden presentar complicaciones a causa de la vacuna. Debido a que la vacuna de virus inactivados o vacuna Salk se administra inyectada por va intramuscular, produce menor inmunidad a nivel intestinal. Por ello, es ms probable que una persona que ha recibido una vacuna de virus inactivados o IPV se infecte al contacto con poliovirus salvajes presentes en el medio ambiente.