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ORIGINALES

Estudio ecográfico de lesiones tumorales de la piel

Julio Marqués • Luis Cueto • Florinda Roldán • Isabel Pérez • M. a Eugenia Rangel • Alejandro García

Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Objetivo: Estudiar las características ecográficas de diversos tumo- res de la piel.

Materiales y Métodos: Desde junio de 2000 a mayo de 2001 se ha realizado ecografía con transductor circular array de 10 MHz a 53 pa- cientes con tumores de piel. En cada lesión se analizaron las siguientes características ecográficas: forma, tamaño, delimitación de bordes, re- laciones de vecindad y ecoestructura (ecogenicidad, homogeneidad y conducción del sonido).

Resultados: Se han estudiado cinco nevus epidérmicos, dos quistes epidérmicos, seis carcinomas de células basales, cinco carcinomas es- pinocelulares, diez quistes sebáceos, un linfangioma, cinco hemangio- mas, seis histiocitomas fibrosos benignos, tres dermatofibrosarcomas protuberans, dos neurofibromas plexiformes, cuatro lipomas, un nevus melanocítico y tres melanomas malignos.

Conclusiones: Se describen las características ecográficas de distin- tos tumores dermatológicos. Es fundamental el uso de sondas de alta frecuencia para estudiar la epidermis. La ecografía permite realizar un estudio de extensión de la lesión, especialmente útil en los casos de melanoma.

Palabras clave: Ecografía. Tumores cutáneos. Sondas de alta fre- cuencia.

Ultrasound study of skin tumors

Objective: To study the ultrasonographic features associated with different skin tumors.

Material and methods: Between June 2000 and May 2001, ultra- sound studies using a 10MHz-circular array transducer were perfor- med in 53 patients with skin tumors. Each lesion was analyzed to as- sess the following ultrasonographic features: shape, size, margins, neighborhood relations and ultrastructure (echogenicity, homogeneity and ultrasound conduction).

Results: The lesions studied included 5 epidermal nevi, 2 epider- mal cysts, 6 basal cell carcinomas, 5 spindle cell carcinomas, 10 seba- ceous cysts, 1 lymphangioma, 5 hemangiomas, 6 benign fibrous his- tiocytomas, 3 cases of dermatofibrosarcoma protuberans, 2 plexiform neurofibromas, 4 lipomas, 1 melanocytic nevus and 3 malignant me- lanomas.

Conclusions: The ultrasonographic features of different skin tumors are described. The use of high-frequency probes is indispensable in the study of the epidermis. Ultrasound allows the determination of the ex- tension of the lesion, a feature that is especially useful in cases of me- lanoma.

Key words: Ultrasonography. Skin tumors. High-frequency probes.

E n los últimos años se ha producido un notable aumento en la incidencia de la patología cutánea, especialmente de las fo-

todermatosis y de la patología tumoral, constituyendo la profila- xis, control y terapéutica curativa del cáncer de piel el gran reto actual de la dermatología 1 .

De forma sumamente alarmante se han incrementado las ci- fras de epiteliomas basocelulares, carcinomas espinocelulares y melanoma maligno, éste último en los Estados Unidos de Norteamérica alcanza una incidencia de 4,5 casos/100.000 habi- tantes en 1986, sobrepasando por ejemplo, la incidencia del cán- cer laríngeo, tiroideo y de la enfermedad de Hodgkin 2 . En la ac- tualidad estas cifras han seguido creciendo, siendo especialmen- te llamativa la incidencia del melanoma maligno en Australia donde se alcanzan cifras de 99 casos/100.000 habitantes 3 .

Marqués J, Cueto L, Roldán F, et al. Estudio ecográfico de lesiones tumorales de la piel. Radiología 2002;44(2):55-60.

Correspondencia:

JULIO MARQUÉS ASÍN. Av. República Argentina n. o 27, 6. o C. 41011 Sevilla.

Recibido: 30-8-2001.

Aceptado: 21-1-2002.

El uso de la ecografía en dermatología no está muy generali- zado, no obstante puede ser útil en el estudio de la patología cu- tánea y particularmente de la neoplásica, gracias al desarrollo de sondas de alta frecuencia.

Nuestro objetivo fue estudiar y describir las características ecográficas de los diversos tumores de la piel, ante la escasa ca- suística existente en la bibliografía médica.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo durante un año (junio 2000 a mayo 2001) evaluándose 53 pacientes remitidos por el Servi- cio de Dermatología de nuestro hospital, a los cuales se les explicó la naturaleza del estudio, obteniéndose su consenti- miento informado. De ellos, 21 eran varones y 32 mujeres. La edad media fue de 44 años (rango 16-73). Todos eran de raza blanca.

Todos los pacientes se remitieron con un diagnóstico clínico de sospecha previo a la ecografía. El diagnóstico clínico se con- firmó posteriormente mediante examen histológico, obtenido por cirugía, en los casos de malignidad. En los casos de patología benigna no se consideró necesaria la realización de biopsia en la mayoría de los casos, en otros se realizó seguimiento ecográfico

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TABLA 1

RESULTADOS SEGÚN CLASIFICACIÓN DE LA A.F.I.P (1991)

 

Tipo histológico

N. o de casos

A)

Neoplasias no melanocíticas

Neoplasias epidérmicas:

 

— Nevus epidérmicos

5

— Quiste epidérmico

2

— Carcinoma de células basales

6

— Carcinoma espinocelular

5

Neoplasias de anejos cutáneos:

Quiste sebáceo

10

Neoplasias de origen linfático:

Linfangioma

1

Neoplasias del endotelio y pared vascular:

Hemangiomas

5

Neoplasias fibrohistiocitarias:

Histiocitoma fibroso benigno

6

Dermatofibrosarcoma protuberans Proliferaciones neurales:

3

Neurofibroma plexiforme

2

Neoplasias adipocitarias

Lipomas

4

B)

Neoplasias melanocíticas

Nevus melanocítico

1

Melanoma maligno

3

hasta el final de nuestro estudio, y en unos pocos fue necesario la confirmación anatomopatológica.

Se utilizó un ecógrafo Toshiba ECC/CEE con un transductor circular array de10 MHz para el análisis de las lesiones, el cual se efectuó como mínimo en dos planos perpendiculares para evaluar el volumen.

Es imprescindible la utilización de grandes cantidades de gel ecográfico para lograr un contacto uniforme entre sonda y piel, y así evitar la formación de burbujas aéreas causadas por la pre- sencia de pelo, pliegues cutáneos o irregularidades de la propia lesión 4 .

En cada lesión valoramos las siguientes características ecográ- ficas: forma, tamaño, delimitación de bordes, relaciones de ve- cindad y ecoestructura (ecogenicidad, homogeneidad y conduc- ción del sonido). Las lesiones de estirpe vascular (hemangiomas) se estudiaron mediante Doppler color.

RESULTADOS

Agrupamos las lesiones estudiadas por tipos histológicos, se- gún la clasificación de la AFIP de 1991 5 , que divide las lesiones tumorales en dos grandes grupos: neoplasias no melanocíticas y melanocíticas (tabla 1).

DISCUSIÓN

A continuación describimos las características clínicas y eco- gráficas (tabla 2) de las distintas lesiones estudiadas en nuestra serie.

Nevus epidérmico congénito (fig. 1)

Lesiones benignas, casi siempre congénitas, circunscritas, de color parduzco a negro, aplanadas, aunque en ocasiones son ex- crecentes. Pueden asociarse a hamartomas de anejos epidérmicos y menos frecuentemente a otros trastornos 6 .

En nuestro estudio se presentaron como una lesión hipoecogé- nica, aplanada, intraepidérmica, de contornos irregulares o lobu- lados pero bien definidos, que deja sombra sónica posterior.

Quiste epidérmico (epidermoide) (fig. 2)

Tumor globuloso, de pequeño tamaño, generalmente secunda- rio a traumatismos. Son frecuentes las telangiectasias perifé- ricas 6 .

Al estudiarlos por ecografía se presentaron como una lesión hipoecogénica superficial, ovalada, bien delimitada, que presen- ta una cápsula hiperecogénica.

TABLA 2

CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS DE LAS LESIONES

 

Relaciones

Estructura

Conducción

 

Forma

Tamaño

Bordes

de vecindad

Ecogenicidad

interna

sonido

Doppler

Nevus epidérmico Quiste epidérmico Ca. de células basales Ca. espinocelular Quiste sebáceo Hemangioma

aplanada

pequeño

lobulados

intraepidérmica

hipo

Homogénea

sombra post.

(–)

ovalada

pequeño

nítidos/cápsula telangiectasias nítidos

hipo

Heterogénea

sombra post.

(–)

ovalado

mayor

hipo/hiper/iso

Heterogénea

(–)

(–)

excrecente

masa

nítidos

hipo/hiper/iso

Heterogénea

(–)

(–)

redondeado

pequeño

nítidos

hipo

Heterogénea

(–)

(–)

variable

pequeño

irregular

intradémicos

anecogénico

Homogénea

(–)

(+)

 

compresión

Linfangioma

puntiforme

muy pequeño nítidos

 

hiper

Homogénea

sombra post.

(–)

Dermatofibroma

variable

intermedio

tenues

hipo/iso

Homogénea

sombra post.

(–)

Derm. protuberans

excrecente

masa

nítidos

hipo/hiper/iso

Heterogénea

(–)

(–)

Neurofibroma

plexiforme

cilíndricos

mayor

nítidos

hipo/iso

Heterogénea

refuerzo

(–)

Lipoma

fusiformes

variable

nítidos/cápsula

hiper

Fibrilar

(–)

(–)

Nevus melanocítico

ovalado

pequeño

nítidos

hipo

Heterogénea

sombra post.

(–)

Melanoma maligno

lobulada

intermedio

irregulares

hipo

Heterogénea

(–)

(–)

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Marqués J, et al. Estudio ecográfico de lesiones tumorales de la piel

et al. Estudio ecográfico de lesiones tumorales de la piel Fig. 1.—Nevus epidérmico. Lesión hipoecogénica aplanada

Fig. 1.—Nevus epidérmico. Lesión hipoecogénica aplanada de bordes lobulados e intraepidérmica.

aplanada de bordes lobulados e intraepidérmica. Fig. 2.—Quiste epidérmico. A la derecha lesión

Fig. 2.—Quiste epidérmico. A la derecha lesión hipoecogénica bien delimitada, a su izquierda () telangiectasias con flebolitos.

Carcinoma de células basales (basalioma) (fig. 3)

Son los tumores cutáneos malignos más frecuentes. Aparecen en la población adulta en zonas expuestas sobre todo en la cara. Existen dos tipos: planos y perlados 7 .

Ecográficamente,en nuestra serie, aparecieron como lesiones de contorno regular y bien delimitado, sin excrecencias ni imágenes de cápsula, de estructura heterogénea alternando zonas hipo, hiper e isoecogénicas con la dermis adyacente y refuerzo posterior.

Carcinoma espinocelular (fig. 4)

Tumor maligno de gran capacidad infiltrante y destructora con posibilidad de diseminación. Afecta a la población adulta en zo- nas expuestas, desarrollándose habitualmente sobre queratomas actínicos preexistentes. Entre los factores responsables de mayor importancia se encuentran las radiaciones ultravioletas B 8 .

Se distinguen cinco tipos: Bowen, cuerno cutáneo, cancroide, en cúpula y ulcerovegetante.

Los casos estudiados se identificaron como una masa excrecen- te hipoecogénica, con buena demarcación basal y áreas más hipo- ecogénicas superficiales en relación con costras serohemorrágicas.

superficiales en relación con costras serohemorrágicas. Fig. 3.—Basalioma. Lesión hipoecogénica, heterogénea de

Fig. 3.—Basalioma. Lesión hipoecogénica, heterogénea de bordes nítidos.

Quiste sebáceo (Q. triquilémico) (fig. 5)

Lesiones blandas, deformables, generalmente localizadas en cuero cabelludo, que pueden alcanzar grandes dimensiones. Contienen queratina 9 .

En nuestra serie aparecieron como lesiones hipoecogénicas, bien delimitadas. A veces presentaron un halo más hipoecogénico.

Hemangiomas (fig. 6)

Son lesiones hiperplásicas originadas del endotelio vascular que se localizan frecuentemente en miembros inferiores.

Su aspecto ecográfico es variable tanto en la definición de contornos como en ecogenicidad. En nuestro estudio se presen- taron como lesiones anecogénicas, de contornos irregulares, que presentaron flujos lentos, no detectados espontáneamente por Doppler, pero que aparecieron mediante maniobras de compre- sión, como describieron Derchi et al en su serie 10 . Pueden aso- ciarse a flebolitos, que se manifiestan como imágenes hipereco- génicas con sombras acústicas posteriores.

hipereco- génicas con sombras acústicas posteriores. Fig. 4.—Carcinoma espinocelular. Masa excrecente

Fig. 4.—Carcinoma espinocelular. Masa excrecente hipoecogénica con áreas hipo-anecogénicas superficiales en relación con costras serohe- morrágicas.

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Marqués J, et al. Estudio ecográfico de lesiones tumorales de la piel

et al. Estudio ecográfico de lesiones tumorales de la piel Fig. 5.—Quiste sebáceo. Lesión hipoecogénica,

Fig. 5.—Quiste sebáceo. Lesión hipoecogénica, heterogénea, redon- deada, de bordes nítidos.

heterogénea, redon- deada, de bordes nítidos. Fig. 6.—Hemangioma. Lesión anecogénica de morfología

Fig. 6.—Hemangioma. Lesión anecogénica de morfología irregular, intradérmica.

Linfangiomas (fig. 7)

Se consideran en la actualidad linfangiectasias más que verda- deros tumores.

El caso estudiado por nosotros se trató de lesiones muy peque- ñas y superficiales, de difícil visualización en las que sólo se lo- gró distinguir múltiples imágenes hiperecogénicas con sombra posterior correspondientes a flebolitos.

Histiocitoma fibroso benigno (dermatofibroma) (fig. 8)

Son neoformaciones duras, de aproximadamente 1-3 cm, ha- bitualmente indoloras, de crecimiento lento y con predominio en las extremidades inferiores. A veces presentan reacción inflama- toria circundante. Otras veces pueden contener hemosiderina por hemorragias intratumorales, lo que obliga a descartar melanoma.

Son lesiones de aspecto ecográfico variable, debido a su com- posición. En nuestro estudio las lesiones tuvieron bordes bien delimitados, y presentaron ecogenicidad tosca y sombra sónica posterior. Pueden ser pediculados y múltiples. Hallazgos en con- cordancia con los descritos por Brasseur et al 11 .

Dermatofibrosarcoma protuberans (fig. 9)

Tumor de estirpe fibrohistiocitaria, gelatinoso y localmente agresivo que puede tener modificaciones hemorrágicas y quísti- cas.

El aspecto ecográfico de los casos estudiados es el de masas bien delimitadas y excrecentes, de ecoestructura heterogénea, con partes sólidas ecogénicas, áreas quísticas anecogénicas y áreas hiperecogénicas si existe sangrado reciente 11 .

Neurofibroma plexiforme (fig. 10)

Tumores de estirpe neural, benignos, más o menos encapsula- dos que suelen aparecer en la infancia y predominan en tórax y abdomen. Si son múltiples constituyen el síndrome de von Recklinghausen.

Al examinar nuestros casos se observaron formaciones hipoe- cogénicas alargadas o redondeadas según el corte ecográfico, que presentaban un contorno mejor delimitado en la prolonga- ción del nervio, situado en los dos extremos del tumor. Pueden dar refuerzo de ecos posterior. A veces tienen calcificaciones.

refuerzo de ecos posterior. A veces tienen calcificaciones. Fig. 7.—Linfangioma. Múltiples imágenes calcificadas

Fig. 7.—Linfangioma. Múltiples imágenes calcificadas correspondien- tes a flebolitos.

imágenes calcificadas correspondien- tes a flebolitos. Fig. 8.—Dermatofibroma. Lesión ovalada ligeramente

Fig. 8.—Dermatofibroma. Lesión ovalada ligeramente hipoecogénica y bordes tenuemente definidos.

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Marqués J, et al. Estudio ecográfico de lesiones tumorales de la piel

et al. Estudio ecográfico de lesiones tumorales de la piel Fig. 9.—Dermatofibrosarcoma protuberans. Masa excrecente

Fig. 9.—Dermatofibrosarcoma protuberans. Masa excrecente hetero- génea con áreas hipoecogénicas probablemente quísticas y áreas sóli- das hiperecogénicas.

Hallazgos en consonancia con los estudios de Lin et al 12 .

Lipomas (fig. 11)

Son tumores hipodérmicos circunscritos o sesiles, blandos, compresibles e indoloros. Muy frecuentes en nuca, frente y re- gión escapular.

Ecográficamente, en nuestro estudio, son lesiones general- mente hiperecogénicas, de contornos regulares, que a veces presentan seudocápsula fina, siendo difícil su delimitación con el tejido celular subcutáneo si ésta no está presente. Su estruc- tura fue heterogénea debido a posible composición mixta (ele- mentos mesenquimatosos), visualizándose estrías hiperecogé- nicas paralelas a la piel correspondientes al estroma fibroso. Son deformables y móviles. Los de mayor tamaño presentan el «Signo del hielo» (se endurecen al contacto con el gel ecográ- fico frío). Su ecoestructura fibrilar ya fue descrita por Salmaso et al, sin embargo en las series estudiadas por estos autores los lipomas se describen mayoritariamente como lesiones hipoeco- génicas 13 .

Nevus melanocítico (fig. 12)

hipoeco- génicas 1 3 . Nevus melanocítico (fig. 12) Fig. 10.—Neurofibromas plexiformes. Corte axial. lesiones

Fig. 10.—Neurofibromas plexiformes. Corte axial. lesiones redondea- das bien definidas, hipoecogénicas, de estructura heterogénea.

Son neoplasias benignas, circunscritas, del sistema melanoci- tario.

Nuestro caso era una lesión ovalada, hipoecoica en relación con dermis adyacente, bien delimitada, que dejaba sombra sóni- ca posterior.

Melanoma maligno (fig. 13)

Son los tumores cutáneos más agresivos por su capacidad de originar metástasis a distancia. Su aspecto es el de lesiones pig- mentadas de morfología irregular, que presentan crecimiento centrífugo. La supervivencia a los cinco años del diagnóstico de- pende de la invasión en profundidad del tumor, lo cual se valora mediante los niveles de Clark y espesor de Breslow, que también pueden determinarse ecográficamente 14 .

Desde el punto de vista ecográfico los casos que examinamos fueron lesiones hipoecogénicas, claramente distinguibles de la dermis subyacente hiperecogénica, de bordes laterales irregulares, hallazgo muy característico descrito por Hoffman et al 15 .

CONCLUSIONES

descrito por Hoffman et al 1 5 . CONCLUSIONES Fig. 11.—Lipoma. Lesión ecogénica con estrías

Fig. 11.—Lipoma. Lesión ecogénica con estrías hiperecogénicas corres- pondientes a estroma fibroso.

hiperecogénicas corres- pondientes a estroma fibroso. Fig. 12.—Nevus melanocítico. Lesión aplanada,

Fig. 12.—Nevus melanocítico. Lesión aplanada, hipoecogénica, bien delimitada.

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et al. Estudio ecográfico de lesiones tumorales de la piel Fig. 13.—Melanoma maligno. Lesión hipoecogénica,

Fig. 13.—Melanoma maligno. Lesión hipoecogénica, claramente dife- renciada de la dermis adyacente hiperecogénica, de bordes laterales irregulares y estructura interna heterogénea.

La utilización de la ecografía en dermatología para la evalua- ción de la patología cutánea y en especial, la patología neoplási- ca, no está muy extendida; probablemente la aparición de nuevas sondas de alta frecuencia ha permitido el desarrollo de esta apli- cación de los ultrasonidos. Es fundamental el uso de estas son- das de alta frecuencia para incluir la epidermis en el estudio.

Revisamos la bibliografía médica, descubriendo la escasa ca- suística existente en este campo, la cual carece además de revi- siones conjuntas o globales de lesiones neoplásicas cutáneas; por lo que estudiamos y describimos ecográficamente una amplia variedad de las mismas, siguiendo la clasificación establecida por la A.F.I.P. en 1991.

La ecografía no sustituye al diagnóstico clínico dermatológico ni al estudio histológico, pero creemos que es una prueba com- plementaria de fácil acceso que permite una mejor caracteriza- ción de las lesiones y de sus posibles complicaciones.

La ecografía permite el estudio de extensión de la lesión y la evaluación de posibles lesiones satélites o adenopáticas 16 . Esto aporta, en el estudio de los melanomas, información acerca del pronóstico de la lesión, aplicando los criterios del «espesor de Breslow», lo cual es de gran utilidad en espera de los resultados anatomopatológicos.

Igualmente permite valorar de manera inocua la respuesta al tratamiento y la existencia de posibles recidivas 17-24 .

AGRADECIMIENTOS

A los doctores D. Alberto Herrera Saval y D. a Begoña García Bravo del Servicio de Dermatología del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla sin cuya colaboración no habría sido posible la realización de éste trabajo.

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