TAKAFUL IKHLAS SON BHD prs) EON eee een mT) Eu dean ne ake la IKHLAS™ Peringatan | Reminders 41. Peserta/ penuntut yang berhak dikehendaki memberkan maklumat dengan betul dan lengkap bagi mempercepatkan proses tuntaan in 2. Penerimaan berang ini bukariah bermakna dengan sendinnya tanggungan akan clakul oleh eyarikat, aces form does not mean admission of labilty by the company. NO. SWJIL / CERTIFICATE NO. | Pe eee 1, a. Nama Pemegang Polis atau Penuntut | Name OF Policy Owner etic ene ae es 41. Nama PesertalSimaii (jka berbeza dengan A) | Namie of PartclpantiDeceased if lifes from A) ae LI aoe l LTT ] lo. Ked Pengenaion Baru - — * nine new LETT IODA 2. Amat | Across z [oe - | | al | {Trt PoskodiPosicace Bandar Ch I 3. No. Telefon ! rei Yo.! Pejabat / Office Cle [ [ Rumah / Hoes I =i | (Untuk memudahkan pembayaran setelah tuntutan diluluskan J = Oo LL I I TL 2 NedadPenenain 888 I - tame ese amelie a 4. Jana Lat [~]_puenpun [7] 5. ress | i T T | | | | | I I | [ | T[eanartown I I im To I I 6. No, Telefon ! Telephone No. Pejabat / Offic L Rumah / House | Bimbit / Handphone I 7 ene 5 T [ ] | | im I | | 9. Untuk Tunutan Kelton Kekal Sahai / For Toland Permanent Ota Ont No. Akaun Bank Poser, Contos MBBOOOT ; - Participant/B ount No. MBBO00s, 1 FOLPucL nT)Cenc om Paar oat uke W decal eantl aed takd (Gila isikan keterangan pada bahagian yang berkaitan sahaja / Please complete the information in the relevant section ) 1,| Keterangan mengenai kematianikelatan kekal menyeluruh akibat dari penyakit, ‘@) Sebab kematianikelatan ») Tankh kematianikeilatan oe },Blakah penyakt in mula dikesan? Sete Sie bekan name doktor yang merawat dan alamat haspalink yang lenaka 4) Biakah kal rake manorina nasinat doktor untuk peryakt ersebu? Sila barkan nams doktor dan alamat hospital yang lergkap 2,| Keterangan mengenal Kematian/keilatan kekal menyeluruh yang di Details of deathitotal and permanent disability due to accident. 2) Tarik dan waktu kemalangan berlaku DOCOCLOo 'b)Tempat berlakunys kemalangan ©) Sa erarghon dengan ls bagniman kemalngan berks @) Sila terangkan dengan terperin’ kevederaan yang dialami dan | banagian anggota yang cedera atau hang eg sustoired ad 9) ‘Slla berksn nama doktor yang merawat berserta alam hospital ng vith adress of Fosp._BUTIR-BUTIR PENUNTUT (UNTUK TUNTUTAN KEWATIAN SAHAJA) ory evn 2) Nema | LIT I 6) Nombor Kad Pengenalan: Baru 1 Hoo | ama | €) Umar 4) Nombor Telefon / paabat/once [T= 1] Rumah, — | | inti = CE @) Jantina Leleki Perempuen /F ] 4) Hubungen dengan sha! eae i) Wasi / fi) iba JH i) Pengganti/ assignee |] Across 1 t t Poskod!: Bandari7own |_| I ) Name dan Alamat Bank / |) No. Akaun Bank Penuntut (Untuk memudahkan pembayaran setelah tuntutan diluluskan / ER erence Sayalkami No. KP. pinak yang memibuattuntutan mengakui bahawa semua jawapan dan Kenyataan yang tercalal di alas acalah lengkap dan benar sepanjang pangetahuan dan keyakinan sayalkami dan sayalkami tidak menyembunykan atau merahsiakan butt-butr penting dari syarkat in. Saya/Kami dengan ini menuntut manfaat Takaful dan failain perolehan di bawah Takaful yang berkensan daripada Tokaful Ikhlas Sdn Bhd (selepas ini dirjuk sebegeipihak Syarikat) dan bersetuju bahawa kenyataan dan makiumat dari semua doktor yang memberirawatan kepada simatipaserta cemasa hayatnya dan segala dokumen yang diver untuk menyokong ini adalah menjadi bukt! kemaliannyakellatannya. Selanjutnya, sayaikam bersetuju bahawa borang ini dan lainiain dokimen tambahan yang dlvenksn mengenainya dan indakan-tindakan siasatan dan pemerixsaan oleh pihak Syarikatticak boleh Sitaksic atau dianggap persetujusn menanggung tuntutan oleh pihak Syarkat dan tidak membuktikan ada sesuatu aged Tekaful yang berkuathussa mengenai dri yang diperkatakan atau sesuatu porlepasan sebarang hak atau pembolaan oleh pihak Syarikat. SayalKam| dengan ini bersetuju membenarkan doktor-doktor atau lain-lan pihak atau hospital dan sebagainya member kepada pihak Syarikat Penerangan atau maklumat yang mungkin diperlukan mengenai simat/peserta Tandatangan PenuntutPeserta Nama / No. KP 1 ark /