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Eficcia da drenagem linftica manual no ps-operatrio de abdominoplastia

Maria Lcia Silva e Silva 1 mblucia1@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia2 Ps-graduao em Fisioterapia Dermato-Funcional - Faculdade vila

Resumo A abdominoplastia uma das intervenes cirrgicas frequentemente realizadas e consiste na remoo de tecido subcutneo excedente da regio do abdome, por meio de uma inciso supra-pbica com transposio do umbigo e com plicatura dos msculos reto-abdominais. A cirurgia plstica causa um rompimento importante de vasos, ocasionando a obstruo da circulao linftica superficial e, s vezes, a profunda tambm fica comprometida, resultando em edema. A drenagem linftica um recurso para tratar as consequncias das alteraes vasculares, ou seja, o edema. O objetivo deste artigo demonstrar a eficcia da drenagem linftica manual no ps-operatrio de abdominoplastia. Os objetivos especficos so: definir abdominoplastia, expor as principais consideraes sobre a drenagem linftica manual, apresentar importncia e a tcnica de aplicao da drenagem linftica manual pelo fisioterapeuta dermato-funcional. Para alcanar os objetivos propostos da pesquisa, realizou-se uma reviso bibliogrfica sobre o tema nas bases de dados SCIELO e em livros. Por conseguinte, se fez evidente durante a pesquisa que a drenagem linftica pode ser utilizada pelo fisioterapeuta e eficaz para minimizar o edema no ps-cirrgico de abdominoplastia. Alm do mais, a aplicao precoce da drenagem linftica manual aps a cirurgia pode prevenir complicaes, como o seroma e auxilia na reparao de ferimentos, proporcionando uma recuperao mais rpida no ps-cirrgico. Palavras-chave: Drenagem Linftica, Abdominoplastia, Edema. 1. Introduo Ultimamente, busca-se conseguir um padro de beleza padronizado pela mdia, do corpo belo e magro. Na maioria das vezes para conservar a boa aparncia esttica, as mulheres utilizam de medicamentos, dietas, exerccios e at intervenes cirrgicas nessa busca. A fisioterapia dermato-funcional atua de maneira a auxiliar nessa procura pelo corpo almejado, aumentando cada dia mais a sua aplicabilidade, apontando resultados (CEOLIN,2006). A crescente preocupao com os cuidados ps-cirrgicos vem apresentando resultados positivos por meio da procura por meios preventivos para possveis complicaes, que tem proporcionado ao paciente um ps-operatrio mais curto e, consequentemente, um resultado esttico mais satisfatrio (FERNANDES,2011). Um dos recursos a drenagem linftica que visa minimizar o edema no ps-operatrio de cirurgia plstica. Hoje em dia a drenagem linftica conhecida pelas comunidades internacionais e tem suas utilizaes definidas no s para o tratamento esttico, mas tambm para tratamento em afeces de natureza angiolgica, traumticas, neurolgicas, metablica e cirrgica (BORGES,2006).
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Ps-graduao em Fisioterapia Dermato-Funcional. Graduada em Fisioterapia, Especialista em Metodologia do Ensino Superior; Mestrado em biotica e direito em sade.

O objetivo deste artigo demonstrar a eficcia da drenagem linftica manual no psoperatrio de abdominoplastia. Os objetivos especficos so: definir abdominoplastia, expor as principais consideraes sobre a drenagem linftica manual, apresentar importncia e a tcnica de aplicao da drenagem linftica manual pelo fisioterapeuta dermato-funcional. J o problema da pesquisa foi: Qual a eficcia da drenagem linftica manual no ps-operatrio de abdominoplastia? Atualmente a preocupao com os cuidados no pr e ps-operatrio tem demonstrado fator preventivo de possveis complicaes e promoo de um resultado esttico mais satisfatrio. Alm do planejamento cirrgico a eficincia de uma cirurgia plstica depende tambm da interveno e cuidados pr e ps-operatrios, o que tem evidenciado fator preventivo de possveis complicaes e promoo de um resultado esttico mais satisfatrio (BORGES, 2006). Por mais simples que seja a cirurgia, ela traumatiza o corpo, edemas, hematomas de diversos nveis, desconforto e dor so algumas das queixas mais comuns com as quais os pacientes tm de conviver durante o ps-operatrio. Sendo o processo de cura total desconfortvel e, por vezes, ainda causa algumas surpresas no muito agradveis, tais como fibroses, dores persistes, transtornos do sono, digesto e disposio energtica debilitada (FERANDES,2011). Devido a vivncia prtica na rea de fisioterapia, pude perceber a atuao eficaz da fisioterapia dermato-funcional no atendimento de pacientes no ps-operatrio de cirurgia plstica, utilizando a drenagem linftica manual para minimizar o edema. Por isso, surgiu o interesse em pesquisar sobre o assunto, para conhecer e estudos de alguns autores sobre o tema. E dessa maneira estimular os profissionais a realizarem mais pesquisa levando e considerao essa temtica. 2. Abdominoplastia A Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica na pesquisa data folha em 2009, afirma que a abdominoplastia um dos procedimentos frequentemente realizados em todo mundo, sendo a terceira cirurgia esttica mais realizada no Brasil, em 2008 (MARTINO,2010). No nicio a terminologia utilizada era a lipectomia abdominal, que foi primeiramente apresentada por Demars e Marx. Este termo foi em seguida modificado para abdominoplastia e caracteriza s cirurgias em que h resseco de pele e tecido subcutneo em excesso. No entanto, poder estar associada ou no a vrios outros procedimentos e tcnicas em que se atua sobre a musculatura (como rotao e plicatura dos msculos oblquos externos), aponeurose, e com procedimentos complementares no subcutneo (como lipoaspirao ouresseces segmentares) (PORCHAT,2004). Os procedimentos operatrios utilizados para modificar o contorno e a forma do abdome incluem a abdominoplastia, ou a dermolipectomia clssica; a abdominoplastia modificada ou miniabdominoplastia; a abdominoplastia circunferencial ou em cinto; e a dermolipectomia. Esses procedimentos evoluram ao longo do sculo 20 desde as operaes direcionadas correo de problemas funcionais at o descolamento atravs de abordagem com incises transversais inferiores mais encobertas, marcadas por descolamento extenso da pele e camada adiposa. Essa tcnica levou ao desenvolvimento da dermolipectomia clssica, ou abdominoplastia, que foi utilizada para tratar as formas mais pronunciadas de pele, o excesso de gordura e flacidez muscular (EVANS,2007). Para Tournieux, Perez apud Soares LMA et al. (2005), um dos tipos de abdominoplastia a dermolipectomia abdominal na qual retirada o retalho cutneo e gordura da regio inferior do abdome de maneira que o retalho do abdome superior recobre toda a extenso abdominal. Alm disso, feita a plicatura do msculo reto do abdome o que proporciona aproximao dos msculos oblquos e promove acinturamento.

Esto restritas aos indivduos muito obesos, mulheres que desejam ter filhos ou problemas de sade que sejam empecilhos a uma abordagem cirrgica. Descreve-se que na abdominoplastia ao se realizar a inciso na rea do biquni, deve-se assegurar que no haja a formao de orelhas de cachorro nas extremidades laterais, e que, aps a completa disseco at os arcos costais com o tronco em leve flexo, a resseco da pele seja realizada em estgios com suturas em pontos chaves, de maneira que o retalho de pele seja ressecado de forma precisa, seco por seco, e sem nenhuma tenso significativa, de modo que a necrose seja evitada. A gordura ressecada obliquamente, tambm estgios por estgio, para evitar quaisquer retraes ps-operatria do retalho. A hemostasia imediata importante de maneira que os valores da hemoglobina no caiam abaixo de 8mg/dL. recomendvel que pacientes obesas faam uma doao autloga de sangue quatro semanas antes da operao. As pacientes tambm devem receber profilaxia da trombose e profilaxia da infeco no intra-operatrio e por 10 dias aps a operao (MANG,2006). A seleo da tcnica particular para o contorno da parede abdominal depende da deformidade exibida pelo paciente. O cirurgio deve saber se o paciente j se submeteu a uma cirurgia abdominal anterior e sob que condies. O exame fsico revela a orientao em particular de qualquer inciso prvia. O cirurgio plstico tambm deve perguntar sobre a evoluo da cicatriz e se houve alguma dificuldade com a cirurgia (EVANS,2007). A abdominoplastia indicada nos casos em que a pele no tem mais capacidade de contrao aps uma considervel perda de peso, ou aps uma gravidez na qual ocorreu um estiramento em excesso da pele do abdome, e, como consequncia disso, as fibras elsticas da pele foram destrudas (celulite) ou os msculos abdominais foram distendidos e se distanciou um do outro na linha central do abdome, o que resultou em uma distase com hrnia na linha mdia. Cicatrizes retradas e dolorosas que apareceram depois de alguma cirurgia ginecolgica (cesariana) podem tambm ser o motivo para uma dermolipectomia abdominal. Caso a paciente apresente um sobrepeso importante, a perda de peso antes da cirurgia necessria. Em casos raros, a abdominoplastia pode ser combinada com lipoaspirao. A operao bem geral, realizada sob anestesia geral. O tipo de inciso depende do tipo e da quantidade de pele excedente. Um dia antes da cirurgia, o cirurgio deve conversar com a paciente sobre as mudanas requisitas por ela e sobre o desempenho da operao propriamente dita (MANG,2006). Ainda segundo Mang (2006), se for realizada de maneira correta, a operao por si s ser bem-sucedida a longo termo se satisfatria para a paciente. Em relao tcnica cirrgica, alm da disseco precisa da fscia abdominal com hemostasia imediata, a linha de inciso na rea do biquni deve ser demarcada de forma cuidadosa, e o reposicionamento e a reconstruo do umbigo devero ser bem-realizados, de maneira que no existam hrnias umbilicais, nem da parede abdominal. So numerosas as tcnicas de cirurgias plsticas que envolvem o abdome, sendo a mais comum a inciso horizontal infra-umbilical ou supra-pbica com transposio do umbigo.O abdome representa ainda uma importante rea doadora de tecido para as mais variadas reconstrues (GUIRRO E GUIRRO,2002). 2.1 Complicaes Segundo Guirro e Guirro (2002), o ps-cirrgico de abdominoplastia pode apresentar algumas complicaes ps-cirrgicas locais, sendo as mais comuns: deiscncias, hematomas, seromas, infeces na cicatriz cirrgica, alteraes cicatriciais, assimetrias, retraes. Alm dessas, pode ocorrer irregularidades na parede abdominal, necrose cutneo-gordurosa desvios laterais do umbigo, elevao dos pelos pubianos.

Define-se o seroma como uma coleo lquida, de caractersticas exsudativas, formada profundamente ao retalho dermogorduroso (BAROUDI,CHAOUAT APUD MARTINO,2010). Alm das alteraes como as cicatrizes hipertrficas e queloideanas originrias principalmente pelo excesso de tenso na regio inferior do abdome, o seroma uma complicao comum, tanto nas cirurgias convencionais, quanto nas associaes com lipoaspirao. Outra sequela que pode ocorrer a necrose cutneo-gordurosa, felizmente com incidncia rara. No Brasil a abdominoplastia clssica foi impulsionada pelo trabalho de Callia em 1963, que preconizou incises baixas e posicionadas em zonas mais discretas. As cirurgias atuais so realizadas com base em diversos conceitos bem estabelecidos. Uma nova abordagem cirrgica com cicatrizes menores (18 a 22 cm) foi proposta, ficando conhecida como mini-abdominoplastia (GUIRRO E GUIRRO,2002). Uma cinta abdominal tambm colocada at que os drenos Redon sejam retirados. Isso assegura uma boa compresso das superfcies descoladas e dissecadas da ferida operatria, o que previne a formao de seromas e hematomas. Durante esse perodo, a paciente deve ter repouso no leito em uma posio supina, levemente angulada, com o tronco superior elevado. A cinta abdominal deve ser colocada com trao. Ela deve ser afrouxada caso a paciente apresente dificuldades para respirar. A profilaxia da trombose e da infeco deve ser realizada durante a permanncia da paciente no hospital. Se as feridas operatrias ficarem muito tensas, elas podero alargar e isso pode resultar em cicatrizes grosseiras, distendidas, descoloridas e dolorosas. A compresso da parede abdominal utilizando-se bandagem no deve ser muito forte, uma vez que isso pode causar necrose da poro final distal do retalho (rea mais pobremente vascularizada) (EVANS,2007). O tipo de pele e a idade so partes importantes dessa operao. Em muitos casos, no possvel remover todas as pregas e estrias e isso deve ser explicado para a paciente. Alm disso, as pacientes devem evitar a gravidez em um futuro previsvel do ps-operatrio. No necessrio atingir um determinado peso para esse procedimento, mas algumas condies relacionadas a esse aspecto devem ser preenchidas. O peso corporal deve estar estabilizado por alguns meses antes da operao, e deve estar em um nvel que a paciente consiga manter aps o procedimento (MANG,2006). 3. Sistema Linftico A anatomia do sistema linftico estudada desde os primrdios, ainda que haja grande dificuldade devido ao delicado aspecto e colorao translcida dos vasos linfticos. Autores como Leduc, apresentaram o sistema linftico e o dividiram em componentes, dentre os quais podemos citar: os capilares linfticos, vasos pr-coletores, os troncos linfticos, o ducto linftico, linfonodos e linfa. um sistema que transporta a linfa da periferia ao centro em um sentido nico. Esse sistema no possui um rgo bombeador e associa-se a estruturas denominadas linfonodos. Fazem aparte desse sistema os vasos linfticos e o tecido linfide, que est presente em rgos como o intestino, e forma outros como os linfonodos,bao,timo e as amdalas.A circulao linftica o final de um processo que se inicia com o sistema sanguneo (BORGES,2006).
O sistema linftico considerado como um sistema de limpeza corporal. Mesmo tendo se desenvolvido juntamente com o venoso, como parte do esquema circulatrio de retorno, ele diversifica e participa de outros fenmenos como os infecciosos, carcinomatosos e imunitrios. A funo de intercmbio e captao de lquidos dos espaos intersticiais, para transport-los finalmente ao sangue, primordial; sem a eliminao das protenas destes espaos, provavelmente morreramos em 24 horas. Os capilares linfticos tm suas clulas sujeitas a filamentos de ancoragem que regulam a passagem de macromolculas (GODOY,BELCZAK,GODOY,2005:11).

O sistema linftico abrange a linfa, os vasos linfticos, os linfonodos, o bao, as tonsilas e o timo (BRAUN e SIMONSON,2007). Para Fritz(2002),o sistema linftico uma rede de canais e ns,na qual, desloca-se uma substncia chamada linfa.Linfa um fludo claro e aquoso semelhante ao plasma. Esse sistema colhe e drena a linfa de diferentes reas do corpo e a conduz atravs dos canais linfticos de volta ao sistema venoso. Ali, ela depositada e misturada com o sangue venoso, tornando-a circular. O sistema linftico possui diversas funes e opera das seguintes maneiras: Retorna substncias vitais, como protenas do plasma, corrente sangunea a partir de tecidos do corpo; Auxiliar na manuteno do equilbrio de fludo, drenando-os dos tecidos do corpo; Auxilia a defesa do corpo contra substncias que causam doenas; Ajuda na reabsoro de gorduras do sistema digestrio. Leduc e Leduc (2002) apresentam os principais componentes das vias linfticas: Capilares linfticos: possuem a funo de coletar o lquido da filtragem carregado de dejetos do metabolismo celular. A progresso da linfa no nvel dos capilares facilitada por presses exercidas pelas contraes dos msculos vizinhos e pela pulsao arterial. As mobilizaes de diversos planos tissulares entre si, durante movimentos do corpo beneficiam a progresso da corrente linftica. Pr-coletores: recebem a linfa coletada pelos capilares para lev-la rede dos coletores. Os pr-coletores so valvulados: a poro situada entre duas vlvulas denominada linfngio e seu percurso sinuoso. Eles desembocam nos coletores, onde uma vlvula impede qualquer possibilidade de refluxo. Os pr-coletores so a sede de contraes, ou seja, sua parede equipada com clulas musculares que se contraem. Essas clulas esto situadas na media, a poro contrtil do pr-coletor est situada na poro mdia do linfngio. Coletores: recebem a linfa para lev-la at os gnglios. Esses canais compem vias muito importantes de evacuao: desembocam nas cadeias gnglio mares (coletores aferentes) e deixam o gnglio em menor nmero (coletores eferentes). Os coletores so munidos de musculatura prpria que submete os vasos a contraes espetaculares, enviando a linfa pouco a pouco em direo a uma desembocadura terminal. A respirao favorece o retorno da linfa no canal torcico. Os movimentos de inspirao e de expirao produzem aumentos de presses seguidos de diminuies que atuam sobre o canal torcico e facilitam o trnsito linftico ate a sua desembocadura venosa. No sistema linftico h linfonodos que so pequenos corpos presentes no caminho dos canais linfticos, que atuam como filtros para a linfa antes de ela retornar corrente sangunea. As principais localizaes dos linfonodos mais superficiais so a rea cervical, a regio axilar e a virilha ou rea inguinal. Tambm existem plexos de canais linfticos por todo o corpo. Esses canais entrelaados so encontrados nas seguintes reas (FRITZ,2002): Plexo mamrio: vasos linfticos em volta dos seios; Plexo palmar: vasos linfticos na palma (palmar) da mo; Plexo plantar: vasos linfticos na sola (planta) do p. Os linfonodos contm uma grande quantidade de macrfagos e linfcitos e um arcabouo estrutural de tecido conjuntivo reticular que forma uma malha para a filtragem da linfa. Os patgenos e as toxinas presentes na linfa so destrudos ou desativados e filtrados PR meio de uma srie de armadilhas fibrosas. A linfa limpa sai do ndulo linftico e continua seu trajeto em direo ao corao (BRAUN e SIMONSON,2007).

Segundo Borges (2002), nos traumas mecnicos, como na cirurgia plstica, pode haver alterao estrutural ou funcional dos vasos linfticos, causada por lacerao ou compresso (hematoma, fibrose). Essa obstruo mecnica alterar o equilbrio das tenses, resultando de maneira inevitvel em edema. Esse edema definido como o acmulo de excesso de lquido no espao intersticial como resultado da quebra do equilbrio entre a presso interna e externa da membrana da clula, ou de uma obstruo do retorno linftico e venoso. 4. Drenagem Linftica Manual Na dcada de sessenta a drenagem linftica comeou a ser empregada com a inteno de melhorar os resultados cosmticos de cirurgias. Desde ento, j eram observados os benefcios da drenagem linftica manual no tratamento e preveno de algumas complicaes no ps-cirrgico. Sendo que a execuo de manobras no ps-operatrio imediato apresenta grandes benefcios para a preveno e tratamento das sequelas procedente do ato cirrgico. A drenagem linftica manual aplicada com movimentos rtmicos atua de forma eficaz na drenagem do edema proveniente do ato cirrgico (GUIRRO e GUIRRO,2002). Drenagem ma palavra de origem inglesa e pertencente ao lxico da hidrologia: consiste em evacuar um pntano do seu excesso de gua por meio de caneletas que desembocam em um poo ou em um curso de gua. A analogia clara. Na drenagem linftica manual, as manobras so suaves e superficiais, no necessitando comprimir os msculos, e sim mobilizar uma corrente de lquido que est dentro de um vaso linftico em nvel superficial e acima da aponeurose
(GODOY,BELCZAK,GODOY,2005:110).

Dentro das fundamentaes gerais sobre a drenagem linftica manual, para a aplicao desse recurso de maneira adequada, deve-se respeitar a anatomia e a fisiologia do sistema linftico, alm da integridade dos tecidos superficiais. Para tanto, a drenagem linftica manual precisa ser realizada de forma suave, lenta e rtmica, sem causar dor, danos ou leses aos tecidos do paciente (TACANI e TACANI,2008). Ultimamente, a drenagem linftica manual est representada principalmente por duas tcnicas a de Leduc e a de Vodder. Ambas so baseadas nos trajetos dos coletores linfticos e linfonodos, associando basicamente trs categorias de manobras: manobra de captao: realizada sobre os segmento edemaciado,visando aumentar a captao da linfa pelos linfocapilares; manobra de reabsoro:as manobras se do nos pr-coletores linfticos,os quais transportaro a linfa capitada pelos linfocapilares; manobra de evacuao:o processo de evacuao ocorre nos linfonodos que recebem a confluncia dos coletores linfticos. Segundo Guirro e Guirro (2002), a diferena entre elas est apenas no local da aplicao. Leduc indicou a utilizao de cinco movimentos que, combinados entre si, constituem seu sistema de massagem: drenagem dos linfonodos, crculos com os dedos, crculos com o polegar, movimentos combinados (polegar e dedos), presso em bracelete. Enquanto as manobras de drenagem proposta por Vodder distinguem-se quatro tipos de movimentos: crculos fixos, movimentos de bombeamento, movimento do doador, movimento giratrio ou de rotao. 4.1 Indicao e contra-indicaes da drenagem linftica Sckwartz apud Macedo e Oliveira(2010) , afirmam que indicao da drenagem linftica em cirurgia plstica necessariamente para a remoo do edema excessivo localizado no

interstcio. Mas, s ocorrer a diminuio deste edema quando houver reduo da secreo de cortisol, que liberado durante o processo de inflamao e reparo e no trmino da formao do tecido cicatricial, em torno de 20 a 42 dias. Para Camargo e Marx (2000) o edema o acmulo anormal de lquido intersticial, com caracterstica predominantemente aquosa e no possui alta concentrao protica. Camargo e Marx apud Coutinho et al.(2006) afirmam que a tcnica de drenagem linftica manual vem sendo defendida para ser comeada no primeiro dia ps-operatrio com a emprego de manobras de evacuao e captao nas redes ganglionares e vias linfticas, porm somente realizadas nas reas afastadas da zona edematosa como uma maneira de estimular as anastomoses linfticas. A drenagem linftica manual atua sobre o edema e hematoma ps-leso. Mas, alm dessa funo, auxilia na reparao de ferimentos, pois o fibrinognio da linfa o elemento responsvel pela formao de cogulos, que daro origem barreira protetora das leses. O trauma agudo ou a inflamao crnica no processo de cicatrizao dependem inteiramente da eficincia da circulao sangunea e linftica (BORGES,2006). De acordo com Guirro e Guirro (2002), as manobras de drenagem linftica manual so indicadas na preveno e/ou tratamento de: Edemas; Lifedemas; Fibro edema gelide; Queimaduras; Enxertos; Acne. A drenagem linftica manual no apresenta risco algum para o paciente de ps-operatrio de cirurgias plsticas, apenas se for mal aplicada concentrando muita fora, rapidez excessiva, ou direo errada BORGES,2006). Guirro e Guirro (2002), afirma que a drenagem linftica manual contra-indicada na presena de: Processos infecciosos; Neoplasias; Trombose venosa profunda; Erisipela. 4.2. Avaliao Coutinho et al.(2006), no estudo que realizou sobre a importncia da ateno fisioteraputica na minimizao do edema nos casos de ps-operatrio de abdominoplastia associada lipoaspirao de flancos,estabeleceu alguns critrios para a avaliao de suas pacientes.Sendo assim,suas fichas de avaliao apresentavam: A identificao da paciente abrangendo o nome, a data em que ocorreu a avaliao, endereo, telefone, data de nascimento, idade, estado civil, n de filhos e profisso. Na anamnese destacou a queixa principal, nome do mdico, medicamentos em uso e enfermidades anteriores, altura e peso. Ao exame fsico, atravs da inspeo, observou o tipo de cirurgia, localizao e aspecto da cicatriz, possveis complicaes e medidas. Para realizar a perimetria das pacientes, utilizou-se uma fita mtrica, onde se analisava a perimetria da regio abdominal das pacientes. O ponto de referncia foi traado a partir da incisura jugular, com uma caneta dermogrfica se traavam dois pontos, a trinta e a quarenta centmetros distantes da incisura. A anlise das medidas no estudo foi feito no momento da avaliao e quando se completaram vinte sesses. A verificao dessas medidas so realizadas

com o objetivo de demonstrar a reduo das medidas consequente minimizao do edema (COUTINHO et a.l,2006). 4.3 Tcnica de aplicao da drenagem linftica manual na abdominoplastia Apesar da existncia de verses adaptadas e evoludas da drenagem linftica manual, aprimoradas por diferentes escolas cientficas ao longo da histria, conforme achados e pesquisas experimentais de anatomia, fisiologia e fisiopatologia do sistema linftico, todas estas verses seguem os mesmos parmetros tcnicos, no havendo diferena tcnica de drenagem linftica manual teraputica e esttica (TACANI e TACANI,2008). Sabe-se que a drenagem linftica drena os lquidos excedentes que banham as clulas, mantendo, desse modo, o equilbrio hdrico dos espaos intersticiais. Tambm responsvel pela evacuao dos dejetos procedentes do metabolismo celular. Existem dois processos muito distintos que contribuem para a evacuao desses lquidos intersticiais. Sendo o primeiro processo, a captao, realizada pela rede de capilares linfticos. A captao a consequncia do aumento local da presso tissular. Quanto mais a presso aumenta, maior a recaptao pelos capilares linfticos. Enquanto o segundo processo consiste na evacuao, longe da regio infiltrada, dos elementos recaptados pelos capilares. Esse transporte de linfa que se encontra nos vasos efetuado pelos pr-coletores em direo aos coletores (LEDUC e LEDUC,2000). Na fase aguda,segundo Borges (2006) e Guirro e Guirro(2002), a drenagem linftica um recurso para tratar as consequncias das alteraes vasculares,ou seja,o edema. No entanto, deve-se considerar que a cicatrizao ainda est recente, e dessa maneira a aplicao da tcnica deve ser o mais suave possvel, evitando deslizamentos e traes no tecido em cicatrizao. Ao verificar que nas cirurgias plsticas com incises extensas h uma interrupo dos vasos linfticos superficiais prejudicando a drenagem convencional, Callucci, em 1981, sugeriu uma modificao no sentido clssico da drenagem linftica manual que denominou de drenagem linftica reversa. A nova tcnica bem fundamentada, j que na abdominoplastia, por exemplo, a drenagem dos quadrantes (que confluem para a regio inguinal) fica interrompida pela retirada de tecido, restando apenas as vias dos quadrantes superiores que confluem para os linfonodos axilares. Enquanto que na ausncia da abdominoplastia a drenagem linftica manual clssica envolve movimentos que direcionam a linfa dos quadrantes inferiores para a regio inguinal, procedimento este que, quando a inciso se faz presente, pode ocasionar um edema pericicatricial, promovendo uma tenso indesejvel na leso (GUIRRO e GUIRRO,2002). Aplicao precoce das drenagens aps a cirurgia poderia prevenir complicaes, como o seroma, e proporcionar uma recuperao mais rpida desses pacientes. O seroma uma das complicaes comuns no ps-operatrio de abdominoplastia e foi observado naqueles pacientes que comearam a drenagem com mais de duas semanas de ps-operatrio( MANUAD apud SOARES LMA et al,2005). A sugesto da drenagem linftica manual a reversa, na qual se realiza as manobras de drenagem direcionadas apenas para as vias ntegras, neste caso, as manobras sero direcionadas para a regio axilar, at a reconstituio dos vasos, fato este que ocorre dentro de 30 dias. No entanto, o termo reversa, pode dar falsa impresso que o fluxo pode ser invertido, o que no ocorre, pois o sistema linftico um sistema de mo nica. A aplicao da drenagem linftica manual no ps-operatrio deve obedecer aos seguintes princpios, (GUIRRO e GUIRRO,2002): Ser suave para evitar possveis leses teciduais; Evitar os movimentos de deslizamentos; Seguir o trajeto das vias que no foram comprometidas pelo ato cirrgico;

Elevao do segmento a ser drenado; Ser realizada de modo que no promova um maior tensionamento na inciso cirrgica, fixando-a com uma das mos. Para Godoy, Belczak,Godoy (2005) se inicia a drenagem linftica estimulando a regio cervical por mais de 10 minuto,o tempo mximo ainda no est determinado,sugerindo um tempo de drenagem de 15 a 20 minutos na regio cervical.Em seguida,pode ser realizada a inspirao e expirao profunda em torno de 5 vezes por minuto. Borges (2006),afirma que para a execuo correta da massagem de drenagem linftica manual,deve-se atentar para as seguintes questes; Os segmentos corpreos em questo devem estar em posio de drenagem; A presso exercida deve seguir sempre os sentidos fisiolgicos da drenagem; A massagem deve iniciar pelas manobras que facilitem a evacuao, objetivando descongestionar as vias linfticas; O conhecimento das vias de drenagem linftica de vital importncia para o sucesso da terapia; As manobras devem ser realizadas de forma rtmica e intermitente com uma presso de 45mmHg na presena de linfedema; Em leses recentes, as manobras de arraste devem ser dispensadas pelo risco de promover cicatrizao inadequada.
consenso que se deve desbloquear as regies proximais, ou seja, inicia-se geralmente pela regio cervical, axila, regio torcica, abdome, raiz do membro sadio. Uma vez que essa abordagem cria um reservatrio vazio, por onde podem drenar os linfticos, facilitar a formao da linfa. Desse modo, atinge as vertentes linfticas onde encontram os linfonodos, que tm uma funo de filtro, e limita a velocidade da drenagem. Por isso, indispensvel conhecer toda a anatomia das vias linfticas (GODOY,BELCZAK,GODOY,2005:111).

A manobra de drenagem linftica deve ser executada em ritmo lento, pausado e repetitivo, em considerao ao mecanismo de transporte da linfa, cuja frequncia de contrao de 5 a 7 vezes por minuto, no deve ser brusco. As sesses devem ter no mnimo 30 minutos, e o corpo deve ser posicionado de maneira que a pele esteja o menos tensa possvel, para dar condies de melhor deslocamento da linfa (Lopes,2002). .5. Fisioterapia Dermato-Funcional A Fisioterapia Dermato-Funcional tem o objetivo de prover a recuperao fsico-funcional dos distrbios endcrino/metablitos, dermatolgicos e msculo-esquelticos (BORGES,2006). Os cirurgies plsticos tm indicado a fisioterapia dermato-funcional como forma de procedimento de tratamento para as cirurgias plsticas, principalmente nos casos de abdominoplastias associadas lipoaspirao. A abordagem fisioteraputica no ps-cirrgico permite: reduo do edema melhora significativa na textura da pele, ausncia de nodulaes fibrticas no tecido subcutneo, minimizao de possveis aderncias teciduais. Alm do mais, promove maior rapidez na recuperao das reas com hipoestesias. E desse modo, no s possibilita uma reduo das provveis complicaes, como tambm retorna o paciente mais ligeiramente ao exerccio das suas atividades de vida diria (SILVA,GUIRRO e GUIRRO apud COUTINHO ET AL.,2006). A fisioterapia dermato-funcional, em conceitos cientficos slidos muito tem contribudo tanto no pr- quanto no ps-operatrio, prevenindo e/ou tratando as respostas advindas das intervenes cirrgicas, possibilitando ainda a diminuio da ansiedade ps-operatria (GUIRRO E GUIRRO,2002).

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Os sintomas do ps-operatrio podem ser reduzidos pelo atendimento da fisioterapia atravs da drenagem linftica manual. Pode ser observado a diminuio do edema e hematomas, com o favorecimento da neoformao vascular e nervosa. Ainda mais poder prevenir ou minimizar a formao de cicatriz hipertrfica ou hipotrfica, retraes e quelides (LEDUC,GUIRRO e GUIRRO APUD SOARES LMA ET AL,2005). Para Auricchio,Verde apud Macedo e Oliveira (2010),a conduta fisioterpica no psoperatrio largamente altervel e depende das caractersticas apresentadas na avaliao, anlise do trofismo cutneo e muscular, anlise do edema, anlise da cicatriz e anlise da dor e sensibilidade do tipo de cirurgia realizada, e do tempo de ps-operatrio. No estudo comparativo da eficcia da drenagem linftica manual e mecnica no psoperatrio de dermolipectomia, realizado por Soares LMA et al (2005),concluiu-se que a drenagem linftica manual mostrou-se mais eficiente do que drenagem linftica mecnica no ps operatrio de pacientes que se submeteram a abdmonioplastia-dermolipectomia. No ps-operatrio com o intuito de aliviar a presso nas suturas, necessrio posicionar a cama de um modo especfico durante os trs primeiros dias depois da operao. Os joelhos devem estar flexionados e o tronco superior levemente elevado. A paciente deve ser mobilizada j no primeiro dia aps a operao, para prevenir a formao de cogulos de sangue. Nesse perodo inicial, deve-se evitar a extenso do tronco superior, mantendo a flexo da coxa sobre o tronco, de maneira que a cicatrizao da ferida operatria no seja prejudicada. A movimentao frequente dos membros inferiores estimulada, uma vez que ela promove o retorno do fluxo sanguneo. No segundo dia depois da operao, os drenos Redon so removidos, o curativo trocado, e uma malha modeladora especial de compresso colocada (GREGORY,2007). 6. Metodologia Para alcanar os objetivos propostos da pesquisa, realizou-se uma reviso bibliogrfica sobre o tema nas bases de dados SCIELO (Scientific Eletronic Library Online) e em livros. Os textos foram analisados com o objetivo de se obter informaes consistentes sobre o assunto tratado. As palavras-chave utilizadas: drenagem linftica, abdominoplastia, edema. 7. Discusso O atendimento no ps-operatrio de cirurgia de abdominoplastia, segundo os autores pesquisados so muito importantes, pois tm como propsito impedir as sequelas comprometedoras. A interao entre o fisioterapeuta e o cirurgio plstico importante, pois visa diminuir as intercorrncias. Sendo assim, faz-se necessrio o conhecimento da tcnica da cirurgia, a fisiopatologia envolvida no ps-operatrio, para que o tratamento adequado seja planejado (BORGES,2006). Ultimamente a cirurgia plstica tem alcanado grande divulgao e enorme refinamento de suas tcnicas. Com o aumento do nmero de cirurgias plsticas, e da informao a seu respeito, surgiu a necessidade de oferecer a estes pacientes novas formas de suportar melhor e com mais qualidade o ps-operatrio. Como ele atua em uma ampla rea, fez-se necessria a integrao de profissionais, numa equipe multidisciplinar, a fim de alcanar melhores resultados (FERNANDES,2011). A drenagem linftica pode ser utilizada pelo fisioterapeuta e eficaz para minimizar o edema no ps-cirrgico de abdominoplastia. Alm do mais, a aplicao precoce da drenagem linftica manual aps a cirurgia pode prevenir complicaes, como o seroma e auxilia na reparao de ferimentos, proporcionando uma recuperao mais rpida no ps-cirrgico.

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Para realizar a drenagem linftica necessrio o conhecimento da anatomia, fisiologia do sistema linftico e princpios de hidrulica e hidrodinmica. uma tcnica sistematizada, cujos movimentos devem ter uma seqncia determinada (GODOY E GODOY,2005). As tcnicas de aplicao da drenagem linftica manual no ps-operatrio de cirurgia plstica podem ser fundamentadas na drenagem reversa que consiste em direcionar o edema a um gnglio proximal a leso como uma via alternativa para no haver encharcamento da cicatriz e aumento de edema, j que dependendo da cirurgia onde h uma seco, vasos so lesionados, dificultando assim a eliminao dos lquidos em excesso (MACEDO e OLIVEIRA,2010). Um cirurgio esttico prtico deve observar detalhadamente, para as indicaes de dermolipectomia abdominal. Com frequncia, a dermolipectomia abdominal requisita por pacientes que tm um aumento do acmulo de pele ao redor da rea umbilical e uma flacidez da parede abdominal inferior aps gestaes (MANG,2006). Os dados apresentados neste estudo mostraram que caso exista um excesso de pele e tecido subcutneo adiposo pendente no abdome (abdome em avental), pode ser de benefcio para a paciente a realizao de uma abdominoplastica para melhorar o resultado funcional e esttico. Na abddominoplastica, a poro de pele abdominal em excesso removida em conjunto com o tecido adiposo subcutneo. Em alguns casos, a resseco do excesso de tecido infra-umbilical suficiente; porm, em geral uma abdominoplastia completa com a translocao do umbigo deve ser realizada para que se obtenha resultados timos. de fundamental importncia a interveno do fisioterapeuta no ps-operatrio imediato, prevenindo e/ou tratando as respostas advindas das intervenes cirrgicas, possibilitando ainda a diminuio da ansiedade ps-operatria. O fisioterapeuta facilita a limpeza mucociliar, evitando-se assim a ocorrncia de pneumonia, melhorando a funo das vias areas. A fisioterapia ps-operatria tem tambm como funo a preveno de outro grave problema cirrgico, a trombose venosa profunda (GUIRRO E GUIRRO,2002). Diferentes so as orientaes e recomendaes no ps-operatrio, mas identifica-se como importantes a utilizao da cinta, ingesto lquida adequada, alimentao balanceada, evitar exposio solar, repouso moderado, entretanto um retorno precoce s atividades fsicas aps liberao mdica, cuidados quanto a higienizao e hidratao da cicatriz, e um posicionamento adequado, para um retorno precoce s atividades de vida diria. O tempo de ps-operatrio influencia diretamente a efetividade das condutas fisioteraputicas para a recuperao dos pacientes que realizaram cirurgias plsticas. Por isso, o encaminhamento mais tardio pode privar o paciente de uma recuperao mais saudvel, mais curta, com menos sofrimento, alm de muitas vezes interferir no resultado final da cirurgia (Coutinho et al.,2006). Concluso A cirurgia plstica do abdome, especificamente a abdominoplastia, possui o objetivo de remover a gordura localizada no abdome inferior, assim como da flacidez de pele ao redor da regio da cicatriz umbilical. descrita uma subdiviso para abdominoplastia de acordo com a regio que ser tratada. Assim, encontra-se a mini abdominoplastia e a dermolipectomia clssica. Ento, na abdominoplastia clssica, ou dermolipecotmia, a cirurgia feita no abdome anterior com o reposicionamento da cicatriz umbilical. Enquanto na mini abdominoplastia, trata-se exclusivamente a regio inferior do umbigo, sem reposicion-lo. Os sintomas do ps-operatrio podem ser reduzidos pelo atendimento da fisioterapia atravs da drenagem linftica manual. Esse profissional possui conhecimentos slidos e muito tem contribudo tanto no pr quanto no ps-operatrio, prevenindo e/ou tratando as respostas advindas das intervenes cirrgicas, possibilitando ainda a diminuio da ansiedade psoperatria. A drenagem linftica pode ser utilizada pelo fisioterapeuta e eficaz para minimizar o edema no ps-cirrgico de abdominoplastia.

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Vale ressaltar que na fase aguda do ps-operatrio de cirurgia de abdominoplastia, o deslizamento que segue diferentes tcnicas de drenagem linftica manual so imprprias podendo desenvolver tenses na leso, aumentado a possibilidade de desenvolvimento de uma cicatriz hipertrfica ou queloideana, alm de que a regio operada fica muito sensvel. A drenagem linftica reversa uma nova tcnica utilizada nas abdominoplastias, por exemplo, a drenagem dos quadrantes (que confluem para a regio inguinal) fica interrompida pela retirada de tecido, restando apenas as vias dos quadrantes superiores que confluem para os linfonodos axilares. Defende-se que a drenagem linftica reversa a manobra utilizada pelo fisioterapeuta dermato-funcional na abdominoplastia. Diante disso, as manobras sero direcionadas para a regio axilar, at a reconstituio dos vasos, fato este que ocorre dentro de 30 dias. Acredita-se que aplicao precoce da drenagem pode de minimizar o edema aps a cirurgia. Mas, alm dessa funo, auxilia na reparao de ferimentos, pois o fibrinognio da linfa o elemento responsvel pela formao de cogulos, que daro origem barreira protetora das leses. O trauma agudo ou a inflamao crnica no processo de cicatrizao dependem inteiramente da eficincia da circulao sangunea e linftica.

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