4.

Generatori Clinici de radiatie

4.1. Instalaii pe baz de kilovoltaj
Pn pe la 1950 majoritatea radioterapiei pe baz de radiaii livrate sub form de fascicul extern a fost realizat cu raze X generate la o tensiune de pn la 300 kVp (kVp= kiloVoli peak = energia maxim a rezelor X). Dezvoltarea ulterioar a unor instalaii de energie superioar i popularitatea crescnd a celor pe baz de Cobalt-60 n anii 50 i 60 a dus la abandonarea folosirii majoritii instalailor de kilovoltaj. Totui, acestea nu au disprut cu totul din uz. Chiar i n era modern a fasciculelor de raze X obinute n instalaii de megavoltaj, exist nc o utilizare pentru fascicule de energii mai mici, n sepecial n tratamentul leziunilor superficiale la nivelul pielii. Mai departe vom privi la diferite tipuri i caracteristici ale instalaiilor de radioterapie.

A. Terapia cu raze Grenz

Termenul de raze Grenz este folosit pentru a descrie tratamentul realizat cu fascicule foarte moi (de energie sczut) de raze X, produse la tensiuni de sub 20kV. Datorit adncimii lor foarte sczute de penetrare (a se vede Figura.5a) astefl de radiaii nu se mai folosesc astzi n radioterapie.

B. Terapia de contact
O instalaie de terapie de contact sau endicavitar opereaz la tensiuni de 40- 50 kV i faciliteaz iradierea unor leziuni accesibile la distane foarte scurte dintre surs (punct focal) i suprafa (SSD= Source Surface Distance), mai mici de 2.0 cm. Aceste aparate opereaz de obicei la un curent n tub de 2mA. Un filtru de 0.5-1.0 mm de Aluminiu este interpus de obicei n calea razelor X pentru a absorbi componenta moale (de energie sczut) a radiaiei. Datorit unei distane SSD foarte mici i a unei tensiuni aplicate sczute, terapia de contact prin iradiere produce o doz absorbit1 descrescnd rapid cu adncimea de penetrare n esut. Pentru acest motiv, dac raza este incident asupra unui pacient, suprafaa pielii este iradiat maxim, dar esutul de dedesupt este ferit de iradiere odat cu creterea adncimii. Curba doz versus adncime de penetrare este reprezentat n Figura.5.b Se vede uor c aceast tip de raze X sunt utile pentru tratamentul unor tumori aflate la o adncime de maxim 1-2 mm. Fasciculul de raze este aproape complet absorbit dup 2cm de ctre esutul moale.

Termenul doz , sau doz absorbit , este definit ca energia absorbit pe unitate de mas a materialului irradiat

C. Terapia superficial
Termenul de terapie superficial se aplic tratamentelor cu raze X produse la tensiuni ntre 50 i 150 kV. Diverse grosimi de filtrare (de obicei de la 1mm la 6mm aluminu) sunt adugate pentru a durufica raza la nivelul dorit (absorbind radiaia de enrgie mai mic). Gradul de durificare/ntrire a calitii fascicului de raze X poate fi exprimat prin intermediul grosimii de njumtire (HVL = half-value layer). Stratul de HVL este definit ca grosimea unui anumit material care, atunci cnd este introdus n calea fasciculului, reduce rata expunerii cu jumtate. Pentru msurarea radiaiei n terapia superficial se folosesc grosimi de njumtire (HVL) de la 1.0 mm la 8.0-mm din Aluminiu.

Figura.5.Curbe ale variaiei dozei cu adncimea n ap sau esuturi moi pentru fascicule de raze X de diferite caliti. a: raze Grenz, HVL = 0.04 mm Al, diametrul cmpului [egal asimptotic] cu 33 cm, SSD = 10 cm. b: terapie de contact, HVL = 1.5 mm Al, diametrul cmpului =2.0 cm, SSD = 2 cm. Line c: therapie superficial, HVL = 3.0 mm Al, diametrul cmpului = 3.6 cm, SSD = 20 cm. Line d:ortovoltaj, HVL =2.0 mm Cu, diametrul cmpului = 10 10 cm, SSD = 50 cm. Line e: raze gamma Cobalt-60 , diametrul cmpului = 10 10 cm, SSD = 80 cm. Tratamentele superficiale sunt realizate de obicei cu ajutoprul conurilor ataabile diafragmei aparatului. Distana SSD variaz de obicei ntre 15 i 20 de cm. Aparatul opereaz de obicei la un curent de tub de 5-8 mA. Dup cum se vede n Figura 5.c o raz de calitate este util pentru a iradia tumori situate la aproximativ 5 mm adncime (~90% doz). Dincolo de aceast adncime, scderea dozei este prea pronunat pentru a putea livra o doz adecvat pentru tratamentul tumorii fr a supradoza suprafaa pielii.

D. Terapie de ortovoltaj sau de profunzime

Termenul de terapie de ortovoltaj sau de terapie de profunzime este folosit pentru a descrie tratametul cu raz X produse de ctre tensiuni (ENG potential = diferene de potenial) ntre 150 i 500 K. Majoritatea echipamentului de ortovoltaj este operat ntre 200 i 300 kV la curent n tub ntre 10 i 20 de mA. Diverse filtre au fost proiectate pentru a obine o putere de penterare echivalent cu un HVL (strat de njumptire) ntre 1 i 4 mm de cupru. Una din primele instalaii cu ortovoltaj este reprezentat n Figura6. Dei conuri pot fi folosite pentru a colima dimensiunea fasciculului de raze la dimensiunea dorit, o diafragm mobil ce const din plcue de plumb, permite o ajustare continu a dimesiunii fasciulului. Distana SSD (dintre aparat i pacient) este setat la 50 cm

Figura.6 o fotografie cu Stabilapan-ul lui Sieman, unul dintre primele instalaii de radioterapie de profunzime n Figura.5 linia d prezint o curb a dozei livrate pentru o raz moderat de ortovoltaj. Dei dostribuia dozei n profunzime ar depinde de multe condiii, cum ar fi kilovoltajul. HVL (grosimea de njumtire), SSD (distana) i dimensiunea fasciulului (sau a cmpului de aplicare al razelor X), anumite genralizri pot fi fcute pornind de la aceast curb n legtur cu caracteristicile razelor X de ortovoltaj. Doza maxim este livrat aprope de piele, nregistrndusse o scdere pn la 90% din valoarea iniial a dozei la 2 cm adncime. Astfel, printr-un singur tratatment, o doz adecvat nu poate fi livrat unei tumori dincolo de aceast adncime. Totui, prin creterea filtrrii fasciulului de raze X i astfel a grosimii de njumtire (HVL-ul) razelor, respectiv prin a combinarea a dou sau mai multe fascicole direcionate nspre tumoare dinspre direcii diferite, permit livrarea unei doze ridicate (suficiente) pentru tratarea unor tumori mai adnci. Exist ns limitri severe pentru uzul radiaiei de ortovoltaj pentru tartarea tumorilor mai adnci de 3 cm. Acestea vor fi discutate la seminarul de planificare a tratamentului. Cea mai mare dintre limitri este dat de ctre doza de radiaie absorbit de ctre piele, ce devine prohibitiv de mare atunci cnd se livreas doze adecvate tratamentului unor tumori situate n profunzime. n zielele de pionierat ale radioterapiei, atunci cnd razele X de ortovoltaj erau cele mai puternice (de energie cea mai nalt) disponibile, tratamentele de radioterapie era administrate pn cnd se ajungea la limita de toleran a pielii la radiaie. Dei s-au dezvoltat metode pentru a folosi raze (fascicule) multiple, precum i alte tehnici pentru a menine doza de radiaie la care era supus pielea sub limita de toleran, problema dozei prea ridicate la nivelul pielii a rmas principala ngrijorare pe parcursul erei tratamentului cu ortovoltaj. Odat cu disponibilitatea tele-terapiei pe baz de Cobalt radioactiv (Figura5.e), proprietile de protejare a pielii a radiaiei de energie mai nalt, au devenit principalul motiv pentru dezvoltarea instalaiilor moderne de megavoltaj. Dei doza limit de absorbie la nivelul pielii, respectiv doza necesar tratamentului livrat n adncime (la nivelul tumorii) au fost prezentai ca i factori principali ai limitrilor preznetate de ctre raze X de energii mai joase, exist i ali factori cum ar fi doza absorbit de ctre oase prea ridicat, respectiv mprtierea ridicat (scattering), care fac fasciculele de ortovoltaj nepotrivite pentru tratamentul tumorilor din spatele oaselor.

E. Terapia de supervoltaj
Terapia de raze X de 500- 1000 kV a fost numit terapie de voltaj nalt sau supervoltaj. n cutarea obinerii unor fascicule de raze X de energie nalt, un progress considerabil a fost fpcit cu ajutprul unor instalaii de hipervoltaj. Problema majorp care a trebuit depit a fost izolarea transformatorului de tensiune nalt. Una din soluiile gsite a fost aa numitul transofrmator de rezonan, prin care tensiunea aplicat este amplificat n mod efficient. Instalaii dotate cu transformator de rezonan (obinut prin conectarea unui transformator fr miez la condensatori legai n paralel) dat de un circuit LC n rezonan a permis accelarea electronilor la viteze (i deci) energii mari, astfel nct lovirea intei i propagarea rezelor X astfel obinute se face prin transmisie. Transofrmatoarele cu rezonan au fost folosite pentru a obine raze X de la 300 la 2,000 kV.

F. Terapia de megavoltaj
Raze X de energie 1 MeV sau mai mare pot fi clasificate ca raze de magavoltaj. Dei termenul se refr n mod stric la raze X, razele produse de ctre radionuclizi sunt de asemenea incluse de obicei n aceast categorie dac energia lor este mai mare de 1 MeV. Exemple de instalaii clinice de megavoltaj sunt generatorul Van de Graaff (nu se mai folosete), acceleratorul linear, betatronul i microtronul, precum i instalaiile de teletherapie cu raze , cum ar fi cele provenite de la o surs de cobalt-60.

4.2. ACCELERATOARE LINEARE

Acceleratorul liniar (linac) este un dispozitiv care folosete unde electromagnetice de nalt frecven pentru a accelera particule cum ar fi electronii la energii nalte prin intermediul unui tub liniar. Fasciculul de electroni de nalt energie poate fi utilizat el nsui pentru tratamentul tumorilor superficiale sau poate fi fcut s loveasc o int pentru a produce raze X prin transmisie pentru tratamentul tumorilor situate n adncime. Exist cteva tipuri de design pentru acceleratoarele liniare, dar cele utilizate n radioterapie accelereaz electronii fie prin intermediul undelor electrmagnetice staionare sau cltoare (traveling) de frecven n regiunea microundelor (~3000 megaciclii/sec = 3 GhZ). Diferena dintre acceleratoare cu unde staionare i cele cu unde =cltoare (traveling) const n desingul structurii acceleratorului. Din punct de vedere functional, structura acceleratorului cu unde cltoare necesitat existena unei sarcini suplimentare care are doar rolul de a absorbi puterea rezidual acumulat la capt, pentru a preveni reflectarea unei unde napoi. Pe de alt parte, structura acceleratorului cu unde staionare ofer o reflexie maxim a undelor la ambele captete ale structurii astfel nct combinaia undelor cltoare propagate nainte i napoi va da natere undelor staionare. n cazul acestui design, sursa de putere microundelor este mai degrab cuplat prin caviti laterale, dect prin apertura (deschiderea) aparatului. Un astfel de design tinde s fie mai eficient dect acela al undelor cltoare deoarece cavitile pentru transimisa microundelor, respectiv cavitile lor de generare situate n lateral pot fi optimizate n mod independent de forma tubului. Totui, acest design este mai scump i necesit instalarea unui circulator (sau izolator) ntre sursa de putere i structur pentru a preveni ca undele reflectate s ajung la sursa de putere2. n Figura.7 este reprezentat o diagram pe module a unui accelerator linar, ilustrnd componente le majore, precu mi sistemele auxiliare. O surs de putere ofer curent continuu (DC direct current) unui modulator, care conine o reea de generare a pulsului i un tub de schimb (hydrogen thyratron3). Pulsurile de nat tensiune provenite din seciunea modulatorului sunt pulsuri constante n intesitate (flat-topped) avnd o durat de cteva microdescunde. Aceste pulsuri sunt livrate n mod simultan Magnetron-ului sau Klystron-ului i and tunului cu electroni. Microundele pulsate produse n magnetron sau n klystron sunt injectate
2

Pentru detalii suplimentare se poate consulta Karzmark CJ, Nunan CS, Tanabe E. Medical electron accelerators . New York: McGraw-Hill, 1993. 3 http://en.wikipedia.org/wiki/Thyratron; http://www.pocketmagic.net/?p=1745

n tubul accelerator (structura acceleratorului) prin intermediul unui sistem de ghid de und. La momentul potrivit, electronii produi de ctre tunul electronic, sunt injectai n mod pulsat n structura acceleratorului.

Figura.7. Diagrama pe module a unui accelerator linar medical Structura acceleratorului (sau sistemul lui de ghid de und) const dintr-un tub de cupru al crui interior este partiionat de ctre mai multe discuri de cupru, ce au roulul unor diafragme de diferite aperturi (deschideri) la diferite spaieri. n acesat seciune este realizat un vid nalt. Pe msur ce electronii sunt injectai n structura acceleratorului (avnd o energie iniial de aproximativ 50 keV), acetia interacioneaz cu cmpul electromagnetic al microundelor. Electronii ctig energie de la cmpul electric sinusoidal printr-un proces de accelerare analog aceluia prin care un surfer ctig vitez clrind pe coama unui val. Pe msur ce electronii de energie nalt emerg din fereastra de ieire a structurii acceleratorului, ei sunt coninui n interiorul unui fascicul ngust de form conico-cilindric (pencil beam) de aproximativ 3 mm n diametru. n acceleratoarele liniare (linac-uri) de energie mic (de pn la 6 MV) care au tub accelerator relativ scurt, electronilor li se permite s se propage drept nainte i s loveasc o int pentru a produce raze X prin transmisie. n acceleratoarele liniare (linac-uri) de energie mai nalt, ns structura acceleratorului este prea lung i, astfel, este plasat orizontal sau la un unghi cu orizontala. Electronii sunt apoi deflectai (fasciculul este curbat) la un unghi dorit (de obicei la 90 sau 270 de grade) dintre structura acceleratorului i int. Acesat curbare de precizie a fasciulului electronic este realizat printrun sistem de transport constnd din magnei de curabre (bending magnets), bobine de focalizare (focusing coils), i alte componente.

A. Magnetronul
Magnetronul este un dispozitiv care produce microunde. El funcioneaz ca un oscilator de nalt putere, genernd pulsuri de microunde cu o durat de cteva microseconde i cu o rat

de repetiie de cteva sute de pulsuri pe secund. Frecvena microundelor din cadrul fiecrui puls este de aproximativ 3000 MHz. Magnetronul are o construcie cilindric, avnd un catod central i un anod exterior realizat dintr-o pies solid de cupru, ce conine caviti rezonante (Figura.8). Spaiul (regiunea) dintre catod i anod este vidat. Catodul este nclzit de ctre un filament interior, iar (termo)electronii sunt generai prin emisie termionic. Un cmp magnetic static este aplicat perpendicular pe planul seciunii orizontale (reprezentat n figur) a cavitilor i un cmp electric continuu pulsat este aplicat ntre catod i anod. Electronii emii dinspre catod sunt accelerai nspre anod prin intermediului cmpului electric continuu pulsat. Sub influena simultan a cmpului magnetic, electronii se mic n spirale complexe nspre cavitile rezonante, ce radiaz energie sub form de microunde. Pulsurile de microunde generate sunt conduse spre structura acceleratorului prin intermediul ghidului de und.

Figura.8 De obicei, magnetroanele opereaz la 2 MW putere maxim pentru a deservi linac-uri (acceleratoare liniare) de joas energie (6 MV sau mai puin). Dei majoritatea linac-urilor de energie nalt folosesc klystroni, au fost proiectate acceleratoare de energie pn la 25MeV care s foloseasc megatroane de putere de aproximativ 5 MW power.

B. Klystronul
Klystronul nu este un generator de microunde ci, mai degrab, un amplificator al acestora. El trebuie s fie alimentat de ctre un oscilator (generator) de microunde de joas putere.

Figure 4.7 shows a cross-sectional drawing of an elementary two-cavity klystron. The electrons produced by the cathode are accelerated by a negative pulse of voltage into the first cavity, called the buncher cavity, which is energized by low-power microwaves. The microwaves set up an alternating electric field across the cavity. The velocity of the electrons is altered by the action of this electric field to a varying degree by a process known as velocity modulation. Some electrons are speeded up while others are slowed down and some are unaffected. This results in bunching of electrons as the velocity-modulated beam passes through a field-free space in the drift tube. As the electron bunches arrive at the catcher cavity (Fig. 4.7 ), they induce charges on the ends of the cavity and thereby generate a retarding electric field. The electrons suffer deceleration, and by the principle of conservation of energy, the kinetic energy of electrons is converted into high-power microwaves.

C. The Linac X-ray Beam

Bremsstrahlung x-rays are produced when the electrons are incident on a target of a highZ material such as tungsten. The target is water cooled and is thick enough to absorb most of the incident electrons. As a result of bremsstrahlung-type interactions (section 3.4.A ), the electron energy is converted into a spectrum of x-ray energies with maximum energy equal to the incident

electron energy. The average photon energy of the beam is approximately one third of the maximum energy. It is customary for some of the manufacturers to designate their linear accelerators that have both electron and x-ray treatment capabilities by the maximum energy of the electron beam available. For example, the Varian Clinac 18 unit produces electron beams of energy 6, 9, 12, 15, and 18 MeV and x-rays of energy 10 MV. The electron beam is designated by million electron volts because it is almost monoenergetic before incidence on the patient surface. The x-ray beam, on the other hand, is heterogeneous in energy and is designated by megavolts, as if the beam were produced by applying that voltage across an x-ray tube.

D. The Electron Beam

As mentioned previously, the electron beam, as it exits the window of the accelerator tube is a narrow pencil about 3 mm in diameter. In the electron mode of linac operation, this beam, instead of striking the target, is made to strike an electron scattering foil to spread the beam as well as get a uniform electron fluence across the treatment field. The scattering foil consists of a thin metallic foil, usually of lead. The thickness of the foil is such that most of the electrons are scattered instead of suffering bremsstrahlung. However, a small fraction of the total energy is still converted into bremsstrahlung and appears as x-ray contamination of the electron beam.

FIG. 4.8. Components of treatment head. A: X-ray therapy mode. B: Electron therapy mode. In some linacs, the broadening of the electron beam is accomplished by electromagnetic scanning of the electron pencil beam over a large area. Although this minimizes the x-

raycontamination, some x-rays are still produced by electrons striking the collimator walls or other high atomic number materials in the electron collimation system.

E. Treatment Head
The treatment head (Fig. 4.8 ) consists of a thick shell of highdensity shielding material such as lead, tungsten, or leadtungsten alloy. It contains an x-ray target, scattering foil, flattening filter, ion chamber, fixed and movable collimator, and light localizer system. The head provides sufficient shielding against leakage radiation in accordance with radiation protection guidelines (see Chapter 16 ).

F. Target and Flattening Filter

In section 3.4.A , we discussed the angular distribution of x-rays produced by electrons of various energies incident on a target. Since linear accelerators produce electrons in the Megavoltage range, the x-ray intensity is peaked in the forward direction. To make the beam intensity uniform across the field, a flattening filter is inserted in the beam (Fig. 4.8A ). This filter is usually made of lead, although tungsten, uranium, steel, aluminum, or a combination has also been used or suggested. The choice of target and flattening filter materials has been discussed by Podgorsak et al. (4 ).

G. Beam Collimation and Monitoring

The treatment beam is first collimated by a fixed primary collimator located immediately beyond the x-ray target. In the case of x-rays, the collimated beam then passes through the flattening filter. In the electron mode, the filter is moved out of The way (Fig. 4.8B ). The flattened x-ray beam or the electron beam is incident on the dose monitoring chambers . The monitoring system consists of several ion chambers or a single chamber with multiple plates. Although the chambers are usually transmission type, i.e., flat parallel plate chambers to cover the entire beam, cylindrical thimble chambers have also been used in some linacs. The function of the ion chamber is to monitor dose rate, integrated dose, and field symmetry. Since the chambers are in a high-intensity radiation field and the beam is pulsed, it is important to make sure that the ion collection efficiency of the chambers remains unchanged with changes in the dose rate. Bias voltages in the range of 300 to 1,000 V are applied across the chamber electrodes, depending on the chamber design. Contrary to the beam calibration chambers, the monitor chambers in the treatment head are usually sealed so that their response is not influenced by temperature and pressure of the outside air. However, these chambers have to be periodically checked for leaks. After passing through the ion chambers, the beam is further collimated by a continuously movable x-ray collimator . This collimator consists of two pairs of lead or tungsten blocks (jaws) which provide a rectangular opening from 0 0 to the maximum field size (40 40 cm or a little less) projected at a standard distance such as 100 cm from the x-ray source (focal spot on

the target). The collimator blocks are constrained to move so that the block edge is always along a radial line passing through the target. The field size definition is provided by a light localizing system in the treatment head. A combination of mirror and a light source located in the space between the chambers and the jaws projects a light beam as if emitting from the x-ray focal spot. Thus the light field is congruent with the radiation field. Frequent checks are required to ensure this important requirement of field alignment. Whereas the x-ray collimation systems of most medical linacs are similar, the electron collimation systems vary widely. Since electrons scatter readily in air, the beam collimation must be achieved close to the skin surface of the patient. There is a considerable scattering of electrons from the collimator surfaces including the movable jaws. Dose rate can change by a factor of two or three as the collimator jaws are opened to maximum field size limits. If the electrons are collimated by the same jaws, as for x-rays, there will be an extremely stringent requirement on the accuracy of the jaw opening, since output so critically depends on the surface area of the collimator. This problem has been solved by keeping the x-ray collimator wide open and ttaching an auxiliary collimator for electrons in the form of trimmers extended down to the skin surface. In other systems, the auxiliary electron collimator consists of a set of attachable cones of various sizes. The dose distribution in an electron field is significantly influenced by the collimation system provided with the machine because of electron scattering.

H. Gantry
Most of the linear accelerators currently produced are constructed so that the source of radiation can rotate about a horizontal axis (Fig. 4.9 ). As the gantry rotates, the collimator axis (supposedly coincident with the central axis of the beam) moves in a vertical plane. The point of intersection of the collimator axis and the axis of rotation of the gantry is known as the isocenter. The isocentric mounting of the radiation machines has advantages over the units that move only up and down. The latter units are not suitable for isocentric treatment techniques in which beams are directed from different directions but intersect at the same point, the isocenter, placed inside the patient. However, the nonisocentric units are usually swivel mounted, that is, the treatment head can be swiveled or rotated in any direction while the gantry can move only upward or downward. Although these units are not as flexible, they are mechanically simpler, more reliable, and less expensive than the isocentric models.