Desprendimiento de retina

El trmino desprendimiento de retina (DR) se utiliza para describir una separacin entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario retinal (EPR) subyacente. La forma ms comn es el desprendimiento de retina regmatgeno (DRR), el cual se produce como consecuencia de una rotura retinal (desgarro o agujero retinal). La segunda categora corresponde al desprendimiento de retina traccional (DRT), el cual se produce cuando existen adhesiones vitreoretinales que provocan una traccin mecnica que finalmente separa o desprende la retina del EPR. La tercera categora corresponde al desprendimiento de retina exudativo o seroso (DRE), el cual se produce debido a condiciones tales como un tumor o inflamacin, donde existe acumulacin de lquido subretinal, sin traccin ni desgarros retinales asociados. La acumulacin de lquido subretinal es una caracterstica presente en todos los DR. Cuando los mecanismos y fuerzas fisiolgicas normales que mantienen el contacto entre la retina y el EPR (bomba metablica del EPR, presin osmtica de la coroides y fuerzas mecnicas menores de la matriz intercelular) son sobrepasados o comprometidos, se produce un DR. Varias condiciones patolgicas pueden alterar este equilibrio de gradiente de presin transretinal llevando a la acumulacin de lquido subretinal. MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO La principal manifestacin clnica del DR es el compromiso de la agudeza visual, que puede ir desde una visin normal hasta slo distinguir sombras (generalmente en casos con compromiso macular), y la alteracin del campo visual, manifestada como una cortina o sombra en la periferia del campo visual que progresa. Adems se pueden observar destellos luminosos (fotopsias) y flotadores vtreos (entopsias). Estas dos ltimas manifestaciones se asocian generalmente con el desprendimiento del vtreo posterior y con probables desgarros retinales. De ah su importancia para intentar prevenir un DR. El diagnstico del DRR es principalmente clnico. Se evala la agudeza visual, presin intraocular, que generalmente est disminuida, biomicroscopia(el hallazgo de pigmento en el vtreo sugiere fuertemente la existencia de un desgarro retinal) y oftalmoscopia indirecta con indentacin escleral para poder determinar la extensin y localizacin del DR, el nmero y localizacin de los desgarros y precisar si existe o no compromiso macular puesto que condiciona el pronstico y determina la urgencia de la ciruga. Slo en casos en que no es posible ver la retina con oftalmoscopia, debido por ejemplo a la presencia de una hemorragia vtrea densa o a una catarata significativa, se puede recurrir a una ecografa ocular (B-scan) para confirmar la presencia de un DR. PRONSTICO El pronstico de un DRR sin tratamiento es malo ya que existe una prdida de visin severa en todos los pacientes no tratados, siendo la visin de slo movimiento de manos el mejor nivel de visin alcanzado. A esto se agregan complicaciones estticas y emocionales debido a la atrofia que sufre el globo ocular (ptisis bulbi) debido al DRR no tratado. TRATAMIENTO El tratamiento exitoso y permanente del DRR depende en ltima instancia de cerrar y sellar todas las roturas retinales. Los tres tipos de tratamiento que se utilizan para el DRR cumplen este objetivo de una u otra manera. El tratamiento oportuno de un DRR ofrece un pronstico favorable con un porcentaje de xito anatmico (reaplicacin de la retina) de alrededor de 90%, y una agudeza visual final de 20/20 a 20/50 en ms del 50% de los casos. Los resultados son obviamente mejores en pacientes sin compromiso macular, es decir con la mcula an aplicada, al momento de la ciruga. Por este motivo se considera un DRR con mcula aplicada una urgencia oftalmolgica que requiere tratamiento a la brevedad.

Explante Escleral o Ciruga clsica del DRR Consiste en colocar un explante, generalmente de silicona, en el sector de la esclera donde se ubica el desgarro o en 360 (cerclaje o banda) cuya finalidad es crear una indentacin de la esclera bajo el desgarro o agujero. De esta forma se reduce el espacio entre el EPR y la retina desprendida con lo que se reestablecera la funcin de bomba del EPR y se reaplicara la retina. Es importante destacar que el explante slo logra el cierre de la rotura, pero no la sella. El sello se realiza utilizando lser o crioterapia para crear una cicatriz en la zona del desgarro lo que previene una eventual reapertura del mismo en casos en que se suelte el explante o sea necesario removerlo a futuro. La tasa de xito de esta ciruga es de alrededor de 90%. Se utiliza principalmente en casos de dilisis, DRR inferiores y en combinacin con vitrectoma.

Retinopexia Neumtica Consiste en la inyeccin, con una jeringa y aguja pequea de una burbuja de gas expansible en el espacio vtreo con lo que se cierra el desgarro y se evita el paso de lquido al espacio subretinal. Con esto se reestablece el equilibrio entre las fuerzas que mantienen aplicada la retina y sta se reaplica. Se asocia con lser o crioterapia para sellar la rotura. Su gran ventaja es que es mnimamente invasiva. Se realiza con anestesia local y de forma ambulatoria. Es una tcnica de bajo costo y con poca morbilidad. Se utiliza principalmente con DRR con desgarros superiores y requiere la colaboracin del paciente para mantener su cabeza en la posicin ptima que permita que el gas cierre la rotura. Un meta anlisis mostr que el xito global de esta ciruga es del 80% con slo un procedimiento y se eleva al 98% si se repite. La agudeza visual tambin mejor sobre 20/50 en un 80 % de los casos. Vitrectoma Esta tcnica consiste en entrar a la cavidad vtrea con instrumentos muy pequeos y sacar la mayor parte del vtreo. Con esto se logra adems liberar la traccin vtrea que existe sobre el desgarro. Ha desplazado a la ciruga clsica en la mayora de los casos. Se utiliza adems para casos complejos. Se reaplica la retina durante el intraoperatorio y se realiza lser o crioterapia. Se deja la cavidad vtrea con gas (se reabsorbe posteriormente) o con aceite de silicona (requiere ser extrado con una nueva vitrectoma). Su porcentaje de xito es, al igual que las tcnicas anteriores, de alrededor del 90%. Su principal complicacin es la catarata durante el postoperatorio y el aumento de la presin intraocular.