SECRETARIA DE SALUD JALISCO DIRECCION GENERAL DE REGIONES SANITARIAS Y HOSPITALES DIRECCION DE SUPERVISION Y ASESORIA DEPARTAMENTO ESTATAL DE ENFERMERIA

RESUMEN DE LA VALORACIN Paciente masculino de 41 aos de edad procedente de san Pedro Tlaquepaque Jalisco con escolaridad de secundaria terminada ocupacin carpintero, actualmente hospitalizado el rea de medicina interna.

El paciente no manifiesta inters en el cuidado de su salud ni prevencin de enfermedades, trabaja en una carpintera familiar por lo que est expuesto a elementos inhalantes txicos dainos para su salud y nunca utiliza equipo de proteccin fsica.

No hay animales en casa, su alimentacin es balanceada, fuma por lo menos 5 cigarros al da toda la semana, su patrn del sueo es corto ya que solo refiere dormir 4 a 5 horas aproximadamente.

Dentro del patrn respiratorio se detecta disnea, alteracin de los movimientos torcicos, esputo y bradipnea. Refiere un exhaustivo cansancio al realizar actividad fsica imponente y falta de aliento. Se presenta muy inquieto debido a que nunca haba sido hospitalizado y teme por su estado fsico al desconocer el tratamiento mdico. Resto de los patrones sin alteracin evidente.

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RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO
DATOS SIGNIFICATIVOS
Ortopnea Disnea De Esfuerzo Desequilibrio Ventilacin/Perfusin Desequilibrio Entre Aporte Y Demanda De Oxigeno Debilidad Generalizada Cambio En El Entorno De Salud. Procesos Invasivos (Catter Venoso Perifrico) Malestar Frecuencia Cardiaca O Presin Arterial Anormales Expresin De Preocupacin, Nerviosismo Dificultad Para Conciliar El Sueo

ANLISIS DEDUCTIVO DOMINIO Y CLASE AGRUPACIN DE DATOS AFECTADO

Desequilibrio Entre Aporte Y Demanda De Oxigeno, Desequilibrio Ventilacin/Perfusin Ortopnea Disnea De Esfuerzo
Dominio 4: Actividad/Reposo Clase 4: Respuesta Cardiovascular/Pulmonar

DX y/o PROBLEMA Patrn Respiratorio Ineficaz

Desequilibrio Entre Aporte Y Demanda De Oxigeno, Debilidad Generalizada Frecuencia Cardiaca O Presin Arterial Anormales.

Dominio 4: Actividad/Reposo Clase 4: Respuesta Cardiovascular/Pulmonar

Intolerancia A La Actividad

Cambio En El Entorno De Salud. Malestar Expresin De Preocupacin

Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia Al Estrs Clase 2: Respuesta De Afrontamiento

Ansiedad

Procesos Invasivos (Catter Venoso Perifrico).

Dominio 11: Seguridad/Proteccin Clase 1: Infeccin

Riesgo De Infeccin

SECRETARIA DE SALUD JALISCO DIRECCION GENERAL DE REGIONES SANITARIAS Y HOSPITALES DIRECCION DE SUPERVISION Y ASESORIA DEPARTAMENTO ESTATAL DE ENFERMERIA PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: NEUMONIA

DOMINIO 4: Actividad/reposo DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA ETIQUETA (PROBLEMA) Patrn respiratorio ineficaz (00032) 0403 Estado respiratorio: ventilacin RESULTADO (NOC)

CLASE 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar INDICADOR ESCALA DE MEDICION Desviacin grave del rango normal 1 040301 Frecuencia respiratoria 040302 Ritmo respiratorio 040303 Dominio: Salud Profundidad de la fisiolgica (ll) respiracin 040310 Ruidos Clase: respiratorios Cardiopulmonar patolgicos (E) Desviacin sustancial del rango normal 2 Desviacin moderada del rango normal 3 Desviacin leve del rango normal 4 Sin desviacin del rango normal 5 PUNTUACION DIANA

FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS): Desequilibrio ventilacin perfusin.

Mantener de: 1

Aumentar a: 5

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y SINTOMAS): ortopnea, disnea de esfuerzo.

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INTERVENCION (NIC): Monitorizacin Respiratoria (3350) ACTIVIDADES:

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Apoyar el movimiento torcico, mirando la simetra, utilizando los musculos accesorios y retraccin de msculos intercostales y supraclaviculares. Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos. Controlar el esquema de respiracin: bradipnea, taquipnea, hiperventilacin, respiraciones de kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, respiraciones apneustica, Biot y esquemas atxicos. Palpar para ver si la expansin pulmonar es igual. Realizar percusin en trax anterior y posterior desde los vrtices hasta las bases de forma bilateral. Observar si hay fatiga muscular diafragmtica (movimiento paradjico). Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las reas de disminucin/ausencia de ventilacin y presencia de sonidos adventicios. Determinar la necesidad de aspiracin auscultando para ver si hay crepitacin o roncus en las vas areas principales. Auscultar los sonidos pulmonares despus de los tratamientos y anotar los resultados. Controlar las lecturas del ventilador mecnico, anotando los aumentos y disminuciones de recovers inspiratorias en volumen corriente, si procede. Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.

INTERVENCION (NIC): Monitorizacin Respiratoria ( 3350) ACTIVIDADES: Anotar los cambios de SAO2, SvO2 y CO2 corriente final y los cambios de valores de gases en sangre arterial, si procede. Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente. Anotar aparicin, caractersticas y duracin de la tos. Vigilar las secreciones respiratorias del paciente. Observar si hay disnea y sucesos que la mejoren o la empeoren. Realizar el seguimiento de los informes radiolgicos. Abrir la va area, elevando la barbilla o empujando la mandbula, si se precisa. Colocar al paciente en decbito lateral, segn se indique, para evitar la aspiracin; girar utilizando la tcnica de hacer girar troncos si se sospecha aspiracin cervical. Establecer esfuerzos de resucitacin, si es necesario. Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador), cuando sea necesario.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: NEUMONIA

DOMINIO 4: Actividad/reposo RESULTADO (NOC)

CLASE 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

INDICADOR

ETIQUETA (PROBLEMA) 00092 Intolerancia a la actividad

0005 Tolerancia de la actividad

FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS): Debilidad generalizada, Desequilibrio entre aporte y demanda de oxigeno CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y SINTOMAS): Disnea de esfuerzo, Frecuencia cardaca o presin arterial anormales en respuesta a la actividad.

000508 Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad 000502 Frecuencia Dominio: respiratoria en respuesta a Salud la actividad funcional (l) 000507 Color de piel Clase: 000501 Saturacin de Mantenimiento oxigeno en respuesta a la de la energa actividad (A)

Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno

1 2 3 4 5

Mantener de: 2

Aumentar a: 5

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INTERVENCION (NIC): Manejo De La Energa (0180) ACTIVIDADES:

Determinar los dficits en el estado fisiolgico del paciente que producen fatiga segn el contexto de la edad y el desarrollo. Animar a la verbalizacin de los sentimientos sobre las limitaciones. Utilizar instrumentos validos para medir la fatiga, si est indicado. Determinar la percepcin de la causa de la fatiga por parte del paciente/ser querido. Corregir los dficits del estado fisiolgico como elementos prioritarios. Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga utilizando combinaciones de categoras farmacolgicas y no farmacolgicas, si procede. Determinar qu actividad y en qu medida es necesaria para aumentar la resistencia. Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energticos adecuados. Consultar con el dietista posibles modos de aumentar la ingesta de alimentos con alto contenido energtico. Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga fsica y emocional. Vigilar la respuesta cardiorespiratoria a la actividad (taquicardia, otras disritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinmicas y frecuencia respiratoria.

INTERVENCION (NIC): Ayuda A La Ventilacin (3390) ACTIVIDADES: Mantener una va area permeable. Colocar al paciente de forma que alivie la disnea. Colocar al paciente que facilite la concordancia ventilacin/perfusin, si procede. Ayudar en los frecuentes cambios de posicin, si procede. Fomentar una respiracin lenta y profunda, giros y tos. Monitorizar los efectos del cambio de posicin en la oxigenacin: niveles de gases de la sangre arterial, SaO2, SvO2, CO2, corriente final. Observar si hay fatiga muscular respiratoria. Iniciar y mantener suplemento de oxigeno, segn prescripcin. Administrar medicacin adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilacin. Controlar peridicamente el estado respiratorio y de oxigenacin. Iniciar esfuerzos de resucitacin, si procede.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: NEUMONIA

DOMINIO 9: Afrontamiento/tolerancia al estrs DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA ETIQUETA (PROBLEMA) Ansiedad (00146) RESULTADO (NOC) 1402 Autocontrol de la ansiedad Dominio: Salud psicosocial (lll)

CLASE 2: Respuesta de afrontamiento INDICADOR

140201 Monitoriza la intensidad de la ansiedad. 140204 Busca informacin para Expresin de preocupacin, Nerviosismo Dificultad para conciliar el sueo reducir la ansiedad. 140207 Utiliza tcnicas de relajacin para reducir la ansiedad. 140217 Control a la respuesta de ansiedad.

ESCALA DE MEDICION Nunca demostrado 1 Raramente demostrado 2 A veces demostrado 3 Frecuentemente demostrado 4 Siempre demostrado 5

PUNTUACION DIANA

FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS): Cambio en el entorno de salud

Mantener de: 3

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y SINTOMAS): Expresin de preocupacin, Nerviosismo Dificultad para conciliar el sueo.

Aumentar a: 5

Clase: Autocontrol (O)

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INTERVENCION (NIC): Disminucin De La Ansiedad (5820)

INTERVENCION (NIC): Disminucin De La Ansiedad (5820)

ACTIVIDADES: Utilizar un enfoque sereno que de seguridad. Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente. Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin estresante. Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y pronostico. Mantener al equipo de tratamiento fuera de la vista. Escuchar con atencin. Reforzar el comportamiento, si procede. Crear un ambiente que facilite la confianza. Animar las manifestaciones de sentimiento, percepciones y miedos.

ACTIVIDADES:
Controlar los estmulos, si procede, de las necesidades del paciente. Apoyar el uso de mecanismo de defensa adecuados. Ayudar al paciente a realizar una descripcin realista del suceso que se avecina. Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente. Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin. Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si estn prescritos. Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. Establecer actividades recreativas encaminadas a la reduccin de tenciones. Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipiten la ansiedad.

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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA: NEUMONIA

DOMINIO 11: Seguridad/proteccion

CLASE 1: Infeccin Escala De Medicin

Ningn conocimiento 1 Conocimiento escaso 2 Conocimiento moderado 3 Conocimiento sustancial 4 Conocimiento extenso 5

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA NANDA

Resultado (NOC)

Indicador 184204 Signos y sntomas de infeccin 180706 Procedimientos de control de la infeccin. 184210 Seguimiento de la infeccin diagnosticada. 184211 Signos y sntomas de exacerbacin de la infeccin

Puntuacin Diana

ETIQUETA (PROBLEMA) 00004 Riesgo de infeccin

1842 Conocimiento: control de la infeccin Dominio: Conocimiento y conducta de salud (lV) Clase: Conocimiento sobre salud (S)

FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS): Procesos invasivos(catter venoso perifrico)

Mantener de: 1

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y SINTOMAS):

Aumentar a: 5

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INTERVENCION (NIC): Mantenimiento De Dispositivos De Acceso Venoso (DAV) (2440) ACTIVIDADES: Determinar el tipo de cateter vonoso a colocar. Mantener una tecnica aseptica siempre que se manipule el cateter venoso. Mantener las precauciones universales. Verificar las ordenes de las soluciones aperfundir, si procede. Determinar la frecuencia del flujo, capacidad del depsito y colocacion de las bombas de perfusion. Determinar si el cateter venoso se utiliza para obtener muestras de sangre. Cambiar los sistemas, vendajes y tapones de acuerdo con el protocolo del centro. Mantener vendaje oclusivo. Observar si hay signos de oclucion del cateter. Utilizar agentes fibrinoliticos para permeabilizar cateteres ocluidos, si procede y de acuerdo con las normas del centro.

INTERVENCION (NIC): Mantenimiento De Dispositivos De Acceso Venoso (DAV) (2440) ACTIVIDADES: Mantener suero salino, si procede. Llevar el registro preciso de soluciones de infusion. Controlar periodicamente el estado de liquidos, si prpcede. Observar si hay signos y sintomas asociados con infeccion local o sistemica (enrojecimiento, tumefaccion, sensibilidad, fiebre, malestar). Determinar si el paciente y/o la familia entienden el proposito, cuidados y mantenimientos del DAV. Instruir al paciente y/o la famila en al mamtenimiento del dispositivo.

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EJECUCION
Etapas 1.- Preparacin (Revisin de intervenciones, Habilidades Exigidas recursos necesarios) 2.- Intervencin (Acciones a utilizar, Independientes, Dependientes e Interdependientes 3.- Documentacin Hojas de registros clnicos de enfermera, Krdex etc.

EVALUACION
Actualmente el paciente se encuentra hospitalizado en la cama 409 del rea de medicina interna, aceptando su tratamiento y recuperacin, evoluciona de forma satisfactoria, ya no refiere ansiedad y se le observa ms tranquilo, actualmente se encuentra solo con puntas nasales para satisfacer sus demandas de oxigeno, comienza a realizar actividades sin observarse agitacin.

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BIBLIOGRAFA

1. NANDA-I. Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y clasificacin, 2009-2011. Editorial Elsevier. Barcelona, Espaa. 2. Moorhead S., Johnson M., Maas M.L., Swanson E. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC). 4 Edicin. 3. Bulechek G.M., Butcher H.K., McCloskey J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). 5 Edicin. Editorial Elsevier Mosby. Barcelona, Espaa. 2009