Biomecnica de la mano.

Adaptado por: Klgo. Ms. Francisco Guede R. Biomecnica I.

La funcin principal de la mano es la prensin, que posee una oposicin sutil y precisa. Adems, es un rgano de recepcin sensorial indispensable para el conocimiento de los volmenes y las distancias. Es la educadora de la vista y del cerebro. La mano constituye junto al cerebro una pareja funcional indisociable. Arquitectura de la Mano

Para coger objetos, la mano debe adaptar su forma. En una superficie plana, se extiende y aplana. Para un objeto voluminoso, se ahueca, formando arcos en sentido transversal, longitudinal y oblicuo. En el sentido transversal tenemos el arco carpiano (macizo carpiano) y metacarpiano; en el longitudinal los carpometacarpofalngicos para cada dedo (los dos ms importantes, del dedo medio y del ndice); y los oblicuos, los arcos de oposicin del pulgar (el ms importante, el del ndice). En conjunto, cuando la mano se ahueca forma un canal de concavidad anterior, de direccin general entre la eminencia hipotenar (pisiforme, X) a la cabeza del 2 metacarpiano (Z), la misma donde se ubica un objeto cilndrico sujeto con toda la mano (mango de un instrumento).

El Macizo Carpiano

Es una corredera de concavidad anterior, convertida en canal por el ligamento anular anterior del carpo. Sus bordes son: tubrculo del escafoides y cresta del trapecio, por fuera; y el pisiforme y el proceso unciforme del hueso ganchoso, por dentro. En los movimientos de ahuecamiento, la concavidad del tnel carpiano aumenta ligeramente. En sentido longitudinal, el macizo carpiano est constituido por tres columnas: La columna externa (rayas verticales), la ms importante. Escafoides, trapecio y 1er. metacarpiano. A partir del escafoides se ramifica la columna del ndice: trapezoide y 2 MTC. La columna medio (rayas oblicuas). Eje de la mano. Semilunar, hueso grande y 3er. metacarpiano. La columna interna (rayas horizontales). Piramidal y hueso ganchoso, que se articula con el cuarto y quinta metacarpianos.

Ejes de los Dedos En una posicin natural, la mano, presenta los dedos algo separados entre s y el eje de los dedos pasa por el dedo medio, que sirve de referencia a partir del cual se produce la aproximacin o separacin de los dems. En esta posicin existe un paralelismo entre los ejes de los tres ltimos dedos y una divergencia entre los tres primeros. Al separar los dedos, el eje de cada uno de ellos converge a un punto que corresponde aproximadamente al tubrculo del escafoides. Al aproximar los dedos los ejes no son paralelos entre s, sino que convergen hipotticamente en un punto situado muy lejos de su borde libre, ya que los dedos son ms anchos en su base que en la punta. Al cerrar el puo, con la punta de los dedos extendidas y el pulgar en aduccin, los ejes de los dedos convergen en un punto situado en la base del taln de la mano. Es de resaltar que en este caso el eje de los dedos corresponde al dedo ndice y a partir de l se hace cada vez ms oblicuo hasta llegar al dedo meique. Esta disposicin es indispensable para que todos los dedos puedan mantener la misma oposicin con respecto al dedo pulgar y realizar una pinza efectiva que permita ejecutar la funcin primordial de la mano que es la prensin.

Articulaciones Metacarpofalngicas Las articulaciones metacarpofalngicas son de tipo condleo, permitiendo movimientos activos de flexo-extensin, aproximacin-separacin y pequeos movimientos pasivos de rotacin axial. La cabeza metacarpiana, convexa en ambos sentidos, presenta una superficie articular mucho ms amplia que la base de la primera falange que es cncava; pero para conseguir estabilidad presenta un fibrocartlago glenoideo que se inserta en la cara palmar de la base de la falange con una pequea incisura que le sirve de charnela. As, durante la extensin est en contacto con la cabeza del metacarpiano aumentando la superficie articular y en los movimientos de flexin, el fibrocartlago se desliza sobre la cara palmar de metacarpiano girando sobre su charnela, lo que permite toda la amplitud del movimiento. Para estabilizar la articulacin y garantizar los movimientos articulares, es indispensable una cierta laxitud capsular y sinovial (de hecho, la profundidad del fondo de saco anterior es indispensable para el deslizamiento del fibrocartlago glenoideo), junto con la accin de los ligamentos laterales que se distienden en la extensin y se tensan en la flexin, impidiendo los movimientos de lateralidad cuando estas articulaciones estn flexionadas. Segn Kapandji, a cada lado de la articulacin se extienden dos tipos de ligamentos: un ligamento metacarpoglenoideo, que controla los movimientos del fibrocartlago glenoideo. Y el ya mencionado ligamento lateral, que mantienen las superficies en contacto y limitan los movimientos, esto principalmente dado porque en su insercin proximal no se sita en el centro de la curva articular, sino que est claramente por detrs; de este modo, la distancia entre el punto de insercin proximal (ver imagen, arriba) y el punto de insercin distal en la primera falange en extensin y en flexin, pasa de 27 mm a 34 mm, por lo que el ligamento lateral se distiende en la extensin y se tensa en la flexin. La flexin activa casi alcanza los 90 en el ndic e y aumenta de manera progresiva hasta el meique cuando se flexionan todos los dedos a la vez, ya que la flexin aislada de un dedo est limitada por el ligamento palmar interdigital. La extensin activa puede alcanzar de 30 a 40 s egn variaciones individuales , fisiolgicas, llegando hasta 90 en la extensin pa siva e casos de laxitud ligamentosa. El dedo ndice posee una mayor amplitud de movimientos de separacin y aproximacin que pueden llegar aproximadamente a 30 realizados con independencia de los dems dedos. , Esto, unido a los de flexo-extensin, dan la resultante de la circunduccin. De all recibe el nombre de indicador. La metacarpofalngica no posee movimiento de rotacin axial activa, pero en individuos con laxitud ligamentosa podran llegar a una rotacin axial pasiva de 60 En el dedo ndice, la . rotacin axial interna puede llegar a 45 mientras que la axial externa es prcticamente nula. ,

Aparato Fibroso de las Metacarpofalngicas

Los ligamentos laterales de la MCF se integran en un aparato fibroso, complejo, que suspende y centra los tendones extensores y flexores. En la imagen se pueden observar: El extensor comn, con su expansin profunda hacia la base de la 1 falange y las cintillas (una media y dos laterales), que reciben las expansiones de los interseos. Tambin se desprenden unas cintillas sagitales (d) que llegan al ligamento transverso intercarpiano (que mantiene al tendn en su eje durante la flexin).

Los flexores, profundo y superficial, que se introducen en la polea metacarpiana, que se origina en el fibrocartlago glenoideo. El tendn del superficial, a nivel de la 1 falange, se dividen sus dos cintillas. La cpsula articular (7), reforzada con su ligamento lateral (que presenta tres partes: haces metacarpofalngico (9), metacarpoglenoideo (10) y falangoglenoideo) y el ligamento transverso intermetacarpiano (4)(que va de desde los bordes de cada fibrocartlago glenoideo adyacente). La polea metacarpiana (5) se inserta en los bordes laterales del fibrocartlago, est as literalmente suspendida en la cabeza metacarpiana mediante el haz metacarpoglenoideo y el fibrocartlago glenoideo. Este dispositivo desempea un papel muy importante durante la flexin de la metacarpofalngica, pues transmite todo el componente de despegue a la cabeza metacarpiana, a travs del haz glenoideo: los tendones flexores permanecen pegados al esqueleto y la base falngica queda estable.

Articulaciones Interfalngicas

Son de tipo troclear, permitiendo slo flexoextensin. La superficie articular que presenta la cabeza de la primera falange es mucho mayor que la de la base de la segunda falange, por lo que por las mismas razones biomecnicas, en la base de la segunda falange existe un fibrocartlago glenoideo que en el momento de la flexin se desliza sobre la cara palmar de la falange proximal. Los ligamentos laterales se tensan en la flexin, lo que unido a un ensanchamiento de la polea falngica, aumenta la tensin de ligamentos y proporciona un apoyo ms slidos a la base de la falange distal. Los movimientos de lateralidad en las articulaciones interfalngica proximales son nulos. La flexin activa de las interfalngicas proximales sobrepasa los 90 , aumentando desde el 2 al 5 dedo, hasta llegar a 1 35 en el dedo meique; la flexin de las distales es algo inferior a los 90 pero como en l as anteriores, va aumentando desde el dedo , ndice hasta conseguir 90 en el dedo meique. La extensin activa de las interfalngicas es nula, aunque en las articulaciones distales puede haber un mnimo de movimiento de 5 , siempre sometido a variaciones individuales. La extensin pasiva es nula en las articulaciones interfalngicas proximales, pero puede llegar a 30 en las distales.

Los movimientos de lateralidad pasivos pueden alcanzar 5 en las articulaciones interfalngicas distales, pero son nulos en las proximales, donde la estabilidad lateral condiciona bsicamente la potencia de presin de la mano. Un punto importante es el plano en el que se efecta la flexin de los cuatro ltimos dedos. El ndice, en el plano sagital. Los otros tres, se flexionan en una direccin tanto ms oblicua cuanto ms interno es el dedo. Esto permite que los dedos ms internos se opongan al pulgar del mismo modo que lo hace el ndice. Los ejes de flexin de las metacarpofalngicas y de las interfalngicas no son fijos ni inmutables: perpendiculares en mxima extensin, se convierten progresivamente en oblicuos en el transcurso de la flexin; se dice entonces que son evolutivos, ya que existe asimetra de las superficies articulares metacarpianas y falngicas y tensin diferencial en los ligamentos laterales.

Tendones de los Msculos Flexores de los Dedos Todos los msculos del antebrazo (a excepcin del pronador redondo, supinador corto y braquial anterior) atraviesan la articulacin de la mueca y las metacarpofalngicas. Los flexores de los dedos se originan en la epitrclea (epicndilo medial) humeral y se dirigen hacia la cara palmar. El flexor comn profundo de los dedos se inserta en la base de la 3 falange, despus de perforar al flexor comn superficial que se divide en dos lengetas en la articulacin metacarpofalngica para insertarse distalmente en las caras laterales de la segunda falange. Parece que sera ms sencillo que el tendn profundo terminase en la segunda falange y el superficial en la tercera, sin necesidad de cruzarse en su trayecto, pero desde el punto de vista biomecnico, el ngulo de traccin o ngulo de acercamiento es mayor en esta disposicin anatmica, que si estuvieran cada uno de ellos en contacto con el esqueleto hasta su insercin terminal. As aumenta la potencia de flexin de las articulaciones interfalngicas, lo que explica que el tendn que se desdobla sea el superficial y no el profundo.

El flexor comn superficial de los dedos es flexor de la segunda falange debido a su insercin en las caras laterales de sta y por tanto no tiene ninguna accin sobre la tercera. Sobre la primera acta slo cuando la segunda se encuentra ya completamente flexionada. Adquiere su mxima potencia cuando la primera falange est en extensin por la accin del extensor comn de los dedos y llega a soportar pesos superiores al peso corporal, como sucede con los andinistas cuando estn sujetos a una pared slo con el soporte de los dedos. El flexor comn profundo de los dedos se inserta en la base de la tercera falange, por lo tanto, es el nico encargado de su flexin. Pero en los movimientos normales de la mano, la flexin de la tercera falange obliga a la flexin de la segunda, ya que no existe un extensor selectivo que sea capaz de sostenerla. De esta manera, la flexin activa del flexor profundo aislado, tiene que explorarse con la sujecin en extensin de la segunda falange. Su potencia mxima se adquiere cuando la primera falange se halla en extensin, por contraccin del extensor comn de los dedos. Los msculos radiales (Rx) y el extensor comn (EC) son sinrgicos de los flexores. Los tendones flexores estn envueltos en una vaina cilndrica con lubricante para disminuir la friccin, si no fuera as la tensin provocara que siguieran la cuerda del arco del esqueleto, de modo que seran ineficaces.

Entre los dos bordes del canal carpiano se extiende el ligamento anular anterior del carpo, formando la primera corredera osteofibrosa, el canal carpiano, por donde pasan todos los tendones flexores que van a la mano. Los tendones flexores quedan sujetos por tres poleas fibrosas en cada dedo, las cuales poseen vainas serosas (con un manguito seroso de doble hoja). En la palma de la mano, los tendones se deslizan por tres vainas carpianas: radiocarpiana, media y cubitocarpiana. Es importante destacar: (1) los fondos de saco superiores de las vainas carpianas sobrepasan ampliamente por arriba al ligamento anular, hasta el antebrazo; (2) las vainas digitales de los tres dedos medios ascienden casi hasta la mitad de la palma.

Tendones de los Msculos Extensores de los Dedos Nacen en el epicndilo (lateral) humeral y se dirigen hacia la cara dorsal. Transcurren por correderas en la mueca y por debajo del ligamento anular posterior del carpo. Ello porque la mayora del recorrido es convexo, en la nica parte donde es cncavo durante la extensin hay correderas: en la mueca. El ligamento anular posterior del carpo se subdivide en 6 tneles. El extensor comn de los dedos, es slo extensor de la primera falange sobre el metacarpiano, sea cual fuere la posicin de la mueca, y se realiza por la expansin profunda del tendn (larga, de 10-12 mm), diferenciada de la cpsula articular, para ir a insertarse en la base de la primera falange. Su accin sobre la segunda falange (por medio de la lengeta media) y sobre la tercera (mediante lengetas laterales) depende de la posicin de la mueca y del grado de flexin de la articulacin metacarpofalngica. Slo es relevante cuando la mueca est flexionada; parcial e incompleta con la mueca indiferente; e inexistente con la mueca en extensin. El extensor propio del ndice y el del meique estn unidos al extensor comn de los dedos, pero permiten la extensin aislada del ndice y del meique con los dems dedos en flexin.

Accin de los Msculos Interseos y Lumbricales

Son fundamentales para realizar los movimientos de lateralidad y de flexo-extensin de los dedos. Los movimientos de lateralidad dependen de la direccin del cuerpo muscular, de forma que cuando se dirige al eje de la mano, como los interseos dorsales, son los responsables de la separacin de los dedos. Cuando se aleja del eje de la mano, como los interseos palmares, determinan la aproximacin de los dedos. Los interseos dorsales son ms voluminosos y potentes que los palmares, lo que explica que estos ltimos sean menos eficaces en cuento a la aproximacin de los dedos. Su accin sobre la flexoextensin de los dedos es la ms importante desde el punto de vista biomecnico, ya que de su complejidad depende la funcin principal de la mano que es la prensin. La extensin de los dedos se realiza mediante una accin combinada de sinergiaantagonismo entre el extensor comn de los dedos, interseos, lumbricales y flexor comn superficial. En cuanto a los lumbricales, estn insertos principalmente en el borde radial de los tendones del flexor profundo, se dirigen hacia abajo y adentro. El ligamento transverso intermetacarpiano lo separa del tendn del interseo (quedando hacia palmar). Se fusiona con la tercera expansin del interseo, ms abajo que el corren de los interseos.

Accin del Extensor Comn Es extensor de la primera falange y slo acta sobre la segunda y tercera cuando la mueca y las metacarpofalngicas estn en flexin. Accin de los Msculos Interseos Son flexores de la primera falange y extensores de la segunda y tercera, dependiendo del grado de flexin de las articulaciones metacarpofalngicas y de la tensin del extensor comn de los dedos. Cuando las metacarpofalngicas estn en extensin, por la accin del extensor comn, la cubierta dorsal de los interseos se sita en el dorso del cuello del primer metacarpiano, de manera que los interseos pueden tensar las expansiones laterales y as extender la segunda y tercera falanges.

Cuando se flexiona la articulacin metacarpofalngica, por relajacin del extensor comn, la cubierta dorsal de los interseos se desliza sobre el dorso de la base de la primera falange en un recorrido de 7 mm aproximadamente. En consecuencia, los msculos interseos al actuar directamente sobre la cubierta dorsal, flexionan con fuerza la primera falange, pero las expansiones laterales quedan relajadas por la cubierta dorsal y pierden por tanto su accin extensora sobre la segunda y tercera falanges. De acuerdo a Bunnel, existe un balance sinrgico entre la accin del extensor comn y la de los interseos sobre la segunda y tercera falanges, de manera que cuando la articulacin metacarpofalngica est en flexin de 90 la acci n extensora de los interseos sobre ellas es , nula y la accin del extensor comn es mxima. Pero cuando la articulacin metacarpofalngica est en extensin, la accin del extensor comn sobre la segunda y tercera falanges es nula. Metacarpofalngica en posicin intermedia: accin complementaria del extensor comn y de los interseos.

Accin de los Msculos Lumbricales Fundamental en la flexoextensin, pues al estar situados en un plano ms palmar que el ligamento transverso intermetacarpiano, tienen un ngulo de 35 con resp ecto a la primera falange, lo que les permite flexionarla aunque sta se encuentra en hiperextensin. Adems, su insercin distal no tiene lugar en la cubierta dorsal, como los interseos, sino en un plano ms distal, lo que les permite la extensin de la segunda y tercera falanges sea cual sea el grado de flexin de la articulacin metacarpofalngica .

Ligamento Retinacular

Se encuentra a cada lado de la articulacin interfalngica proximal, sin ninguna conexin muscular. Se inserta en la cara palmar de la primera falange y se dirige a las cintillas laterales del extensor comn en el dorso de la segunda falange, pasando por delante del eje de la articulacin interfalngica proximal, o sea, por su cara palmar. De esta forma, la extensin de la articulacin interfalngica proximal tensa el ligamento retinacular y provoca de manera automtica la extensin de la articulacin interfalngica distal en la mitad de su recorrido.

Msculos de la Eminencia Hipotecar Encontramos tres msculos que actan directamente sobre el dedo meique: oponente, flexor corto y aductor. El oponente del meique (3) imprime un movimiento de flexin y rotacin alrededor de su eje longitudinal, de manera que su porcin anterior se dirige hacia fuera en direccin al dedo pulgar. El flexor corto del meique (1) flexiona la primera falange sobre el quinto metacarpiano, al tiempo que separa al dedo meique del eje de la mano. El aductor del meique (2) tiene la misma accin que el flexor corto. Son abductores del meique con respecto al eje de la mano. Son adems flexores de la primera falange (por accin del corren) y extensores de la segunda y tercera en una accin semejante a la de los interseos dorsales, por accin de su expansin lateral.

Pulgar Desempea una funcin aparte en la mano, pues es indispensable para realizar pinzas pulgardigitales y para la constitucin de una presa de fuerza con los otros 4 dedos. Sin el pulgar, la mano pierde la mayor parte de sus posibilidades. Esa funcin eminente es debida a su localizacin por delante, tanto de la palma de la mano como de los otros dedos, y a su gran flexibilidad funcional al estar organizado en una columna articular y a sus motores musculares. La columna osteoarticular del pulgar contiene 5 piezas seas que constituyen el radio externo de la mano. Slo incluye anatmicamente dos falanges, pero su columna se articula con la mano en un punto mucho ms proximal que en el caso de los otros dedos, siendo claramente ms corta (su extremo alcanza slo la parte media de la primera falange del ndice). Esta es su longitud ptima, ya que ms corto pierde sus posibilidades de oposicin (por insuficiente longitud, separacin y flexin global) y ms largo la oposicin fina terminoterminal puede verse perturbada por la flexin insuficiente de la interfalngica distal del dedo al cual se opone.

Las articulaciones de la columna del pulgar son cuatro: 1. trapecioescafoidea: artrodia. Se esboza un movimiento de flexin de escasa amplitud: el trapecio efecta un corto desplazamiento hacia delante sobre la carilla inferior, la cual se apoya sobre el tubrculo del escafoides. 2. Trapeciometacarpiana: dos grados de libertad. 3. Metacarpofalngica: dos grados de libertad. 4. Interfalngica: un solo grado de libertad. En total, 5 grados de libertad necesarios y suficientes para realizar la oposicin del pulgar. Articulacin Trapeciometacarpiana

Es una articulacin bsica dentro de la columna osteoarticular del pulgar, ya que asegura su orientacin y participa de manera preponderante en el mecanismo de la oposicin. Est formada por la carilla articular inferior del trapecio, hueso situado entre el escafoides y el primer metacarpiano, que es cncava en sentido transversal y convexa en sentido anteroposterior; se articula con la extremidad proximal del primer metacarpiano. Segn Kuczynski, las superficies articulares presentan una orientacin en curva de 90, con un surco en el trapecio, que explicara la rotacin del 1er. metacarpiano sobre su eje longitudinal en el transcurso de la oposicin, ya que aunque no concordantes en forma absoluta, encajadas con firmeza una contra otra no permitira ninguna rotacin sobre el eje longitudinal del 1er. metacarpiano (segn Kucziynski). La cpsula de esta articulacin es conocida por su laxitud, de modo que permite un importante juego mecnico (segn algunos autores sta sera la razn de la rotacin axial del metacarpiano, pero segn Kapandji esto es falso), aunque esta articulacin trabaja en compresin. Esto se asemeja a un pivote, estabilizado por los tirantes

que son los msculos tenares, que la hacen trabajar con una buena coaptacin en cualquier posicin. Los ligamentos de la trapeciometacarpiana dirigen el movimiento y aseguran esta coaptacin articular. En la oposicin (que asocia anteposicin y flexin) todos los ligamentos estn tensos, menos uno (el LRAE, que es paralelo a los msculos contrados: abductor corto, oponente y flexor corto), siendo sta pues la close packed position, lo que excluye toda rotacin sobre el eje longitudinal del 1er. metacarpiano, que obedecera a un juego mecnico entre las superficies articulares. En la posicin intermedia, todos los ligamentos estn distendidos (con un juego mecnico mximo). En la contraoposicin, la tensin casi aislada del LOAI es capaz de producir cierto grado de supinacin del metacarpiano sobre su eje longitudinal.

La rotacin sobre el eje longitudinal: Un cardn representa bien cmo funciona la trapeciometacarpiana. Si en la rotacin tenemos dos situaciones extremas: rotacin plana (sin ningn grado de flexin) y rotacin cilndrica (flexin previa de 90), con todas las posibles combinaciones intermedias, habr lo que MacConnail denomina rotacin conjunta. Si a este cardn le agregamos dos segmentos ms, la rotacin conjunta automtica aumenta del primero al ltimo segmento, para alcanzar su valor mximo en el segmento distal. Gracias a la accin coordinada de las tres articulaciones (trapeciometacarpiana, metacarpofalngica e interfalngica) se efecta la rotacin del pulgar sobre su eje longitudinal, pero es la trapeciometacarpiana la reina que inicia el movimiento. Los planos de este cardn, en la realidad no concuerdan con los planos de referencia (frontal, sagital y transversal u horizontal), sino que son oblicuos, por lo tanto los movimientos puros del 1er. metacarpiano no se pueden designar por los trminos inventados por los antiguos anatomistas (la abduccin, por ejemplo, se describe en el plano frontal). La posicin N del pulgar, o sea, la posicin neutra o de reposo muscular (posicin de silencio electromiogrfico): M1 con M2 forman un ngulo de 30 en una proyeccin en el plano frontal y de 40 en la proyeccin sobre el sagital. Posicin que corresponde a la distensin (relajacin) de los ligamentos y a la mxima congruencia de las superficies articulares (que se recubren con exactitud).

El primer metacarpiano, el ms corto y con el cuerpo ms aplanado en sentido dorsopalmar, representa la primera falange de los otros dedos, es convexo en un sentido y cncavo en otro. En el trapecio se asientan las inserciones musculares del oponente, del flexor corto y del abductor corto del pulgar, y en ocasiones se inserta el abductor largo. En la base del primer metacarpiano se inserta el abductor largo del pulgar, el extensor corto de ste y el primer interseo dorsal. Ya que el trapecio est fijo, el nico que se mueve es el metacarpiano y permite al pulgar orientarse en todos los planos. Los movimientos de la trapeciometacarpiana son antepulsin y retropulsin y de aduccin y abduccin (para Kapandji, flexin y extensin).

1. Movimientos de antepulsin y retropulsin: tambin denominados de anteposicin y retroposicin. El metacarpiano se dirige hacia delante o hacia atrs y el pulgar se sita por encima de la palma de la mano en la anteposicin y a nivel plano de la palma en retroposicin; la amplitud de este movimiento es de 50 a 90 (para Kapandji, entre 40 y 60, medidos con radiografas especiales).

2. Movimientos de aduccin y abduccin: en la aduccin el metacarpiano se dirige hacia abajo acercndose el pulgar hacia la mano, mientras que en la abduccin el metacarpiano se dirige hacia arriba, separndose el pulgar de la mano. La amplitud de estos movimientos es de 40 a 50 (para Kapandji, la flexo-extensin es de 50 a 70 con mtodo radiogrfico).

Articulacin Metacarpofalngica del Pulgar De tipo condleo, que realiza tres tipos de movimientos, no dos como es habitual (incluye rotacin axial tanto activa como pasivamente). Como en las otras metacarpofalngicas, la cabeza del primer metacarpiano presenta una superficie de contacto articular mucho mayor que la base de la primera falange: tambin presenta una prolongacin fibrocartilaginosa en su cara palmar, con la misma misin (ensanchar superficie articular sin limitar amplitud de movimiento). Lo que diferencia a esta articulacin es la presencia de dos huesos sesamoideos en el espesor de la placa palmar, donde se insertan los ligamentos metacarpoglenoideos. Los ligamentos laterales se permanecen en una relativa laxitud durante la extensin, mientras que durante la flexin se tensan con fuerza. Claro que el lateral interno es ms corto (se tensa antes que el externo), lo que condiciona un desplazamiento ms limitado de la base falngica sobre el borde interno de la cabeza metacarpiana que sobre el borde externo, lo que provoca una rotacin longitudinal en pronacin de la base falngica, sobre todo cuando los sesamoideos externos se contraen ms vigorosamente que los internos. Este fenmeno se acenta por la asimetra de la cabeza metacarpiana, donde el espaldn anterointerno (a, en la imagen del centro) ms prominente desciende menos que el externo (b): en el lado externo la base falngica se desplaza ms hacia delante y hacia abajo lo que, en la flexin, asocia una pronacin y una inclinacin radial de la primera falange.

La posibilidad de inclinacin y de rotacin longitudinal de la falange depende de su grado de flexin. La flexin pura, en torno a un eje transversal, por accin equilibrada de los msculos sesamoideos externos e internos hasta la semiflexin. La flexin-inclinacin cubital-supinacin, en torno a un eje oblicuo (y evolutivo), lo que produce una rotacin cnica, por predominio de los sesamoideos internos. La flexin-inclinacin radial-pronacin, en torno a otro eje oblicuo (evolutivo), producto del predominio de los sesamoideos externos. La mxima flexin, siempre conduce a la inclinacin radial-pronacin debido a la forma asimtrica de la cabeza metacarpiana y a la tensin desigual de los ligamentos laterales.

La articulacin metacarpofalngica, presenta dos posiciones de bloqueo: la primera en extensin, por la tensin del sistema de placa palmar y de los ligamentos metacarpoglenoideos, lo que impide la rotacin longitudinal y la lateralidad; la segunda en flexin, por la tensin de los ligamentos laterales y el fondo de saco dorsal en una posicin unvoca de oposicin mxima baja la accin predominante y casi exclusiva de los msculos tenares externos. la posicin de referencia de la MCF es la de alineacin: coinciden los eje del M1 y la falange. La flexin de la metacarpofalngica alcanza slo 75-80 (segn Kapandji, la activa es de 60-70 y la pasiva puede alcanzar incluso los 90) y la extensin es nula, incluso la pasiva, en condiciones de normalidad.

No existen los movimientos de lateralidad, pero su ausencia est ampliamente compensada por la gran movilidad de la trapeciometacarpiana que permite todos los movimientos en el espacio, siendo el primer metacarpiano el gran beneficiado al estar el trapecio inmovilizado en la segunda hilera del carpo. Los movimientos de rotacin axial, incluso activos, son los que dan carcter a esta articulacin, ya que no son movimientos normales en las articulaciones de tipo condleo. Kapandji describe una combinacin de rotacin e inclinacin, segn la predominancia muscular, slo en semiflexin. La contraccin de los sesamoideos internos conlleva inclinacin cubital de algunos grados y supinacin de 5 a 7. La contraccin de los sesamoideos externos produce inclinacin radial, muy visible en la vista proximal, claramente mayor que la inclinacin cubital precedente y una pronacin de 20. Esta ltima combinacin es de importancia en las presas cilndricas con toda la palma de la mano, pues la accin de los msculos sesamoideos externos sobre la MCF es la que asegura el bloqueo de la presa. La inclinacin radial de la 1 falange completa el movimiento de anteposicin del 1er. metacarpiano, recorriendo el pulgar el camino ms corto. La pronacin de la 1 falange, ngulo de 12, permite que el pulgar contacte con el objeto con la mxima superficie de su cara palmar y no con el borde interno, siendo otro factor de consolidacin de la presa.

Articulacin Interfalngica del Pulgar Troclear, slo movimientos de flexoextensin. Flexin: 75 -80 (pasiva hasta 90); extensin activa: 5 , pero la pasiva es evident e: -10 hasta 30 en algunas profesiones (escultores, alfareros). Kapandji le describe un movimiento de rotacin, hacia la pronacin de 5 a 10, explicado por razones anatmicas. Se pueden observar diferencias en ambos cndilos de la cabeza de la falange proximal, el interno es ms prominente, se extiende ms hacia delante y adentro que el externo. El radio de curva del externo es menor, lo que lleva a deducir que el ligamento lateral interno, que se tensa ms rpidamente que el externo durante la flexin, frena la parte interna de la falange mientras que la parte externa de la base de la falange contina se recorrido. De modo que se puede afirmar que no existe un eje de flexoextensin, sino una serie de ejes instantneos y evolutivos.

Los Msculos Motores del Pulgar Posee nueve msculos motores, clasificados en dos grupos: extrnsecos o largos e intrnsecos. Accin de los Msculos Extrnsecos del Pulgar Son cuatro y se localizan en el antebrazo. Tres son abductores y extensores y se utilizan para relajar la presa, el ltimo es flexor y su potencia se utiliza para el bloqueo de las presas de fuerza. El abductor largo del pulgar (1) (AL) (el ms anterior de los tendones de la tabaquera anatmica), es abductor (metacarpiano hacia delante y afuera), pero sobre todo flexor o antepulsor del 1er. metacarpiano. La pareja abductor largo y msculos del grupo externo desempean un papel primordial en la oposicin. El extensor corto del pulgar (2) (EC) realiza la extensin de la 1 falange sobre el M1 y es el verdadero abductor del pulgar (que corresponde a una extensin y a una retroposicin de la trapeciometacarpiana). Para realizar esta accin aislada, debe estar estabilizada la mueca, para anular su accin sobre ella. Segundo tendn anterior de la tabaquera. El extensor largo del pulgar (3) (EL) es extensor de la primera y segunda falanges del pulgar y aductor y extensor del 1er. metacarpiano (lo desplaza hacia adentro y atrs). Es antagonista de la oposicin (aplana la palma; el pulpejo del pulgar mira hacia delante). El grupo tenar externo es moderador del extensor largo del pulgar. Porcin interna de la tabaquera anatmica. El flexor largo propio del pulgar (4) (FL) es flexor de la segunda sobre la primera falange. Posee un papel irremplazable en la prensin terminal.

Accin de los Msculos Intrnsecos del Pulgar Incluidos en la eminencia tenar y el primer espacio interseo, son cinco. Participan en diversas presas y la oposicin; se trata ms de motores de precisin y coordinacin. A su vez se clasifican en dos grupos: externo e interno. El externo contiene 3 msculos, inervados por el mediano: flexor corto, oponente y abductor corto. El flexor corto y abductor corto forman los sesamoideos externos. El interno contiene 2 msculos inervados por el cubital: primer interseo palmar y aductor del pulgar. Por motivo de simetra, estos dos constituyen los sesamoideos internos (sinrgicos-antagonistas de los externos).

El aductor acta sobre los tres huesos. Sobre el metacarpiano, depende de la posicin de ste (aductor cuando est en abduccin y as en las otras posiciones). Sobre la 1 falange: ligera flexin, inclinacin cubital y rotacin axial externa (supinacin). Sobre la 2 falange: extensin. El primer interseo palmar: aduccin y flexin de la primera falange. Extensin de la segunda. La contraccin del grupo tenar interno dirige el pulpejo del pulgar en contacto con la cara externa de la primera falange del ndice y conlleva, al mismo tiempo una supinacin de la columna del pulgar; son msculos indispensables para sujetas con firmeza los objetos entre el pulgar e ndice. El oponente (2): flexin o antepulsin, aduccin y rotacin axial hacia la pronacin del 1er. metacarpiano. Interviene activamente en cualquier tipo de presa que necesita la intervencin del pulgar. Es estabilizador de la columna del pulgar en la abduccin. El abductor corto (3): aduccin y flexin del 1er. metacarpiano sobre el carpo, flexin de la 1 falange con inclinacin externa (radial) y rotacin axial en el sentido de la pronacin, extensor de la 2 falange sobre la 1. Esencial para la oposicin, junto con abductor largo. El flexor corto (4): flexor o antepulsor, aductor y rotador axial acentuado en el sentido de la pronacin de la 1 falange. La contraccin global del los msculos del grupo tenar externo, reforzada por el abductor largo, realiza la oposicin del pulgar.

Movimientos de Oposicin del Pulgar.

La prensin se realiza gracias a la oposicin del pulgar sobre los otros dedos, a modo de pinza potente desde el ndice al meique con igual intensidad, ayudada por la desviacin de los dedos hacia cubital cuando estn en flexin. La oposicin es la conjuncin de flexin y aduccin del 1er. metacarpiano, rotacin axial en pronacin del 1er. metacarpiano y 1 falange. Gracias a este movimiento de rotacin axial, el dedo pulgar partiendo de una posicin inicial en extensin mxima, con la palma muy abierta, se coloca en una posicin intermedia frente al dedo ndice y termina en oposicin mxima contactando con el dedo meique. Si observamos el plano de la ua, comprobaremos que el dedo pulgar ha realizado una rotacin de 90 a 120 . Kapandji define la oposicin como la asociacin de tres componentes (ver figura arriba): anteposicin (centro), flexin (arriba) y pronacin (abajo). La anteposicin desplaza el pulgar por delante del plano de la palma de la mano; esencialmente en la trapeciometacarpiana y secundariamente en la metacarpofalngica. En autores clsicos: abduccin. La flexin desplaza toda la columna del pulgar hacia adentro. Aduccin en terminologa clsica. Participan las tres articulaciones del pulgar. La pronacin es un componente esencial: es el cambio de actitud de la ltima falange del pulgar que mira en direcciones diferentes segn su grado de rotacin sobre su eje longitudinal. Es el resultado de la actividad de toda la columna del pulgar en conjunto, donde todas las articulaciones estn implicadas en grados y mecanismos diferentes. Primero tenemos la rotacin automtica en la trapeciometacarpiana y la rotacin aadida, suma de la accin en la metacarpofalngica (24, por accin de los sesamoideos externos, abductor corto y flexor corto; activa) y de la interfalngica (7, automtica). No existe una nica oposicin, sino una gama de ellas, que realizan una gran variedad de presas y de acciones segn el nmero de dedos implicados y su modalidad de asociacin. La oposicin, indispensable para coger los objetos, no servira de nada sin la contraoposicin, que permite soltarlos o preparar la mano para objetos ms voluminosos. Es

definido por tres componentes: extensin, retroposicin y supinacin de la columna del pulgar. Motores: abductores largo y corto y, sobre todo, extensor largo del pulgar. Los nervios motores del pulgar: radial en el caso de la contraoposicin; el cubital y, en especial, el mediano para la oposicin.

Funciones de la Mano

Habiendo mltiples (percusiones, expresin gestual, etc.), las ms importantes son tocar (sensitiva) y la prensin (motora). Hay diversas modalidades de prensin, hay de fuerza, precisin (con o sin participacin de la mano). Prensin terminal de los dedos : oposicin del pulpejo del pulgar con la punta de los dems dedos, especialmente ndice y medio. Es de precisin, para objetos pequeos. Actan: flexor largo del ndice (que fija la tercera falange en flexin) y flexor largo propio del pulgar, que hace lo propio sobre la falange del pulgar. Prensin subterminal de los dedos: es la oposicin del pulgar con cualquiera de los dems dedos, a travs de la cara palmar del pulpejo. Es de precisin, para objetos medianos. Depende de la sensibilidad conservada. Actan especialmente el flexor superficial del ndice que fija la segunda falange y los tenares, flexor corto, abductor corto, primer interseo plamar y, sobre todo, el aductor, que flexionan la primera falange del pulgar. La prensin subtrmino lateral de los dedos: es ms grosera que las anteriores, pero es fuerte y eficaz. Se realiza entre la cara palmar del pulpejo del pulgar y la cara lateral radial del dedo ndice. Responsables: primer interseo dorsal del ndice y flexor corto, primer interseo palmar y, sobre todo, aductor del pulgar.

La prensin dgito palmar completa , es la participacin de todos los dedos incluido el pulgar en oposicin hacia la palma de la mano. Es de fuerza por excelencia, con ayuda en ocasiones de la posicin de la mueca. Su eficacia est condicionada, aparte del peso, por el volumen de los objetos, ya que su fuerza es tanto mayor cuanto ms pueda acercarse el dedo pulgar al resto de los dems dedos. Son fundamentales los flexores superficial y profundo de los dedos, as como los interseos, que completan entre todos la flexin de la segunda y tercera falanges, sumando su accin a todos los msculos de la eminencia tenar, sobre todo el aductor, y al flexor largo propio del pulgar que flexiona con fuerza la falange. La prensin dgito palmar incompleta: es la que participan todos los dedos en oposicin a la palma de la mano, excepto el dedo pulgar. Modalidad de fuerza, pero menos slida que la anterior. Para objetos de tamao relativamente reducido (palancas, volante, remo, etc.). flexores superficiales y profundos de los dedos y los interseos. La prensin laterolateral de los dedos : es una modalidad accesoria, entre dedo ndice y medio, para sostener objetos pequeos y livianos (lpiz, cigarrillo). No participa el pulgar. Ni fuerza ni precisin.

La potencia de flexin digitopalmar medida en kg-fuerza con la ayuda de un dinammetro, es de alrededor de 45 kg en el varn y 25 kg en la mujer. La prensin polidigital entre los pulpejos de los dedos, es de 8 kg en el varn y de 6kg en la mujer. La prensin lateral de los dedos, es de 7,5 kg en el varn y de 5 kg en la mujer. Hay que sealar que estos valores pueden variar considerablemente segn los individuos, la mano dominante, la edad, etc. Kapandji clasifica la prensin en: presas propiamente dichas, presas con la gravedad y presas con accin. Las propiamente dichas, a su vez, en digitales (bidigitales: presa por oposicin terminal o terminopulpejo, prensin por oposicin subterminal o del pulpejo, presa por oposicin subterminolateral o pulpejolateral, prensin interdigital laterolateral; pluridigitales: tri, tetra y pentadigitales), palmares (digitopalmar, palmar con totalidad de la mano o de la palma: palmar cilndrica y esfricas) y centradas (batuta del director de orquesta, presa del desatornillador, del tenedor). Todas tienen en comn que no se necesita la participacin de la gravedad. Presas con la gravedad es donde la mano sirve de soporte, con la palma plana, en trpode, como cuchara; presas en forma de gancho con uno o varios dedos: presa de una taza. Las presas con accin es en donde se acta cogiendo. Como lanzar una canica, encender un mechero, apretar un frasco de aerosol, cortar con tijeras, comer con palillos chinos hacer nudos con una sola mano, mano del violinista, etc. (Ver apndice de imgenes)

Posicin Funcional de la Mano.

Es aqulla en que la mueca se encuentra en extensin ligera e inclinacin cubital leve, los dedos estn ligeramente flexionados y el pulgar en semioposicin, a 40 de flexin y a 20 d e abduccin. Es imprescindible tenerla presente en el momento de inmovilizar una mano despus de un traumatismo, pero sobre todo en aquellos casos graves en los que se puede prever una anquilosis articular, para conseguir una mano til con ayuda de las articulaciones restantes.

Artrocinemtica Articulaciones metacarpofalngicas Movimientos Activos. Flexin, adducin, abduccin y circunduccin. Posicin de Bloqueo. Extensin completa del 1 dedo. Flexin completa del 2 al 5 dedo. Posicin de Reposo. 10-20 de flexin. Movimientos Componentes. Deslizamiento dorsal. Deslizamiento palmar. Deslizamiento radial. Deslizamiento cubital. Tilt dorsal con flexin ms all de los 65 aprox. Movimientos del Juego Articular. Distraccin. Inclinacin radial. Inclinacin cubital. Rotacin en el eje longitudinal (direcciones radial y cubital). Articulaciones interfalngicas. Movimientos Activos. Flexin, extensin.

Posicin de bloqueo. Extensin completa. Posicin de Reposo. 10-20 de flexin. Movimientos Componentes. Deslizamiento dorsal. Deslizamiento palmar. Movimientos del Juego Articular. Distraccin. Inclinacin radial. Inclinacin cubital. Deslizamientos unicondilares (torsin). Cabezas intercarpianas. Movimientos Activos. Ninguno. Posicin de bloqueo. Extensin completa de los dedos. Posicin de Reposo. 10-20 de flexin de la MTCF. Movimientos del Juego Articular. Distraccin (lateral). Inclinacin dorsal. Inclinacin palmar. Nota: No se puede realizar una distraccin lateral como tcnica especfica. Los movimientos de curvatura y los deslizamientos palmar y dorsal mejoran indirectamente la distraccin lateral.

Apndice: Imgenes de Prensin