‘TAKAFULIKHLAS SDN BHD 7. ‘ty Flor, Bangunan Malaysian Re No‘? afong Dungun, Damansara Highs Locke Bag No. 1084, £0960 Katie Lumar ‘at 03-2084 1000 Fax: 02-2084 9321 VKHLAS isasayu Eee Unt Onn a Uae eee tae PPengeluaran dan penerimaan Borang Tuntulan ini bukan pengakuan bertanagunaiewab oleh pinak Syarkat dan sekirenya kenyatagn dan pensisytharan palsu dibual untuk menyokong tuntutan ini, maka tuntutan Ini adalah batal dan tidak sah. No.suiL /ceniricaTeNo. | ES 1. Nama Pesarta ( z 2, No.KadPengenalan Baru T Lana 3, Alamat / Poskodiostcod Bandar/To 4, No, Telefon ! Teton Pejabat /ofice Rumah tow: Bimbit Heng 5. E-Mal/ 8. Nama dan No. Akaun Bank Peserta, Contoh: MBB0001 ; ‘ Eg. MEzO0OT I TTTTTT ttt) 2. No.KadPengenalan Baru | -CO-Oo Lama, 1 3. Aamat Acre | I PoskodiFosi LT [Baneanto» 4. No. Telefon Tlerhone ho. Pajabat/offow Rumeh/ tiovse Bimbt Honspone 5. oejaan 6 Tahun 7. Janina Leta PevenpuenCee aa aca 4. Tarkh Kecuran Masa agi ane ie O Tht ao J tm CLIT) tmO fm@O 2. Tempat Kecurian Place Of Thelt 3. Di Balai Pots Mana Laporan Dibuat? Which Police Station Was Rep “4. No. Laporan Terk [| Report 2 Dengan perkalaan anda send, sia jelaskan dengan sepenunnya insiden Kecurian, Sila jangan gunakan “Sila rujuk kepada Laporan Polis" dalam panerangan anda Pioase doscbe in your oun words the olreumstanc f the then. Please do not stato “Please refer to the Police Repor’ Goan a a ‘SayaiKemi dengan ini mengisytharkan behawa kenyataan-kenyalaan dan fakta-fokta dl atas adalah benar dan eaya/kam idak menyembuyi {anpada pinak Syariket apa-apa maklumat di dalam pengetahuan saya/kami barkslan dengan kerugiankkemalangan ini dan sekeranya kkeryataan den pengisytharan palsu dibva untuk menyokong tuntutan ini, maka tuntutan ini adalah batal dan tidak sah, Vile hore fe that the above statements and facts aro tue and that Wo have not 12 Company any informatio within my/our knowledge connected with the lacslaccident and if false stateme support ofthis claim, the Glaim shat be null and void ‘Tendatangan Peseta )Signalivs of Pariapant —‘Tandatangan Pemandu / Diver's Signature Tah 7 Baie (Gila iekatkan cop Syarka, ke berkenaan) ‘ile serahkxan dokumen-dokumen dibawah untuk menyokong tuntutan anda Proase submit ng documents to support pour ea, A. Tuntutan Kecurian Theft Claim 4. Borang Tunttan Yang Dis Lengkap 7. Si Takatul Yang Asal Giaim Form Duly Completed Original Takatul Certificate 2. Laporan Pole Yang Asal 8. Kunci Kenderaan Original Police Repo ‘Keys To Tho Venic 3. Kad Pendattaran Asal 8. Salinan Kad Pengenalan Dan Lesen Memansu Peserta| Original Registration Cara Partioant’s Identity Card And Driving Liconce 4. Surat Pelopasan Asal 10, Salinan Kad Pengenalan Dan Lesen Memandu Pemendy Original Release Letter Driver's Identty Card And Drving Licence 5. Borang JP K3 Yang Siap Ditandatangari/Dicop 11, Surat Akuan JPJ Jed K3 Form Duly Signed/Chopped 6. Borang 9 Yang To'ah Disankan "6 Copy Of Form 9 (cecmuTeToRT TIRE