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Ttulo Pruebas diagnsticas de V.I.H. El caso de la prueba rpida en Extremadura. Title Diagnostic tests of V.I.H. The case of the rapid test in Extremadura. Autor David Conde Caballero. Diplomado Universitario en Enfermera. Especialista en Enfermera del trabajo. Diplomado Universitario en Podologa. Licenciado en Antropologa Social y Cultural. Mster en Antropologa de la Salud. Organizacin: Comit Ciudadano Antisida de Extremadura (C.A.E.X). Correspondencia: C / Caleros 62. 10003 (Cceres). dcondecab@gmail.com. Resumen Tanto el SIDA como los casos por infeccin de VIH han descendido en Espaa y en nuestra comunidad autnoma, Extremadura1. No obstante, de los datos registrados al respecto podemos extraer la preocupante conclusin de que un alto porcentaje de los nuevos infectados que se detectan cada ao llegan demasiado tarde al diagnstico y conocen demasiado tarde la noticia; tan sumamente tarde que en muchos casos se ha producido ya un deterioro importante de la inmunidad o incluso el desarrollo de la enfermedad (1). El fundamental problema no es slo que los aos de desconocimiento hayan retrasado el tratamiento, sino lo que es peor, se han podido llevar a cabo prcticas de riesgo sin las adecuadas medidas de proteccin contribuyendo a la difusin de la pandemia2. Por todo ello, la lucha de los estamentos sanitarios frente a la denominada como epidemia oculta se ha convertido en una prioridad en todo el mundo y por supuesto tambin en Extremadura. La presentacin y familiarizacin de los mtodos de diagnstico del VIH en general, y los mtodos de deteccin precoz en particular, a los profesionales de Enfermera, como eje esencial de los sistemas mdicos, se constituye como el objetivo primordial de este artculo. Al mismo tiempo, se aspira a dotar a los mismos del recurso y posibilidad de remisin de usuarios hacia otro tipo de alternativas; que como la ejecutada por el Comit Antisida de Extremadura bajo la financiacin del Sistema Extremeo de Salud, lleva acabo desde hace cinco aos un proyecto que trabaja en la deteccin precoz mediante pruebas rpidas en nuestra regin bajo la leit motiv de la gratuidad, confidencialidad y el anonimato.

Se pueden consultar los datos epidemiolgicos totales tanto nacionales como regionales en la web del Instituto de Salud Carlos III perteneciente al Ministerio de Economa y Competitividad: www.isciii.es.
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Algunos estudios muestran como el 54% de las nuevas infecciones que se producen son debidas al 25% de personas que desconocan estar infectadas (2).

Abstract Both the AIDS cases of HIV infection have declined in Spain and in our region, Extremadura. However, the recorded data can be drawn about the disturbing conclusion that a high percentage of new infections each year are detected too late to diagnosis and known too late the news, so very late in many cases there has been and a significant deterioration of immunity or even the development of the disease (1). The fundamental problem is not just that they lack the years of delayed treatment, but even worse, have been able to carry out risk practices without adequate protective measures contributing to the spread of the pandemic. Therefore, the struggle against the health estates referred to as "hidden epidemic" has become a priority throughout the world and of course in Extremadura. The presentation and familiarization of the methods of diagnosis of HIV in general, and methods of early detection in particular, nursing professionals, as a priority area of medical systems, is established as the primary objective of this article. At the same time, it aims to provide the same resource and referral potential users to these alternatives, which as executed by the Anti-AIDS Committee under the funding of Extremadura Extremadura Health System, takes place five years a project working on early detection by rapid testing in our region under the "leitmotiv" of free, confidential and anonymous. Palabras clave VIH/sida; diagnstico, precoz, Extremadura, prueba rpida. Key words HIV / AIDS, diagnosis, early, Extremadura, quick test.

Introduccin Tanto el SIDA como los casos por infeccin de VIH han descendido en Espaa y en nuestra comunidad autnoma, Extremadura, segn se desprende del estudio de los datos epidemiolgicos nacionales. No obstante, un alto porcentaje de los nuevos infectados que se detectan cada ao llegan demasiado tarde al diagnstico y conocen demasiado tarde la noticia; tan sumamente tarde que en muchos casos se ha producido un deterioro importante de la inmunidad e incluso el desarrollo de la enfermedad (1). El fundamental problema de esta situacin no es slo que los aos de desconocimiento hayan retrasado el tratamiento, sino lo que es peor, se han podido llevar a cabo prcticas de riesgo sin las adecuadas medidas de proteccin contribuyendo a la difusin de la pandemia. En Espaa, se estima que en torno al 30% (1)3 de las personas infectadas por VIH no lo saben. En un estudio llevado a cabo entre 1998-2000 en personas que solicitaron asistencia en centros de infecciones de transmisin sexual (ITS) se encontr que el 38% de las personas infectadas desconocan su situacin de seropositividad (3). Varias pueden ser las causas que determinen la existencia de semejante infradiagnosis. Sin entrar a valorar en detalle, esbozamos como fundamentales entre otras muchas la inexistencia de una clnica patognomnica de la infeccin que nos pueda hacer sospechar de su presencia o los complejos componentes sociales y psicolgicos que su diagnstico conlleva. Respecto de la primera, resulta esencial enfatizar la imposibilidad de establecer un diagnstico clnico certero si adolecemos de pruebas de laboratorio especficas4, puesto que la florida sintomatologa asociada impide un dictamen de carcter nicamente clnico. Est demostrado que la temprana deteccin del VIH no slo tiene como objetivo la instauracin de un posible tratamiento mdico, en la lnea de las tendencias actuales que ponen nfasis en el hecho de que los nuevos tratamientos permiten una importante recomposicin del sistema inmunolgico que determina un aumento de la supervivencia y calidad de vida de las personas infectadas (5); sino que tambin ayuda a modificar hbitos, permite ofrecer un adecuado apoyo emocional en caso de resultado positivo, fomenta la prevencin en los casos negativos y evita la transmisin de la infeccin y la reinfeccin, todos ellos elementos esenciales en la lucha integral contra la pandemia.

Por extrapolacin de los datos de las Comunidades Autnomas que tienen sistemas de informacin sobre nuevos diagnsticos de VIH, se estima que el total de casos existentes en nuestro pas est entre 100.000 y 150.000 (2,4 a 3,6 por 1000 habitantes) personas infectadas (4). Del mismo modo, en Espaa se producen todava ms de 2000 casos anuales de VIH/sida y ms de 1600 muertes anuales (4). 4 Las pruebas clnicas de deteccin del VIH/Sida fueron sistematizadas primero con sangre desde 1985 (6), y posteriormente con otros fluidos (plasma, suero y saliva). En la actualidad presentan unos excelentes parmetros de sensibilidad y especificidad acompaados de una cada vez menor complejidad en su ejecucin que permiten su ejecucin sobre grandes masas de poblacin.

Mtodos diagnsticos de VIH/sida Siendo como hemos indicado las pruebas de carcter clnico la nica va posible para el establecimiento de la diagnosis final, los profesionales de la sanidad en general y la Enfermera en particular estamos obligados a conocer sus caractersticas y clasificacin; as como los pormenores legales que determinan la obligacin de un consentimiento informado escrito del paciente previo a la realizacin de la misma, segn se desprende de lo determinado en el artculo 8 de la Ley41/2002 de autonoma del paciente, por encuadrarlo en aquellos medios diagnsticos que pudieran tener una previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente5. Dos son las formas clnicas a las que podramos recurrir para establecer pues el diagnstico de seropositividad (7). De un lado los mtodos directos, que detectan el propio virus o alguno de sus componentes, como protenas o cidos nucleicos. Por el otro, los indirectos, que reconocen los anticuerpos especficos producidos por el sistema inmunitario como respuesta a la infeccin vrica. En cualquier caso, las tcnicas enunciadas no slo contribuyen a reconocer a las personas infectadas y establecer medidas preventivas adecuadas, sino que adems vienen a dar una ayuda esencial en el seguimiento de los pacientes al posibilitar el pronstico de la enfermedad y la eficacia del tratamiento utilizado. Entre las formas de deteccin directa nos encontramos con el cultivo celular; tcnica que aunque resulta ser la ms especfica para la diagnosis de la infeccin, suele reservarse dado su alto coste para estudios de variabilidad gentica, epidemiologa molecular, patognesis vrica o resistencia a frmacos. La Antigemia P24 y las tcnicas moleculares basadas en el reconocimiento del genoma del virus son las alternativas posibles: entre las que tenemos la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) y aquellas que realizan una amplificacin de la seal (bDNA). Su uso es imprescindible en los recin nacidos de madres seropositivas en los que los nios mantienen los anticuerpos maternos durante un periodo aproximado de 18 meses, as como en aquellos pacientes con patrones serolgicos atpicos. Fuera de estos dos casos, el uso de las pruebas de deteccin directa es cuando menos discutido en la actualidad; si es evidente que reducen de forma importante el periodo ventana pudiendo diagnosticar a un paciente infectado tan solo una semana despus del contacto, su alto costo y la cada vez mayor sensibilidad de las pruebas indirectas, junto a las caractersticas propias de la infeccin, lo justifican slo en casos aislados y particulares, existiendo un amplio debate en la comunidad cientfica al respecto que permanece abierto. En lo que se refiera a los medios indirectos, siempre de eleccin en el diagnstico del VIH, se dividen por un lado en pruebas de screening o cribado poblacional, diseadas con un mximo de sensibilidad para detectar las pruebas positivas (7); y por el otro las pruebas de confirmacin, que caracterizadas por su especificidad permiten asegurar la positividad de una muestra reactiva por los mtodos de tamizaje. Ambos ensayos ejecutados de forma secuencial, siguiendo las recomendaciones al respecto de la OMS que obligan a la confirmacin de los casos positivos de las pruebas de screening, permiten obtener excelentes resultados con una sensibilidad de ms del 99% (8), determinndose de este modo su idoneidad para el diagnstico de la infeccin dada la balanza coste-beneficio. La complementariedad obligada se fundamenta en la
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Puede consultarse el texto integro de la Ley 41/2002, bsica reguladora de la autonoma del paciente y derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica en el BOE nmero 274, de 15-11-20022,pp. 40126-40132.

posibilidad de la existencia de determinaciones conocidas como falsos positivos, que fuerzan a que las pruebas de secreening deban ser confirmadas con test muy especficos de necesaria realizacin en laboratorio. Se recomienda para ello el test conocido como Western blot (WB); aun existiendo otras tcnicas como son la inmunofluorescencia indirecta o los inmunoensayos lineales. Dicho mtodo de eleccin permite discriminar la existencia de anticuerpos a travs del anlisis de protenas por electroforesis ( Ver figura 1 para entender la secuencia diagnstica adecuada ) y constituye la forma definitiva de un diagnstico de seropositividad. Un elemento que no podemos pasar por alto cuando ejecutamos pruebas de carcter indirecto es el concepto de periodo ventana; entendido como, segn lo define Cruz Roja Espaola: aquel periodo de tiempo que el sistema inmunitario tarda en producir los anticuerpos suficientes para ser detectados por la prueba. Generalmente el mismo oscila entre 2 y 8 semanas tras la infeccin condicionado por mltiples factores, estando presentes en casi todas las personas en un periodo de 3 meses, margen temporal que se reconoce como ms adecuado en la actualidad para asegurar la validez de los resultados de las pruebas de determinacin de carcter indirecto. Si las pruebas de screnning son en la actualidad el mtodo ms utilizado, tienen a da de hoy como principal representante por volumen de uso a las pruebas de deteccin rpida, cuyo diseo permite sensibilidad frente a anticuerpos de diferentes clases (IgG, IgM IgA) tanto de los subtipos VIH-1 como VIH-2; consiguiendo reducir el periodo ventana a tres semanas en lo que se denominan como ensayos de tercera generacin (9)6. Se trata este tipo de pruebas [las denominadas como rpidas] de tcnicas inmunocromatogrficas de lectura visual que requieren simplemente de la adiccin de la muestra (ya sea fluido oral, sangre capilar o plasma) que reaccionar con los distintos reactivos al ser arrastrada por una solucin tamponada en una tira de papel. Entre las principales ventajas que la prueba de deteccin rpida nos aporta podemos encontrarnos con: Llegan a poblaciones de difcil acceso con riesgo elevado de infeccin que no desean acudir a los servicios convencionales o tienen una baja percepcin del riesgo. Fcil de realizar e interpretar, lectura visual, no necesitan un equipo sofisticado de laboratorio. Aportan un resultado en pocos minutos. Alta sensibilidad y especificidad (> 99%). Aseguran la entrega de resultados.

An podemos encontrar en el mercado ensayos de cuarta generacin que permiten la deteccin simultanea de antgenos y anticuerpos. Reducen el periodo ventana en una semana, establecindose en dos semanas desde el inicio de la infeccin (7). En cualquier caso, su alto coste en la actualidad limita su uso, siendo los de tercera generacin los que en la prctica clnica diaria mantienen una mayor aceptacin.

Imagen 1. Secuencia de determinacin de la infeccin por VIH/Sida por mediacin de mtodos indirectos. Obsrvese como la aparicin de un caso de positivo mediante una tcnica de secreening debe ser siempre confirmado a travs del test de Western blot.

Cmo se usan las pruebas de deteccin rpida de VIH/sida? Las denominadas como pruebas rpidas de VIH a las que nos hemos referido han experimentado un desarrollo muy importante en los ltimos aos7 tanto en su capacidad diagnstica como en el nmero de usuarios. Los antgenos que emplean son similares al resto de pruebas indirectas, pero con la indiscutible ventaja que supone que el tiempo en obtener el resultado oscila entre los 5 y los 20 minutos (10). Su mayor inconveniente reside esencialmente en la subjetividad de su lectura, que puede generar algunas dudas en la interpretacin, por lo general bien suplidas por la experiencia del clnico. Si bien es fundamental asegurarnos la inclusin de un mecanismo de control interno que verifique el correcto funcionamiento de la reaccin. Resulta importante aclarar que su denominacin en el sentido de la rapidez se relaciona con el tiempo de espera desde la extraccin de la muestra hasta la obtencin del resultado, en contraposicin con las pruebas estndar de las cuales no se obtiene una deduccin hasta pasadas horas e incluso das; y no en relacin con que el periodo de espera hasta la aparicin del nmero de anticuerpos necesarios para su deteccin (periodo ventana) sea menor para este tipo de mtodos. Respecto de su facilidad de realizacin, aunque es importante que la misma sea efectuada por un profesional de Enfermera entrenado en su ejecucin e interpretacin, no se requiere ni de un laboratorio ni de elementos complejos en el proceso, dado que la mayora de las pruebas de deteccin rpida se comercializan con un equipo o kit que incluye todo lo necesario y por tanto excluyen el uso de cualquier tipo de equipamiento especializado. Aunque la mayor parte de las existentes en el mercado precisan de una muestra de sangre capilar (se obtiene preferentemente en pulpejo de los dedos o lbulo de la oreja), existen otras que pueden utilizar [manteniendo los lmites de fiabilidad] suero, plasma o saliva; fluido ste ltimo que aumenta el abanico de lugares y situaciones donde la prueba diagnstica puede llegar a ser ejecutada. Se ha demostrado que los anticuerpos frente a VIH 1-2 en la cavidad oral pueden ser detectados con sensibilidad y especificidad esencialmente iguales a las pruebas realizadas en muestras de suero (11), a

En la actualidad en Espaa se comercializan un total de seis tipos distintos de kits de prueba rpida de diferentes laboratorios cuyo precio oscila entre los 3 y 18 euros por prueba (12).

lo que se aaden las indudables ventajas que resulta de un medio diagnstico no invasivo, fcil de lograr, barato, difcil de sufrir alteraciones y no doloroso. La toma de muestra, ya sea a travs de puncin o de fluido oral, resulta extremadamente sencilla y mnimamente invasiva, facilitndose de este modo no slo la obtencin, sino disminuyendo las exposiciones y en consecuencia los posibles contagios de origen laboral entre el personal que la lleva a cabo. En el caso de la muestra de sangre capilar, se tomar de los dedos corazn, anular o ndice mediante una puncin con lanceta y una recoleccin a travs de un bastoncillo sanguneo incluido a tales efectos y cuyo objeto es minimizar la manipulacin. La muestra ser trasladada hasta la solucin de revelado que en contacto con la tira reactiva nos determinar el resultado. Por su parte, en el caso del fluido oral, la maniobra consistir simplemente en la impregnacin del dispositivo con saliva de la zona exterior de la enca superior y posteriormente con el reverso del dispositivo de la enca inferior, teniendo nicamente cuidado de no impregnar saliva ni de la de lengua ni del paladar, para posteriormente depositar el dispositivo en la solucin y esperar los resultados. En ambos casos, la lectura e interpretacin visual se dar en un tiempo que oscila entre 10 y 20 minutos; siendo similar a la de un test de embarazo, basndose en el nmero de barras rojas que aparecen en cada una de las ventanillas disponibles8. En lo que se refiere al importante aparatado que versa sobre la precisin y fiabilidad de este tipo de procedimientos, resulta destacable como en los ltimos aos sta ha aumentado de forma significativa hasta convertirla en los mtodos de eleccin en los diagnsticos de seropositividad. As, aunque varan ligeramente en funcin del tipo de prueba utilizada, por regla general oscilan entre una sensibilidad del 99.8%-100% y una especificidad que oscila en un rango del 99,3% en las pruebas de fluido oral y el 99,6% en las pruebas de muestra sangunea, lo que ha determinado que este tipo de pruebas hayan sido certificadas dentro de los ms altos estndares para el diagnstico del VIH; incluyendo el aval de importantes instituciones al respecto como la CDC o la Food and Drugs administration (FDA) norteamericanas, o el apoyo de la propia Organizacin Mundial de la Salud (OMS).

La interpretacin de los resultados es muy sencilla. Si los anticuerpos frente a VIH 1-2 estn presentes, se unen al coloide de selenio-antgenos y a los antgenos de la ventana de resultados del paciente, formndose una barra roja en esa ventana y por tanto determinando la presencia de la enfermedad. Al mismo tiempo, aparecer una segunda barra roja que determinar la idoneidad tanto del procedimiento como de los elementos usados y que en consecuencia validar los resultados.

El proyecto de prueba rpida en Extremadura Desde mediados del ao 2007 existe en nuestra Comunidad Autnoma un proyecto, que basado en la imperante necesidad de deteccin precoz del VIH/Sida y con el objetivo de realizar un diagnstico lo ms amplio posible de la poblacin, utiliza este tipo este tipo pruebas rpidas en la deteccin de casos de la enfermedad. Dirigido a la poblacin general, muestra una especial inquietud hacia aquellos colectivos de especial vulnerabilidad pueden ser la poblacin joven, la poblacin inmigrante o las personas que ejercen la prostitucin entre otros. Ejecutado por el Comit Antisida de Extremadura ( C.A.E.X ), con la colaboracin de la Fundacin Triangulo y bajo el patrocinio econmico de Servicio Extremeo de Salud y colaboracin de los Laboratorios Gilead, el programa pone a la disposicin de todas aquellas personas que lo soliciten la realizacin por parte de un profesional de Enfermera y el apoyo de un Psiclogo, de las pruebas diagnsticas bajo los principios de gratuidad, anonimato y confidencialidad; al tiempo que siguiendo las recomendaciones de los organismos especializados al respecto que indican la necesidad de que los usuarios reciban informacin y asesoramiento sobre la enfermedad y la infeccin (12). El proyecto, cuya esencia tiene especialmente presente las implicaciones sociales que el VIH/Sida y en consecuencia su diagnstico presentan, pretende un acercamiento a la poblacin tratando de apartar su ejecucin, as como sus posibles connotaciones negativas, del sistema institucionalizado y las posibles barreras que ste lleva parejo para aquellas personas que deseen conocer su estado serolgico sin necesidad de revelar su identidad. Para ello, se ofrece la realizacin, previa cita previa (en el telfono 902 10 68 57 ) de pruebas diagnsticas en las localidades de Cceres y Badajoz; en las que con un protocolo establecido se llevan a cabo siempre acompaadas de informacin preventiva, sin necesidad de aportar datos y sin posibilidad de que varios usuarios coincidan en el tiempo. De forma paralela, se ejecutan acciones puntuales en centros docentes, tanto Universitarios como de Enseanza Secundaria, y en colectivos de especial vulnerabilidad como los anteriormente aludidos. En el periodo de tiempo desde su inicio se han llevado a cabo un total de 2550 pruebas, de las cuales 1265 (49,6%) han sido realizadas a hombres y 1285 a mujeres (50,3%). Por localidades, 1529 (59,9%) se han ejecutado en la provincia de Cceres y 1021 (40,03) en la Badajoz. En cuanto a los resultados: 25 de ellos fueron de carcter positivo posteriormente confirmados por los medios habituales, lo que determina una prevalencia del 0,98% de las pruebas realizadas [aproximadamente 1 positivo por cada 100 pruebas]. En este sentido en el ao 2011 se detectaron 9 casos de VIH/Sida positivo, lo que significa un aumento de ms del 50% respecto de ao anterior; dato que al menos nos obliga a reflexionar sobre un posible repunte de la enfermedad asociada a la relajacin respecto del uso del preservativo muy probablemente asociada a la falsa percepcin de control sobre la infeccin; consecuencia directa del menor nmero de muertes asociada al uso de medicamentos cada vez ms especficos.

Conclusin La pandemia del VIH/Sida contina siendo en la actualidad un problema sanitario de primera magnitud. La infradiagnosis asociada que dificulta enormemente el control y facilita su expansin, determina la imperante necesidad de llevar a cabo programas que acerquen los medios diagnsticos a la poblacin tanto general como a colectivos de especial vulnerabilidad. En esta lnea, el Comit Antisida de Extremadura (C.A.E.X) lleva a cabo desde hace aos un proyecto de deteccin de VIH/Sida a travs de las denominadas como pruebas rpidas englobadas dentro de los medios de deteccin indirectos. A travs de l, no slo se persigue un screening sobre la mayor proporcin de poblacin posible, sino que se trabaja en el sentido de lograr un diagnstico lo ms temprano de la enfermedad con objeto de que el paciente se beneficie de las mltiples ventajas que el mismo representa; al tiempo de lograr la mayor educacin para la salud y conocimiento de la enfermedad y las formas de transmisin. Los profesionales de Enfermera, como elementos esenciales y puerta de entrada de los sistemas de salud; deben conocer tanto la problemtica asociada a la enfermedad, como las posibilidades que en nuestra Comunidad existen al respecto, con el objetivo de lograr la derivacin de la mayor cantidad de poblacin susceptible posible y colaborar en el diagnstico temprano del mayor nmero de personas seropositivas.

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