Manual Modulo Saude Da Mulher

Manual do acadmico: Mdulo Sade da Mulher
Autor e Editor:
Acd.Antonio Martins de Freitas Jnior Acd. Amanda Ribeiro Acd. Walter Torres Ferrari
Co-Autor e Reviso Ortogrfica:
Colaborador:
Manual do Acadmico: Mdulo Sade da Mulher 2010
Dedico este manual a todos os alunos que esto passando e iro passar por este mdulo. Espero que seja de grande valia.
Antonio Martins de Freitas Jnior & Amanda Ribeiro
Ateno! Apesar deste manual ser constitudo somente de informaes retiradas de livros e manuais autorizados, importante lembrar que serve somente para o AUXLIO nos estudos do mdulo Sade da Mulher e de preferncia uma leitura rpida para reviso anterior prova. INDISPENSVEL a leitura dos livros referentes ao contedo.
PROBLEMA 1
Suzyellen, 17 anos, moradora do Parque do Sol, procura o mdico queixando-se de dor plvica recorrente tipo clica, intensa, com distenso em baixo ventre h aproximadamente 3 anos, tendo pouca melhora com analgsicos comuns. Relata que desde sua primeira menstruao aos 13 anos, os ciclos menstruais so irregulares, com perodos de atraso (DUM: h 60 dias). Tem dificuldades escolares, com notas baixas, e quer parar de estudar para no ter que dar satisfaes a ningum. Briga muito com a me, que no quer que ela namore e sim estude, para no ser domstica como ela. INTERMEDIRIA Suzyellen est preocupada porque teve vrios namorados e nem sempre usaram preservativos. H 4 dias, percebeu vrias feridas nos pequenos lbios, dolorosas, com dor ao urinar e corrimento branco acinzentado com odor ftido. Fez uso de banhos de assento com remdios caseiros, na esperana de melhorar, pois est com vergonha do que o mdico vai pensar dela. Vai a UBS para coleta de preventivo e informada que est com uma ferida no tero. O mdico fez um tratamento com Metronidazol, solicitou vrios exames e pediu que seu parceiro tambm fosse consultado. E agora, o que vai falar para ele? Ser que ele vai entender ou vai pensar mal dela? Como saber se pegou isso do namorado ou se foi ele quem pegou dela? Exame especular: Secreo amarelada em meato uretral; Presena de mltiplas leses ulceradas coalescentes em face medial de pequenos lbios, dolorosas ao toque, com hiperemia e edema de pequenos lbios e regio periuretral; Hiperemia vaginal intensa, contedo vaginal esverdeado, abundante, bolhoso e com odor; Colo hiperemiado, com mcula rubra e mucorria purulenta. Toque: tero de tamanho normal, doloroso a mobilizao, com espessamento em anexo direito. Exames laboratoriais: Secreo vaginal corada a Gram: Presena de Diplococos gram negativos aos pares. Teste de Gravidez : negativo Urina I: Leucocitria, ausncia de hematria. Colposcopia: 3
JEC 0/0, Zona de Transformao normal. Colpite difusa.Teste de Schiller com aspecto Tigride. Citologia Oncolgica: Presena de clulas do epitlio escamoso (superficiais e intermedirias), endocervicais e metaplsicas apresentando alteraes morfolgicas e tintoriais de carter reacional, tais como ncleos aumentados de volume e policromasia. Discreto processo inflamatrio. Flora de defesa vaginal ausente.Bactrias em grande nmero, algumas com distribuio compatvel com Gardnerella. Presena de Trichomonas vaginalis. Concluso: Pesquisa de clulas neoplsicas negativa. Gardnerella e Trichomoniase Ultrassonografia plvica (transvaginal): Presena de tero de formato regular, textura homognea, volume 52cm, endomtrio linear 12mm espessura. Ovrios formato regular, textura heterognea, medula hiperecognica, polifolicular, volume OD: 12cm OE: 12,5 cm. Espessamento em anexo direito e presena de liquido em fundo de saco.
DOR PLVICA
A dor plvica o sintoma mais comumente referido em consultas ginecolgicas. Seu preciso diagnstico bastante dificultado visto que a sua etiologia extremamente diversificada podendo ser causada por uma enorme quantidade de microorganismos, neoplasias ou da prpria fisiologia do ser humano. Quanto a sua classificao podemos dizer que so compostas de 3 tipos. Aguda, crnica ou cclica. A aguda definida por uma dor de incio sbito, aumento abrupto e uma curta durao. A cclica definida por uma dor com associao a um determinado perodo do ciclo menstrual, exemplificada por dores menstruais ou mesmo a dor do meio. A dor crnica uma dor de caracterstica no cclica com durao maior de seis meses.
DOENA INFLAMATRIA PLVICA

A DIP comumente causada por microorganismos que ascendem da vagina (endobactrias) ou externamente a elas (como o caso das DSTs) para o endocrvice, endomtrio, tubas uterinas e vsceras plvicas. Sua sintomatologia bastante variada de acordo com o rgo que costuma atingir, porm, em geral, resulta em dor palpao e corrimento vaginal, pode apresentar ainda dor mobilizao cervical, dor plvica, febre, menorragia, metrorragia e sintomas urinrios. Seu tratamento composto de vrios esquemas com antibiticos, geralmente de largo espectro, que variam da experincia do mdico. Sempre que possvel necessrio pesquisar o agente etiolgico, realizar bacterioscopia e antibiograma para adequar o melhor tratamento ao agente etiolgico evitando assim uso indevido de antibiticos.
ENDOMETRIOSE
definida como presena de tecido endometrial fora do tero podendo aparecer em qualquer local do corpo. (teve um episdio de HOUSE que apareceu no crebro). Sua etiologia ainda no bem definida porem h varias teorias. A teoria do transplante diz que por um fluxo retrgrado, que pode ser causado por um aumento da durao menstrual ou volume menstrual (menorragia ou hipermenorria) ou ento, por um encurtamento do perodo menstrual ( 3 dias=hipomenorria) o acmulo de tecido endometrial no teria tempo necessrio para ser expelido atravs da vagina e isto causaria um fluxo retrgrado pelas trompas levando a implantao de tecido endometrial em outros rgos. A teoria da induo diz que uma substncia no identificada poderia ativar alguns genes para induzir uma metaplasia (transformao de um tecido em outro). Alguns fatores de risco so identificados. O fator gentico fundamental, visto que pacientes que possuem parentes de primeiro grau com endometriose possuem risco relativo de 7x. Fatores imunolgicos tambm podem influenciar; o fato que evidencia isso que a queda da citotoxidade das clulas NK diminui a defesa contra clulas metaplsicas, que levam ao possvel aparecimento de tecido endometrial em outras regies. Outro fator envolvido so os inflamatrios; esse fator se baseia em que a inflamao libera agentes quimiotticos para recrutar macrfagos e neutrfilos que por sua vez liberam substncias, como fatores de crescimento e angiogenticos, induzindo a mitose acelerada, que por sua 5
vez pode ser suscetvel a erros podendo gerar endomtrio ectpico por metaplasia. Fatores ambientais tambm so descritos como a exposio de dioxina, substncia esta que componente de agrotxicos; esta substancia suspeita de causar ativao de genes induzindo metaplasia. A sintomatologia caracterizada por dismenorria, subfertilidade, dispareunia (cpula dolorosa) e dor plvica crnica. Ao exame clnico a maioria dos casos no apresenta nenhuma anormalidade. Podem-se apresentar ndulos (tecidos endometriais hiperplasiados) em locais exteriores ao tero. A laparoscopia pode-se buscar ndulos pretos, castanho-acinzentado, azulados ou pequenos cistos com hemorragias circundados ou no por fibrose. O diagnstico tambm pode ser auxiliado por imagens como histerossalpingografia, ultra-som ou tomografia fazendo-se busca de massa anormal em outros rgos. Para se ter um diagnstico absoluto de endometriose EXTREMAMENTE necessrio a confirmao histopatolgica de glndulas endometriais e estroma.
GRAVIDEZ ECTPICA
definida por implantao do embrio fora do tero. Comumente a implantao na tuba uterina, porm, pode se implantar no peritnio. A sintomatologia dor plvica aguda, amenorria de 6 a 8 semanas e dor intensa palpao dos anexos. No caso de ruptura de trompa a paciente faz um abdome agudo. Para confirmao diagnstica necessrio dosar B-HCG e Progesterona, que apresentar nveis flutuantes, e ultrassonografia que identificar uma massa nas tubas ou no peritnio.
DOENAS GENITURINRIAS E DSTs

CERVICITE ASSINTOMTICA Sempre que uma paciente chega ao consultrio importante avaliar o risco dela ser uma portadora de cervicite assintomtica. Isso nada mais do que uma infeco no crvix que no causa sintomas, podendo resultar futuramente em uma DIP de maior grau. Para esta avaliao foi feita uma tabela onde se pode avaliar por meio de escore. Diz-se que a paciente tem grande possibilidade de portar uma cervicite assintomtica caso o escore 2 Parceiro com corrimento uretral = 2 Idade menor que 20 anos = 2 Sem parceiro fixo = 1 Mais de 1 parceiro em 3 meses = 1 Novo parceiro nos ltimos 3 meses = 1 VAGINOSE BACTERIANA Para entender a vaginose necessrio lembrar-se da flora vaginal normal. Normalmente a flora vaginal constituda de bacilos de doderline que so benficos e possuem efeitos protetores contra outros agentes infecciosos. Na vaginose bacteriana essa 6
flora vaginal geralmente substituda por uma bactria chamada Gardnerella Vaginalis. O motivo disto ocorrer ainda pouco conhecido, porm, suspeita-se de algumas causas: visto que o pH da vagina levemente cido pela secreo de acido ltico pelos bacilos, a maior suspeita para esta substituio a repetida alcalinizao da vagina ocorrendo pelo uso de ducha e coito freqentes. Isso faria com que bactrias patognicas, porm, presentes na flora normal se multiplicassem e aumentassem esta alcalinizao deixando o ambiente desfavorvel para os bacilos benficos. A sintomatologia bastante caracterstica. Como sinal patognomnico o odor ftido caracterstico de peixe podre o principal. Ele se deve pela concentrao de uma substancia chamada cadaverina. Outros sinais so secrees acinzentadas e pH vaginal alcalino entre 4,7 e 5,7 (pH normal=4,5). microscopia pode ser visvel um aumento de clulas indicadoras, que so clulas vaginais com Gardnerella (cocos aos pares) aderidos a ela. importante lembrar que na vaginose bacteriana no se encontra um infiltrado de leuccitos importante, visto que a Gardnerella libera uma substncia que impede a atrao destes neutrfilos. Isto resulta microscopicamente em uma no infiltrao leucocitria e macroscopicamente em uma vagina que no apresenta sinais flogsticos. O diagnstico essencialmente clnico, porm, pode ser usada microscopia ou o teste da amina (adio de KOH), que resulta em uma liberao de odor de peixe. A cultura no recomendada por inespecificidade do meio. O tratamento pode ser feito de variadas formas: Metronidazol 400mg VO 12/12 por 7 dias Metronidazol 2g VO dose nica Tinidazol 2g VO Dose nica Secnidazol 2g VO Dose nica Clindamicina 300mg VO 12/12h 7 dias Deve-se avaliar tambm a adeso da paciente. O tratamento de dose nica tem melhor adeso, porm, o tratamento prolongado tem melhor efeito. Recomenda-se usar primeiramente o medicamento de dose nica, porm, se este no funcionar deve orientar a paciente sobre o tratamento mais prolongado. Deve-se tambm tratar o parceiro, se houver, e recomendar a no utilizao de duchas vaginais. TRICOMONASE A tricomonase uma DST caracterizada por alta taxa de transmisso. Seu agente etiolgico o Trichomonas Vaginallis. Este protozorio flagelado capaz de gerar um ambiente anaerbio a partir da sntese de hidrognio para a combinao com o oxignio, formando perxido de hidrognio. Outra caracterstica deste parasita sua grande capacidade de ascenso (alta mobilidade) o que pode acarretar em um carreamento de outros parasitas. Muitas vezes este parasita assintomtico e com isso sua proliferao ocorre de modo exacerbado, podendo levar a um quadro de DIP. Por sua maior mobilidade tambm 7
pode acarretar uma infeco uretral levando a um quadro urinrio caracterizado por disria e polaciria. Quando sintomtico apresenta corrimento vaginal ftido amareloesverdeado e purulento. O prurido vulvar bastante intenso, podendo causar at leses por coar freqentemente o local. A vaginoscopia revela um eritema vaginal segmentar. A colposcopia pode revelar uma colpite macular (colo de morango), caracterstico desta patologia. Ao teste de shiffler (IODO) apresenta-se com aspecto tigride. A microscopia a fresco revela trofozotos no corrimento. Tratamento Metronidazol 2,0g VO Dose nica Metronidazol 250mg 12/12h 10 dias Secnidazol 2g VO Dose nica Tinidazol 2g VO dose nica Deve-se tratar tambm o parceiro para evitar re-infeco. A abstinncia sexual durante o tratamento e a no ingesto de lcool deve ser recomendada. CANDIDASE A candidase definida pela proliferao de um fungo na vagina, a Cndida sp. H muitas controversas sobre se ou no uma DST, pois a mesma existe na microbiota natural vaginal. Para ocorrer esta proliferao de cndida, alguns autores associam a diminuio dos bacilos de doderline pelo uso de antibiticos de largo espectro ou supresso imunolgica fazendo com que aumentasse a carga parasitria de cndida. Altos nveis hormonais tambm parecem ser causadores visto que eles aumentam o glicognio nas clulas superficiais vaginais e com isso pode aumentar a proliferao da cndida. Os sintomas so variveis, porm, um deles deve ser atribudo como sinal patognomnico, que um corrimento esbranquiado em flocos com caracterstica de queijo tipo cottage. Outros sintomas so: queimao e prurido vulvar e vagina eritematosa. O diagnstico feito pela clnica, porm, pode ser auxiliado por exame microscpico a fresco, bacterioscopia pela colorao de gram revelando hifas e esporos. A cultura em meio especfico contra indicada pelo seu alto custo, sendo desnecessria. O tratamento para cndida baseia-se em: Fluconazol 1 comprimido VO dose nica Itracinazol dois comprimidos VO de manha e dois a noite um dia Cetoconazol 2 comprimidos VO aps Jantar 5 dias URETRITE NO GONOCCICA A uretrite no gonoccica causada pela clamdia, uma bactria gram-negativa intracelular obrigatria e sua transmisso ocorre pelo contato sexual. A Clamdia geralmente desenvolve um quadro assintomtico (90%), principalmente se a infeco ocorrer somente na vagina, o que pode contribuir para um aumento da carga bacteriana, levando a uma DIP. A sintomatologia que mais leva a paciente para o consultrio um 8
quadro urinrio com polaciria, disria e corrimento uretral purulento. A clamdia apresenta um tropismo por clulas colunares o que explica a maior incidncia em mulheres. O diagnstico baseia-se na clnica, porm, testes como ELISA, imunoflorecncia, PCR e LCR podem detectar esta bactria O tratamento baseia-se em: Doxiciclina 100mg VO de 12/12h 7dias Azitromicina 1 g VO dose nica O tratamento do parceiro tambm deve ser feito, por se tratar de uma DST. GONORRIA (uretrite gonoccica) A gonorria causada pelo diplococo gram-negativo Neisseiria Gonorreae, uma bactria sexualmente transmissvel. Assim como a clamdia, sua infeco geralmente assintomtica, o que pode levar a uma DIP. Sua sintomatologia baseia-se em quadros urinrios com fluxo uretral purulento. Lembrando tambm que a bactria tem um tropismo por clulas escamosas e colunares o que faz dela uma infeco mais comum em mulheres. O diagnstico tambm clinico, porm, pode ser realizada colorao de gram que revelar presena de diplococos ou ento a cultura em Thayer-Martin. Seu tratamento baseia-se em : Ceftriaxona 250mg IM dose nica Ofloxacina 400mg VO dose nica Ciprofloxaxina 500mg VO dose nica Tianfenicol 2,5 g VO dose nica HERPES GENITAL Causada pelo Herpes simples viral, um vrus transmitido atravs de contato sexual, sua sintomatologia depender da carga viral presente no indivduo, podendo causar febre, astenia e mialgia. Seu sinal mais exacerbado uma exulcerao dolorosa que passar a uma vescula e posteriormente a uma cicatrizao formando uma crosta. O diagnstico laboratorial baseia-se em cultura, Esfregao com colorao de Giemsa e alteraes citopatolgicas no papanicolau. TRATAMENTO: aciclovir oral durante 7 a 10 dias ou at resoluo clnica. SIFILIS Assim como a herpes, a sfilis tambm uma DST causadora de lceras genitais. Seu agente etiolgico o Treponema pallidum, uma bactria gram-negativa do grupo das espiroquetas. Sua sintomatologia composta de trs fases: na primeira fase aparece uma leso ulcerada no local de invaso da bactria. Algum tempo depois ocorre o aparecimento de mculas, ppulas, eritemas e crostas e por final ocorre uma reao sistmica. O diagnstico clnico baseia-se nos sinais. Em geral 2 a 3 semanas aps a contaminao haver uma leso papulosa INDOLOR no local da penetrao do agente que em poucos 9
dias estar ulcerada e com bordas salientes, endurecida com base vermelha e no purulenta. O diagnstico laboratorial feito com a bacterioscopia. TRATAMENTO: administrao parenteral de penicilina G, para todos os estgios. CANCRO MOLE Patologia causada pelo estreptococo Haemophilus Ducreyi, esta doena tambm apresenta um quadro de ulcera genital. As leses so dolorosas com bordas irregulares e base com exsudato purulento, necrtico e ftido. Acompanha linfadenopatia inguinal dolorosa. O diagnstico pode ser feito clinicamente pelos sinais e sintomas porem a bacterioscopia pela colorao de gram tambm pode revelar Estreptobacilos. TRATAMENTO: azitromicina oral, ceftriaxona intramuscular, ciprofloxacino oral.
ROTINA DE ATENDIMENTO
Para se atender um paciente sempre bom que o mdico possua uma sistematizao de seu atendimento. Isso facilita o atendimento e ajuda o no esquecimento de algum procedimento. No exame ginecolgico sempre bom ter alguns cuidados, dentre eles o mais importante sempre ter algum outro profissional da sade na mesma sala, para evitar processos legais por mau entendimento do procedimento, por parte da paciente. necessria uma boa anamnese para colher dados clnicos e saber previamente o que buscar. O ambiente para o exame ginecolgico deve ser confortvel e o mnimo constrangedor possvel para a paciente. A VULVOSCOPIA o primeiro procedimento realizado, nela devem ser analisados os aspectos macroscpicos de presena de anomalias, como sinais flogsticos, mculas, ppulas, verrugas e ulceraes. A seguir se introduz o espculo para o EXAME ESPECULAR. O primeiro passo do exame especular a VAGINOSCOPIA, procedimento que busca a visualizao das paredes vaginais, avaliando integridade, presena de corrimento e sinais flogsticos. A seguir faz-se a COLPOSCOPIA, exame que necessita de um colposcpio, que propicia um aumento do colo do tero. So avaliados nesse exame a presena de muco (normal) ou de corrimentos (patolgicos), a integridade do colo do tero e presena de leses. Nesse exame tambm avaliada a Juno escamo-colunar. A juno escamo-colunar (JEC) o local de transio dos diferentes tipos de epitlio. A vagina possui um epitlio escamoso que estratificado conferindo-lhe uma maior resistncia, necessria para manter um contato com diversos microorganismos, alm de receber o pnis na cpula o que poderia levar a leses se no fosse por este tipo de epitlio. O crvix, por outro lado, dotado por um epitlio colunar ou glandular (h contraverses), formado por uma nica camada de clula que faz vrias pregas e tem por funo a secreo de muco no endocrvix. 10
Para a avaliao da JEC necessrio que se observe qual a posio dela em relao ao orifcio. Alguns laudos colposcpicos podem descrever qual a posio da JEC em relao ao orifcio de modo a analisar primeiramente a parte anterior (de cima) e depois a parte posterior (de baixo) sendo o numero 0 para JEC sobre o orifcio, nmeros positivos para sinalizar o grau de ectopia e negativos para sinalizar JEC endocervical. Ex: JEC 0/0 ou -1/0 Outro tipo de laudo colposcpico e mais atual funciona assim: JEC 0 = exatamente no orifcio externo (anatmico) do canal cervical JEC +1 = pouco acima de JEC 0 , dentro do canal JEC +2 = entre JEC +1 at a quarta parte da altura do canal JEC +3 =entre JEC +2 e a metade da altura do canal JEC +4 =na metade superior do canal cervical JEC - 1 = pouco abaixo de JEC 0 JEC -2 =entre JEC 1 e a quarta parte da distncia entre o orifcio externo e o fundo de saco vaginal JEC -3 =entre JEC 2 at a metade da distncia entre o orifcio externo e o fundo de saco vaginal JEC -4 = de JEC 3 at o fundo de saco vaginal importante salientar que a Ectopia (JEC externa ao orifcio) normal na fase de adolescncia at uns 20 anos, pois o epitlio ainda esta em transformao. O nico problema que se a JEC estiver muito ectpica, a mulher se queixar de corrimento mucoso transparente abundante devido funo do epitlio colunar em produzir muco. Da ser necessria cauterizao. Pode se usar a ltima tambm para preveno de doenas j que o epitlio escamoso mais suscetvel a doenas. COLPOCITOLOGIA ONCTICA Aps realizar-se a colposcopia pode-se realizar a colpocitologia onctica, o conhecido PAPANICOLAU. Este exame baseia-se em colher clulas da parede vaginal, ectocrvice e endocrvice para a preveno do cncer de colo de tero, que pode ser causado por um agente infeccioso chamado PAPILOMAVIRUS ou HPV. O exame bem simples, porm, deve ser feito de forma correta a fim de coletar os 3 tipos de clulas e fix-las corretamente na lmina. Diz-se que a amostra no foi satisfatria quando algum dos 3 tipos de clulas no coletado, visto que o patologista fica impossibilitado de fazer a visualizao da mesma, podendo ter alteraes que no foram vistas. Para entender o resultado da colpocitologia onctica necessrio ter-se conhecimento da citologia crvico-vaginal A citologia normal crvico-vaginal simples. A vagina e ectocrvice por serem constitudas de epitlio escamoso so compostas em torno de 30 camadas de clulas. Quando se passa a esptula espera-se que somente as clulas superficiais (grande citoplasma e ncleo picntico) se descamem, obviamente que se no houver clulas 11
superficiais por uma alterao do epitlio sero encontradas clulas intermedirias (citoplasma mdio e ncleo um pouco maior) ou at mesmo basais (pouco citoplasma e ncleo grande). Isso pode ocorrer principalmente se j houver uma infeco por HPV que induz uma modificao citolgica nas clulas impedindo sua maturao. Outro achado comum encontrado na JEC so clulas metaplsicas, visto que em algumas fases da vida esto ocorrendo a transformao de epitlio colunar para escamoso, porem dever do patologista informar caso ele encontre alteraes fora do padro nestas clulas. O outro tipo de clulas so as clulas do endocrvice que so clulas menores e geralmente ficam agrupadas. Outra questo ainda muito discutida: a inflamao. Alguns autores dizem que um discreto processo inflamatrio normal na vagina, visto que uma regio com grande contato com agentes infecciosos e partculas externas, sendo ento aceitvel um pequeno nmero de neutrfilos. E por ltimo, em uma citologia vaginal normal deve-se encontrar os famosos bacilos de doderline, que conferem proteo por competitividade de receptores celulares s clulas do canal vaginal. Sendo assim podemos dizer que um laudo de colpocitologia onctica normal seria: presena de clulas vaginais superficiais. Presena de clulas metaplsicas com reatividade e caracteres tintoriais normal. Clulas endocervicais normais. Discreto processo inflamatrio. Presena de bacilos. A avaliao das anormalidades so classificadas em Neoplasias Intra-epiteliais (NIC) NIC I significa pequeno nmero de clulas com alteraes, porm, a atipia celular no esta to evidente. A relao ncleo-citoplasma est um pouco aumentada com discreta hipercromasia. NIC II significa uma maior quantidade de clulas alteradas com ncleos mais aumentados e relao ncleo-citoplasma bastante aumentada, as clulas apresentam atipia mais intensa com formas ovides e redondas com caracterstica de clulas intermedirias ou basais. NIC III a perda da maturao das clulas por um processo de mutao gentica. As clulas extremamente parecidas com clulas basais e parabasais perdem suas adeses. A alterao da forma marcante, podendo apresentar atipia extrema. TOQUE VAGINAL O toque vaginal outro exame feito em consultrio. bem simples e no necessita de custo algum. Neste exame sero avaliados: a mobilidade deste colo, o fundo de saco e o tamanho do ovrio e do tero. Alguns sinais tambm podem ser vistos como a dor mobilizao e a presena de massas atpicas nas regies. O toque pode ser bidigital e bimanual. TESTE DE SCHILLER Este exame deixado por ultimo visto que ele usara um produto que ira corar o tero e impossibilitar a visualizao de outros sintomas. Primeiro faz-se a adequada antissepsia do local, retirando todo o muco que h ali. Depois se aplica o iodo que ir corar o colo do tero. O normal que esta colorao fique uniforme. Se no ficar h alguma coisa que est impedindo que o iodo junte-se s clulas cervicais e com isso aparecer manchas no colo. O resultado ser descrito de acordo com a nomenclatura usada. A mais atual 12
substitui o nome schiller por somente iodo. Se tudo estiver normal diz-se teste de schiller negativo (no apresentou nada) ou IODO positivo (pois foi corado completamente pelo iodo). Se apresentar alguma alterao ser descrito como Shiller positivo ou IODO negativo da vm as caractersticas desta alterao (ex: aspecto tigride), entre outras. ULTRASSONOGRAFIA A ultrassonografia no comumente feito em consultrio, pois esta habilidade se d ao ultrassonografista, porem, importante que um mdico saiba fazer a leitura correta do resultado do ultrassom. Neste exame so avaliadas a presena de massas, tamanho e forma dos rgos, entre outros. normal que o tero possua volume de at 90 ml, tenha miomtrio de espessura at 5 mm, textura homognea em anteversoflexo. Os ovrios devem ter volume de 5 9 ml com limites precisos e textura homognea. Vale lembrar que palavras como hipoecognico, ecognico e hiperecognico so comuns no ultrassom. Ecogenicidade a densidade visualizada pelo aparelho de ultra-som. Diz-se hipoecognico quando a massa visualizada quase no visvel ao ultrassom e hiperecognico o que possui um contraste acima do normal.
SINAN
importante salientar que HIV, sfilis na gestao e sfilis congnita so doenas de notificao compulsria, porm, todas as infeces genitais devem ser notificadas para o SINAN, pois elas devem ter um levantamento epidemiolgico e um repasse adequado de verba, bem como a construo de estratgias para seu combate de acordo com as necessidades.
ASPECTOS TICOS NA COTRACEPO

Quando uma paciente menor de idade chega ao consultrio pedindo um contraceptivo oral devem-se avaliar algumas questes. Primeiramente deve-se avaliar a parte tica e legal que diz que acima dos 14 anos a menina possui o direito de sigilo, porem o mdico ainda deve avaliar as condies a qual esta menina se apresenta, quanto sua responsabilidade, sade mental ou ate mesmo o motivo da solicitao, visto que o ndice de estupro domiciliar tem aumentado nos ltimos tempos. S deve-se comunicar aos responsveis sobre a anticoncepo prescrita se a paciente no tiver condies de administrar a medicao ou se houver a possibilidade de algum acontecimento que deve ser comunicado s autoridades.
SIDROME DOS OVRIOS POLICSTICOS

comum que nos primeiros aps a menarca que a menina apresente irregularidade menstrual devido imaturidade do eixo hipotlamo-hipfise-ovario, porm, este perodo no deve ultrapassar 2 anos, que considerado o tempo normal para tal amadurecimento. Se aps este perodo, a irregularidade persistir, deve-se fazer a busca da causa. A sndrome dos ovrios policsticos uma disfuno ovariana, que tem como caracterstica principal a ausncia da ovulao. 13
O quadro clnico clssico compreende irregularidade menstrual, que pode ser amenorria com teste de progesterona positivo, oligomenorria ou hemorragia uterina disfuncional, obesidade, hirsutismo e infertilidade de causa ovulatria. O quadro se estabelece logo aps a menarca, e nem todos os sinais e sintomas esto presentes em todas as pacientes. O quadro envolve basicamente uma perda da ciclicidade ovulatria, com abolio do pico de estradiol produzido pelo folculo dominante, ou seja, com nveis hormonais sem as variaes do ciclo ovulatrio. O quadro varia dependendo de fatores individuais, mas o resultado final semelhante e consiste em um crculo vicioso, do qual no se sabe onde foi o incio, mas cujos pontos principais so: nveis de FSH plasmtico diminudos levam a um desenvolvimento folicular insuficiente, resultando num ovrio aumentado com mltiplos folculos (ovrios policsticos). A atividade da aromatase nas clulas da granulosa est diminuda, aromatizando de forma inadequada os andrognios ovarianos, resultando em hiperandrogenismo ovariano, que contribui para o processo de atresia folicular, alm da acne e do hirsutismo. No existe a formao do folculo pr-ovulatrio e a conseqente ovulao. Em alguns casos mais intensos, pode existir um quadro de hipertecose ovariana. As conseqentes da SOP so a infertilidade de origem ovulatria, o hirsutismo e hemorragia uterina disfuncional. Eventualmente, uma hiperplasia ou cncer de endomtrio pode desenvolver-se como conseqncia do estmulo estrognico sem oposio. Entretanto, a SOP vista hoje como uma doena metablica importante, levando a um risco aumentado para doena coronariana devido ao do hiperandrogenismo e hiperinsulinemia. Tambm pode estar associada com o desenvolvimento de diabetes futuramente e com aumento da incidncia de cncer de mama, aparecendo na psmenopausa. A etiologia no muito clara, mas as possveis causas so: A resistncia insulnica (pela obesidade ou por defeito em receptores), leva ao estmulo ovariano, via receptores para insulina e para fatores de crescimento, resultando em um aumento da produo andrognica e um quadro de anovulao, outros autores sugerem que seja um estmulo excessivo supra-renal na poca da puberdade, um bloqueio parcial de enzimas da suprarenal, que leva a um aumento do ACTH, hiperplasia da supra-renal e produo andrognica excessiva, ou ainda fatores genticos. O diagnstico clnico feito pela presena de infertilidade, hirsutismo, alteraes menstruais e obesidade. O diagnstico laboratorial feito atravs da relao LH/FSH acima de 2.5, US plvica apresentando aumento ovariano bilateral, predominncia estromal, vrios folculos subcorticais em numero acima de 12 por corte isolado, entre outros.
MEDICAMENTOS
ANTIFNGICOS Antibiticos 14
Ligam-se ao ergosterol (componente da membrana do fungo), formando canais na membrana, alterando sua permeabilidade e permitindo o extravasamento de ons de sdio, potssio e hidrognio. Anfotericina B: Possui absoro oral ruim e intramuscular txica. Uso endovenoso e tpico. Termolbil e inativada pela luz. Sua ligao ao colesterol endgeno a torna txica e seus principais efeitos colaterais so: vmito, febre, diarria, anorexia, cefalia e tromboflebite. Nistatina: Uso tpico ou oral, no deve ser administrada por via endovenosa. Benzofuranos Griseofulvina: Seu provvel mecanismo de ao que ela liga-se a ceratina na pele, protegendo-a de nova infeco Azis Prejudica a sntese do ergosterol, levando ao acmulo de metilesterois, que no possuem a mesma forma e propriedades fsicas que o ergosterol e levam a formao da membrana com propriedades alteradas, que no desempenha as funes bsicas necessrias ao desenvolvimento do fungo. Inibem a transformao das clulas da cndida em hifas (forma invasiva e patognica do fungo). Os principais efeitos colaterais so: nuseas, vmito, cefalia e exantema. Cetoconazol: Os efeitos colaterais so: nuseas, vmitos, desconforto abdominal, diarria, tonteiras, cefalia, diminuio da libido, erupo maculopapular, alteraes hepticas, ginecomastia e teratogenicidade. Clotrimazol: Raros efeitos colaterais Fluconazol: no muito recomendado ANTIMICROBIANOS Penicilinas A penicilina possui atividade bactericida, causando inibio da sntese da parede celular e a ativao do sistema autoltico endgeno da bactria. Durante o processo de replicao bacteriana, a penicilina inibe as enzimas que fazem a ligao entre as cadeias peptdicas, impedindo o desenvolvimento da estrutura normal do peptdeoglicano. Seus principais efeitos colaterais so: hipersensibilidade, nuseas e vmitos, alterao na agregao plaquetria (levando hemorragias) e nefrite intersticial dosedependente Macroldeos Bacteriosttico que age ligando-se aos ribossomos bacterianos, suprimindo sua sntese protica. um dos antibiticos com menos efeitos colaterais, exceto estolato gestante. 15
Tetraciclina Antibiticos bacteriostticos de amplo espectro que atuam por inibio da sntese de protenas, bloqueando a unio de RNAt ao complexo ribossmico de RNAm. Seus efeitos colaterais so: descolorao permanente dos dentes em lactantes e crianas, gastrite, descolorao ou escurecimento da lngua, glossite, diarria, aumento da fotossensibilidade cutnea (queimadura), inflamao da boca ou lngua, nuseas ou vmito, exantemas maculopapulares e eritematosos, anemia hemoltica, trombocitopenia, neutropenia e eosinofilia e inibio do crescimento sseo do feto. Glicopeptdeos Clindamicina No so ligados s outras classes de antimicrobianos. derivado semi-sinttico da lincomicina, a qual se liga aos ribossomos bacterianos, suprimindo a sntese protica. Devido sua elevada concentrao no meio intracelular, exerce ao bacteriosttica e bactericida. Tem atividade imunoestimuladora, potencializando a opsonizao, acelerando a quimiotaxia e fagocitose dos leuccitos e favorecendo a destruio intracelular dos microrganismos. Seus efeitos colaterais so: nuseas, vmitos, hipersensibilidade, bloqueio neuromuscular, aumento reversvel das transaminases hepticas e trombocitopenia e granulocitopenia. Metronidazol O metronidazol penetra no citoplasma da bactria ou protozorio e forma radicais livres altamente txicos, inibindo a sntese DNA protozorios. Por ser substncia de metabolismo heptico, o medicamento contra-indicado em caso de cirrose e doena heptica. O medicamento pode alterar a colorao da urina para marrom-amarelado e ainda deixar gosto metlico na boca.
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PROBLEMA 2
Rhayenne tem 28 anos e comerciaria. Encontra-se de licena maternidade por estar no final da gravidez de seu primeiro filho, e se sente melanclica, desanimada, com dificuldades para dormir, inchada, sensao de flego curto e de peso no baixo ventre. O mdico da UBS informou que no caso de qualquer problema, ela dever ir ao hospital, pois segundo ele, a criana j est madura. Fica imaginado como seria o parto, o que o desencadeia e como possvel o beb sair de seu ventre. H 2 dias queixa-se de dor nas costas e endurecimento do tero e perda de secreo vaginal mucosa. Alm disso, percebeu que o beb est mexendo menos nos ltimos dias, ficando preocupada, sem saber se ele realmente est bem. Est ansiosa, porque no poder ser atendida por seu mdico, pois ele no faz planto na maternidade e pediu complementao de honorrios para fazer seu parto pelo SUS, visto que ele iria ao hospital s para atend-la. Foi para a maternidade, onde o plantonista a examina, dizendo que est em trabalho de parto. A enfermeira avisa que ela vai ficar internada e que no poder ter o acompanhamento de nenhum familiar no hospital. Est com medo, pois no sabe o que ir acontecer. Achou que tudo seria diferente.
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MODIFICAES NO 3 TRIMESTRE DE GRAVIDEZ

Algumas modificaes so evidentes durante a gravidez. A maioria delas ocorre ao longo da gestao, e so mais exacerbadas no 3 trimestre de gravidez, levando a freqentes queixas das gestantes. Para fins didticos elas podem ser divididas em locais, quando relacionada ao aparelho genital, e sistmicas quando relacionada ao resto do corpo. O tero sofre bastantes modificaes durante a gravidez afim de melhor acomodar o feto. O volume do tero que normalmente gira em torno de 10 ml a 90 ml pode expandirse para at 5000ml ou em casos extremos 10000ml. O peso tambm modificado em funo da hiperplasia, hipertrofia e posterior estiramento do miomtrio que resulta da secreo das poliaminas. Este aumento do peso em mais de 1 kg. Outra modificao evidente a forma, antes piriforme de localizao intraplvica e agora ovalado com localizao plvica e abdominal. Como resultado de tais modificaes temos uma mudana no centro de gravidade, deslocando as costas para trs para compensar. Isso cria a marcha caracterstica das grvidas, a marcha anserina que conseqentemente levar dor nas costas, que somando ao peso do feto presente ali levar tambm a sensao de peso em baixo ventre. Este fator pode ser corrigido ou prevenido pela simples orientao do mdico de caminhadas vagarosas aps o almoo, que manter o tnus dos msculos abdominais e perineais. Outra forma de soluo o uso de cintas de conteno e suspenso abdominal visando sustentao do tero. Com o crescimento do tero ele far uma presso na bexiga, visto que apoiada sobre ela, isso pode resultar em polaciria. Vale lembrar que o crescimento do tero desigual, isso ocorre pois ele impedido pelo clon descendente e sigmide, j que estes conferem maior resistncia, pois geralmente so mais macios. Com isso o tero faz a DEXTRORROTAO, isso aumenta a presso especialmente na veia cava inferior diminuindo o retorno venoso e levando a edema nos membros inferiores e muitas vezes a sndrome da hipotenso, que pode levar tontura e vertigem. Como medida de auxlio, deve-se instruir a grvida deitar em decbito lateral esquerdo, que aliviar todos estes sintomas. No colo do tero tambm observa-se modificaes. A maior quantidade de progesterona induz a chamada embebio gravdica, que nada mais do que a reteno de gua em todas as clulas do organismo. Com isso o colo fica mais amolecido. Tambm h uma hipertrofia glandular do crvix, que resulta em maior secreo de muco formando o tampo mucoso, que serve de proteo a agentes infecciosos. As poliaminas tambm exercem efeitos na vagina. H uma hipertrofia muscular vaginal com conseqente aumento da vascularizao, que resulta na cor arroxeada do perodo gravdico. Esta maior vascularizao tambm aumenta a transudao, que ocasiona um aumento do corrimento vaginal. Eis um ponto importante, pois o mdico deve instruir a paciente para evitar confuso entre corrimento normal e corrimento possivelmente patolgico, diminuindo muitas vezes o estresse da gestante. Com a ao da progesterona aumentada tambm haver, nas clulas vaginais, um maior contedo de 18
glicognio que aumentar a quantidade de bacilos de doderline, aumentando a proteo infeco. O sistema vascular apresenta modificaes importantes. Algum fator ainda desconhecido responsvel por alterar o funcionamento do sistema renina-angiotensinaaldosterona exacerbando-o e, assim, fazendo uma maior absoro de sdio e aumentando a volemia sangunea, que por sua vez aumenta o debito cardaco, aumentando a distenso atrial e liberando fator natriurtico atrial, que causar uma dilatao perifrica compensatria ao aumento do dbito cardaco. Na verdade a liberao de peptdeo natriurtico atrial mais intensa, fazendo com que a presso arterial caia em vez de subir. A vasodilatao perifrica em conjunto com a embebio gravdica tambm responsvel pelo quadro de edema nas gestantes. O fato de o tero pressionar a cava reduzindo o retorno venoso associado com a maior volemia tambm pode causar varizes na perna e exacerbao do edema. Todos estes sintomas podem ser resolvidos com o uso de meias elsticas, porm, as mesmas devem ser precedidas de elevao das pernas para ocorrer um esvaziamento venoso. Outra forma de diminuir os sintomas dormir com um travesseiro em baixo das pernas e evitar passar muito tempo em uma posio s. Com o aumento da volemia causada por reteno hdrica tambm se observa uma hemodiluio nas grvidas, o que representa valores padres mais baixos de Hemoglobina (11 mg/dl) e Hematcrito. No sistema urinrio observa-se uma maior taxa de filtrao glomerular devido ao aumento da volemia, que adicionado presso do tero sobre a bexiga resultar em poliria. A ao das prostaciclnas e progesterona causam um relaxamento geral dos msculos lisos e isto tambm afeta a bexiga fazendo uma estase urinria, aumentando o risco de infeco. As modificaes no sistema digestrio ocorrem em funo do relaxamento do msculo liso causado pela prostaciclna e progesterona e nem todas as alteraes so malficas, muitas vezes so a favor das necessidades. Com o relaxamento do msculo liso a motilidade gstrica e intestinal so diminudas e isso aumenta o tempo de exposio ao suco gstrico e mucosa intestinal resultando, respectivamente, em melhor quebra do alimento e melhor absoro dos nutrientes. Por outro lado o relaxamento da musculatura lisa associada presso que o tero faz sobre os rgos intestinais resulta em relaxamento hormonal e mecnico da crdia, resultando em refluxo evidenciado pela pirose. O relaxamento da musculatura lisa tambm aumenta o tempo de exposio do bolo fecal ao intestino grosso, fazendo uma maior absoro de gua, causando ressecamento das fezes e obstipao intestinal. A conduta necessria para a melhora dos sintomas bem simples. Para se reduzir a pirose recomenda-se a ingesto fracionada de alimentos, evitar ingesto de grandes volumes hdricos e bebidas gasosas. recomendado deambular aps as refeies e dormir em decbito ceflico elevado. Para a obstipao intestinal recomenda-se a maior ingesto de frutas, gros e vegetais. No sistema respiratrio tambm ocorrem modificaes. As mulheres em geral possuem uma respirao mais torcica do que diafragmtica, mas na gravidez, devido ao 19
relaxamento dos msculos intercostais, a respirao diafragmtica aumentada, que por sua vez, dificultada pela presso do tero sobre o diafragma resultando em falta de ar, respirao mais curta e aumento da FR. A pele tambm sofre modificaes. O Cloasma gravdico um sinal bastante evidente em algumas grvidas. Essas manchas enegrecidas na pele juntamente com o aparecimento da linha negra e escurecimento das mamas deve-se ao aumento de hormnio melanoctico. Outras modificaes que devem ser lembradas com grande importncia so as psquicas. Ainda especulativo o fator biolgico pelas alteraes, porm, psicologicamente h muitas explicaes para a angstia e ansiedade, entre outras. No terceiro trimestre o beb comea a ganhar uma identidade prpria, isso evidenciado pela escolha do nome e o comeo da arrumao do quartinho bem como o enxoval, isso tudo causa certa ansiedade para o nascimento e um questionamento de se eu serei uma boa me, se sei criar um filho. Os mitos e falcias da dor do parto tambm podem ser agravantes para o medo. A conduta das pessoas tambm muda. Geralmente as ajudas e gentilezas como lugar para sentar passam a sensao a mulher de incapacidade. A melhor conduta neste perodo esclarecer todas as dvidas da paciente e orient-la para freqentar alguns cursos para grvidas. Aps o parto tem-se a depresso ps-parto (baby blues). Estudos recentes mostraram que a queda do estrognio libera uma enzima chamada monoaminaoxidase-A que bloquearia a serotonina, dopamina e noradrenalina. J evidente que estes neurotransmissores esto ligados ao humor da pessoa. Os sintomas clssicos so instabilidade emocional, ansiedade, desnimo, irritabilidade e diminuio do apetite.
LICENA MATERNIDADE E SALRIO-MATERNIDADE

Tem-se direito a salrio maternidade e licena maternidade todas as gestantes que trabalham e contribuem corretamente com a previdncia social. No ano de 2010 foi implantada a licena maternidade de 180 dias, obrigatria em todas as empresas. A licena ter inicio em qualquer momento da gestao dependendo da necessidade da grvida e da avaliao mdica. aconselhvel que se retire a licena maternidade aps o nascimento a fim de manter o maior tempo possvel de relao direta me-filho, alm de que a amamentao preconizada at os 6 meses de idade no mnimo.
AVALIAO DA VITALIDADE FETAL

de grande valia para o mdico conseguir avaliar a vitalidade do beb, pois so principalmente estes dados que determinaro a maioria das intervenes mdicas. Sua indicao pode variar, mas sempre aconselhado um procedimento de rotina no final da gestao e indicado em caso de: DHEG, oligohidrmnio, sofrimento fetal agudo, RCIU, isoimunizao e parto prolongado. A avaliao da vitalidade fetal pode ser dividida em 2 grandes grupos: os mtodos clnicos e os mtodos biofsicos. O mtodo clnico o famoso mobilograma. Ele se baseia em uma sistematizao de contagem da movimentao sentida pela me com um registro dirio. Este mtodo, apesar 20
de no muito confivel, prtico e no necessita de custo algum e tambm serve de alerta para a me procurar seu mdico. Existem 4 mtodos para a contagem: O mtodo numero 1 preconiza a contagem dos movimentos fetais 3x durante 1 hora em 12 horas. Sempre atentar para estar em decbito lateral esquerdo e de preferncia em perodo ps-prandial para no ocorrer a possibilidade de este feto estar hipoglicmico. Este mtodo no muito indicado, pois no NADA prtico. O mtodo 2 um pouco mais prtico, porm, pode ser dificultado pelo grande tempo de contagem. A gestante contar os movimentos fetais ocorridos em 12 horas fazendo suas atividades normais. O valor de referencia o mnimo de 10 Movimentos Fetais (MF) /12 horas. O mtodo 3 mais simples. Em perodo ps-prandial, em um local tranqilo e silencioso, a gestante deve sentar por uma hora e contar os movimentos sentidos. O valor de referencia de 6 MF/ h. O mtodo 4 o mais complicado e trabalhoso. Em um perodo de um dia a me deve fazer 4 pausas de 30 minutos totalizando 2 horas. Na soma dos 4 perodos de 30 deve haver um mnimo de 10 MF entre a 30 e 40 SG. Outra forma de mtodo clnico para a avaliao da vitalidade fetal a prova da acelerao cardaca fetal. Com um sonar o mdico deve auscultar os BF e observar uma acelerao na FCF em relao a sua movimentao. Lembrando que a paciente deve ter comido antes, estar em repouso e decbito lateral esquerdo em local tranqilo e confortvel. Caso no houver movimentao suspeitar de que este feto possa estar dormindo da fazer uma estimulao mecnica ou sonora. Os mtodos biofsicos so mtodos onde necessita da interveno de equipamentos sofisticados, cabendo ao mdico a interpretao desses exames. A cardiotocografia o mtodo biofsico mais usado. Deve ser usada para avaliao anteparto (Cardiotocografia Anteparto de Repouso) e se possvel intraparto. Para a realizao desta necessrio de um aparelho chamado de cardiotocgrafo. O cardiotocgrafo avalia 3 coisas: batimentos fetais, tnus uterino e suas contraes e movimentos fetais. O instrumento deve ser devidamente instalado na paciente e o tempo de avaliao anteparto de 20 minutos. Deve ser avaliado 5 parmetros, cada um deles vale 2 pontos para sim e 0 para no, totalizando um escore mximo de 10 e mnimo de 0. 1 parmetro o BCF que dever estar entre 120 e 160 BPM. O 2 a variabilidade de freqncia cardaca fetal que deve ser de 10 a 20bpm. O 3 a acelerao transitria em relao a MF, isto , cada vez que o feto se movimentar sua freqncia cardaca dever elevar em 15bpm durante15 segundos, para a confirmao deste parmetro isso devera acontecer em 80% das vezes ( 4 em cinco). O quarto parmetro a acelerao transitria em relao s contraes uterinas que igual anterior e tambm dever ocorrer em 80% das vezes. O 5 parmetro a desacelerao da FCF que no dever haver. Para a interpretao do escore: 21
10-8 = Ativo 6-4 = hipoativo 2-0 = inativo Caso o feto no se movimentar nestes 20 minutos de exame deve-se considerar a possibilidade dele estar dormindo. Para avaliar isso se encontra o plo ceflico do feto atravs da palpao e buzina-se com um buzina de bicicleta marca Kobo durante 5 segundos. Aps este ato o feto deve elevar sua freqncia cardaca em 20bpm com uma durao de 3 min. Se sim, pode-se dizer que o feto esta REATIVO; se reagir pouco pode se dizer que o feto est HIPOREATIVO; se no reagir diz-se que o feto est INATIVO. Outro mtodo biofsico que pode ser usado a dopplervelocimetria. Este exame muito til para a deteco de um sofrimento fetal crnico. A dopplervelocimetria tem como base medir a velocidade do fluxo de sangue em vrios vasos do corpo transformando isso em grfico. Caso ocorra alguma situao onde ocorra uma insuficincia uteroplacentria progressiva (sofrimento fetal crnico) o feto entrar em hipxia gradativa. Isto o levar a fazer a chamada centralizao, que nada mais do que uma constrio das artrias pouco aps o arco artico para centralizar o fluxo nos rgo nobres (crebro, corao, supra-renais) levando uma alterao de fluxo sanguneo visvel na artria umbilical (principal artria examinada).
AVALIAO DA MATURIDADE FETAL

A avaliao da maturidade fetal muito necessria, pois ela fundamental nas situaes onde o feto e a me correm risco. Ela necessria para se saber qual a conduta tomar e qual ser o prognstico minimizando, muitas vezes, os impactos sobre a famlia. Os diferentes mtodos de avaliao assumem diferentes interpretaes, pois fisiologicamente diz-se que um feto est maduro quando alcanada a maturidade pulmonar, que seria o ultimo sistema fundamental a maturar para a sobrevivncia do feto. A idade gestacional a principal forma de se avaliar a maturidade fetal. Sua forma calculada a partir da data da ltima menstruao (DUM), altura uterina (AU) e biometria fetal pelo Ultrassom. Para idade gestacional acima de 37 semanas sugere maturidade fetal. Altura acima de 28 cm tambm sugestivo de maturidade fetal. O US ideal realizado no primeiro trimestre de gestao, antes da 20 semana de preferncia, e a idade gestacional estima pelo comprimento ndega-cabea (o ultrassonografista dar o laudo). Alem da US alguns outros exames complementares podem ser feitos para a avaliao, como o RX que em maturidade fetal apresentar ncleos de ossificao e tambm a amnioscopia. Este exame alm de avaliar a maturidade fetal, pode ser usado para avaliar o sofrimento fetal intraparto, indicado quando a dilatao est maior do que 3 cm. Ao exame amnioscpico deve apresentar, para boa maturidade, a presena de grumos que nada mais so do que o vrnix caseoso que comea a se desprender da pele do feto. Para avaliao da vitalidade fetal deve-se apresentar preferencialmente claro o que indica ausncia de mecnio. Outro procedimento usado a amniocentese, que consiste em retirada de liquido amnitico para avaliao. No procedimento a agulha guiada pelo ultrassom a fim de se desviar da insero da placenta e cordo umbilical. Aps a retirada do lquido amnitico pode-se avaliar diversos parmetro nele. A macroscopia deve apresentar um liquido branco e com 22
grumos aps as 36 semanas. A pesquisa de fosfolipdios (fostatidilglicerol) pode ser feita laboratorialmente e traduz uma maneira quase sem falhas de se avaliar a maturidade fetal visto que cadeias fosfolipdicas so os principais componentes do surfactante que necessrio para maturidade pulmonar. Outro teste bastante usado o teste de Clements, que consiste em agitar o liquido amnitico verificando a formao de espuma. Se formar espuma significa que o lquido contm fosfolipdios e a maturidade pulmonar est presente. Este exame pode ser prejudicado por sangue ou mecnio. Outros exames laboratoriais tambm podem ser feitos porem no so usados por sua demora, como o Sulfato de azul de Nilo a 1%, lugol, diferena de densidade ptica a 650.
DETERMINISMO DO PARTO
MODIFICAES ENDCRINAS PARA DETERMINISMO DO PARTO E CONTRATILIDADE MIOMTRICA Durante a gravidez observam-se contraes de pequenos nveis podendo ou no ser sentidas pela gestante, mas sempre indolor. Isso ocorre por que o tero possui seu marca-passo para o inicio da contrao, porm, o mesmo est parcialmente inibido pela relaxina, um hormnio que impede que a contrao do tero seja feita. A prostaglandina E sintetizada no mnio, que ser futuramente a responsvel pelas dores da contrao, inibida, pois o crio produz uma enzima chamada de PGDH (prostaglandina desidrogenase) que inativa PGDE. Outro fator tambm o CRF, hormnio liberador de corticotrofina, produzida pela placenta, mas que tambm inativada por ligaes ali mesmo. Pode-se concluir que a real definio da hora do parto em prol de fatores mais fetais do que maternos. O fato que explica isso ser explicado a seguir. Com o passar do tempo algumas modificaes comeam a ocorrer, o feto passa a produzir, por sua adrenal, DHEA (diidrostenediona) que ser aromatizado em Estradiol e alterar o equilbrio entre a concentrao de estadriol/progesterona. Esse desequilbrio progressivo e lento e comear um processo de maturao do miomtrio aumentado suas junes GAP, aumentando os receptores de ocitocinas e prostaglandinas e ajudando at mesmo na estimulao dos fibroblastos da crvice a secretar colagenases e elastases. O feto tambm aumenta a produo de cortisol que inibir a enzima PGDH, que conseqentemente aumentar a produo de prostaglandina ativa. O cortisol tambm estimula a produo de ocitocina pelo mnio, crio e decdua que juntamente com a prostaglandina aumentar as contraes por meio de mudanas na permeabilidade de clcio do miomtrio. Essas modificaes comeam se intensificar principalmente a partir da 30 semana, que o perodo de pr-parto em que a intensidade e freqncia de contraes vo se acentuando. Para fins didticos pode-se segmentar a modulao da atividade uterina em 4 fases. A fase 0 chamada de fase de quiescncia, que nada mais do que uma fase onde o tero permanece quieto. Essa quietude em decorrncia da maior produo de progesterona, prostaciclina e relaxina, hormnios estes que impedem a contrao uterina. Sua durao desde o inicio da gravidez at em torno da 30 semana. A fase 1 chamada 23
de ativao. Inicia-se em geral bem prximo ao termo. A fase de ativao nada mais do que a preparao do tero para haver uma contratilidade correta (gradiente triplo de concentrao descendente). Fisiologicamente o perodo em que se aumentam as junes GAP e receptores de ocitocina, j descritos no pargrafo anterior. A fase 2 quando o tero est pronto para a estimulao. Esta fase realmente se inicia intraparto e tem como evento fisiolgico o aumento de prostaglandina e ocitocina. A fase 3 o perodo de involuo. Inicia-se geralmente aps a dequitao (expulso da placenta) e tem como principal evento fisiolgico a secreo de ocitocina. ASSISTNCIA AO PARTO Cerca de 15 dias antes da data do parto varias modificaes (j citadas) ocorrem fisiologicamente no corpo da gestante. Esta fase chamada de Pr-parto. importante para o mdico instruir corretamente a paciente sobre quando deve procurar a maternidade para evitar transtornos como a deslocao desnecessria, visto que muitas vezes dificultada pela condio socioeconmica da paciente. claro que muitas pacientes no so orientadas e iro procura de atendimento mdico com falso trabalho de parto. importante ao mdico ter muito cuidado neste momento a fim de elucidar todas as questes e principalmente ter pacincia com a paciente visto que muitas vezes ela ir ao hospital somente para chamar a ateno de parentes. Mesmo nessas ocasies dever do mdico manter a calma e JAMAIS tratar esta paciente com indiferena. dever do mdico diagnosticar o inicio do trabalho de parto, quando uma paciente chega em suposto trabalho de parto deve-se avaliar 3 coisas. A 1 coisa a queixa de clica coincidente com contrao uterina. Para se diagnosticar trabalho de parto deve-se haver um mnimo de 2 contraes em 10 minutos e estas contraes devem durar no mnimo 20 segundos. A 2 a eliminao do tampo mucoso com raias de sangue que evidencia a ao das colagenases e elastases do colo uterino fazendo seu esvaecimento, e as raias de sangue evidenciam o inicio do descolamento de placenta. A 3 coisa a se observar atravs do toque. Alem das contraes para a confirmao do diagnstico necessrio que ocorra alteraes do colo uterino. A dilatao deve ser de no mnimo 2 cm em nulparas e 3 centmetros em multparas. importante salientar que se a paciente no apresentar um diagnstico certo de trabalho de parto necessrio que o mdico saiba avaliar se o mesmo est por vir ou no. Pode-se orientar a paciente a dar uma voltinha ali por perto ou mant-la em observao, porm, sempre deixar a paciente se movimentar livremente, pois a deambulao ajuda nas contraes e no amadurecimento do colo uterino. MODIFICAES DO COLO UTERINO Durante a gravidez vrias modificaes contribuem para uma mudana no colo uterino. Na maioria das gestaes no h grandes modificaes fisio-histolgicas do colo, que s sero acentuadas na gestao j avanada. Muitos fatores ainda so indeterminados ao que se refere ao inicio dos eventos. Por fatores indeterminados sabe-se que no final da gravidez o colo do tero vai ficando mais amolecido devido ao de colagenases e elastases. Estas seriam produzidas 24
mais ao final da gestao e principalmente no trabalho de parto, causando o fenmeno de esvaecimento, que seria o encurtamento e amolecimento do colo uterino formando uma s cavidade com o tero, o chamado canal de parto. Alguns fatores so descritos como a possvel fisiologia da dilatao e esvaecimento cervical. Fatores Imunolgicos: no se sabe o que estimula a quimiotaxia, mas perto do trabalho de parto e, principalmente, quando j instalado, observa-se um grande aumento no numero de leuccitos, principalmente de neutrfilos que produzem uma reao inflamatria levando secreo de IL-1 e IL-8, que atuam sobre os fibroblastos cervicais induzindo-os a secretar colagenases e elastases e tambm promovendo a quimiotaxia de mais leuccitos. Por este motivo tambm que infeces cervicais durante a gestao aumentam os risco de parto prematuro ou amniorrexe. Fatores hormonais: A progesterona apontada como um forte inibidor da IL-8 e do cido hialurnico. Quando a gestao est chegando ao final percebe-se uma queda deste hormnio e uma elevao do estrognio que em contrapartida estimula a produo de colagenases pelos fibroblastos do colo uterino. Fatores mecnicos: Sabe-se que a dilao do colo contrao-dependende. A dilatao sem contrao limitada a no mximo 4 cm em multparas e 3 cm em nulparas, e esta se deve ao esvaecimento. PR-PARTO Caso a paciente seja diagnosticada em trabalho de parto, vrios procedimentos devem ser feitos. Primeiramente deve-se explicar paciente sobre os procedimentos que podero ser necessrios dentro do trabalho de parto como episiotomia, induo do trabalho de parto, preparao do colo uterino e uma possvel interveno cirrgica como aplicao de frceps e cesariana. Isto se chama de consentimento informado. O preparo da paciente vem a seguir. Sempre lembrar nesta etapa da humanizao do parto. A paciente sempre deve ficar confortvel e ter o mnimo de exposio possvel. Deve ser feita a remoo dos trajes da paciente e instru-la a tomar banho para fazer uma boa higienizao. Aps isto deve-se dar vestimenta confortvel paciente e acomod-la em local tranqilo (sala de pr-parto). A tricotomia e o enteroclisma so muito discutidos ainda. No plano de humanizao do SUS diz-se que estes procedimentos devem ser feitos de acordo com a vontade da paciente. Outros autores afirmam que um procedimento obrigatrio, primeiramente para diminuir o risco de infeco, segundo para evitar o constrangimento da paciente na hora do parto pela defecao. A seguir necessrio solicitar alguns exames, principalmente se a paciente no possui nenhum tipo de referncia (carto da gestante). Os exames pedidos de rotina so hemoglobina, hematcrito, urina tipo I e teste rpido para HIV. Em seguida leva-se a paciente para a sala de procedimento para se fazer um exame clnico minucioso avaliando principalmente a bacia, o feto e a dinmica uterina. O toque vaginal a principal metodologia empregada para fazer este exame clnico. Ao toque 25
vaginal deve-se de identificar: apresentao, posio, grau de descida (de Lee), presena de membranas, volume ceflico, grau de flexo do bebe e os fenmenos plsticos (bossa serossangunea e cavalgamento sseo. Com o toque vaginal tambm realizada a PELVEGRAFIA, que nada mais do que uma avaliao dos processos sseos da pelve. Na pelvegrafia observa-se: dimetros ntero posteriores, espinhas esquiticas, retropulsso cccica, promontrio, e envergadura sacral. Ao toque tambm verifica-se a distensibilidade do canal vaginal (avaliar possvel episiotomia), resistncia do assoalho plvico e graus de cervicodilatao (avaliado por hora). No ltimo importante que se reduza ao mximo o nmero de toques vaginais evitando os desnecessrios. Isto alm de criar um grau menor de estresse na paciente tambm reduzir a chance de infeco intra e ps-parto. A postura da paciente tambm questionvel. Se possvel prefervel a deambulao, pois estudos dizem que isso ajuda no processo de dilatao. A contra indicao da deambulao se a paciente j estiver com a bolsa rota e a dilatao no pode estar superior a 7 cm em multparas e 8 cm em nulparas. Aos cuidados da alimentao tambm h inmeras controvrsias. O programa de humanizao do SUS diz que deve-se de atender as necessidades da paciente dentro do possvel. extremamente desnecessrio manter a paciente sem a ingesto de nenhum tipo de alimento durante o trabalho de parto visto que ele leva de 12 a 24 horas. Alguns cuidados tambm devem ser tomados, como a no ingesto de grandes volumes hdricos nem a ingesto de quantidades grandes de comida. Orienta-se oferecer pedaos de chocolate durante o parto por ser pouco volumoso e altamente calrico. No se esquecendo de manter soro glicosado 10% endovenoso. O controle da vitalidade fetal extremamente necessrio. O padro ouro seria em que toda gestante em trabalho de parto deveria estar fazendo cardiotocografia, porm, sabemos que estamos no Brasil, onde alem de no se ter cardiotocgrafos, o papel utilizado nele no acessvel. J que a cardiotocografia est fora dos nossos padres do SUS, usa-se tambm outra forma de avaliar a vitalidade fetal intraparto, a ausculta do BCF bem como a amnioscopia (somente se a paciente tiver com mais de 3 cm de dilatao) devem ser feitas de 20 em 20 minutos. Outro padro para se avaliar a vitalidade fetal a gasometria ceflica. Esta indicada quando se tem um sofrimento fetal agudo. Serve para verificar o grau de sofrimento. Qualquer caso com Po2 fetal 30% sinal de sofrimento fetal. Para a melhora do aporte de oxignio fetal pode-se indicar o decbito lateral esquerdo, a oxignioterapia e a correo da hipertonia se esta for a causa de insuficincia uteroplacentria. A dinmica uterina tem de ser observada. O padro normal de contrao de 5 contraes a cada 10 minutos com durao mxima de 1 minuto. Qualquer coisa acima 26
disto chamada de hipertonia uterina. Sua preocupao se deve ao fato de que isso acarretar um esmagamento das artrias por tempo prolongado causando insuficincia uteroplacentria. Sua correo pode ser feita posicionando a paciente em decbito lateral esquerdo ou por frmacos. Deve-se lembrar tambm que muitas vezes esta situao est relacionada ao nervosismo e pode ser reparada com a simples presena do mdico ou de algum familiar. Eis novamente o parto humanizado entrando em ao. O controle da crvicodilatao deve ser tambm monitorado. Em geral deve-se obter um cm/h com durao mxima no perodo de dilatao de 12 horas. O instrumento para esta avaliao o partograma que ser explicado a seguir. Quando a paciente est com dilatao cervical acima de 8 cm e colo uterino mdio, indicado que se faa a amniotomia se a bolsa ainda no tiver rompido, isto ajuda na descida do feto. Atentar-se para bradicardia que ocorrer aps este procedimento (5 a 10 minutos). O controle do estado geral tambm necessrio. Atentar-se para hipertermia, FC, FR e PA, sempre mantendo nveis controlados. recomendado que se faa o cateterismo vesical, porm, o parto humanizado questiona isso devido ao incmodo da paciente. O melhor explicar os motivos desta conduta para a paciente e a deixar escolher. EXPULSO FETAL Inicia-se com o trmino da dilatao (10 cm). Tem uma durao de 30 minutos a 1,5h. O encaminhamento da paciente ao centro obsttrico deve ser sempre um pouco antes, em torno de 8 cm de dilatao afim de evitar atropelos. O Cateterismo vesical deve ser feito a gosto da paciente, porm, sempre salientando a possibilidade de uma compresso. A posio correta da paciente a que ela deix-la mais confortvel. A posio semisentada cmoda promovendo melhor respirao e favorecendo a expulso fetal pela anatomia, coincidindo com o eixo do canal de parto. O controle da vitalidade fetal durante o perodo de expulso deve ser feito de 5 a 10 minutos, repetidamente. O correto seria uma monitorao contnua. Autores afirmam um melhor controle por Gasometria fetal, sendo detectvel sofrimento precoce quando o pH fetal estiver acima de 7,20. A proteo ao perneo pode ser feita atravs de vrias medidas. Ajudar na flexo ceflica mxima e recalcar o perneo com a mo espalmada so muito utilizados, porm, com o passar do tempo observou-se que mesmo assim o feto poderia dilacerar a vagina da me. Para minimizar a lacerao adotou-se a episiotomia. Tambm foram adotadas para o menor trauma ceflico fetal 3 formas de prtica: lateral, mdio-lateral e mediana ou perineotomia.
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Lateral Contra-indicada por lesar feixes de msculos importantes como o elevador do nus. Mdio-Lateral No atinge esfncter nem mucosa retal, porm, esteticamente desfavorvel seguida de deformidade muscular com conseqente incmodo em coitos. Perineotomia Menor perda sangunea, fcil execuo e reparao, esteticamente melhor e apresenta menor queixa dolorosa. O desprendimento ceflico deve ser lento e precedido de manobras. Durante o avano da cabea uma mo fica espalmada impedindo a expulso de forma rpida e a outro fica forando a flexo a fim de ajudar a passagem. A rotao externa quando no ocorre espontaneamente deve ser feita pelo mdico, com a mo espalmada sobre os parietais fetais. O desprendimento das espduas deve ser lento, a fim de evitar fraturas e sempre favorecer a compresso do trax para a eliminao de secrees. A apreenso do feto tambm deve ser feita de forma sistematizada virando-o de cabea para baixo, a fim de favorecer a retirada de lquidos no pulmo. Recomenda-se colocar o concepto no colo da me neste momento para sua sensibilizao para uma futura lactao. A laqueadura do cordo bastante conflitante. ASSISTNCIA NA DEQUITAO Liberado o concepto, o medico ficar ao lado da parturiente segurando o cordo umbilical, tracionando-o levemente, a fim de sentir o gradual descolamento. Faz-se tambm a manobra de Freund para acelerar o processo, que consiste em presso manual em cima do tero e a manobra de Jacobs, que consiste em uma apreenso bimanual com toro da parte expulsa. Aps a retirada da placenta deve haver a inspeo dessa placenta tanto em sua face materna como em sua face fetal, certificando a integridade das membranas. De acordo com NEME, nessa fase deve ser empregado o uso de ocitcitos profiltico para ajudar na dequitao.
O PARTO EUTCICO
Parto eutcico aquele que ocorre em condies de normalidade. Sua durao mdia de 12 horas. Para fins didticos todos estes procedimentos descritos anteriormente apresentam uma diviso sistemtica em 5 partes: pr-parto, dilatao, expulso, dequitao e quarto perodo. Abaixo sero resumidos em tpicos: FASE PR-PARTO Amadurecimento Cervical 28
Amolecimento do colo uterino Encurtamento do colo uterino Medianizao do colo uterino Permeabilidade do colo uterino a polpa digital
Trabalho de parto 2 Contraes com durao de 20/ 10 + Dilatao de 3 cm

FASE DE DILATAO Subdividida em 2 fases: latncia e ativa. Nela ocorre o Esvaecimento e a crvicodilatao. Latncia Atividade uterina discreta Dilatao cervical vagarosa: 0,35cm/h Durao em mdia de 8 horas Ao final deve haver o esvaecimento (afinamento) Pr requisito para dilatao ativa
Ativa Inicia-se por volta dos 5 cm de dilatao Durao e dilatao: 6 horas/1,2cm/h E 3 horas/1,5cm/h Contratilidade uterina: 4C/45 em 10 Composta por ter Estgios: acelerao, inclinao mxima, desacelerao. Acelerao: o Dilatao cervical progressiva Inclinao Mxima: o velocidade dilatao Desacelerao Ao final deve haver 10 cm de dilatao PERODO EXPULSIVO Perodo de expulso fetal Comea aps os 10 cm de dilatao Contraes 5 1minuto / 10min Durao: 2 horas/primigestas e 1 hora/Multparas Subdividido em 6 partes: insinuao, descida, rotao interna, desprendimento, rotao externa e desprendimento fetal final Insinuao: Passagem pelo estreito superior Descida: Avano da apresentao do estreito superior para o estreito inferior Ocorre junto com a rotao interna 29
Rotao Interna: Visa encontrar o melhor jeito para sair Procurar os menores dimetros da cabea para os maiores da pelve Desprendimento: Exteriorizao da apresentao Rotao externa: Volta ao ponto de reparo fetal Visa a melhor posio de sada Desprendimento fetal final: Desprendimento fetal total PERODO DE DEQUITAO Perodo de expulso da placenta Durao em mdia de: 10 minutos QUARTO PERODO DO PARTO Perodo de observao com durao de 1h e 30 Visa avaliar a gestante em prol das rpidas modificaes antomo-fisiolgicas ocorridas, principalmente na caracterstica vascular. Marcada por contrao miometrial prolongada Miotamponamento Trombotamponamento (hipercoagulao gravdica) Hemostasia +
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PROBLEMA 3
Dr. Carlos Alberto chega ao planto s 7 horas da manh e no encontra mais o colega que o precedeu. Achou at melhor, pois no se falam mesmo. Avalia as pacientes internadas no centro obsttrico: 1. Ilizyanne, 26 anos, GII PI (PN) A0, 41 semanas de gestao, internada h 14 horas, est agitada, cansada. Pede ao mdico que faa cesrea, pois o beb est demorando demais para nascer. Ao exame apresenta-se com: Sinais vitais normais 1 contrao de 20 segundos/10 minutos BCF em torno de 144 bat/min Toque apresentando colo de espessura mdia, plano (-2) de De Lee e dilatao (2cm na internao). 4 cm de
2. Karyellen, 18 anos, primigesta, internada h 6 horas com 38 semanas de gestao, referindo perda de lquido desde a internao. Ao exame: Anasarca PA 150/90 (DLE) Dinmica uterina ausente BCF 132 bpm Toque: colo longo, grosso, posterior, prvio 1 cm, com presena de lquido amnitico meconial, tipo sopa de ervilhas.
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O PARTO DISTCICO
Para se entender o parto distcico tem-se primeiramente que entender as definies. Parto normal: Aquele evolui espontaneamente por via vaginal Parto operatrio: Aquele que exige interveno vaginal ou abdominal Parto eutcico: o que evolui com normalidade Parto distcico: aquele com anormalidade em 1 ou mais dos fatores do parto Parto induzido: o que foi provocado antes da espontaneidade Parto dirigido: Aquele que evolui com medidas teraputicas corretoras em sua evoluo DISTCIAS DE PARTO So descritos como distcias de parto toda e qualquer evoluo de anormalidade no parto. As distcias so divididas em subgrupos. Distcia ssea: Quase sinnimo de desproporo cfalo-plvica, porm, na realidade uma dificuldade de progresso e ultimao do parto por alguma anormalidade ssea plvica. Distcia de trajeto: condio que dificulte a progresso e ultimao do parto por obstruo do trajeto. Distcia funcional: tambm conhecida como distcia de fora ou discinesias. definida como alguma anormalidade que atinge a contratilidade uterina. Distcia fetal: so condies criadas pelo feto que dificultam e impedem a progresso do parto. Podem ser de apresentao, atitude, situao ou volume. Distcias anexial: So dificuldades relacionadas aos anexos (cordo umbilical, membranas ovulares e placenta). INDUO DO TRABALHO DE PARTO E PARTOGRAMA Nem sempre o trabalho de parto evolui de forma espontnea. Muitas vezes a gestante entrar em trabalho de parto, porm, ter uma evoluo lenta o que poder prejudicar sua sade e da criana. Para que isso no ocorra fundamental que o mdico saiba a hora de agir e como agir. Para acabar com as suposies e haver uma padronizao neste tipo de urgncia, foi criado o Partograma. O Partograma nada mais do que um instrumento grfico que representa facilmente o plano de descida, a dilatao, a apresentao e a posio; sem falar que pode ser descrito o uso de medicamentos (logo abaixo do grfico). Este grfico muito til, pois, nele h o traado de duas linhas, chamada linha de alerta e a linha de ao. A linha de 32
alerta traada diagonalmente uma hora aps o primeiro registro e a linha de ao aps 4 horas. Como estes traados so fixos muito importante o certo diagnstico de trabalho de parto para no inserir a paciente no partograma muito cedo, pois assim ela no ter o desempenho correto (1 cm de dilatao por hora) e entrar muito cedo nas linhas de alerta e ao. A linha de alerta geralmente representa a possibilidade de induo de parto e a linha de ao geralmente implicada em alguma interveno cirrgica como a possibilidade de uma cesariana ou a locao de frceps. Quando os registros do partograma entram na linha de alerta, tem-se de considerar uma induo do trabalho de parto, porm, como induzir um trabalho de parto? Primeiramente temos de saber quais so as contra-indicaes da induo de trabalho de parto: Desproporo cfalo-plvica Apresentaes anmalas Sofrimento fetal Macrossomia fetal Miomectomias Gestao gemelar Infeco genital ativa por herpes Carcinoma invasivo de colo Raciocina-se sempre que a induo contra indicada quando o feto corre risco se tiver de passar pelo canal de parto. Se no houver contra-indicaes necessrio primeiramente avaliar-se o colo uterino. O sucesso da induo do trabalho de parto diretamente proporcional s condies do crvice. Para medir essas condies e criar uma forma simples de avaliao existe o ndice de Bishop. Diz-se que o colo uterino favorvel induo quando Bishop 5. PONTOS
FATOR
Dilatao Esvaecimento Consistncia Posio Cervical Altura da Apresentao
0 0,5 cm Ausente Firme Posterior Plano Zero
1 0.5 a 1,5 cm 0 a 50% Mdio Medianizado Plano Zero
2 Maior 1,5cm Maior 50% Macio Anterior Plano zero
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E se Bishop no for favorvel? Bem, a teremos de preparar esse colo uterino antes de realizar a induo. Essa induo segue alguns passos: 1. Administrao de gel intracervical 0,5 mg com PGE2. 2. Reavaliar em 4 horas 3. Se Bishop 5 Induzir o parto com Ocitocina Se Bishop 5 Repetir administrao (Max. 3 doses/24h) 4. Acompanhamento da vitalidade Fetal e atividade Uterina. Aps o colo uterino estar favorvel pode-se iniciar a induo do trabalho de parto. Como a descrio da induo longa e complicada, abaixo est um fluxograma feito a partir da descrio da induo do trabalho de parto do Manual de Assistncia ao parto e Tocurgia da FEBRASGO
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INDUO DO TRABALHO DE PARTO COM OCITOCINA (FEBRASGO)
ndice de Bishop
Avaliao da Vitalidade Fetal por Aminioscopia e Monitorizaro Fetal
deve haver sofrimento fetal
Diluir 5 UI ocitocina / 500ml SFo Glicosado 5%
Forma 10 mUI/ml
12 microgotas / min
60 gotas
Infuso 2 mUI/min
4gotas/min Equipo Normal
Dose mxima 30 mUI/Min 2h Ausncia de Contrao
Aumentar 2 mUI /15min
Padro Contrao Uterina Adequado + 4 cm Dilatacao
Amniotomia 2h
Ausncia de Contrao
Avaliao Pelo Partograma
Falha da induo
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SOFRIMENTO FETAL
Aps a avaliao de uma vitalidade fetal tambm necessrio avaliar o grau de sofrimento fetal. Basicamente existem 2 tipos de sofrimento fetal: o agudo e o crnico. O crnico aquele causado por uma insuficincia uteroplacentria progressiva, tambm causando uma hipxia progressiva no feto. J foi comentado o fenmeno de centralizao e seu diagnstico por dopplervelocimetria na avaliao da vitalidade fetal. O que se deve entender do crnico sua causa (insuficincia uteroplacentria progressiva), seu diagnstico (Dopplervelocimetria) e suas conseqncias (RCIU, M formaes...). O sofrimento fetal agudo aquele que ocorre na hora do parto. Mesmo se ele for crnico e permanecer durante o trabalho de parto diz-se que houve uma agudizao do sofrimento crnico. Geralmente o SF agudo resulta de uma IUP aguda e tambm por isso dever do mdico corrigi-la se possvel, e se no for possvel retirar a criana por via alta (cesrea). As condutas quanto a corrigir ou retirar a criana via alta vo da experincia do mdico, no sendo conveniente falar todas as causas neste resumo. O importante saber que existem estgios e classificaes do sofrimento fetal e que cada uma delas relacionada a um tipo de conduta. Como o sofrimento fetal nada mais do que uma situao de hipxia ao feto, de se esperar que algumas modificaes bvias acontecesse em sua metabolismo. Em primeira instncia, quando o feto entrar em estado e hipxia, seu corpo ir tentar compensar a falta de oxigenao com uma circulao mais rpida de sangue, fazendo assim uma taquicardia nos momentos de hipxia. Pode-se dizer que esta acelerao at fisiolgica e corresponde a uma reatividade do feto, mostrando que ele esta em condies para se manter bem. O problema est quando este feto est hipoglicmico de tanto sofrer hipxia ou porque no est tendo um aporte suficiente de glicose e comea a apresentar uma bradicardia em momentos de hipxia. Para se medir o grau deste sofrimento, mede-se as desaceleraes do feto em relao dinmica uterina. Isto visualizado pela cardiotocografia. De acordo com a anlise da cardiotocografia definido DIP I, DIP II ou DIP III A DIP I quando a bradicardia (ponto mximo da desacelerao) se situa junto com a contrao uterina (momento de hipxia e ponto mximo da contrao). A DIP II quando o ponto mais baixo da desacelerao est atrasado com o ponto mximo da contrao. Os grficos so ilustrados abaixo:
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Em funo da queda da freqncia tem-se que classificar o quanto ela cai. Podem ser classificados em leves, moderados e graves: Leves (menos de 15 bpm) Moderadas (entre 16-44 bpm) Graves (mais de 45 bpm) Quanto maior for a depresso do BCF pior ser o prognstico do beb. H outra situao em que a bradicardia no coincide com a contrao uterina. Esta a DIP III. Pode ser explicada por uma compresso de cordo e no ter nenhuma correlao com a contrao uterina. A anlise do pH fetal considerado padro-ouro na verificao de sofrimento fetal intraparto. Esta tcnica feita quando a dilatao est acima de 3 cm e depois que as membranas esto rotas. Primeiramente deve-se expor o crnio fetal com um endoscpio cnico. Aplica-se um anti-sptico, depois se borrifa gel de silicone no lugar da puno, e faz-se uma inciso de 2 mm. O sangue capilar que pinga em cima do filme de silicone estar coletado em vrios tubos heparinizados. O tempo de coleta estar registrado, e as amostras so imediatamente mandadas ao laboratrio para determinar o pH. Para deter o sangramento, basta pressionar o lugar durante 1 2 contraes. A interpretao do resultado feita da seguinte forma: Normal pH = 7.257.35 Limite pH= 7.207.25 Anormal (baixo)= 7.20 Deve-se sempre lembrar que quando o escalpo muito cabeludo prejudicar o exame.
DOENA HIPERTENSIVA ESPECFICA DA GESTACAO - DHEG

A definio de DHEG nada mais do que um aumento da PA acompanhado de proteinria acima da 20 semana gestacional. Este ltimo dado extremamente importante, pois se a paciente apresenta uma hipertenso arterial antes da 20 semana gestacional ela diagnosticada como portadora de Hipertenso Arterial Crnica. Isto se deve a fisiopatologia da DHEG que ser escrita mais em breve. Para o diagnstico de DHEG necessrio alguns pontos. Em primeira instncia a mulher tem de estar acima da 20 semana gestacional. A presso diastlica dela deve estar acima de 90 mmHg, porm, para a aferio desta deve ser utilizado a 4 bulha (abafamento). Em ultimo lugar a mulher deve manifestar uma proteinria acima de 0,3g em 24 horas. Com todos esses dados podemos dizer que ela est com pr-eclmpsia.
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No muito clara a distino em livros sobre a diferena de DHEG para Preclmpsia, porm, observa-se que DHEG a condio geral e pr-eclampsia a forma de manifestao que poder evoluir para a eclmpsia. Revisando: Pr-eclampsia pode ser definida como: aps a 20 semana gestacional um aumento da presso diastlica acima de 90mmhg auscultada na 4 bulha com uma proteinria maior que 300mg em 24 horas. O sinal mais clssico da pr-eclampsia o edema, principalmente nos membros inferiores. Este se deve principalmente pela proteinria, que diminui a concentrao de protenas plasmticas e com isso diminui a presso coloidosmtica, aumentando assim o extravasamento de liquido. A fisiopatologia exata da pr-eclampsia pouco conhecida ainda. Sabe-se que o aumento da presso arterial ocorre em resposta uma reao endotelial. No se sabe o motivo desta reao, porm, sabe-se que o endotlio fica menos responsivo aos vasodilatadores e mais responsivo aos vasoconstritores, sem falar que ele prprio produz mais vasoconstritores (endotelina e tromboxano) do que vasodilatadores (xido ntrico), o que agrava ainda mais a situao. Alm desse fator foi observado que h fatores genticos e imunolgicos. Observou-se em mulheres grvidas um aumento da resposta Th1. Essa teoria bastante aceita, pois de extrema certeza que a pr-eclampsia relacionada com a placenta que funciona no organismo materno como um aloenxerto. Esse aloenxerto, que no caso a placenta, tem propriedades invasoras que devem ser toleradas pela me; se no for bem tolerada as substancia imunes da resposta Th1 da me podem causar uma reao sistmica. Alguns fatores de risco tambm foram observados, como: primigesta (6x), gestao mltipla (5x), mola hidatiforme (10x), raa negra, rabe e judia, e ainda idade acima de 40 anos. Como fator inibidor, a gravidez anterior com o mesmo parceiro atua como um fator protetor, provavelmente pelo sistema imunolgico j ter tido um contato prvio e no realizar mais uma resposta Th1. De acordo com seu quadro clnico a pr-eclampsia separada em leve e grave. Esta diviso o que guia a conduta do mdico. A pr-eclampsia leve aquela com a PA diastlica menor que 110 mmHg e proteinria leve (2g). Sua conduta ainda controversa. No se obteve melhoras em mulheres que foram internadas e tambm no h indcios de vantagens com o uso de hipotensores. O melhor a fazer solicitar o retorno de 15 em 15 dias para reavaliao at a 30 semana e semanalmente aps a mesma. A orientao a melhor conduta. Deve-se ter uma dieta hipossdica (apesar da HA no ser sdio-dependente, a alta concentrao pode agravar), hiperprotica (repor a perda de protena plasmtica) e sem restrio de lquidos. A pr-eclampsia leve no indicao para cesrea, porm, deve-se ter um maior cuidado com a me e o bebe. A via baixa sempre mais indicada. A pr-eclampsia grave aquela em que a gestante apresenta PA diastlica maior que 110 mmHg e com proteinria de 24h acima de 2g. Est presente tambm cefalia occipital, distrbios visuais, dor epigstrica, plaquetopenia (100.000/mm3) e RCIU 38
(restrio de crescimento intra-tero). A internao conduta universal. A teraputica anti-hipertensiva obrigatria, porm, no se deve usar inibidores da ECA, pois causa m formao fetal. Deve-se tambm usar sulfato de magnsio para evitar a convulso. Aqui abaixo ser descrito a farmacologia dos anti-hipertensivos e anti-convulsivos que devero ser escolhidos. Como primeira droga anti-hipertensiva se escolhe o Metildopa. a droga mais utilizada, pois no possui efeito malfico ao beb. Seu mecanismo de ao a estimulao de receptores alfa-adrenrgicos inibitrios centrais. uma droga de efeito lento e por isso no usada para crises hipertensivas. A segunda droga anti-hipertensiva a Hidralazina, que promove relaxamento do msculo liso arteriolar. Em terceiro lugar deve-se usar a Nefedipina, que um inibidor dos canais de clcio. Como droga anti-convulsiva, a de primeira escolha o sulfato de magnsio. Este medicamento causa efeito depressor do SNC, diminuindo a liberao de acetilcolina na juno neuromuscular, diminuindo a sensibilidade e excitabilidade da placa motora e desta forma diminuindo a intensidade das contraes do msculo estriado. A conduta na pr-eclampsia grave bastante complicada. Deve-se primeiramente avaliar a maturidade fetal, se estiver acima de 34 semanas o feto tem um prognstico muito bom, mas mesmo assim realiza-se a corticoterapia para induzir a maturidade. O sofrimento fetal tambm deve ser avaliado. A retirada do bebe deve ser feita sempre que a me sofra risco de morte, estando o beb maduro ou no. Neste caso est indicada a cesrea. A melhor conduta tentar estabilizar a me sulfatando-a e dando antihipertensivos. Aps 36 horas que ela foi sulfatada pode-se retirar o bebe sem intercorrncias. Relembrando que o parto vaginal sempre a melhor escolha. de grande valia para o mdico conseguir identificar uma eminncia de eclmpsia. S considerado em quadro de eclmpsia aps a mulher ter convulsionado e a eminncia de eclampsia o quadro clnico pouco antes da convulso. Seus sintomas so: cefalia holocraniana ou occipital, escotomas cintilantes, e dor epigstrica. A conduta sulfatar imediatamente. Toda convulso na gravidez considerada eclmpsia, at que se prove o contrrio. A conduta sulfatar e controlar a presso. H controvrsias sobre a conduta obsttrica, porm, sempre se presa a vida da me.
HEMORRAGIA PS-PARTO
definida como perda sangunea superior a 500 ml aps o parto. Por ser uma patologia que necessita de interveno rpida, uma das maiores causas de mortalidade materna. indispensvel que o mdico tenha alguns cuidados aps o parto para que no ocorra uma hemorragia. conduta profiltica que se administre ocitcitos aps o parto, para que ocorra o correto miotamponamento dos vasos uterinos, impedindo a perda de sangue. O miotamponamento nada mais do que a contrao miomtrica que esmaga os 39
vasos em excesso do miomtrio, no deixando que eles sangrem na cavidade uterina. Pode tambm ser prevenida pela massagem uterina. Aps a dequitao necessrio a avaliao da placenta para ver se h alguma anormalidade. Deve-se observar a integridade dos cotildones e verificar se no houve uma reteno de restos placentrios. Pode tambm ter o caso de placenta anmala, como o caso de placentas acreta, increta e percreta. Acreta aquela que est aderida profundamente na decdua. A Increta aquela que est aderida ao miomtrio. A percreta aquela que esta aderida serosa. As condutas nestes casos variam, mas sempre tenta-se salvar o tero da paciente, caso seja impossvel faz-se a histerectomia. Aps o parto, durante o parto e at antes do parto, se a paciente apresentar um sangramento vaginal importante necessrio lembrar-se da ruptura uterina. Seu diagnstico pode ser feito atravs do toque bimanual que no apresentar uma continuidade pelo quadro clnico de abdome agudo, j que o sangue estar sendo derramado na cavidade peritoneal. As laceraes do trajeto podem ser outra causa. importante que o mdico sempre revise o canal de parto fazendo a busca ativa de laceraes aps o trmino do parto. Caso encontre alguma s suturar. Como causa de hemorragia ps-parto tambm podemos citar a inverso uterina, que se faz principalmente por erro mdico. Esta situao ocorre em geral quando h uma trao excessiva do cordo umbilical que acarreta uma inverso do tero. A conduta a manobra de taxe, sobre ao de anestesia e miorrelaxantes.
INFECO PUERPERAL.
Considera-se infeco puerperal a infeco localizada nos rgo genitais que ocorre aps o parto ou abortamento recente. Visto sua grande incidncia de conduta universal a administrao profiltica de antibiticos durante o parto, como a Ampicilina e a Cefalosporina. A manifestao da infeco puerperal em geral ocorre como uma hipertermia. Para ser considerada infeco puerperal devem-se apresentar as seguintes possibilidades de quadro clinico. 1 uma temperatura de 38C em 4 tomadas dirias. A 2 uma hipertermia acima de 38C manifestada aps o parto e em 3 uma hipertermia que ocorra pelo menos 2 dias dentre os 10 primeiros dias aps parto. Varias causas so citadas como predisponentes, mas para melhor raciocnio s pensar que os fatores predisponentes so os que podem carrear bactrias endgenas (microbiota vaginal) ou exgenas para a parte interna do organismo. Esses so os casos de grande numero de toques vaginais, cesrea, aplicao de frceps. A bolsa rota por tempo prolongado tambm fator de risco, j que ela confere proteo ao feto. A placenta prvia e a reteno ovular tambm so fatores, pois o trofoblasto um excelente meio de cultura. At mesmo a hemorragia um fator de risco, pois com a perda de sangue ocorre uma queda da volemia e assim uma queda da resistncia imunolgica. 40
Os agentes envolvidos geralmente so bactrias pertencentes prpria microbiota natural. Geralmente da vagina. A infeco puerperal pode ser localizada, propagada e generalizada, e ela segue uma seqncia. Comeando na localizada e evoluindo. A infeco puerperal localizada de maior epidemiologia a endometrite, mas tambm citam-se a vaginite-cervicite, infeco vulvoperineal e infeco da parede abdominal pelo corte da cesrea. Como propagada pode-se citar as miofascites, endomiometrite, salpingite-anexite, parametrite, e como generalizada as peritonites generalizadas e por fim o choque sptico. A conduta variante de acordo com a gravidade do problema. Sempre se inicia o tratamento com um antibitico de largo espectro e colhe-se a amostra do local infectado para cultura e antibiograma. Sempre lembrar que onde houver abscesso necessria drenagem. Nas infeces generalizadas e choque sptico a conduta mais complicada, porm, deve-se sempre corrigir os erros metablicos que iro surgir.
MORTALIDADE MATERNA
definida como a morte de uma mulher durante a gestao ou dentro de um perodo de 42 dias aps o trmino da gestao. As mortes maternas ainda so classificadas em causa obsttricas diretas, indiretas e no obsttrica. Vale dizer que a mortalidade materna no obsttrica aquela em que a mulher est dentro do perodo de puerprio (42 dias), mas a causa de sua morte no teve correlao alguma com complicaes puerperais e sim causas acidentais. A mortalidade materna obsttrica direta aquela onde a situao de gravidez criou um cenrio patolgico prprio da gestao e isso levou ao bito. A mortalidade materna obsttrica indireta aquela em que a gravidez agravou um quadro j pr-existente. A hemorragia, a pr-eclmpsia/eclmpsia, a infeco e as complicaes do aborto constituem as principais causas diretas de morte materna; a cardiopatia, a hipertenso arterial crnica e a broncopneumonia as principais causas indiretas. A mortalidade materna responsvel por 114 mortes para cada 100.000 nascidos vivos no Brasil. No resta dvida que a qualidade e a abrangncia da assistncia obsttrica e neonatal oferecidas populao, so as principais responsveis por tais indicadores vergonhosos. Foi criada a instituio do Projeto Maternidade Segura, num esforo conjunto entre o Ministrio da Sade, FEBRASGO, UNICEF, OPAS e FNUAP, para o credenciamento de instituies que promovam a assistncia integral sade da mulher e da criana. Como estratgia principal, o aumento da cobertura e a melhoria da qualidade da assistncia mdica representam as principais medidas a serem adotadas, incluindo o combate indicao abusiva de cesreas, fator sabidamente agravante do alto ndice de mortalidade materna. responsabilidade do hospital ofertar equipamentos e condies para o atendimento mdico, alm de incrementar os bancos de sangue tendo em vista os elevados ndices de bito por hemorragias, alm de um rigoroso controle de infeco hospitalar.
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Salienta-se, ainda, a relevncia da atuao das equipes multiprofissionais nos diversos estgios da vida da mulher, como no planejamento familiar, escolhendo o melhor momento para a gravidez, na tentativa de diminuir os ndices de morte materna por abortamento provocado, bem como no suporte ao pr-natal precoce, dando condies para melhor aderncia consulta, facilitando a realizao de exames complementares de forma mais gil e eficiente, contribuindo assim para a diminuio das patologias intercorrentes no ciclo gravdico-puerperal.
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PROBLEMA 4
Izolda, 45 anos, vem apresentando aumento do nmero de dias e na quantidade da menstruao, com fadiga, irritabilidade, nervosismo, sensao de inchao e dor mamria pr-menstrual. Tambm se queixa de secura vaginal e perda da libido. Sabe que isso da idade, mas no compreende porque afeta tanto sua vida. hipertensa, fuma desde os 20 anos, no tem tempo para atividades fsicas e relata casos de cncer de Mama na famlia. Ao exame: PA: 150/90 mmHg, Mamas sem alteraes. Exame especular com contedo escasso, mucosa vaginal plida e com pregas mucosas reduzidas, colo plano, orifcio puntiforme. Toque vaginal: tero discretamente aumentado de tamanho, anexos sem alteraes. Seu mdico, aps anamnese detalhada e alguns exames, prescreve medicamentos. Depois de alguns meses, Izolda retorna, pois embora esteja se sentindo bem melhor, relata que est com medo de cncer.
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CLIMATRIO E MENOPAUSA
Em primeiro lugar temos que diferenciar e conceituar climatrio e menopausa. Climatrio o conjunto de alteraes somticas e psquicas que se observam na mulher no final de seu perodo reprodutor e no homem quando diminui progressivamente a sua atividade sexual. Menopausa a ltima menstruao da paciente quando com mais de 40 anos de idade e que no retorna mais pelo menos 12 meses, com alterao dos nveis de gonadotrofinas e estradiol. Classifica-se menopausa em: Menopausa normal: +/- 50 anos Menopausa precoce: menos de 45 anos Menopausa tardia: mais que 55 anos Todos sabem que a mulher nasce com uma quantidade de vulos e somente vai maturando-os de acordo com os ciclos menstruais. Os vulos recrutados que no ovulam sofrem atresia. Estes vulos em suas maturaes produzem um hormnio chamado estradiol, que responsvel por uma srie de eventos e regulaes metablicas durante o perodo entre a menarca e a menopausa. medida que estes vulos vo se esgotando h um decrscimo dos nveis de progesterona. H de se salientar que este processo gradativo. Esse perodo em que h um decrscimo da produo de estrognios varia de 2 a 8 anos antes da menopausa e chamado de perimenopausa. Basicamente inmeras clulas do seu corpo possuem receptores para o estrgeno e de se esperar que com a diminuio dele haja varias modificaes metablicas nestas clulas, repercutindo sistematicamente no organismo da mulher. Com a queda do estrgeno e inibina, a hipfise secretar mais LH e FSH tentando aumentar a maturao dos folculos, porm, no h folculos para serem maturados e no haver maior produo de estradiol, sendo que o aumento de LH e FSH o indicador de que a mulher est entrando no climatrio. Com a baixa produo de estrgenos tambm ocorre a diminuio da produo de colgeno, o que acarretar rugas e flacidez na pele e, principalmente, uma atrofia genital, que por sua vez leva ao ressecamento genital que conseqentemente leva dispareunia. Especula-se que o estrgeno atue no centro termorregulador do crebro, e sua falta acarretar uma disfuno desta parte, que ser responsvel pelo famoso sintoma vasomotor: o fogacho. A queda de estrgeno tambm impedir a maturao do epitlio vaginal e isso nutrir menos os bacilos benficos e conseqentemente haver uma maior probabilidade de infeces genitais. Com a queda de estrognio tambm haver uma maior concentrao relativa de andrgenos no organismo da mulher o que acarretar quebra e queda dos cabelos podendo causar at calvcie. Algumas situaes passam dos limites de apenas vaidade para uma real preocupao com risco de morte. A baixa hormonal repercute no sistema vascular aumentando o nvel de 44
LDL e diminuindo o de HDL assim fazendo com que haja maior risco de efeito aterosclertico; tambm se observa uma menor estimulao endotelial sistmica diminuindo a produo de xido ntrico e prostaciclina, causando maior vasoconstrio e favorecendo a agregao plaquetria aumentando assim o risco de fenmenos trombticos. Outra situao preocupante a diminuio de uma substncia chamada osteoprotegina, que impede a reabsoro de clcio do osso pelo osteoclasto. Com essa atividade aumentada os osteoclastos passam a reabsorver clcio dos ossos, favorecendo a osteoporose. Por fim especula-se que o estrgeno age diretamente na secreo de neurotransmissores como a adrenalina, noradrenalina e serotonina e este fato que explica a labilidade emocional causando ansiedade, depresso e irritabilidade na mulher climatrica; sem falar que esta fase gera uma verdadeira impotncia feminina, pois marcada pelo fim do perodo reprodutivo. Muitas mulheres passam a se achar inteis a partir desta data. Os mitos e falcias bem como o exagero da sintomatologia sentida por outras amigas podem ainda mais agravar o quadro psicolgico. Algumas peculiaridades tambm ocorrem. As mulheres mais obesas tendem a sofrer menos com todos esses sintomas, pois o tecido adiposo converte andrgenos em estrona. A estrona um estrgeno porem 12x mais fraco que o estradiol que secretado pelos ovrios. Frente tantos sintomas causados pela queda de um simples hormnio, mas do que bvio que a qualidade de vida da mulher ir piorar muito nesta fase da vida. dever do mdico apontar uma soluo para isso tudo: a Terapia Hormonal que ser discutido mais adiante. Geralmente todos esses sintomas vm acompanhados de outro sintoma EXTREMAMENTE importante. O Sangramento Uterino Anormal. O motivo obvio. Irregularidade estrognica faz uma maturao irregular do endomtrio o que por sua vez causar uma irregularidade menstrual.
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

Esta a queixa mais freqente em consultrios ginecolgicos. Para se entender o que anormal, primeiramente tem-se que entender o que normal. Quantidade: 25 a 70 ml Durao: 2 a 7 dias Freqncia dos fluxos: 21 a 35 dias Vale lembrar que outra caracterstica muito importante a mudana do padro. Muitas vezes pode at estar dentro da normalidade, mas ser uma mudana grande no padro menstrual, e o mdico deve se alertar para isto. Os padres anormais tambm levam consigo suas definies: Polimenorria: Frequncia igual ou menor a 21 dias Oligomenorria: Frequncia igual ou maior a 35 dias Hipomenorria: Fluxo Escasso 45
Menorragia/Hipermenorria: Volume superior a 80 ml ou sangramento superior a 7 dias Metrorragia: sangramento com intervalos variveis Menometrorragia: Sangramento prolongado intervalos irregulares Sangramento intermenstrual: Sangramento entre os ciclos. Os sangramentos uterinos possuem 2 etiologias: orgnica e endcrina, ou tambm conhecida como disfuncional. Eis aqui a situao de cuidado. necessrio ao mdico antes de dar um diagnstico de climatrio descartar qualquer alterao orgnica, pois quase todas elas so estrgeno-dependente o que acarretar uma piora no quadro clnico se diagnosticarmos erroneamente um climatrio e fizermos a reposio hormonal. O fato que evidencia isso ser explicado em Terapia Hormonal. Como causas orgnicas tm-se: Hipo ou hipertireoidismo, coagulopatias, hepatopatias, intercorrncias gestacionais, miomas, plipos, hiperplasia endometriais, DIP, neoplasias uterinas, leses de vagina e crvix, DIU, hormnios orais entre outras. Os autores firmam bastante a necessidade de se buscar principalmente um diagnstico de gravidez ou aborto em queixas de sangramento uterino anormal, pois no so raras mulheres que engravidam perto do perodo de climatrio, podendo causar confuses para o certo diagnstico. O diagnstico de sangramento uterino por causas endcrinas (disfuncionais) um diagnstico de excluso, portanto devem ser feitos inmeros exames realizando a busca de causas orgnicas. A ultrassonografia parece ser o mais bem aceito pela sua facilidade, comodidade e custo, alm de que possui um nmero muito grande de patologias detectveis. Caso neste exame ocorra alguma alterao deve-se impor exames mais especficos, como a bipsia de endomtrio , histeroscopia, curetagem entre outros.
TERAPIA HORMONAL
Antes de qualquer coisa necessrio afirmar que a terapia hormonal no um tratamento absoluto. No se repe toda a quantidade de hormnio que era secretado anteriormente. indispensvel tambm que a deciso de fazer ou no a reposio deve ser vista juntamente com a paciente, deixando muito claro os prs e contras. Como o organismo varia de individuo para individuo muitas mulheres apelaro para obter a terapia hormonal, outras nem sentiro qualquer alterao. Antes de se iniciar a terapia hormonal feita uma anamnese da paciente em buscas de contra-indicaes para essa terapia hormonal. Como o estrgeno uma droga que induz as divises mitticas e metabolismo celular importante que a paciente no tenha predisposio gentica. So contra-indicaes absolutas para a TH: Cncer de mama prvio Cncer de endomtrio prvio 46
Sangramento genital de origem desconhecida Antecedentes de doena tromboemblica Insuficincia Heptica Grave (estrognio metabolizado no fgado) H tambm as contra-indicaes relativas, que devem ter uma avaliao mdica individual. So elas: endometriose, diabetes mellitus e HAS grave. A ltima deve-se por risco direto aos rins que faro a excreo dos estrgenos. Com todas essas recomendaes necessrio ao mdico antes de iniciar a TH solicitar alguns exames. So eles: FSH/LH: Para diagnstico confirmatrio de climatrio TSH: Descartar hipo ou hipertireoidismo Colesterol total e fraes: O estrgeno alterara essas relaes. Creatinina: Verificar funo renal TGP/TGO: verificar funo heptica Hemoglobina e hematcrito: Verificar possvel anemia pelo sangramento Mamografia: Descartar cncer de mama USG: Descartar anormalidades uterinas Outro exame usado para triar uma anormalidade endomtrica o teste da progesterona. Esse teste consiste em dar progesterona mulher durante 7 dias e retirar abruptamente verificando se haver ou no descamao endomtrica, ou seja, se h um endomtrio responsivo ou no. Aps a confirmao do climatrio e excluso de outras patologias pode-se iniciar a TH. Existem inmeras drogas para se realizar a TH, porm, deve-se ater a uma nica coisa. As pacientes que possuem o tero devero fazer a TH combinada, ou seja, estrgeno junto com progesterona. O estrgeno como j foi dito tem um efeito estimulador, fazendo o crescimento do endomtrio. Para conferir uma proteo a este endomtrio e no deix-lo se desenvolver demais e evitar uma hiperplasia endometrial, usa-se junto a progesterona que impede o crescimento do endomtrio conferindo-lhe proteo. Aps o inicio da TH a mulher deve ter uma rotina mais assdua seu mdico, pois isso detectar qualquer problema em sua fase inicial. Recomenda-se uma mamografia bianual e colpocitologia onctica e USG transvaginal anualmente.
MAMOGRAFIA
A mamografia um exame que possibilita a deteco de massas anormais nas mamas. dever do mdico saber interpretar um laudo mamogrfico. Foi criada uma padronizao dos laudos mamogrficos, a fim de evitar possveis interpretaes errneas entre radiologistas e ginecologistas. O nome que se da a esta classificao padronizada BI-RADS. uma classificao que varia de 0 a 6 e tem por fim melhorar o entendimento dos achados mamogrficos. 47
Categoria ZERO: quando imagens adicionais so necessrias ou quando necessria a comparao com exames prvios.
Categoria 1: mamografia negativa, ou seja, sem anormalidades. Categoria 2: mamografia negativa, com achados benignos. Categoria 3: resultado parcialmente benigno. As leses dessa categoria devem ter, no mximo, 2% de chance de malignidade. A paciente deve ser acompanhada por novo exame mamogrfico num perodo de 6meses Categoria 4 Leso suspeita que necessita de avaliao histolgica ou citolgica adicional. Subcategorias: Categoria 4A leses que necessitam de interveno mas cujo grau de suspeio baixo. O seguimento dessas leses pode mostrar um diagnstico antomo-patolgico adicional comprovando malignidade, ou um seguimento semestral benigno. Categoria 4B leses de grau intermedirio de suspeio. Necessita de correlao histolgica. Categoria 4C achados de grau moderado, mas no clssicos de neoplasias. O resultado antomo-patolgico esperado o de neoplasia maligna. Categoria 5 representada por leses cujo resultado antomo-patolgico, salvo excees, o de carcinoma de mama. Mais do que 95% das leses representam cncer de mama. Categoria 6 achados mamogrficos j biopsiados cujo diagnstico antomopatolgico de cncer de mama, antes da terapia definitiva.
MIOMA
Os miomas so crescimentos de uma massa muscular uterina anormal estrgenodependente. Ultimamente tem-se verificado que tambm so dependentes de progesterona. Por isso, este tipo de tumor costuma regredir quando a mulher entra no climatrio. Os miomas causam deformao estrutural do endomtrio, alterando sua superfcie e com isso podendo acarretar sangramento uterino anormal ou infertilidade pela dificuldade de implantao do zigoto. Existem 4 tipos de miomas: intramurais, submucosos, subserosos e pediculados. Miomas intramurais: desenvolvem-se na parede do tero e expandem-se para dentro do mesmo, aumentando seu tamanho. Causa sangramento intenso e dores no baixo ventre. o tipo mais comum de mioma.
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Miomas Subserosos: aparecem e desenvolvem abaixo da camada serosa e externa do tero. No afeta o fluxo menstrual, mas causa dores no baixo ventre. Esse tipo de mioma difcil de destingir de um tumor ovariano, por suas semelhanas. Miomas Submucosos: aparecem abaixo do endomtrio e normalmente causam mais problemas, por fazer sangrar bastante. o tipo menos comum de mioma. Miomas Pediculados: aparecem no tero e ficam ligados ele por um pedculo. Cresce como um mioma subseroso e tambm pode ser confundido com tumores ovarianos. O tratamento bastante variado. Anticoncepcionais orais podem ser usados para regular os nveis estrognicos, se esta for a causa do seu aparecimento. Uma alternativa a miomectomia, que consiste na retirada do mioma, preservando o tero. Este tipo de conduta valida para as pacientes que ainda desejam ter filhos. Por fim a histerectomia parcial e total. Por causa da cicatrizao necessrio que a mulher no engravide por 6 meses.
TRANSTORNO PR-MENSTRUAL E TRANSTORNO DISFRICO PRMENSTRUAL

No de hoje que se sabe das mudanas comportamentais na mulher antes de sua menstruao. A fisiologia h muito tempo tenta correlacionar eventos fisiolgicos com os psicolgicos, mas ainda permanece uma situao pouco conhecida. O fato mais marcante para a explicao do transtorno pr-menstrual a modificao hormonal, ou seja, a queda do estrgeno e aumento da progesterona. A explicao fisiolgica proposta at hoje a mesma que cria a condio de labilidade emocional na mulher menopausada. Acredita-se que os estrgenos tm efeitos sobre a secreo de neurotransmissores no SNC, o que explica a labilidade emocional de muitas mulheres nesta fase. O problema realmente vem quando essa labilidade emocional comea a prejudicar seus relacionamentos sociais em funo da exacerbao dos sintomas. Isso o que se define o Transtorno Disfrico Pr-Menstrual (TDPM). O TDPM por mais que tenha a mesma base etiolgica da TPM ainda no explicado fisiologicamente. Sabe-se, entretanto que pessoas com essa patologia apresentam uma tristeza profunda, desespero, ataques de pnico, insnia, e outras disfunes psquicas. O mdico deve ser apto a diferenciar a TDPM de doenas psiquitricas crnicas, que podem apresentar sintomas semelhantes. A conduta mdica em ambos os casos parecida. Orienta-se mudanas no estilo de vida como a dieta balanceada e a prtica de exerccios, pois a ultima favorece a liberao de endorfina no organismo que possivelmente ajudar na regulao da secreo dos neurotransmissores. O uso de anticoncepcionais tambm ajuda, pois regula os nveis hormonais, porm, como no somente um problema hormonal, no de toda ajuda. No 49
caso de TDPM a paciente deve passar por orientao psiquitrica e avaliar a possibilidade de tomar antidepressivos se necessrio.
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BIBLIOGRAFIAS USADAS E RECOMENDAS

LIVROS NEME- OBSTERICIA BASICA -2006 REZENDE -OSTETRICIA FUNDAMENTAL - 2009 TRATADO DE GINECOLOGIA NOVAK e BEREK - 2009 ROTINAS EM GINECOLOGIA -2005 ROTINAS EM OBSTETRCIA -2005
MANUAIS Manual de orientao DST/AIDS FEBRASGO 2004 Manual de orientao Assistncia ao Parto e Tocurgia FEBRASGO 2004 Manual de Orientao Climatrio FEBRASGO - 2004 Manual de orientao Assistncia Pr-Natal FEBRASGO 2002 Manual Tcnico Assistncia Pr-Natal Ministrio da Sade 2000 Parto, Aborto e Puerprio Assistncia Humanizada Mulher Ministrio da Sade/FEBRASGO/ABENFO 2001
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