O Tnus Muscular

O Tnus Muscular
O tnus muscular um estado de tenso permanente do msculo estriado, mesmo quando em repouso, ou por outras palavras, a resistncia encontrada ao movimento passivo dos membros. Existem trs reflexos essenciais que explicam a existncia do tnus muscular: 1. Reflexo miottico da extenso Sempre que existe um estiramento muscular, os receptores intrafusais do fuso muscular so estimulados, enviando sinais pelas fibras aferentes IA at medula. Na medula, estas fibras conectam-se com o motoneurnio , promovendo este a contraco muscular, evitando assim o estiramento muscular excessivo. Este reflexo por sua vez modulado pelo sistema ( os motoneurnios excitam as fibras intrafusais do fuso muscular, mantendo o tnus muscular em repouso e tm por sua vez um controlo supramedular atravs das vias piramidal e extrapiramidal ) e pelo sistema de renshaw. ( constitui um loop que promove feedback negativo ao prprio motoneurnio )

IA

P
E

fuso

msculo

quando se promove um estiramento do biccipital

2. Reflexo miottico inverso Sempre que existe um aumento da tenso muscular, os receptores do rgo tendinoso de golgi so estimulados, enviando sinais pelas fibras aferentes IB at medula. Na medula, estas fibras conectam-se com dois interneurnios, um que ir inibir o motoneurnio do msculo agonista e outro que ir activar o motoneurnio do msculo antagonista, evitando assim a contraco excessiva do msculo agonista.

IB

P
E

golgi

msculo

da mesma forma, porque existe contraco do triccipital

3. Reflexo de encurtamento Ainda hoje no totalmente compreendido, consiste numa contraco muscular reflexa medida que o msculo se vai aproximando dos seus pontos de insero, sendo ento notado a partir de um determinado ngulo de flexo da articulao. A imagem da capa um desenho de Sherrington a tentar explicar este mesmo reflexo.

O tnus muscular poder ser analisado de vrias formas na prtica clnica. A resistncia ao movimento passivo, realizada a diferentes velocidades a angulaes, e sempre comparando com o lado oposto, poder-nos- dar informao til sobre o aumento ou diminuio do tnus e sobre a possvel assimetria que possa existir.

flexo / extenso do antebrao

flexo / extenso do joelho

Podemos ainda fazer sobressair um grau ligeiro de hipertonia, principalmente quando espasticidade, com as seguintes manobras

pronator catch

spastic kick

O balanceio dos membros ser outra tcnica que poder fazer sobressair assimetrias do tnus muscular.

balanceio dos ombros

pndulo de watenberg

A rigidez poder ainda ser reforada atravs do movimento voluntrio do membro contralateral, o chamado reforo.

reforo

A hiperextensibilidade poder ser um excelente sinal de hipotonia, por exemplo quando existe um comprometimento cordonal e radicular, como o caso da tabes dorsalis.

hiperextenso dos joelhos

Dentro dos distrbios do tnus, poderemos encontrar ento a hipertonia, a hipotonia e a paratonia. Grosso modo, quando a leso se situa no arco reflexo espinhal ( TS ), promove hipotonia e quando a leso se situa nas vias supramedulares ( TL ), teremos grande parte das vezes hipertonia. J a paratonia presume disfuno cerebral difusa, principalmente dos lobos frontais.

Hipertonia
A hipertonia, como o prprio nome indica, corresponde a um aumento da resistncia ao movimento passivo das articulaes. Poder ter uma origem piramidal, e ento nesse caso chama-se espasticidade, onde os motoneurnios deixam de ter a influncia inibitria da via piramidal.

P
E

A espasticidade tem peculiariedades prprias, nomeadamente: - predomina nos msculos flexores e pronadores dos membros superiores e nos msculos extensores dos membros inferiores ( ser por isso mais notada quando se promove a extenso do antebrao, a supinao da mo ou a flexo do joelho ) - sensvel velocidade do movimento passivo, sendo mais notada quando o movimento brusco

- no homognea no decurso do movimento, aumentando medida que estiramos ou contramos o msculo ( por aumento patolgico do reflexo miottico da extenso ) - poder ainda ceder quando se aproxima do final do movimento, como se de uma navalha de ponta e mola se tratasse ( o reflexo miottico inverso, ntegro, activa o msculo antagonista ) - se o membro a ser testado for solto bruscamente, tender a voltar posio inicial
a espasticidade encontra-se normalmente associada a dfice de forca muscular, hiperreflexia e sinal de babinsky.

A hipertonia poder ainda ter uma origem extrapiramidal, chamando-se nesse contexto, rigidez. ( aqui no s existir uma desaferentao do sistema , livre da inibio extrapiramidal por exemplo do feixe reticuloespinhal, como tambm haver um exagero patolgico do reflexo de encurtamento )

P
E

Tambm a rigidez assume caractersticas prprias: - no exerce um predomnio bvio entre extensores e flexores, sendo igualmente notada em ambos movimentos, embora possa ter um predomnio axial - homognea durante o movimento passivo e no se altera com a velocidade imposta

- se o membro a ser testado for solto bruscamente, tender a manter-se na posio em que foi deixado ( flexibilidade crea ) - poder esboar um fenmeno de roda dentada - aumenta quando o membro contralateral se encontra ocupado numa outra tarefa, como por exemplo a abduo / aduco alternadas do brao ( o chamado reforo )
a rigidez encontra-se associada normalmente a bradicinsia, estando a fora muscular e os reflexos mantidos.

Poderemos ainda ter formas menos comuns de hipertonia, como o caso da rigidez em descerebrao e descorticao, contracturas antlgicas onde se inclui a rigidez menngea, rigidez tetnica, etc. Estas traduzem, grosso modo, atingimento de outras vias extrapiramidais que deixam de exercer inibio sobre o motoneurnio ou ento disfuno do sistema de renshaw, que deixa assim de exercer inibio sobre o motoneurnio . J a distonia pode ser vista como um aumento patolgico do reflexo de encurtamento, estando o reflexo miottico da extenso preservado, e portanto, no existe um aumento da resistncia ao movimento passivo. Finalmente, a paratonia presume leso cerebral difusa, com especial predominncia nos lobos frontais. Caracterstico na paratonia, o facto de parecer voluntria, embora na verdade no o seja. Poder assumir um carcter inibitrio ( gegenhalten ), onde quanto maior o esforo do examinador na tentativa do movimento passivo da articulao, maior parece ser a resistncia do doente. Tambm aqui o membro ficar onde o deixarmos, semelhana da rigidez extrapiramidal. Poder ao invs assumir um carcter facilitatrio, onde parece haver por parte do doente uma vontade excessiva em ajudar o examinador no movimento passivo, perseverando normalmente esse movimento, mesmo aps a avaliao.

Hipotonia
A hipotonia ser a diminuio da resistncia ao movimento passivo de uma articulao. Poder ter uma origem neuroptica, radicular, medular ou muscular. ( ao fim ao cabo, todas as estruturas do arco reflexo ) Ento, a neuropatia diabtica, a tabes dorsalis, a seco medular por trauma ou a distrofia muscular, podero promover hipotonia. De referir que leses corticais ou medulares agudas ( choque cerebral ou choque medular ) promovem hipotonia numa primeira fase. S depois se instala a hipertonia. Faz-se normalmente acompanhar de hiperextensibiliade ( exceptuando o caso da hipotonia cerebelosa ), perda de fora muscular, atrofia e / ou fasciculaes e hiporreflexia.

P
E

Poder ainda ser cerebelosa ou extrapiramidal como o caso da coreia. Quando cerebelosa, normalmente no ser to marcada como nas leses do arco reflexo, nem se far acompanhar de hiporreflexia ou dfice de fora muscular.

P
E

Ento, resumindo, o tnus muscular consequncia de reflexos que actuam ao nvel do arco reflexo, permitindo uma harmonia de movimento entre msculos agonistas e antagonistas tanto na postura como na participao em movimentos associados e, evitando contraces ou estiramentos excessivos. A hipertonia implica normalmente uma leso supramedular da via piramidal ou estrapiramidal, assumindo respectivamente a forma de espasticidade ou rigidez. A espasticidade atinge selectivamente grupos musculares ,no homognea e aumenta com a brusquido do movimento; poder ter fenmeno em navalha e est normalmente associada a hiperrreflexia, dfice de fora muscular e sinal de babinsky. J a rigidez atinge igualmente flexores e extensores, podendo ter um predomnio axial, homognea e no sensvel a velocidade de movimento imposta; poder ter associadamente fenmeno em roda dentada e est normalmente associada bradicinsia e perda de movimentos associados, preservando a fora muscular e os reflexos. A paratonia, que pode ser facilitatria ou inibitria, presume leso cerebral difusa. A hipotonia presume normalmente ou uma leso do arco reflexo medular, havendo neste caso hiporreflexia e perda de fora muscular associadas, ou ento uma leso extrapiramidal ( coreia ) ou cerebelosa, estando preservadas a fora muscular e os reflexos nestas situaes.

Hipotonia doena cerebelosa coreia Hipotonia leso do arco reflexo

Rigidez flexores e extensores homognea TL roda dentada flexibilidade crea aumenta com reforo

Espasticidade flexores ou extensores crescente TL ponta e mola sem flexibilidade crea aumenta com a velocidade

TL TS

P
E