Sei sulla pagina 1di 1

Spett.

le CONCRETO SRL VIA BARBERINI, 68 00187 ROMA

Roma, 01/9/2009 Oggetto: Polizza n. 291643 Regolazione Premio Con riferimento alla polizza in oggetto in corso con la nostra Societ ed allo scopo di rendere pi agevole la notifica dei dati per la liquidazione definitiva del premio relativo al periodo sottoindicato, a norma delle Condizioni Generali di Assicurazione, alleghiamo alla quietanza il presente modulo che vorrete restituirci, debitamente compilato (anche a mezzo fax), entro 90 giorni dalla presente al seguente indirizzo: UBI ASSICURAZIONI Gerenza di Roma Via Alessandro De Stefani, 60 00137 Roma Tel. 06/36764300 fax. 06/36764350 Loccasione ci gradita per porgere i nostri distinti saluti.

UBI ASSICURAZIONI SPA

Si prega di voler indicare nello spazio sottostante il fatturato dal 24/9/2008 al 24/9/09

(timbro/firma del Contraente)