TAKAFULIKHLAS SON BHD 9250) TKHLAS™ Sots wrsissinconm Pech ee U nae ae UCase) Pengeluaran dan penerimaan Borang Tuntutan ini bukan pengakuan bertanggungjawab oleh pihak Syarikat dan sekiranya kenyataan dan pengisytiharan palsu dibuat untuk menyokong tuntutan ini, maka tuntutan ini adalah batal dan tidak sah. Sener ate ae is Lo [ CLOW ae ear SEenEEr TT LLC 1 | 1 ae LI TTL 5. No. Telefon / Tele Pejabat / Of | Rumah / Hous 1 | I | 6. E-mel 7 7 vo. Eg MBB000' TTT TI [TTT TTTr 8. Tempoh Perindungan : Dati es From Ears 1. Buticbuticharta benda yang musnal /rosak !hilana, Descrnton of propery destroyed / damaged lost. 2. Tarn Kejaian: Oo oO mesa: CT: 1) awew Date of Loss: Time: 3. Teempat Kejadian: Place of Occurer ‘ScLFALGENOT ORDO)4. Lokasi hart benda yang musnah / rosak /hilang: Location of propery destroyed / damaged / ost 5, Nyatakan secara terperinel bagaimana la beraku (gunakan helaian tambahan, jka per) 8. Di bale pols manakah laporan di bust No, Laporan: made: Report No 7. Adakah mana-mans pihak mempunyal hak bersama ke atas harta datas (contoh: pembayaran I penggadian), ka ada Si the property (o /mortgagess),if 8. Lain katt Insurans yang mein) harta bend tereebu, he ade Nama Takaful/Insurans: No. Sill No. Pols Jumiah Perfindungan: Eau ern SayaKami mengesahian bahava segalakenyataan yang rkandung adalah benerSepanang pengetahuan Sayaka TTandatangan peserta Tank: TT) [ [ Participant's signature Date wae pan THVT ke erdapat seberang on lantaraversi Bahasa Inggris dengan vers erjemahan Berang tuntan in, vers Bahasa Inggers akan trea e English and the translated versio "form. ths English version shall preva cc.-Fu cenast0%2005)