Ultrasonografa

Obsttrica
Contenido
Intrl.lduccitn
l . Examen c,' ogrf il'o l' ll la normal
J . M. H.I]O, J. " urr<l. f : J. l n',m no.
.\l . C"n. '.. ,\1,,,.,..1.'0
2. li '\lgra fia lran, \'agi nal en el pri mer ntmcorc
O. M" mi ,r r. L ,\f,m l l<' :. C. l!lIIJ.'f.
C. S,/,,,, Id l.l J, .\1. 1111;"
J. Ullr:l"llllo,!raria trancvag mnlcn e l diagn stico
J,' mulfor m;ll"itllll' , en el primero)' comienzos
del "l' gundn trin1o," tn'
I k l Hurri... 1. l . 0 //.;:" 1,,. J . M",.," r :.
O. "" ,m i li ,,:" J. ,\101" 110 .1- J. '\/ . H" ,,
EmtMraFOl'Cllpin l
J . I/ OIJO. r".,rII' III"". c. Ull l" '/, L ,\,,,,,,/1,,,:.
1. ,\1"'1'110 1' .'1. ( ;lIIl"1"
5, Anatoma ccngrafica fetal
f . Mm-ti,,,,:, r. /l d 11111'1';0. M,h. " 1"'1'/11.' .
T. " ';', ,: .\ 1. .\1, 11<1)0
. Indicadores cl,'ogrfil'lI\ dc
J. f' ''U'' .I' F: Sulmm'm
7. Jd SNC
L M" ,." w:. O,. U"rrj... C. Uxud.
f :1. C"nlti" j- 1.-'1. Haj o
It Cllrdio ll>lll,
J . 1_
<.J . Palll ll1ga pulmonar feta l
J. L O/" i:o{" vA. (illl;,../"
10. xtnttormncionc de la pared uhdotuiunl
t: Cm ll 'lI m"" . C. S.'O.
C. S"'/'l"I,'II )" J.M. /h,j o
"
. 9
K.
11 7
1.lt)
J69
197
2JI
x Contenido
11. E\ plllracil'ln ccogrrifica d... 1aparaltl urinario fela] 2,N
ti. f : Ua n' n .'"E, tl l...,,-.-:
11. 169
J. r. Tmet
\.l . veloracto n ccog r ca de la pl;J 'l\I;J 29.'
A G,n',". .H<I "'""::' em/I'/t."'.....
A N....,.. ...J. M. H..j o
1'. Valllra... -in l"l'ugTfil'a lid liquido urnmucu .' 1"1
J, .\1. Tml'<lII" , E, /' ,d,, ;' ,. .\l . 1: C/fllijo.
M C;,",. ,: ,l' A Mo/i""
1" Valllraci,n ecogrficn lid cordn umbilic al .l "
1- .' H, lI urr lI, 101<111,,,,': r J . '\/ 011/1/11""
16.
,\1, C" n, '.\'. J, Swuiugo. L Cl/l>l'ill"
y ;\. (i",r:til,':
17. Diagmbli co ccogrdco lid M,')W 1""1,11
1,', l...fJ"l m,m, '\f,' Fl it ...z. T. ",rn,:, J, ,H"'l"'I"
,1' J. .\1. /l aj o
I K. f'=x ugmfii\l'n el crecumcmo inuuutcrino
relanlad.l tCIK)
.1" 1" f'" ..",,, .1,1- (.. ,1;..,/..
IIJ. Pcrt hitlf..leo fet al
J . .lI. Curra... M. -';'Tll"m" ," ),f u,J..::.
p. 1"1'1'''' l' e (""11tH
10. f-'u\ nrlll'lria Dopplcr en
C. s.',o, L "", ,,,i,,,'::, .\1. ,.\. I/ ".." .,
J. .\I" fl '" '' 1 J. M. /I..J"
11, Pilltlltlgia asociada al cmhara/ u
M " ,-' ,, '::' C. Sulmddl, tt <;",.. r",
o. ,\1/1"111/': .1' J, M. lliyo
.'19
- ~
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t. ... "..ao ,_
-J
EXAMEN ECQGRFICO
EN LA GESTACION NORMAL
J, 0\1. 8<Jo. J, Parra. F. GonzleL.
J Troyano. M. COI"ts y J. MontaNo
En cont ra de 10 que pudiera pensarse, el exa-
men ecograuco de la gest acin probablemente nor-
mal no es una cuest in balad, sino de suma lm-
porteooa. puesto que queda ya suficientement e
demostrado que es despus de la ecografa. y no an-
tes. cuando el supuesto de nor mal idad quedara con-
finnado o descartado. Es obvio que los signos ultra-
sonogrcos de oatorogta son hoy numerosisimos y
quelagran mayora de ellos aparecen en gestaciones
que hast a entonces no haban dado al obstetra ningu-
na seal de alarma.
POR TODO EllO RECOMENDAMOS
Al Indicar el tipo de eccgrana realizada. es de--
cir, si slo se dest in a estudiar la biometria. sit ua-
cin del feto, anejos y vitalidad fetal (Nivel 1) o si la fI-
nalidad de la ecografa es la valoracin del bienestar
fetal (perf il bloflsfco Doppler) o si es una ecografa de
diagnst ico prenatal (Nivel 11). Este dato es de prmc-
pal importanc ia y as debe ra constar en la ficha. sien-
do informad a la gestante de este punt o.
B) Record amos que par a reali zar una ecografa
de diagnOst ico prenatal de malf ormac iones estructu-
rales se precisa:
14 ULTRASONOGRAFIA OSSTtTRICA. GUiAPRCTICA
- Preparacin adecuada del ecograste. que de-
bera estar en posesin del nivel IV de capa-
citacin ecograce.
- tc gratos de alta resolucin equipados con
sistema Ooppler.
- Tiempo suficiente estimado en un promedio
de 20 minutos por ecografa.
Si no dispone de todas estas condiciones, desen.
gnese, y cesengae a sus superiores, si t rabaja en un
ser vicio jerarquizado. Lo mejor es que se abstenga de
reali zar la ecografa de diagnstico prenatal de maltor-
macones. De otra forma lo ms probable es que se vea
envuelto en alguno de los mltiples procesos j udiciales
como los que actualmente existen en curso por omisin
en el diagnstico de malformaciones.
e) En aquellos casos en que no se disponga de
un equipo adecuado se oeberta tambin dejar consten-
cia del tipo de ecgrato uti lizado y del dficit de resoru.
cin del aparato y comunicarlo por escrito a las Instan-
cias superiores. si las hubiere. guardando una copia.
O) Respect o al consent imiento informado. ste
debe ser obligatorio en todas las ecografas que con-
lleven una prueba invasiva, amniocentesis. biopsia
cortar. cordocentes is y puncin de masa anexlales. En
las ecografas obsttricas, incluso de rutina, es muy
recomendable que las gest antes firmen que han sido
informadas del tipo de ecografa realizada.
PRESENTACIONDEL INFORME
En el informe deber const ar: la filiacin de la
gestant e, la fecha de la exploracin y la direccin y
tel fono de la paciente, por si fuera preciso tener que
localizarla.
Toda ecograf a debe ser documentada por es-
crito y en aquellos casos en que exista alguna patolo-
gasta deberser - st es posible- grabada en vdeo o
por lo menos fotogr afiada . La descripci n de l a pat o-
loga encontrada deber ser cui dadosa y meticulosa .
explicando cuiesson los hallazgos sorogracosy l as
cerectensucas de la testnencontrada .
Deberemos procurar no emi t ir diagnsticos ana-
tomo-patolgicos. sino dregnost'cos ecogrucos que
seran compatibles con dete rminadas enti dades
entcmc-patcrgces (ej. tumoracin heptica feta l en
lbulo derecho y posterior de ecogenrcicad mixta com-
patible con neurob lastoma suprarrenal ).
ECOGRAFlA
EN LAGESTACION NORMAL
Al realizar una ecografa durante la gestacin se
debe seguir una sistemtica que nos permita evaluar
correctamente tanto al feto (Situac in . presen tacin.
rganos fetales. etc.) como a su entorno. anejos ovu-
lares (placenta . cordn y liquido amnit ico).
Dist inguiremos segn se trate de una ecografa
en el primer trimestre de la que se real iza en el segun-
do o tercer trimestre.
51STEMATICA DE EXPLORACION
EN El PRIMERTRIMESTRE
Recomendamos segu i r la si guie nte sls t ern -
trce:
1. l o primero que debemos indi car es el nme-
ro. localizacin y tamao de la vesi cula gestaclonal. la
cual observamos con cl aridad desde la semana 4
L
S'
con sonda vaginal. Aparece como una zona hrooecog-
nica rodeada de un anillo t uperecog ntco que corres-
ponde al trotoorastc ( Flg. 1) .
16 UlTRASONOGR!\r1A Of3STETRICA. GUIA PRACTICA
Flg. 1. 'Vescula gestacional de 5 semanas. Anillo
hiperecognico que corresponde al trofoblasto.
Con Doppler color se visual iza la vascularizacin.
A la derecha, la OVFretrocoriai.
Flg. 2 . Medi da del CRL en un embr in de 12
semanas.
EAAMFN f(';Of,RAFICO ENLAGESTA.CION NORMA.l 1 7
2. El embrin se puede med ir des de la semana
sexta y para ello util izaremos el CRl (longit ud cr neo-
caudal). Con est a medida dataremos la gestacin con
un mnimo margen de err or ( Fig. 2) .
3. A conti nuacin descr ibiremos si hay lat i do
cardiaco, el cual observa remos con sonda vagi nal
desde la 5.5 a 6 semanas. (Ag 31.
Flg. 3. Embrin de 10 semanas. Con {Joppler
color se visualiza el rea cardiaca.
4. la descripcin de la vescula vitelina es funda-
mental, sobre todo si el diagnstico de la gestacin es rroy
pecoz. ya que la presencia de sta oonfirmala gestacin
intrauterina yla existencia de embrin. Noes imprescindible
medir el saco VItelina. pero hay curvas en las que se rela-
ciona el tamarlo de sta con la edad gestacional (Ag. 41
5. En la ecogrea del primertrimestre debemo s tam-
bindescribir si existe alguna eronasa del otero y ovarios .
para lo cual deberemos explorarlos de forma ruti naria. Si
hay alguna masauterina o anexial se describir contodo
detalle, igual QUe si la mujer na fuera una gesteete.
18 ULTRASONOGRAFIA OBSTTRICA. GUiA PRACTICA
Ag. 4 . Medicin del saco vitelino. El pedlcul o de
fijacin corresponde al conducto onfalomesen-
trico.
51STEMATICA DE LA EXPLORACION
EN EL SEGUNDO Y TERCER TRIM ESTRE
En esta ecografa la ststernauca es ms impor-
tante si cabe. ya Que la cantidad de datos Quehay Que
aportar es mucho mayor.
1. Nmero de fet os: Es lo primero Quedebemos
indicar. si se trata de una gestacin nica o mltiple y
cuantas placentas y amnios hay ( Ag. 5).
2. Situacin, presentacin y posicin: las des-
cribi remos en todos los casos , y aouencs en los Que
durante la exploracin varen se har n constar en el
informe .
3. Vit alidad fetal : En primer lugar se indicar si
el feto est vivo o no y si realiza movimientos fetales
(respiratorios, tronco y extremidades).
EXAMEN ECOGRAFICO ENLAGESTA.CIN NORMAL 19
Flg. 5. Gestacin bicorial-biamnitica. Se visua-
lizan los embriones con latido cardiaco con el
Doppler color.
4. Biometa: Aunque hoy oa podemos medir
casi todas l as extremidades y rganos fetales, noso-
tros recomendamos realizar las siguientes mediciones:
- Dimetro biparletal: Es la primera medida que
haremos y para ello deber emos localizar mediante un
corte transversal de la cabeza la cis ura interhemtsrn.
ca, el cavum del septum pelucidum, el tercer vent rculo
y la cisura occpital. Se mide desde un pariet al hasta el
otro colocando el caliper en medio del parietal o desde
la pared interna de uno hasta la externa del otro l Ag. 6) .
En los casos en que el OBP no corresponde a la
edad gesteccoet mediremos del dimetro ontocccio-
tal, OFO, Ycalcularemos el jnoce ceflico que resulta de
dividir el DBP entre el DFO. Si este ndice se encuentra
porencima de 0.86 o por debajo de 0. 70. no ut ilizaremos
el DBPpara el clculo de la edad gestaciooar ya que se
tratar de una bfaquicefalia o dolicocefalia. Noobstante.
poceros obviar esto midiendo la circunferencia cerrca.
20 ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRACTICA
Fig. 6. Medida del DBP a nivef de un cor te medio
Que pasa fX)f el tercer ventl'CLllo y fas tlamos.
- Dimetr os abdominales: El nivel de corte para
realizar la biometra abdominal es un cor te t ransversal
a nivel del abdomen en el que visualizaremos la vena
umbil ical intraaodornmar. el hgado y el estmago. Me-
diremos el dimetro tr ansversal y el nt ero-oost erfor
(Fl g. 7) . Los cauoers se colocan en la parte ms exter-
na de la pared. Tambin podemos realizar a este nivel
la medida de la circunferencia abdominal.
Estas medidas se correlacionan bien con la edad
gestacional y son imprescindibles para el diagnstico
de CIR.
- Longitud femoral : la medida del fmur es ruti-
naria en la biometra fetal y al igual que las citadas
anteriormente se correlaciona bien con la edad gest a-
clonar. Se mide solamente la difisi s osifi cada, no se
debe incluir en la medicin ni la rnet sts ni los n(..
cecs eprsanos (Flg. 8).
El mejor momento para establecer la edad gesta-
conat en relacineco estos parmetros bon tncoses al
Flg. 7. Medida de los dimetros abdominales
ntera.posterior y transverso. Puntos de refe-
rencia: estmago y vena umbilical .
Flg. 8. Medida de la longitud femoral. ED: epfi
sis distal.
22 ULTRASONOGRAFiA cuu PRAcTICA
final del primer trimestre ycomienzos del segundo. ya que
es la poca en la que existe menor dispersin de datos.
En las gestaciones gemelares se utilizarn las
mismas medidas aunque hay que tener en cuent a que
si bien se mantienen hasta la semana 30; como en
los fetos nicos . post eri ormente no es as. Como
norma general las curvas de bicmetrta de fetos nicos
nos valen para la gestac in gemela r.
s. Placenta y cordn umbil ical : En primer lugar
indicaremos la l ocalizacin de la placent a y si tiene reta.
cin o no con el orificio cervical interno en l as de mser.
cin baja. En st as es importante indicar, despus de
medir con sonda vaginal. la distanci a desde la placent a
hasta el OCI: este dato es de principal importancia
cuant o ms cerca est la fecha del parto (Ag. 9) .
Flg. 9. Sonda vaginal. Se visualiza todo el rre-
yec to del canal endocervical . Placenta previa
cuya vascularizacin se ve con Doppler color.
PC: polo ceflico. PL: placenta, OCI: orificio cero
vical interno. OC: orificio cervical externo.
OAMEN ECOGRI\F1CO ENlA.GESTA.CIN NORMA.l 23
Acontinuacin indicaremos el grado o tlpo de fila-
duracin de la placent a segun la apariencia sonogrfi -
ca que sta presente. Nosotr os l as cl asificamos en
cuatrogrados (I-IV) ( Ag. 10) segun aumenta l a ecoge-
nicidad de su estruct ura.
Flg. 10. Placenta grado JI en cara posterior. Hay
refuerzo de la lmina COfia/.
Cualquier imagen sospechosa (ver captulo de
placenta). sobre todo los posi bles desprendimient os.
debe Quedar reseada en el informe .
Respecto al cordn umblll cal lo ms impor tante
es visualizar l a presenci a de los tres vasos (Ag. 11)
ya que la ausencia de una arte ria umbi lical se asocia
hasta en un 40% de los casos. segun algunos autores,
con anomalas asoci adas.
6. Uquido amnl tl co: l a valoracin de l a cann.
dad de lquido amnitico la realizaremos de forma sub-
jetiva. pero en aquellos casos en Que sospechemos
Queest aumentado o disminui do. mediremos los cue-
24 Ul TRA<; ONOGRAFIA OBSTE.TRICA. GUIA PRACTICA
Flg. 11. Cordn umbilica l visto con Doppler
coJor. La vena se visualiza en azui y las arterias
en naranja.
Fig. 12. Medida de un cuadrante /leno de lquido
amnitico. Obsrvese que se mide en vertical.
EXAMENECOGRAACO ENLAGESTA.C1ON NORMAl. 25
- -- -- --
tro cuadrantes segn la tcnica de Pheten (ver capitu-
lo de lquido amnitico) '1 establece remos una medida
dendicede lquido amnitico (Flg. 12).
7. Anat oma fet al : Dejamos para el final el estu-
dIode la anatoma fetal, 'la que es la exploraci n ms
difICultosa '1 la que ms tiempo nos va a llevar. Debe-
remos acostumbrarnos a realizar la exporeon siem-
prede la misma manera, lo que evitar que olvidemos
la exploracin de algn rgano o estruc tura fet al.
Nosotros recomendamos la siguiente sistemtica:
- En el crneo deberemos identi ficar los ven-
trculos laterales, los plexos coroideos, el tlamo, el
tercer ventrculo, los oeouncuros cerebrales, la cister-
namagna '1 el cerebelo.
- En el t orall deberemos visualizar un corte de
cuatrocmaras en el corazn '1 ante cualquier sospe-
cha, bien estructural o funcional, remitiremos a la ges-
tante a un centro de referencia para realizar una CC()o
ceroograa prenatal. Igualmente deberemos ccnr -
mar la integridad del .diafragma para el desorstere de
las hernias diafragmticas.
- Enel abdomen identif icaremos en primer lugar
la integridad de la pared abdominal anterior para oes-
cartar onfaloceles o laparosquisis. A continuacin
exploraremos el estmago, el hgado '1 la vena urnbiti-
car, Enun corte algo ms bajo veremos ambos riones
erteoode la columna, el int esti no delgado '1 el grueso
(stos. en gestaciones de tercer t rimestr e) '1 la vejiga
urinaria. No es preciso medir de forma rut inaria los
riones, pero ante cuarqurer duda se medir la circun-
ferencia renal en un corte transversal. El cociente cir-
cunferencia renal, dividido por la circunferencia abdo-
minal, guarda una relacin constante durante toda la
gestacin(0,28-0,30).
Todos los 6rganos citados se ven en el 100% de
los casos '1 su ausencia nos obliga a una exploracin
cuidadosa'1 en el caso del estmago o la vejiga unna
26 Ul TRASONOGRAf A OB5rtr RICA. GUiA PRCTICA
na. ya que stos t ienen un ciclo de llenado y vaciado,
a repetir la eccgraa algo ms tarde.
- Las ext remidades deben ser exploradas para
confirmar su existencia y su proporcionali dad, descaro
tando con ello enanismos o agenesias: ante cualquier
duda es recomendable establecer la biometrta de
todas las extremidades.
- Exploraremos detenidament e la columna tanto
en cortes longitudinales como transversales para des-
cartar la posibilidad de una espina blfida.
- El sexo fet al, aunque intrascendente en la ma-
yora de las ocasiones. es importante si existen ante-
cedentes familiares de enfermedades ligadas al sexo.
EXAMEN ENLA GESTACINNORMAl 27
INFORME RECOMENDADO
ENLA ECOGRAFlARUTINARIA
ECOGRAFlA NIVEl BA51CO
1. E5TATICA FETAL
GESTACION: Unica Mlt iple
SITUACION: Longitudi nal Transversa Oblicua
PRESENTACION: Cefli ca Pcouce
2. VITALIDAD FETAL
M.C.F.: Posit ivo Negauvc
MOV. RESPIRATORIOS: Positivos Negativos
MOV. TRONCO: Positivos Negat ivos
MOV. EXTREMIDADES: Posit ivos Negativos
3. BIOMETRIA
VESICULA: mm C.R.L.: mm D.B. P.: mm C.C.: mm
O.A.M.: mm C.A.: mm FEMUR: mm
CORRESPONDE A: sem.
4. ANEJOS OVULARES
PLACENTA: Anterior Posterior Izquierda Derecha
OClusiva total OClusiva parcial
Inser cin baja
TIPOPLACENTARIO: 11 1 IV
LIQUIDO AMNIDTICO: Normal Oligoemnios
Hidramnios I.L.A.: cms
5. OBSERVACIONES:
Esta ecografa es de nl\lf!l slo destlnada a la ya-
kwa<:i6n de la estatica fetal , bkJmetria y anejos ovulares.
rc c. Gestante FOO. Dr.
ECOGRAFA TRANSVAGINAL EN
EL PRIMER TRIMESTRE
O. Martmez. L. Mdftnel.
C. Uguet de Resayre. C. 5abadeII y J. M. s.,
OBJETIVOS
l a exploracin ecogr ca dur ant e el primer tri-
mestre pretende bsicamente :
1. Diagnost icar la gestacin y su correcta im-
plantacin .
2. valorar el nmero de embriones y. en caso
de gestacin ml tiple, el tipo de la misma.
3. Determinar la edad gestacooer .
4. Comprobar la vitalidad del embrin y su ro-
rrecto desarrollo.
5. Detectar las posibles malformaciones y mer-
cadores ecogrtcos de corrosornopetras.
6. Explorar el tero y anej os en busca de pato-
loga concomitan te.
La exploracin unresonogr ca del primer trl-
mestre es patri mon io de la sonda vagi nal , siendo l a
exploracin con sonda abdominal meno s prec isa y s-
lo complement aria.
ESTUDIO DELDESARROUOEMBRIONARIO
Diagnstico de gestacin
La ultrasonografa abdominal detecta una gesta-
cin int rauterina a partir de la qui nta semana de ame-
norrea . mientras que la ecogra fa endovagnal puede j ~
c uec detectarla a las cuatro semanas y media (F1g. 1).
La primera estructura vis ible es la vescula ges-
teccoer. que debe ser medida en 105 tre s dimetros
del espacio para hallar el dimetro medio que es el
que se corr el aciona con la edad ges tacton at
30 GUAPRCTICA
Ag. 1.. Vesculagestacional de 4,5 semanas en
el espesor del endometrio. Con flechas se mar
ca la vescula con su refuerzo
Mientras no aparezca saco vlteno ni embr in
la imagen sonolucente en el espesor del enoometno
puede confundirse con:
- Sangre intracavitar ia.
- Quistes aoenorru trcos.
- Estenosis cervical con retenci n del fl uido in-
.tracavttano .
- Seudosacogestecona de un embarazoectcco.
La presencia de un anillo t uoerecognrco y el
signo de la doble corona que ref leja la reaccin cortar
ayudan al diagnstico diferenci al (Ag. 2).
El Doppler color ayuda tambin al diagnstico
diferencial , pues evidencia la apari cin de mapa color
en el espacio retrocorlat que diferenc ia a las gestacio-
nes incipientes del resto de imgenes (Ag. 3).
La primera estructura embrionaria Quese toen-
tifica es el saco vitel ina, que es prcticamente visible
ECOG. TRANSV"GINAl EN El PRIMER TRIMESTRE 31
Flg. 2. Vesfcula con trofoblast o hiperecognico
en cara anter ior.
':..:...
I
. ~ ..
. .. . . .
fll
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"..:..
. ~ ~ . ". ' '."' .,........ r ...b<t' ..\
101 .. . ...
' . ~ : " .
. .
,:. '": ... ,'h :< . "" ..
Flg. 3. Caso anterior en el que se dibuja con
Doppler color la localizacin del trofoblasto. A la
derecha, /a OVf reuocone;
32 UlTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRACTICA
Flg. 4. Vesfcula de 5 semanas. AOn no se ve
embrin. SV: Saco vitelina.
Flg. 5. Saco vitelino unido al embrin por el con-
ducto onfa/omesentrico. A la derecha se puede ver
una pequea seal pulstil dentro del conducto.
ECOG. TRAN$VAGINALENEl PRIMERTRIMESTRE 33
entodas las gestaciones entre las semanas 5' y 12'
Yprecede entre 4 y 7 das a la visualizacin del em-
brin, Es una est ructura sonoiucente intracoriat ex-
tramnitica (Ags. 4 Y5),
El embrin se visualiza con sonda vaginal hacia
el final de la 5' semana como un engrosamiento cero
cano a un polo del saco vitelina que mide 2-4 mm y
QUe an no presenta latido (Fig. 6).
Rg. 6. Embrinmuy pequeo, an sin latido, a
la derecha del saco vite/ino.
Con sonda abdomi nal estos hall azgos se retra-
san una medi a de 7 das.
El latido cardiaco fetal es visible con sonda va-
ginal al comienzo de fa 6' semana, una semana ms
tarde en el caso de la vla abdominal.
Es impor tante resear que con sonda vaginal
es posible identifi car primero el embrin y ms ade-
lante su latido cardaco. mientras que con sonda
abdominal prcticamente se identifican al mismo
t iempo.
34 ULTRASONOGRAfIA OBSTTRICA. GUiAPRACTICA
Apartir de la visualizacin del embrin podemos
realizar la medicin de la longitucl crneo caudal del
embrin. que tiene una gran correlacin con la edad
gestecrcnar siendo sta la mejor ecografa para calcu-
larla.
Estos son algunos hitos ecogrncos en el desa-
rrcuc embrionario.
Seda semana
- Aparicin del lat ido cardaco fetal con sonda
vaginal.
- Saco vitelino ent re 3 y 4 mm.
- Mxima correlacin ent re LCC y edad gesta-
clonar.
- An no podemos dist inguir el polo ceflico del
caudal ni las extremidades del embrin lAg. 7).
Flg. 1. Primera medicin del CRL. No se distin-
gue toc1avfa el ooto caudal del ceflico.
SeptimiJ semana
- Comienza a identi ficars e el amnios envovien-
do completamente el embrin al fi nal de la misma.
f COG. TRANSVAGINAl ENEL PRIMERTRIMESTRE 35
se diferencian la cavidad amnit ica de la connca
(Flg. 8).
Rg. 8. Se \ la cavidadcorlnica CC. la amnitica
Ay el emIJri6n Eeco set1aI colora niveldel comzl:YI.
- El polo ceflico del embrin se di st ingue del
tronco (LCC = 12 mm).
- Aparecen los esbozos de los miembros su-
periores.
- Embrin comienza a plegarse sobre s mismo.
- En el polo ceflico aparece una vescula so-
roocente. es el romboencfalo. No confundir con sa-
covitelino. Hay que incluirla para medir el LCC (Ag. 9 ).
- Puede identIfICarse el cordn umbilical.
Octava semana
- Aparecen los esbozos de los miembros infe-
nores.
- Se identifica perfectamente el contorno em-
brionario.
- El polo ceflico se agranda y aparecen nue-
vasvescurecores {Ag. 10j.
36 UlTRASONOGRAFiA OBSTtTRICA. GUiA PRCTICA
Rg. 9. Medida del CRL. se distingue el p% ce-
tncocon una pequea vescula cerebral (rom-
boencfalo).
Rg. lO. Se observa claramente el polo cetnco
con dos vesTculas cerebrales.
ECOG. TRANSVAGtNAl ENEL PRIMER TRIMESTRE 37
- Se puede visualizar el tubo neural en un corte
longitudinal.
- Comienzan los movimientos embrionarios.
- l a cavidad amnit ica aumenta dentro de la co-
ri6nica, alcanzando actualmente el 50%de la misma.
- Saco vitehne entre 4 'J6 mm.
- Se visualiza con claridad el cordn umbilical 'J
suinsercin.
Semanas novena y dcima
- Se complet a la orgsnogenests.
- Se visualiza con claridad el cordn umbi lical
l Ag. 11).
Ag. 11. Imagen clara con Doppler color del cor-
dn umbilical.
- Al final de la 9
1
se identif ican los vent rculos
laterales del cerebro 'Jplexos coroideos ( Ag. 12 ) .
- Aparecen puntos de osificacin en la cara
embrionaria. que junto con las clavculas son los pri-
meros en verse.
38 ULTRASONOGRAFiA OS5TtTRICA. GUiA PRCTICA
Flg. 12. En el polo ceflico se pueden visuali-
zar ya los plexos coro/deos. que ocupan la casi
totalidad de los ventculos laterales . Se ve con
claridad la cavidad amnitica y la conrdcs.
- Al final de la semana 1 0 ~ se visualizan pun-
tos de osif icacin costales y vertebra les.
- Entre la 9 ~ y la 1 0 ~ semanas comienza a vi-
sualizarse la segmentacin de las extremidades. pu-
diendo. al final del periodo, identificarse los dedos.
- En el abdomen se produce la herntactn fi
sroigcadel intestino, Queno se resolver hasta el fi
nal de la 1 2 ~ semana.
- la cavidad amnitica ocupa la mayora de la
conmca. pero todava no contacta . El trofoblasto se
diferencia perfectamente del miometrio.
Semanas once y doce
- Pueden visualizarse la mayora de los rga.
nos en sonda vaginal.
- En la cabeza ya es identificable la hoz del ce-
rebro. el seotum cenocoum y su cavum. el tlamo y los
plexos coroideos, Que ocupan la mayor parte del enc-
ECOG_TRANSVAGINAl ENEl PRIMERTRIMESTRE 3 9
falo. El tejido de los hemi sferios cerebrales es sonoiu-
ce-te. El cerebelo y la cisterna magna son per fecta-
menteidentifICables.
- la osificacin de la bveda craneal es com-
pletamente visible a la 11' semana (Ag. 13 ).
FJg. 1.3. Polo ceftJIico. Se distingue perfecra.
mente la osificacin del caoeo.Plexos coroideos
ocupando la totalidad del ventrfculo latera/.
- Canal neur al (Ag. 14 ).
- Se ident ifican las cuatro c mares cardacas
y la aorta.
- Pueden visualizarse el estmago, el hgado.
los riones y la vej iga. pero su no visualizacin duran-
te el periodo embrionario no tiene ningun significado.
- Se pueden loentttcar la mayora de las es-
tructuras seas.
- Hast a el 20% de los embriones conservan la
hemiacin fisiolgica del intestino. No se puede ha.
blar de ontaoceie hasta las semanas 13' .14
1
, salvo
Queste sea masivo l Ag. 15).
40 ULTRASONOGRAfA QBSTETRICA. GUIA PRACW ;' \
Flg. 14. Canal medular marcado con flechas.
Casi no hay nada de osificacin a nivel de los
cuerpos vertebrales.
Flg. 15. Hernia umbilical fisiolgica HF:
ECOG. TRANSVAGINAL ENELPRIMERTRIMESTRE 41
- El amnios est en cont acto con el corion.
- Elcuerpo lteo gestaclonat inicia su involucin,
- El saco v'tenno ya no se ve en la mavorte de
los casos. pero es posible Que persista incluso hasta
la semana 131..14' .
DIAGNOSTICO DE LAGESTACION INTERRUMPIDA
Enla metrorragia de! primer t rimest re pedimos a
la ecografa Que nos diferencie bsicamente entr e ges
tacones Que estn interrumpidas de aquellas Queson
an evolutivas. No siempre es posible -mciuso con
ecografa vaginal- hacer esta difer encia 'Jen muchas
ocasiones es necesario repetir la exploracin sobre
todo si no se cuenta con la suficiente expenencia.
Se ha intentado hallar numerosos signos eco-
grficos que nos ayuden a predecir qu gestaciones
sern evolutivas y cules no.
Nosotros aqul ref lej amos los ms contrastados
en nuestra exoertencta y en la literatura atendiendo
bsicamente a criterios con un gran margen de segu-
ridad.
- Debemos visuali zar embrin en todas las ges-
teclones con un dimetr o medio de vescula gesteco-
nar de 25 mm (siete semanas y dos dias) si utilizamos
la sonda abdominal y de 18 mm si utilizamos la vag-
nal. Si no vemos embrin diagnosticaremos una ges-
tacin anemorronade o huevo huero.
- Se debe identi ficar saco vitelina en todas las
gestaciones con un dimetro medio de vescula geste-
ctcner de 20 mm (seis semanas y 5 dias) con sonda
abdominal y 13 mm con sonda vaginal . Si no vtsusu-
ramos saco vlteoo en estas condiciones tambi n
podremos diagnosti car gestacin interrumpida.
- En manos expert as y con sonda vaginal se
debe ident ificar latido cardiaco fetal en todos los em-
briones con un LeC mayor de 6 mm (seis semanas y
medial. Si no visualizamos latido cardiaco embrionario
42 ULTRASONOGRAFiA OSSTtTRI CA. GUIA P R A ~ T 1 C A
durante una exploracin rigurosa diagnosticaremos
gestacin interrumpida.
La presencia de latido es el signo de mejor pro-
nstico para una gestacin amenazada y su presencia
se relaciona entre un 70 y un 95% de probabilidades
de que la gestacin sea evolutiva.
DIAGNOSTICO DE ALTERACIONES
DE LAGESTACION INICIAL
Con la aparicin de la sonda vaginal y el Doppler
color se ha intentado adelantar el diagnstico de alte-
raciones en la gestacin durante el primer trimestre.
Diversos autores han propuesto numerosos signos que
ayudaran a sospechar una mala evolucin de la ges-
tacin. pero no todos estn de acuerdo en los mismos
signos ecogrcos y el valor prctico de los mismos es
dudoso.
PATOLOGIA DE LA VESICULA GESTACIONAL
- Se admite que la vesicula gestacional crece
aproximadamente 1 mm por da. Desviaciones de este
crecimiento se han asociado a mal pronstico.
- Los cambios extremos en la forma de la ves
cura gestacional se han asociado a mal pronstico de
la gestacin, pero hay que tener en cuenta que stos
pueden.ser producidos por la distensin de la vejiga o
por patologa tntramrometrtat y no todos los autores
estn de acuerdo en este punto. En nuestra experien-
cia las formas ir regulares de la vescula gestaconat
denotan ms una gestacin interr umpida que se est
desestructurando que una gestacin amenazada.
- Pobre reaccin oecidual: < 2 mm (Flg. 16)
- Mapa color pobre en la periferia del saco ges-
tecronar.
- Insercin baja de la vescula (Flg. 17 ) .
- Amenorrea y ausencia de vescula tntracavlta.
na. Embarazo ect oco.
ECOG. TRA,N5VA,GINA,L EN EL PRIMER l R I M E S T R ~
Flg. 16. Embrin muerto desplazado dentro de
lacavidad. Aprci ese la delgadez del trofoblas
roQue rodea la vescuts en la cara posterior.
Flg. 17. Vescula libre en cavidad Que se encuen-
tra desplazada hacia el tercio medio inferior de la
cavidad.
44 ULTRASONOGRAFA OBSTt TRICA. GUiAPRCTiCA
PATOLOGIA
OEl SACO VITEUNO
- Alteraciones en el tamao: Un saco vteurc
menor o mayor de dos desviaciones estndar de la me-
dia se ha asociado a mal pronstico para la gestacin
(aproximadamente menor de 0,2 o mayor de 0.8 mm
en la sexta semana).
- Alteraciones en la forma: Si se visualiza el
saco vitelino doble o de contorno irregular 'J esta dts-
torsin persiste se ha asociado t ambin a mal pro-
nsti co para la gestacin.
- Alt eraciones en la ecogemcrcao: El saco vit e-
lina raoerecogmco es un signo de mal pronstico. En
nuest ra experienci a los sacos viteli nos t uoereco-
gmcos aparecen generalmente en gestaciones ya
interrumpidas y son extremadamente raros en gesta.
ciones con latido cardaco presente lAg. 18).
Ag. 1.8. Saco vitelino grande.
ECOG. TRANSVAGINAL ENEL PRIMERTRIMESTRE 4 5
ALTERACIONES EN El EMBRiN
- Durante el primer trimestre se pueden diag-
rcstce drversas malformaciones y marcadores de
cromosomopatas en el embrin. algunas de ellas
confieren a la gestaci n mal pronsti co. Ver capt ulos
correspondientes.
- las alteraciones en la frecuencia cardaca fe-
tal se han postulado como predictoras de mala evolu-
cin. la frecuencia cardaca embrionaria aumenta
progresivamenteentre las semanas 5' y ~ desde 80
a100-120 I.p.m.
l as bradicardias embrionaria s -c 80 I.p.m. son
frecuentes y su papel orecnvo es t an en ent redi-
.....
PATOLOGiA
DEL AMNIOS Y DEl CORION
Durante el primer trimestre es posible diag-
rostcer bridas amniticas Que ms Que provocar
abortos producen amputaci ones y lesiones por cons-
triccin.
- se ha asociado la visual izacin de engrosa-
mientos difusos y del amnios y fusiones irregulares en-
treste y el corion con infecciones intramni6t icas y mal
pronstico final. Es imJX)rlante resear la presencia de
hematomas subcoriales, que pueden ser colecciones
de sangre intracavitarias que diseca n el espacio virtual
entre la decidua capsular o el corion liso y la decldua
pwietal (Ag. 19). Debemos dist inguir estos hemato--
mas de otros ms erereeeotee que se producen de-
bajodel coriOn frondosOen el seno de la oeccua basal
y ~ actancomo autnticos abruptios con tasas de
prdida embrionaria de hast a el 60% (Ag. 20).
46 ULTRASONOGRAFiA OBSTETRICA. GUiA PRCTICA
Fig. 19. Pequeo hematoma retrocorial meres-
do con flechas.
Flg. 20. Autntico desprendimi ento trofobl sti
ca que produce un hematoma. CX: Cuell o ute-
rino.
ECOG. mAr-JSVAGINAl. ENEl PR1MfR T R I M E S T R ~
DIAGNOSTICO DE MASAS OVARICAS
y ALTERACIONES UTERINAS
Es importante diagnosticar las masas ovricas
durantela primera ecografa puesto que ms adelante
suvisualizacinser ms difi cil. Remiti mos al lector al
captulocorrespondiente de esta misma obra.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Roy A. FlUy. Ultrasound evaluation during the
first trimester. En: U/lrasonography in Obstet rics and
Gynecology. Peter W. Callen (Eds). W.B. saunoers com-
pany, Philadelphia, Pennsyventa. 1994, 63-83.
2. Gonzlez Gmez F., Padill a M.C., Salamanca
A., Sabatel R.M.. Bajo Arenas J.M., razota J.I. Ultr
sonografiadel primer trimestre en la ges tacin normal.
En: Ecografaobsttrica. Aportacin de la sonda vagi
naI. J.M. Bajo Arenas yJI. Otaizola uooo. Masson, S.A..
Barcelona, 1994, g.24 .
3. O. Jurkovic y E. Jauneux (Eds). Ultrasound
and EarlyPregnancy. The Part henon Publishing Group,
New York, 1996.
4. Bajo Arenas J.M, y Otatzore H Ecografa en
obstetricia. Masson.
J
::J
ULTRASOtj OGRAFATRANSVAGlNAL
EN EL DIAGNOrncO DE MALFORMAOONES
EN EL PRIMERO YCOMIENZOS
DEL SEGUNDO TRIMESTRE
P. riel Bam'J. J. l. onnrote. L. Mar ll llZ,
O. Mdrtitlez. J, Morena,. J. M Bajo
INTRODUCCiN
Los avances en la urtrasonograa t ransvaginal
(UTV) con las mejoras en los aoe'atos y la experiencia
de los especialistas nos est permitiendo asistir prOCti-
carente, con imgenes propias de un atlas de anato-
ma. al desarrolloembrionarioen la especie humana.
Cabe preguntarse si ello aporta beneficios cni-
ces a nuestra sociedad act ual o simplemente sirve
para obtener imgenes precisas y preciosas de la
anatoma embrionaria en etapas precoces de la ges-
tacin sin que se desprenda utilidad alguna.
Otra duda que nos surge es si est j ust ificada
la angustia que se puede crear a unos padres ante
una imagenanatmica singular que quizs desaparez-
ca en etapas ulteriores de embarazo.
los posibles beoetcios de la UN en el primer
trimestre del embarazo sean :
1. Deteccin en etapas ms precoces de mal
formaciones incompat ibles con la vida que permit iran
la interrupcin del embarazo en edades gestaclonare s
inferiores. desprendindose de ello una menor l asa
de complicaciones.
2. Encontr ar marcadores sonogracos de ero-
rrosomopatras que nos aconsejen la realizacin de
anlisis gent ico fetal con el fin de elevar la tas a de
deteccin de aberraci ones en el cariot ipo.
En el primer punto debemos decir que. aunque
en la literatura es posible encontrar informes en los
50 ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA GI,J} A PRACTiCA
que se comunican malformaciones detectadas en ete-
pas muy precoces de la gestacin, creemos que en la
situacin actual se trata ms de curiosi dades ret ros-
pectivas y que, en todo caso, se debe realizar una con-
f irmacin de las alteraciones det ectadas en etapas
ulteriores de la gestacin. No existen estudios con
metodologa fiable que demuestren una relacin costo-
benef icio favorable. El beneficio hipott ico es, desde
nuestro punto de vista. escaso aunque somos par ti-
darios de la investigacin en este t erreno ya que el
aumento en el nmero de casos comunicados contri-
buye a la comprensin del dismorfi smo embrionario.
Para nosotros , el segundo aspecto es el mas
t ranscendente y se desarrolla en otro captulo del
manual. (Captulo 6).
DIAGNOSTICO PRECOZ DE MALFORMACIONES
Existen una serie de factores que influyen sobre
la eficacia en el diagnst ico de malformaciones
embrionarias:
1. Correcto conocimiento de embriologa hume-
na.
2. Disposicin de aoeretale con poder de reso-
lucin suficiente.
3. Pericia en urtrasonogrea.
4. Tiempo.
5. Prevalencia de las malformaci ones en la
poblacin a estudiar.
6. Condiciones anatmicas: obesidad, miomas,
tero en ante, placenta poster ior. etc.
la lista de malformaciones detectadas en el prt-
mer trimestre va creciendo da a da, pero insisti mos
en que se trata ms bien de curiosidades retrospect i
vas que han requerido generalmente confirmacin en
edades gestacionales ms avanzadas. As. por rga-
DIAGNSTICO DEMALFORMACIONES.. 51
nos y aparatos , se han podido veri fica r mediante UTV
las siguientes estructu ras y ma lformaciones:
Sistema 08rvioso central
El romtoencteto se visual iza como una estru c-
tura ccetca en la semana 8'; la hoz del cerebro, una
semana despus, junto con los plexos coroioeos. A
las doce semanas es posibl e medir los ventrculos la-
terales y su relacirl con el OBP (dimetro bipari etal),
as!como el dimetro cerebelcso. Dependiendo de la
posibil idad fetal, se puede med ir el dimetro Intercrbi-
tario en la semana l O' . El cont orno de la col umna se
poede ver de forma ntida ya en la semana lO' de
gestacin, aunque depende de la act itud fet al.
La primera malformaci n diagnosticada por
UTV realizada en etapas avanzadas del prime r trimes-
tre fue una escoa bifida. En la actual idad se conside-
ra que es ms fcil detectar un defecto baj o de la co-
lumna en la semana 14' por UTV Que en la 2Qf por
eccgraa transabdominal.
Otros diagnsticos realizados en estas etapas
de gestacin son: enencetena (Ag. 1 ), encefalocele
(Ag. 21, toioeeosencerena (Ag. 3 ), Quist es de plexos
ooroideos (Ag. 4 ), ma lformacin de Oandy-Wal ker,
mencetena. exencetaua. t norenencetaue. encetatoce-
le, sndrome de Aper t, etc.
Parael diagnstico de hidrocefalia son interesan-
tes datos aportados por la UTVen la mor fologia de los
plexos cororoeoa que nos pueden indicar anomal as en
los fenmenos de secrecin y reabsorcin del LCR, ro-
mo son: plexos coroideos con aspecto de Queso, veru-
calizacin o un tamao pequeo de los mismos.
Cabeza. cara y cuello
El perf il de la cara puede vi suali zarse a l as do-
ce semanas, pero el pal adar y los labi os, Que son las
estructuras en las Que ms frecuentemente asient an
las malformaciones, no completan su desarrollo has-
ta la semana 13' . Una semana despu s, la anatomla
52 ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUlA PRCTICA
Flg. 1. Sonda vaginal. Acrneo. Se visualiza en
el polo ceflico la rbita izquierda y la ausencia
de calota. 12 semanas.
Flg. 2. Sonda abdominal. 15 semanas. Polo
ceflco en el que se visualiza hidrocefalia y oe-
queo eocetetocete a la izquierda de la cabeza.
DIAGNOSTICO DEMALFORMACiONES.
Ag. 3. Sonda abdominal. 15 semanas. Se vi-
sualizauna cavidad monovenutcuteren la cabe-
zacon fusin de los tAlamos . Holoprosencefalia
alobar.
Flg. 4. Sonda vaginal. 14 semanas. Quiste de
/Os piel/os corosoecs.
53
54 ULTRASONQGRAFA OBSTTRICA. GUlAPRAcTICA
fet al puede ser examinada en la prct ica totalidad de
los fetos y el diagnst ico de labio lepor ino o paladar
hendido puede realizarse sin dificultad.
la di stancia interorbitaria puede ser medida a
par t ir de l a semana 11
1
-12' , habindose observado
casos de hiper / hipotelorismo (asociacin a cromo so-
mopatas) (Flg. 5).
Algunas estr ucturas lntraortatarras. como la ar-
teria hialoidea y el cristalino, pueden observarse con
relativa claridad, habindose real izado el diagnstico
de cataratas congnitas . enoftalmos y rnlcrottelmos
en el principio del segundo tri mest re.
Flg. 5. Sonda vaginal. 14 semanas. Hipare/o-
rismo marcado en un caso de rooa osencete:
la. Se ven con claridad ambos cristalinos.
Sistema cardiovasc ular
El examen del corazn fetal en la semana 11'
puede revelar una imagen t ricameral, debiendo cons!
derarse como un hallazgo normal. El septum lnt eraurt.
cular en este momento est por debajo del lmit e de
resolucin de la uttrasonograa actual.
OIAGoosnco DEMALFORMACIONES.. 55
La Imagen tet racameral slo puede ser vista a
cenr de la 121.13' semanas; actualmente existen te.
biasde crecimiento de las cuatro cmaras cardiacas.
En la literatura es posible encontrar casos en los
que se han realizado diagnsticos como: cardiopata
hipertrfica. canal at noventrlcular. bloqu eo cardaco
completo. transposicin de grandes vasos. derr ame
pericrdico. tnpcoresta del ventrcu lo izquierdo. defec -
tos del tabique intervent ricul ar ( Ag. 61 o ectopia coro
dls. La incidencia de anomalas congnitas del apara-
to cerdcvascurer es de 3-9 por mi l. Aproximadamente
enlamitad de los casos existen malformaciones extra.
cardacas asoci adas.
Ag. 6. Sonda vaginal, 14 semanas. Comunica
cin inter ventricular. Con Doppler color se vt-
sualizaclaramente el defecto del tabique,
Ap.,rato digestivo y pared abdominal anterior
La cmara gst rica puede visualizarse en la
semana la' por debaj o del diafragma. La situacin del
estonego en el trax permi te el diagnstico precoz de
hernia diafragmtica (Ag. 71.
56 ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA
Flg. 7. Sonda vaginal. 12 semanas. Hernia dia-
fragmtica. Se visualiza el estmago sonol ucen-
te por encima del diafragma en un corte longi-
tudinal.
El intest ino aparece en etapas precoces del
embarazo como una estructura meerecogenrca. carac-
tersti ca que puede ser utili zada para el reconocimien-
to de la hernia sicrgrca del intestino medio entre las
81.12
1
semanas o su presencia en la cavidad abdomi-
nal despus de la duodcima semana. l os cntaloceres
(Flgs. 8 y 9) que cont ienen higado son anormales en
cualquier edad gestac'on et aunque es raro Quese aso-
cien a cromosornopetlas. El diagnsti co de onrarocere
con contenido intesti nal s610debe realizar se despus
de la 12' semana y tener en cuenta la frecuente aso-
ciaci6n con alt eraciones en el cenouoc retar.
se han descrito atresias duodenales con o sin
atresia esofgica en los primeros estadas del segun-
do trimestre.
Tracto genitourinario
los riones y la vejiga urinaria pueden visuali-
zarse en la mayora de los casos a las 111.12' serna-
nas de amenorrea.
DIAGNSTICO DEMALFORMACIONES
Flg. 8. Sonda vaginal. 13 semanas. Gran onfa-
locele que contiene hgado. Por fuera se visua-
liza una lnea que cor responde al oentoneo.
Ag. 9. Sonda vagmal. 12 semanas. Con Dop.-
pler color se visualiza la entrada de la vena um-
bil ical en el higado. que se encuent ra fuera de
la cavidad abdomina l. Onfalocele.
57
58 ULTRASONOGRAFiA OBSTETRICA. GUlA PRAcTICA
Se han diagnosticado malformaciones tales
como: rin muruoutstrco. riMn poltcutsucc (Fl g. 10) ,
obstrucci n del tracto urinario bajo (atres ia uretral)
(Flg. 11), hidronefrosis y rin pfvlco.
Un parnquima renal anormal caracterstico de
los riones pohqulsticos o multiqusticos no debe
escaparse al diagnstico al principio del segundo tri-
mestre por UTV. Una obstruccin del tracto urinario
inferior puede llevar al diagnstico de megavega en la
semana loalit.
Al inicio del segundo trimestre se puede oreg-
ncstrcar t noronerrosls: algunos autores sugieren que
se deberan ofrecer tcnicas de diagnstico prenatal
para cartotipo debido a la asociacin de este hallazgo
con cromosomooattas.
l as imgenes qutsticas en los riones pueden
persistir o desapa recer. El significado clnico de la eso-
elacin de este hallazgo con ongoamnros es oescono-
cida.
o..
s .po .
, .
- ~ . . . . . P iolo
J.-lb ":" m ~
-' "IR , .
~ . - ...- - . ~ .
~ ~ ti: . .... ..
~ ~ . <
Flg. 10. Sonda vaginal. 14 semanas. Imagen
ecorrefringen te en cavidad abdominal a ni vel
de fosa renal. Corresponde a un rin poli-
cuteuco.
DlAGNsnco DE MALfORMACIONES.. 59
Flg. 11. Sonda vaginal. 15 semanas. Gran for-
macion F que ocupa todo el abdomen fetal . Se
visualizan ambos riones R con mfnima tvar one-
frosis. Se trat aba de una atresia uretral.
las alteraciones en la cantidad de lquido
amnitico se asocian en porcent ajes variables (15-
45%) con otras malformaciones; es preci so recordar
Queel cgoarnnlos precoz no s610 es caractersti co de
las anomalas renales sino t ambin de las cerote-
vasculares.
Sistema esqueltico
la ostcact n de la mandbula, mentar y
clavcula comienzan en las semanas 81.9'. las extre-
midades pueden evaluarse a las once semanas. Se
han realizado diagnst icos mediante UTV en el final
del primer t rimestre de malformaciones como; crtoes-
ccncss. ertrognocs!s. osteogness imper fecta,
econdrognesrs. pie equnovaro. slldrome de regre-
Sl6n caudal. pie zambo o agenesia de uno o vanos
miembros (Ag. 12).
6 0 ULTRASONOGRAA OBSTTRICA. GUiA PRACTICA
Flg. az. Sonda vaginal. 12 semanas. Disp/asia
mesomlica. Se ve el acortamiento marcado de
la pierna en relacin conel muslo.
Cordn umbilical)' anejos ovulares
La visualizacin del cordn umbilical tnvascurar
y el t rorobrestc es muy precisa mediante UTVya a fina
les del primer trimestre. Es posible detectar quist es de
cordn, arteria umbilical nica (asociacin con ot ras
malformaciones y cromoeomooattae).
Un espesor placentario por encima de 25 mm
puede, en determinados casos. ponernos en la pist a
de un proceso infeccioso intrauterino.
Existen informes en los que se describen bridas
amniticas. Estos casos requieren una vigilancia minu-
ciosa ya que pueden ocasionar amputaciones, malfor-
maciones e incluso muerte fetal.
Anomalias transitorias
Existen mgeres patolgicas en el examen
entre la 91.14' semanas que roemaimente desapare-
cen al avanzar la gestacin y que nos deben conducir
a extremar la prudencia. l as principales son: t ugro-
mas qursucos I Ags , 13 y 14), nroronerrosrs. quistes
DIAGNSTICO DE . 61
Flg. 13. Sonda vaginal. 10 semanas. Higroma
Qustico que recubre a prcticamente todo el
embrin.
Flg. J4. Mismo caso que el anterior. Detalle del
polo cefalico. HQ: Higroma qustico.
f?2 ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRAcTICA
de plexos cororoeos. ogoamnlos. polihidramnios,
quistes abdominales, quist es del cordn umbilical,
hipertrofia placentaria e hidrops fetal.
Papel del Doppler en la tnvesugnct nde
malformaciones detectadas en el prime r trimestre
Parece que el papel del Doppler en este campo
es limitado en la mayor part e de las malformaciones
detectadas en estas etapas salvo en las que existe
implicacin de estructuras vasculares. Sin embargo. en
ciert as circunstanci as puede servir para confirmar el
diagnstico o para realizar diagnsti cos diferenciales.
Enun estudio realizado por Bonilla y cors. el estu--
dio Doppler aport informacin en malformaciones
como anencefalia y agenesia renal (ausencia de arte-
rias cerebrales y renales), onfaloceles (demostracin de
vasos int raheptlcos y/o umbilicales dentro del defeco
to), obstruccin en la salida de la vejiga (reduccin oro-
gresfva del fl ujo renal) o en el diagnstico diferencial
entre higroma curstrco. encetetocee y exencefalia (irri
gacin vascular cerebral normal en caso de higroma).
Ultrasonografia endouterina
Actualmente se estn realizando algunos traba-
JOs en los que se empl ea un catter flexible (2,4 mm)
con un t ransductor de alta resolucin que puede ser
int roducido a t ravs del cervix. Las imgenes cbteni-
das son inmejor ables en las semanas 71..9
1
siendo
menos ntidas a partir de dicho momento debido al
aumento del tamao fet al. pero creemos que es nece-
saria mayor experiencia para demostrar la inocuidad
del mtodo.
Utilizacin de fa UTV en el primer trimestre
como screening de cromosomopatas
Actualment e. en la mavorte de las maternidades
espaolas se sigue util izando casi como nico indica-
dor para la investigacin de cartonoo fetal la edad
materna. Con este nico marcador de riesgo de ero-
DIAGNSTICO DE MALFORMACIONES..
mosomopatas Quedan sin diagnosticar el 75%de los
nios Que padecern un sndrome de Down, siendo la
rentabilidad de la tcnica i nvasfva realizada muy pe-
QUea (la probabilidad de detectar una trtsomre 21 en
una mujer de 35 anos es prcti camente la misma Que
la de perder a su hijo como consecuencia de la reali-
locin de una emorocentests ).
Pocoa poco se va introduciendo el triple saee-
ning bioquimico con sangre materna. el cual eleva la
rentabilidad de las tcni cas Invasfvas. pero su relat iva
complejidad y el hecho de Que. no obs tante. segui ra-
mos sin delectar el 40% de los casos de tnsomta 21
ha llevado a los investigadores a encontrar otros rner -
cecores de riesgo (ecogracos) Que incrementen el n-
dice de deteccin clnica de aneunioiotes con una
aceptabletasa de emniocentests (biops ia corten.
El papel de la UTV en el primer trimestre como
mtodo de screening para cromosorn ooeuas mkfien-
do sobre todo la tr asiucencra nucat ti ene. a nuestro
juicio. un futuro prome tedor Ag. 15).
Flg. 15. Sonda vaginal. 11 semanas. Medida
de la trans/ucencia nuca/o
64 UlTRA50NOGRAFA OB5TETRICA. GUIA PRCTICA
Son numerosos los est udios que demuestran
la utilidad de este proceder aunque creemos que, en
el momento actual , no debe proponerse como un
estndar de cuidados prenatales sino ms bien
como un campo de investigacin esperanzador (ver
capt ulo 6).
, I
- 1
EMBARAZO ECTPICO
J. &va, P. Castellanos. C. Uguef. L Mifrtlnez.
I MOff'flO y A. Gafe/a
DEflNICIN
Es aquella gestacin que anida fuera del enoo-
memoque recubre la cavidad uteri na.
LOCALIZACIN
La localizaci n ms frecuente del embarazo ec-
tpico(EE) es tubrica. sobre todo en la porcfl am-
pUjar de la trompa, segu ida de la IX)fciOn stmica de la
misma (ambas localizaciones constituyen el 95-97%
de todos los EE). Con menor frecuencia puede apare-
cer un EE en la porcin interstic ial de la trompa (EE
comual, 2-5%) y mucho ms rarament e en el ovario
(0,5-1%) o en el crvix (O,1.(), 15%).
EPIDEMIOLOGA
l a incidencia del embarazo ect pco ha au-
mentado en los ltimos aos. Aunque es difICil calcu-
larlo exactamente. se est ima que del 0.94 al 2.6%
de todas las gestaciones son ect6picas . Este incre-
mento puede exoucarse por t cni cas de reproduccin
asistida, algunos mt odos ant iconcept ivos y l a enfer-
medad infl amatoria ptvtca (EIP). Tambin l a mayor
precisin en el diagnsti co, debida a la combinacin
de los modernos equi pos de ultr asonidos con sonda
vaginal '1 las tcnicas de deteccin de la hormona go-
necotropme conmca lS-HCG), ooeoe ser la respon-
sable al diagnostica r casos que antes pasaban oese-
percibidos .
66 ULTRASONOGRA,FIAOBSTtTRICA. GUiA PRCTICA
ETIOlOGiA
Aunque la etiologa es desconocida. los factores
de riesgo relacionados con una mayor incidencia de EE
incluyen:
- Alteraciones orgnicas de la trompa: sapm.
grus. adherencias pentub rc as . tumores de
l a trompa. encometnosls. ci ruga previa (es-
teri lizacin o reconst ruccin tub rica).
- Movrdad tuo rrca alte rada.
- Refluj o men strual.
- Repr oduccin asi st ida.
- Ant iconcepcin fallida en su funcin.
Todos estos factor es son responsables de que
el embrin no llegue a su destino. Anomalas int rinse-
ces del cigoto tambin se han relacionado con el de-
sarrollo de EE.
CNICA
la presentaci n clnica del EE ha cambiado
considerabl emente en los lt imos anos. Aunque la in-
ci denc ia del EE ha aumentado. la frecuencia de la ro-
tura tubrlca. aborto tubrico y de otr as comoucacro-
nes graves ha disminuido de forma muy importante,
debido a que la mayor exactitud de los mtodos cteg-
nst icos permiten del ect ar el EEen fases asintornu-
ces y precoces del proceso. Est o tambi n ha per mitI-
do desarrollar dif erentes protoco los de tratamient o no
quir rgico del EE. as como t cni cas qui rrgicas me-
nos invasivas .
Por lo tent . podemos encontrarnos con EE
diagnosticados en dis t intas fases:
A) Totalmente asmtomanco.
Bl 5intomttico. pero sin rupt ura. presentando la
paciente molestias abdominales vagas o dolor abdom i-
nal acompaado de pequeas prdidas sanguneas.
EMBARAZOEC!QPICO __-,"6 7
el Accidente hemorrgico agudo. generalmente
causado por rotura tubnca o aborto tubnco con
hemorragia cent onear. En est e caso . la paciente pre-
sentar todos los signos y sntomas de abdomen
agudo (defensa certtoneat. Bl umberg positivo...) y de
shock tuoovcimrco (palidez de piel y mucosas . taque
cardia. hipotensin. etc.j.
DIAGNOSTICO
Es imperativo realizar:
- Exploracin ginecolgica.
- Analitica de embarazo.
- urtrascnograa.
Si con un diagnstico de embarazo pos itivo. en
la uttrasonografa vaginal no se obser va vescula ges-
teconet dentro de la cavidad uterina. se proceder a
una determinaci n de BHCGen el suero materno.
La B-HCGes secretada por el smcnrctrorobrasto
y su deteccin en el suero materno es posible des-
pus de la implantacin del blastocisto . En una gest a-
cin normal. la concentracin de S.HCG circu lante en
el momento de la primera falta de la menstruacin es.
aproximadamente, de 100 Uljl. y alcanza su nivel
mximo (50 .000-100.000 Uljl) en la 10' semana de
gestacin. Posteriormente su valor decrece. siendo de
alrededor de 10.000-20.000 Uljl en la 20' semana .
l os niveles de B-HCGen el EE pueden ser muy
variables: se han document ado cas os de EE con valo-
res de 6-HCG tan baJOS como 14 Uljl y otros con va-
lores tan elevados como 100.000 Uljl. Asi . el valor de
una sol a determinacin de 6-HCGno suele resultar til
para el diagnstico del EE. Sin embargo. las determi -
naciones seriadas de 8-HCG permiten diferenciar entre
una gest acin normal y un EE. ya que el aumento de
la B-HCG es di ferente .
68 Oll<:; FrRIr' "UlA PRl\rTl CA
En un embarazo de curso normal, el valor de la
8-HCGse duplica en dos das cuando el nivel de sta
es menor de 1.200 Uljl; entre 1. 200 y 6.000 Uljl pre-
cisa de tres utas para doblar su valor y, cuando es
mayor de 6.000 Uljl. el tiempo de duplicacin es de
aproxi madamente cuat ro das.
El tej ido trofoblstico de un EE suele producir
menos HCGque el de una gestacin intrauterina nor-
mal, y su incremento en el mi smo periodo de tiempo
suele ser, por t anto. menor. Sin embargo. se han des-
crito casos de EE (hast a un 13%) en los que el aumen-
t o de la gHCGha resultado similar a lo esperado para
una gestacin normal. Adems, el 15% de los ernne-
rezos intrauterinos normales pueden most rar altera-
ciones en el aumento de la HCG. Por ello. algunos
autores ref ieren que un aumento normal de la 6-HCG
no diferencia ent re un EE o un embarazo intr auterino.
En 105 ltimos aos se han reali zado estudios
sobre la poslbihdad de ut ilizar l a BHCGcomo orenctor
de ruptura tubrica. hemorragia o resolucin del EE.
Aunque algunos autores han obtenido buenos resuna-
dos ut ilizando la B-HCG para predecir la ruptura tubri-
ca, considerando que st a es improbable con valores
de BHCG menores de 2. 000 Ulfl. con un valor precie-
t fvo del 80%, otros han obse rvado est a complicacin
con valores de BHCGtan bajos corno 100 Ulfl e inclu-
so menores. Por tant o, l a hemorragia es improbable.
pero no imposibl e con niveles de SHCG menores o
iguales a 100 Ulfl. No obst ante. la mayor parte de los
autores encuentra una di ferenci a estadsticamente
significativa entre 105 valores de B-HCGde los EErotos
y no rotos.
El hallazgo de unos niveles de 6-HCGdecrecien-
tes. util izado junto con los datos urtrascoogracos.
pemuten evitar el tratamiento quirrgico en los casos
de EEno acci dentado . aunque es necesario un segui-
mient o cuidadoso. puesto que. como ya se ha indica-
do. a pesar del valor descendente de l a B-HCG existe
la posi bilidad de ruptura tubri ca. Esto puede deberse
EMBARAZOECTOPICO 69
lque la separacin del tro toblastc de la pared tub n-
caproducesangrado lntratuorco. con acumulacin de
COOgulos en la luz de la trompa. aumento de la presin
enla me ma. distensin y necrosis (Ags. 1, 2 Y3) .
Una vez realizada la determinacin de B-HCG,
debemosdiferenciar dos posibili dades:
<1.000 UI/1.
BHCG >1.000 Uljl.
PRIMERA SITUACIQN: 8 -HCG <1.000 UI/I y
ausencia de vescula gestac ionallnt raute rlna.
se proceder a realizar una nueva ecograa y
determinacin de B-HCG en una semana. pues pudiera
ser Que entonces el resultado fuera superior a 1.000
UI/l y se visualizara una vesicula gesteconet jnt reuteo-
na, ya Queel hallazgo o la ausencia de un saco gesta-
cenar y un embrin intrauterinos es el principal punto de
distincin ent re un embarazo int rauterino o extrauter ino.
ne. Embarazo ecrpico rubrico izquierdo.
Vescula rodeada de una formacin de econe-
fringenci a mixta que corres ponde a la presencie
de cogulos en la trompa. 8-HCG: 2924.
70 ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA
Flg. 2. EE lubrico . La vesicula se ha separado
de la pared de la trompa. lo que puede ocasio-
nar sangrado. B-HCG: 233.
FIg. 3. Caso similar al anterior (figura 2). con
vesicula gestacionaJ claramente separada de la
pared tubrlca.
EMBARAZO EClPICO
Sin embargo. hay que tener en cuent a que el
EE induce cambi os en el endometrio muy similares a
los producidos por una gestacin intrauterina normal:
- En el 50% de los casos de EE podemos ob-
servar un endometrio deciduali zado que ecograce-
mente aparece como un endometrio engrosado e h'"
perecognco.
- En un 10-20% de los casos de EE puede ob-
servarse un -eeuoosecc gestecioner' . que ecogrce-
mente se presenta como una imagen sonoiucente. lo-
calizado central mente en el endomet rio y rodeado de
un solo anillo ecog mco. Esta imagen corresponde
lealmente a la presencia de lquido en el endometrio
cecccanzeoo. En un saco gestaeional verdadero, la
decidua vera y la deci dua capsularls adyacente for-
man dos anillos ecogotcosconcntricos que rodean
ooa parte del saco gesteccoer, constituyendo el sigo
node la doble decidua. Este signo puede observarse
entre la 51y la 9
1
semanas de gestacin y ayuda a re-
alizarun diagnOstico cor recto.
Otro problema comen al realizar el di agnsti co
es diferenciar entre el EE y un aborto completo o in-
completo. En este ultimo caso el sonograma muestra
una i ~ e n eeognica en la cavidad uterina que ro-
rresponde a restos hematrcos o abort ivos retenidos.
Estos hallazgos pueden diferir el di agnsti co hast a en
el 21%00 las pacientes. Tambin se ha investigado la
posibilidad de diferenciar un EEde un aborto espont-
neo segn la forma de desc enso de la BHCG en un
perodode tiempo superior a 48 horas . De esta forma
hay autoresque cuando la vida media de la 8--HCG es
menor de 1,4 das consideran que se tr ata de un
aborto. Si la vida media es mayor de 7 das. cons ide-
ranel diagns tico de EE como muy probabl e. De igual
lorma un nivel en meseta de la B-HCG (que ha sido
definido como un t iempo de duplicacin de la misma
igual o superior a 7 das) es muy sugerente de EE.
7 2 ULTRASONOGRAFIA GUiA PRCTICA
La presencia simultnea de un embarazo intra-
uterino y un EE (gestacin neterotocce) es muy rara.
de 1/6.000-1/7.CK>O embarazos. segun recientes po-
bcaoones. en mujeres con factores de riesgo (indue-
cin de l a CMJlaci6n). lo Que supone una frecuencia
mucho mayor Que la referida histricamente (1 de
cada 30.000). Sin embargo. en la prctica clnica. se
puede afirmar Que la presencia de un embarazo intra-
ut eri no normal excluye un EE, aunque en aquellas
pacient es con cnrca compat ible con EE ser necesa-
rio un cuidadoso examen ecogrfi co de los anejos que
excl uya esta posibilidad.
SEGUNDA SITUACION: B-HCG >1.000 Uljl y
ausencia de vescula ges t aclonal intraut erina.
EXiste una elevada sospecha de EEy la vescula
gestacional debe buscarse fuera del tero. teniendo
en cuenta Quela jccauzecnms frecuente es la tub-
rica. Si se identifica l a vesrcura. el diagnstico de EE
estar hecho y dependiendo de los hallazgos uttraso-
nogrficos clasificamos el EE en distintas mocan.
oaoes.
- MODALIDADA: Se vi suali za la imagen clsica
de un saco gestaclonar local izado fuera del t ero Que
cont iene un embrin con latido cardaco visible. Este
hallazgo slo aparece en el 1721% de los EE con eco-
grafa transvagnal y en el 10% de los EE diagnost ica-
dos con ecografa abdominal IAgs. 4. 5 Y6) .
- MODALIDAD B: Se visualiza un saco gestecro-
nal con un embri6n sin actividad cardiaca y en algunos
casos no es posible visualizar el embrin sino nica-
mente el saco vt ennc IAgs. 7 y 81.
- MODALIDAD C: Se vi sual iza una vescula den-
tro de la trompa sin embrin. Suele ser el hallazgo
ms comn 'Jno debe mennterpretarse como un cuero
po lteo. t cogracemente. el saco gesteconer ectpi-
co aparece como una formacin redondeada en l a re-
EMBARAZO [crOPICo
Rg. 4. EE tubrico de siete semanas de ame-
norrea. gHCG: 14736. En el interior de la ve-
scula puede observarse el embrin con latido
cardIaco feral oosntvo.
Re. 5. EEtubrlCO. En el interior del saco g e s t ~
nal pueden apreciarse el sacovitelino (SV) y el em-
brin. con un CRL de 12 mm. El Doppler color pone
de manifiesto la presencia de actividad cardaca.
73
OBSTTRICA,_GUiA pRACTICA
g. 6. EE rubrco. Podemos observar el em-
brin. con latido cardaco positivo con coJor. Se
visuali za tambIn con col or el flUJOretrocorial.
Flg. 7. En este caso de EEcornual puede apre-
ci arse el embrin en el interior de la vescula sin
presencia de actividad cardaca.
EMBARAZO ECTPICO 75
Flg. 8. EE tuMrico. En el interior de la vescula
gesracional se observa el saco virehno (SV}. No
se visualiza embrin.
gin parauterina con un rea cent ral r ueoecognrca ro-
deada por un anillo taoerecognrco ( Ags . 9, 10 Y11)
Que corresponde al tej ido trofoblst ico donde hay un
abundante mapa color debido a la proliferacin vascu-
lar retroconar. las ondas presentes son de mediana y
baja resistencia ( Ag . 12), muy diferentes de las de
alta resistencia de la pared de la t rompa normal.
- MODALIDAD D: Presencia de una masa tubn-
ca moerecognlca Quecorresponde a la existencia de
nemetoseiorr IAgs. 13 y 14).
la ausencia total de hallazgos urtrssonograncos
en los anejos no excluye nunca el diagnstico de em-
barazo ect pico. En este caso hay que repeti r las de-
terminaciones de B-HCG.tipifi car su tendencia y reeve-
luar sonogr ncernente a la paciente en busca de la
vescula en cualquier localizacin.
Generalmente. en cualquiera de los casos ante-
riores. puede observarse la existencia de un cuerpo
lteo. que aparece como una estructu ra redondeada e
76 OB5TETRICA. GUIA PRACTICA
Rg. 9. EE tubrico. Se observa la presencia de
una formacin redondeada. sonolucente. rodea.
da eJeun halo hiperecognico que corresponde
al tejido trofobMstiro. Ausencia de saco 'VItelina
y eJeembrin en el interior de la vesCUla.
Rg. EE tubrico. Se aprecia la vescula. va-
cia. junto al 0\Iaf0 (O). Presencia de escasa C3'l'-
tidad eJe lquido libre en DougIas (O). c : Crvix.
__
Flg. 11. EE tubrico. Presencia de seal Dop.
pler color en tejido oettuotoosetico. Se aprecia
gua/ment e part e de tero y el ovario. de ca-se-
terlsticas normales .
Flg. 12. EE tubtJri co. Presencia de mapa color
pentrofoblstico. Las ondas muest ran gran aU'
mento de fluJo y bajos ndices de resisten cia.
77
78 ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA P R C T I ~
Flg. 1.3. EE tuoenco. Formacin de ecorretta-
genca mixta indicativa de hematosalpinx junto
a ovario de caractersticas ecogrsncee norm&
les. BHCG: 386.
Fig. 14. fE tubrico derecho. Presencia de ma
pa color. Ovario derecho con folculos, normal.
EMUARJ\I( f TI ~ ,
79
hlpoecoicarodeada por un anillo de tej ido cvanco. o la
presencia de lquido libre en el fondo del saco de
Douglas. que es un signo noespecfico de EE.
la sensibilidad de la ecograa transvagi nal de
alta frecuencia para el diagnstico del EEes del 99-
100%. la especificidad del 98%. el valor predictj vn
pos.uve del 98% y el valor preotcuvc negativo del
100%.
TRATAMIENTO
El diagnstico precoz del EEpermite actualmen-
te otras posibilidades de tratamiento di ferentes del
abordaje quirrgico. nica opcin considerada clsica-
mente. Estas son:
1. ManejOexcectente.
2. Administrac in sistmica de Metnotrexate
(MTX).
3. Administ racin local de MTX o de otros f r-
macos.
El abordaje cun rgrco puede realizarse mediante:
1. l aparoscopia.
2. l aparotoma.
Teniendo en cuenta la presentacin clnica po-
dremos elegir una o varias de las opciones anteriores.
" Tratamiento de' e m b ~ t l l l O fubatico aS/lltomatico
A) Si unrasonograucernente se Visualiza una
vescula en la t rompa que contiene un embrin con
latido cardiaco positivo (modalidad Aj. eesten dos
opciones:
1) Extirpacin mediante reparoscoprao teeeroto-
mia.
2) Puncin t ransvaginal con inyeccin de MTX
mtrasacurar (Ags. 15. 16 Y171.
SO ULTRASONOGRAFA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA
Flgs. 15 Y16. EEtubrico de siete semanas de
amenorrea. Presencia de embrin con actividad
cardaca. Los fndices de resistencia oeatroto-
blsticos son bajos .
B) Vescula y embrin sin latido (modalidad B).
Dos opciones:
1) Extirpacin por laparoscopia .
2) Administ racin sistmica de MTX. que es la
ms recomendable.
EMBARAZO ECTOPICO
Flg. 1 7. Puncin y aplicacin local oe MetfJo..
tre.ate tras aspirar el contenido eJel saco ges
tacional. Se traf a de! mismo caso que aparece
en las figuras 15 y 16.
e l Imagen ecogranca de vesccta sin embrin
(modalidad e):
1) Administracin sistmica de MTX.
D) Presencia de hemat cstpina (modalidad D):
1) Administracin sistmica de MTX.
ADMINISTRACiN SISTMICA DE METHOTREXATE
El MTX es la droga ms uti lizada para el trata-
miento del EE. ya que acta sobre el desarrollo del
trotooasto. El MTXinhibe la accin de la dihidrofolato-
rreouctaea. que convier te el cido dihidrotli co en ci-
do tetret aorcrnco. alterando la sntesis del ONA.
Al igual que para el rTlnejO expectante, es rece-
sano seleccionar las pacientes a las que se va a pautar
este tratamiento. los criterios de seleccin tambin va-
rian de unos autores a otros, pero en la mayora de los
protocolos eogen que se trate de pacientes hemodinA-
~ 2 ULTRflSONOGRAFlfI OBSTETRICfI. GUiA Pfl ACTiCA
micamente estables, con EE no roto, escasa cant idad de
lquido libre en el fondo de saco de Douglas y trompa
afectada menor de 4 cm de dimet ro. la presencia de
lat ido cardaco embrionario no se considera una con-
traindicacin absoluta para este tipo de tratamiento.
l as dosis que se han utilizado en los diferentes
estudios tambin son muy variables. lo ms trecuen-
te ha sido 1 mgjkg. va int ramuscular, cada 48 horas,
hasta un total de 4 dosis, combinado con cido tollni-
ca 0, 1 mgjkg, en das alternos. Actualmente se tien-
de a utilizar una sola dosis de MTX; esta pauta parece
ser tan efect iva como las que utilizan varias dosis, pero
mite no util izar cido folnico y, sobre todo, reduce los
efectos secundarios. Estos aparecen en muy pocos
casos y en su mayor parte son dosis-dependientes.
los que se describen con mayor frecuencia son los
gastrointestinales, incluyendo en este grupo la esto-
mat it is y la diarrea. Otros que aparecen ms raramen-
te son la supresin de la mdula sea. alteraciones de
la funcin heptica. dermatit is y pleurit is.
los porcentajes de xito varan ent re 83100%
de los casos. segn las series.
Al igual que en los casos de manejo expectante,
las pacientes habrn de ser someti das a controles
peridicos (ultrasonogrficos y determinacin de B-
HCGsnca).
11) Tratilflllellto del embariUO tubarico
con accidente agudo
Extirpacin y evacuacin del hemoperitoneo
mediante laparotoma o raoeroscoo'a tras reponer el
est ado general.
11I) Tr<1tamiento del embam.lo ectopico oervicet
Es de eleccin la inyeccin int raovular de MTX.
ADMINI5TRACION LOCAL DE MTX
los potenciales efectos txicos del MTX llevaron
a algunos investigadores a buscar una va de adminis-
83
(racin ms directa , que adems permite reducir la
dosis de esta droga. disminuyendo as la aparicin de
efectos secundarios.
l a puncin puede realizarse media nt e taoarosco-
P3 o bien gureda por ultrasooografia transvagina1. Tras
la puncin. se procede a aspirar el conten ido del saco
gestacional y se inyecta el MTX. cuyadosis vara en fun-
cin de los diferentes estudios realizados (10-50 mg).
Una de las principales indicaciones de la adminis-
tracin local de MTX o de ot ras drogas es la prese ncia
de actividad cardaca embr ionaria. ya que a la eccrn del
frmaco hayque sumar el efecto mecnico de la aguja.
Igualmente la apli cacin local de MTX est indi cada en
el caso de EE cervica l o comual (Rg. 18) . ya Que si el
procedimiento resulta satrstec tono puede evitar una t us-
terectoma por una hemorragi a incoercibl e y permit ir a la
paciente conse rvar su potencial reproduct ivo.
El porcentaje de xitos vara entre 8!)'10Q%.
segun los autores.
Flg. 18. Embarazo ectpico de cuerno izquierdo
EE. Con Doppler color hal o vascular oeotroto-
b/stico. A la izquierda cuerpo M eo CL
84 ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA
Tr " r e ecr com I
Existen dos opciones:
1) Puncin mtreowrar con MTX. siempre que sea
posible tcni camente y el tamao lo permita I Ags. 19.
20 Y21) .
2 ) Si es de gran tema o. reseccin en cuna
mediante laparotoma. contemplando la autorizacin
de la paciente para una event ual t usterectornra.
V} Tratam;(mto (Iel embarazo ectonco i1bdomi/ml
Evacuacin del fet o de la cavidad abdominal '1
ligadura del cordn umbilical. sin que sea obligatoria la
extracci n de la placenta, que puede dejarse in sit u si
su ext irpacin es complicada o bemorr grca.
MANEJOEXPECTANTE
Con el diagnstico precoz de EE. antes de que
aparezca smtomatoioga . y al adoptar ecntudes ms
conservadoras. ha podido observarse que la regresin
espontnea del EE tubrico es un fenmeno ms
Ag. 19. EE cornual izquierdo. El Doppler color
muestra la presenci a de actividad cardaca.
8-HCG: 8294.
EeTQPICO 85
Flg. 20. Puncin y aplicacin local de MTXen el
caso de la figura 19.
Ag. 21. Aspecto post puncin. Se trata del
mismo caso de las figuras 19 y 20. Tras la pun-
cin se comprueba la desaparicin de la activi-
dad cardaca.
86 ULTRASQNOGRAFA oasTTRICA. GUiA PRCTICA
comn de lo que se crea previamente. En este hecho.
es decir, que existe un porcentaj e de EEque se resuel-
ven sin necesidad de ningn tratamiento . se basa el
manejo expectante del EE.
Las principales ventajas que presenta es que
evita los riesgos de la ci ruga, de la anestesia general
y los potenciales efectos secundarios de las drogas
utilizadas en el tratamiento del EE.
La mayor dificultad, en la prctica del manejo
expectante. es serecccronar adecuadamente a las
pacientes. Los criterios de seleccin uti lizados por
los diferentes autores no son exactamente iguales.
pero en la mayor parte de los casos ti enen algunos
aspectos comunes: los ms destacados son los
siguientes:
- Paciente asintomttca. clnicamente estable.
- Tamao: dimetro mximo del EEde 2 a 4 cm.
segn los autores.
- Ausencia de lat ido cardaco embrionario.
- Valores decrecientes de f.,HCG (tambin varia-
bies segn los autores, pero al menos una ore-
mmuctn del 2% en dos determinaciones
separadas al menos 24 horas).
- Escasa canti dad de lquido libre en el fondo de
saco de Dougras.
Las pacientes debern someterse a controles
ambulatorios peridicos (f.,-HCG y/ o ultrasonografia)
de una a tres veces por semana. segn los diferent es
protocolos.
El porcentaj e de xito comunicado vara ent re el
57 y el 100% de los casos, aunque las series con
mayor nmero de casos lo sitan en torno al 70%. Las
indicaciones ms comunes de la ci ruga en los casos
en que fracasa la actit ud expect ante son: dolor ab-
dominal, increment o o estabi lizacin de los niveles de
f.,-HCG, aparicin o aumento de lquido en el fondo de
saco de pougras y aument o del ta mao de la tonna-
cin anexial.
EMBARAZO ECTOPICO
Entre las desventajas del manejo expectante
hay que mencionar, en primer lugar. el prolongado pe-
rodo de seguimiento a que deben someterse las pa-
cientesy por otra parte considerar el posible riesgo de
retencin de tejido trotootsnco en la trompa. lo que
podraocasionar adherencias y mayores danos tubn-
coso Sin embargo, al comparar los resultados repro-
ductivos de las pacientes en las que se opt por un
manejoexpectante con los de las pacientes someti das
a ciruga conservadora. no se aprecian diferencias en
cuanto a posteriores gest aciones. ni int raut erinas ni
ectocas.
Por lti mo, sealar que est a modalidad de trata-
miento slo resulta aceptable si se utilizan los ultra-
sonidos para realizar el diagnstico.
NOTA: Los valores de RHCGque aparecen en el
texto se refieren al PRI (Preparado de Referencia
Internacional ).
Su equivalencia con el Segundo Estndar Inter-
nacional(12EI) vara con un factor aproximado de 2. Asi,
por ejemplo, 100 Uljl (22EI) equivalen a 200 Uljl (PRI).
LECTURAS RECOMENDADAS
1. J.M. Bajo Arenas, J.I. Otatzota. Ecografa gi ne-
colgica . uono. 1987 . Ed. Garsi.
2. Y. Ardaens, B. Guerin. PIl. COQue!. Ecografa
en la prcti ca gi necolgica. 1996. Masson.
.-'
:.J
ANATOMA ECOGRFICA FETAL
L Mdrflrl('Z, P. del8Hrrl(J. M. A Huertas
r. Perez y I M. B;j{l
B estudio ecogrco de la anatoma fetal es im-
portante no ya por la loent c aclon de las es tructuras.
sino por la informac in Que brinda sobre la morfo loga,
desarroll o y funcional idad de diver sos rgsnos. as! co-
mo el desplstaJe de anomalas o malf ormaci ones que
de ellos se puedenderivar.
Laintegridad fetal y la 'tIefificacin de la correc-
ta enatcrraa es el primum movens de la ecografa de
la2Qf semana.
A parti r de la semana 12' se recomienda explo-
rar al feto con son da abdominal, util izando para ello
dos cortes bsi cos respecto al eje mayor fet al : uno
longitudinal y ot ro t ransversal. La exploracin de la
anatoma de l feto debe segui r un orden para no co-
meter omisiones. la Seccin de Ecografa de la
S.E.G.O., tras estudio minucioso de las posibilidades,
recomienda el siguiente orden de exploracin:
1. Cabeza : Exploraremos siempre en primer lu-
gar la cabeza. la cual reconocemos fcilmente por la
marcada ecorretrlngencta del crneo. sobre todo a ni
vel de los parietales.
A este nivel utilizamos habitualmente tres tipos
de cor tes : transversales u hori zontales. sagitales y
coronales. los dos ltimos son complicados de obte-
ner en gestaciones avanzadas. sobre todo si la ore-
sentecoo es ceflica.
Los cortes tr ansversal es los podemos realizar
a distintos niveles:
a) Corte alto lAg. 1). donde oenncererros la
CIsura ntetemrstrca. la hoz del cerebro y los cuerpos
de los ventrculos laterales. Estos t ienen paredes eco-
rrefringentes. pero su interior es soooccente. podlel1do
~ 9 ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUIA PRCTICA
R g . ~ . Corte alto de la cabeza. en el que se
observa la hoz del cerebro en la lnea media y
a los lados los ventrculos laterales en los que
se encuentran los plexos coroideos. PC: Plexo
coroideo.
observar en los plexos coroideos que tienen ecorrerrln-
gencla mixta. Aeste nivel podemos estudiar la relacin
V/H (dimetro transversal de ventrculos laterales/di-
metro transversal de cabeza). cuyo ndice es muy alto
hasta la semana 1 4 ~ , para descender progresivamente
hasta las 19!12Qll. en que se estabiliza entre 0,4 y 0,5.
b) Corte medio (Ag. 2) es el que empleamos
habitualmente para realizar la biometrta cefclica y es
aquel en el que vemos, de delante hacia atrs: la el-
sura interhemisfrica, la rodilla del cuerpo calloso, el
cavun del septum oenucldun. el 111 ventrculo, el acue-
ducto de Silvia, la glndula pineal y la cisterna cuaon-
gerruna. A ambos lados de este complejo ecog nrco
central, conocido como linea media. encontramos los
tlamos, la cisura de Silvia, el hipocampo y parte de
los cuerpos de los ventrculos laterales.
91 ANATOMIA ECOGRAFlCA FETAL
Ag. 2. Corte transversal de la cabeza a nivel
medio. en el que se obser va: CI: Cisura nter
hemisfrica: T: Tlamos: SP: Septum pelluci
dum. CO: Cisura occipital. 111: Tercer ventrculo.
CS: Cisura de Silvia. VL: Parte posterior del
ventrculo lateral. S: Sutura.
Esta lnea media es el punto de referencia utilizado
para realizar la biometriade la cabeza fetal.
c) Corte bajo lAg. 3) , vemos el cerebelo en la
fosa posterior y. por delante de l , el tronco del encfa-
lo. El interior del tronco est libre de ecos. pero en sus
extremos aparecen dos puntiformes. uno anterior que
ccresooooe a la par te rrs inferior del 111~ t r i c u l o y
otro posterior que corresponde al acueducto de Sitvio.
Por delante del tronco y a los lados estn los pedncu-
los cerebrales, que SOf1 poco ecog ncos. Por det rs
del tronco se observa el vermls cerebeioso. que es
fuertemente ecog nlco. y entr e ste y el t ronco. una zo-
na vaca de ecos que corr esponde a la cisterna cuadri-
gmina, ya los lados . la cisterna erroentans.
Por detrs del cerebelo ~ a la estema mag.
na. siendo ste el nM:llen (JJE! la debemos medir (Fig. 4).
92 ULTRASONOGRAFiA OBSTETRICA. GUiA PRCTICA
Rg. 3. Corte transversal de la cabeza a nivel
bajo. P: PedunculOscerebrales. C: Lbulos cere-
be/osos en fosa posterior. CM: Cisterna magna.
CS: Cisura de Silvia.
Rg. 4. Corte transversal a ni\lel del cerebelo. por
detrs de ste se mide la cisterna magna.
ANATOMIA ECQGRAFICA FETAL 93
Enestenivel, por delante del pednculo cerebral vemos
pulsar distintos vasos del oougooc de Willis (Ag. 5).
d) Por ltimo. en un corte muy baj o ( FIg. 6) , a
nivel de la base del cr neo. foramen magnun. obser-
varemos las fosas anterior . media y posterior.
l a correcta visualizacin e identi ficacin de
todas estas est ructur as es obligada para diagnost icar
las posibles malformaciones del encfalo que son des-
critas en ot ro capitulo.
Cuando el plano de corte es sagital podemos
observar claramente el per fil fetal e identificar la rt
ta y el cristalino ( Foto 7) . la nariz. los labios y los man-
lares superior e inferior ( Foto 8) . Tambin debemos
realizar un corte coronal. tangencial . para evaluar el
labio superior y nariz, imprescindible en el oesotstae
del labio leporino y fisur a palati na (FIg. 9) .
2. Columna: l a ident ificamos claramente en los
cortes rcoguometes por la presencia de dos lneas
Flg. 5. Cor te transversal baj o a nivel del polga.
no de Wil/is. Doppler color.
94 UlTRASONOGRAFiA OS5TtTRICA. GUiA PRAC!ICA
g. 6. Corte transversal a nivel del foramen
magnun. FA: Fosa anterior. FP: Fosa posterior.
FM: Fosa media.
Ffg. 7. Corte a nivel de fas rbitas. En su me-
rior eco circular fuertemente ecorrefringenle
que corresponde al cristalino.
ANATOMIA ECOGRAFICA FETAL
.. " .... ,. '. . """"" ",. ., ".
r" . ~ . ':.< '.L :l'
... .,.
F/g. 8. Corte coronal de la cara. Se obser van
ambas coanas y e/labio superior e inferior.
Flg. 9. Corre de la boca fetal en el momento del
bostezo. Se ve la integridad del labio superior.
95
96 ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiAPRAcTICA
paralelas refringentes que representan los puntos de
osificacin del cuerpo, lminas y/o pedculos ver te-
brales (Ag. 10).
En los cortes transversales vemos tres ecos
muy ntidos que corresponden al cuerpo vert ebral y a
las lminas vertebrales detrs (FTg. U j . En medio de
estos t res puntos t ranscurre una zona vaca de ecos
que corresponde al canal medul ar.
Es muy importante observar con claridad, so-
bre todo a nivel lumbar, que los puntos de osificacin
guardan la mi sma dist ancia; con ello descar taremos
la presencia de espina bfida.
3 . Trax; A este nivel lo primero que nos en-
contramos es el corazn, cuyo lat ido con ecgraros de
t iempo real es claramente ident ificable, pero debe-
mos est udiar tambin el diafragma y los pulmones.
a) Corazn: Es una est ructura redondeada
sonol ucente situada en la porcin anterior del trax,
Fig. 10. Corre longitudinal de la columna. Entre
las flechas se ve el cierre del final de la columna.
97
Flg. 11. Corte transversa/ a nivel de fa column a.
Conflechas se marcan los tres punt os de osifi-
cacin vert ebral .
algo hacia la izquier da y ciertament e ms honzontah-
lado que en el adulto.
En la exploracin rutinaria debemos realizar
siempreun cor te de las cuatro cmaras . plano apical ,
Que va desde el pex del corazn hasta el hombro
derecho del feto siguien do el eje longitudi nal del cera-
zon y veremos las dos aurculas y los dos ventrculos
separados por los tabiques interventnculer e inter eu-
rieular. Para localizar bien estas cuatro cmaras debe-
mostener en cuenta que el ventrculo mas anterior es
el derecho y el ms post er ior el izquierdo (Ag. 12) .
En el corte de las cuatro cmaras debemos toen.
tiflCar claramente los seeturn interventncurer e jntereu.
ria,daren todo su trayecto esr como el agujero de Bota!
situado en est e ltimo. Para el resto del estud io del
coraznremitimos al lector al capitulo corres pondiente.
b) Pulmones: Se ident ifican con claridad en el
tercertrimest re y aparecen con una ecoes truc tura muy
98 UlTRA50NOGRAFiA Oe5TETRICA. GUA PRCTICA
Fig. 12. Corte transversal a nivel del trax.
Corte de las cuatro cmaras del corazn. VI:
Ventrculoizquierdo. VD: Ventrculoderecho. Al:
Aurfcula izquierda. AD: Aurfcula derecha.
homognea. simila r a la de los tejidos blandos. pero
de meno r ecorretrlngencla. que va aumentando segn
avanza la ges tacin. Esta ecorrefringencia es menor
que la del hgado al principio, pero acaba siendo ms
intensa que st a, lo cual se rel aciona con la madurez
pulmonar (Ag. 13).
e) Diafragma: Se observa claramente en los
cortes longit udinales por debajo de la punta cardia ca y
de los pulmones. Aparece como una lnea de baja eco-
rretnngencra. prcticamente econeganva. correspon-
dient e a la musculatura, y que separa los pulmones de
hgado fetal (Ag. 14). La correcta visualizac in del dia-
fragma nos permitir identificar a ese nivel los caso s
de hernias congnitas (Morgagni y Bochdaleck) .
4. Abdomen: Laexplorocin de los rganos a b d o m ~
mies la debemos realizara pa-tir de la semana 1511, antes
de hacer un diegnstico correcto '1 definitivo de patologa.
mATOMIA ECOGRFICA FETAL 99
Rg. 13. Corte rransversal. Corte de ccstro c-
maras.
Rg. 14. Corte longitudinal a nivel del trax y el
abdomen donde se puede ver el diafragma mar-
cado con flechas . P: Pulmn. C: Corazn.
100 ULTRASONOGRAFIA OBSTTRICA. GUiAPRAcTICA
Realizaremos dos cortes fundamentales: el loo-
gitudinal y el transversal.
Con estos cortes podemos visual izar con tacilt-
dad estmago, columna. hgado. suprarrenal, rio-
nes, vejiga. vescula biliar, intestino y vena umbilical.
a) El higado ocupa todo el hemiabdomen dere-
cho y t iene una ecortef nngencta uniforme y muy ho-
mognea; dentro del mismo se pueden ver zonas so-
nolucentes lineales o redondeadas que corresponden
a los vasos portales seccionados en un sentido u
otro y que se rellenan de color al utilizar el Doppler
(Ag. 15l .
b) La vesicula biliar se encuentra en la zona
caudal del hgado y se puede ver casi en el 100%de
los casos a parti r de la semana 20. Se localiza en el
mismo plano de corte que la vena umbilical, formando
u oc ..... " _, n _ _
1
' ", fA ' .. :: ,, 'l."
-, ..
.
. . /' '-' .
iiI


Flg. 15. Corte transversal a nivel del abdomen.
Se ve una burbuja negra que corresponde a l es
tmago. En la parte alta se ve el hgado en el
que pulsan con Doppler color los vasos porta-
les. SP: Seno porta: DA: Ductus de Arancio.
II lf-;;;;- lltt
.. ( ... .....
. .. ..,'" .,, '
ANATOMIA ECOGRAFICAFETAL 101
Flg. 16. Corte transversal a nivel del abda.
men. VU: !kna umbilical. Va: !ksicula bili ar. E:
Estmago. GS: Glndu/a suprarrenal derecha.
C:Columna.
con ella un ngulo de unos 40 45(Ag. 16). Es rela-
tivamente frecuente obser var la vescula biliar total-
mente sonolucent e, pero muy alargada, y esto corres-
ponde a la vescula con par te del trayect o de los
conductos cst ico y coldoco .
Enocasiones podemos ver la vescula biliar l a.
talmente ecorrernngente debido al depsi to de barro
biliar. sin que existan Clculos (FIg. 17).
e) La vena umbillcal . como hemos dicho. se ve
bien en los cortes transversales en el mismo plano
que la vescula bi liar. Aparece ent rando en el abdo-
men ms o menos en su punto medi o central y se ve
totalmente sonol uscente y lineal. a coououecion gira
hacia el hgado for mando el seno porta (Ag. 18). En
este punto emerge hacia la cava inferior el duct us de
Arancio (Ag. 15). Es a este nivel donde se reali za la
bomet rra abdomi nal.
102 UlTRASONOGRAFfA OBSTTRICA. GUA PRACTICA
Flg. 17. Corte transversal a nivel del abdomen
donde se puede ver una imagen ecorrefringente
que corresponde a la vescula bliar. Sludge
biliar. VB: Yesfcula bi liar.
Flg. 18. Corte transversal a nivel del abdomen
donde se realiza la biometrfa abdominal. VU: Ve-
na umbilical. E: estmago; GS: Glndula supra-
rrenal. C: Columna.
ANATOMIA ECOGRAFtCA FETAL 103
En el espesor del hgado podemos obser var el
resto de los vasos hepticos, portales y suprahepti
COS, debiendo para ello realizar cortes oblicuos. En
los cortes transversos u oblicuos altos podemos ver
la desembocadura de las venas sucreneo ncae (Ag.
19) en la vena cava inf erior, Que est situada por de-
lante y a la derecha de la aorta abdominal.
d) El est mago es visi ble ecogr camente
desde las semanas 13' o 14' , situado a la rzquier-
da de la columna en los cortes transversos y en l a
regin pos terior por debajo del di afr agma en los ion-
grtuclnares. Es casi siempre sonoiu cente : su forma
puede ser redondeada, alar gada u ovoidea, oepen-
diendo de su cont eni do y del momento de la explo-
racin . ya Que varia con los mov imientos respirato-
FJg. 19. Cor re transversal alto a nivel del atxJo.
men, donde se visualiza la desembOCadura de
las venas suprahepticas en la vena cava infe-
rior con Doppler color. SO: Supraheptica dere-
cha. SM: Supraheptica media. SI: Suprahepti
ca inferior.
104 ULTRASONOGRAFiA OB5TtTRICA. GUiA PRACTICA
nos y con la deglucin ( Ag. 20 ) . La ausencia del
estomago nos debe poner sobre la pista de una
posible patologa digestiva (nor malment e, atres ia
esofgica).
e) El bazo se puede ver ya desde la semana 18
1
y crece a lo largo del embarazo. Su eccrremngerct a es
homognea, algo menos densa que la del hgado, y se
sita a modo de cpsula por detrs del estmago en
los cortes t ransversales (Ag. 21) .
f) La suprarrenal aparece como una est ruct ura
alargada de baj a ecorret rfngencta sit uada por encima
del polo superior del rin. Ms all de la 27' semana
se ve al menos una en el 90% de las exploraciones
(Ag. 22) .
g) El Int estino delgado orcucemente no se
ident if ica antes de la 27' semana y en la 34' slo se
ve en el 30% de los retos. Su ecorretnogencre es uni-
forme con mlt iples zonas pequeas ecoregauves que
le hacen adoptar una imagen en panal ( Ag, 23 ). se 10-
Flg. 20. Corte longitudinal a nivel de rra>: y
abdomen . E: Estmago. Col: Columna. A: Aor ta.
C: Corazn.
"NATOMIA ECOGRAFICAFETAL
Flg2 ~ . Corte trans1lersal del abdomen a n;vel
del estmago. Por detrs de ste se 1Ie el bazo.
E: Estmago. B: Bazo. A: Aort a. CI: Cava nte-
rior. H: Hgado.
Flg. 22. Corte transversal del abdomen a nivel
del estmago. E: Est mago. VU: Vena umbili cal .
VB: Vescula biliar. GS: Glndula suprarrenal. C:
Columna.
106 ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUA PRAcTICA
Ag. 23. Corte transversal bajo del abdomen a
ni vel del tubo digestivo. ID: Intestino delgado.
C: Colon. R: Ri6n.
caliza fundament almente por detrs de la vejiga. por
debajo del hgado y por delante de los riones.
h) El Int estino grueso, por el contrario, se ve
desde la semana 22' y en la 28' se observa casi en
el 100% de los fetos. Su ecorremngencra vara a lo
largo de la gestacin y depende de su contenido. Es
menos eccrremngente Que el intestino delgado y en
ocasiones presenta ecos lineales marcados Que van
de un lado a otro de la pared y que corresponden a las
haustras coucas ( Ag. 24). la eccrremngercta va cam-
biando segn avanzala gestacin ( Ag. 25 ).
A lo largo del embarazo. y sobre todo desde la
semana 221. podemosobservar zonas intestinales muy
eccgmcesque corresponden a la raz del mesenterio.
a contenido intestinal o a contrsctura del intestino.
i) los riones se pueden visualizar ya desde la
semana 15' pero no es hasta la semana 19'- 20' en
que podemos identificar su est ructura con claridad. Se
ANATOMIA ECOGRAFlCAFETAL 107
Rg. 24. Corre rransversal del abdomen 8 nivel
del intestino grueso. C: Colon. R: Rin. Aecha:
Hausrra.
Rg. 25. Cort e transversal del abdomen a nivel
del marco clico. se observa el marco clico
muy ecorrefringente. lleno de meconio espeso.
1 08 ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA
ven a los lados de la columna en los cortes trensver-
sales y por delante de la misma en los cor tes longitu-
dinales (Flg,. 26 Y27 ).
Ecogrficamente la estructu ra de 105 riones es
muy evidente. El cr tex es ecorrernogente. la zona
medular tiene ecorrerr ogeoca mixta debido a la pre-
sencia de los clices llenos de orina y, por lti mo. la
zona oelocanctat vuelve a ser ms ecorrefringente
con un pequeo eco sonolucente lineal a nivel de la
salida del urter.
j) La vejiga aparece como una bolsa sonotu-
cente. que se debe ver siempre a parti r de la serna-
na 2Q1. Se encuent ra en el abdomen inferior por de-
baj o y delante de los riones y su visualizacin es un
signo de bienestar fetal (Flg. 28 ). Su ausencia o gran
tamao debe hacernos explorar con sumo cuidado el
aparato genuounneno en busca de posibles marror.
maciones.
k) Los genit ales se ven bien a parti r de la sema-
na 24
1
En la mujer aparece una imagen tpica en foro
1:: "':.:i:F
.
. -:-:,:, . , " ..
1.0 _ . ,
.
...
. :. .. : ; .. ..:;. . , .. ..- .:
Ag. 26. Corte transversal a nivel de los rio-
nes. CM: Canal medular. R. Riones.
AHATOMIA. ECOGRAFlCA. FETAl 3.09
Rg. 27. Cor le longitudinal a nivel de un rin.
R: Rin.
Rg. 28. Cor te Ionglttldmal a nivel de la vejiga.
V: Vejiga. C: Columna.
110 ULTRA50NOGRAFA OB5TtTRICA. GUiA PRCTICA
ma de corazn, con escasos ecos en su interior pero
con tres ecos lineales en su polo distal que corres-
ponden a la vagina y los labios mayores (F1g. 29).
Enlos fetos varones se ve bien. en la mayora de
los casos. el escrot o y, dent ro de l, los testculos. El
pene puede aparecer redondeado en los cortes trans-
versales o longitudinal en los sagitales (Fig. 30).
5. Mi embros: Son fci lmente identificables oebi-
do a la gran ecorrerrtngencrede los huesos y a la rnovi-
lidad de las ext remidades.
El miembro superior se ident ifica siguiendo el
mismo plano de corte que para ver el corazn despla-
zando el transducer hacia un lado. En primer lugar se
puede ver la escpula (F1g. 31) y, por debajo de sta.
un eco denso Quecorresponde al humero. En los cor-
tes tangenciales al hueso obtenemos ste (FIg. 32)
en toda su longitud, lo Quenos permite medirlo y estu-
diar su biometria. En el antebrazo vemos dos huesos
largos, cubito y radio. siendo ms largo el primero
Ag. 29. Corte a nivel de los genitales. Sexo
femenino. LM: Labios mayores. V: Vagina.
ANATOMA ECOGRFIC.o\ FETAL
Rg. 30. Corte a nivel de los genirales. Sexo
varn.
Flg. 31. Corte a nivel de la esc oue. Se ve taro-
bien todo el hmero .
112 ULTRASONOGRAFA OS5TETRICA. GUiA PRACTICA
Ag. 32. Corte longitudinal de la euremaea
superior. Hmero, cbito, radio y mano.
Ag. 33. Corte longItudinal del antebrazo. R:
Radio. C: Cbit o.
ANATOMA ECOGRAFICA FETAL
======'""'- ~ l l 3
(Flg. 33). Si el plano de cor te es tangencial podemos
oenucerclaramente todos los dedos ( Ag . 34) .
En la extremidad inferior localizaremos en primer
lugar etur ecc (Flg. 35) situados a ambos lados de la
vejiga y que aparecen como dos lneas ecorrernngen-
tes por debajo de las cuales se identif ica con facilidad
un hueso largo. el fmur. Con equipos de alta cenf-
cin podemos ver la porcin carti laginosa de este
hueso '1 la epfisis dist al. La medicin del fmur es
desde la difisis distal a la proximal '1 es tan fiable
como el OBP para calcular la edad gesteconer y po-
dramos decir que al final del embarazo es la que
meros errores tiene en el clculo de dicha edad ges-
teconar. Su correlacin con la medida del pie es cero
cana a la unidad (Flg. 36).
En la pierna ident ifi camos igualmente el peron
'1 la t ibia as! como tos dedos del pie (Flgs. 37 y 38 ).
Si el corte es lo suficientemente tangencial podemos
en fetos maduros ver las unas (Flg. 39).
Rg. 34. Corte tangencialen el Que se observan
con claridad todos los dedos de la mano.
114 ULTRASONOGRAflA OS5TETRICA. GUIA PRACTICA
Ag. 35. - Corte longitudinal del feto. 1: Ilaco.
Ag. 36. Corte longitudinal del fmur. Biometria
del fmur y del pie.
tlNATOMIA ECOGRAACA fETAL
Hg- 31. Corte longitudinal de la pierna. T: Tibia.
P: Peron.
Flg. 38. Cort e de la plant a del pie.
ll6 ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA
Ag. 39. Corre tangencial de los dedos del pie.
se pueden ver con claridad las uas.
la correct a visualizacin y la biometria de es-
tos huesos es imprescindible para el cespsteie de
patologa del siste ma rnuscuroescuetuco.
LfCTURAS RECOMENDADAS
1. Chervenak. rsaecson. Ultrasound in Obste-
tries and Gynecology. Campbell. 1993. utue. Brown.
2. BaJO Arenas y Otatzota. Ecograffa obsttrica.
Masson, 1994.
3. Guerin. Ardaens, Bailleux. Holiz. Echographie
en pratiQue obsftricale. Masson, 1991.
,.
':.J
INDICADORES ECDGRACOS DE CROMOSOMOPATA
J. Parra y F. Sa/amem
INTRODUCCION
Una de las principales satisfacciones en la vida
deuna pareja es la concepcin de un nuevo ser, y una
de sus primeras preocupaciones es la salud y el nor-
mal desarrollo de ese nuevo hijo.
Las anomalas de ti po cromos6mico, por su ca-
rcter irreversible e intratable y por el elevado gradode
discapacidades que pueden compor tar, suponen una
de las ms temibles incgn itas en el feto. Su di agns-
tico, hoy por hoy, s610 es posi ble medi ante tcn icas in-
vasives ecogotaoae. como la amniocentesis, la biopsia
cortar o la tuniculccentests: Que, aunque mnimos en
manosexperimentadas. comportan unos riesgos para
el feto y tienen un costo econmico elevado, por lo
cual su uso se aconseja en gestaciones de atto riesgo.
la problemlJt ica en la actualidad se centra en
identificarlos gruposde atto riesgo. yaqueen nicamen-
teel 3% de lasgestaciones concromosomopatiasexiste
un factor de riesgo identificable antes del embarazo (ro
mo transccecones en alguno de los padres): y el estu-
dio fundamentado en la edad mat erna identicaria slo
el 30% de las trisomias autos6micas. El triple screenirft
en base a la edad Yel estudio bioQumiCO materno eleva-
rla la cifra de deteccin a algoms del 50% sin elevar el
nmerode tcnicas swesves: pero su reeeecn. ade-
ms de los gast os de laboratorio, requiere la prct ica de
una ecografa para datar el embarazo. Adems su eou.
dad no est contrast ada cuando se realiza antes de las
14 semanasde amenorrea ni en gestacionesmltiples.
Otro mtodo complementario para el despistaje
de las crorosoropanas es la ecograa. Su utilidad
se basa en Que la mayoa de los fetos afectos tienen
118 ULTRASONOGRAFiA GUiA PRCTICA
anomalas externas o internas que pueden ioentrnce r-
se mediante un estudio uresorogr cc detall ado. A
lo largo de este captulo vamos a hacer una revisin
oe este tema. intentando enfocarlo desde un punt o
de vista prctico que permita ayudar al lect rc en el
diagnstico y en la forma de decisiones cunees.
EXPRESiN ECOGRFlCA DE LAS
CROMOSOMOPATiAS MS FRECUENTES
Trlsoma 21.
Su inci dencia aproximada es de 1 por cada
660 recin nacidos.
Ent re los signos morfolgicos ecogrficamente
detec tables en el segundo tri mest re que incrementan
el riesgo de T21 se encuentran el pliegue nucal engro-
sado. fmur corto. hmero COI'to. ectasi pihca renal.
intestino broereccgncc e hipoplasia de la falange
media del qui nto dedo. las malformaciones ms fre-
cuentemente asociadas con sndrome de Down inclu-
yen la ventncutomegaua. atres ia duode nal y las caro
oiocatras (especialmente el canal euncuroventncuten.
El engrosa miento del pliegue nucat est ore-
sente en el 80% de los recin nacido s con sndrome
de Down. Su evaluaci n ecogrca es senci ll a. const-
guienoose al obt ener el plano de medi cin del d'me-
tro bipari etal e lncurvanoo el ngulo posterior en sen-
tido caudal incluyendo el cerebel o y el hueso occipital
(Ag. 1); cuando la di stancia entre el bor de ms exter-
no del hueso occipi tal y el bor de ms externo de la
piel es igualo suoenor a 6 mm se cons idera anormal.
Su sensibilidad para sndrome de DooM'l oscila mucho
segn diversos autores (entre el 8% y el 75%) para
una tasa de falsos positivos ent re el 0 .4% y el 12%. lo
cual hace controvertida su util idad.
Aproximactanente el 6CT;I(, de los neonatos con
sndrome de Dov.11 tiene hipoplasia de la falange media
del quinto dedo con incurvacirl cubital. Sin embargo. su
INDICADORES ECOG. DE CROMOSOMOPATiA
= -- _.. ".._..

_ ./... ".:::ro
I .. v:
\f , -.;:" -


_ . J _ - - .; ./
' . T -- I
""/ :.: .
.:.:" ...
Rg. 1. Medici n del pliegue nucal en el segundo
trimestre en un caso de T21. Valores superiores
o iguales a 6 mm se asocian a alto riesgo de T21.
estudio ecogrncc en el feto puede resultar dificultoso
y su sensibilidad se ha estimado en un 75% para una
tasa de falsos posit ivos del 12%. Por todo ello, su un-
lidad seria ms como coadyuvante ante la presencia
de otros signos de aneuploidia.
El resto de marcadores y malformaciones rese-
ados para la T21 sern comentados en otro aparta-
do de este capitulo.
Trlsofm818
l a n 8 (o sndrome de Edwards) tiene una inci
cenerade 0,3 casos por 1.000 nacimientos, y es una
de las crcmosopatras ms frecuentes cuando existen
malformaciones fetal es mltiples. Entre las anomal-
as asociadas ms comunes estn los retardos de cre-
cimiento con coluorammos. manos en garra con
solapamient o del dedo ndice, anomalas en la cos-
120 ULTRASONOGRAFA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA
Fig. 2. Pie equino-varo. Su presencia. especial
mente si se asocia a otras anomalas. es su:
gestiva de T18.
cin de los pies (pie equino '1 ecumc.vero ) ( Ag. 2),
malformaciones cardacas, hernias diaf ragmticas.
onraroceres '1anomalas renales, como los riones en
herradura.
El diagnst ico prenatal es import ante por el mal
pronsti co de estos fetos, 'la que los recin nacidos
con este sndrome tienen una supervivencia media
entre 18 '148 dias.
En el estudio eccgr cc es importante conocer
que aproximadamente el 75% de los fetos afectados
presentan malformaciones en manos o pies que su-
gieren el diagnstiCO. Otros sindromes que pueden pre-
sentar anomalas similares a este nivel '1con los que
se plantea el diagnstico diferencial son el s. de Pena-
Shokeir y el s. de Smith.l.emh-Oprtz, Si se aaden
anomalas faciales hay que tener presente el s. de cor-
don, que es de herencia autosmico dominante y suele
haber antecedentes familiares. El estudio obligado del
canouoo fetal aclarar finalmente el diagnstico.
INDICADORES ECOG. DE CRQMOSOMQPATlA 121
Aproxi mad amente el 99% de los fetos con T18
tiene malformaciones cardiacas, como los defectos
del tabique interventricular o el cana l acrc uioventrc u-
lar. aunque s tos , en general. son ms diftci les de
detectar durante el segundo t rimest re que las anoma-
nas de las ext remidades. En aproximadamen te el
50% de casos se puede aprec iar merognatre: en el
25% de ocasiones cursa con hernia diaf ragmt ica.
siendo tambin frecue nte la asoc iacin a onretcceie.
se calcul a que entre el 80 y el 100 %de los fe-
tos afect ados presentan mal formaciones que seran
detectables en la ecograede la 20' semana de ges-
tacin.
Enot ro apartado de este capitulo hablaremos
de la asoc iacin entre quiste de plexos coro ideos y
U S. aunque ya avanzamos que su presenci a aislada.
en ausencia de ot ras malformaci ones. supone un in-
cremento mnimo del riesgo fet al que diflCilmente j us-
utce la indicacin de una t cni ca invastva de diagns-
tico prenatal.
T,/somia 13
O sndrome de Patau. Tiene una incidencia de
un caso JX>l" cada 5.000 nac imientos.
la supervivencia medi a de un recin naci do
con 113 es de 130 das. Slo el 18%de casos sobre-
vive al pri mer ao y present an severas defi ciencia s.
Todo ello hace que sea de gran int ers el di agnsti co
prenatal de cara a progr amar un manejo obsttrico
que evi te conductas agresivas maternas.
Ent re las anomalas asociada s se encuent ran
malformaciones ceflicas (como la noioorose ncete-
lial , cardacas, defecto s de pared abdomi nal , polidac-
tilia o riones ocnqcrsrcos.
As, e14Q%. de las rooprosenceteuas se asoc ia
a 113. Se encuentran anomalas asocia das a la linea
med ia facial . como fisura palatin a. t uooterortsmo. ci.
clopta y anomalas nasales, ent re otr as, que hacen de
gran inters la explor acin de la cara.
122 ULTRASONOGRAfiA OS5TETRICA. GUIAPRACTICA
A nivel extracraneal la malformacin ms
comn encontrada a nivel de manos y pies es la poli-
dactil ia. En el 90% de fet os con T13 hay martorme-
clones cardacas. habit ualmente defectos del seoto
inter ventricular.
Las anomanas renales son asimismo frecuen-
tes. en particular los riones poliqust icos (31%) y rio-
nes en herradura.
Es preciso el diagnst ico ctogeotrco para dife-
renciarlo del s. de Meckel-Grubel, que asocia pulidac-
tilia, rin oououtsttco y enceteroceie posterior.
Smdrome de Tllmer (XO)
Su incidencia ent re los recin nacidos es de un
caso entre 5.000.
La anomaa prenat al ms comn detect ada
ecogrficamente es el bgrorna outstlco. que se
puede asociar a linfedema generali zado o hidrops
fetal. lo cual empeora el pronstico (Flg. 3) . Los
Flg. 3. Edema nucal septado. Se asocia con fre-
cuencia a s. de Turner.
INDICADORES ~ O G . DE CROMOSOMOPATIA 123
mgromas qui sti cos se consideran mal formaciones
del sistema linft ico. con obstr uccin de los mismos
y falta de conexin con el sistema venoso a nivel del
cuello. Habitualment e se visua lizan en la ecografa
como imgenes enecocas. aunque en ocasiones
puedencontener sepias: y no debe n confundirse con
defectos del t ubo neurat. Se asocia en un 70% de
casos a S. de Turner; si el cenotroo es normal y esoe-
cialmente si es varn. se ha de pensar en el s. de
Noonan. La sonolu cencia nucal observada en el ort-
mer tr imestre es probablemente un tugroma oursuco.
y su presencia se asocia a una alt a incidencia de
eneucrorca.
Los edemas generalizados. derr ames pleural es.
ascitis . malformaciones cardacas y riones en nen e-
dura tambin se obser van con frecuencia en estos
casos.
Triploid;,
Ocurr e en el 1% de l as concepci ones. La
mevcrte de ocasiones provoca abo rtos; as el 20%
de las anomalas cromcs rmcas detectadas en los
aborto s corr esponden a mptotoras . Es rar a la
super vivenci a ms a de las 20 semanas de ges -
tactcn.
El hallazgo ecograco ms comn es el ret ardo
de crecimiento intrauterino simtrico asociado a al igo-
amnios. No existe un patrn ecogr co martormanvc
tpico. asocindose habitualmente varias anomalas
loesoecncas como hidrocefalias. boicprosercetanes.
mielomeningoceles. cardiopatas . hernias diafragmti
casoetc.
Es frecuente el hallazgo de una placenta engro-
sada 'J de aspecto molar (Flg. 4), o bien de tama o
reducido y aspecto precozment e madura.
ULTRA50NOGRAFiA OS5TtTRICA. GUiAPRAc TICA
o "
<... U l'::
" '" , ..... '. O"
::,,,. , ,, ... ,,. ' ; . ...
. " -.,


i'-;
.Ll --a
Ag. 4. Placent a de eeoectomofar e hiper vas-
cularizada en un caso de poliploidia a las 11 se-
manas de gestac in.
DEFECTOS CROMOSOMICOS
EN LAS MALFORMACIONES FETALES
La mayora de los fetos con defectos crorncs-
micos mayores tienen malformaciones Que se pueden
detectar tras un estudio uttrascnogr cc detallado.
As. en un estudio realizado por Nccraioes sobre
2.086 fetos en los Que ecogrcamente se detect
ret ardo de crecimi ento intrauterino, malformaciones o
ambos, se observaron un 14% de anomalas cromo-
srntcas. Dicha cifra se elev al 29% cuando haba
malformaciones mult isistmicas, mientras que fue del
2% en los casos de defectos aislados. La incidencia
de cromosornopatres variar por tanto en funcin del
nmero y del tipo de defectos ecogrncos hallados. En
las tablas 1. 2. 3 (Que engloban mltiples series publi
cedes en la literatura) estn detalladas la mayora de
INDICADORES ECOG. DE CROMOSOMOPA.TA
malformaciones ecogr ces que se pueden cregnos-
trcer y su riesgo de asociacin a cromosomooettas
segn se presenten aisladas o con ot ras anomanas
asociadas. A continuacin pasaremos a comentar al-
gunas de ellas .
Tabla 1. Defectos cromosmlcos en las anomalas fetales
Anomalln e:&I'e bl'alel
'kntrieulomegalia 690
'"
,,.
1 3"
HoIoprosencefalia
'32
..
3""
"'"
Mil;nx:efalla .2
' 50
Qu,sle de p.e
'.806
"
""'
'"'
Agenesia de e.e 17 50
Anomalas de t.p.
'O,
.'"
'"
Tabla 2. Defecto s cromosrnlcos en las anomalas letales

AnomaIln et_a,"
oeoec en Iresa
"
8" 8"
Anomalial fllClal"
F'Sl.a"a lacIaI 118 0%
."
40%
Mocrognatia
65
6'" 6'"
AnomaM.. del e:ue!lo
Higroma eoeucc 276
.'"
71'
....
Edema f'lUCal 37l
'''''
4" 3"
Hrerops fetal 600
'6'
Anomalial lorklc..
Hemladiaf. 173
'"
3"
''"'
Ci:Ittliop8lIas
829
''"'
65'
,...
~ 6
ULTRASONOGRAFlA OBSTTRICA. GUAPRACTICA
Tabla 3. Def ect os cecmcscmcos en las anomal as fetales
3
n
.'
m,.
Gast rointe st Inales
Atres ia de esfago 20 85% 85%
Atres ia duodenal 44
38' '4%
57%
Obstrucd6n intestinal 24 0% 4% 4%
Intestino hoerecogenco 196
"
42% 20%
Quistes abdominales 27 0% 3.
Anomal1aa de pared abdominal
On!alocele 475 13% 45% 35%
astrosoi asts
'3
0%
Anomalias urinari as
Hldronefrosis leve
'31
2% 33%
"
HidronefrOSl5 mod/sev.
20'
4% 3S. 11%
Dtsptastamulliqulstica 173 3% 37% 12%
Ag{l nesi a renal 27 S. 38% 15%
Anomaha s esquel t i cas
Talipes 127 33% 33%
CIR
621 4% 38% 19%
Malformaciones cerebrales
Las ventri culomegalias se present an entre un
5-25 por 10.000 nacimientos, y su causa puede se r
de origen gent ico, cromos6mico, inf eccin, hemor ra-
gia... , y en la mayora de cas os son de causa desco-
noci da (Flg. 5). Cuando la hidrocefalia es mod erada
(relac in ventr cul o/ hemi sferio entre las 2 y 6 DS) es
mayor el riesgo de cromosomooatra (22%) que cuan-
do Ia hidrocefalia es severa (6%).
La notoorosencetana t iene una incidencia apro-
ximada de 1 por 10.000 nacimiento s. Los defectos
cromos mcos ms frecuentes asoci ados son la T13 y
18. aunque la mayora de fetos con esta cromosomo-
INDICADORES ECOG DECROMOSOMOPATlA 127
Ag. 5. Pliegue nucal engrosado e hidrocefalia
de ventrculos laterales y /11 ventriculo en un es-
so de T21. La asociacin de mltiples eocma.
las incrementa el riesgo de cromosomopatfas.
pana no tienen ncroprosercetana. Esta malformacin
se asocia frecuentemente a defectos faciales de la
linea media. Cuando la nooprosercetana se acompa-
a de defectos extratecreies el riesgo de cromosomo-
oatte se eleva al 46%.
la microcefalia tiene una incidencia de 1 por
1.000 nacimientos. Su diagnsti co se basa en la pre-
sencta de una cabeza oesorcoorcionaimente reducida
(permet ro ceflico por oebejo del 5 percentil) , y en
casos moderados puede no hacerse aparente hasta
ms all de las 26 semanas de gestacin.
En los casos de anomalas de fosa posterior la
cromosomopatia ms frecuentemente asociada es la
TiB.
los Quistes de plexos coroideos se encuentran
en el ! %de las ecografasrealizadas a las 20 semanas
de gestacin. y en casi todos los casos desaparecen
de forma espontnea a las 25--27 semanas sin ningn
128 UlTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRAcTICA
significado patolgico. por lo que para algunos autores
su presencia aislada sea una variante evolutiva de la
normalidad (Ag. 61. Sin embargo. numerosas publica-
ciones han establecido su rereco con crcrrosorope-
tres(especi almente la T18 ), CO(l una prevalencia med ia
del 8%. aunque el riesgo en presencia de un defecto
aisl ado seria s610del 1%; nuestro propio grupo, con 68
casos aislados observados hasta la actualidad, no ha
detec tado ninguna anoma la crornos rmca. y la indica-
cin o no de realizar estudio cromosrnco fet al estaa
ms en funcin de otros factores. como la edad matero
na o la presencia de otros hall azgos ecogrficos .
Flg. 6. Quis fe de plexos coroideos. Es contro-
vert ido el riesgo de cromosomopata asociada.
MIl/'ormaciones craneo' al!i
El crnec en fr esa se suele acompaar de otras
malformaciones y se asoc ia fundamentalmente a T18.
La braquicef alia (ecort ermento del dimet ro occoo-
frontal ). es frecuente en fetos con 118 , 23. 21 Y s. de
Turner .
INDICADORES ECOO. DECROMOSOMOPATiA 129
la fisura labial se encuentra en 1 por 700 naci-
mientos; cuando se presenta de forma aislada es rara
suasociacin a cromosomopata (Ag. 7).
F1g. 7. Labio leporino. Las anomalfas faci ales y
de la lnea media son frecuentes en la T13.
la rmcrognana es un hallazgo inesoecrnc c de
varios sndromes genticos y cromosmicos. Slo los
casos severos son visibles prenataimente. y suelen ir
acompaados de otras malformaciones, asocindose
fundamentalmente a H 8.
l as orejas de tamao reducido y la macrogrosta
se asocian a T21. aunque esta lt ima especialmente
es de difcil deteccin prenatal.
Anomallas del cuello
El mgroma cursuco. basado en la deteccin de
una estructura ccrsuca. bilateral y septeca en la
regin occipital . debe ser diferenciado del edema
nucal observado en el primer trimestre. del Que se
hablar en otro apartado y que se asocia fundamen-
;13 0 ULTRASONOGRAfAOBSTTRICA. GUiA pRACTICA
talmente a eneuookeas. El higroma quistico se acom-
paa entre un 4().100% de casos a hidrops tetaue.
malformaciones cardacas en un ()'92% y defectos
cromos6micos en un 46-90% de casos (fundamental-
mente sndrome de Turner) (Ag. 3).
Del pliegue nucal ya se habl6 en el apartado de
sndrome de Down. puesto que su presencia se aso.
ca fundamentalmente a dicha crorrosonocatta.
El hidrops tetans se presenta en uno de cada
1.000 nacimientos . se asocia a defectos cromosmi-
cos en un 16% de casos; de enes. un 38 y 35% fue-
ron T21 y sndrome de rumer. respectivamente.
Anomalas toraclcas
la hernia diafragmti ca t iene una incidencia de
1 por 3.000 nacimientos. l a 118 es el defecto cromo-
smico ms frecuentemente asociado.
las maitomecicoes estructurales mayores que
afectan al corazn o los grandes vasos se encuentran
en aproximadamente el 1% de los recin nacidos vi-
vos y entre el 2 y 10% de las muertes permatales. se
asocia en un 28% de casoa a cromosomcoatres. 16%
en defectos aislados y 65% cuando hay anomalas
asociadas. l os defectos cromos rnicos ms frecuen-
tes son la T21. 18, 13 Ysndrome de Turner.
Malfonnaciones g;utrointestlnakts
la atresia de esfago se da entre 2-10 casos
por 10.000 nacimientos. y en el 90% de casos se
asocia a fist ula ueqoeoesctgce. Postnatalmente se
encuentra un 3-4%de defectos cromosomcos. mien-
t ras que su deteccin prenatal comporta un 85% de
cromosomopatas, fundamentalmente T18. lo cual
asocia una alta mor talidad prenatal que explicarla la
baja incidencia de cromosomopatra obser vada posna-
talmente.
la atresia duodenal se suele diagnosticar des-
pus de la semana 24
1
de gestacin. asocindose en
un 57% a defectos cromosmicos (Ag. 8). las obs-
Ag. 8. Imagen de doble burbuja en un caso de
st res ze duodenal . Se asocia a riesgo de T21 .
trucciones de yeyunoo leon suelen ser aisladas y con
baja incidencia de cromcsornocatras asociadas.
El intest ino t noerecogemccse encuentra en 1 de
cada 200 fet os durante el segundo trimest re. Su cau-
sa puede ser hemorragia intraamnitica, insuficiencia
ctero-ptacentena severa. brosts qursuca 'J defectos
cromosmicos. El riesgo de s. de Down en caso de in-
test ino ncerecogentcc aislado se estima en un 1,4%.
pero su causa ms frecuente es el retardo de crec-
miento intrauterino 'Jla insuficiencia placentaria.
Anomalas de la pared abdominal
El onfalocele se presenta en 1 de cada 3.000
nacimientos . Su correccin quirrgica comporta un
90%de supervivencia cuando el defecto es aislado. la
prevalencia de cromosomopatas es del 35%, y vara
en funcin del conteni do del saco herniario: 67% de
crcmcsomoceuas asociadas cuando slo hay intest i-
no, y 16%si adems hay hgado.
132 ULTRA50NOGRAF1A OS5TtTRICA. GUi A PRCTICA
La gastrosqurse tiene una incidencia de 1 por
10 .000. La incidencia de crornosomooattas es muy
baja, pero en e\10-30% de casos hay ot ras malforma-
ciones asociadas.
Anomalas urinarias
Ocurren en aproximadamente el 2-3 por 1.000
embarazos. Globalmente la incidencia de anomalas ero-
mosmlcas est alrededor del 12% (3% para malforma-
ciones aisladas y 24% para las mltiples). El riesgo de
cromosomopata parece similar para defectos unilatera-
les o bilaterales. y tampocovanasegnel tipo de defecto:
sin embargo, el sexo femenino presenta una incidencia
(18%)que casi duplica la observada en varones (1aJ(,).
Un problema frecuente es el hallazgo de una
hidronefrosis leve durante el segundo trimestre
(dimetro anterooostertor plvido mnimo de 4 mm.
sin dilatacin caliciliar y cortical normal) (Fig. 9). Su
Fig. 9. Ectasia pi/ica bilateral en un caso de
T21. Es indiscuti ble si su presencia aconseja
el estudio cromosmico fetal.
n,OJeADORES [C06. DECRQMQSQMOPATlA ~ 3 3
prevalenci a es de un 2% en la ecograe de las 20
semanas. La asociacin a defectos crcmcs mrcos
es del 1,1% para defect os aislados. mient ras que
con 2, 3 o ms anomanas asociadas la prevalencia
es del 5,4%, 22,9% Y 63 ,3%, respect ivamente. En
cuanto al riesgo de Down, ste est increment ado
1.6 veces respect o al esperado para la edad de la
pacient e y semanas de gest acin en el momento
observado.
Anomalfa5 &squelellCas
Tanto la presencia de fmures como de hmeros
cortos se ha relacionado con riesgo de s. de Down; sin
embargo, los estudios prenatales que se han realiza-
do en base a las oometrras de dichos huesos han
dado resultado controverti dos y no est clara su uu-
dad en clnica.
Las anomalas de las extremidades son muy
frecuentes en una gran variedad de cromosornopa-
tas. y su presencia debe inducir al ecograsta a la
bsqueda de ot ros defectos . As!, la cli nodact ili a y
dedos en sandali a se asocian a T21, la si ndact ili a
a t nploidi a. la poli dacti lia a T13. la superposicin
de los dedos y los pies equino s y ecun c-veros a
T1S.
La frecuencia de anomalas cromosmicas en
neonatos con retardo de crecimiento int rauterino
(RCI) es de un 12%: pero est a incidencia es mucho
mayor en los Rel detectados prenatarment e, espe-
cialmente los de inicio precoz (primer y segundo tri-
mestre) y simtricos, con lquido amniti co normal o
ligera hidramnios y ondas de velocidad del fl ujo ror-
males en arteria uterina y art eri a umbilical, que se
suelen asociar a T1a y triploidi a. Los RCI de causa
placentaria suelen ser ms tardos. asimt ricos, van
con oligoamnios e incremento de la impedancia en la
onda de velocidad del flujo en las ar terias uterinas y
umbi lical es.
134 ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUA PRCTICA
LA SONOLUCENCIA NUCAL
EN EL PRIMER TRIMESTRE DE GESTACION
Su presencia es una expresin fenotpica fre-
cuente de las trtsomtas. trtorotoras y s. de Tumer. No
suele evolucionar a edema nucal generalizado ni a
hidrops fetal. siendo lo habit ual su desaparicin duran-
te el segundo t rimestre.
Su estudio se realiza a partir de un corte sagi-
tal Que permite la determinacin del CRL, y visual iza
la columna vertebral , rntdndose el grosor del espa-
cio sonol ucente que queda entre la piel y el t ej ido
que rodea la columna cerv ical (Flg. 10). Este srste-
ma es reproduci ble y sencillo de realizar, lo que t acf-
lit a su aplicacin en clnica. La tabla 4 (Pandya et a0
muestra el incremento del riesgo de anomala ero-
rnosmica en funcin del grosor nucal obser vado y el
Fig. 10. Sonolucencia retronucal medida en el
primer trimestre de gestacin. Valores iguales o
superiores a 3 mm se asocian a alta incidencia
de anoma/fas cromosmicas.
INDICADORES ECOG. DE CROMOSQMOPATiA 13S
Tabla 4. Nmero observado de T21 , 18 Y13 en relaci n al
grosor nucal y nmero esperado por edad mat erna
a .!' " ., _ ; ,. _( . .d!1fj
"'Em"'Em"'Em
3 ~ 696
"
10 1.41 3,23 3.2 3.1
' mm 139 26 e 1,31 0,56 19.8
"
Smm 66
"
10
O.'"
0.36 28.6 21.8
> S ~
"'
26 36 1.20 0.52 21.1 69
TOTAL 1.015 100
'"
10.82 4.61 9.2 13.1
---------
esperado en funci n de la edad materna. Un estudio
multicntrico realizado en poblacin no seleccione-
da y coordi nado en el Harri Birtntight Research ceo-
tre tor Fetal Medici ne (Pandya et al.. 1990) detect
el 77% de 86 casos de 121 y el 78% de 78 casos
con otras cromosomooaues. cuando se realiz ce-
riotipo fetal ante la presencia de una sonoiucencra
nucal igual o superior a 2.5 mm, lo cual se observ
en el 5% de la poblacin estudiada ent re las 10- 14
semanas de gestacin.
la evolucin suele ser hacia la desaparicin en
la ecograa de las 20 semanas, incluso en fetos con
cromosomopatas. los fetos cromosmicamente nor-
males con sonorccenc'as superiores o iguales a 3 mm
tienen mayor incidencia de malformaciones (4%) que
el resto de poblacin no selecccoeda. Es un mtodo
asimismo muy til para identificar fetos de alto riesgo
en embarazos mltiples, donde otros sistemas, como
el triple screeningmaterno, no son aplicables.
En la actualidad se est investigando la asocia-
cin de marcadores ecogrcos y bioqumicos matero
nos, como la prot ena plasmtica Aasociada al emba-
razo (pAPPA) y la fraccin libre de la B--HCG, para
mejorar la sensibi lidad y escecmcdeo en la seleccin
de poblacin de riesgo.
136 ULTRASONOGRAFiA OBsrtrRICA. GUAPRCTICA
PROTOCOLO PARA El DESPISTAJE ECOGRAACO
DE LAS CROMOSOMOPATlAS
La Seccin de Ecografa de la Sociedad Espao-
la de Ginecologa y Obstetri cia recomienda la realiza-
cin de tres ecografas en el cont rol de la gestacin
normal. En ocasiones resulta dificil decidir sobre la in-
dicacin de realizar un cariot ipo fetal ante un determi-
nado hallazgo ecogr nco. y ello es debido a Que no
siempre existe consenso al respecto, la informacin
es limitada o los datos de Que se dispone en la litera-
tura est n extrados de poblaciones de alto riesgo que
no reflejan la incidencia real en poblaciones no selec-
cionadas o de bajo riesgo. En la Tabla 5 hay una rel a-
cin de hallazgos ecogr cos segn su momento de
aparicin y si existe una indicacin clara o discutible
Tabl a 5. Hall azgos ecogr coe y est ud io de c arot lpo fetal
@ilfiMoIrt#!i .jf.'
Primer t rimestre
gonoucer cta ret ronocer <= 3 mm
Placenta molar
Malformacio nes {excluido cor. li slol.}
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
------ '
SegLlndo y te rcer trImest res
Quiste de plexo corol deo
Ectas ia pilica (<= 4 mm)
M. ecenonetolcea qursnca pulmonar
Gastrosqui si s
orreiccere
Fmures cortos
Hmeros cortos
Pie ecuinovarc
- ucremmce aislado
Plieglle nllcal >"6 mm
Rel precoz
Malformaciones mltiples
INOlCADORES ECOO. DECROMOSOMOPATiA 137
de realizar un cartcttco fet al, entendiendo por di scut i-
ble la no existencia de un consenso al respecto, yen
donde, por tanto. la deci si6n fi nal podr depender de
otros factores como la edad materna, contexto clnico.
opinin ntoemeda de la pareja. etc. Cabe resaltar Que
dicha tabl a refleja slo una upinin personal . basada
en nuestra propia experiencia y en los datos t nbnogr-
cosconsultados hast a la act ualidad. estando eviden-
temente sujeta a ot ras opiniones y a los cambios que
nuevos datos puedan apor tarnos al respecto en el
futuro.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. snrcjers RJM and Nicolardes KH. Ultrasound
marllers toe feral chromosomal defects. In Nicotaldes
KH (ed .). Fronriers in fetal medicine series . The
Parthenon Publishing Group. t cnoon. 1996.
2. Nicolaides KH, Snidjers RJM, Gosden CM el
al. Ultrasonographically detectable markers ot fetal
chromosomal abnormalities. Lancet, Vol. 340: Sep.
19.1992.
3. Bencerraf B. Sonographic Diagnosis ot
$yndromes of the fetus. In Sonography in Obstetrics
and Gynecology. n erscner A, Manning F. Jeaoty P, Ro-
mero R (eos. j. Appleton & Lange, Filth edit ion, 1996.
- 11"'. .."
,. e... .. ...
l". . .. " W'9"
J
MALFORMACIONES DEL S.N.e.
Mdf!JneL. P ool8Jr"o e U ut'f e R"s yr..
F. J ('.onlon y J M 8
El sistema nervioso central se desarrolla a par-
tir de un rea engrosada del ectodermo embrionario,
la placa neural. Esta placa se desarrolla en la sema-
na 4,5 de amenorrea. A coounuecn se forma la
cresta y el tubo neurat.
El tubo neural da lugar al S.N.C., esto es, al en-
cfalo y la mdul a espinal.
El t ubo neural est abierto temporalmente, t ao-
to en el extremo cranel como el caudal. El neuroporo
anterior o aber tura craneal se cierra a los 38 das de
amenorrea '1 el post erior a los 40 das.
La luz del tubo neura se convierte en el siste-
ma ventri cular en el encfalo y en el canal central en
la mdula es pinal.
Hacia la sexta semana de amenorrea el tubo
reurar se divi de en tres vesculas enceflicas prima-
rias: el oroseocteroo encfalo anterior, el rresencre-
lo o encfalo medio y el romtoeoceteic o erctao
posterior . Enla semana siguiente. 7
1
de amen orrea. el
prosencfalo se diferencia en teerctaio y diencfalo.
y el romboencfalo en metencfalo y mielenc falo.
De cada una de estas estructuras se derivara:
- Drencteo: Se desarrolla a partir de tres tu-
mefacciones de las paredes del tercer ventrculo que
darn lugar al epitlamo, t l amo e hi pot l amo. A me-
dida que crece el tl amo ste presiona sobre el t ercer
ventrculo y lo estrecha. Los taramos se encuentran y
se fusionan en la lnea media. quedando separados
slo por el tercer ventric ulo.
- r erenctaio: l as vesjcctas teiencetucas ce-
rebrales comunican con el ter cer vent rculo. Se pro-
ducen invaginaci ones vasc ulares que dan l ugar a los
plexos coroi deos. A medida que los hemi sferios ere-
1 4 0 ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA
cen el mes ncuuna es atrapado en la linea media y
da lugar a la hoz del cerebro. As. del telencfalo se
derivan los hemisf eri os cer ebr ales y ventrcul os lat e-
rales.
- Mesenc tato: La luz de esta vescula se
estrecha para formar el acueduct o de SlIvio. Se foro
man tambin los tubrculos cuadr lgmlnos en el
techo del rnesenc taro y en su base los pedncul os
cerebrales.
- Metencraro: Da lugar a la protuberancIa y al
cerebelo.
- Mielencfalo: Cambia poco y se convierte en
el bulbo.
FRECUENCIA DEMALFORMACIONES CEFAlICAS
AprOJllmadamenle el 1 por mil de los RN vivos
presentan algn tipo de anomala craneoenceflca.
Por otra parle. las malformac iones cefli cas represen-
tan el 15%de todas las mal formaciones .
Es impor tante tener en cuent a que en el 95 al
98% de los casos con anomalas no tenan antece-
dentes.
CLASIFICACION
Se pueden clasi ficar en:
1. Alt eraciones del desarrollo:
- Hidrocefalia.
- Agenesia del cuerpo calloso .
- Holoprosencefalia.
- Microcefalia.
- Quistes arecooioeos .
- Quistes de los plexos coroideos .
2. Att erac!ones destr uctivas:
- Hidrenencetana.
- porerce tana.
MALFORMACIONES DEL S.N.C.
- Tumores intracraneales.
- Hemorragi as etrecraoeares.
3. Alt eraci ones de la fosa post eri or:
- Sndrome de Oarxty.Walker.
- Quiste eracnordeo ret rocereteioso.
- Sndrome de Joubert .
- Aumento de la cisterna magna.
4. Alt eraci ones abiertas del tub o neur al:
- Anencefali a.
- Encteloce!e.
- Meromenlngocere.
- Espina bf ida cerrada u oculta.
HIDROCEFALIA
141
la hidrocefalia es el aumento anormal de los
ventrcoios cerebrales comparados con la masa ence-
flica. no relacionado con r sgenesra o atrofia primaria
cerebral . sino debi do a una alteracin en la circulaci6n
del L.C.R.
la frecuenci a de la hidrocefali a oscila entre un
0,5 a un 3 por mil RNen U.S.A.; en Espaa se cifra en
0,21 por mi l RN.
EtlologlB
Hay numerosas causas que pueden provocar
hidrocef ali a. Unas son por alt eraciones embri ol gi-
cas y otras adquiridas. Un anormal desarroll o del
S.N.C. en casos de cro moscmopatras o asociad a a
mal formaciones estruct urales sera de caus a ern-
briol6gica. l as adquiridas son en caso de infeccio-
nes. hemorragias int raventriculares o tumo res int re-
craneales.
Etiopatogenia
las causa posibles son varias:
1, Obst rucc in a l a ci rculaci n del tCR: Es la
causa ms frecuente y la obstruccin se encuentra en
142 ULTRASONOGRAF1A OBS.!TRICA GUIAPRACTICA
el propio sistema ventricular (hidrocefalia no comuni-
cante). Cuando la obst ruccin es extraventncutar es
por mala reabsorcin de las granulaciones aracnoi-
deas (hidrOCefalia comunicant e).
2. Aument o de produccin del LCR: Es muy
raro. pero puede producirse por un papiloma de los
plexos coroideos.
3. Disminuci n o regresin del t ejido enceflico
bien por at rofia o destruccin: Cuando lo que hubo es
un desarrollo insufici ente del encf alo se le denomina
corooceraua
En la hidrocefali a obsbuct iva. que es la ms
frecuente. podemos dist inguir:
- Obstr uccin del foramen de Monro. Rara hidro-
cefalia unilateral debida a infl amacin o neoplasia.
- Obstruccin del acueducto de Silvio. Es la ms
frecuente. Afecta a los t res vent rculos.
- Obst ruccin de Luschka y Magendie. Afect a a
todo el sistema ventricular.
- Lesiones de fosa post erior. Igual que la obs.
tr uccin anterior.
- Alteracin en la reabsorcin por las granula-
ciones aracnoideas. Se le llama tambi n hidrocefalia
cbst ruct jva comunIcante y en los fet os es muy rara.
Es debida fundamentalmente a papilomas de los ore-
xos coroideos.
Anoma/las asociada
De todas las malformaciones asociadas con
mucho la ms frecuente. cerca del 70%. es la espina
bfida con mentogocere. que a su vez se asocia a la
malformacin de ArnoidChiari.
Tambin se asocia a agenesia del cuerpo callo-
so y quiste s eracncrceos. Las alteraciones cremoso-
micas se presentan en el 11%de los casos y las ms
frecuentes son la trtsornra 18 y 21.
MJ\LFORMACIONLS 143
EcogriJfliJ
l o primero que llama la atencin es la dilatacin
ventricular con una alter acin de la ratio ve/HC.
Cuando este cociente es mayor de 0,5 es muy suges-
bllOde hidrocefalia. los plexos corordeos no descan-
san sobre la pared del vent rculo, sino que est n sus-
pendidos ( Flg. 1) . la mencin del atrio ventricular
suele ser mayor de 10 mm. En algn caso, y sobre
todo en las hidrocefalas severas, hay un OBPpor enci-
ma de 2DS (macrocefali a).
Dependiendo del nivel de la obstruccin pode-
mos observar dil at acin de solamente los vent rtcu-
los laterales si la obstruccin es alta , t ambin del
tercer vent rculo si la obstruccin es a nivel del
acueducto de Svio (Rg, 2) Y de todo el sistema
vent ricular si la obstrucci n es por debaj o del IV ven--
trculo.
Rg. 1. Corte transversal de /a cabeza a nivel de
los ventrculos larera/es. Hidrocefalia modera-
da. LeR: Liquido cefalorraqudeo ocupando y
dil arando rota/mente los ..-entrculos latera/es .
Pe: Plexos coroideos colgando en el lquido.
144 ULTRA$ONOGRAFIA 085TETRICA. GUIA. PRA.CTlCA
Rg, 2. Corte transversal a nivel del tlamo y ter-
cer ventriculo que se encuenue dilarado por
estenosis del acueducto. Vl : Cuerno posterior
del venlrfculo lateral dilatado. 3: Tercerventricv-
lo di/atado.
Pronstico
Depende sobre todo de la presencia o no de
anomalas asociadas. El desarrollo mental se ha reta.
clonado con el espesor del manto cortical antes de
realizar el shunt, pero esta opinin 1'\0 es totalment e
aceptada hoy da.
l a tasa de mortalidad global en fetos con t noro-
cetaaes del 70%Ycerca de un 80% presentan arome-
ues asociadas.
Manejo obstetrico
Se deben descartar infecciones congnitas
(CMV, toxcotasrrcsrs. etc. y explorar muy cuidadosa-
mente la presencia de otras alteraciones estructura-
les. la amniocentesis y ccrcoceotests estara indicada
para cariotipar el feto y realizar cultivos virales. Si no
DEL 145
se ha interrumpi do la gestaci n lo correct o es esperar
hasta madurez fetal y realizar ces rea slo por indica-
cin obsttrica.
AGENESIA DEL CUERPO CAUOSO
El desarroll o del cuerpo calloso no comienza
hasta l a S' sema na y contina hasta la 17' semana.
La interr upci6n par cial del desarroll o suele afectar a l a
porcin posterior del c. calloso, el esple nio, Que es la
ltima en desarrollarse.
Etiolog.a
La ACC puede asociarse a t ri soma 13, 1S y
nesiocec cnes. Tambin se ha comun icado en casos
de toxoolasrnosls y rubo la del primer t rimest re.
Ecografllt
Lo pri mero que ll ama la atencin es la total
oesestr ucturacrn del encfalo a nivel supratentorial.
Las fibras Que ll eva el cuerpo calloso se desarrollan
mal y producen indent acicn es en la pared int erna del
ventrculo lateral. Esto hace Que los vent rculos late-
rales a nivel del atr i o separen su pared medial , lo
Que hace Que stos tengan un aspec t o caracterstico
( Ag. 3).
Al no existir el c. calloso los ventriculos, sobre
todo el tercero, se extienden haci a arri ba.
Dado que el septum peuucdum se desarroll a
paralel amente al c. calloso, es muy frecuent e su afec-
tacin. Esto es, si vemos el sept um no puede existir
agenesi a completa del c. call oso.
Anoma.as ssoci.. ,das
Est a malformacin se asoci a a noioor osercete-
li a Iobar y alobar, y comnmente tambin al sino . de
Dandy-Walker. Tambin a malformaciones cardacas y
g ntt curmertas .
Flg. 3. Agenesia del cuerpo calloso. No se visua-
liza septum peJlucidum. Tercer ventrculo algo
dilatado. Hidrocefalia leve.
Pronostico
Es malo, sobre todo si existen otras rnaltorma.
orones asociadas . Debemos esperar un retardo mental
(bajo C.l. ) en el 70% casos 'Jconvulsiones en el 60%.
Manejo obstetrico
Por s misma la agenesia del cuerpo calloso no
requiere ningun cambio en la actitud obsttrica.
HOLOPROSENCEFALlA
Se produce por una alt eracin en el desarrollo
del cerebro anterior en el embrin. Su incidencia es de
1 cada 5.00016. 000 RN.
Etiopatogenia
En la forma ms severa de boroorosencetaa no
se producen los procesos de divert iculizaci6n y clivaje
del prosencfalo en diencfalo 'Jel telenc tato.
"Al fQR\l \( O " l l : . ~ [)H S,Ne.
147
El encfalo es pequeo, el sistema ventricular
es nico. el t lamo y el cuerpo estriado estn tusrona.
dos. No existe cuerpo calloso ni lrnill.ni hoz del cere-
bro ni bulbos olfatorios.
El mesenceteio. el t ronco enceflico y el cerebe-
lo son normal es. Si hay hidrocef alia st a puede com-
primir el cerebelo y hacerlo hipoplsico.
En la forma semnober hay un mnimo desarrollo
del prosencetarc y hay ventrculos laterales occipit ales
rudimentarios, hoz del cerebro y cisura interhemisten -
ca rudimentarias . l os tlamos y los ganglios basales
estn fusionados.
En la forma Iobar el defecto es mnimo. los
hemisferios habitualmente estn separados excepto
en la porcin rostral. l os ventrculos laterales estn
grandes pero no obligatoriamente obst ruidos. Con fre-
cuencia comunican ampliamente debido a la ausencia
del septum pellucidum. El c. calloso puede estar pre-
sente, hipoplsico o ausente.
E
Se presenta con frecuencia en trisomas 13 y
18. Se relaciona tambin con agentes teratognicos
como alcaloides veratrum y radiaciones iorazantes.
En la forma alabar se observa una cavidad sano-
lucente monoventricular y nica donde no se identIfi-
can las estr uct uras de la lnea media. A nivel de los
tlamos en los cortes coronales se observa ot ra cavi-
dad sonolucente limit ada por el tejido cortical que
comunica con la cavidad monoventrrcurar y que se
denomina saco dorsal (Fig. 4) .
No existen estructuras de linea media. no hay hoz
ni cisurainterhemisfrica.tencocc existe el septumpellu-
cidum y el tejido cerebral restante QUe rodea la cavidad
monoventricular est reducido en cantidad y desplazado
hacia adelante asemejando un boomefartg. los gBrIiOS
basales Ylos tlamos estn fusionados en la lineamedia.
148 ULTRASONOGRAFiAOBSTTRICA. GUAPRCTICA
Ag. 4. Holoprosencefalla alabar. T: Tlamos.
En las formas semnobares y tobares pueden
exist ir esbozos de la linea media y una discreta sepa-
reclon de ventrculos laterales.
En las formas ms graves hay alteraciones del
desarrollo del rost ro a nivel de la lnea media (ccioora.
labio leporino, etc.).
Las estructuras de la fosa posterior son norma-
les o hipoplsicas '1 frecuentemente s present a
hidramnios por alteracin en la deglucin fetal.
Por ltimo, el tamao de la cabeza puede estar
reducido, ser normal o estar agrandado si hay hidro-
cefalia.
Diagnostico diferencial
En la hidrocefalia los tlamos estn separados
por la dilatacin del tercer vent rculo.
De la t noranencerana se diferencia por demos-
tracin del tej ido cerebral simtrico desplazado (forma
de boomerang).
MALfORMACIONES DEL S.N.C.
Anomallas asoculdas
En las formas severas se asocian a malforma-
ciones de la lnea media como labio leporino, probos-
cs . cclope. etc. Tambin se asocian a alteraciones
cromosn ucas como t nsomra 13, 18 Ytnproiotas.
ProllstiCO
Es muy malo. sobre t odo para las formas aloba-
res. falleciendo la mayora en el primer ao de vida. En
las formas menos graves se ha comunicado supervi-
vencia con un cociente de inteligencia aceptable.
Manejo obstetllco
Si el diagnstico es tardo. ms all del segun-
do t rimestre. no es descabellado interrumpir la gesta-
cin en cualquier momento en la forma alabar como
creta. Dada la macrocefalia existente en algunos
casos deberlamos hacer cesrea, ya que no somos
parti darios de la cefalocentesis.
HIDRANENCEFALlA
Es una lesin destructiva del encfalo fetal. Es
la destruccin completa o casi completa de la corteza
cerebral y los ganglios basales. Habit ualmente los
tlamos y los centros enceflicos inferiores estn con-
servados. aunque los t lamos pueden estar afecta-
dos. El plexo coroioeo suele estar conservado; por eso
se suele producir hidrocefalia.
Etlologla
La posible eti ologa de la oclusin bilateral de la
carti da interna es habitualmente comentada. ya que
este cuadro se ha reproducido en animales al clampar
dichas ar terias, pero hay casos en que las autopsias
demuestran que estos vasos estn permeables.
Ecografla
Se observa el encfalo totalmente ocupado por
una cavidad soroucente que se rellena de liquido
150 UlTRASONOr,RAFlA OSSTETRICA GUiA PRCTICA
g. 5. Hidranencefalia. Se visualiza toda la
cavidad craneal /lena de Ifquido desplazando
tata/mente hacia atrs los pednculos cerebra-
les. Ntese que no existe tej ido cerebral.
. . .. ,--
I
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Rg. 6. Hidranencefalia. En este caso vemos en
el centro los pednculos cerebrales y las menin-
ges florando en el lquido. No hay tejido cerebral.
MALFORMACIONES DEL S.N .C.
cefalorraqudeo. No hay cortex ni estructuras de lnea
media. l os trerrcs. que no est n fusionados. y el la-
110 cerebral se encuentran en medio de la cavidad so-
roiucente (lquido intracraneal). Al no exist ir tej ido cor-
ucartas leptomenlnges se encuent ran libres en medio
del lquido (Ags. 5 y 6).
Pronstico
Es muy malo, falleciendo la mayoria de los RN
en el primer ao de vida. El retardo mental es total.
Manejo obsttrico
Vale lo dicho para el caso de holoprosencefalia
alobar completa.
ESQUICICEFAUA PORENCEFAUA
Hay que diferenciar la verdadera oorencetaua o
esqclccetaua de la seudoporencefalia, ya Que el me-
canismo de produccin es dist into.
Etopatogenla
la esquiCiCefalia se produce por una alter acin
en la migracin de las clulas para formar el crtex
(Flgs. 7 Y 8). Esta anomala causa un defecto tanto
en la sustancia blanca como en la gris.
se habla de seodocorencet ea cuando hay in-
farto o hemorragia en el parnquima enceflico. el
rea destruida se necrosa y es evacuada generalmen-
te en la luz ventricular o el espacio subaracnoideo.
Ecogr afa
El residuo que queda es una lesin soociucen-
te (qustica Que esta en comunicacin libre con el
ventrculo o las cisternas subaracnoideas (quiste ce-
renceflico). El Quiste es un proceso ex vacuo Que
nunca produce efecto de masa , lo que le orrerencra
de los quistes erecncoeos (Ags. 9 Y10 ).
152 ULTRASONOGRAFIA OBSTTRICA. GUlAPRACTICA
Ag. 7. Esquicicefalia. Zona de la lesin que
comunica con el ventrculo lateral . Ntese lo
limitado del defecto y el plexo coroiaeo col"
gante.
Rg. 8. Esquicicefalia. Medicin del defecto.
MALFORMACIONES DEL S.N.C.
153
Rg. 9, Quistes porenceflicos que comunican
con el ventrculo lateral.
Rg. 10. Porencefalia. En este caso los quistes
son de menor tamao que el anterior.
Pronostico
Depende del tamao del quiste y de la zona
afect ada. En general hay retardo mental.
Manejo obsttrico
Ano ser que el proceso sea masivo la act it ud -si
no se ha decidido interrumpir la gestaci6n- ser ex-
pectante hasta el momento del parto. Se puede esoe-
rar parto vaginal.
QUISTES DE LOS PLEXOS COROIDEOS
Se observan casi exclusivamente en fetos entre
la 16' y 21' semanas y siempre localizados en el ven-
triculo lateral. Desaparecen hacia la semana 23' y es
muy raro obser varlos en la semana 25' 26' . Se est i-
ma su frecuencia en un 1%de los fetos.
ftiolog,a
Se cree que son el result ado de la acumulacin
de clulas desprendidas y lquido cerebral que queda
atrapado en pliegues neurceptteneres.
fcotrafia
Pueden ser uni o bilaterales. Miden de 0.5 a 2
centmet ros y comnmente son mcnocureccs. Se
observan como zonas hipoecognicas redondeadas en
el espesor del plexo cororoeo a nivel del cuerpo del
vent rculo lateral (Ags. U y 12).
Anama/llJs ltSociadas
Entre ell al 2,3%se asocian a alteraciones ero-
mosmrcas (t risomla 18).
Manejo obstetrlco
Algunos autores consideran que debe realizarse
un cenonpo. aunque la probabilidad de una cremoso-
mcoatra ante uno de estos Quistes es slo del 1%.
MALFORMACIONES DEL S.N.C. 155
fIg. 11. Quiste del plexo coeoaeo.
Ag. 1.2. Quiste del plexo coroideo.
1 56 ULTRASONOGRAFiA GUIA PRCTle >\
QUISTES ARACNOIDEOS
Son quistes que probablemente crecen sin
pared dentro de la orerecrooes. que posee una comu-
nicacin valwter con el espacio subaracnoideo: de
este modo se forma una masa llena de lquido que
puede crecer.
Crean efecto de masa y nunca comunican con el
ventriculo lateral, lo que les diferencia de los quistes
oorencerncos.
EtlologliJ
Se producen por inflamacin, infarto o hemorra-
gia. l a masa resultante se reabsorbe y se forma el
quiste.
EcografJa
se ven como estruct uras soooncentes dentro
de la cavidad craneal que no comunican con los ven-
t rculos laterales. se deben diferenciar de los quistes
porencetncos y de tumores qursucos.
Pronostico
En muchos casos son esrotomucos. pero pue-
den provocar epilepsia e hidrocefalia.
Manejo obstetrlco
No hay contraindicacin para el parto vaginal.
TUMORES INTRACRANEAlES
Son muy poco frecuentes, habindose descrito
en diagnstico prenatal teratomas , meduloblastomas,
astrocitomas y eoercmcmas. la localizacin puede
ser tanto supra como mnatentoner.
feografla
Aparienciaheterognea de ecogenicidad mixta y
con frecuencia con calcificaciones. las menos veces
MALfORMACIONES DEL S. N.C.
son ccrsuccs. Puede presentar se hidrocefalia por
compresin del sistema ventri cular.
Pronostico
Aunque no se han demostrado anomalas aso-
ciadas, el pronsti co es malo ya que la mayora de los
casos fallecen en el primer ao de vida.
Manejo obstetrico
No existe cont retoncecon para el parto vaginal.
SINDROMEDE DANDV-WAlKER
Aparece en la fosa posterior una zona ms o
menos quistca que alt era la morfologa.
Etl%gi.1
Se ha encont rado en el sino. de MeckelGruber.
snd. weker.werourg. t risoma 18 y tambin en casos
de toxootasmosts. CMV y alcoholismo.
Pat%gm
Se caracteriza por:
- Aumento del IV ventrculo.
- Atresia de los agujeros de Luschka y Magendie.
- Agenesia o hipoplasia del vermis cereteroso.
- Hidrocefali a de grado variable.
Ecografia
El quiste que aparece se expande ocupando
toda la fosa posteri or. se asocia frecuentemente con
agenesia del cuerpo calloso.
Los hemisferios cereoelosos estn elevados y se-
parados por el IVventrculo agrandado ( Flgs. 13 y 14).
El diagnsti co diferencial se hace con el sndro-
me de Jouber t donde hay agenesi a o hipoplasia del
vermis cerebeloso sin hidrocefalia. Hay aumento de la
cisterna magna.
158 ULTRASONOGRAA GUiA PRCTICA
Ag. 13. Snd. de Dandy Walker. Ausencia de
vermis cerebeloso. Aumento del IV ventriculo
que se prolapsa entre ambos hemis ferios cere-
be/osos. Quiste de fosa posterior.
Otro diagnst ico difer encial es con un quiste
eracnoroeo retr ocerebetoso. Est e aument a l a cist erna
magna y es una lesi n ocupante de espacio que crea
efecto de masa que no separa los hemis ferios cere-
belosos pero si los eleva.
Arromallas asociadas
Se asocia con otras al teraciones en casi el 50'J(,
de los casos. siendo las ms frecuentes agenesia del
cuerpo calloso. estenosis del acueducto de Silvia.
encratocere. alteraciones cardiacas. ger atocnnenes.
oondecuna y anomauas faci ales.
MALfORMACIONES DEL S.N.C. 159
Fg. 14. Sndrome de Dandy Walker. Quiste de
fosa posterior.
Pronstico
Es variable. ya que se han descnto hasta un
60% de casos con un coeficiente de inteligencia cer-
cano a 80. Depender de la presencia de otras ano-
malas asociadas.
Manejo obsttrico
Se recomienda conducta expectante si el diag
nstico es tardo y no se ha decidido interrumpir la
gest aci6n.
ANENCEFAUA
Esta anomala es el ms comn de los defec-
tos abiertos del t ubo neural y tambin el ms comn
que afecta al S.N.C.
Patologfa
la mayoradel tejido cerebral y de la bveda cra-
neal estn ausentes. Siempre hay teji do nervioso ton-
160 ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA
c'onante. El terencetaio habit ualmente est ausente,
mientras que el t ronco y porciones del mesenc taro
estn presentes.
Etiopafogenia
La anencetana es el resultado de un t ano en el
cierre del neuroporo posterior en su extremo ceflico.
Ocurre entre la 2y 3semanas del desarroll o.
Ecografia
Lo que llama la atencin es la ausencia de cr-
neo (acr neo) (Ags. 15 Y16) Yse observa escaso te-
j ido cerebral que nada en el lquido amnit ico, que
suele ser abundante por el defecto de deglucin del
feto.
Anomalas asociadas
Se asocian ot ros defectos espinales en el 50%
de los casos . as como paladar hendido y tauoes.
Flg. 15. Acrneo. Embrin de 12 semanas.
Ntese que existe tejido cerebral.
MAlfORMACIONES DEL S.N.C. 161
Rg. 16. Acrneo. Prct icamente ausente el tej i-
do cerebral.
Pronostico y manejo obstetrico
Es incompatible con la vida en el 1(X)'K, de los
casos y lo correcto es termi nar la gestecrn en el
momento en que se diagnosti que.
ENCEFAlOCElE
se presenta en el sino. de Meckel-Gruber y slnd .
de banda amniOt ica, as como en casos de rubola.
diabetes e hipert ermia en el moment o del desarroll o.
Etiopatogellia
Es el defecto abierto del tubo neurat menos fre-
cuente. Se produce un defecto en la caleta Osea Que
permite la herniaciOn de las meninge s solas (menin-
gcceie craneal ) (Fl g. 17) o el encfalo y las meninges
(enc telocee verdadero) (Ag. 18) .
El sitio ms frecuente de aparicin es a nivel
occipital 75%casos. despus el front al 13% casos y el
12% restante a nivel temporal y parietal.
162 ULTRASONOGRAFiAOBSTHRICA. GuiAPRCTICA
Ag. .17. Meningocele craneal. Ntese el defec-
to seo posterior por donde se prolapsa la me-
nmgey el LeR.
Ag. 18 Encfalocele. Corte longitudinal. Se
observa el tejidO cerebral que protuye hacia
afuera por d e t r ~ s del occipital .
MAlfORMACIONES DELS.N.C .
163
Ecografia
Se observa una masa de tej ido oaracraneet aso-
ciada siempre a un defect o en la carota por donde se
hernia el tej ido.
Pueden present arse pequeas cantidades de
tejido encetuco que a veces son difci les de ver den-
tro del liquido.
El dregnostco diferencial hay que hacerlo con el
higroma qursuco. pero ste no presenta defecto en la
carot a y si edema de pared.
Pronostico
l a ausenci a de tej ido encerncc dentro del saco
es la nica caracterstica favorable del proceso. El
retardo mental severo es l a regl a.
Manejo obst' rico
Se recomienda reali zar cesrea para evitar el
traumati smo en el canal del parto y la infeccin.
MIElC-MENINGOCElE. ESPINA BIFlDA
Es el segundo defecto abierto ms comn del
l ubo neuret. Se produce por un defecto de cierre del
neuroporo poste rior, si endo el lugar ms frecuente a
niverrumto- sacro.
l a espina bfida (defec to verte bral) es el acom-
paante seo de la lesin que afecta al SNC.
Etiologia
Puede present arse como una part e de un pro-
ceso de herencia mendeliana, en una cromosomcpaua
o por la exposicin del feto a agent es terat genos.
Pat ologill
La espi na bmoa se clasifica en dos ti pos: uno es
la espina cerrada u oculta, en la que el defec to de la
o las vrtebras est cubierto tot al mente por la piel.
Esta supone el 15%de los casos de espina bifda y en
164 ULTRASONOGRAFiA OBSTTRI CA. GUiAPRACTICA
muchas ocasiones pasa tan desapercibida que su
diagnstico es casual en una Rx. La otra es la espina
bif ida abierta, que representa el 85% de los casos, y
en los que el defecto no est cubierto por la piel si no
por las meninges. Si el defecto slo contiene LeR se
trata de un menmgocere. pero si existe tej ido nervioso
dentro hablaremos de un mrero-menmgoceles.
Alloma/ias asociadas
La asociacin con la malformacin de Arnold
Chiari t ipo 11 es muy frecuente, presentndose cierto
grado de hidrocef alia en cerca del 80% de los casos.
Tambin se asocia a anomalas de los pies (talipes) .
Ecogtafia
Para el diagnstico deberemos fijarnos en los
cortes longitudinales en un defecto en la linea de pun-
tos ecorrefringentes superiores que marcan las est ruc-
turas posteriores de las vrtebras . Enlos cortes t rans-
versales observaremos cmo se abren las lminas de
los pedculos vertebrales (Flg. 19) , apareciendo una
Flg. 19. Espina bifida. Corte transversal de la
apertura del arco posterior de la vr tebra.
MAlFORMACIONES DEL S.N.C. 165
pequea col eccin sonotucente post erior (memogoce-
le o meromenmgccere) (Ftgs. 20 y 21) .
Rg. 20 . Espina bfida. En este cor te transversal
las flechas indican la falta de cierre del arco pos-
terior. Obsrvese el meningocele posterior (MM).
Ag. 21 . Mismo caso que el anterior en cor te
longItudinal. MM: Mielomeningocele.
166 ULTRASONOGRAFiA OBSTf:TRICA. GUAPRCTICA
A nivel de la cabeza hay dos signos ecogr cos
que se relacionan con la espina bfida y que serian:
- SIgno del limn: Consiste en un escaln a
nivel de la unin parieto-trontal que se observa hasta
en el 77% de los casos de espina bfida y que repre-
senta la compresin a nivel de las suturas por la dis-
minucin de la presin por el LCR que sale del siste-
ma (valor en la semana 16
1
a 23
1
) (Flg. 22).
- SIgno del plt ano: Consiste en el borrarnreoto
de la cisterna magna debido a la herniacin del cereo
tero a travs del foramen magnun por la dismi nucin
de la presin del l CR. Esta herniacin adopta un
aspecto de pltano. Se asocia con espina bfi da en el
57%casos.
PlOnsfico
Depender del nivel del defecto, de la extensin
de ste y si est asociado o no a hidrocefalia. Engene-
ral el 25% de los casos presentan parlisis completa
por debajo del defecto. otro 25% presentan parlisis
parciales, otro 25%precisarn de rehabilit acin tnten-
ng. 22. Signo oet mn. Este feto tenFaespina
bfida.
MALFORMACIONESDEL S.N.C. 167
siva y el otr o 25%prct icamente no presentan disfun-
ciones importantes. .
Manejo obsttrico
Si el diagnst ico se hace tardamente lo correc-
to es esperar el parto a trmi no. a no ser que la hidro-
cefalia evolucione y la va de par to recomendada es la
cesrea para evitar traumatismos durante el parto y la
poSibilidad de infeccin al pasar por el canal del part o.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Bajo y tazore. Ecografa obsttrica. 1994,
Masson.
2. Echographie des malformations toeuuee.
Gillel. 1990, Vigo!.
' )
~
CARDIOPATAS CONGNITAS
J. J. Olaizo/a
Las cernopatras congnitas son unas de las
malformaciones fet ales ms comunes (8 por 1.000
nacidos vivos) y unas de las Que ms se escapan al
diagnst ico ) enatal por ul trasonidos (36% de densi-
bilidad en un reciente estud io coreooratvc europeo.
Eurofetus ). las causas de esta baja tasa de detec-
cin son fundamentalmente las siguientes:
- La difi cult ad que entraa la exploracin del
corazn fetal requiere un gran entrenamiento
y excenercta por parte del ecogresta y un
buen equi po de ultrasonidos.
- la coexistencia en ocasiones de condiciones
ecersas: una gestante obesa. un ougoemos
o un feto en oorso-entertor permanente pue-
den arruinar cualquier intento de exploracin.
- la aparicin tarda en el embarazo o incluso
en la vida postnatal de numerosas cardiopa-
tas congnitas .
- la inexistencia de factores preconcepciona-
les de riesgo vlidos.
Cualquier intento de mejorar las tasas de de-
teccin de las cardiopat as congnitas debe pasar ne-
cesariamente por una mejora en la ident ifICacin de
las gest antes con riesgo y por un mejor ent renamien-
to en ecocardiografia de los ecograstes obsttricos.
FACTORES DERIESGO DELASCAROIOPATiAS
CONGNITAS. SIGNOS INDIRECTOS
nicamente un 10% de las cardiopatas fetales
aparecen en gestantes con factores peeccocepccoaes
170 ULTRASONOGRAFiA GUiA PRCTICA
de riesgo. El 90% rest ante surge en gestantes nor-
males. si bien en muchas existen signos indi rectos.
fundamentalmente hallazgos ecogr cos . que coin-
ciden con alternaciones cardacas y que deben obli -
gar a reali zar un est udie detallado del corazn fetal
(Tabl a 1).
Tabla 1. Cardl opat ias congnitas, Factores de riesgo
Factor", materno'
aruececentes lamlliares oe eetnccette.
Rubola. lupus, tenuceeonurte. Diabetas.
Terat6ganos: Drogas, t_icos , medicameot08.
ougopolihidramolOS.
CIR$imtrico.
MaI1ormaciones.

Hidrops noInmune .
-
Arrtlmias
Morlologlaceotece 8OOmaIa.
La tasa de recurrencra despus del naci miento
de un hijo afecto de cerolooatta congnita es de 2-5%.
Enfermedades maternas como la diabetes. fenilceto-
nuria o lupus present an un riesgo incrementado de cer-
diopatia orgnica o funcional. Drogas como el liti o. hi-
oentooe. trimetadiona, anfetaminas o alcohol pueden
produci r una alteracin estructu ral en el CQ(azrldel fe-
to y los frmacos toconnco s (bet abloqueantes) pueden
afectar a la funcin cardaca y producir cambios en la
frecuencia cardaca, la contraccin ventricular y la pre-
sin csccatoa. La indometacina puede ocas ionar un
cierre prematuro del ductus . miocardiopatia hipertrfi
ca y en algunos casos msutcercra tricspide.
En la actualidad . la inmensa mayora de las caro
oooattas congnitas se diagnostican orenatairrente en
CARDIOPATiA5 CONGt NITA5 :1.7:1.
gestantes sin riesgo en l as que se detecta de un modo
fortuito alguno de los signos indirectos descritos en la
Tabla 1 como factores fetales de riesgo. Es sabida la
estrecha correlacin de las cardiopatas congnitas
con otras malformaci ones viscerales (25%). fundamen-
talmente msculo-esquelt icas. digestivas y renales:
con sndromes meuormanvoa como Holt {}ram. Ellis
lJan-Creveld. Noonan. xartegerer y otros; con cremoso-
mecanas (30%) y con el hidrops no inmune. que es
mayoritariamente de causa cerdoigtce. Incluimos el
ltimo eograte. "Mor fologa cardiaca anmala". porque
en los lt imos t iempos un nmero progresivamente cre-
ciente de cardiopatas se diagnosti can a par tir del
hallazgo. por par te de ecograetes obst tricos no
expertos en cardiologa fetal . de una imagen cardaca
que no les parece normal. y Que corresponde en un ano
porcentaje de casos a cardiopatas estr ucturales. Ello
nos reafirma en la necesidad de incluir la valoracin del
corazn fetal en la ruti na de la exploracin con ult raso-
nidos en obstetrici a.
ElICplorac:lon del corazon normal
A pesar de la complej idad de modos de explora.
cin utilizados actualmente en cardiologa fetal (B. TM.
Doppler pul sado y continuo. Doppier color). el diagns-
tico de una cardiopata congnita sigue descansando
bsk emente en la visualizacin en modo B y t iempo
real de la alteracin anatmica; los otros modos nos
darn informacin adicional acerca de las circunstan-
cias nemoomrmcas presente s en cada cardiopata y
nos permit irn matizar el diagnstico, pero lo bsico
sigue siendo la observacin en modo B del defecto
anatmico.
Afortunadamente existe un cort e. fcil de obte-
ner. Que puede realizarse sistemticamente casi siem-
pre y que es el ms importante, el Que ofrece una infor-
macin ms global del corazn y Que por si solo permi-
te una evaluacin general vlida para el diagnstico de
la mayor parte de las cardiopatas congnit as: el cor te
172 ULTRASONOGRAA ossrtTRICA. GUiA PRCTICA
transversal del coraznfetal o "cor te de las cuatro c-
meras" (F1gs. 1 A YBJ. Eneste co -te es extraof"dinao.
mente importante ventear todos y cada uno de los
epgrafes de la Tabla 2.
la critica fundamental que ha recibido la reali-
zacin nica del corte de las "cuatro crneres" es
que no pueden ser diagnosticadas anomalas de los
grandes vasos, tales como atresia-estenosis pulmo-
nar o artica, transposicin de grandes vasos. tet rato-
ga de Faot o truncus, si bien alguna de est as ano-
manas puede tener una repercusin anatmica
detectable en el corte de tas cuatro cmaras.
Para obviar este problema existe una f cil ma-
niobra que nos permite visualizar la salida de la aor-
ta y de la arteria pulmonar y verifi car su cruzamien-
to. Par tiendo del corte de las cuatro cmaras. sin
Rg. 1.. Corte de las cuatro cAmaras. AJ Imagen
bidimensional. E: Est ernn. A: Apex. C: Colum-
na. Al: Aurfcula izquierda. AV: Aurfcula derecha.
\11: \nlricuio izquierdo. VD: \tmrrtculo derecho.
CARDIOPATAS CONGNITAS 173
Rg .1. B) Doppler color transvalvular. en el que
se aprecia cmo durant e la sstole auricular la
sangre pasa al ventrculo, opacificando parale-
lamente . sin shunts . las cavidades cardacas .
'.-2
1. El del cor!ll6n est a onentado hacia la IZQuierda del feto.
2. El ccreeonocupa eorcemecemonte un tercio del fetal.
3. las Izquierdas se s,tuan cerca de l a columna ver-
l ebl'a1.
4. la del agujero o..-alaletea en la aurIcuIa iZQUIerda.
5. las caoIldadesdefedlas se SIl8ll ceeca del e5 lemfl.
6. LM005 ao.dc\lln llenen .gua/tamao .
7. Los dos .-entr1culos t.enen el rTIlsroo 1/Il'I'I8o. el der echo
ms ueeeecteco en el
8. El espesor de las paredes ventncutares y del l abi Que mter-
ventricular son Iguales.
9. Los tabiques interlliml ricul ar e lnterauricul ar estn lnt e&!,OS
Veeoeocs en el centro del corazn.
10. Las v&lYulas aunculoventneulares se hallan SlIuada$ en el
centro del corazon y se abren Vciet'l'8Il en cada ece caro

~ 7 4 ULTRASONQGRAFA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA
~ o
F1g. 2. Al Salida de la aorta. Plano de corte
(cinco cmaras) y movimiento de la sonda en di-
recin ceflica.
CARDIOPATAS CONGf.NITA5 175
girar el t ransductor y dirigindol o simplemente hacia
la cabeza del feto, podemos apreciar la salida de la
aorta ascendente del ventrculo izquierdo, que se lni-
elecentralmente en el corazn y cruza de izquierda a
derecha (Ags. 2 A Y B); continuando el mi smo movi-
mientoy en la misma direccin aparece la salida de la
arteria pulmonar. que se inici a anter iormente y cruza
de derecha a izquierda en un ngulo de aproxsnede-
mente 90" respecto a la aort a (Ags. 3 A YBJ.
Con la sola reali zacin del corte de las cuat ro
cmaras en modo B, complement ado con la visualiza-
cin de los tractos de salida de los grandes vasos. el
ecografista obsttrico puede descartar la existencia
de la irvnensa mayoria de las cardi opatas fetales: una
irnagefl anmala requiere un estudio ms profundo en
Ag. 2. B) Imagen bdimensional en la que se
aprecia (asterisco) la aorta emergiendo del \1. 1.
1 76 ULTRASONOGRAFlA OBSTTRICA. GUiA PRAcTICA
Ag. 3. A) Salida de la arteria pulmonar
un cent ro de referencia y el concurso de un cardilogo
pedit rico.
La si stemat izacin de la exploracin del cora-
zn fet al se expone en la Tabla 3 .
CARDIOPATiA$ CONGtNITAS 177
Rg . 3. 8) Imagen bidimensional en que se alJl&
cia la arteria pulmonar (P) y la aorta (Ao) seo.
cionada transversalmente
Tabl a 3. ExploracKin del COl'azoo fetal
& pIo(8d6n f1ItIn8I'ia eesee, evaluacin de la fIlOt"fo.
bflacar6aca.
- Corte de las cuatro c&mins.
- SalIOa (le gra-desvasos. YenfJcar erw,,""",o.
Morfo*:llla cenb'O de
-
YenflCaf las c:oncorancias venoaunc:uIar, auriI::uloIIentri-
CUlar. Yef1lncuk>artenal y a-too81: 4-5 cm8ras. ejes lar
lOS, ejes cortos. eeccsarteriales. c:oneliones W!flM8S.
- ModoTM.
- Doppler pulsado oontinuo.
- Doppler oolor.
178 ULTRASONOGRAFiA OBSTt:TRICA. GUiA PRACTICA
CARDIOPATlAS ORGANICAS
La mayora de las cardiopatas producen una dis-
torsin en la situacin, tamao o morfologa del cora-
zn fet al. En funcin de los hallazgos ecogr cos pode-
mos encontrarnos con las alteraciones siguientes:
1. Sit u.1ciones cardiacas anm.1/.1S
next rceerere: El corazOn se encuentra orientado
hacia la derecha en el trax. Enel 40%de los casos se
asocia a cardiopatas estructurales. Causas de error:
fetos en presentacin podlica y oestrocardes provoca-
das por el contenido herniario en hernias diafragmticas.
Ectopia cordl s: El corazn se encuent ra fuera
del trax. Esta anomala puede darse aislada o for-
mando part e de la pentaloga de Cantrell. Suele aso-
ciarse a otros defectos congnitos y a defect os card-
acos tipo comunicaci6n interauricular (CIA) o comuni-
caci6n mterventncutar (CIV).
2. Morfologias cardl.1cas anmalas
Desproporci n entr e cavidades derechas e
izquierdas: Pueden deberse a dos circunst ancias:
unas cavidades son pequeas, hipoplsicas respecto
a las normales (tn oooraere de cavidades Izquierdas
- HCI- o de las derechas - HCQ-) o a que son grandes.
hipertr ficas respecto a las normales (estenosis val-
vulares, Ebst ein. coartacin art ica).
Hlpoplasla de cavidades izquierdas (HCI): Es
una de las cardiopatas ms frecuentes en la vida ore-
natal. Las cavidades izquierdas (aurcula y vent rculo
izquierdo) tienen unas dimensiones llamativamente
inferiores a las derechas. Se asocian hipoplasia del
ventrculo izquierdo, hipoplasia o at resia de las vlvu-
las mnrar y art ica y aorta ascendente hipoplsi ca.
Cardiopata let al en el perodo neonat et salvo que se
realice un trasplante cardaco I Ag s. 4 A Y B).
Hipoplasla de cavidades derechas (HCD): l as
cavidades derechas son significatIvamente ms peque-
as Que las izquierdas. se asocian tnpooreste del ven-
cONGlNlJ.45
Flg. 4. Hipoplasia de cavidades izquierdas. A}
imagen bidimensional en Que se aprecia la des-
proporcin de cavidades: A: Apex, C: Columna.
B} Doppler color. !Iemos cmo se colorean ni-
camente las cavidades derechas . ComplJrese
conla figura 18.
180 ULTRASQNOGRAFIA oe5TtTRICA. GUrAPRCTICA
trcurc derecho. tnooorasra de la tricspide y atresia de
la vlvula pulmonar.
Atr esias, estenosis, elisplasl as ele las vlvulas
auriculo-vent rlculares: la atresia de las vlvulas aun.
culo-vent riculares (AjV) suele provocar la aparicin de
un cuadro de hipoplasia de cavidades salvo que exts-
ta una comunicacin intervent ricular compensadora.
La ms frecuente en el feto es la atresia t ricspide,
anomala de una ext rema gravedad que presenta como
hallazgo caracterstico una opacif icacin y pequeez
del ventri culo derecho (Flgs. 5 A YBl .
En las estenosis y osorasrasvalvulares, adems
de la imagen de la vlvula, que suele tener una morfo-
loga anmala, tnperecog nca y presentar un despla-
zamiento anormal , se produce una dilatacin de las
cavidades del lado esteruco. sobre todo de la aurcu-
la. mxime si la vlvula se vuelve insufi ciente.
Flg. 5. Atresia trccsoae. Al Imagen bidimen-
sional. \.t>nrricu/oderecho pequeo, muydenso,
sin luz ventricula r.
CARDIOPATASCONGNITAS 181
Rg. 5. B) Dopplercolor. La sangre procedente de
la aurfcula derecha no puede pasar al ventriculo
derechoy atraviesamasivamente el foramen oval
haciaauriculaizquierda. El VD no se colorea.
Atr esl a-est enosl s pulmonar y aftk: a: l as atre-
sias, al Igual que en las vlvulas AfII, producen hipo-
cresta de cavidades si no existe CIVcompensadora. En
vida fetal , la atresia pulmonar con septo tnter ventrcu-
lar ntegro produce en muchas ocasiones una dilata-
cin del \/entnculo y sobre todo de la aurcula derecha.
Este hallazgo no suele ser descrito en series pem-
casoposiblemente al igual que en otras cardiopatas.
debido a la atta let alided de la lesin.
E!diagnOstico de la estenosis pulmonar y artica
suele ser difICil en vida fetal ya que ambas son evoluti-
ves y presentan escasos signos. incluso en el perodo
neonatal. los hallazgos ms habituales son un agranda-
miento e hipertrofia del ventrculo y un ensanchamiento
postesterouco o tnooorasre del vaso afectado. En la
182 ULTRASONOGRAFiAOBSTTRICA. GUiAPRAcTICA
estenosis artica suele existir. en un alto porcefltaje de
casos. un severo retraso del crecimiento intrauterino.
Enfennedad de Ebsteln: Consiste en la atnan-
l ocin del ventriculo derecho . En esta anomalia llam
la atencin la inser cin muy baja. cerca del pex. de
la vlvula tricspide y la existencia de una aurcula de-
recha enormemente dilatada.
Coartacl6n a6rtlca: la repercusin de la coar-
tacin apreciable en el corto de las cuat ro cmaras
(no constante) consiste en una dil atacin de las cev.
caces derechas. El grado de dilatac in esterta relacio-
nado con la intensidad de la coartacin (Ag. 15 Bl .
Mlocardlopatas: Se dividen en no-obst rucuves
(secundarias a errores del metabolismo. distrofias
musculares . infecciones) y costrucuvas. la ms repre-
sentat iva de las cuales es la Que puede aparecer en
los fetos de madr e diabtica.
Ffg. 6 Miocardiopata hipertrfica secundaria
a cierre ducta! por indometacina. Se aprecia
una impor tante hiper trofi a de ambos ventricu-
Jos (VI y VD) YdeJseota nterventricular (5) con
mnimas cavidades ventriculares.
CARDIOP.l\TiASCONGNITAS :1.83
Un cierre prematuro del duetus inducido por indo-
metacina puede provocar una rrnccaroooatre. a veces
extrema. Morfolgicamente se aprecia un engrosa-
miento del septo y de las paredes ventriculares, junto
con una dismi nucin de la luz ventricular ( Ag. 61.
3. Visualizacin de defectos en los tabiques
Comunicaci n Int erventrl cular (CIV): Es la caro
oropatta ms frecuent e. Los defectos del tabique pue-
den afect ar a su porci n muscular {Ag. 71 o ms freo
Ag. 7. Comunicacin interventricul ar muscular.
En imagen 8 se visual iza un pequeo defecto en
la porcin media del tabique (flecha) que coinci-
de con un pequeo chorro de coror producido por
el paso de la sangre a travs de la GIV. Defectos
pequeos de este uoo son muyfrecuentes en el
feto y CIerran espontneamente. inclus o durante
lagest in. en la mayorfa de los casos.
184 ULTRASONOGRAFiA OBSTt TRICA. GUrA PRACTICA
Flg. 8. Comunicacin interventricular. Se apre-
cia una gran comunicacin inter venrricular que
afecta al septo membranoso e incluso a la por-
cin alta del tabique muscular. A: Apex. C:
Col umna. S: 5epro interventricular.
cuentemente a la porcin membranosa (Flg. 8) . hipo.
ecogntcaen la vida intrauterina, por lo Que son difci
les de diagnosticar defectos pequeos, de 12 mm.
Para su correcta valoracin es preciso realizar cortes
exactos. ya que cortes oblicuos o en planos incorrec-
tos generan imgenes patolgicas que no son reales.
Esta enomeuapuede aparecer aislada o asocia-
da. en un 50% de los casos, a otras malformaciones
cardacas. Un 50% de los defectos septares menores
de 5 mm cierran espontneamente antes de los cinco
aos.
Comunicaci n Interaurlcular (CIA): En el feto
existe una elA fisiolgica a travs del foramen oval.
Existe septum primum. que va desde el crux cordrs
hasta el agujero oval, y seplum secundum desde ste
a la pared auricular.
CARDIOPATiAS CONGNITAS
185
Puede haber defectos en ambas zonas del tabi-
que. si bien la CIA tipo septum secundum son de difici l
diagnstico in tero ( Ag. 9).
Ag. 9. Comunicaci6n interauricu/ar. Se visualiza
un defecto del sept o interauricular tipo septum
primum (asterisco) A: Apex, S: Septo interven-
trictJlar.
Auricula ni ca. Ventricul o nico: Enesta anoma-
la existe una ausencia total del tabique. por lo que slo
se visualiza una cavidad nica, auricular o ventricular.
Canal auriculo-vent rlcular: El canal atrio-ventricu-
lar o defecto de los cojinetes enoccrcncos es una de las
cardiopatas ms frecuentes en vida fetal y un marcador
de crcmosomooettas. principalmente de la tnsornla 21.
Existe un defecto del tabique interauriculer tipo
septum ptimum asociado a un defecto de tabique nt er-
ventricular que produce una comunicacin entre las
cuatro cavidades cardacas, con alteraciones de las vl-
vulas AjV que oscilan entre la existencia de un anillo
valvular (mico hasta anillos valvulares prcticamente
normales (Ags. 10 AYB) .
186 ULTRASONOGRAFA OBSTTRICA. GUA PRCTICA
Flg. 10. Canal atrio ventricular. A} Imagen 8 en
la que se visualiza ulJa CIVasociada a un defec-
to auricular (crculos) A: Apex, VD: Ventrculo de-
recho. VI: Ventriculo izquierdo. 8) Doppler color.
la sangre invade las cuatro cavidades sin orden
topogrfico ni cromtico.
CARDIOPATAS CONGtNITAS 187
4. Visualizacin de anomalias en los grandes vasos
Tetral og a de Fall ot : la tetralogTa de Fall ot - cte-
sea" asocia CIV, acabalgamiento o dextroposici6 n de
la aort a. estenosis pulmonar e hipertrofia de ventrcu-
lo derecho. Puede complicarse con CIA y con vlvula
pulmonar bicspi de o agensi ca (Ag. 11).
" ~ ~ "
.h.... ~ . ""'. .
. ~ ~
Ag. II Teualoga de Fallot : Agenesia de vw.
la pulmonar. se aprecia la aor ta ascendente a
caballo del defecto del septo interventricular y
una arteria pulmonar aneurismtica, enorme-
mente dustsae. A: Apex. VI: Ventrfculo izquier-
do. VD: Ventricul o derecho. S: Septo interven-
tricular. Aa: Aorta. P. Pulmonar.
El hallazgo ecogracc ms llamativo consiste
en la asociacin de CIVcon una aor ta ascendente au-
mentada de tamao. a caballo sobre el defecto sep-
tal. Se asocia frecuent emente a cromosornooattae.
Transposici n de los grandes vasos (TGV) : En
esta malformaci 6n existe una conexi6n vent riculoar te-
na! anmala . de modo que la aor ta emerge del ventr-
culo derecho y la pulmonar del ventriculo izquierdo. en
paralelo. sin el cruzamiento caracterstico (imagen en
"can de escopeta") (Ag. 12). la TGV puede aso-
ciarse o no a CIV y estenosis pulmonar.
188 ULTRA50NOGRAFIA OB5TtTRICA. GUiAPRCTICA
Ag, 12 Transposicin de grandes vasos. se vi-
sualiza la soomeue en la conexin ventnculoar
rerial : /a pulmonar (P) consus dos tam8S sale
del venrr1cu1O izquierdo (VI) y la aorta (Aa) del
ventriculo derecho (VD). A: Apex . C: Columna.
Dobte salida (jet ventriculo derecho: la lesin Yin-
cipa! pceoe oescrosse romo una trnnsposici6n parcial o
incompleta de la aorta, enla que seobserva que eroas
arterias emergen de la cavidad'v1:!f'ltricula oeecna, en la
mayoria de los casos seasocia una CIV(Ag. 13).
Tronco arterioso: En esta anomala existe nica-
mente un gran vaso de salida Que emerge de la base
del corazn asociado a un defecto del t abique interven-
tricular. Se clasifica en cuatro tipos en funcin del lugar
de nacimiento de las arterias pulmonares (Ag. 14).
Coartacin artica: Puede ser preduetal (t ipo
fetal), postductal (t ipo adulto) o formas coexistentes.
DifICil diagnstico prenatal, resulta ms fcil en
casos extremos de tnpooresta del cayado o interrup-
cin del arco artico.
Hallazgos indirectos de la coartaciOn son: la di-
latacin de las cavidades derechas 'Jde la arteria pul-
monar en relaci60 a las estructuras cardiacas lzqiner-
das (Ap. 15 A YB).
CARDIOPATAS CONGENlTAS 189
Flg. ~ 3 . Doble salida del ventriculo derecho. En
la imagen se aprecian dos vasos saliendo par
le/amente de la cavidad ventricular derecha.
Ag. 1.4. Truncus. Se observa un gran vaso del
que emergen oouerooreme fa aorta (Ao) y la
pulmonar (P).
190 UlTRASONOGRAFiA OBSTt::TRICA. GuiAPRCTI CA
Flg. 15. Coartacin ar tica. Al Visualizacindel
arco artico. La flecha (e) indica el lugar de la
coartacin. B) Corre de las cuatro cmaras en
el mismo caso. en el que se evidencia la dila-
racin de las cavidades derechas.
CARDIOPATASCONGtNlTAS
5. Tumores cardl iICOS
los mas frecuentes son rabdomiomas. teret e-
mas y mxorna s. Puede n ser ni cos o ml tiples y asen -
tarse en diversas locali zaciones [vlvu las . tabiques.
paredes ventriculares, etc . ]. El 50% de los rabdomio-
mas se asoci an a la esc lerosis tu berosa de Bourneville
(Flg. 16).
Rg. 16. Rabdomioma de auricula derecha.
Ex!rasstoles. Imagen B: Imagen esfrica. hiper
ecognica. que parasita auricula derecha (fl e-
cha). Doppler pulsado en ventriculo derechO: En
el espectro del flujo transvalvular se aprecian
(E) extrasisto/es auriculares.
6. Carrllop.lt!as fll ncionales. Trastornos del ritmo
Clnicamente los trastornos elela frecuencia carda-
ca fetal (FCF) se traducen en bradicardia. taqui cardia o
ritmos irregulares. cuya signi ficacin patolgica. meca-
nismo de produccin y pronstico son muy diferentes.
la frecuente coe xistencia de alter aci ones de l a
F.C.F. con cardiopatas orgni cas obl iga a real izar una
evaluacin sistemtica de la mo r fologa del corazn
fetal , as como de las repercusiones hemodinmi cas
192 ULTRASONOGRAFlA OB5TnRICA. GUiA PRCTICA
de la arritmia. que en ocasiones puede llegar a pro--
ducir una insuficiencia cardiaca congestiva grave y
un cuadro de mdrops .
El mismo mtodo para la eJq>loracin de las errt .
mias es el modo 1M complementado con el DoppIer.
Rit mos Irregulares: Es la arritmia ms frecuen-
te (8 5%). Pueden ser auriculares o vent ricul ares . aun-
que la mayora son auriculares. l os extrasst oles au-
ricul ares pueden ser conductores o no conductores
en funcin de que el lat ido ectorco provoque o no
una cont raccin ventri cul ar. y su tradu ccin cnmca
ser una arritmia o una bradicardia. Pueden aparecer
aisl ados (Ag. 17) o en salvas de dos (bigeminismo),
tres (trgemtnismo). etc. (Flgs. 18 A YB).
Tienen un signifICadobenigno. ya que no produ-
cen alteraciones hemodinmicas y nicamente en 1-2')(,
de los casos se asocian a cardiopata estructural. Suele
desaparecer a lo largode la gestacin o en el periodo
neonatal. En1-2')(, de los casos una contraccin auricu-
Ag. 1 7 Extrasfstoles auriculares, TM. se apre-
cia la impronta producida en el ras tro valvular
mi tral por los e){trasstoles (crculos E).
CARDIOPATiAS CONGlNITA:'>
193
Flg. 18. Extrasist oles acoplados. Doppler osee-
do. A) Muestra Doppler en arteria pulmonar: en
el espectro se aprecia un bigeminismo. 8) Mues-
tra Doppler en aort a descendente . Trigemi-
nismo.
lar prematura puede desencadenar una taquicardia
paroxstica (Ag. 19). por lo que convere evaluar quin-
cenalmente la FCF.
Taqulcatdla paroxistlca: Representan el 10%de
todas las arrit mias. l a FCF debe ser superior a 180
194 ULTRASONOGRAFA OSSTtTRI CA. GUiA PRACTICA
--
~ - ~ -- -
Flg. 19. Extrasfstoles auriculares-taquicardia
paroxstica, TM: En el rastro valvular se aprecia
la impronta producida en las valvas por una
salva de eareeetoteeauriculares (cfrculos) que
provocan la aparicin (flecha) de una taquicar-
dia paroxfstica.
lar/rnin., mantenida 10 segundos y estar presente en
al menos dos das separados (Ag. 19) .
Se asocia en un 5-10%a cardiopatas orgnicas
tiene una gran repercusin clnica, yaQue puedeprovocar
un cuadro de insuficiencia cardacaderecha e hidrops.
Con frecuencia existen fetos Que presentan
fases alternantes de taquicardia y ritmo sinusar sin
repercusiones hemodinmicas desfavorables. Tanto
en estos casos como en aquellos en los Que existe
una taquicardia supraventricutar establecida, con cua-
dro de hidrops o sin l, pueden y deben ser t ratados
por va t rasplacentar ia suministrando frmacos entra-
rrrtmrcos a (a madre con el fin de evitar o revert ir la
insuf iciencia cardiaca.
CARD!OPATASCONGENITAS
1 9 ~
Bradi cardia. Bloqueo A/V: Const ituyen el 5%
de todas ras arritmias. La FCFdebe ser inferior a
100 latjmi n. y mantenerse durante ms de 10 se-
gundos. l as causas ms frecuent es de bradicardia
son el bloqueo A/V. las ext reststcres no conducto-
ras. la arritmi a slnusal. infecciones vricas. enfer-
medades del colgeno. cormpresi6n del cor6n e hl-
poxia fet al mant enida.
El bloqueo eurcu o ventrcure- se traduce clni-
camente por la existencia de una bradicardia muy im-
portante. Una frecuencia ventricular inferior a 50
latlmn. implica la aparicin de un cuadro de hidrops.
Se coereteccoa en un 4().5Q%de loa casos oon
import antes mal formaniones cardiacas (TGV. canal
A/V. ventrculo nico) y con enfermedades del cotge-
Flg. 20 A) Bloqueo auriculoventricular comple-
to 3: 1. Imagen B y TMen la que se puede ver
que el har de ultrasonidos incide oblicuamente
en el corazn, atravesando el ventrculo dere-
cho y la aurlcula Izquierda. A la derecha. im&
gen TMen la que se aprecia que por cada tres
ssfoles auriculares (a) existe una sstole ven-
tricular (Y).
196 ULTRASONOGRAA GUrAPRACTiCA
no, principalmente lupus; tanto el modo TM como el
Ooppler pulsado se ponen de manifiesto con la
incoordinaci6n auriculoventricular (Ags. 20A YB).
Flg. 20 B) Bloqueo auriculovent ricular corote-
to 3:1 . Doppler pulsado. Espectro del flujo en
la cava inferior. se aprecia la existencia de tres
oenexoree positivas corrrespondientes a las
contracciones auriculares por cada perodo de
llenado rpido. Las deflexlones positivas se de.
ben a la estasis de flujo por la insuficiencia caro
atece derecha. A la izquierda, imagen 8 en la
que se aprecia un hidrops no inmune (HNI) con
ascitis.
-J.=
MALFORMACIONES MUSCULOESQUELnCAS
J. C. Trecel
Las anoma las sea. y en especial las anoma-
las de las extremidades fetales. son de los defectos
ms frecuentes en el reooato y afectan 1.52.4 de
cada 1.000 recin nacidos (RN). siendo las responsa
bies del 9, 1% de la mortalidad perinatal. El 23% de
los fetos afectados mueren intrauterinamente '1 el
32%la primera semana de vida.
En este captulo nos ocuparemos de las dspra-
stas esquelticas (o.E.l, que afectan a los huesos ter-
gas del esqueleto fetal , sin ocuparnos con detalle de
las malformaciones seas craneales (ererc etana
(Ag. 1.1.), eocetaiocete (Ag. 1.2.), etc.). de la colum-
na vertebral (espina bfida , meningocele (Flg. 1. 3.),
etc. ) y faciales (labio leporino (Ag. 1.4.), hlpoteions-
me (Ag. 1.5.), mtcrogneua (Ag. 1.6. ) Que, aunque
son importantes a veces para la clasif icacin o t ipifi-
cacin de algunas DE, se estudian en sus corrrespon-
dientes captulos.
EMBRIOLOOIA
En el desarrollo embriolgico de las extremida-
des existen unas pocas crticas y. segn la poca en
la que acte una noxa, la alter acin que se producirll
ser disti nt a, as:
- 4 semanas:
Ernbrognests: Esbozo de las extremidades.
Alteracin: Ausencia o agenesias.
- 5 semanas :
Embriognesis : Diferenciacin manos y pies .
Alteracin: Anomalas de la segmentacin y
posicin de manos y pies .
270 OBSll:.l HIGA. GUIA PRACTICA
MALFORMACIONES MUSCULOESQUELETlCAS 2 71.
- 6 semanas:
Embriognesls: Delimitacin de los tres seg-
mentos.
Alteracin: Disstosis, cororcdrsctestas.
EXPlORACIONNORMAL
Los huesos fetales, debido a su ecogenecidad,
son estructuras del feto tacues de visualizar si las
comparamos con el resto de las partes blandas del
cuerpo fetal , pero presentan el inconveniente de su
marcada movilidad.
Si las condiciones y la esttica fetal es la ade-
cuada es posible estudiar completamente y con det e-
ue toda la anatoma esqueltica fetal. Si la posicin
fetal no es la adecuada slo es cuestin de paciencia
Que el feto. por sus propios movimientos o por medio
de estimulos externos, cambie a una posicin ms
favorable para la exploracin.
En la actualidad existen tablas de desarrollo de
todos los huesos largos del esqueleto fet al y de su
relacin con el resto de la anatoma fetal y sera
deseable que cada cent ro contase con sus propias
tablas o las tablas de referencia de un centro con una
poblacin de similares caractersticas.
La mejor poca de estudio del esqueleto fetal es
ent re las 16 y 30 semanas. En la act ualidad es posi-
ble el diagnstico prenatal del 85% de las D.E. y del
50%antes de las 20 semanas.
En el examen rutinario de oesptsteie de anoma-
nas reteies que se debe realizar a las 18-20 semanas
a toda mujer embarazada, se deben de individualizar y
analizar los tres segmentos de cada extremidad e
intentar visualizar todo el esqueleto corporal fetal [cla-
vicule ( Ag, 2.1). costillas (Flg. 2.2), omoplato (Flg.
2.3) , etc.j . aunque esto ultimo 00 siempre es posible.
En las fases finales del embarazo, debido a la
longitud y posturas de eon de los huesos largos, es
Fig.2.
1. Clavfculas.
2. Columnavertebral
ycosti/las.
3. Omplato.
4. Ncleo de
osificacin tibial
prxima.
5. Ncleode osifica--
cin femoral distal.
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MALFORMACIONES MUSCULOESQUELTlCAS 2 73
muy dificil y en muchos casos imposible realizar un
estudio detallado de todos los huesos largos.
El estudio detallado y pormenorizado de todos
los huesos distales de las extremidades (dedos)
(Ags. 4.4 y 5.5) quizs ste fuera de un examen ruti-
nario de oesorstejede anomalas fetales. reservndo-
se para los casos de riesgo gentico. y an as! sern
pocos los casos que podamos diagnosticar.
la exploracin ecogrce en las primeras 12
semanas de gestac in. si es posible. debe realizar-
se con sonda tranevegmer. por medio de la cual a
las 7 semanas ya es posible observar el esbozo de
las cuatro ext remi dades (Ag. 3.1) Y a las 8 sema-
nas sus movimientos individualizados (Flg. 3 .2 ). A
las 9 semanas ya se individualizan los t res segmen-
tos claramente. y a par ti r de las 10 semanas ya es
posible realizar una medicin fiable de los huesos
largos IAp . 3.3 Y3.4 ).
El hmero (Ags. 4.1 Y4.2). cbito y radio tAgs.
4.2 Y4.31crecen a un ritmo de 1 cm/5 sem. El fmur
(Ags . 5.1 y 5.2) crece a un ritmo de 1.25 cm/5 sem.
y la tibia y el peron (Ag. 5.3) a un ritmo de 1,15
cm/5 sem. El fmur y el hmero miden prcti camente
igual hast a las 20 semanas y a trmino el fmur es
1.1 cm ms largo Que el hmero.
En la exploracin ecogrca existe una serie de
referencias que nos ayudarn a individualizar los hue-
sos largos. El cbito se diferencia del radio por ser
ms grande. ms largo y algo ms caudal (Ap . 4.2 Y
4.3 ). El fmur l Ags. 5.1 Y 5.2 ) se distingue bien por
su tpica forma de palo de golf . En la pierna. la tibia
es ms grande y es ms medial , mientras que el pe-
ron es ms largo y ms lateral (Ap . 5.3 Y5.4).
Por medio de la exploracin ecogrca es tam-
bin posible el estudio de los ncleos de osificacin.
los metacarpianos y los metatarsianos ya estn osif i-
cados a los cuatro meses. mientras Quelos carpianos
y los tarsianos. al ser carti lagioosos (excepto calcneo
y astrgalo), no se osifican hasta oescoes del naci-
274 ULTRASONOGRAfiA OBSTTRICA. GUiAPRAcTICA
MALfORMACIONES MUSCUlOESQUElTICAS 275
276 UlTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTiCA
MALFORMACIONES MUSCULOESQUELt:: TICAS 277
miento. El orden cronolgico de aparicin de los n-
cleos de osmceco serta: calcneo, 25 semanas: as-
trgalo, 27 semanas; fmur dis tal (Ag. 2.5). 32-33
semanas . y tibial prol\imal (Ag. 2.4 ), 3&37 semanas.
Si el ncleo de ostcecoo del fmur distal es mayor
de 7 mm. se corresponde bien con gestaciones de
ms de 37 semanas.
El fmu r tAp . 5.1 y 5.2) es el hueso largo de
eleccin para valora r el desarrollo seo fet al y es t il
para el diagn sti co de la mayora de l as DE fet ales
entre las 19 y 23 semanas y fundament al mente de
las DE letales. Se deben evitar las medi cione s con.
cuas y realizarse mediciones met iculosas y repeti-
das. no incluye ndo en la medici n el car tlago espic u
lar eorseno. Adems de la longi t ud femoral se ha de
estudiar su ecoestructura (grado de mi neralizacin) y
mor fologa. Debemos evaluar . a su vez, la posible
discordancia entre la longitud del fmur. el dimetro
biparietal. permetro abdominal y fechas menstrua-
les, valorando la eostencre de DE si las medidas es-
tn dos desviaciones estndar o ms por debajo de
la media.
La med ia aislada del fmur es un buen parme-
tro para la determinacin de la edad gestacional. Tan.
to el acontec imien to del fmur como lt imamente la
del hmero se han referencreoo como un buen marca-
dor ecogrfi co de tdsomta s. aunque no se ha corrobo-
rado en otros estudios.
Resumiendo. en la exploracin ecogratca rut i-
naria del sistema esque ltico debemos valorar. si es
posible:
- l ongitud de los huesos largos (fmur).
- Ecoestruct ura o grado de mineralizacin sea.
- Morfologa sea.
- Rel acin entre los dis tintos segmentos de
cada extremcec.
valoracin de man os y pies:
- Determinacin del nmero de dedo s.
278 ULTRASONOGRAFiA GUiA PRAc TICA
- Relacin ent re dedos.
- Relacin de pies y manos con los segmen-
tos ms proximales de la extremceo.
- Morfol oga. dimensiones y ecoestruct ura sea
torcica.
- Morfologa. dimensiones y ecoestruetura sea
ceflica.
- Morfologa y ecoest ructura de la columna
vertebral.
EXPLORACION PATOLOGICA
No existe un consenso general sobre la ctesm.
cecin y sobre la nomenclatura de las DE. Que es
complicada. con denominacione s que tienen diversos
orgenes. como son: nombre del autor. trminos grie-
gos que describen el aspecto fetal de la anomala y
presumible patologa o descri pcin de signos clnicos
o radiolgicos.
se han descrito alrededor"de 200 DE neonate-
les. aunque el numero de las Que podemos hacer un
diagnst ico prenatal correcto es bastante menor y no
es necesario memor izar los nombres y las caracters-
ti cas especficas de todas las DE detectables prene-
talmente. aunque lo Que s debemos tener en cuenta
y fami liarizarnos son con las caracterst icas especfi-
cas que hemos de buscar y que nos van a facilitar el
diagnst ico.
Ante la sospecha de una DE debemos efectuar
un est udio detallado de todos los huesos de la anat o-
ma fetal. valorando su longit ud. mor fologa '1 estruc-
tura sea. estudiando tambin la relacin entre los
distintos segment os de cada extremidad. En est os
casos es fundamental un estud io detallado del resto
de la antomia feta l en busca de anomalas asocia-
das. con el objeto de realizar un diagnstico esoect.
co oreoatetmente '1 establecer un pronst ico para su
posible manejo obstt rico y posterior consej o genu-
MALfORMACIONES MUSCUlOESQUElETlCAS 2 79
ce.Sedebe valorar fundamentalmente la coexistencia
de malformaciones craneales y torcicas. estas lti
mas en busca de una posible hipoplasia torcica.
signo de mal pronstico y responsable en un alto
nmero de casos de muerte neonatal.
Es importante valorar el remiti r a la paciente a
un centro de referencia con ecograstas especiali-
zados en cetorogra malfo rmativa fetal y en dsgn s-
tcc prenatal. pues la mavcrra de estas pacientes
son tri but arias de un est udio gent ico prenatal y en
algunos casos concretos de est udio de ONAy enzt-
mtrccs.
En ocasiones. y fundamentalmente en el tercer
tnmestre. puede ser importante el concurso de la
radiologia. Quenos puede ayudar a tipificar el defecto
y su diagnstico.
Cuando hablamos o nos referimos a las O.E.
existe una terminologa que debemos conocer y fami-
liarizarnos con ell a:
Acortamiento de las eJttremJdades
Micromelia: Acortamiento de todos los segmen-
tos de la extremidad (Flgs. 6.4, 6.5 Y6.6) .
Rizomelia: Acortamiento de los segmentos proxi
males (hmero y/o fmur) de la extremidad (Ags.
11.1 , 11.2, U .3 y U .4) .
Mesomelia: Acortamiento de los segmentos
medios (cbito. radio y/o tibia. peron) de las extre-
midades {Flgs. 6.1. 6.2 Y6.31.
Acromea: Acortamiento de los segmentos dis-
tales de las extremidades.
LocafJz.lcion d la anom.lf'lll
Paraxial: Anomala ms all del eje de la extre-
midad.
Preaxial: Anomala en el lado o borde radial o
tibial de la extremidad.
Postexrei: Anomalia en el lado o borde cubital o
fibular de la extremidad.
280 ULTRASONOGRAFIA OB5TETRICA. GUiA PRACTICA
ne:
1. Acromesomelia.
1. Extremidad superior.
2. Extremidad inferior.
3. Macroscpica. Micromelia.
4. Cabeza. cuerpo y extremidad inferior.
5. Extremi dades inferiores.
6. Macroscpica.
MAlfORMACIONES MUSCUlOESQUEl ETICAS 2 81
Agenesias o defectos loc.1fes
Amelia: Ausencia total de una o varias extremi-
dades.
Focomelia: Ausencia o alteracin del desarrollo
del segmento medio y/o proomaies con persevereccn
de los segmentos distales (manos y pies) ( Ag . 7.1 ).
Hemimeha: Ausencia de extremidad por debajo
de la rodilla o codo (Ag. 7.2 ).
Aquiria: Ausencia de manos .
Apodia: Ausencia de pies .
Aquiropodia: Ausencia de manos y pies.
Adactilia: Ausencia de t odos los dedos de
manos y/o pies.
Anomalas
Sirenomelia: Fusin de extremid ades inferiores.
carnoomena: Extremidad tor cida o incurvada
(Flgs. 9.5 y 1 2.1) .
Diastr ofia: Ext remidad distor sionada (Fl gs. 8.1 y
8.2).
Ect rodactilia: Fusin de los dedos en dos grupos
(mano o pie hendido) ( Ags . 7.3 y 7.4) .
Sindacti lia: Fusin parcial o total de dos o ms
dedos de l a mano y/o pie.
Braquidactilia: Corted ad anormal de los dedos
de la mano y/o pie.
51mbraquidactili a: Dedos de las manos y/o pies
fusionados y cortos (Ags. 8.3 y 8.4).
Clinodactilia: Aexi6n persistente de un dedo
sobre otro.
Polidactilia: Dedos extra o supernumerarios.
Anomalas de la pos/don
Talipomano: Angulaci6n persistente de la mano
con respecto al eje longitudinal del antebrazo (manos
zambas).
t auoes: Angulaci6n y rotacin persistente del pie
sobre la pierna (pie zambo, bot o varo) ( Ags. 9.2 y
9.3) .
Flg.7.
1. Focomelia. Extremi-
dad superior.
2. Hemime/ia Bilateral.
Extremidades
superiores.
3. Ectrodacti/ia. Mano
en garra de
langosta.
4. Ectrodactil ia.
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MALFORMACIONES MUSCULOESQUELTICAS 283
284 ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUIAPRCTICA
MALFORMACIONES MUSCULOESQUELtrlCAS 285
Pie equi no: Pie hiperex.tendido (Ag. 9.1 ).
Pie en balancn; Deformacin del astrgalo y
del cekrec que da al pie un aspecto convexo con
prolusindel t aln (pie en mecedora) lAg. 9.4 ).
ClASlACACIN
Unaclasificacin sencilla de retener y didctica
de las DE es la que las divide en tres apartados, se-
gnse afecten los huesos largos. manos y pies y arti-
culaciones.
J.. Anomafias de los hU6S0B 'argos
A) Disost osls. Grupo de alteraciones seas
Que engloba ausencias, reducciones y/ o incurvacio-
nes de uno o de un grupo de huesos largos (Ag. 9.S).
Afecta a 1/20. 000 AN, son espordicas. La afeccin
por orden de frecuencia es de peron. radio, fmur y
cbito. l a agenesia o btoooresta de radio es frecuente
Que forme parte de un sndrome, por lo cual debemos
realizar un estudio detallado en busca de anomalas
asociadas y realizar un estudio gentico prenatal de
despistaJe de anomalas cromos6micas.
Bl Condrodlsplasl as. Grupo de alteraciones
seas Queforman parte de una enfermedad sistmi-
ca esquelt ica. Afecta a 1/4.000 RN. Para su clasifi-
cacin es importante ta radiologa, al dividirse en:
a' Contransparencia sea aumentada.
b) Con transparencia sea normal .
2. Anomafias de manos y ,..
Al Agenesias. Pueden ser espordicas o foro
mar parte de un sndrome y generalmente se acom-
paan de agenesias o epresias de otros huesos ter-
gos.
B) Anomal ias de la segmentacin.
C) Anomalas de la posicin. El pie equino
(Ags. 9.2 Y9.3) muy frecuentemente forma par te de
286 ULTRASONOGRAfA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA
un sndrome, acompandose de eoomaues asoc ia-
das, y es preceptivo realizar un estudio gentico pre-
natal en busca de posibles anomalas cromos6micas.
3. AnomaHas articulares
En este apartado destaca por su gravedad y fre-
cuenc ia la artrognoosfs mlt iple congnita (Ags. 9. 6 Y
9.7). que af ecta a 1/ 30.000 RN. Se caracteriza por
una marcada fl exin de las extremidades. con rot acin
interna de los brazos. pronacin de los antebrazos.
muecas y dedos f lexionados . cade ras en flexin y ro--
di llas hiperextendidas. Generalment e lo ms ll amat ivo
a la exploracin ecograc a es la flexin de las extremi-
dades superiores. con una persistencia de la flexin
en exploraci ones sucesivas y que no varia aunque se
provoquen movimientos fetales por medio de estsnc-
los externos. En el 33% de los casos se afectan las
cuatro extremidades. en un 40% se asocian a manor.
maciones congn itas y en un 10% existen alteraciones
del SNC. Puede ser autos mica recesva (miognica) o
autos6mica dominante (neur6gena).
CLASIFICACiN SEGN PRONSTICO
Quizs un enfoque ms prct ico y senc il lo que
cualquier clas ificacin es di vidi r las DE segn su pro--
nst ico. sea bueno, variabl e o letal.
L DE con pronstico bueno o variable
Generalmente no poseen unas caractersticas
especificas para poder real izar un diagnstico prena-
tal esoecmco de un sroororre. y nos debernos basar
en la existencia de un riesgo famil iar y en su frecuen-
cia . Son DE que pueden ser letales dependiendo de
su severi dad .
En est e apartado la afeccin ms frecuente es
la acoodroplasia heterocgot a. que afecta a 1/30.000
MALFORMACIONES MUSCULOESQUELTlCAS ~ ! I
RN. Es esoordceen el 80% de los casos (resto acto-
s6micadominante) y como caractersticas presenta un
acortamiento predominantemente rtzorreuco tarco.
despus de las 27 semanas. sin otras cerecterrstcas
especiales.
2. DE con pronstko letal
Es el grupo ms importante y que siempre de-
bemos tener presente y su reconocimiento evitar ac-
ciones obsttricas innecesarias y. una vez informada
la paciente. le permitir valorar las dist intas alternati-
vas. Afectan a 1/19.000 RN.
Las DEletales, a excepcin de la acondroplasia
rorogota. poseen un patrn autosmrco recesfvo o
espordico.
Para su diferenciacin se agrupan segn sus
caracterst icas radiolgicas y ecogrcas.
La diferenciacin radiolgica se realiza segn
sus caracterst icas:
Al Con transparencia sea aumentada o hipo-
mineralizacin.
BI Con t ransparencia sea nor mal.
La diferencia ecogrca entre las distintas enti-
dades se basa en:
Patrn de crecimiento fetal .
- Grado de acort amiento de las difasi s de los
huesos largos.
Morfologa sea.
- Estr uct ura sea .
- Existencia de anomalas asociadas:
- Cabeza.
- Trax.
- Polidacti lia.
A) Coo t ransparencia sea aumentada:
1. Acondrogenesia (1143.000 RNJ. Existe una
hipomineralizaci6n focal. La afectacin es temprana
(Ags . 10.1 Y10.2). Signos diferenciales:
- Reduccin severa de las extremidades (mi-
crcrnea extrema).
MALFORMACIONES MUSCULOESQUELTlCAS ~ ! I
RN. Es esoordceen el 80% de los casos (resto acto-
s6micadominante) y como caractersticas presenta un
acortamiento predominantemente rtzorreuco tarco.
despus de las 27 semanas. sin otras cerecterrstcas
especiales.
2. DE con pronstko letal
Es el grupo ms importante y que siempre de-
bemos tener presente y su reconocimiento evitar ac-
ciones obsttricas innecesarias y. una vez informada
la paciente. le permitir valorar las dist intas alternati-
vas. Afectan a 1/19.000 RN.
Las DEletales, a excepcin de la acondroplasia
rorogota. poseen un patrn autosmrco recesfvo o
espordico.
Para su diferenciacin se agrupan segn sus
caracterst icas radiolgicas y ecogrcas.
La diferenciacin radiolgica se realiza segn
sus caracterst icas:
Al Con transparencia sea aumentada o hipo-
mineralizacin.
BI Con t ransparencia sea nor mal.
La diferencia ecogrca entre las distintas enti-
dades se basa en:
Patrn de crecimiento fetal .
- Grado de acort amiento de las difasi s de los
huesos largos.
Morfologa sea.
- Estr uct ura sea .
- Existencia de anomalas asociadas:
- Cabeza.
- Trax.
- Polidacti lia.
A) Coo t ransparencia sea aumentada:
1. Acondrogenesia (1143.000 RNJ. Existe una
hipomineralizaci6n focal. La afectacin es temprana
(Ags . 10.1 Y10.2). Signos diferenciales:
- Reduccin severa de las extremidades (mi-
crcrnea extrema).
Ag. 10.
Acondrogenesia.
1. Abdomen y fmur.
2. Macrocefalia. Tibia
y peron.
Osreogenesis
imper fecta.
3. Fmur. Fractura.
4. Fmur. Fractura.
ruoommereuzeon.
Hipofosfatasia severa.
5. Craneo depres ible.
Fmur
za.
1'"
..
..
e
C;

$!

o
e
;>

- Osif icacin ausente de cuerpos vertebrales.

- Enanismo asimtrico.
- Macrocefalia.
- Trax corto.
- Abdomen prominente .
2. Osteognesis imperfecta tipo 11 (1/54.000 R N.).
Hipofos fatasia severa (1/100.000 RN.). Existeuna hipo.
mineralizacin difusa (Ags . 10.3, 10.4 Y 10.5) . Signos
diferenciales:
- Crneo depresible, llamando la atencin la
buena visin de las estructuras fetales lnt ra-
craneales por su tnoormnerauzacrn (Flg.
10. 5) .
- Visualizacin irregular de:
- Costillas.
- Columna vertebral.
- Huesos largos (Ags. 10.4 y 10.5).
- El signo diferencial ent re ambas enti dades es
la existencia o no de fract uras, presentes
generalmente en la osteogenes ts imperfecta
(Flgs. 10.3 y 10.4).
B. Con tr ansparencia sea normal .
1. Displasia tanatof6rica (1/1 7.000 R.N.). Acon
droplasia dominante homocigota (1/ 2 7.000 R.N.).
Signos diferenciales:
- Acort amiento rtzomeuco ( Flgs. 11.1, 11 .2,
11 .3, 11.4 Y11.5) .
- Huesos arqueados.
- Trax est recho o cnico (signo del tapn de la
botella de champn de Hansmann y arem-
boud) (Flgs. 11.5 y 11 .6) .
- Cuerpos vertebrales aplastados.
- Macrocefalia con frente prominente (Ag. 11.3).
- Nariz en si lla de montar.
- Polihidramnios.
El diagnstico diferencial ent re ambas entidades
se realiza en base a los antecedentes familiares, que
son normales en caso de la displasia tanatotrtce. al
ser espordica, mient ras que los progenitores son
F1g. ll. Displasia
tsnetctnce.
1. Hmero.
2. Hmero.
3. Fmur. Macroglosia .
4. Fmur.
5. Hipoplasia torcica.
Fmur.
6. Hipoplasia torcica.
7. Crneo en trbol .
.:ll
'o
e
~
~
~
g
~
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al
a
il
\!
o
e
;;
~
\!
MALFORMACIONESMUSCULOESQUELTlCAS 291
292 ULTRASONOGRAfiA OBSTTRICA. GUAPRCTICA
enanos acondroplsicos en caso de la acondroplasia
dominante homoogote.
En un 14% de los casos de las displasi as tena.
totcncas existe un crneo en trbol, con un riesgo de
recurrencia del 25% ( Fig. 11.7) .
En la acondroplasia generalment e el acorta-
miento seo es tardo.
2. Displasia campomlica (11150.000 R.N.).
Signos diferenciales:
- Arqueamiento anterior de los huesos largos de
las extremidades inferiores (Fi gs. 9.5 y 12.1) .
- Escoliosis y alteraciones de la columna cervi-
cal y t orcica ( Fig. 12.2 ).
- Escpulas hipoplsicas o ausentes.
3. Condrodisplasi a punctata tipo rizom/ico
(11110.000 R.N.) sndrome de polidactili a con costi
lIas cort as (Figs. 12.3 y 12.4) . Signos diferenciales:
- Micromelia severa y simt rica, Que las distin-
gue de las de pronstico menos severo.
En la econooprasta punctata existen cont ractu-
ras articulares, mientras Que en el sndrome de poli-
dactilia con costillas cortas existe un trax estr echo
(Flg. 12.4) .
LECTURAS RECOMENDADAS
BaJO l M., Otaizcla , J.I. Ecografa obst trica. r recet lC.
"Capltulo 14 : Ultrasonografa de las malformacio-
nes muscuroesqueltces fet ales", Coleccin de
Diagnstico por Imagen. Ed. Masson, 1994.
Carrera l M. y cols. Diagnstico prenatal. Carrera
l M" Font V., ror rents. M. "Capt ulo 39: Anomalas
de las ext remidades" , Salvat Editores, S.A., 1987.
Ramos lM., Ferrer M., Carreras Farrn l., Borrell A.
Ecografa obst tri ca. Ramos J.M., Ferr er M"
Marti nez M., Revira M.T. "Capitulo 6: Extremi da-
des" , Carreras M.E. "Capt ulo 19: Dtsptastas es-
quelticas". Mosbv/ Oovma libros, S.A.. 1995.
V
PATOLOGA PULMONAR FETAL
J. J. Oltt,rola. A. G,l/mdo
la capacidad de supervivencia extrauterina
del feto depende fundamentalmente del grado de
desarrollo anatmico y bioqulmico de una serie de
rganos vitales, en particular del pulmn . Cualquier
alteracin, tant o de la arquitectura como del tuncio-
nasrno. comprometer de manera impor tant e la vi-
da del recin nacido. Sin embargo, l as mart or macro-
nes intrinsecas pulmonares han recibido poca
atencin prenat alrnente.
EXPLORACiN NORMAL
Los pulmones fetales son estructuras homog-
neas localizadas a ambos lados del corazn, variando
su ecogenicoad en funcin de la edad gestactcnat, de
modo que antes de las 28-30 semanas es menor que
la heptica, ya medida que se aproxima el embarazo
al trmino la ecogenic oao pulmonar aumenta y supe-
ra a la del hgado. Por otra parte, se puede obtener
una estimacin aorocmeda del volumen pulmonar fe.
tal al medir la circunferencia torcca en relacin con
la abdominal y la longitud del humero. siendo esta re.
lacin constante a lo largo de la gestacin (0,89
0.06 y 0.93 0,13), as como la proporcin ca-otero-
rcica. La circunferencia torcica esta muy reduci da
en los casos de hipopl asia pulmonar no secundarios
a lesiones ocupantes de espacio.
Por ultimo. la cavidad torcica queda bien den-
mitaca de la abdominal por el diafragma. estructura
ecogr ncenente visible con claridad como una banda
bilaminar convexa. que se puede seguir en toda su ex-
tensin.
198 ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA. GUiAPRACTICA
PATOLOGiA PULMONAR FETAL
Las malformaciones intrinsecas pulmonares re-
present an un raro grupo de malformaciones congni-
tas, pero cuyo diagnstico prenatal es importante a
causa de su posible tetenoao. A pesar de su rareza,
son malformaciones perfectamente oregnosnceores.
con caractersticas ecograces especficas habitual-
mente, aunque, en ocasiones, se entremezclan. difi-
cultando el diagnsti co.
ACMULOS QUIDOS PLEURAlES
- Qullot rax: El quilotrax aislado , es decir,
el acumulo de linfa en la pleura en ausencia de una
displasia linftica generalizada en el seno de una
monosomia X o de una t risomia 21, puede ser debt-
do a la rot ura o a un defecto de fus in de los cana-
les linfticos t orcicos, si bien en la mayor par te de
los casos de quilotrax congnito no se llega a co-
nocer la causa ltima que origina el acmufode linf a
en la cavidad pleural. incluso en los casos en que se
pract ic la autopsia. debido a la di ficultad que entra-
a la correcta identificacin del sistema linftico t oo
rctco.
Parece exist ir un cierto predominio en el sexo
masculino, y en la mayor parte de los casos es bilate-
ral, si bien algn autor encuentra mayor incidencia de
quilotrax unilateral. sobre todo derecho.
Se ha descrito una entidad denominada ouuoto-
rax recurrente idioptico, en el que se sugiere un me-
canismo hereditario ligado al sexo, pues todos los ca-
sos eran varones.
Desde el punto de vista ecogr co prenatal , el
quilotrax se caracteriza por la presencia de un ac-
mulo lquido econegatlvo. de mayor menor t amao.
localizado ent re las paredes torcicas laterales y el co-
razn, al igual que toda coleccin lquida que se site
PATOLOGIA PULMONARFETAL
en la cavidad pleural (Figs. 1 y 2). En su grado mxi-
mo, el corazn aparece flotando en el seno de un trax
totalmente tr ansmico, quedando los pulmones com-
pletamente colapsados y reducidos a dos pequeas
masas ecognrcas oaracardacas. con la consiguiente
hlooorastapulmonar ( Flgs. 3 y 4) . Su diferenciacin del
derrame pleural (hidrotrax) es a menudo dificil dado
que la linfa fetal es totalmente econegattva.
La mortali dad perinatal en estos casos se aso-
cia a la tupoorasra pulmonar acompaante, sobre todo
en los casos de derrame bilateral. En algunas series
Ag. 1 . Quilot6rax. Corte longit udinal del trax
fetal en el que se aprecia un pequeflO acmulo
liquido en el seno costodiafragmtico. con buen
desarrollo del parnquima pulmonar.
200 ULTRASONOGRAFIAOBSTTRICA.GUiAPRCTICA
F1g. 2 . Quilotrax.. Corte trans versal del trax.
fetal en el que se envidencia un gran acmulo
lquido que rodea y colapsa ambos pulmones.
la mortalidad es superior al 50%, mientras que en
nuestro grupo la mortalidad slo alcanz la cifra del
22.2%. Es frecuente la asociacin de ooiuuoramr os.
que podra ser explicado por las dificultades fetales
para la deglucin del liquido amnitico, dada la com-
presin esofgica.
La presencia de lquido en la cavidad pleural di-
ficulta. por efecto mecnico, el inicio de la respira-
cin. Se requiere la torecocentests precoz para evitar
la depresin del recin nacido. Se han realizado tora-
cocentesls descompresivas lntraatero guiadas por
ecografa, pero el beneficio de esta actitud versus la
PATOLOGA PULMONAR mAL
FJg. 3 Quilotlax. Feto hidrpico. Corte trans-
versal de tlax en el que se aprecian las pare-
des cost ales. e l derrame 1fquido torci co. el ea-
raz6n (e) , los pulmones colapsados (P) y un
gran edema subcutneo (E).
- - . 1 ' ~
l e .....
. "" ..,
toracocentests neonatat no est bien establ ecido. Por
ello es muy importante el diagnsti co prenat al con el
fin de establecer la conduct a obsttrica ms apropia-
da y de un inmediat o manejo neonatol6gico postnetar.
Por lt imo, el anlisis del lquido pleural proporcionar
el oregn succ definitivo.
- Hidrot rax: En ocasio nes el acmulo de l-
quido en la cavidad pleural constituye un tndrot rax
congnito nooaucc tras haberse desca rtado ano-
malas cromos rmcas. la existencia de hidrops teta-
lis o de qunot rax. Const it uye una ent idad bast ant e
rara. Al igual que suceda con el quot rax. en un
elevado porcent aje de casos hay una hipoplasia
pulmonar acompaante que empeora el pronstico
130%1.
202 ULTRASONOGRAFIA OS5TtTRtCA. GUiA PRCTICA
Flg. 4. Quilotrax. Hipoplasia pulmonar. Corte
transversal del trax fetal en el que llama la
atencin la pequea dimensin de los pulmo-
nes. Comprese con las figuras 1 y 2.
MALFORMACION ADENOMATOSA QUISTlCA
Est a anornatla consti tuye un hamartoma t orci-
co compuesto por elementos qursuccs y slidos.
EmbriolOgicamente se debe a un hipercrecimiento de
los elementos mesenoutmatoscs Que acompaan al
proceso de divisi n bronqutorar. producindose un
crecimi ento bronqurcrar exagerado. si n Que se acom-
pae de un crecimiento alveolar paralelo. Existen '
PATOLOGiA PULMONARFETAL 203
tres tipos de mal forma cin adenomatosa cutstrca
establecida en funcin de l a proporcin y t amao de
los eleme ntos qutsuccs de l a l umoracin. y as tene-
mos:
Tipo 1: Compues to de varios qui stes irregulares
de paredes final o de un gran quist e rcoeeco de otros
ms pequeos . El tamao de estos quistes osci la en-
tre 3 y 7 centmet ros Representa el 50% de los casos
lFig. S).
Rg. 5. Mafformacin adenomarosa qustica tipo f.
Corte transversal de/ torexfetal. Se aprecia una
tumoraci6n qu(sf ica de gran tamao y otras
ms pequeas. que desplazan el corazn hacia
el hemi t6rax contralateral.
Tipo 11: Constituido por varios quistes . de menor
tamao que los anteriores . habitualmente con un di-
metro aorcdmadc ent re 10 y 15 milmetros. En el 60%
204 ULTRASONOGRAFA OSSTETRICA. GUAPRCTICA
de los casos existen otras malformaciones asociadas
(Ag. 6).
Fig. 6. Malformacin adenomatosa tipo 11. coi-
te oblicuo del trax fetal. Imagen triangular, hi-
perecoce. con dos pequeos quistes en el 16-
bulo pulmonar Inferior.
Tipo 111 : Es una tumoraci6n predominantemente sli-
da, si bien en su interior se pueden identifica r quistes
de muy pequeo tamao. Representa el 10% de Jos
casos (Ag. 7).
La malformacin adenomatosa outstrca es prin-
cipalmente unilateral, no muestra preferencia por sexo
o por pulmn, pero s suele afectar ms a los lbulos
inferiores. En ocasiones se asocia un ooubtoramnros.
secundaro a una obstruccin esofgica o por aumen-
to en la produccin de lquido pulmonar.
Asimismo se puede asociar un quilotrax por al-
teracin en el drenaje linftico pleural y un hidrops fe-
talla, lo cual t iene lugar particularmente en los casos
PATOLOGA PULMONAR FETAL 205
Ag. 7 Mal formacin adenomatosa quist ica ti-
pa 1If. Cort e transversal del trax fetal. en el
que se apreci a una masa hiperecognica (m)
en pulmn fetal izquierdo que desplaza el co-
rezn.
de malfonna::in adenomatosa qust ica upo tII. empeo-
rando mucho el pronstico . la supervivencia global a1-
CW\l8 el 7(1.lE, en el uoo I y oscila entre el 20 y 40% en
los tipos 11 Y111.
En algunos casos de malfOfmacill eoeromato-
sa qcrstc a t ipo I en que apareci un hidrops reteus o
bien se supona una nlpoorasla pulmonar fetal, se rea-
liz puncin y evacuacin del qui ste predominante ba-
jo cont rol ecogrco en vida intrauterina, con diferen-
tes resultados. Debe asimi smo descart arse la
exrstencra de anomalas asoci adas, principalment e
urinarias (agenesia renal, ponoulstosis renal), carda-
cas , digest ivas (atresias) y del si stema nervioso cen-
tral (hidrocefalia).
En la vida oosoater se rreotesta bien por distrs
respiratorio o bien de una manerams indolente conjo.
reccooes de reoeuco. y todo ello en funcin de la can-
20 6 ULTRASONOGRAFA OBSTTRICA, GUA PRCTICA
tidad de tejido pulmonar afectado y de su comunicacin
con el rbol traoueobronouret El tratamiento de eleccin
es quirrgico: habitualmente se practica una lobectoma.
SECUESTRO BRONCOPULMONAR
Se trata de una malformacin congnita lntrato-
recrea o intraabdominal rara, caracter izada porque una
arteria sistmica, habitualmente procedente de la
aorta descendente, irriga un segmento displsico del
pulmn, que no est comunicado con el resto del rbol
bronquial. Existe una variedad intraloba r y otra extralo-
bar. El secuestro broncoourmonar intralobar es el ms
frecuente y consiste en que el segmento pulmonar dis-
plslco est rodeado de tejido pulmonar normal y todo
ello cubierto por la pleura visceral propia del pulmn.
El drenaje venoso se dirige a la evrtcuta izquierda. En
l a forma extrarcoar. el tejido anmalo est cubierto por
su propia pleura, y su drenaje venoso se di rige a la
aurcula derecha a travs de la vena cava.
No se conoce con exactitud el mecanismo pato-
genicc de esta anomala, aunque la teora ms acepta-
da sost iene que. durante el proceso de desarrollo bron-
quial, la t raccin por una arteria aberrante de un esbo-
zo bronquial separa a ste del resto del tracto respira-
torio. Parece que existe un cierto predominio en el sexo
masculino, asr como cierta preponderancia por el pul-
mn izquierdo. Las formas lntralobares se asientan en
los segmentos pulmonares basales y oaravertebrares.
mientras que la variedad extralobar se localiza, en el 90%
de los casos, en el ngulo costotren.co poster ior del p u ~
mn izquierdo. La arteria que irriga el segmento dispt-
sico puede proceder tanto de la aorta torcica como de
la abdominal, y con frecuencia nace por debajo del dia-
fragma y luego asciende hasta dicho segmento pulmo-
nar. Las formas extraobares se asocian muy a menudo
a otras anomalas congnitas, lo cual sucede en el 15-
40% de los casos . Ecogrficamente se suelen manttes-
PATOLOGA PULMONAR fETAL
___ _ 207
Flg. 8. Secuestro pulmonar. Cor te longitudinal
del trax fetal en el que se aprecia. en un pul-
mn. una zona triangular ms ecognica que el
resto del parnquima. S: Secuestro.
tar como lesiones ecodensas lnt retorclcas (Ag. 8),
peroen algunos casos la localizaci6nes ntraaooommal.
manifestndose tambin con reas ecooensas. en oca-
siones con zonas econegativas en su interior y. por
tanto, el ecograftste debe pensar en la existencia de
esta rara entidad al visualizar lesiones subdiafragmti-
cas que muestren estas caractersticas (Ag. 9).
Ent re las manifestaciones ocenatates destaca
una insuficiencia cardaca grave secundaria a un gran
sbunt desde la aorta al sistema venoso pulmonar a
208 ULTRASONOGRAfA OBSTETRICA. GUA PRCTICA
Flg. 9. Secuestro pulmonar extralobar, abdomi
nal. Corte longitudinal del abdomen fetal. Entre
el ri6n y el hgado. subdiafragmtica, se apre-
cia una imagen cuneiforme, densa. con una
zona central qustica. S: Secuestro.
travs de la arteria aberrante. Es ms frecuente el
curso trpido caracterizado por infecciones de repeti-
cin. El t ratamiento de eleccin es qui rrgico, habl-
tualmente una tobectomte. prest ando gran atencin a
la arter ia sistmica aberrante.
QUISTES BRONCOGENICOS
Son secundarios a un oesarrouo anormal del pn-
mit ivo esbozo bronquial. Cuando aparece precozmente
dicha anomala, el quiste presenta una localizacin pe-
nesot gtca o mediastnica (30%), mientras que, si es
ms tarda. la ubicacin es intraparenquimatosa (70%).
No muestra predileccin por un sexo o pulmn oetermi-
nado, pero s suele afectar ms a los lbulos inferiores.
PATOLOG!A PULMONAR FETAL
El diagns t ico prenatal es fcil, al observarse
una imagen econegat'va de lmites bien defi ni dos y
tamao variable y cuando se ve con claridad la li nea
diafragmtica nteg ra. pues el diagns tico diferencial
se estab lece fundamenta lmente con l a herni a dra.
frsgrn tlca.
Las manifestaciones oosneteres son variables,
si bien el curso suele ser trpido y la cli nica interrnl-
tente. manifestndose con episodios de disnea, estri -
dor y cianosis , que a veces se complican con procesos
neumnicos . El t ratamiento de eleccin es quirrgico
mediante la exresis del quist e.
g. 10. Quiste broncognico. Corte longitudi nal
del trax fetal en el que se obser va una gran
cavidad qu{sti ca en la base del pulmn.
-J U
MALFORMACIONES DE LA PARED ABDOMINAL
L. Martnez. P. Cas/el/anos, C. Seco.
C. Siloifdell y J, M. Billo
Alrededor de la semana 6' (8' semana de ame-
norrea) hay una rpida elongacin del intestino me-
dio, formflndose un asa de intestino que se hernia a
travs del cordn umbil ical. Est o es fisiolgico y la mi-
gracin se debe al escaso espacio ntrabdominal, Que
es ocupado fundament alme nte por los riones y el hi
geoo. para el desarrollo del intestino.
El retorno a la cavidad abdominal de este asa
intesti nal es, despus de suf rir una rot acin de 180
grados. antes de la 12' semana. por lo que no debe-
mos hacer diagnst icos de patoiogra de la pared an-
tes de la semana 12
'
.
ONFALOCElE
Ocurre en 1/ 4.000 RN. La inci denci a aumenta
con la edad materna avanzada y se asoci a a cromo-
eorropauas .
Etlopatogenla
Se produce por un defecto en la lnea media a
nivel de los muscnos del abdomen, rascle y piel . re-
sultando una hern iaci6n de estr uctuas abdominales
dent ro de la base del cordn. La evlsceracon de las
est ructuras est limitada por una membrana como
puesta por dos capas: perit oneo y amnios.
Aunque esta membrana se puede romper, es
raro Que esto se produzca lot re tero. Esta membrana
supone una barre ra li mite a la prdida de AFPdentro
del lquido amnitico. asocindose entonces con nive-
les ms baJOS de AFPen suero materno.
212 ULTRASONOGRAFA GUiA PRCTICA
Ecografa
Los hallazgos ecogr cos sern distintos,
dependiendo de la est ruct ura herniada . En primer
lugar el defecto es centra l y se observ a una rumore-
eren que sobr esale de la pared ant erior del abdo-
men, a nivel de la ent rada de la art eria umbilical ,
cubier t a por una membrana umttante. La tumorac t n
puede ser solament e hgado, el cual reconoceremos
por la presencia de mlti ples vasos en su int erior o
asas intest inales (Fl g. 1) . Los ontaroceres que con-
ti enen slo intestin o son hast a el 70%, pero se diag-
nost ican orenatalmente s610 un 25% y est o es por-
que muchos son tan pequeos que pasan oesaoer-
cibidos. Por eso. desde un punto de vista orenat at al.
los ont atoceres que cont ienen higado present an un
def ect o mayor, y se di agnost ican ms con ecograa
(Fi g.2) .
El hidramnios se asocia en un 33% de los ce-
sos. aunque su et iologa no est clara.
Flg. 1, Corte transversal a nivel del abdomen.
Se obser va una masa, onfa/ocele, que protr uye
por delante del abdomen y que contiene parte
de hgado e intes tino.
MALFORMACIONES DE LA PAREDABDOMINAL 2 1 ~
Flg. 2. Onfa/ocele que confiene slo hfgado en
cuyo interi or puede verse la vena umbilical . E:
Est6mago. H: Hgado. CO: Cordn.
Anomalas asociadas
Se presentan hasta en un 88%, siendo las ms
frecuentes las cardacas, que se asocian en un 50% y
son a menudo complejas. Las cromosomopatias se
asocian en un 1040%, con una media del 12%, sien-
do las ms frecuentes la t nsonra 18. la 13 y la 21.
Estas cromosomopatas son ms frecuentes cuando
el contenido es intestinal que si es el hgado.
Pronstico
El pronstico depende de las anomal as asocia-
das, las cuales suponen el 80% de la mortalidad pen-
natal. Cuando no hay anomalas asociadas, la morta-
lidad rara vez supera el 10%.
Manejo obsttrico
Nooeece (J.Je la cesea est indicada de forma ro-
tilaia en el rTlalejo costtrco de estos retos, 8lJlQlJC es
recoreooeoa por la mayoriade losautores pea evitaf rotu-
ras tl'aJTlticas e infeccin al pasa' !XlI" el ceoa del parto.
214 ULTRASONOGRAFi A OSSTt TRICA, GUiA PRACTICA
GASTROSQUISIS
El defecto es de unos 2-4 cm y se localiza casi
siempre a la derecha del cordn.
Eti opatogenla
Se piensa que el defecto se produce por una
anormal invotucrn de la vena umbi lical derecha, que
ocurre entre el dia 28-33 de concepcin. Otra teora es
la disrupcln de la arteria ontarornesent rtce.
Se ha indicado una frecuencia similar a la del
ontetocere y los niveles de AFP en lquido amnitico es
mayor que en el ontarocere.
Ecografia
En la ecograa se observa el contenido lntesu-
nal libre en la cavidad amnitica y ms raramen te se
observa el estmago o porciones del aparato genao-
ur inario . l as asas nadan libremente en el lquido
Flg. 3. Corte transversal bajo del abdomen. Se
observa contenido intestinal fuera del abdo-
men, laparosquisis. G: Intestino grueso. 1: In-
testino delgado. C: Cordn.
MALFORMACIONES DE LA PAREOABDOMINAL 215
amnitico y no es infrecuente visualizar obstruccin
del intesti no que queda en la cavi dad abdominal
(" g. 31.
Despus de la exposicin del intestino al liquido
amnitICO y a la orina fetal, en ocasiones se forma una
pequea membrana adherida al intestino y resultante
de la peritonitis local que nos puede confundir con un
ceraicceie. El diagnst ico diferencial se hace visuali-
zando que en la gastrosqursts el defect o no es cent ral
Sino lateral y lo ms frecuente a la derecha de la entra-
dade la umbilical (Flg. 4).
Flg. 4. Laparosquisis. En el liquido amnitico n ~
da un pelorn de asas intestinales de delgado.
l as complicaciones que pueden ocurrir son
entonces peritoniti s, perforacin y gangrena.
Cuando se presenta rnoremmos hay que pensar
en obst ruccin o atresia intesti nal.
Anomalias asociadas
Las anomalas asociadas son fundament almente
intestinales 730%Ycardlovascuteres 0-8%. El pronos-
neo es muy bueno, con una mortalidad menor del 10%.
2 16 ULTRASONOGRAFA OBSTTRICA GUiA PRCTICA
Ma eJo obstetm;o
No est indicado realizar amniocentesis gentica
a no ser que se deCida por ot ra razn. La mayora de
los autores recomiendan cesrea al igual que en el
ontalocele para evitar traumatismos de las estructuras
hemiadas y sobre todo la infeccin. aunque no est de-
mostrado que la cesrea sea el tratamiento electivo.
MALFORMACIONES INTESTINALES
El tubo digest ivo deriva del encobraste (tubo
digest ivo propiamente dicho) y del mesoblast o (t ru.
cas ccojuntvc-mescureree y serosas).
Una vez concluido el encurvemrentc cetaro-cau-
dal y lateral del embrin. la cavidad endodrmica apa-
rece dividida en una porcin intraembrionaria. el rotes-
tino primitivo, y dos estrsembnonenas. el saco viteuno
y la alantoides .
Enla porcin anterior del embrin el endodermo
da lugar al intesti no anterior, y en la porcin caudal, al
intestino posterior. La porcin intraembrionaria del
saco vitelino situada entre ambos se llama intest ino
medio. Este comunica con el saco vteuno por el con.
dueto onfalomesentrico o vitel ina.
La alantoides es un divertculo que se forma de
la pared posteri or del saco vitel ina hacia el da l6
g
y
en el ser humano no part icipa en el desarrollo. En el
segundo mes la porcin ext reernbnonena de la alan-
toides degenera. pero pueden verse residuos entre las
arterias umbi licales. Aunque no funciona. es impor-
tante por:
- Hay formacin de sangre en su pared.
- los vasos se convierten en venas y arterias
umbilicales .
El desti no de la alantoi des es que su porcin
intraembrionaria va desde el ombligo a la vejiga y foro
mar el uraco (ligamento umbilical medio).
MALfORMACIONESDE LA PAREDABDOMINAL ;21 7
El saco vitelina no funcio na en lo que res-
pecta al almacenamiento de vi telo . pero:
- Parece tener un papel importante en las tras-
ferencias nutritivas ent re la 2' y 3' semanas.
- Aparece formacin de sangre en sus paredes .
- Comunica con el intestino primitivo.
- Hay clulas germinales primitivas que luego
emigran hacia las glndulas sexuales.
El destino del saco vitelina, que se encuentra en
el espacio extraceimrcc entre el amnios y el coron.
es ret raerse y degenerar. El conducto cntalomesente-
rico suele desprenderse hacia la 5' semana. Si per-
siste da lugar al civerncurc de Meckel (2%adultos ).
El intestino primitivo est cerrado en su extremo
ceflico por la membrana farngea. que se reabsorbe en
la 4
1
semana. y por su ext remo caudal por la membrana
croacsr, Que se reabsorbe al f inal de la 9' semana. La luz
intest inal es permeable a partir de la 6
1
semana.
El intes tino medi o da lugar a l a porci n di stal del
duodeno. yeyuno, ueon. ciego, apndice, colon ascen-
dente y los dos tercios proximales del colon t ransver-
so. En el curso de la 71..8
1
semana entran l as ult imas
asas intes ti nales en el interior del celomaembrionario
a travs del cordn umbilical. ocluyndose la herni a
umbilical fisiolgica hacia la 11' semana.
Hacia la 9' semana se perfora l a membrana
anal, ponindose en comunicacin el intestino con la
cavidad amnitica. El esfnter anal tiene capacidad
contrcti l desde la semana 2QI .
Se haClbservado peristaltismodesde la semana11'
Yla capacidad de deglucin en la semana 16' es de 27 mi
ee. IVfinal de la gestacin es de 450 mi al da. El meconio
empieza a ecerctese a partir del 4 ~ 5 ' mes porque vadis-
m i ~ la capacidad de reabsorcin del intestino. Al tr-
mino, el colonest conoeterente lleno de meconio.
Hay clara evidencia de que existe salida intramero
de contenido intestinal a travs del ano ponindolo en
contacto con el liquido amnitico (enzimas intestina les).
ATRESIA ESOFAGICA
Se prese nta en 1/2.500-4.000 RN.
Etlopatogenla
Es el resultado de una alteracin en la divisin del
intestino anterior en su porcin ventral respiratoria. Que
darlugar a la traquea y la dorsal Que formara el esfago.
En el 90% de 105 casos existe una fi stula tr-
cueo-esot grca. Las posibili dades de conexin y arte-
raci n pueden ser:
- At resia esotegtca comp leta.
- Atres ia con fstula alta.
- Atres ia con fistula baja.
- Atresi a con fstulas alta y baj a.
- Fstula sin atresia esct grce.
Ecografla
La atresia alta sin fistulizaci6n se asocia a hkram-
nios yausenciade visualizacin del estmago(Figs. 5 y6).
Flg. 5. Cor te transversal del abdomen. No se ve
e l estmago. Atresia de esfago.
MALFORMACIONESDE LA PAREDABDOMINAL 219
Flg. 6. Cor re longitudinal del mismo caso sn re-
rior. Con flechas se marca el diafragma. No se
ve e/ estmago. Atres/a de esfago.
aunque se puede ver una cmara gstrica pequea
porque en el estmago hay clulas secretoras que
vierten a la luz y distienden en parte la cavidad.
Cuando hay atresia baja la asociacin polihi-
dramnios y ausencia de estmago slo ocurre en el
32% de los casos. Hay que tener en cuenta que la
ausencia de estmago tambin puede ocurri r en pala-
dar hendido, ougoamnros (escasa degluci6n) y en alteo
raciones necrotogeas.
Malformaciones asociadas
Las malformaciones que con mayor f recuencia
se asocian a la at resia son:
- Gastrointest inales (28%).
- Cardiacas (24%).
- Gnito-urinarias (13%).
- Mscufoesquel tic es (11%).
- S.N.C. (7%).
220 ULTRASONOGRAFiA GUiAPRACTICA
Alteraciones cromosmic.1S
La asociacin con anomalas cromosmicas que
cursan con atresia esofgica se est ima que es un
19%, sobre todo trisomla 21 y 18.
Pronstico
La supervivencia, si no hay otras anomalas mpor.
tantes asociadas, es del 85 al 90%y la mortalidad est
en relacin con el peso y la premat uridad al nacimiento.
Manejo obstetrico
Se debe esperar un parto vaginal espontneo y en
caso de amenazade parto pretrmino sin madurezpulmo-
nar confirmada se debe instaurar t ratamiento toconuco.
ATRESIA DUODENAL
La incidencia es de 1/5.000 gestaciones.
EtiQpatogenia
La causa ms frecuente radica en la persist en-
cia de una membrana que inter rumpe la luz del duode-
no como resultado de un fallo en el proceso de cana-
lizacin que se produce en la semana 11; . Menos fre-
cuentes son las bandas fibrosas externas, alteracio-
nes vasculares o el pncreas anular.
La exposicin a la t alidomida entre los das 30
40 de gestacin se asocia a esta malformacin.
Ecografla
El polihidramnios se asocia en un 45% y la ima-
gen ecogrca t pica es una doble imagen redondeada
sonolucente (doble burbuj a) que ocupa el abdomen
superior y que corresponde a la dilatacin del estma-
go y el duodeno ( Flgs. 7 y B). Se ha diagnost icado en
la semana 18
1
La est enosis duodenal da una imagen
muy parecida a la atresia.
Hay que di st inguir la doble burbuj a de quistes
del coldoco o hept icos.
MALFORMACIONES DELAPAREDABDOMINAL 221
ne. 7. Corte longitudinal. Atresia de duodeno.
Imagen de doble burbuja.
Flg. 8. Cor te transversal. Estmago muy dilata-
do asr como el duodeno. ArresiB de duodeno
con imagen de doble burbuj a.
222 ULTRASONOGRAFIA OBSTTRICA. GUA PRCTICA
Malformaciones asociadas
Anomalas que se asocian ms frecuente-
mente:
- Esquelticas (36%).
- Gastrointestina les (26%).
- Cardiovasculares (20%).
- enrto-urtnartas (8%).
Alteraciones cromosomicas
Hasta en IJn 30% de los casos se asocia a tri-
somta 21. Debido a esta asociacin, estara indicado
un estudio gentico del LA o de la sangre fetal.
Pronstico
El pronsti co es malo si se asocia con otras mal-
formaciones. La morta lidad es del 36% pero funda-
mentalmente debida a las otras malformaciones.
Manejo obstetrico
El diagnostico de la at resia o estenosi s duode-
nal no debe cambiar la indicacin del parto a no ser
que se presente con otras anomalas que as lo j usti -
ficaran. Se recomienda que el parto se produzca en un
centro con ctrogra neonatal.
ATRESIA O ESTENOSIS YEYUNOILEAL
La prevalencia es de 1 caso cada 3.000 a 5.000
recin nacidos.
El lugar de la atresia es en el yeyuno proximal en
el 31%casos, yeyuno distal 20%. leon proximal 13%
e leon distal 36%.
Clasificacin
La atresia yeyuno-eal se clasifica en:
- Tipo 1. Hayuna vlvula de la mucosa. pero con
la pared intest inal normal (20%).
MALFORMACIONESDE LAPAREDABDOMINAL 223
- Tipo 11. Se produce un cierre de la pared que
permanece unida al otro extremo por un cor-
dn fibroso (32%).
- Tipo 111. Defecto mesentrico con oclusin
total del intestino (48%).
Etlopatogenla
Se piensa que el defecto se produce por un acci-
dente vascular durante el desarrollo embriol gico (obs-
truccin de una rama de la mesentrica superior) en la
reincorporacin del intestino a la cavidad abdominal.
Ecografa
En la ecografa se obser van mltiples imgenes
eccnegatlvas que en ocasiones parecen tabicadas
l Ag. 9), pero stos son falsos t abiques que corres-
ponden a los repliegues de las asas unas sobre otras.
Ensu interior se pueden observar part culas flot ando.
Esta dilatacin intestinal se asocia con hidrarnnios en
un 24%casos. La presencia de ascitis sugiere perfo-
racin (Ag. 10) .
Ag. 9. Atresia de yeyuno. Dilatacin del imest i-
no D.
224 ULTRASONOGRAFiA OB5TtTRICA. GUrA PRCTICA
Ffg .10. Ascitis fetal. Se visualiza el lquido por
debajo de la pared anterior del abdomen.
Malfo rmaciones asocl.1das
Las anomallas asociadas con mayor frecuencia
son la atresia esofgica o at resia ano-rectal, en un 7%
de los casos.
Pronstico
El pronstico depender del nivel de obst ruccin
y de si hubo o no peritonitis meconial por perf oracin,
complicacin que aparece en un 6% de los casos de
atresia. Por otra parte , en las peritonitis meconrares.
el 40%se asocian a at resia intest inal.
Manejo obsttrico
No se ve alterado por la presencia de esta mal-
formacin,
ILEO MECONIAL
Se presenta en RN afectados de f ibrosis qustl
ca, cuya frecuencia es de 1/ 2.000 nacimientos, pero
MALFORMACIONESDE LAPARED ABDOMINAL 2 2 ~
sloun 10.15%de los RNcon la enfermedad desarro-
lIan el ueo meconfat.
EtiopatogellJa
Debido al df icit metablico. el el no se absorbe
por la disminucin de la permeabi lidad epitelial y el
meconio se espesa por las diferentes secreciones
mucosas. acumulndose en la porcin distal del colon
desde la semana 18
1
.19
1
.
Ecografiil
En la ecografa veremos imgenes econeganvas
de dilatacin intest inal y/ o una imagen ecogenrca re-
dondeada. que proyecta sombra acst ica y que corres-
ponde a meconio espeso, ecogntcc moactactn)
(Ag. 11) . La dil atacin del colon por el sndrome del
tapn mucoso tambi n se asocia a la fibrosis qusti ca.
El polihidramnios se asocia tambi n con este cuadro.
Las imgenes ecogencas ntreet oomlneres pue-
den ser normales, pero en este caso son transitorias,
no persistentes y obst ructivas como en el leo rneconial.
Rg. 11. neo meconi al. Imagen compacta del
intestino delgado rodeado por el marco clico.
ID: Intestino delgado. C: Colon.
226 ULTRASONOGRAfA OBSTTRICA. GUA PRCTICA
M;JIfOl'm;Jciones asoc iadas
Ms de un 50% de los leo meccnrares se aso-
cian a otras malformaciones int estinales (vlvulo. pero
torecn. atresia. etc.).
Debido a la disminucin de la permeabilidad
intesti nal . en el LA hay una disminucin de enzimas
intest inales ttostat asa al calina. armncoepuoasa. mal.
tasa y sucrasaj . Esta determinacin tiene un 8%falsos
negativos y un 2%falsos posit ivos.
Pronstico
Los RN desarrol lan en un 80%de los casos una
insuficienci a pancretica y en un 95% infecciones pul-
manares recurrentes. la complicacin ms frecue nte
es l a per foracin intestinal. apareciendo ascitis poste-
riormente.
Manejo obstetrico
Si desde Que se sospecha la mallormacin no
se observa ningn cambio a nivel abdominal la act itud
debe ser expectante. pero si se vi sualiza aparicin de
ascit is o algn otro camb io Que nos haga pensar en
complicacin se podr ia plantear la finalizacin del
embarazo para evitar lesiones irrecuperables a nivel
de las asas intesti nales.
ATRESIA ANDRRECTAl
Se presen ta en 1 cada 3.()()().5.000 reci n na-
cidos.
Clasificacin
La atr esia anorrectal se cl asi fica en:
- Atresia supra-elevador. lrecuentemente aso-
ci ada a malformaciones gnrtounnartas.
- Atresi a ntra-eievaoor.
MALFORMACIONES DE LA PAREDABDOMINAL 227
Etlopatogenia
Se presenta cuando hay una imperforacin de la
placaanal o bien en una alteracin en la migracin del
esbozoanorrectal , resultanciamlti ples fistulas gnito-
intestinales.
Ecograffa
l os neneegcs ecogrcos se presentan con una
imagen t upcecogemce. en ocasiones t abicada por el
acodamiento del colon, en la zona inferior del abdo-
men ( Flg. 12). Se diagnostica desde la semana 29' .
Ag. 12. Atresia anal . Imagen dilatada del colon
disl al casi lol almente l abicada por un haustra.
La presencia de calcif icaciones intestinales en
el colon es otro signo ecogr co de atresia enorrectat
la existencia de hidrannios debe hacernos pensar
en la asociacin con otras malformaciones intesti nales.
Malfo rmaciones asociadas
La asociacin con otras mal formaciones. sobre
todo gmtounnartas. aparece en el 70% casos (Sn-
drome Vacterl, sndrome de regresin caudal).
228 ULTRASONOGRAFiA OBsrtTRICA. GUlA PRCTICA
Pronostico
El pronstico es malo por la importancia de la
malformacin, pero sobre t odo por las anomalas aso-
ciadas.
Manejo obsttrico
No debe variarse la indicacin de parto por la
presencia de esta malformacin.
ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG
Ocurreen 1/10.000-20.000 RN. los varones se
afectan t res o cuatro veces ms frecuentemente que
las mujeres.
Etlopatogenia
Se produce por un defecto de la inervacin para-
simptica del intestino dist al (recto-sigma), por un fallo
en la migracin de las clulas ganglionares originadas
en la cresta neural. El msculo liso denervado se con-
t rae persistentemente .
Ecografia
En la ecografa se observan dilataciones del
intestino grueso y del intestino delgado. no pudiendo
diferenciar esta enfermedad de otras causas de obs-
truccin baj a. Se presenta aumento del dimetro abdo-
minal fet al e hidramnios.
Pronostico
l a complicacin mayor de la enfermedad de
Hirschprtmg es la perforacin intesti nal. Se asocia a
cromosomooatres hasta en un 2%de los casos.
Manejo obstetrlco
No se debe alterar la indicacin en el parto. pero
es recomendable que el parto se produzca en un ceno
tro terciario.
MALFORMACIONES DE LAPARED ABDOMINAL 229
QUISTE DE OVARIO
Despus de la patol oga renal e intest inal, la
patologa qust ica ovrica es la ms diagnosticada
desde un punto de vist a prenat al.
Etlop.1togenla
Se producen por una excesiva est imulaci6n del
ovario fet al por las hormonas materno-placentarias.
Aparecen durante el tercer t rimest re y son funcionales,
por lo tanto benignos.
Se presentan sobre todo en fetos de madres tox-
micas, en casos de rsommuneacron y en las diabt icas.
Ecografa
En la ecogrea se observa una imagen econe-
gsuva en la part e inferior del abdomen, normalmente
no tabicada, pero cuando hay complicacin con hemo-
rragia o torsin puede aparecer un contenido ecogel-
ca y tabiques (Flg. 13).
g. 13. Quist e de ovario izquierdo. Cort e trans-
versal del abdomen tnterior. Por encima del quiso
te se ve el rin izquierdo.
230 ULTRASONOGRAFA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA
Diagnstico di ferencial
El diagnstico diferencial se hace con tuorome-
trocoroos. quiste coldoco, quiste renal , atresia ano-
rectal, quiste uraco. quiste mesenterio.
Malformaciones asociadas
No se asocia generalmente con ninguna ot ra
anomala, pero se ha descrito en casos de hipctiroi-
dismo y agenesia cuerpo calloso.
Pronostico
El pronstico es bueno y la mayora desapare-
cen espontneamente despus del parto o incluso
intratero.
Manejo obstetrico
Se aconseja manejo expectante si no apare-
cen complicaciones y parto vaginal si no es mayor de
10 cm.
HIDROMETROCOLPOS
Es un proceso muy raro, 1/16.000 RN.
Etiologa
Se produce por tuoersecrecin de las glndulas
y obst ruccin vaginal, que puede ser por:
- Himen imperforado.
- Septum transverso.
- Atresia vaginal.
Ecografi a
En la ecografa se obser va una coleccin sono-
lucente o ecognrca en la pelvis y, al igual que el quiso
te de ovario, no ha sido descrito antes del tercer tri-
mestre. Se debe sospechar cuando veamos una tumo-
racin a nivel perineal.
MALFORMACIONES DE LA PARED ABDOMINAL 231
Malformaciones asociadas
Se asocia con anomalas de duplicacin uterina
y con anomalas gnlto-urnarfas. atresia anorrectat y
duodenal.
Manejo obsttrico
Se puede permitir parto vaginal.
QUISTE MESENTERICO, EPIPLON
O RETROPERITONEAL
la prevalencia de estos quistes es desconocida,
ya que muchos son asintornti cos.
Etlopatogellla
Generalmente representan linfangiornas. La lo-
calizacin mas frecuente es en el mesenterio del intes-
tino delgado.
Ag. ~ 4 . Quist e mesentrico despl azado haci a
el abdomen derecho.
2 32 ULTRASONOGRAFA OBSTTRICA. GUrA PRAc TICA
Ecogratia
Suelen ser uniloculares, con contenido seroso
o sangre. Con frecuenc ia son soooIucentes (conteni-
do seroso) v ecogenccs cuando hay hemorragia. Son
ncctuentes y varan con la posici6rl (Ag. 14).
Malfonnaclones asociadas
No se han demostrado anomalas asociadas
con estos quistes.
Pronstico
El pronstico es bueno.
Manejo obsttrico
No se debe cambiar la indicacin del parto por
la presencia de est os Quist es.
QUISTES DELCOLEDOCO
Son raros y se han descrito hasta un 33% de
ellos en poblacin japonesa.
Clasifi cacin
Se han descrito tr es tipos de quistes:
- Tipo 1. Dilat acin fusiforme .
- Tipo 11 . Dilatacin divert icular.
- Tipo 111. Dilatacin distal (coecccoceie).
Etlopatogenla
Enla patogerests intervienen el refiujo pancre-
t ico hacia el conducto bil iar y una debilidad congnita
de la pared del conducto.
Ecografa
En la ecografa prenat al slo se ha diagnostica-
do el t ipo 1, Que se observa como una imagen sonolu-
cente en la par te alta del abdomen (Ag. 15).
MAlfORMACIONES OELA PARED ABDOMINAL 233
Rg. 1 5. Quiste de coldoco. Corte transversal
del abdomen. Entrada de la umbilical y a su
derecha imagen quistica del coldoco.
Malformaciones asociadas
No se han demost rado anomalas asociadas.
Pronstico
El pronstico depende de las complicaciones
quirrgicas. coreetaes. cotangne. cirrosis biliar e hi-
pertensin portal. Tambin se ha citado el aumento
del cncer biliar.
QUISTES HEPATlCOS
Son muy raros y lo ms importante es diferen-
ciarlos de otros quistes de di ferente localizacin.
suprarrenal. coldoco. etc.
Erioparogenia
Resultan de la obstruccin del sistema biliar
mtrahepnco.
234 ULTRASONOGRAFiA OSSTtT RICA. GUiA PRCTICA
Ecografa
se iocsuten sobre todo en el polo inferior del 16bulo
derecho heptico, donde aparecen como colecciones eco-
negativas (Ag. 16). Alrededor del 10%son rruitccnares.
Malformaciones asociadas
No se han descrito anomalas asociadas .
Flg. 16. Quist e heptico del borde inferior del lbul o derecho.
R: Riones. VB: Vescula biliar. Q: Quiste.
CALCIFICACIONES ABDOMINALES
Las calcificaciones parenqui matosas se locali-
zan princi palmente en el hgado, tambin en la supra-
rrenal y podran ser el resultado de una infeccin o de
un neuroblastoma (Ags. 17 y 18).
Las calcificaciones hepticas sugieren infeccin
por varicela, TORCH (toxcprasmose . rubola, citorne-
galovirus y herpes).
MAlFORMACIONESDE LAPARED ABDOMINAL 235
Ag. 17. Neuroblasloma quTstico suprarrenal
derecho. T: Neurob/asfoma. E: Est6mago.
Ag. 18. Neuroblastoma suprarrenal derecho hiperecognico.
E: Estmago. T: Tumor. VU: Vena umbilical.
236 ULTRASONOGRAFIA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA
MALFORMACIONES DEL DIAFRAGMA
Las malformaciones del diafragma son defectos
raros que se presentan entre 5 a 33 casos de cada
10.000 gestaciones. No se conoce la etiologa del pro--
ceso, pero se puede presentar de forma espordicao
fami liar. Es ms frecuente en los varones, con una
relacin de casi 2:1 respecto de las mujeres.
Localizacin
Segn el grado del defecto se clasifica en:
- Defect o completo o agenesia.
- Defect o posterolateral o hernia de Bochdalek.
- Defect o anteromeotar o hernia de Morgagni.
Con mucho. casi el 90% de los defectos son her-
nias de Bochdalek, que ocurren en el 80% de los ca-
sos en el lado izquierdo, el 15% en el derecho y en un
5%de los casos el defecto es bilateral.
Ecografia
La caracterstica mas importante es la oresen-
era de contenido int esti nal en el trax. Se visualiza
por la exist encia de imgenes econegauvas. la mayo-
ra de las veces el estmago en la cavidad torcica al
lado del corazn el cual es desplazado hacia la dere-
cha (Flgs. 19 y 20) . Enot ras ocasiones lo que se her-
nia es intest ino delgado o colon, por lo que las im-
genes econegauvas son mltiples y con contenido en
su interior.
Anomalas asociadas
La malrotaci6n intestinal y la hipoplasia pulmo-
nar ms que alteraciones asociadas son consecuencia
de la hernia diafragmtica. En las series ms largas la
asociacin de malformaciones llega al 50%.
Se presenta asociada con anomalas del tubo
neural (espina bfida. ontarccerej. paladar hendido. car-
diopatas y cromosomopatas (rnsomte 18 y 21) .
MALFORMACIONESDE LAPARED ABDOMINAL 237
Ag .19. Hernia de Bochdalek . Corte longitudi-
nal del diafragma marcado con rayas. Se obser-
va el paso del estmago E al trax. C: Corazn.
Ag. 20. Hernia de Bochdalek . Corte transversal
del tr<U' . El estmago S se encuentra a la izo
quierda del corazn H.
238 Ul TRASONOGRAFfA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA
Pronostico
Se asocia a una alta mortalidad fetal y neonatal
por hipolasia pulmonar y las anomalas asociadas. Se
esti ma que la mortalidad fetal es cercana al 35%.
Manejo obstBtrico
Se debe realizar estudio gentico y ecoceroio-
grafa fet al . Se debe indicar la terminacin del parto,
por la va mas apropiada. en cuanto haya madurez pul-
monar fetal , y ste debera realizarse en un centro con
ci ruga peditrica para intervenir despus de las pri-
meras 24 horas de vida.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. J.M. Bajo Arenas y J.I. Olaizola. Ecografa en
obstetricia. Masson.
2. uenn. Ardaens. Bauecx y Houze. Echogra-
phie en practique Obstetri ca/e. Masson.
3. J.M. Carreras y co!s. Diagnst ico prenatal.
Sejvat,
4. netsner. Romero, Manning. Jeanty. James.
The principies and practice ultrasonography in
Obstetrics ena Gynecology. Prentrce Hall Int ernat ional
eonrons.
"J'J
EXPLORACiNECOC;RFICA DEL
APARATOURINARIO FETAL
A. Gonl/lIeZ. F. Herrero y E. AJvarez
SISTEMA RENAL
El sistema o aparato urinario est compuesto
por los nonee. urteres, vejiga y uretra. Todas estas
estructuras se ccoguren embriolgicamente entre
las semanas 5' y 7' de gestacin .
1. EMBRIOLOGiA
A excepcin de la vejiga que se origina del endo-
dermo, el sistema uroger utat deriva del mesodermo y
se va desarrollando por distintas fases de forma pro-
gresiva. Por lo que respecta al rin, a partir de los pO-
mitivos conductos de Wolf se van diferenciando progre-
sivamente el pronefros. que desaparece a la semana
61 de ereroeee: el mesonefros, entre la 7' Y1()1 se-
manas, y, finalmente. el metane fros o rin definitiw.
El parnquima renal aparece por una diferenciacin del
blastema metanfrico inducida por el brote ureteral .
En el rin se di st inguen bsicamente dos es-
tructuras: la uni dad colectora. configurada por las pi-
rmides renales. clices menores y mayores y pel vis
renal, y la unidad excret ora, compuest a por las ves-
culas renal es , nerronas. cpsu la de Bowman y tbu-
los renales.
Desdeel punto de vista funcional, el rinfetal va
adquiriendo madurez a med.da Que avanza la gestacin
pero as como la flttraci6n glomerulClf es una actividad
prenatal constante, la reabsorcin tubulClf no se comple-
ta hasta despus del nacimiento. El estudio bioQumico
de la orina fetal permite raurcer estos reuezgoe .
240 Ul TRASONOGRAFiAOBSTTRICA. GUiAPRCTICA
2. ANATDMIA ECOGRAFlCA
l a lJejiga es la primera estructu ra que se aprecia
ya con cierta nitidez hacia la semana 12'-16' . Aparece
como una formacin redondeada econegenva en el po-
lo inferior fet al y configura una silueta bien caracters-
tica en todos los fetos. En todas las exploraciones
ecogrcas de comienzos del segundo t rimestre debe
ser ident ificada de forma rut inaria (Ag . 1) .
El rin fet al comienza a ident ificarse con sonda
abdominal a partir de la semana 16' y hacia la 12
L
14' , si se emplea la sonda vaginal. No obst ante. a
estas edades es dfcil an diferenciar ntidamente su
estr uct ura. En la semana 20' es habitual la visualiza-
cin de uno o de los dos riones en dependencia de la
postura fet al al hacer la exploracin. la grasa penrre-
nal confiere a su periferia una ecorremngerca espe-
cial que facilita sobremanera su localizacin (Ag. 2).
Flg, 1. Cor te longi tudinal de un fero varn de 17
semanas. La flecha ms larga seala la vej iga
fetal y la ms cor ta los gemtales externos .
EXPLORACiN DEL APARATO URINARIOFETAL 241
Ag. 2. Feto de 20 semanas de amenorrea . Por
debajo de /a columna vertebral y enmarcado por
puntas de flecha se visuali za la si lueta renal.
Su tama o va aumentando a medida que t ranso
curre el embarazo. De forma general se admite que el
cociente circunferencia renal/circunferencia abdomi
nal no debe soprepasar la cif ra de 0.27-0,30 a lo largo
de todo el embarazo. Los riones del feto son lobula-
dos y la imagen interna tpica viene configurada por
pequeas formaciones hipodensas (pirmides) que se
dist ribuyen de forma homognea por todo el parnqu-
ma. Tienen forma t riangular o cnica con la base hacia
la periferi a y el vrt ice hacia el seno renal (A g. 3) . Si
se emplea Doppler color se pueden observar con gran
nit idez y precisin el t rayect o y recorrido de las mas
importante art erias y vasos renales (Flg. 4) .
A nivel prct ico, en las exploraciones habitual es
del segundo y tercer trimestre, los riones se vtsuan.
zan con gran nitidez si se realiza un corte t ransversal.
Aparecen como formaciones redondeadas simt ricas
a ambos lados de la columna vert ebral (Flg. 5).
;l42 ULTRASONOGRAAA OBSTTRICA. GUlAPRCTICA
Flg. 3. Seccin Oblicua a niYe/ plvico de un feto de
3B semanas. situacin longitudinal y presentacin
ceflica. Se observael rinizquierdo(RI} Yla vejiga
(V). Laflechasealaunapirnide medularen forma
de cono consu base hacia la periferiay el vrtice
haciael senorenal (puma de flecha,.
FIg. 4. Silueta~ del 006n derecho fetal en
la que se axeciwl k>s \laSOS extrarrenaJes (arteria y
~ } (flecha} e intnNrenales. AS: Arterias segmenta-
ras. AIL:Arterias interlobares. AA: Arteriasarqueadas.
EXPLORACiN URINARIO FETAL DEL APARATO 2 4 3
FIg. S. Tpica imagen de ambos riones a ambos
lados de la columna ver tebral (e). setrata de un
cor te transversal en un feto de 38 semanas.
l a silueta de la pelvis renal se hace t anto ms
evidente cuanto ms dilatada se encuentre. Es habi-
tual Que no sobrepase los 8 mm. Existen t res clices
mayores y, aproximadamente, entre 7 y 14 clices
menores (Ag. 6).
Habitualmente los urteres no se aprecian en la
exploracin rutinaria a menos Que estn anormalmente
dilatados. la figura 7 corresponde a un urter an6ma-
lo en un feto de 32 semanas afecto de una ureterohi-
dronefrosis. Enocasiones se puede observar un cier to
grado de peristaltismo, durante el cual cambi a de foro
ma y de posicin dentro de su trayecto habitual. la veji-
ga a menudo, y de forma fisiolgica, est extreor-
dinariamente distendida, eoqueeooo una forma
esfrica y ocupando gran parte del abdomen (Ag. 8 ).
la uretra habi tualmente no se visualiza, aun-
Que de vez en cuando espordicamente pueden con-
seguirse cortes anatmicos en los Que es posible re-
conocer parte de su trayecto peneano (Ag. 9).
244 ULTRASONOGRAFlA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA
Flg. 6. co-rede riones fetales con dilatacin
anmala de la pelvis y cJlices renales.
Ag. 7. Feto de 32 semanas de gestacin con
una ureterohidronefrosis. l a necha seala la
luz del urter.
EXPlORACINOEL APARATO lJRINAR10 FETAL 245
Ag. 8. vejiga tetal distendida de forma fisiolgica
en un feto de 39 semanas (V). En /a parte supe-
rior se puede observar la glndula suprarrenal
derecha (SP)que mide 26 mm de dimetro mayor.
Rg. 9. Uretra peneana en un feto de 28 sema-
nas. Estsealada condos flechas rectas. La fle-
cha curva se sita sobre el pene. T = Testiculo.
246 UlTRASONQGRAFAOBSTTRICA. GUA PRCTICA
Igualmente puede visualizarse con gran nitidez
la estruct ura de las glndulas suprarrenales. En los
fetos en present acin cefl ica, la del lado derecho se
observa a veces con tant a nitidez que es posible dis-
tinguir perfectamente sus dos zonas, cortical y medu-
lar. Esta lti ma destaca siempre co- su gran ecorre-
fringencia (Ag. 10/.
Flg, .10. Imagen de la gl tmdul a suprarrenal de
un tetode 38 semanas. Las cuatro flechas coro
tas sealan fa estructura de fa cor teza, y la fle-
cha larga, la mdula suprar renal. mAsreducida
yecorrefringente.
3. MALFORMACIONES CONGNITAS
En la tabla 1 se exponen todas las mano meco-
nes congnitas diagnosticadas por ecografaen el ao
199 5 en el Servicio de Fisiopato!ogaFetal de la Ma-
ternidad de la Paz. las enereccoes nefrourolgicas
son las ms frecuentes. representando el 28% del
EXPLORACiN URINARIO FETAL DEL APARATO 2 4 7
Tabla1. Malformaciones congnitas. 1995
...-
S.N.C.
~ .
~ t r v " .
.... u.r*a .
HidrOPS noIrvn.
_.
Ose" ... , .
~ - - . .
Otras Yescceoee .
TOTAL , . " . ,
"
(23.1'%1
35 (19.8")
32 (18. 1")
15 (8.5" )
"
(8.5'J')
10
(5 ,m )
3 11.1"A.)
2 (1.1")
2 (1.1"')
21 (11,9%)
177
(100 ,0%)
total. A lo largo de los ltimos cinco anos este por-
centaje no ha variado, de ah! la import ancia de este
captulo dentro del diagnstico prenatal.
A conti nuacin exponemos algunas de las
malformaciones ms frecuentes del aparato urinario
Que pueden detectarse medi ante la exploracin eco-
grca.
3..1. Agenesia renal
Constituye una anomala extraordinariamente
rara. l a de tipo bilateral tiene una incidencia Que se
sita aprodmsdemente en un caso por cada 3.()(X).
4.000 embarazos. El diagnOsti co es dificil de esta-
blecer antes de la 15
1
semana. aunque la inexisten-
cia de lquido amnitico y la presencia asociada de
anomalas en otros rganos y sistemas puede hacer-
la sospechar. Se debe repetir siempre la exploracin
ecograca en todos aqueliso casos en que no se
consigue ver la vejiga al final del primer t rimestre de
248 ULTRASONOGRAFA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA
la gestacin. No es f cl! muchas veces, por cuanto
en edades muy t empranas todas las estructu ras in-
treaboommares aparecen de for ma difuminada de-
bido a la escasa resoluci6n s6nica inherente al en-
goarnmos.
Se debe procurar un corte transversal para ex-
cluir esta anomala. En las partes laterales de la co-
lumna no aparecen las siluet as renales y en su lugar
se obser van tan slo las suprarrenales. la asociacin
con otros signos, como una borret a fetal inadecua-
da (CIR). orsotasras faciales. pulmones hipoplsicos y
escasa o nula movilidad fetal , ayudan a hacer el diag-
nst ico. El conjunto de deformaciones y anomalas
descritas configuran el cuadro denominado como "se-
cuencia Poner".
la Agura U corresponde a un caso de agene-
sia renal bilateral. Debajo de la columna ver tebral
Ag. ll. Ecograffa pertenec iente a un feto
afecto de agenesia renal bilateral. A /a altura
de las fosas renales s6/0 se aprecia la imagen
de la gl ndula suprarrenal.
EXPLORACiN DELAPARATOURINARIOFETAL 249
tan slo aparece la silueta alargada de la glndula
suprarrenal.
No son infrecuentes los casos de agenesia renal
unilateral, de ahl la importancia de visualizar siempre en
el segundo trimest re la imagen simtrica caracterstica
de los riones, mediante adecuados cortes transversa-
les I Flg. U ). El diagnstico diferencial hay que estable-
cerlocon el rnectOpico. Enocasiones, el trastorno se
asocia a otras anomalas como art eria umbilical nica.
Flg, 12. Corte transversal de un feto de 3 7 se-
manas en presentacin ceflica. La flecha se-
ala. en el lado izquierdo. la presencia del rin.
La fosa renal derecha permanece vaca",
3.2. Rion poliqvstlco
Es un proceso relativament e poco frecuente que
se t ransmite con carct er autosmico receswo y que
se asocia a f.brosis heptica con afectacin de los
espacios porta. aumento del tejido conjuntivo y prcn-
2 5 0 ULTRA50NOGRAFiA OB5TETRICA. GUA PRCTICA
feracin de los conduct os bi li ares. Conf igura un proce-
so denominado Poner I o enfermedad poncursuca de
l a infancia.
Afecta a los dos rione s, Que apar ecen grandes
y esponjosos con la superficie externa lisa . En su
interior mltiples peque os Quiste s de escasos mi l-
met ros, Que se originan al dilatars e los tubos colec-
tores tanto cort icales como medulares. No se visuau-
za parnquima renal ni vej iga. En la expresi n clnica
que caracteriza l a vida feta l esta malformacin es
incompatibl e con la vida y la muerte perfnatal es la
resolucin habit ual ( Flg. 13), Al no haber cont ribucin
urinari a, el lquido amnit ico es escaso y el cuadro se
agrava con la falt a de expans in y desarroll o del pul-
mn fet a1.
Ag. 1.3. Seccin transversal a nivel abdominal
de un rete de 35 semanas con riones poli-
curstccs. AmbOs riones son grandes. ocupan
la mayor cart e del abdomen 'f cesectec una
estructura extraordinariamente ecognica. Los
quistes del Wbulo renal son muy pequeos y no
se visualizan con nitidez.
EXPlORACiN OEL APARATO URINARIO FETAL 251
Esta anomala puede asociarse a otros trastor-
nosestruct urales. La asociacin de riones pcuqursu-
ces. erc efaiocele 'J polidacti lia configuran el denomi-
nadO Sndrome de Meckel.
La denominada enfermedad ponoursuce del
adulto, a diferencia de la anterior, se t ransmit e con
cercter autos6mico dominant e. La imagen ec ogr ca
de estos riones se caracteriza por la presencia de
bordes externos irregulares 'J estructura int erna con
numerosos quist es de tamao irregular ent re uno 'J
cincocentmetros junto a zonas de parnquima normal
(Ag. 14) .
Flg. 14. npica imagen de un (li Jn oouaateuoo
del adulto en una paciente de 42 aos de edad.
Los quistes son de tamao variado y ocupan la
mayor par te del parnquima renal izquierdo.
3.3. Rin multiquistlco
Es una de las enfermedades cursncas ms
frecuent es del rin. Se la conoce t ambin como
ULTRASONOGRAFA GUiA PRCTICA
Potter tipo 11. De carct er habitualmente unilateral .
se caract eriza por la presencia de quistes nicos o
mltiples de tama o variable y contornos bien deli -
mitados que unas veces ocupan parte del parn-
quima. y ot ras lo sust ituyen tota lmente. Ecogrfi
cament e los quistes aparecen como formaciones
redondeadas uniformes y en forma de racimo. pero
per fectamente individualizadas y sin comunicacin
ent re ell as (Flgs. 15 y 16). Algunos autores hablan
de variedad Poner IIA, si se trata de quist es gran-
des, y Potter IIB si los qui stes son de pequeo
tamao.
El rin contrareterat suele ser normal , lo mismo
que la cantidad de lquido amnitico y la silueta ves-
cal. No suelen coincidir con otro tipo de malformacio-
nes y no es infrecuente su aparicin en fetos de maclre
diabtica.
I ..#tl i!:{;'
, ,#' .
'.. . 4""'!"
...
, -.. --
I

RgS. 15. npica imagen de rin mutfiqusticO

en un fet o de 38 semanas de gestacin. se
observan tres "quistes muy similares de
tamao en el polo inferior renal ju nto a la vejj
ga (V).
EXPLORACiN DEL APARATOURINARIOFETAL 253
Flg. 1 6. Silueta caracterstica de un rin mulri
qustico con escaso parnquima renal tunco-
nante (flecha).
3.4. Displasla. renales
Es evident e que no existe unanimidad a la hora
de clasificar los tr astornos estructurales renale s. Ca-
da publ icaci6n mantiene un crite rio que difiere segn
la especialidad de quien lo escribe. Las clas ifi caciones
entorno-catoigrcas presentan notables diferencias
de l as clni cas y stas, a su vez, varan dependiendo
de su aut or: urcrogos . nerrorogos adultos O pedit n-
cos. neonat ologos y obst et ras pertnat ares.
El concepto de di spl asia es entomc-petorogco y
con l se hace referencia a una diferenciacin anmala
total o pard al del ri n originada sobre la base de una
persi stencia de estructuras mesenqu imato sas tetero-
tpicas e indiferenciadas. Sin embargo . creemos que la
usurpacin clnica del vocablo , en est as ci rcunstanci as.
poorre estar Justifi cada temporal y prenatalmente mien-
tr as se llega a acl arar la naturaleza exacta del proceso.
2 54 ULTRASONOGRAFiA GUAPRACTICA
Sin nimo de complicar an ms el tema, cree-
mas que desde un punto de vista obsttrico (fetal) se
deben incluir en este apartado aquellos casos que por
sus especiales caractersticas ecogrces no puedan
catalogarse como riones claramente poliqulstlcos
(Potter 1) o multiqust icos (Potter 11 ), As t endran cabi-
da todas aquellas ot ras anormalidades qutstlcas de
naturaleza. t amao y apariencia diversa que alteran la
anatoma crt ico-medular y que pueden asentar en
riones de tamao normal , aumentado (hiperplsicos)
o dismi nuido (brpoorstcos).
Bsicamente, se admite que las displasias rene-
les tienen su origen en un desorden espordico en la
diferenciacin del met anefros e implican un dao renal
irreversible. No suelen mostrar, por tanto, tendencia
familiar y aunque habitualment e suelen afectar a un
Ffg. 1 7. Feto de 30 semanas. El cor te longit udi
nal permite visualizar un rin derecho displsico
(RO), con mmotee quistes de diferente tamao
que ocupan prct icamente todo el parnquima
renal . La vej iga se encuentra dist endida (V).
EXPlORACiNDEL APARATOURINARIO FETAL 255
solo rin. no se eKcluyeun carcter bilateral y que se
asociecon anomalas en otros rganos 'J sistemas.
Esta patogenia es bien distinta de aquella otra, que
basada en anormalidades costrucwes "cronces" y
ms "tardas" (despus de la semana 8
L10'
), p.e.
una alteracin uretral, origina secundariamente un
rin que tambin se le llama displsico, pero que
tiene otra imagen ecogrncadisti nta.
La figura 17 pertenece a un rin de estas
caracterst icas. Todo el parnqui ma renal derecho de
este feto de 30 semanas est liter alment e "sombra.
oo' de mlti ples quistes de muy diferente t amao. Se
puede observar la vejiga (Vl, lo que t raduce la exts-
tencia de activi dad funcional . bien del rin afecto o
de su homnimo contralateral , que como se observa
en la figura 18 presenta carectensuces prcucemen-
te normales.
Flg. 18. El mismo feto de fa figura anrerior. En
este corte se puede distinguir el rin izquierdo
(R/), de tamao normal, aunque de caracteristi-
ces. al menos en parle, parecidas al derecho.
256 ULTRASONOGRAFi A OB5TtTRICA. GUrAPRCTICA
Segn Mahony, lo que caracteriza ecogrce-
mente a las dsorasras renales son: un aumento de la
ecogencldao renal y la presencia de formaciones qui s-
tea s. aunque ninguno de los dos signos son oatogno-
mmicos.
3.5. Uropiltia!i obstructlvas
Constituyen, sin duda, los trastornos ms fre-
cuentes del aparato urinario. Se pueden dividir en tres
apartado s. dependiendo del lugar donde se produzca
la obst ruccin: as se dist inguen obstrucciones prero-
ureterales, urtera-vesicales y uretrales.
la obst ruccin plelouret eral se produce por
acooamrento o anguracrn anormal de la porcin pro.
ximal del urter que produce estenosis. Tambin se
Rg. 19. Corte transversal a nivel renal de un
feto de 3D semanas en presentaci6n ceflica.
Se puede apreciar una dilataci6n grave de la
pelvis renal izquierda (lz) de 35 mm de dime-
tro y una prcticamente inapreciable en el ri6n
derecho de 7,5 mm (sealada con +) .
EXPLORACIN DEL AP"RATOURINARIOfETAL 2 5 7
han invocado causas funcionales Que drncunarren el
vaciamiento normal del urter. Constituyen entre el 20
yel 50%de tocas las urooanes cbstructvas.
La dilatacin de la pelvis renal y/o los clices
mayores da lugar a la aparicin de una o varias for-
maciones eccoegetivas de forma redondeada y de lmi-
tes variables. ntidos y bien delimitados unas veces
l Ag. 19} Y otras. difusos y desflecados (apolillados)
(Ag. 20). Estas formaciones se comunican entre s, lo
quediferencia el cuadro del rin rnurnourstrcc.
Las dilataciones pero-caucarespueden ser de
li po unilateral o bilateral. El grado de distensin y el
grosor del perenqurma renal se relacionan, lgica-
mente, con la gravedad del proceso. Se deben bus-
car siempre anomalas asociadas en otros rganos
y sistemas y descart ar la existencia de cromosomo-
catres.
g. 20. Imagen "apolillada -, tpica de /a h i d r ~
netrosie en el rin de un feto de 32 semanas.
Las imgenes ec1Nlegativas estn producidas
por la dilatacin de los cl ices mayores y la pel-
vis renal .
258 ULTRASONQGRAA oe5TtTRICA. GuiA pRACTICA
l os trastornos leves. con un dimetro plvico
menor de 10 mm, no suelen acarrear consecuencias
patolgicas dignas de mencin. No obst ante, todos
estos trastornos suelen ser de carcter progresivo, lo
que obliga a una vigilancia peridica, aproximadamen-
te cada dos o tres semanas. As! se cont rola su evoo
con y evita que se lesione definitivamente el parn-
quima renal. Tambin puede ocurrir todo lo contrario:
hidronefrosis que regresan y que hay que considerar
como de carcter transitorio .
las dilataciones ms graves (mayores de 10
mm) requieren una vigilancia ms estrecha y se debe
adoptar una conducta obsttrica conjunt amente con
el urlogo infantil para establecer la solucin clnica
ms adecuada y valorar las posibilidades quirrgicas.
El verdadero compromiso cnmconmcioner se investi-
gar analizando las caractersticas bioqumicas de la
orina fetal , que trataremos ms tarde al hablar de la
conducta obsttrica.
En ocasiones se han descrito complicaciones
t an graves como la rotura intrauterina de una pelvis
renal. En estos casos el diagnstico se basa en la
disminucin o desaparicin de la imagen habitual co-
rrespondiente a la pelvis y en la visualizacin de Hqui-
do libre (orina) en la cavidad peroneal (Ag. 21 ).
las obstrucciones bajas, a nivel de la unin
ureterovesical, son menos frecuentes. El hallazgo ca-
rectensrco es el que presenta un urter erormeirren.
te di latado como el que se expone en la Figura 7. Se
visualiza como una formacin alargada. ecore gatva.
que cambia de forma y grosor cada poco tiempo (pe-
rstattlsmo). El diagnstico diferencial hay que hacerlo
con otras est ructuras vecinas, principalmente asas
de intesti no delgado y colon.
Este tipo de alteracin tiene que ver. aunque
naturalmente no siempre. con dupl icidades petcceu-
oeies y ureteroceies. Enocasiones el aumento de ta-
mao del urter no se debe a una estenosis u obs-
truccin. sino mes bien a un reflUJO, ocasionado poi" un
OPlORA,Cl0NDEL APARATO URINARIO FETAL 259
Flg. 2 ~ . Hidronefrosis bi lateral renal en un feto
de 34 semanas. Ecogrficamente, adems de
una hidronefrosis bilateral o. se puede obser-
var la presencia de "Ifquldo" libre en cavidad
peritoneal (flecha}. V = Vejiga.
aumento de la presin mtrevesrcar. jX)r aumento del
grosor del det rusor o por problemas estenttcos en el
urter cont ralateral (Ag. 22) .
Por lo que respecta a las obst rucciones uret ra-
les, ocasionan un problema de dil atacin retrgrada
de gran envergadura. Representan el 12%de todas las
obstr ucciones. la mayor parte de las veces tiene lugar
en fetos varones y se produce por la existencia de una
hiperplasaa a nivel de las "vlwlas uret rales pcsteno-
res" . Adems de una vejiga di stendi da, los urteres
tambin suelen estarlo , as como l a pelvis y clices
mayores. Si el compromiso es grave, la anatoma renal
se altera de tal forma que se puede hablar de una ore-
plasta renal de t ipo obstr ucti vo con evidente y serio
deterioro de l a funcin renal. la imagen tpica de este
t rastorno configura la denominacin de displasi a
Pott er tipo IV, viene dada fundamental mente por la
260 UlTRASONOGRAFA OSSTtT RICA. GUiA PRCTICA
Ag. 22. Dilataci6n ureteral (U) ocasionada por
un reflujo de orina debido a un aumento de la
presin intravesica/. La vejiga (V) se encuentra
distendida.
aparicin de tres-cuatro formaciones econegativas a
nivel del abdomen fetal y que corresponden a vejiga.
urt eres y ambas pelvis renales (Fig. 23) .
3.6. Sndrome de Prune-Belly (Abdomen de ciruela)
Al igual que en el cuadro anterior. aqu la vejiga
est igualmente muy distendida, io mismo que los ur-
teres y la pelvis renal. La obstrucci n crnica y la difi
evitad funcional. especialmente vesical, es la causan-
te de los riones caorstcos.
Se desconoce su causa etiolgica. aunque se
piensa que pudiera tener que ver con una obstruccin
uretral asociada a una ausencia de musculatura lisa
abdominal y urorgtce. De esta manera es posible que
el trastorno haya que centrarlo en una alteracin del
mesodermo embrionario. que es el que se relaciona
EXPlORACIONO[lAP,' R,\TO lJRINARIO F[TAl 261
Ag. 23 . Obstrvecin uretral que ocasiona
dilatacin vesical (V) y de ambas pelvis renales
(RI, RO). P = Placenta. No existe prcticamente
lquido amnitico.
con la musculatura abdominal y con la capa muscular
del sistema urinario.
Al faltar sta. el censt eittsrnc ureteral y vesical
se encuent ra tan difi cult ado Queel vaciamiento vesical
resulta prcticamente imposible. As se explican todos
los hallazgos ecogrcos Que caracterizan el cuadro.
principalment e una megavejiga y un cugoamnos seve-
ro (Flg. 24) . A veces tambin criptorquidia. La exoro-
racin con sonda vaginal. en los casos de ougoemmcs
severo. ayuda a establecer el diagnsti co.
Es de destacar la mortalid ad tan atta y precozde
estos mos. hasta de un 20% en el primer mes de
vida. Se han oescntc varias modalidades: tipo 1.cuan-
do adems eoste una hipoplasia pulmonar: tipo 11. si
se asocia con una insuficiencia renal , y ti po 111, si hay
problemas extrerrenates. En la mayora de los casos.
como bien puede comprenderse. est as diferencias son
bien difcil es de establecer int rauterinamente.
262 ULTRASONOGRAFlA OBSTTRICA. GUIA PRACTICA
Flg. 24. Gran megavejiga (V) en un feto de 16
semanas afecto de un sndrome de Prune.-Belly
por obstrucc in uretral. Obsr vese el gran oli-
goamnios y la compresin torcica.
3.7. Meg.wejlg.1 -Micfocolon.Hipcfpefjstaltismo
intestinal
Se trata. como indica su nombre, de una aso-
ciacin de deformaciones en las que destaca la pre-
sencia de una vejiga distendida con nroronetrosts. un
intestino delgado corto y dilatado aunque no obst ruc-
nvo y un recto sigma estrecho. La cantidad de lquido
amnitico es normal. El tuoeroertstertrsmo y los datos
urogrcos orientan al diagnstico.
4. MALPOSICIONES RENALES (RION PELVICOj
No es demasiado inf recuente este diagnstico a
nivel fetal. El trastorno se diagnostica al encontrarse
con una malformacin ovalada de caractersticas eco-
grficas similares a las renales pero situada en un
lugar que no le es propio. habitualmente j unto a la veji
EXPLORACiN DH APARATO URINARIO FETAL ~
ga y a un lado de la linea media. No suele acomoa.
arse de otr as anomalas relevantes ni produce ene-
raciones de t ipo funcional. El diagnst ico diferencial
hay que hacerlo con un tumor slido, con una ptosrs
renal, y con una agenesia renal unilateral l Ag. 25).
Segn Meizner este diagnst ico es dificil de est ablecer
antes de la semana 24' de gestacin.
Rg. 25. Ri6fI ectpico en un feto de 32 seneces.
Lasilueta renal. sealada conflechas. se encuentra
en un Jugar anmalo, juoro a la vejigaferal (V).
5. PATOlOGIA SUPRARRENAL
l as hemorragias y los tumores son la patologa
ms frecuente. En ta figur a 26 se expone te imagen
ecogr ce pert eneciente a un neuroblastoma que co-
rrespondia a un feto de 32 semanas de gestacin. Lo
Que ms destaca en la imagen ecogrce es el aumen-
to de la ecogenrctoao de ta tumor actn. Su localizacin
a nivel suprarrenal ayuda a hacer el diagnstico.
264 ULTRASONOGRAFA OBSTTRICA. GUAPRCTICA
Fig. 26. Neuroblastoma suprarrenal en lado oe-
recro (flechas). Rd = Rin derecho. RI = Rin
izquierdo. Aa = Aorta .
6. CONOUCTA OB5TETRICA
Los puntos bsicos en el control y direccin de
estas malformaciones tienen que ver con ciertos aspec-
tos diagnsticos clave. Interesa sobremanera saber si
la malformacin es o no compatible con la vida. si es
progresiva. estable, corregible. nica o mlt iple y, por
fin, sin est asociada a alguna cromosomooatra o meta-
bnlopatia. Todas las medidas tendentes a aclarar estos
puntos deben t ener buena acogida y se pondrn en mar-
cha lo antes posible. En los primeros meses de gesta-
cin la sonda vaginal puede adelantar el diagnstico.
Una vez sobrepasada la edad gestacronat de las
22 semanas. lmite legal en Espaa para la interrup-
cin legal del embarazo en caso de malformacin. la
conducta obsttr ica variar naturalmente en depen-
dencia de todas estas eventualidades. En los proce-
sos incompatibles con la vida (riones oonqutetlcos.
agenesias bilaterales). la conducta obstt rica no suele
EXPlORACIONDEL APARATO URINA.RIO FETAL 265
ser dificil de establecer y se optar por la ms rpida.
cmo da y segura.
En las mal formaciones establ es o no progresivas
(rin rnuit'ocrstlco. una conducta obsttr ica expectante
debe ser la norma habitual. Si, por el cont rario, se trata
de un trastorno grave o progresivo que est a produciendo
un serio det erioro de la funcin renal (obstrucciones).
hay que optar po- el adelantamiento select ivo del parto
(ASP). El momento y la vla para la terminacin depende-
r, fundament almente. de la gravedad de la malforma-
cin. de la ed ad gesrecooet y de l a calidad de los cuida-
dos neonatales con que cuente el hospital.
En los casos de obstrucciones urinarias graves.
el ASP debe ir precedido de un estud io bioqumico de
la orina fet al , ya que es orientador conocer el estado de
l a funci n renal . la puncin de la vejiga tcstocentestsj
o la del ri n (rerocentests). tal como se expone en la
fi gura 21, nos permitir conocer las cerecterrstc as de
Flg. 27. Puncin de la pelvis renal de un feto de
30 semanas para estudio bioquimico de la
orina fetal con vistas a establecer fa conducta
oost rnca ms conveniente.
266 UlTRA50NOGRAFIA OB5TtTRICA. GUiA PRCTlCA
la orina. En nuest ra experiencia, optamos por un ASP
si el anlisis de la orina nos revela un sodio mayor de
100 mEqll, un cloro superior a 90 mEQ/1 y una os-
morartoad por encima de los 210 mes/t. Este tipo de
punciones puede repetirse cuantas veces sean nece-
sarias, con un riesgo realmente mnimo.
En 1982, un grupo de autores americanos, prin-
cipalmente Golbus, Harrison y Berkowltz. publicaron las
primeras experiencias sobre un tratamiento int rauterino
tendente a descomprimir las vas urinarias en los pro
cesas obstructivos graves por intensos y progresivos.
Emplearon dos procedi mientos: la colocacin
de un catter en la vejiga fetal, a travs del cual la ori-
na drenaba di rectamente en la cavidad amnitica, y la
derivacin quirrgica de los urteres fet ales a piel. Es-
ta lti ma intervencin umootomra bilateral) result aba
dificil y peligrosa, necesitaba una histerotoma previa
y las complicaciones eran muy frecuentes, graves y
de todo ti po: infecciones. parto prematuro. oligoam-
nios, etc. Despus de un perodo de euforia desmed-
da, la ci ruga fetal y estos y otros muchos procesos
ha perdido protagonismo y, actualmente, los casos
tratados const ituyen una rareza. Ha contr ibuido tam-
bin a este dective el hecho de que se haya avanzado
tanto en los cuidados intensivos neonatates. lo que
ha permit ido adelantar la fecha del parto y adoptar es-
ta postura en detrimento de las anteriores.
Conviene, no obstante, ser cautos a la hora de
informar a los padres sobre las perspectivas que tie-
nen estos nios. Hay varios tipos de displasias de las
que desconocemos la evolucin a corto y largo plazo
y que hay que estudiar ms profundamente. Por otro
lado. an no se han extendido ni sistematizado los
trasplantes renales.
Por t odo ello. creemos que en este tipo de pa-
tologa fetal queda mucho por investigar y que a nivel
prctico, en el quehacer diario, un consolidado y expe-
rimentado grupo perinatal es quien mejor debe varo-
rar. dirigir y resolver este tipo de malformaciones.
EXPLORACiN DEL APARATO URINARIOFETAL 267
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Avni EF, Dicks.Mneaux C, Neunschwander S.
Van Gansboke D. The Urinary Tract. En Carty H,
Brunell e F, Shaw O, KendaU B. editores. Imaging
Children. Churchill Livingstone. l ondon. 1994.
2. Berkowitz R, Glickman M. Smith GJW. Sege l
NJ. Weiss R, Mahony M. Hobbins J. " Fet al urinary traet
costncnon; What Is tre role 01surgical interventi on in
tero?" Am J Obste! Gyneco1 144 : 367375, 1982.
3. Garcia Cancelo MJ. Iglesias E y Gonzlez
onzarezA. "Diagnstico prenatal , pronstico y trate-
miento de las urooattas obst ructicas". Progresos
Diagnstico Prenatal 1994: 6: 518- 525.
4. Golbus MS, Harri son MR. FiIly RA, Callen PW.
Katz M. "In utero treat ment o, urinar y obstruction " . Am
) Obster Gyneco1142: 383-388. 1982.
5. Hamson MR, Golbus MS. Filly RA. Callen PW.
Katz M, lorimer A. Rosen M, Jonsen A. "Fet al Surgery
lar congenat Hydronephrosis" . N (ngl J Med 306:
591593, 1982,
6. Henrion R. Oumez y, Aubry JP, Aubry MC.
Diagnst ico prenatal y medicina fetal. Edit . Masson.
S.A.. Barcelona, 1990.
7. Hirat a G. Medearis AL Platt L "Anomanas
abdominales fet ales vinculadas a sndromes genu-
ces". Clin Perinato/ (edit. esp) 3:361707,1990.
8. Kirkinen p. Jouppi la P, Tounonen S, Paavi-
lainen T, "Repeated transabdominal renocenteses in a
case o, letal hydronephrotic kidney - , Am ) oosrer
Gyneco/ 142 : 104 9' 1052, 198 2.
9. Mahony BS. "Ult rasound Evaluatlon 01 the
Fetal Genitouri nary svstem". En Calle PW edito Vi/raso-
nography in Obstet rics and Gynecology. WB Saunders
Company. Pbadelphta. 1994.
10. Mahony SS , FiUy RA, Callen PW. Hricak H,
GoJbus M, Harri son M. -Fetal Renal Dyspl asia:
Sonographic Evaiuanon ". Radiology 152: 143- 146.
1984.
268 ULTRASONOGRAFA OSSTl :TRICA. GUiA PRACTICA
11. Meizner 1, Yit zhak M, Levi A, 8arki y,
8arnhard Y, Glezerman M. "Fetal pelvic kidney: a chao
nenge in prenatal diagnosis?" Ultrasound Obst et
Gyneco/, 5:391-393, 1995.
12. Pinckert T, Golbus M. Fetal Surgey. In cu-
rrent cowoveme s in Perinatal cere. pp. 943-954.
c unes in Perinat%gy. Saunders, tonoon, Vol. 15,
1988.
13. Reece EA, Hobbins JC, Mahone y MJ, Petri e
RH. Handbook o, Medicine o, the Fetus & Mother. l B.
Edil. Lippincott Company. Phy!adelphia, 1995.
14. Romero R, Pilu G, Jeanty Ph, Ghidini A,
Hobbins j C. Prenatal Diagnosis o,Congenita/ Anoma
ues. Edit. Appleton & Lange. East Norwatk. Connec-
t icut. 1988.
15. Sant iago J, Usandizaga R, Gonzlez A y
Carrillo E. "Neurobtast oma suprarrenal congnito.
Diagnsti co intratero". Acta Obst et Gynecol 1992:
4:251-254.
16. Twining P. ' The vatue ot transveginar sean-
ning in t ne assesment of second trtmestrer ougoam-
ruos". Brit J Radio/65, 455-457, 1992.
-J.=
MALFORMACIONES MUSCULOESQUELnCAS
J. C. Trecel
Las anoma las sea. y en especial las anoma-
las de las extremidades fetales. son de los defectos
ms frecuentes en el reooato y afectan 1.52.4 de
cada 1.000 recin nacidos (RN). siendo las responsa
bies del 9, 1% de la mortalidad perinatal. El 23% de
los fetos afectados mueren intrauterinamente '1 el
32%la primera semana de vida.
En este captulo nos ocuparemos de las dspra-
stas esquelticas (o.E.l, que afectan a los huesos ter-
gas del esqueleto fetal , sin ocuparnos con detalle de
las malformaciones seas craneales (ererc etana
(Ag. 1.1.), eocetaiocete (Ag. 1.2.), etc.). de la colum-
na vertebral (espina bfida , meningocele (Flg. 1. 3.),
etc. ) y faciales (labio leporino (Ag. 1.4.), hlpoteions-
me (Ag. 1.5.), mtcrogneua (Ag. 1.6. ) Que, aunque
son importantes a veces para la clasif icacin o t ipifi-
cacin de algunas DE, se estudian en sus corrrespon-
dientes captulos.
EMBRIOLOOIA
En el desarrollo embriolgico de las extremida-
des existen unas pocas crticas y. segn la poca en
la que acte una noxa, la alter acin que se producirll
ser disti nt a, as:
- 4 semanas:
Ernbrognests: Esbozo de las extremidades.
Alteracin: Ausencia o agenesias.
- 5 semanas :
Embriognesis : Diferenciacin manos y pies .
Alteracin: Anomalas de la segmentacin y
posicin de manos y pies .
270 OBSll:.l HIGA. GUIA PRACTICA
MALFORMACIONES MUSCULOESQUELETlCAS 2 71.
- 6 semanas:
Embriognesls: Delimitacin de los tres seg-
mentos.
Alteracin: Disstosis, cororcdrsctestas.
EXPlORACIONNORMAL
Los huesos fetales, debido a su ecogenecidad,
son estructuras del feto tacues de visualizar si las
comparamos con el resto de las partes blandas del
cuerpo fetal , pero presentan el inconveniente de su
marcada movilidad.
Si las condiciones y la esttica fetal es la ade-
cuada es posible estudiar completamente y con det e-
ue toda la anatoma esqueltica fetal. Si la posicin
fetal no es la adecuada s610es cuestin de paciencia
Que el feto. por sus propios movimientos o por medio
de estimulos externos, cambie a una posicin ms
favorable para la exprcreccn.
En la actualidad existen tablas de desarrollo de
todos los huesos largos del esqueleto fet al y de su
relacin con el resto de la anatoma fetal y sera
deseable que cada cent ro contase con sus propias
tablas o las tablas de referencia de un centro con una
poblacin de similares caractersticas.
La mejor poca de estudio del esqueleto fetal es
ent re las 16 y 30 semanas. En la act ualidad es posi-
ble el dtagnstlc o prenatal del 85% de las D.E. y del
50%antes de las 20 semanas.
En el examen rutinario de oesptsteie de anoma-
nas reteies que se debe realizar a las 18-20 semanas
a toda mujer embarazada, se deben de individualizar y
analizar los tres segmentos de cada extremidad e
intentar visualizar todo el esqueleto corporal fetal [cla-
vicule ( Ag, 2.1). costillas (Flg. 2.2), omoplato (Flg.
2.3) , etc.j . aunque esto ultimo 00 siempre es posible.
En las fases finales del embarazo, debido a la
longitud y posturas de eon de los huesos largos, es
Fig.2.
1. Clavfculas.
2. Columnavertebral
ycosti/las.
3. Omplato.
4. Ncleo de
osificacin tibial
prxima.
5. Ncleode osifica--
cin femoral distal.
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MALFORMACIONES MUSCULOESQUELTlCAS 2 73
muy dificil y en muchos casos imposible realizar un
estudio detallado de todos los huesos largos.
El estudio detallado y pormenorizado de todos
los huesos distales de las extremidades (dedos)
(Ags. 4.4 y 5.5) quizs ste fuera de un examen ruti-
nario de oesorstejede anomalas fetales. reservndo-
se para los casos de riesgo gentico. y an as! sern
pocos los casos que podamos diagnosticar.
la exploracin ecogrce en las primeras 12
semanas de gestac in. si es posible. debe realizar-
se con sonda tranevegmer. por medio de la cual a
las 7 semanas ya es posible observar el esbozo de
las cuatro ext remi dades (Ag. 3.1) Y a las 8 sema-
nas sus movimientos individualizados (Flg. 3 .2 ). A
las 9 semanas ya se individualizan los t res segmen-
tos claramente. y a par ti r de las 10 semanas ya es
posible realizar una medicin fiable de los huesos
largos IAp . 3.3 Y3.4 ).
El hmero (Ags. 4.1 Y4.2). cbito y radio tAgs.
4.2 Y4.31crecen a un ritmo de 1 cm/5 sem. El fmur
(Ags . 5.1 y 5.2) crece a un ritmo de 1.25 cm/5 sem.
y la tibia y el peron (Ag. 5.3) a un ritmo de 1,15
cm/5 sem. El fmur y el hmero miden prcti camente
igual hast a las 20 semanas y a trmino el fmur es
1.1 cm ms largo Que el hmero.
En la exploracin ecogrca existe una serie de
referencias que nos ayudarn a individualizar los hue-
sos largos. El cbito se diferencia del radio por ser
ms grande. ms largo y algo ms caudal (Ap . 4.2 Y
4.3 ). El fmur l Ags. 5.1 Y 5.2 ) se distingue bien por
su tpica forma de palo de golf . En la pierna. la tibia
es ms grande y es ms medial , mientras que el pe-
ron es ms largo y ms lateral (Ap . 5.3 Y5.4).
Por medio de la exploracin ecogrca es tam-
bin posible el estudio de los ncleos de osificacin.
los metacarpianos y los metatarsianos ya estn osif i-
cados a los cuatro meses. mientras Quelos carpianos
y los tarsianos. al ser carti lagioosos (excepto calcneo
y astrgalo), no se osifican hasta oescoes del naci-
274 ULTRASONOGRAfiA OBSTTRICA. GUiAPRAcTICA
MALfORMACIONES MUSCUlOESQUElTICAS 275
276 UlTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTiCA
MALFORMACIONES MUSCULOESQUELt:: TICAS 277
miento. El orden cronolgico de aparicin de los n-
cleos de osmceco serta: calcneo, 25 semanas: as-
trgalo, 27 semanas; fmur dis tal (Ag. 2.5). 32-33
semanas . y tibial prol\imal (Ag. 2.4 ), 3&37 semanas.
Si el ncleo de ostcecoo del fmur distal es mayor
de 7 mm. se corresponde bien con gestaciones de
ms de 37 semanas.
El fmu r tAp . 5.1 y 5.2) es el hueso largo de
eleccin para valora r el desarrollo seo fet al y es t il
para el diagn sti co de la mayora de l as DE fet ales
entre las 19 y 23 semanas y fundament al mente de
las DE letales. Se deben evitar las medi cione s con.
cuas y realizarse mediciones met iculosas y repeti-
das. no incluye ndo en la medici n el car tlago espic u
lar eorseno. Adems de la longi t ud femoral se ha de
estudiar su ecoestructura (grado de mi neralizacin) y
mor fologa. Debemos evaluar . a su vez, la posible
discordancia entre la longitud del fmur. el dimetro
biparietal. permetro abdominal y fechas menstrua-
les, valorando la eostencre de DE si las medidas es-
tn dos desviaciones estndar o ms por debajo de
la media.
La med ia aislada del fmur es un buen parme-
tro para la determinacin de la edad gestacional. Tan.
to el acontec imien to del fmur como lt imamente la
del hmero se han referencreoo como un buen marca-
dor ecogrfi co de tdsomta s. aunque no se ha corrobo-
rado en otros estudios.
Resumiendo. en la exploracin ecogratca rut i-
naria del sistema esque ltico debemos valorar. si es
posible:
- l ongitud de los huesos largos (fmur).
- Ecoestruct ura o grado de mineralizacin sea.
- Morfologa sea.
- Rel acin entre los dis tintos segmentos de
cada extremcec.
valoracin de man os y pies:
- Determinacin del nmero de dedo s.
278 ULTRASONOGRAFiA GUiA PRAc TICA
- Relacin ent re dedos.
- Relacin de pies y manos con los segmen-
tos ms proximales de la extremceo.
- Morfol oga. dimensiones y ecoestruct ura sea
torcica.
- Morfologa. dimensiones y ecoestruetura sea
ceflica.
- Morfologa y ecoest ructura de la columna
vertebral.
EXPLORACION PATOLOGICA
No existe un consenso general sobre la ctesm.
cecin y sobre la nomenclatura de las DE. Que es
complicada. con denominacione s que tienen diversos
orgenes. como son: nombre del autor. trminos grie-
gos que describen el aspecto fetal de la anomala y
presumible patologa o descri pcin de signos clnicos
o radiolgicos.
se han descrito alrededor"de 200 DE neonate-
les. aunque el numero de las Que podemos hacer un
diagnst ico prenatal correcto es bastante menor y no
es necesario memor izar los nombres y las caracters-
ti cas especficas de todas las DE detectables prene-
talmente. aunque lo Que s debemos tener en cuenta
y fami liarizarnos son con las caracterst icas especfi-
cas que hemos de buscar y que nos van a facilitar el
diagnst ico.
Ante la sospecha de una DE debemos efectuar
un est udio detallado de todos los huesos de la anat o-
ma fetal. valorando su longit ud. mor fologa '1 estruc-
tura sea. estudiando tambin la relacin entre los
distintos segment os de cada extremidad. En est os
casos es fundamental un estud io detallado del resto
de la antomia feta l en busca de anomalas asocia-
das. con el objeto de realizar un diagnstico esoect.
co oreoatetmente '1 establecer un pronst ico para su
posible manejo obstt rico y posterior consej o genu-
MALfORMACIONES MUSCUlOESQUElETlCAS 2 79
ce.Sedebe valorar fundamentalmente la coexistencia
de malformaciones craneales y torcicas. estas lti
mas en busca de una posible hipoplasia torcica.
signo de mal pronstico y responsable en un alto
nmero de casos de muerte neonatal.
Es importante valorar el remiti r a la paciente a
un centro de referencia con ecograstas especiali-
zados en cetorogra malfo rmativa fetal y en dsgn s-
tcc prenatal. pues la mavcrra de estas pacientes
son tri but arias de un est udio gent ico prenatal y en
algunos casos concretos de est udio de ONAy enzt-
mtrccs.
En ocasiones. y fundamentalmente en el tercer
tnmestre. puede ser importante el concurso de la
radiologia. Quenos puede ayudar a tipificar el defecto
y su diagnstico.
Cuando hablamos o nos referimos a las O.E.
existe una terminologa que debemos conocer y fami-
liarizarnos con ell a:
Acortamiento de las eJttremJdades
Micromelia: Acortamiento de todos los segmen-
tos de la extremidad (Flgs. 6.4, 6.5 Y6.6) .
Rizomelia: Acortamiento de los segmentos proxi
males (hmero y/o fmur) de la extremidad (Ags.
11.1 , 11.2, U .3 y U .4) .
Mesomelia: Acortamiento de los segmentos
medios (cbito. radio y/o tibia. peron) de las extre-
midades {Flgs. 6.1. 6.2 Y6.31.
Acromea: Acortamiento de los segmentos dis-
tales de las extremidades.
LocafJz.lcion d la anom.lf'lll
Paraxial: Anomala ms all del eje de la extre-
midad.
Preaxial: Anomala en el lado o borde radial o
tibial de la extremidad.
Postexrei: Anomalia en el lado o borde cubital o
fibular de la extremidad.
280 ULTRASONOGRAFIA OB5TETRICA. GUiA PRACTICA
ne:
1. Acromesomelia.
1. Extremidad superior.
2. Extremidad inferior.
3. Macroscpica. Micromelia.
4. Cabeza. cuerpo y extremidad inferior.
5. Extremi dades inferiores.
6. Macroscpica.
MAlfORMACIONES MUSCUlOESQUEl ETICAS 2 81
Agenesias o defectos loc.1fes
Amelia: Ausencia total de una o varias extremi-
dades.
Focomelia: Ausencia o alteracin del desarrollo
del segmento medio y/o proomaies con persevereccn
de los segmentos distales (manos y pies) ( Ag . 7.1 ).
Hemimeha: Ausencia de extremidad por debajo
de la rodilla o codo (Ag. 7.2 ).
Aquiria: Ausencia de manos .
Apodia: Ausencia de pies .
Aquiropodia: Ausencia de manos y pies.
Adactilia: Ausencia de t odos los dedos de
manos y/o pies.
Anomalas
Sirenomelia: Fusin de extremid ades inferiores.
carnoomena: Extremidad tor cida o incurvada
(Flgs. 9.5 y 1 2.1) .
Diastr ofia: Ext remidad distor sionada (Fl gs. 8.1 y
8.2).
Ect rodactilia: Fusin de los dedos en dos grupos
(mano o pie hendido) ( Ags . 7.3 y 7.4) .
Sindacti lia: Fusin parcial o total de dos o ms
dedos de l a mano y/o pie.
Braquidactilia: Corted ad anormal de los dedos
de la mano y/o pie.
51mbraquidactili a: Dedos de las manos y/o pies
fusionados y cortos (Ags. 8.3 y 8.4).
Clinodactilia: Aexi6n persistente de un dedo
sobre otro.
Polidactilia: Dedos extra o supernumerarios.
Anomalas de la pos/don
Talipomano: Angulaci6n persistente de la mano
con respecto al eje longitudinal del antebrazo (manos
zambas).
t auoes: Angulaci6n y rotacin persistente del pie
sobre la pierna (pie zambo, bot o varo) ( Ags. 9.2 y
9.3) .
Flg.7.
1. Focomelia. Extremi-
dad superior.
2. Hemime/ia Bilateral.
Extremidades
superiores.
3. Ectrodacti/ia. Mano
en garra de
langosta.
4. Ectrodactil ia.
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MALFORMACIONES MUSCULOESQUELTICAS 283
284 ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUIAPRCTICA
MALFORMACIONES MUSCULOESQUELtrlCAS 285
Pie equi no: Pie hiperex.tendido (Ag. 9.1 ).
Pie en balancn; Deformacin del astrgalo y
del cekrec que da al pie un aspecto convexo con
prolusindel t aln (pie en mecedora) lAg. 9.4 ).
ClASlACACIN
Unaclasificacin sencilla de retener y didctica
de las DE es la que las divide en tres apartados, se-
gnse afecten los huesos largos. manos y pies y arti-
culaciones.
J.. Anomafias de los hU6S0B 'argos
A) Disost osls. Grupo de alteraciones seas
Que engloba ausencias, reducciones y/ o incurvacio-
nes de uno o de un grupo de huesos largos (Ag. 9.S).
Afecta a 1/20. 000 AN, son espordicas. La afeccin
por orden de frecuencia es de peron. radio, fmur y
cbito. l a agenesia o btoooresta de radio es frecuente
Que forme parte de un sndrome, por lo cual debemos
realizar un estudio detallado en busca de anomalas
asociadas y realizar un estudio gentico prenatal de
despistaJe de anomalas cromos6micas.
Bl Condrodlsplasl as. Grupo de alteraciones
seas Queforman parte de una enfermedad sistmi-
ca esquelt ica. Afecta a 1/4.000 RN. Para su clasifi-
cacin es importante ta radiologa, al dividirse en:
a' Contransparencia sea aumentada.
b) Con transparencia sea normal .
2. Anomafias de manos y ,..
Al Agenesias. Pueden ser espordicas o foro
mar parte de un sndrome y generalmente se acom-
paan de agenesias o epresias de otros huesos ter-
gos.
B) Anomal ias de la segmentacin.
C) Anomalas de la posicin. El pie equino
(Ags. 9.2 Y9.3) muy frecuentemente forma par te de
286 ULTRASONOGRAfA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA
un sndrome, acompandose de eoomaues asoc ia-
das, y es preceptivo realizar un estudio gentico pre-
natal en busca de posibles anomalas cromos6micas.
3. AnomaHas articulares
En este apartado destaca por su gravedad y fre-
cuenc ia la artrognoosfs mlt iple congnita (Ags. 9. 6 Y
9.7). que af ecta a 1/ 30.000 RN. Se caracteriza por
una marcada fl exin de las extremidades. con rot acin
interna de los brazos. pronacin de los antebrazos.
muecas y dedos f lexionados . cade ras en flexin y ro--
di llas hiperextendidas. Generalment e lo ms ll amat ivo
a la exploracin ecograc a es la flexin de las extremi-
dades superiores. con una persistencia de la flexin
en exploraci ones sucesivas y que no varia aunque se
provoquen movimientos fetales por medio de estsnc-
los externos. En el 33% de los casos se afectan las
cuatro extremidades. en un 40% se asocian a manor.
maciones congn itas y en un 10% existen alteraciones
del SNC. Puede ser autos mica recesva (miognica) o
autos6mica dominante (neurgena).
CLASIFICACiN SEGN PRONSTICO
Quizs un enfoque ms prct ico y senc il lo que
cualquier clas ificacin es di vidi r las DE segn su pro--
nst ico. sea bueno, variabl e o letal.
L DE con pronstico bueno o variable
Generalmente no poseen unas caractersticas
especificas para poder real izar un diagnstico prena-
tal esoecmco de un sroororre. y nos debernos basar
en la existencia de un riesgo famil iar y en su frecuen-
cia . Son DE que pueden ser letales dependiendo de
su severi dad .
En est e apartado la afeccin ms frecuente es
la acoodroplasia heterocgot a. que afecta a 1/30.000
MALFORMACIONES MUSCULOESQUELTlCAS ~ ! I
RN. Es esoordceen el 80% de los casos (resto acto-
s6micadominante) y como caractersticas presenta un
acortamiento predominantemente rtzorreuco tarco.
despus de las 27 semanas. sin otras cerecterrstcas
especiales.
2. DE con pronstko letal
Es el grupo ms importante y que siempre de-
bemos tener presente y su reconocimiento evitar ac-
ciones obsttricas innecesarias y. una vez informada
la paciente. le permitir valorar las dist intas alternati-
vas. Afectan a 1/19.000 RN.
Las DEletales, a excepcin de la acondroplasia
rorogota. poseen un patrn autosmrco recesfvo o
espordico.
Para su diferenciacin se agrupan segn sus
caracterst icas radiolgicas y ecogrcas.
La diferenciacin radiolgica se realiza segn
sus caracterst icas:
Al Con transparencia sea aumentada o hipo-
mineralizacin.
BI Con t ransparencia sea nor mal.
La diferencia ecogrca entre las distintas enti-
dades se basa en:
Patrn de crecimiento fetal .
- Grado de acort amiento de las difasi s de los
huesos largos.
Morfologa sea.
- Estr uct ura sea .
- Existencia de anomalas asociadas:
- Cabeza.
- Trax.
- Polidacti lia.
A) Coo t ransparencia sea aumentada:
1. Acondrogenesia (1143.000 RNJ. Existe una
hipomineralizaci6n focal. La afectacin es temprana
(Ags . 10.1 Y10.2). Signos diferenciales:
- Reduccin severa de las extremidades (mi-
crcrnea extrema).
Ag. 10.
Acondrogenesia.
1. Abdomen y fmur.
2. Macrocefalia. Tibia
y peron.
Osreogenesis
imper fecta.
3. Fmur. Fractura.
4. Fmur. Fractura.
ruoommereuzeon.
Hipofosfatasia severa.
5. Craneo depres ible.
Fmur
za.
1'"
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C;

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o
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- Osif icacin ausente de cuerpos vertebrales.

- Enanismo asimtrico.
- Macrocefalia.
- Trax corto.
- Abdomen prominente .
2. Osteognesis imperfecta tipo 11 (1/54.000 R N.).
Hipofos fatasia severa (1/100.000 RN.). Existeuna hipo.
mineralizacin difusa (Ags . 10.3, 10.4 Y 10.5) . Signos
diferenciales:
- Crneo depresible, llamando la atencin la
buena visin de las estructuras fetales lnt ra-
craneales por su tnoormnerauzacrn (Flg.
10. 5) .
- Visualizacin irregular de:
- Costillas.
- Columna vertebral.
- Huesos largos (Ags. 10.4 y 10.5).
- El signo diferencial ent re ambas enti dades es
la existencia o no de fract uras, presentes
generalmente en la osteogenes ts imperfecta
(Flgs. 10.3 y 10.4).
B. Con tr ansparencia sea normal .
1. Displasia tanatof6rica (1/1 7.000 R.N.). Acon
droplasia dominante homocigota (1/ 2 7.000 R.N.).
Signos diferenciales:
- Acort amiento rtzomeuco ( Flgs. 11.1, 11 .2,
11 .3, 11.4 Y11.5) .
- Huesos arqueados.
- Trax est recho o cnico (signo del tapn de la
botella de champn de Hansmann y arem-
boud) (Flgs. 11.5 y 11 .6) .
- Cuerpos vertebrales aplastados.
- Macrocefalia con frente prominente (Ag. 11.3).
- Nariz en si lla de montar.
- Polihidramnios.
El diagnstico diferencial ent re ambas entidades
se realiza en base a los antecedentes familiares, que
son normales en caso de la displasia tanatotrtce. al
ser espordica, mient ras que los progenitores son
F1g. ll. Displasia
tsnetctnce.
1. Hmero.
2. Hmero.
3. Fmur. Macroglosia .
4. Fmur.
5. Hipoplasia torcica.
Fmur.
6. Hipoplasia torcica.
7. Crneo en trbol .
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292 ULTRASONOGRAfiA OBSTTRICA. GUAPRCTICA
enanos acondroplsicos en caso de la acondroplasia
dominante homoogote.
En un 14% de los casos de las displasi as tena.
totcncas existe un crneo en trbol, con un riesgo de
recurrencia del 25% ( Fig. 11.7) .
En la acondroplasia generalment e el acorta-
miento seo es tardo.
2. Displasia campomlica (11150.000 R.N.).
Signos diferenciales:
- Arqueamiento anterior de los huesos largos de
las extremidades inferiores (Fi gs. 9.5 y 12.1) .
- Escoliosis y alteraciones de la columna cervi-
cal y t orcica ( Fig. 12.2 ).
- Escpulas hipoplsicas o ausentes.
3. Condrodisplasi a punctata tipo rizom/ico
(11110.000 R.N.) sndrome de polidactili a con costi
lIas cort as (Figs. 12.3 y 12.4) . Signos diferenciales:
- Micromelia severa y simt rica, Que las distin-
gue de las de pronstico menos severo.
En la econooprasta punctata existen cont ractu-
ras articulares, mientras Que en el sndrome de poli-
dactilia con costillas cortas existe un trax estr echo
(Flg. 12.4) .
LECTURAS RECOMENDADAS
BaJO l M., Otaizcla , J.I. Ecografa obst trica. r recet lC.
"Capltulo 14 : Ultrasonografa de las malformacio-
nes muscuroesqueltces fet ales", Coleccin de
Diagnstico por Imagen. Ed. Masson, 1994.
Carrera l M. y cols. Diagnstico prenatal. Carrera
l M" Font V., ror rents. M. "Capt ulo 39: Anomalas
de las ext remidades" , Salvat Editores, S.A., 1987.
Ramos lM., Ferrer M., Carreras Farrn l., Borrell A.
Ecografa obst tri ca. Ramos J.M., Ferr er M"
Marti nez M., Revira M.T. "Capitulo 6: Extremi da-
des" , Carreras M.E. "Capt ulo 19: Dtsptastas es-
quelticas". Mosbv/ Oovma libros, S.A.. 1995.
-J -J
J
VALORACiN ECOGRFICA DE LA PLACENTA
A. Garcia. L. MdTtinez. P. Castellanos.
A. RomoyJ. M. ~
La exploracin ecogrca de la gestacin debe
incluir obligatori amente el est udio det allado de la pla-
centa , ya que su patologa. aunque infrecuente. tiene
graves repercusiones para el desarrollo normal del
embarazo y del parto.
Durante el primer trimestre se ut ilizar preferen-
temente la sonda vaginal, ya que el tero no ha salido
de la pelvis y las altas frecuencias permi ten discrimi-
nar pequeas est ructuras de la gestacin. El est udio
durante el segundo y tercer trimestr es se realizar con
sonda abdominal, reservroose la vla vaginal cuando
se sospeche patologa a nivel del segmento uteri no in-
ferior, sobre todo en las placentas de insercin poste-
rior o cuando la via abdominal no resulte concl uyente .
DESARROLLO NORMALDE LA PLACENTA
la placentacin termina a la 1 ~ semana de
amenorrea, por 10 que ecogrcemeote hablaremos
de trorcotasto durant e el primer trimestre del embara-
zo. El embrin humano se implant a en fase de blasto-
ctsto en la cavidad uterina rodeado por el trctobtast o.
Que rpidamente proli fera en la regin de contacto
con el tero, pudindose apreciar a este nivel dos li-
neas o estratos celulares: 1. El citotrofoblasto o de
larlghans. 2. El s.rcmotrorcorasto ms externo y que
rodea al anterior, siendo la linea de cont acto con el te-
j ido materno y la responsable de la mayor part e de la
produccin de hCG.
El sroctrotrorobrasto presenta pequeas lagu-
nas vasculares, rodeadas por clulas, que son capa-
ces de invadir el estroma subyacente hasta alcanzar
294 ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUAPRCTICA
los capilares espirales. iniciando as! la circulacin
uteroplacentaria.
En las primeras semanas de amenorrea, debi-
do a la intensa reaccin decidual. no es posible des-
cartar ecogrficamente la existencia de una gesta-
cin, pero cuando sta se evidencia (hacia la 5
1
-6
1
semanas) ya es posible identificar en la decidua ba-
sal una zona de engrosamiento y de mayor ecogenrc-
dad, que ser el futuro lugar de implantacin placen -
taria (Flg. 1 ). Desde este lugar el corcn frondoso se
desarrollar hacindose evidente a los ultrasonidos
hacia la 7'-8
1
semanas; con alt as frecuencias es po-
sible ident ificar pequeas reas anecorcas que re-
presentan las lagunas vasculares del sincitiotrofo-
blasto (Fig. 2 ).
A la 8
a
semana el trofoblasto se observa
ms ecorretnogente y de mayor t amao, siendo
su espesor de un t ercio a un quinto del cnme-
t ro del saco gestacronaf: a la g ~ semana el grosor
R g . ~ . Gestacin de 5 semanas. Engrosami en-
to de la decidua basal en el polo superior de la
vescula. Lugar de implantacin del futuro troto-
blasto.
VALORACIN ECOGRAFlCA DE LA PLACENTA_ _ 2 9 5
Flg. 2. Gestacin de 7 semanas. El trofoblasfo
se encuentra en la cara posterior y e/ Ooppler
color nos permite ver el (ujo rerrocoria/.
disminuye ligeramente pero sus lmites se acentan,
por lo que la biopsi a cortntca dirigida por ult rasoni-
dos se realiza con mayor seguridad a par ti r de este
momento.
En las semanas sucesivas el trctomesto conti -
nua su evolucin y ocupa toda la periferia del saco
gestacronsr. separndolo claramente de la pared
miometri al. Al final del primer trimest re la placenta
aparece a la exploracin ecogrca como una est ruc-
t ura cscooee. finamente granular. ocupando la
mayor parte de la superficie enoomet nat I Flg. 31.
Durante el segundo trimestre de gestacifl la pla-
centa adeca su volumen a las necesidades fetales.
aumentando sobre todo en espesor. La medicin del
espesor placentario se mantiene con pocas variaciones
durante el lti mo t rimest re: sin embargo, la placenta
contina extendindose en superficie hasta casi el final
del embarazo; esto hace que a partir de la 32
1
semana
de amenorrea no se consiga su visualizacifl completa.
29 6 ULTRASONOGRAFiA GUiA PRACTICA
Plg. 3. Gestacin de 13 semanas. Se visualiza
la placenta (trofoblasto) y e/lugar de insercin
del cordn con Doppler color.
Pese a sus limitac iones, hoy en da los ultr aso-
nidos se han convert ido en el mejor mtodo de valo-
racin de la placenta intratero y junto a la aplicacin
del Doppter han abierto un gran campo de investiga.
cin.
Ante cualquier exploracin ultras onogr ca del
segundo y tercer trimest re del embarazo deben estv
diarse y emitirse en el informe los siguient es aspectos
de la placenta:
1. l ocalizacin.
2. Biometrla.
3. Est ruct ura.
4. Pat ologa.
1. Localizacin
Puede resultar dificil la localizacin de la pla-
centa por interposicin de partes fetales, sobre todo
en los casos de fet o mecrosmtco. gemetartdao. oli-
VALORACiN ECOGRAFICA DE LA PLACENTA 297
goamnlos. gran espesor de la pared abdominal o
tumores uterinos y anexialea.
Por otra parte, escaso llenado vesical y ms fre-
cuentemente la excesiva dist ensin de sta pueden
condicionar una falsa extensin de la placenta; debin-
dose valorar este hecho en el diagnstico de insercin
baja placentaria y al realizar tcnicas invasivas, ya que
placentas que ocupan toda la cara anterior del tero,
t ras el vaciado de la vej iga. permiten obtener ventanas
acsticas suficientes para las punciones.
La ecografa vaginal permite durante los prime-
ros meses del embarazo sol ucionar las posibles ou-
das. con lo que el diagnst ico de localizacin placen-
taria correcto se consigue en ms del 97% de los
casos, ya que la placenta se reconoce fcilmente por
su mayor ecogenlctoao en relacin con las est ructuras
que la rodean. mfornetrlo y vasos subplacentarios por
un lado y lquido amnitico por el otro (A g. 4).
Flg, 4. Gest acin de 9 semanas. Se visualiza el
trofobl asto por encima del embrin. Ntese la
clara diferencia de la ecogenicidad con e/ mio-
metrio adyacente.
298 ULTRASONOGRAr i A OBSTETRICA. GUIA PRACTICA
2. B/ometmf
Aunque ecogr camente es posible medir la
extensin y el volumen placentario, a efectos prcticos
result a ms til la obtencin del grosor placentario.
que aporta similar informac in y no necesita la visua .
nzactncompleta de la placenta ni la aplicacin de t r-
mulas matemticas complejas.
El grosor placentario se obtiene midiendo la dis-
tancia mxima entre la placa basal y la cortar. debin-
dose evitar los bordes placentarios y el fondo uterino
debido a que pueden dar valores errneos. Para una
correcta medicin. la sonda se colocar perpendicular
a la placa ccdat. en una zona libre de partes fet ales,
debindose explorar al menos un tercio del tej ido pla-
centario (Fig. 5).
Flg. 5. Medicin del grosor placentario en sen-
tido antero-posterior.
Existen diversas curvas del grosor placentario a
lo largo de la gestacin . pero conviene disponer de
tablas propias. En general ste aumenta progresiva-
VA.LORACIN ECOGRFICA DE LA PLACENTA 2 ~
mente hasta la semana 3334 para, posteriormente,
estabilizarse e incluso disminuir algo al final del emba-
razo. A modo de orientacin cabe recordar la regla de
Callen el et.. donde el grosor placentario medida en
mmmetros debe coincidir con las semanas de ameno-
rrea, no debiendo superar los 40 mm entre la semana
3540.
3. Esrructur.J
En la placenta podemos distinguir tres zonas
can diferente ecoestructura y aunque sta vara
segn la edad gestaclonar. la interfase entre ambas
las delimi ta claramente a ro largo de todo el emba-
razo.
3.1. Plac a basal
Es la zona de contacto entre la placenta y el
miometrio. Ecogrficamente aparece como una zona
econegsnva con ecos lineales y reticulares y que
corresponde a la capa esponjosa de te decidua basal
Flg. 6. Complejo venoso subplacentario marca-
do con nechas.
300 ULTRA$ONOGRAfA OB5 Tt TRICA. GUiA PRCTICA
y a las venas maternas que salen de la placenta. Esta
lona recibe el nombre de lnea negra o complejo re-
trcoiecentaro y mide generalmente alrededor de 10
mm. aunque en ocasiones puede ser muy llamativa.
pudindose confundir con un hematoma ret roptacen.
tario (Ag. 6).
Separando al complejo subplacentario del pa-
rnquima propiament e dicho se encuentra la membra-
na de Nltabuch. que aparece como una lnea blanca.
ya que t iene mayor ecorrernogencra que las est ructu -
ras que la rodean (Ag. 7).
Ag. 7. Membrana de Nitabuch (lnea blanca)
entre el complejo venoso subplacentario y el
parnquima de una placenta tipo 11.
3.2. Placa cort al
Se reconoce rcumente debido a la inte rfase
con la cavidad amnitica . Su ecoestructura es recti-
lnea y de cogemccao media. pudindose oenu-
car a este nivel la insercin del cordn umbilical
(Ag. 8 ).
VALORACiN ECOGRFICA DE LAPLACENTA 301
Flg. 8. Placa cofial con la insercin del cordn
con Doppler color.
3.3. Parnquima pl acent ari o
Est delimitado por la placa conat y la basal.
Tiene un aspecto homogneo y granular, aunque a lo
largo de l a gestacin aparecen zonas con disti nta eco-
genici dad.
Estos tres componentes de la pl acent a sufren
cambios evolutivos ysi otglcos a medida que avanza
la gestacin. pudiendo ser observados con urtresonr-
dos.
1. Placa basal : La membrana de Nitabuch o
lnea blanca que al final del primer trimestre es casi
impercept ible; aumenta en grosor y ecorrefnogencre
por depsitos del calcio. Durant e el tercer tr imestre
emite tabiques finos que penetran hacia el espesor de
la placenta. Por otra parte. el complejo venoso se
hace ms evidente por aument o de f luj o a dicho nivel.
2. Placa corl al: Es identificable desde las pri-
meras etapas del embar azo por est ar rodeada de fiqui-
3 . ~ ULTRASONOGRAFlAOBSTTRICA. GUiA PRACTICA
do amnitico. apareciendo rectilnea o suavemente
ondulada. Al final de la gestacin su ondulacin se ha-
ce ms marcada. esr como su ecorrernogercie. pu.
dindose apreciar la salida de tabiques hacia el pa-
rnquima placentario. ya que tambin se calcifican.
3. Parnquima: Pasa de tener una ecoestructu.
ra homognea a presentar reas con fuer tescontr as-
tes ecogncos. Aparecen primero pequeas reas en
forma de coma, siendo la expresin de depsit o clc-
ca: al fi nal del embarazo ti enden a confluir, por lo que
se identifi can zonas extensas de calcificacin Queson
capaces de dejar sombra acstica. Junto a este
aumento de ecos. en las placentas maduras apare-
cen tambin zonas muy econeganvasque constit uyen
los llamados "holee" placentarios. Estos se forman
IX>r degeneracin de vellosidades corteesy la torme-
ci6n de lagunas vasculares.
los tabiques emitidos desde las placas basal y
correr van penetrando ms profundamente en el pa-
rnquima placentario y. al confluir entre si . delimitan
claramente los cotiledones. Al final del embarazo y en
las placentas a trmino se aprecian tpicas imgenes
anulares con un borde muyecorremogente y una zona
central ms econegetve.
En base a estos cambios evolutivos se han oro-
puesto mltipl es clasificaciones de la madurez pta.
centena. siendo la propuesta por Grannum (1979) la
ms conocida. En la prct ica diaria, nosotros utiliza-
mos una modrncecrnde sta que creemos ms ope-
rativa y que incluye cuatro tipos:
Tipo l. Se caracterizapor un parnquima hornog-
neo con las placas basal y corial tsoecognce(Ag. 9).
Tipo //. A este tipo pertenecen las placentas
con reas ecorrefringentes de pequeo tamao, po-
diendo aparecer algunos notes placentarios. la placa
corial se identifica claramente con un perfil suave.
mente ondulado, pero la capa basal no presenta cal-
cificaciones (Ag. 10).
VALORACiN ECOGRAFICA DE LAPLACENTA 303
Ag. 9. Placenta tipo l.
Ag. .10. Placenta tipo 11.
Tipo 111. Lo integran las placentas donde la placa
basal se identifica en su totalidad. pareciendo oesoe-
gada del mometrio. La placa corial se visualiza con un
304 ULTRASONOGRAFiA OSSTtTRICA. GUlAPRCTICA
perfi l muy ondulado y con calcificaciones difusas, Se
observan tabiques que penetran en el parnquima des-
de ambas placas pero sin llegar a confluir entre s, lo
Que unido al aumento de densidades en su espesor con-
fieren a la placenta un aspecto mbomognec (Ag. 11).
Flg. H. Placent a tipo 1/1.
Tipo IV. Lo constituye n aquell as placentas con
gran depsit o de calcio a todos los niveles . Las pla-
cas basal y corta ! aparecen fuer tement e ecorret rtn-
gentes con tabiques que fusionados entre si dibu -
j an los cotiledones, en cuyo cent ro pueden ser iden-
tificadas reas de calcificacin y de degeneracin
(Flg.12).
La uti lidad de la graduacin placentaria no es
slo acadmica, sino Que aporta informacin sobre la
madurez de la gestacin; as. en presencia de crecen-
tas grado IVy D.S.P. mayor de 90 mm el porcent aje de
inmadurez pulmonar es muy bajo. Por otra parte . en
gestaciones hipermaduras con placentas Tipo 11111 nos
har pensar en un error de fechas.
VALORACiN ECOGRFICA OELA PLACENTA 305
Rg. 12. Placenta tipo IV.
las placentas tnoermeduras se correlacionan
con insuficiencia placentaria. en especial si aparecen
en pocas relativamente tempranas de la gestacin.
Por el contrario. no deben tomarse posturas agresivas
cuando estos ti pos aparecen al final de la gestacin.
a no ser que se asocien a ougcernntos. CIR, HTA u ova
patologa asociada.
4. placentarlR
l a eccgrer ra representa el mtodo ms emplea-
do en el diagnst ico y seguimiento de la patologa pla-
centari a. siendo de inestimable ayuda en la cunrcadia-
ria. la placent a puede ser asient o de un gran nmero
de procesos patolgicos. pero por su impor tancia. fre-
cuencia y grave repercusin materro-tetat nos ocupa-
remos del diagnst ico ecogrccde:
1. Anomanas de la insercin placentaria (placen-
t a previa).
2. Desprendimiento de placenta normalmente
inserta (abruptio placentae).
306 ULTRASQNOGRAFiAOBSTTRICA. GUIA PRACTiCA
3. Trastornos en la btometrta placentaria.
4. Patologa tumoral placentaria.
4.1. Placenta previa (PP)
Se conoce como PP a la insercin total o parcial
de la placenta en el segment o uterino inferior, pudien-
do llegar a ocluir en mayor o menor medida el orificio
cervical interno (OCI).
Ecogrficamente la clasificacin de PP se basa
en la observacin del borde inferior placentario y su
relacin con el OCI, as tenemos:
a) Placenta baja, cuando alcanza el segmento
uterino inferior pero no llega a OCI (Flg. 13) .
Flg. 1.3. Placenta de Insercin baja.
VALORACIDN ECOGRAACA DE LAPLACENTA 307
b) Placenta previa oclusiva parcial. cuando el
borde placentario llega al OCI, pudiendo ocluir ste en
alguna medida (Flg. 14).
Flg. 14. Placenta oclusiva parci al (sonda abdomi-
nal ). P: Placenta. OCI: Orificio cervical intemo.
el Placenta previa oclusiva total o cent ral, cuan-
do el tej ido placentario cubre todo el OCI, refl ej ndose
en la cara contreraterat (Flg. 15).
La incidencia de PPes de 1/ 250 part os. siendo
ms frecuente en multparas 1/20 frente a primparas
1/500 y en gestantes con ciruga uterina previa; ast el
riesgo de PP con una cesrea anterior es del 4-8%y
superior al 10% con t res o ms cesreas.
El diagnst ico ecogracc de PP fue introducido
por ottesteid en 1996 y const it uye hoy en da el " pa-
trn ero" . con un considerable ndice de acier tos. La
ecograna t ransabdominal (ETA) ofrece una tasa de fal-
sos IXIsitJVOS del 2-6% y de falsos negativos del 7%.
Durante el tercer trimestre y con la introduccin de la
308 ULTRASONOGRAFiA OSSTt.TRICA. GUA PRCTICA
Flg. 1 5. Placent a oclusiva tot al con sonda vagi-
nal en gestacin de 37 semanas. Se obser va to-
do el trayect o del canal endocervical entre el OCI
y el OCE. Con Doppler color se dibujan los vasos
retrop lacentarios. PL: Placenta . PC; Polo ceflico.
ecografa trans vaginal (ETV) los errores en el diagns-
tico de PP son inferiores al 2%.
La visualizacin del borde inferior de la placenta y
del canal enoccervlca l en el mismo corte est limitada
en la ETA por la obesidad materna, la insercin placen-
taria lateral y poster ior, la cabeza fetal en las presenta-
ciones ceflicas y por la sobredistensin vesical que, al
honzontanzar por comprensin el segment o uter ino infe-
rior, puede dar un falso diagnst ico de placenta previa.
Con la ETA es posible ident ificar el canal enoo-
cervical. Mediante cortes sagital es se aprecia en el
cent ro del crvtx una lnea tenue, tucoecognrce. que
representa la interfase entre el tapn mucoso y el epi-
telio subyacente de mayor ecogenrctoao. El OCI se sita
en el vrti ce del "embudo" formado por la bolsa de las
aguas insinundose en el canal cervica l (Fg. 16).
YALORACIN ECOGRFICADE LA PLACENTA 3 0 9
Ag, .16. Placenla previa oclusiva lolal,
La ETVha resuelt o todos los probl emas tcnicos
en el di agnstico de PP, ya que la proximidad del traes-
ductor a la zona probl ema es mnima, reconocindose
fcilmente el canal endocervcat. el OCI y el tejido ore-
centeno 1Flg. 17).
El uso de la va vaginal tiene, sin embargo,
limitaciones, la subreorstensln de la vejiga, que se
sospechar cuando la pared anterior del tero no apa-
rezca convexa o l a longitud del cervix sea superior a
3, 5 cm, al tera l a distanci a entre la placenta y el OCI;
as! como la vi sualizacin de contracci ones rracmetre-
les que, si se producen cerca del OCI, pueden si mul ar
tejido pl acentario o acortar el segmento uter ino infe-
rior. El vaci ado de la vejiga y la observacin en tiempo
real ident ificando los senos suopiecentaoos suel en
aclarar respectivamente las dudas.
La int roduccin de la sonda vaginal en el canal
del parto puede aument ar o desenc adenar el sangrado
vaginal, sobre todo si se introduce por el crvb parcial-
310 UlTRASONOGRAFI A OBSTTRICA. GUAPRAcTICA
Flg. 17. Placenta previa total con sonda vaginal
en gestacin de 38 semanas. P: Placenta. Del:
Orificio cervical interno.
mente dilatado o estimular la contractilidad uterina,
por lo Que algunos autores la han desaconsejado. Ncso-
tras pensamos Que la ETV debe reservarse para los
casos en Que la ETAno aclare el diagnstico. Sin em-
bargo. en los casos en los Que la situacin clnica lo
permita, el uso de la va vaginal puede desempear
una estimable ayuda en la actitud obsttrica. La sonda
no debe introduci rse profundamente en la vagina, ya
que la va anterior suele ser suficiente para visualizar
en OCI; si se requiere mayor penetracin. sta se reali-
zar guiada con una mano int roducida en la vagina. es-
tando totalmente contraindicando el sondaje cervical.
Por ltimo, conviene ser prudentes en el cleg-
nstico de PPen los primeros trimest res de la gesta-
cin, ya Que aunque se observan entre el 6-45% de los
casos, menos del 0.5% se confirman al fi nal del embao
raza. Este hecho, que King en 1973 llam migracin
placentaria, se observa en la placentas de insercin
baja y en las oclusivas parciales debido al dif erent e
gradiente de crecimiento del tej ido placentario respec-
VALORACiN ECOGRAFICA DELA PLACENTA 311
to al segmento uterino inferior; pueden, con el des-
arrollo de la gestacin, despejar por completo el canal
del parto. El diagnst ico de PP por encima de la 34'
semana debe conducir a la gestante a programas es-
peciales de control, ya que t iene una gran probabili -
dad de que ste se conf irme en el parto, en especia l
si se t rata de placentas ocl usivas centr ales o totales.
4.2. Desprendimient o prematuro de placenta
normalment e Insert a
Est a patologa, tamb in llamada abruptio pla
centae (AP), es responsable de un tercio de las hemo-
rragias del segundo y tercer t rimest res, siendo la mor-
talidad fetal entre el 30-60% de los casos.
l a AP se produce al separarse premat uramen-
te toda o parte de la placenta; su etiologa no est to-
talmente aclarada, pero se relaciona con alteraciones
vasculares, estados hipertensivos del embarazo, trae.
matlsmo, cordn corto, edad avanzada materna , etc.
El diagnst ico sigue siendo clnico, en base a las
alteraciones cardiotocogrficas. tet ania uterina y san-
grado vaginal. que se puede manifestar de t res formas:
1. Sangrado vaginal sin hematoma int rauterino.
2. Formacin de un hematoma int rauterino con
o sin sangrado vaginaL
3. Formacin de un hematoma suomerrorano-
so con o sin sangrado vaginal.
El desprend imiento prematuro de la placenta
conlleva una dismin ucin parcial o total del intercam.
bio maternofetal y una prdida hemtica sangunea
que. cuando se acumula . puede ser observada con ul-
trasonidos.
la sangreooeoe alojarseentre la placenta y el mio-
memo, aprecindose ultTasonogrficamente un hemato-
ma retroplacentario (Ag. 18). despegar las membranas
ovulares, lo que constit uyeun hematoma retromerrerano-
so o sotconnco. que puede, en ocasiones, situarse ale-
jeoo de la placenta (Ag, 19), o fluir totalmente al exterior.
312 UlTRASONOGRAF\A OBSTTRICA. GUiA PRCTICA
Flg. 18. Hematoma retroplacentario en el espe-
sor de la pl acenta que est si tuada en la cara
anterior.
Flg. 19. Pequeo hematoma subcorinico que
despega las membranas.
VALQRACION ECOGRAFICADE LA PlACENTA 313
Cuandoesto sucede. la ecografa apor ta datos indirec-
tos. pues en los t res supuestos posibles la placenta
suele presentar anomalas por infi ltracin sangunea.
La formacin de hematoma retropiecenteno. aun-
que de indicencia menor t iene peor pronst ico cernatst.
yaque la hemorragia es de "alta presin" debido a la ro-
tura de arterias espirales subplecenteras y se correlacio-
na con estados hipertensivos matemos y alteraciones
vasculares. Por el contrario. los hematomas subcorini
cos se deben a rotura de vasos marginales venosos de
la placenta y su sangrado es de "baja presin".
La ecografaresulta de gran ayuda cuando la dni-
caes lnescecnca. lo que sucedeen el 35%de los casos.
Los signos ecogrcos de la EPdependen del
tipo , cantidad y localizacin de la hemorragia , y pue-
den sistematizarse en:
1. Zonas aoecorcas ret rooracentartas .
2. Zonas anecorcas lnt raoracent artas.
3. Alteracin del grosor de la placent a.
4. Anomalas del borde placent ario.
5. Conf iguracin general de la placenta.
Las reas enecolcas ret roplacent arias slo
aparecen en el 23% de los casos de AP, pero cuando
se observan son un signo con pocos falsos positivos .
Se corresponden con hematomas situados ent re la
placenta y el mlometrto. siendo la escasez de ecos un
signo de hemorragia reciente o activa. Si se produce
un accidente suoagudo el hemat oma se organiza y
pasados unos das aparece ms ecorremogente. pu-
diendo ser confundido con un mioma submucoso o
con un tumor placentario.
El diagnstico diferencial de los hematomas re-
troplacentarios se plantea con el complejo venoso sub-
placentario, que puede ser muy llamativo cuando exis-
ten dilataciones de las venas de la decidua basal.
Aparece como una zona tncoecoica retroplacentarla
con finos tabiques en panal de abejas, siendo ms evi-
dente en las placentas tundeas y de insercin poste-
314 ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA
nor. ya Que estas localizaciones ofrecen un ptimo
plano focal para el transductor; el empleo de Doppler
o l /M puede ser de utilidad en estos casos.
En ocasiones la sangre no se acumula reuope
ceraenerente. sino Que despega las membranas (MJ1a-
res, f()(mando una coleccin hipoecoica entre el mome-
trio y el amnios; son los llamados hematomas sotccn-
neos o retromembranosos. que pueden situarse alej ados
de la placenta. Cuando se produce un hematoma retro.
membranoso en placentas de insercin baja puedesmu.
lar una placenta previa o vasa previa: tambin puedecon-
fundirse con colecciones de lquido amnitico o bridas
amniticas; para obviar este problema resulta lit il el
observar en tiempo real los movimientos del feto. en los
casos de autnticos hematomas ste evitar esta zona.
las reas anecoicas intreotacentaoas se coser -
van frecuentemen te en gestaciones normales y son la
representacin de la degeneracin de alguna veost-
dad conai: estas reas. situadas generalmente cerca-
nas a placa cortar. constituyen los llamados "botes"
l Ag. 20) o lagunas vasculares y no t ienen repercusin
Rg. 20. Hole placentario marcado con flechas.
VALORACiN ECOGRFICA OE LAPLACENTA 315
curuca. Por el contrario, si estas zonas enecotcas se
encuentran por debajo del 75% del espesor placenta-
rio son altamente sospechosas de AP, encontrndose
en el 33% de los casos.
El grosor placentario normal puede verse artera.
do en los despre ndimientos prematuros de placenta
por infiltracin sangunea del parnqu ima. en ausencia
de isoinmunizacin, diabetes o placentitis lutica: un
grosor placentario superior a 5 cm se asocia frecuen-
temente con AP.
Entre las anomalas del borde placentario que
podemos encontrar en la AP cabe destacar el margen
hiperconvexo y/o irregular y la separacin del borde
placentario, que en placentas de insercin baja puede
inducir a un falso diagnstico de placenta oclusi va.
La asociacin de varios signos ecogrf icos no
especf icos dan a la configuracin general de la pla-
centa un alto valor de sospecha de AP. sobre todo si
sta hace prot usin dentro de la cavidad uterina.
Pese a los signos ecogrcosde la AP. la finali-
zacin del embarazo se realizar en base a la clnica,
el RCTGy el perfil btonsico. reservndose los ure-
sonidos como un mtodo de diagnstico de iocanze.
crn. extensin y evolucin de la hemorragia y en
especial para el diagnstico diferencial entre la AP y
la PP. Por otra par te, la ausencia de hallazgos ultra-
sonogrcos indicati vos de APno excluye la presencia
de sta.
4.3. Alteraci ones en la biometr a placent aria
Las anomanas en la bicmetrla placentaria. bien
sean por defecto o por exceso. consti tuyen un marca-
dor ecograco de difere ntes procesos.
En gestaciones de ms de 30 semanas el espe-
sor placentario menor de 3 cm suele asociarse con HTA
crnica, CIR, muerte fetal y alteraciones cromosm icas
(Tabla 1). No obstante. este hallazgo puede ser normal
en el caso de hidramnios, que podra comprimi r en
exceso la placenta. o en el caso de placentas difusas.
316 UlTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUA PRCTICA
Tabla 1. Pat ol ogl as que cursan con di sminucin
del espesor placentario
PoIihdrarnoios
HTA crOnica
el"
Muerte fetal
Anomalias cromos6micas
Por otra parte, ante una placenta con un espe-
sor superior a 5 cm debe descartarse isoinmuniza-
cin Rh, toxerma. AP. diabetes. etc. (Tabla 2).
Tabl a 2. Pat ologi as que cursan con aument o
del espesor pl acent ario
Hkrops
DilJetes me/Mus
rscmrnuonecenRh
roxemta
Abru$Jtio lJIacentae
Infeccin int rauterina crnica
S{ndrome de transfus{IJ entre gemelos
Hemor ragia fetomaterna
Malformaciones fetal es
Neoplasias corwnitas
Anofflaflas cromosmIC8s
Les
Tt.mOf'eS placentarios
4.4. Tumores ptacent arlos
los tumores placentarios no t rofoblsticos ms
frecuentes son los coooaogomas. que. en estudios
anatomopatolgicos seriados, aparecen hasta en el
1%de las gestaciones. se caracterizan por una prolife-
racin de vasos y tej ido fibroso; el predominio de uno y
otro componente determi na las caractersticas ecogr-
VALORACiN ECOGRFICADE LA PLACENTA 31 7
ficas del tumor. As pueden aparecer desde formas
muy ecorretnngentes en los casos de tumores slidos,
hast a formas muy sonolucentes cuando el compo nen-
te vascular es mayor, con grandes lagunas vasculares,
que, en ocasiones, son asiento de t rombosi s. Sin em-
bargo, la forma de presentacin ms habitual es la
ecogenictdad mixta, debida a la alternancia de sus dos
componentes princi pales.
En general, aparecen como lesiones focales,
menores de 5 cm, en la cara fetal de la placenta , pr-
ximas a la inse rcin del cordn umbilical, aunque se
han desc rito casos de lesio nes di fusas que producen
un aumento del espesor y volumen placentari os, difi-
cultando el diagnstico ecogrco. Por tanto, ante el
hallazgo de una oracentomegana y una vez descart a-
das las pato logas a las que se hizo referencia previ a-
mente, debe pensarse en la posi bili dad de una codo-
angometosts.
Los coriangiomas suele n ser astntomncos.
salvo en aquellos casos que, por alcanzar gran terna-
no. repercuten negati vament e sobre la gestacin,
dando lugar a complicaci ones matemotetares. como
horoos. CIR, toxernraaguda, hemorragia del tercer t ri-
mestre, t uoramnros. necrosi s pl acentari a, anoxla fe-
tal, trombocito penia, aumento de part os pretrrnnos.
distocias y mal formaciones fetales concomitantes.
Resulta de ut ilidad en el diagnsti co diferenci al
la deter minac in de eite-tetoorotelna en suero mater-
no, que se encu ent ra aumentada, y la apl icac in del
Doppler para evidenci ar el flujo int rat umoral.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. 1. E. Timor-Tritsch y S. Rottem. Transvaginal
sonograp/Jy. Ed. Elsevter Science Publishing Ca. Inc.,
New York, 1991.
2. J. M. Bajo y J. L. Olaizcla Ecografia obs ttri
ca, aportacin de la sonda vaginal . Ed. Masson, S.A.,
Barcelona, 1994.
'J ' I
-1
VALOI\ACIN ECOGI\FICA DEL
LIQUIDO AMNIOnCO
J. Y. Trot.. n:l, E. Pa:ttOn. M. T. O ~ . M. GOnllU \ A. ~ m a
El lIOIumen amnitico ha sido y contina siendo
lSl parmetro considerado por el obstetra para estable-
cer enteros de normalidad o anormalidad en la evalua-
cin de ciertas situac iones gesteconees. Sin embargo,
existen dos hechos que difICUltan el establecimiento de
dicho pernetro. Por un lado. las ITIltiples l eonas so-
bre los mecanismos de produccin y absorcin. y. por
otro, el establecer de forma objetiva los criterios de nor-
malidad para una determinada edad gesteconer.
Por todo ello debemo s considerar el mtodo
ecogr co como un procedimiento de fcil y rutinaria
aplicacin, a pesar de sus limit aciones, para es table-
cer la esti macin del volumen amni ti co y su correla-
cin con el status gestacronar.
Podemos admitir Que tos valores medios de
VLA (volumen de lquido amni tico) a part ir de la se-
mana 16
1
son:
re
re
ec
22
24
ae
2B
JO
32
,..
36
38
40
_ 42 _
.i" i;
208 % 19
JOO' 80
JOO' ..
310 i: 90
380% 108
516 %186
900 %192
912 %206
940 %234
1.000 %360
900' :lO6
860' 200
856 t 198
590t 190 _
320 ULTRASONQGRAF1A OBSTtTRICA. GUiA PRCTICA
CRITERIOS DE VALORACiN ECOGRAACA
Desde el punto de vista ecogranco. el volumen
de rq uoo amnitico (VlA) puede evaluarse de dos foro
mas distintas :
AJ Mtodos semJcuantitatlvos
Pref erimos este trm ino al de cuant itativo, que
sera medi r el volumen al salir LA.
Vari os autores han propuesto diversos mto-
dos ecogr cos para calcular semcuanttt anvarnente
el volumen de LA:
1. Goharl ut iliza una t cni ca que persigue la
obtencin del volumen amnit ico total mediante la su-
macn de f iletes sectori ales tr ansversos en sentido
pubis fundus, separadas un centmetro. Es un proce-
dimiento complejo, de dificil reproduetibilidad clnica.
a la que hay que restar el volumen fetal y placentario .
2. Chambertain se fundamenta en la medida del
dinetro transverso o vertical de la ~ laguna armi-
tea obser vada. Tcnicamente es de fcil aplicacin, re-
producible cnncerente y muestra una gran sensibilidad
como signo de alarma ante alteraciones fetales eviden-
tes. Para realizar esta tcni ca es recomendable poner a
la paciente en decbito con moderado Trendelenburg.
Los valores propuest os por Chamberlain que-
dan expresados como siguen:
--
,.".,"..,
3 7 cm
1 2cm
6 8an
2 4cm
4 6an
VALORACiN ECOG.DEL LQUIDOAMNIOTlCO 321
En 1984. Troyano y Parache ya hablen estable-
cido los cntenos serr nccenutetwos del volumen amni-
tico. observndose un cierto paralelismo con los
datos de cnamoertem. si bien no consideran el ou-
goamnios moderado.
3. Phelan publica la tcnica de los cuat ro cua-
drantes, de forma que divide el tero en cuatro cua-
drantes, midiendo luego vertical mente la bolsa mayor
de LA en cada uno de ellos. Posteriorment e obtienen
un ndice amnitico como resul tado de la suma de los
cuat ro dimeuo s mayores. se consider un rango nor-
mal entre 5 y 22. es decir. oligoamnios si es menor de
5 e hidramnios si es mayor de 22 (Ag. 1).
Esta es la tcnica que nosotros proponemos
como ms recomendable.
Flg. 1 . Medida de un cuadrante segn la tcnica
de Phelan para la valoracin del ndice del LA.
B. Metodo slIbjetillo
Esta tcnica se basa en la estimacin del obser-
vador segn su experiencia eccgrca. Sabemos que
322 ULTRASONOGRAFiA DSSTf.TRICA. GUAPRCTICA
el feto antes de la 22
1
semana ocupar menos espa-
cio Queel lquido amnitico, alcanzando el primero una
proporcin ms elevada segn avanza la gestacin,
hasta el punto Que normalmente, en el tercer t nmes-
tre. el abdomen fetal Ilegal a estar en contacto con las
paredes anterior y poster ior del tero.
Estamos de acuerdo en aceptar Que no existen
diferencias significati vas entre el mtodo eemcuann-
tativo y subjetivo, autores como Gotdsteln y Filly corro--
boran este hecho. Sin embargo, la combinacin de
estos dos mtodos establece una alt a predictibilidad
diagnst ica, sobre todo cuando se valoran lagunas
amniticas inferiores a tres o superiores a siete centl-
metros. En estos casos se recomienda la valoracin
intensiva fetal. Un mtodo empleado en nuestra uni-
dad, de aplicacin clnica inmediata, fundamentalmen-
te en la evaluacin del htorammos. es la de detectar
lagunas amniticas en las Quese ubique holgadamen-
te la seccin fetal Que estemos observando en ese
corte ecogrco.
De esta manera consideramos como:
- Hidramnios moderado: una seccin fetal.
- Hidramnios severo: ms de una seccin fetal
o no se visualiza el feto.
A pesar de la importancia en la cuantificacin
del lquido amnit ico. todava no existe una tcnica
definitiva. prctica y precisa, mientras tant o el mtodo
ecogracc se const ituye incuesti onablemente como el
ms eficaz.
HIDRAMNIOS
Dentro de la patologa amnitica el primer signo
llamativo, desde el punto de vista ecogrco. es el hi-
dramnios o polihidramnios. Se considera como tal al
aumento patolgico del volumen amnitico para una
determinada edad gestactonet. La mayora de los evto-
VALORACiN ECOG. DEL liq UIDO AMNIQnco 323
res estn de acuerdo en considerar como pohhidramnios
el volumen de lquida amnitico superior a 2.000 ce.
lmite propuesto por Queenan despus de sus estu-
dios empleando tcni cas de dilucin en embarazos
normales .
La prevalencia del tuoramnros se sit a entre el
0,43,5%, siendo en nuestro medio de 0.9%.
En nuestra experienci a la detecci n ecogrca
de hidramnios con un ndice amnitico igualo superior
a 24 cm implic el 92% de tocas las anomalas fetales
ycentro de stas el 100% de la tnsomtas y el 100% de
la mortalidad l etal. Un hecho es cierto: cuando el hi-
dramnios es severo. en ms del 70% hay un aumento
significativo de patologa fetal y/o gest accoet (Ag. 2).
Flg. 2. Hidramnios. Lago de LA en el que se ve
la insercin del cordn.
EtlologllJ
Queenan y Gadow reali zaron un estudio con 296
casos de r uoremmcs. est ableciendo los facto res eto-
lgicos segn el esquema siguient e:
324 ULTRASONOGRAFA OBSTTRICA. GUlA PRCTICA
- Idioptico (34%).
- Diabetes (24,6%).
- Anomalas congnitas (20"A,).
- Eritrob lastosis (11,5%).
- Gestaci6 n mlt iple (8.4%).
- Polihidramnios agudo {1,5%) .
Esta proporcin ha variado hoy en dta gracias a
la adecuada profilaxis en la enfermedad hemolt ica
perinatal, reducindose drsticamente la erroblasto-
srs. y al mejor cont rol metab61ico en la diabetes ges-
tacfonal. De esta forma , en el momen to actua l, el
principal factor etio lgico del pol ihidramnios son las
anomalas congnitas.
De forma general podemos dividir las causas
de polihidramnios en tres grandes grupos:
PoUhldramnl os asociado a alter aciones mat ernas
Aproximadamente el 20% de los casos de hl-
dramnios se asoci a a alteraciones maternas , siendo
la ms frecuente la diabetes metlitus. En estos ca-
sos, el pol ihidramnios se atribuye a diversas causas,
como un aumento de la osmoreodeo del LA debido a
una elevacin de la glucosa . una di sminucin de la
deglucin fet al y poliuria fetal por la hipergl ucemia .
Dentro de las condiciones maternas asociadas
con pol ihidramnios se incluyen la enfermedad hernon-
ttca perlnatat. la enfermedad hiper tenslv a del embara-
zoy la anemia.
Pollhidramnios asociado a malformaciones fet ales
- Malformacio nes del 5NC. corno la enenceta-
li a, el encfaloce le o la espina bfida, probablemente
por depresin de la deglucin fetal.
- Malformaciones gastrointestinaies , entre las
que destacan la atresia de esfago, duodeno, yeyuno
e eon. Otras malformaciones que causan obstruccin
parcial. como el v61vuio intestinal. leo mecontar. oetec-
tos de la pared abdominal o la peritonitis meconial.
VALORACION ECOG. OEL LiQUIOOAMNiTICO 325
pueden dar lugar a polihidramnios. presumiblemente
porque el lquido deglutida excede a la capacidad de
absorcin del estmago e intestino proximal a la obs-
truccin.
Un hecho cierto es que la dificul tad deglutorta
fetal es un factor desencadenante del hidramnios.
pero desde los trabajos de Healy sabemos que estos
cuadros son trenencoos (5-4 das) . Entre otros . por
la existencia de mecanismos alternativos de reabsor-
cin. mediados por la concentracin de receptores
de rxorectma en el amnios, facilitadores del inter-
cambio transemnruco-cortar. Un dfici t de st os te-
vorecera el mantenimiento de un volumen amnit ico
aumentado.
- El btoroos fetal se asocia en un 50% de los
casos con polihidramnios. El mecanismo de produc-
cin difiere segn la etiologa del t ncrops.
- Las malformaciones esquelticas con fre-
cuencia se asocian con polihidramnios. permanecien-
do descooococ el mecanismo de produccin.
- varias malformaciones renales, en general uni-
laterales, como son la obstruccin ureteroplvica o la
displasia multrcutstlca. se asocian con coutuorewuos.
- Otros factores etiol gicos de causa fet al son
la diabetes inspida fetal, la hiperfusin mtergemerar,
hipenatriuria tubular y las uropatlas dilatadas.
Idioptlco
En aproximadamente el 60% de los casos no
se encuentran alteraciones fetales ni maternas Que
justi fiquen el t uorernnios. por lo que se piensa Que el
exceso de lquido se debe a una alteracin t odava
inexplicable en el intercambio de agua ent re la unidad
tetoorecentana y el LA.
Hidramnios agudo
Merece una consideracin aparte. ya que. salvo
excepcooes. se asocia a gestacin gemelar y macro-
sorae. Representa una variante del hidramnios con
326 ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiAPRCTICA
significacin clnica distint a. ofreciendo los siguientes
aspectos generales:
- Incidencia 1,7-3,2%de todos los hidramnios.
- Aumento del volumen amnitico en corto esoe-
cio de tiempo.
- Inicio a parti r de la 23
1
.24
1
semanas.
Ent re las complicaciones. la ms significativa es
el parto pretrmino o bien la presentacin del parto
entre 3 y 4 semanas t ras su inst auracin. Este hecho
ocurre en el 2% de los gemelos nornozfgotos. siendo
la mort alidad en estos casos prcticamente del 100%
(Flg.3).
Flg. 3. Hidramnios. Laguna de LAen la que se ob-
ser van partes fetale s j unto al cordn umbilical.
Actltlld ante 01hidramflios
Descartados t odos los posibles enunciados y
fundamentalmente las alteraciones malformativas o
crornosomopattes tetares. el hidramnios agudo es el
proceso que lleva implcito una mayor incidencia de
VALORACiNECOG. DEL LiqUIDOAMNiTICO 327
efectos negativos sobre la integridad gesteconat
(part o peet ermmo 'J mortalidad perinat al). Por tanto,
todo hecho que consiga la disminuci6n del volumen
amni6tico va a mejorar la sttueccn r errocmmca
fetal y favorecer la tccosrs en caso de amenaza de
parto pretrmino. Esta drsrnnucn emmouce se
puede conseguir mediante:
1. Amnlocent esl s evacuadora, cuyas ccmcce-
cronee ms significativas son: eorcpuo. amnlorrexts y
raramente coriomanionitis, si se observa la misma
metodologa que para la amniocentesi s diagnstica.
Para disminuir la tasa de abrupo no debe extraerse
ms de 2.000 mi y a razn de 200 mI/h .
El problema de est a tcnica es que al persistir
la causa que desencaden el oonlorernmos. no es
una solucin definitiva.
2. Tambin se puede intentar aplicar un tr ata-
miento t ocoli ti co con cortlcoldes 'Jesperar 48 71 h
para ver la madurez fetal.
3. Tratamiento con Indomet aclna: Propuesto
por Linoenbaum 'JZuckerman, para el tratamiento en
el hidramnios agudo 'J el de gestaciones gemelares.
Esta pauta ha permitido comprobar una disminucin
marcada del VLAa las 48 h de iniciado el tratamiento.
La respuesta fetal a la tndometecma es secundaria a
la inhibicin de las prostegtandlnas. que desencade-
narran una disminucin del flujo sanguneo renal por
disminucin de la vasopresina, y por consiguiente una
disminuci6n del gasto urinario fetal.
El protocolo propuesto por Lindenbaum 'J Zuc-
kerman se basa en una dosis de choque de 50 mg
va oral y una dosis de mantenimiento de 25 mg cada
6 h. El 92%consiguen una dismi nucin del volumen
amnit ico entre 4 'J 56 das 'Jen el 87%se consigue
una dismi nucin evidente del volumen amniti co a
los 7 oras de iniciado el t rat amiento. Por regla gene-
ral la suspensi6n teraputica mantiene un volumen
amnitico normal por encima de las 48 h oostreta-
miento.
328 ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUlA PRCTiCA
l as compl icaciones derivadas de esta tcnica
se deben a la accin especfica antlprostegrandnlca:
de ella destacamos la anuria fetal {Q,9%) y el cierre
de ductus (50%). generalmente reversible tras la sus-
pensin teraputica.
OllGOAMNIOS
El segundo signo llamativo, algo ms sutil des-
de el punt o de vist a ecogrco. es el ongoamnos. de-
finido como un volumen amnitico por debajo de la
media en 2 DS para cualquier edad gestaclonal o, en
valores absolutos. un volumen inferior a 150 ce en el
segundo-tercer trimest res (Fig. 4).
Se asocia a una alta morbimortalidad fetal y
aparece con una incidencia entre el 0,5-4% de todas
las gestaciones.
Flg. 4. Oligoamnios. A la izquierda de la figura.
pequea laguna de LA con la inserci6n del cor-
d6n; a la derecha, onda de ve/ocimetra Dar>
pler de la ar teria umbilical.
VAlORACiN ECOG. DELlQ!:!lDO AMNiTICO 329
Cuando ecogrncamente se detecta un ogoam.
nios hay que pensar que el problema puede estar aso-
ciado a oliguria fetal, CIR. oost meourez o disfuncin
placentaria.
Cuando el oligoamnios debut a precozmente, aligo-
amnios precoz. el desarrollo fetal es deficitario y se sue-
le asociar adems a hipoplasia pulmonar. sndrome res-
trictivo fetal y sindrome de bridas amniticas entre otros.
se puede afirmar que cuando se detecta una
nica laguna amniti ca con un dimetr o igualo inferior
a 1 cm. la incidencia de CIR gira alrededor del 40%.
0llgo.1nmi05 Sf'lt6rO
Como tal se entiende la disminucin generalizada
del volumen amnitico o la existencia de una sola lagu-
na con un dimetro inferior a 1 cm. Se presenta en un
0.7%de todos los embarazos de alto riesgo y se asoci a
a un 15%de anomalas congnitas . a un 25-40%de CIR
ya una t asa de mortal idad del 133 por 1.000 l Ag. 5).
Flg. 5. Dligoamnios. Pequea laguna de LA a te
iZQuierda de la figura; DVf de la arreria umbil i-
cal en la que se aprecia flujo reverso.
330 ULTRASONOGRAFAOBSTTRICA. GUAPRCTICA
La relacin entre el VLA y el desarrollo ponderal
fetal permite establecer una tasa de CIRtal como sigue:
1. Volumen normal :
CIR: 1,97-4.65 por mil.
2. Volumen marginal (4-2 cm):
CIR: 37,4-56.60 por mil.
3. Oligoamnios severo 1 cm):
CIR: 109.9-137.5 por mil.
Adems. la incidencia de cromosomooettas o
anomalas congnitas en el grupo 2 y 3 ronda el 14%.
El ogoamruos. independientemente de su et io-
loga. desencadena un mecanismo rest ricti vo ilimitado
sobreaad ido. como queda reflej ado en el siguiente
esquema:
Insuficiencia placentaria
<.
Hipoxemia
<Flujo renal
ogoamnlos
",IRcerebral
>IRcardaco
Dfi cit nutricional
J
elR
Causas del oligoamtlios
Entre los problemas fetales desencadenantes
de ougoamnros destacan:
- Alteraciones gnitourlnarlas: Las malforma-
ciones fetales Que con mayor f recuencia se asocian
con oligoamnios son las del tracto urinario. de tal
forma Que. ante un diagnstico ecogrco de ogoam-
VALORACiN ECOG. DEL LIQUIDO AMNIOTlCO 331
raes. es obligadO un cuidadoso estudio del rrusrno.
Entre stos destacamos agenesia renal (4/10.000 ).
displasia mutncustce bi lateral (19%). vlvula uretral
posterior (25%de todas las uropatias).
- La hl permadurez se asocia a una alta mci-
cenera de ongoemmos. El volumen amn itico entre la
40' y 43' semanas se cifra en, aoroxirnecamente.
800 mi en la 40' semana, 350 mi en l a 42' y 150 mi
en la 43
1
,
Cuando se det ecta un ougoemnros asociado a
hiper madurez. la tasa de suf rimie nto fet al ronda el
77%: por tanto . el vol umen amnitico se establece co-
mo un buen orectcr de eventos fetales intraosrto.
El feto postmaduro puede considerarse como
un CIRcon debut t ercie . donde se pone de man ifiesto
un compromiso de la funcin placentaria iniciando.
como todo CIR. un ougcenmos.
Acri terio de Hashimoto. cuando el prococto de
tres dimetros de la mxima laguna amn it ica visib le
en una gestacin postmeocra es igual o superior a
60, se considera un ndice normal.
- Otro aspecto etiolgico es la amnlorrexls pre-
matu ra. con una incidencia aproximada al 1Q'll). En este
caso el aumento de la mortalidad, la incidencia de distrs
intraparto e infeccin perinatal es un hecho evidente.
La existencia de una nica laguna amnitica con
un dimetro inferior a 1 cm con amnior rexis asociada.
por debaj o de la 34
1
semana , lleva monnce una inct-
oercia de CIR del 90% y una mortalidad de l 99%: se
plantea. lgicamente. la term inacin del parto en estas
ci rcunstanci as obsttricas: en cambio. ante lagunas su-
perores a 2 cm puede adaptarseuna actitud expectan-
te si no sobrevienen otr as incidencias (Chamber1aln).
- El ougoemmos asociado a hl pertensKm art e--
ri al materna es un marcador de ala rma que ensom-
brece el pronsti co fetal.
332_ ULTH.... OBSTETRICA.. GUiA PRCTICA
Tratamiento del oligoamnio5
En lo Que respecta a la actitud trente al ongo-
amnios. tras descartarse la patologa congnita.
queda claro que debe ir dirigida a evitar en lo posible
la instauracin de un CIRy al seguimiento intensivo de
estos fetos.
Debe apuntarse con reservas la posibilidad de
amnicinfusin, como alternativa teraput ica encami
nada a revert ir el estado nemocmmtco letal ent re la
26
a
y 300 semanas de gestacin. teniendo en cuenta
los condicionantes a favor y en cont ra de la tcnica.
(Troyano y cols.).
LIQUIDO AMNIOTICO
y MADUREZ PULMONAR
Un ltimo apar tado en la valoracin ecogr nca
del LAse refiere a la presencia de part cul as libres flo-
t ant es (PLF). que la mayora de las veces correspon-
de a vrmlx caseoso (Ag. 5).
Varios autores han intentado uti lizarlo como
marcador de madurez pulmonar fetal (Muller ). Asi
como la ut ilizacin aislada de las Pl Fcomo predictcr
de madurez pulmonar present a una tasa de aciert o
del 35%. la asociacin de las PLF a un valor del di-
metro biparietal igual o superior a 92 mm permit e
predecir la madurez letal en el 100% de los casos y
cuando se ha empleado aisladamente el DBP en
ausencia de PLF la tasa de prediccin se sita arre-
oeoor del 54%. Por lo tanto . la deteccin de Pl F en
lquido amnitico no puede uti lizarse como un pte-
cictor fiable de madurez pulmonar . ya que. por ot ro
lado, en un 3-4% se detectan incl uso en la semana
15' de gestacin .
Perulekar y ccrs. han sealado que en un 6%.
aproximadamente. las PlF en lquido amnitico cortes -
ponden a meconio. por lo que en estos casos podra
est ar indicada una amniocentesis diagnstica.
VAlORACION [COG. DEl LIQUIDO AMNlOTlCO 333
LECTURAS RECOMENDADAS
Van OUerlo L.C., Wladimiroff J.V.. weuenourg H.C.C.
"Relat ionship t etween fet al urine product lon and
emnrotrc fluid volumen in normal pregnancy compli-
cate d by dia betes" . Br. J. Obstet. Gynecol.
84:205. 1977.
Healy O.L.. Herington A.C. O' Herlhy C. "Chronic loro-
pathic polytlydramnios: Evidence to- a oetect in me
cnoronieevereceptor tor tectogenic hormones ". J.
C/in. Endocr;no/. Metab.. 56:520. 1983.
Healy O.L. Henngton A.C.. O' Herlhy C. "Chronic polyhy
dramni os rs a svnorome with a lactogen receptor
defect in the chori on teeve" . Br. J. Obstet . Gynecol..
92: 46 1. 1985.
Queenan J.T. el al. " Amniotic fluid volumen in normal
oregneocy". Am. J. Obstet. Gynaecol.. 114 :34.
19 72 .
Queenan U . Gadow E.C. -Polyhydramnios: Chronic
versus ecute". Am. J. Obste!. Gyneco l.. 114:34.
1972.
Phelan J.P. el al . "Polyhydramnios ano oennat at outco-
me" . J. Perinalal . 10:34 7, 1990.
Chamberlain P.E et al . "Lnt rasound evaluauon of
amniotic fl uid. Volume l . t he rereucnst uo of margi-
nal oecreaseo emnrouc fluid volumen to pennarer
outcome". Am J. Obste!. Gynecol. 150:245. 1984 .
cneroeten P.E et al . "Ult rasound eveusuon 01
emmcnc fluid . Volume 11 . The relationship of mere-
ased amniolic fluid vciome ot pennetar outcome" .
Am J. Obstet. Gynecol.. 150: 250, 1984,
Pberan J.P. el al . "Amniot ic f luid volume assesment
usi ng the tour oueorant tecnr uooe in tne oregnancv
between 36 and 42 weeks gestatron". J. Reprod.
Med. 32 :540. 198 7.
Phelan f .P, el al . "Amniot lC fl uid jnoex measorement
during peegnancy". J. Reprod. Med.. 32:601. 1987.
Queenan J.T, "Recurrent ecute potyhydramnios" . Am J.
Obste!. Gynecol .. 106:625. 1970.
J::::;
VALORACII'l ECOGRFICA DEL
CORDON UMBILICAL
E. M. Barron, P. Mi:lftlllez y J. Monta/va
JNTRODUCCION
Tanto el sufrimiento fetal como las alteraciones
fetales asociadas a anomalas del cordn umbi lical re-
presentan en conjunto una patologa obsttrica fre-
cuente, de ah la importancia del conocimiento del des-
arrollo funicular, de su apariencia ecogr ca normal y
de sus posibles anormalidades.
Empezamos a visualizar el cordn umbi lical a las
siete semanas de amenorrea, algodespus de verseel
polo fetal. La sonda transvaginal visualiza las estructu.
ras embrionarias una semana antes que la transabdo-
minal; sin embargo. dado el crecimiento fetal , a partir
del segundotrimestre es ms til la sondatransabdomi-
nal para la evaluacin de la tota l idad del cordn, aunque
las alteracionesdeste que quedan dentrodel rangode
exploracin de la sonda vaginal se estudian mejor con
sta: presentacionesde cordn, vasos previos.etc.
El Doppler colores muytil en la evaluacin de las
alteraciones funiculares, fundamentalmente en aquellas
de ms dicettad diflstica, ya que permtte la identifica.
cinde los vasos umbilicales, y/o de las alteraciones de
stos, eoems de diferenciarlos de estructuras adyacen-
tes cuya similitud haceque la solautilizacinde laeccgra-
tia de ueroo real sea insuficiente. Recientemente se ha
descritola existenciade flOtch en la ondade flujo de la ar-
teria umbilical, estuoeoa con Doppler pulsado, debido a
alateraciones hemodinmicas fetoplacentarias, las cuales
estnprovocadas porestrechamientosde losvasosu m b ~
licales encasosde anereccoesde lasituacin del cordn.
Durante el segundo y el tercer trimestres de la
gestacin la imagen del cordn umbilical es una eso
336 ULTRASONOGRAFA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA
ral trenzada con dos vasos ms est rechos y uno ms
ancho y de f lujo contrario, como se objet iva en el estu-
dio con Doppler color, correspondiendo los estrechos
a las dos arterias umbilicales, y el ms ancho a la
vena umbilical (A g. 1) .
Ag. 1. Cordn umbilical en el que se visualiza el
tpico trenzado en espiral, de las dos ar terias y
de la vena.
En el corte t ransversal vemos la imagen de los
tres vasos umbilicales "en mscara" rodeados de la
gelatina de wharton. cuyos limites se visualizan bien
en la mayorta de los casos.
En el seguimiento de! recorrido del cordn, el
cual est fl otando en un medio econegauvo. el liquido
amnitico, donde forma bucles, se debe hacer hinca-
pi en el estudio de su insercin placentar ia y en el de
su ent rada al abdomen fet al para descartar posibles
alteraciones.
La porcin ext raabdominal del cordn, que flota
en el liquido amniti co, se cont inua con su parte intre-
VA.laRAClaN ECaG. DEL caRDON UMBILICAL 337
abdominal a travs del ombligo fetal . En la entrada al
abdomen fetal los vasos umbilicales pierden su enro-
usrmento. y visualizamos las arter ias umbil icales
como tres lneas refringentes. casi rectas. que en un
corte oblicuo hacia la parte caudal del feto se dirigen
a ambos lados de la vejiga letal en su camino hacia
las arterias ilacas internas (Ag. 2) .
Flg. 2, Las arterias umbilicales se dirigen hacia
ambos lados de la vejiga fetal. para alcanzar las
ilacas int ernas.
A su entrada en el abdomen let al. la vena umnl-
lical se visualiza como una solucin de continuidad
econeganva en la pared aoocminat ms refringente.
que disminuye su calibre y tras un corto trayecto sin
ramificaciones se cont inua con la vena porta y con el
conducto venoso, el cual aparece como un vaso de
paredes muy refringentes y de mucho menor calibre
lAg. 3).
38 ULTRASONOGRAfA OBSTTRICA. GUlA PRACTICA
Flg, 3. Corte transverso del abdomen fetal, ve-
na umbilical. El conducto venoso tiene un cali
ore menor a la vena umbilical y sus paredes
con ecorrefringentes.
DIAGNSTICO ECOGRA,FlCO DELAS ALTERACIONES
DELCORDN UMBILICAL
Las diferentes clases de alteraciones del coro
dn umbilical se exponen en la Tabla 1.
Tabl a 1. Tipos de alte raciones del cordn umbilical
Alteraciones de la situacin.
Alteraciones de la estructura.
Alteraciones del nmero de vasos.
Quistes y tumores. Trombosis, hematomas y hemorragias.
Alteraciones de la situacin
Representan la patologa f unicular ms t recuen.
te, y son las reseas en la Tabla 2.
VAlORACIONECOG. DEL CORDNUMBILICAL 339
Tabla 2. Alteraciones de la sit uacin del cordn umbilical
Vueltasde cordn:
alrededordel cuello,
alrededordel cuerpo,
alrededorde los miembros.
Nudosfalsos y verdaderos.
Prolapsos.
Vuelt as de cord n
Vueltas de co rdn al rededor del cue llo fet al .
El cordn umbilical forma un bucle ms o menos
apret ado rodeando el cuello fetal, por lo que se acep-
ta que puede producir un otstrs feta l. l a incidencia
descrita de una vuelta de cordn varia desde el 6 ,7
al 33%.
Para el dIagnOstico ecogrco en t iempo real
de vueltas de cordn se buscan los vasos umbilicales
recorriendo circularmente la porcin anterior del cue-
llo fetal, degrosucnoose la existenc ia de la vuel ta
alrededor del cuell o cuando el angula del arco recorr i-
do es al menos de 145, Aunque este arco no se vea
en toda su extensin, si los vasos umbili cales se vi,
suazan. adems, a los dos l ados del cuello feta l en
los cortes longit udinales se considera t ambin que
exist e vuelta de cordn.
Cuando lograr esta imagen est dificultado por
la posicin del dorso y/o la act itud de la cabeza fetal,
de t al manera que una porcin del arco no se visuali-
za ciererrente o no se ven los vasos a uno de los dos
lados del cuello, el diagnOstico emitido con la ecogra-
fa de tiempo real nicamente puede ser de probable
existencia de vuelta de cordn: sin embargo, el Dcp-
pler color aumenta mucho la sensibilidad en el diag.
nstico de este tipo de patologa, ya que permi te un
mej or rastreo de los vasos umbilicales l Ag. 4). En el
caso de estudio con Doppler color se ha descri to una
340 ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA
Ffg. 4 . Vuelta de cordn alrededor del cuello
fetal.
sensibili dad para el diagnstico de vuelta de cordn
alrededor del cuell o feta l de 97%, un valor predictivo
positivo de 89%, un valor creorctlvo negat ivo de 96 %y
con 93% de efici encia. Algunos autores ut ili zan el Dop-
pler pulsado en los casos en que no ll egan a formar un
diagnstico claro con el Doppler color.
Vuelt as alrededor del cuerpo y vueltas alrededor
de los miembros fetales . La incidencia de bandoleras es
0,1-1,6%, de vueltas al brazo 0,7%, y a la pierna 0,4%.
En el caso de las bandoleras se visualizan los vasos
umbilicales a un lado del cuel lo fetal y desde el hombro
hasta el costado opuesto del feto, recorriendo la super-
ficie anterior del abdomen fetal. Las vueltas de cordn
alrededor de un miembro fet al se visualizan rodeando a
uno de los miembros fet ales como si se t ratara de una
pulsera. Sin embargo. en nuestra experiencia es dificil
dar un diagnstico que luego se corrobore en el parto, ya
que en el caso de las bandoleras no podemos visualizar
la parte del cordn que recorre la cara posterior del trono
VALORACINgOG DEl ~ R D O N UMBILICAL
ro fetal. '1 en el caso de las circulares alrededor de un
miembro. st as se deshacen con el movimiento del feto,
por lo que habitualmente no se confirman.
Nudos de cordn
Nudosfalsos. Sonsimples dilataciones de los vasos
umbilicales, generalmente de la vena, sin ninguna impor-
tancia clnica, que al adoptar una forma tortuosa mlJ'floca.
Izeoa se asemejan a los nudos verdaderos de cordn.
Callen ha estudiado ultrasonogrficamente un caso de
nudo falso como un acumuro de gelatina de Wharton
con vasos en su interior, adyacent e al cordn normal.
Nudos verdaderos. Su incidencia vara ent re
0,04% al 2, 1%. Estudios recientes sugieren que se aso-
cian a una incidencia aumentada de aoomenas coogr
tasoLa probabilidad de que un nudo se apriete es baja.
pero cuando ocurre provoca un sufrimiento letal grave.
Aunque hay varios autores que afirman que los
nudos de cordn son tericamente visibles en el est u-
dio ecogrco. en nuestra experiencia '1 en la de ot ros
autores no parece posible su dsgrsuco entenatar.
Prolapso de cordn
El cordn desciende por el canal del parto por
delante de la presentacin fetal , hall ndose en l a
vagina y, ocasionalmente. en l a vulva. Su incidencia
es de 0,25 a 0, 5% de los part os, y la mor tal idad pen-
natal que se le at ribuye es alta: 16.2 a 20%.
El t rmino presentacin de cordn se refi ere a la
existencia de un asa del cordn entr e la part e fetal
presentada '1 el polo inferior de las membranas intsc-
tas oExiste en el 0,6% de los partos y su imagen eco-
grfica es l a de la presencia de los vasos umbilicales
en el segmento uteri no, por debajo de la presentacin
fetal ( Ag. S). Aunque en los casos de prolapso el estu-
dro ecogrnco es importante en l a corroborac in de la
existencia de l ati do cardaco fetal. de tal manera que
se han deserto casos en los que exist a latido varios
mi nutos despus de no percibirlo en la exploracin
342 UlTRASONOGRAFIA OBSTTRICA. GUAPRCTICA
Flg. 5. Presentacin del cordn. Los vasos umbilicales
estn por delante de la cabeza fetal en el istmo uterino.
manual, posiblemente el diagnstico de presentacin
de cordn sea ms til, ya que alerta al obstetra antes
de que se produzca el prolapso.
Alteraciones de la estructura
Como se expone en la Tabla 3, las anomalas
estructurales del cordn umbilical pueden ser de su
volumen, de su insercin placentaria y/o de su entre-
da al abdomen fetal.
VALORACiN [ COG. DEL CORDN UMBILICAL 343
Alt eraciones del vol umen del cordn umblll cal
Cordones delgados ( "'ean cordswJ. La cantidad
de gelatina de Wharton parece jugar un papel impor-
tante contra la compresin funicular. Tanto la circunfe-
rencia como el diAmetro del cordn son susceptibles
de ser medidos ecogrcernente: estn disminuidos en
las gestaciones prolongadas por prdida de agua y de
gelatina y aumentados en los casos de edema.
Edema de' cordn. El cordn umbilical se consi-
dera eoematlzaoo cuando su secci6n es mayor de 1,3
cm
2
. Aparece en el &10% de los neonatos y parece
estar correlacionado con los partos oret rmlno y el sn-
drome de la membrana hialina. Se objetiva tambin en
los casos de edema fetal, a los que acompaa como
parte del mismo proceso, en casos de desprendimien-
to prematuro de placenta, de diabetes materna. de feto
muerto macerado '1 de nacimiento por cesrea.
Alt eraciones de la Insercin en la placenta
Insercin marginal o placenta en raquet a. El
cordn se insert a en el margen de la placenta. No
tiene significacin clnica. tcogrcemente el cordn
entra en la masa placentaria por un borde, pero sus
vasos se ramifican dentro ya del tej ido cortar.
Insercin velamentosa y vasos previos, Eco-
grficamente en la insercin verementosa los vasos del
cord6n se ramifican en las membranas corioamniticas
y recorren una dist ancia variable hasta penet rar en el
teji do placentario (Ag, 6) . Cuando en su recorrido cru-
zen por debajo de la presentacin. adyacentes al canal
cervical. se denominan vasos previos.
la incidencia descrita para la insercin vela-
mentosa vara entre el 0.09%'1 el 1,2%, y se asocia
a una mayor incidencia de anomalas fetales, la cual
vari a del 5.9 al 8.5%. los fetos que presentan una
insercin vetementosa del cordn tienen un riesgo
aumentado de alteraciones esofgicas. ureteretes .
cardiacas y del tubo neurar. habindose descrito
asociada a at resia esofgica -la ms trecuente-.
344 ULTRASONOGRAriA OBSTT RICA. GUlA PRACTICA
Flg. 6. Insercin velamentosa del cordn. Los
vasos umbilicales se ramifican antes de entrar
en la masa placentaria.
urocettas obstrucuvas. dislocac in congnita de la
cadera, forma asimtrica de la cabeza, espina blft-
da, defecto del septo rnt ervent rtcuter. paladar nenot-
do y t rtsomra 21, por lo que el examen ult rasnico
prenatal ir dirigido con preferenci a a descart arlas.
Tambin se asocia a placentas bil obuladas, euocen-
tvrtatas o previas.
Alteraciones de la ent rada al abdomen fet al
Onfa/ocel e. Tambin denominado exonreos. se
presenta en 1 de cada 5.130 a 5.800 part os y se
asocia frecuentemente a tri somas 18 y 21 (35% a
58%, respectivamente). Se asocia tambi n a artera-
ciones cardacas en el 47%de los casos. a arteracro-
nes genitourinarias en ms del 40%, y a defectos del
tubo neurar en ms del 39%. Los defectos intestin a.
VALORACiN[COG. Q--'yORONUMBll1CA_L -45
les son frecuentes. y se acompaa de CIR en el 20%
de los casos. El ontarocere aislado tiene una recu-
rrerca del 1%, siendo mucho mayor cuando se aS(T
ca a tri somias.
unrasorogr ncemente se visualiza Que la pared
ventral del fet o no se cierra al nivel de la insercin
umbilical, existi endo una protrusfn de asas intesti na-
les y otras estructuras abdominales (hgado, estma-
go) a travs de la base del cordn, las cuales estn
recubiert as por dos membranas ecogrucas pegadas
entre s, el peritoneo por dentro y el amnios por fuera.
El cordn queda Insert ado en el cent ro de la protru-
sin ( Flg. 7) .
El diagnstico diferencial con la gestr osoules.
en la Que la entrada del cordn al abdomen es normal.
se ha facilitado mucho con el uso del Ooppler color, el
cual nos ayuda a visualizar la entrada de los vasos
umbilicales en el saco herniario descrit o. no siempre
viSible con ecogrea de t iempo real.
F1g. 7. Ontetocete marcado entre calipers.
346 ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRACTICA
Alteraciones del nmero de vasos
Son los expuestos en la Tabla 3.
Tabl a 3. Alt er aciones de la est ruct ura del
cor dn umbili cal
Alteracionesdel volumen: coartacin,
cordonesdelgados. edema.
Alteraciones de la insercinplacentaria:
marginal. vetamentose.
Alteraciones de la entrada
al abdomen fetal: ontatocere.
Arteri a umblllcal nlca
Se def ine como la ausencia de una arte ria um-
bil ical. Se presenta en 0,41,1% de los partos .
Su gnesis se ha relacionado con la t alidomi -
da. exceso de vitamina A, con infecciones amgdala-
res o dentarias y con diabetes gravdica. Se asocia a
partos pretrmino y a CIR, pero su impor tancia radica
en la frecuencia con la que se asocia a malformacio--
nes fet ales: 21 a 50%, segn autores,
Ecogr cemente. la arteria umbilical nica se
visualiza como un cordn que slo presenta dos va-
sos: una art eria, cuyo calibre se aproxima al de la ve-
na en el corte transverso. y una vena. f recuentemen-
te se objet iva la prdida de la espiralfzacin normal
del cordn y ocasionalmente se asocia a atrofia de la
arteria ilaca ipsi lateral (Flgs. 8 Y9).
Cuat ro vasos umbili cales
Se produce por la persist encia de la porcin
caudal de la vena umbilical derecha. Aun a pesar de
los pocos casos publicados, cuatro, uno de ellos se
asoci a mltiples malformaciones.
VALORACiN ECOG, DEL CORDN UMBILICAL 347
Flgs. 8-9. Art eria umbilical nica. corte trans-
verso y cor te longitudinal de un cordn con art e-
ria umbilical nica. [/ cordn ha perdido su es-
piral.
348 ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUA PRCTICA
Tabla 4. Alt eraciones del numero de vasos
Arteria umbilical nica.
Cuatro vasos umbilicales.
Quistes, tumores, trombosis, hematomas
y hemorragias del cordn umbilical
Quist e falso
Dados por fusin de la gelatina de wharton.
puede alcanzar un tamao conside rable.
Quist e onfalomesen trlco o del conducto
onfalomesentrlco
Se debe a la persistencia '1 dilatacin de un
segmento del conducto ontelomesent rlco. revest ido
de epi telio de origen gastrointestinal. Se asocian oca-
sionalmente con otras anomanas. sobre todo con de-
fectos de la pared abdominal '1 con el divertc ulo de
Meckel.
Ecogrficamente los quistes del cordn umbili-
cal estn represent ados por formaciones esferoides
econegetlvas. bien definidas por un limite ecorrefrin-
gente. adyacentes al cordn umbilical en cualquier
parte de su trayecto (Ag. 10). Se han descr ito dos ca-
sos de quist e de cordn asociados a t risoma 21 ,
diagnosticados ecogrcarnente.
Quiste alanto ideo
Se trata de la dil atacin de un rest o alantoi deo.
Los quistes se local izan t ambin cerca del feto '1es-
tn revestidos de epitelio plano o t raostclonat. pudien-
do asociarse a obst ruccin genlt ourlnarta '1 a ontaro-
cele. Su imagen ultrasnica es la misma que la de los
quistes ontaromesent rtcos.
VALORACiN ECOG, DELCORDON UMBILICAL 3 4 ~
g. 10. Quiste del cordn umbilical.
Hemangt orne del cordn umbilical
Tambin llamado angiomixoma o hernangiama
cavernoso, proviene de las clulas enooteuares de los
vasos umbilicales (arteria, vena y capilares vitelinas,
en este orden), Consiste en un ncleo aegtometoso
rodeado de edema y degeneracin mixornatosa de la
gelat ina de Whart on, que se localiza en el extremo pta.
centario del cordn. Htstol gicarnente constan de mul-
t itud de pequeos lagos sanguneos revest idos de
endotelio .
Se visualizan como masas vasculares irregula-
res que se extienden por el cordn en una extensin
descrita hast a de 5 cm. Areas localizadas de edema
han sido visualizadas prenatalmente en dos casos de
r emsogroma.
Teratoma
Es un t umor germinal muy raro en el cordn
umbilical. Deriva de algunas clulas germinales que, a
su paso por el intestino primitivo, alcanzan el cordn.
Se debe tener en cuenta para realizar el diagnstico
350 ULTRASONOGRAFiA OS5TtTRICA. GUIA PRACTICA
diferencial con otras masas del cordn, sobre todo los
hemanglomas y los hematomas recientes.
Trombosis de los 'lasos umbilical es
Es la oclusin de uno o ms vasos umbilicales,
habitualmente de la vena. Su incidencia es mayor en
fetos de madres diabticas, producindose bien
espontneament e o bien secundariamente a un
aumento localizado de la resistencia en la circulacin
umbilical, debido a nudos, vuelt as, t orsin, compre-
sin o hematomas. Se ha descrito su asociacin a
hidrops no inmune, hidrocef alia. anencetaa. trtsomta
21, agenesia renal. espina bifida y focomielia, aunque
en la mayora de tos t rabajos publicados se describe
como alteracin nica. Su mortalidad es muy alta.
La imagen ecogrfica descrita es la de un
aumento de la ecogenrctoad de los vasos umbilicales,
el cordn se hace muy ecorrerngente en t odo su
espesor (Ag. 11) .
,,.. ....
..
.. '"
.r
.. ,- .
.'
... '-..;...-.

F1g. 11, Trombosis del cordn umbili cal . Las fl e-
chas indican las reas de mayor refri ngencia.
VALORACIN ECOG. DEL CORDN UMBILICAL 351
Hemat omas 'Jhemorr agias del cordn umbilical
El hema toma se define como una ext ravasacin
de sangre a la gelatina de wnartco. Su incidencia es
de un caso cada 5.505 par t os, tr at ndose de rotura s
ocasionales de varices , generalmente de la vena umbi-
lical. Pueden ser mlt iples y ocasionar la muerte fet al
anteparto en el 4750% de los casos, general mente
por compresin. Se pueden deber a un t raumatismo
(torsi n, vuelta s, nudos. prolapso o tracciones en el
parto ) en un rea de debi lidad de l a pared de los
vasos por disminucin de la gelatina de Wharton.
La prctica de tcnicas agresivas para el diagns-
tico prenat al, como la ammccentests precoz o tarda. la
coroocentesrsy la fetoscopia han hec ho que la frecuen-
cia de hematomas y hemor ragias funiculares aumente.
LECTURAS RECOMENDADAS
Romero R. Pilu G. JeanthyPH, Ghidlni A, Hobbins .JC. Pro-
natal Diagnosis 01congenital anomaJies. Chap 11: The
umbilicalcord. pg 387. Editorial AppIeton and Lange,
Barr n E. Mart nez P, Mont alvo J. De Agustn JL, Nava-
rrete J. Jimeno JM. - tegnsuco ecogrco de las
ci rculares de cordn umbili cal alrededor del cuell o
fetal ". Ultrasonidos, 4:121. 1985.
Lange IR, Manning TA. Mc rrfson 1, Chamberlan PF,
Harman CR. "Coro prol apse : ts ant enat al diagnosi s
possibe?". Am } Obstet Gynecol. 151:108 . 1985.
Dudiak CM. Salomen CG, Posniak HV. Olson MC. Risak
ME. "Sonography of t ne umbil ical coro." . Radiogra-
phics . 15(5): 1035-50 . Se p. 1995.
Ramrez P. Haberman S, Baxi lo "Significance of pre-
natal diagnosis of umbilical cerocyst in a tetes with
trisomy lS". Am. ) Obstet{;ynecoJ. 173 (3 Pt 1):
955-7. Sep . 1995.
Shipp TO. Bromley B. Benacerrat BR. "sonograot ncany
oetecteo ebnormsuues of the umbilical corc". Inr. }
Gynaecol-Obstet. 48(2): 17985, Feb. 1995.
"Je
GESTACiN GEMELAR
M. Cules. J. Sa'ltlif:O. E. Cabnllo y.4. Gonmlez
1) GESTACIONGEMELAR NO COMPUCADA
La gestaci n gemelar ocurre de manera es
pont nea el 1% de los embarazos: sin embargo. los
tratamient os cada ora ms frecuentes para la induc-
cin de la ovulacin estn aument ando su f recuen-
cia. Se trata de gest aciones con una morbili dad muy
alta (el 9% de los geme los nace antes de la 3()i se-
mana. el 18% antes de la 34' y el 52% antes de la
38' semana de gest acin) y la mortali dad fet al es
del 12-13% (t res veces superior a fa del embarazo
simple ). la ecografa es fundamental en el estudio
del embarazo gemelar, muy especialmente en lo re-
ferente a la placent aci n, ya que las gestaciones
rnooocorteies tienen mlti ples complicaciones de-
sencadenadas por las conexiones vasculares int re-
placent arias .
1. CIGOStDAD
Desde el punto de vista gent ico hay dos t ipos
de gemelo, mono y dclgncc:
Monoclgotos: Un nico vulo fecundado por un
nico espermio se divide totalme nte al inicio del de-
sarrollo. dando como fruto dos embriones gent ica-
mente Idnticos. OCurre en 4 de cada 1.(X)(} concep-
ciones. su frecuencia es del 30% de los embarazos
gemel ares y es constante.
Dlclgotos : se originan por la fecundaci6n de
dos 6vulos a la vez. dando como resultado dos em-
briones genticament e dif erentes, como lo seran
dos hermano s. OCurre en 450 de cada 1.000 con-
cepciones. supone el 70% de los embarazos gemela-
354 ULTRASONOGRAFA OBSTTRICA. GUA PRCTICA
res, y en su f recuencia influyen la edad, la paridad,
los antecedentes de gestacin gemelar en la famil ia e
incluso la raza. Este tipo de gemelaridad es la que
est aumentando a raz de las tcnicas de reproduc-
cin asisti da.
2. PLACEtvTAClOtv
Basndonos en la cigosidad de la gest acin es
lgico comprobar que todos los gemelos dlclgtlco s
son blcorlales biamni tlco s. Las placentas pueden
estar separadas o cercanas, pero las conexiones
vascul ares ent re ambas son muy raras.
Los gemelos monoclgtl cos, sin embargo, pue-
den tener t res t ipos de placent acin:
1} Blcorlal -blamnl tlca: Ocurre en el 30% de
los gemelos monoctgtrcos. La individualizaci n de
los embr iones es tan precoz (en el perodo blcelutar.
sobre el cuart o da de desar roll o) que la sepa racin
ent re las placentas es completa. En estos casos es
posible confundir la gestacin con un gemelar diei
gt ico (la gest acin es otctgtrca en un 70-75%),
siendo muy difi cil diferenc iarlos mediante ecografa,
excepto cuando se t rat a de fetos con diferente
sexo.
2 ) Monocorl al-blamnftlca: Es la ms frecuente.
La divisin habra ocurrido entre los das 4 y 7 del
desar rollo, en la etapa de brastocrsto. Existen dos bol-
sas amnit icas, pero t an slo un corion, por lo que la
placenta puede est ar ms o menos extendida, pero
los fetos la comparten.
3) Monocor/al -monoamnl t fca: La divisin ocu-
rri durante la segunda semana del desarroll o. Slo se
da en un 2'3% de los casos, y es la que t iene mayor
nmero de complicaciones.
Cuando la divisin se produce ms t arde de la
segunda semana del desarroll o aparecen los gemelos
pegados o siameses.
GESTACiN GEMELAR
3. DIAGNOSTICO ECOGRAFICO
El estudio de la clgosroad y la placentacin por
ecografa es bsico para poder valorar la evolucin y
los riesgos de un embarazo gemelar, ya que es la co-
rionicidad, y no la cgostoao. lo que determina el rtes-
go del embarazo. As. cuanto ms tarde se produj o la
separacin de los embriones mayor es el riesgo: cuan-
do la gestacin es monocorial la morbt.mort euoad es
muy alta, pero los gemelos monoamnttcos llegan a
una mortalidad del 50%. Incluso algunos estudios indio
can que la mortalidad fet al es mayor en los fetos
rnonoclgncosque en los oc'gtrcos. aunque se t rate
de gestaciones brccrtares biamnit icas.
Primer trimestre
A las 5 semanas, con sonda vaginal, ya se pue-
den ver uno o dos sacos gestaclonares rodeados de
una est ructura ecogmca. el corten (Fig. 1) . Hacia las
Flg. 1 . Gestacin gemelar bicorial biamnitica.
Puede observarse con claridad la presencia de
dos vesculas gestacionales independientes de
4,5 semanas.
356 ULTRASONOGRAFA OBSTt::TRICA. GuA PRCTICA
5,5 semanas se distinguen los dos sacos vitelinas
(Flg. 2). pero la presencia de uno solo nos puede indu-
cir a error. ya que en el caso de los siameses no exis-
te ms que un saco vitel ina. Hasta las 6 semanas no
es posible ver los dos polos embrionarios vivos.
Flg. 2. Gestacion bicorial biamni6tica. Se observan los dos
sacos vitelinos. 5,5 semanas.
En lo referente a la cortontcrceo. ecogrcamen.
te es dificil detectar antes de las 7 semanas una ges-
tacin gemelar monocortal. El diagnstico de la gesta-
cin biamnitica es sencillo cuando se ve un embrin
en cada saco: sin embargo, es fcil confundi rse si tan
slo puede distinguirse una bolsa amnitica ya que, en
estas semanas. el amnios rodea al embrin y contie-
ne poco lquido. y hasta las 7,5-8 semanas no puede
diferenciarse con claridad la fina membrana de las
gestaciones biamniticas . Esta membrana es por lgi
ca ligeramente ms gruesa si la gestacin es tambin
bicorial (Ags. 3 y 4) .
GESTACIN GEMELAR
357
Ag. 3. Gestacin bicorial biamni6tica. Puede
verse la separacin entre ambas placentas (P-!
y P-2) y. entre ellas, la membrana de separacin
de las dos bolsas amniticas (A! y A2).
Ag. 4. Gestacin bicorial biamnifica de 7 se-
manas. Con Doppler color se observa la vitali-
dad embrionaria. Ntese lo ancho del fabique
de separacin entre ambos gemelos.
358 UlTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiAPRCTICA
Segunclo y tercer trimestre
Ya dentro del segundo trimest re, el "sIgno del
lambda" o "t wln peak slgn" distingue las gestaciones
btconeies de las monocortares. Se trata de la proyec-
cin de un tringulo de tejido placentario ms all de
la superficie del carian. Sin embargo, la ausencia de
este signo no significa que la gestacin sea monoco-
rial (A gs. 5 y 6).
Algunos autores han querido llegar al diagnsti-
co de la corionicidad en funcin del grosor ecogrfico
de la membrana, considerando que el embarazo es
monocorial cuando la membrana es menor de 2 mm
de espesor, Sin embargo, las diferencias en el tercer
trimestre son ya mnimas.
Por otro lado, el hecho de no distinguirse
mediante ecografa la membrana de separacin no
implica que se trate de una gestacin monoamnitica,
ya que puede tratarse de un ongoarnnloede una bolsa
con hidramnios de la otra, lo que hace que la memo
brana de separacin se pegue al teto sin lquido, y no
sea visible.
Flg. 5. Gestacin bicorial biamnitica. 27 sema-
nas. Signo lambda.
GESTACiN GEMELAR
359
Flg. 6. Gest aci6n bicorial biamni6tica. 31 sema-
nas. Signo lambda.
4. TAMAO FETAL Y CRECIMIENTO
El CIR afecta a las gestaciones gemelares en un
25% de casos (diez veces ms que en la gestacin
nica). Sin embargo, es raro que afecte a ambos
fetos. Las diferencias en la biomet ra pueden llegar a
aparecer t an pronto como a las 2324 semanas.
Al parecer, el dimet ro blparlet al (D8P) aumenta
igual en las gestaciones gemelares que en las gestaclo-
nes nicas hasta el tercer trimestre (30-32 semanas}.
Algunos autores mant ienen que el crecimiento es el
mismo durante el tercer trimestre, mientras ot ros util izan
tablas diferentes para la gestacin mltiple. Lo que s
parece claro es que el permetro ceflico es el mismo,
por lo que cabraatribuir a la dolicocefalia estas medidas
algo menores al final de la gestacin. Adems. el f mur
se mantiene dentro de las tablas del embarazo nico.
Como Quiera que la circunferencIa abdominal
se correlaciona muy bien con el peso fetal a partir del
tercer trimestre, no se just if ica el utilizar t ablas de cre-
cimiento diferentes para las gestaciones gemelares.
360 ULTRASQNOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRACTICA
FJg. 7. Gestacin monocorial biamnitica. Se ve
el amnios separando ambos gemelos.
11 1 COMPLICACIONES DE lOS EMBARAZOS
GEMELARES
l . GEMELOS DISCORDANTE5
l l egar a un diagnst ico eccgrcc de discor-
dancia es difici l. Parece que es la est lmacl6n del peso
lo que tiene mayor fiabilidad , con un 80% de sensibili
dad y un 93%de especificidad. Asi , una diferencia del
25% de peso estimado entre 105 dos fetos se consi
dera ya como gemelos discordantes.
la presencia de oligoamnios o de alteraciones
en el estudio Ooppler en aorta 'J er tena umbilical ayu-
dan al pronst ico. En el estudio Doppler del feto dis-
cordante los ndices de pulsat ilidad de la arteria umbi-
lical y de la aort a van en aumento. disminuyendo los
de los vasos cerebrales. Se trata de los mismos cam-
bios Que ocurren en los fetos CIRde gestaciones ni
casoSe produce una reestnbucron de la vascutanze-
eren. dndose preferencia al temtono cerebral. en el
GESTACi N GEM ELAR 361
Que disminuyen las resistencias. y aumentndose las
resistencias perifricas por la vasoconetnccn (el ue-
meoo fenmeno de "ahorro cerebral"). Una dIferencia
en el ndice AIB mayor de 0 ,4 indicara unos 350 gr.
de diferencia de peso entre ambos gemelos. corres-
pondiendo los ndices ms elevados al feto ms com-
prometi do.
2. MUERTE DE UNO DE LOS FETOS
Est a complicacin no se consider a grave en las
gestaci ones brconaies bramnrucas. Sin embargo. en
los casos de monocor ionicidad se puede producir una
erreouzeon al gemelo vivo de material tromooorsu-
00, Que desencadenar a una CID con secuel as Que. en
el transc urso del desar rollo embrionario y fetal, pueden
desencadenar venmcnomegena. porencetana . atrofia
cerebral. r uorenercetena. atresias intestinales, recre-
ss renal. etc.. y Quepuede tambin afectar a la madre.
3. ANORMAliDADES ESTRUCTURALES
Aparecen malformaciones en un 5-7% de las
gestaciones gemelares, frente a un 3% de los embao
rezos nicos, y afect an generalmente a un solo fet o.
Por ello siempre es preciso realizar una ecografa oete-
liada de la morfologa fetal en las gestaciones geme-
l ares alrededor de las 20 semana s, esoectarnente si
se trata de una gestacin mcnocg nce.
El hldramnl os es la compl icacin ms frecuente.
entre un 3 ,6-7%de casos. Suele asoci arse a otras al-
tereciones estr ucturales o al sndrome de transfus i6n
teto-teter.
los fetos monocl gtl cos tienen mayor nmer o
de anormali dades, y se clasi fican en t res ti pos:
1) Precoces. probablemente debidas al proces o
de divi sin del cigoto.
2) Vasculares, debidas a conexione s en una pla-
cent a nica.
362 ULTRASONOGRAAOBSTTRICA. GUA PRCTICA
3) Deformaciones provocadas por compresio-
nes intratero.
las malformaciones mas frecuentes son sia-
meses, ext roa de cloaca. slrenomella. defectos
vertebrales, atresia anal o esofgica, anence falia,
malformaciones cardiacas, situs Inversus y hol opr o-
sencefalla.
Se han postu lado diversas teoras acerca del
origen de dichas mal formaciones. Uno de los motivos
podri a ser un anormal desarrollo embriona rio. algo
Que no debe sorprendernos. ya que l a misma aoarl-
en de una gestacin gemelar monocgctlca es de
por s un desarrollo embrionario aberrante.
Adems en estas gestaciones se pueden en-
contrar fetos con diferentes genotipos, ya que duran-
te el proceso de separacin de los gerornas pueden
ocurrir nodisyunciones cromosmicas. Asi es posible
Que se pierda. por ejemplo. un cromo soma Y. dando
como resultado unos gemelos rrooccg tcos 46XY y
45XO. Esto puede llevar a un error de la cigosidad. ya
Que los gemelos serian . ecogrficamente , de distinto
sexo.
4. mas SIAMESES
Ocurre en uno de cada 50.000 partos. siendo
en un 70% de casos hembras. Se clas if ican como:
1 ) Torac6pagos . Unidos por el trax, ocurre en
un 70% de casos.
2) Onfal pagos. Unidos por la parte baja del
abdomen.
3) Plg6pagos . Unidos por el sacro .
4 ) Isqulpagos. Unidos por el isquion. de lado.
5) Crane6pagos . Unidos por el crneo.
la mal formac in aparece cuando en los geme-
los monoc igt icos la divisin del huevo ocurre ms taro
de de la segunda semana del desarr ollo, y es enton-
GESTACION GEMELAR 363
ces incomplet a. quedando unidos en mayor o menor
medida por alguna de sus partes y compartiendo o no
determinados rganos. El pronstico depender de los
rganos que compar tan y de las mal formaciones aso-
ciadas.
El ecogras ta debe descart arlo siempre en las
gestaciones gemelares monocortales -monoamnt.
caso En la ecografa del primer t rimest re pueden
verse dos embriones con una sola vescula vit elina.
En el segundo y t ercer trimestre es frecuente verlos
en la acti tud tpi ca de hiperextensin de la cabeza y
movimientos sincrn icos de los fetos. Se asoci an
con f recuenci a a malformaciones complejas cerera-
cas (Flg. 8) .
Ag. 8 . Siameses estemopagos. Corte transver-
sa/ de ambos trax fetales. El Doppfer color
pone en evidencia fa compleja malformacin
cardaca. Los fetos comparten las cavidades
cardacas y. por lo tanto. sus circulaciones son
tambin compartidas.
3 64 ULTRASONOGRAFA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA
5. 51NDROME DE TRAN5ro510N FET()'FETAl
se trata de una patologa escectca del embara-
zo gemelar. Ocurre en las gestacione s monoeoriale s,
debido a anastomosis ertenc-vencsas entre las vasco
tenzscores de ambos fetos. las anastomosis entre pla-
centas monocoriales son frecuentes, y pueden oerros-
trarse fcilmente mediante un mapa Doppler color de la
placenta. Sin embargo, sl o acaban como un sndrome
de transfusin feto-fetal en un 15-30% de casos. En los
ms graves, el feto transfusor, debido al ogoamntos.
aparece "co lgado y pegado" en un ext remo del saco
geetecto nar. por lo Que se le llama el gemelo pegado o
Mst uck t wln" . rtocemente el gemelo t ransfundido ti ene
un hidramn ios moderado o severo y signos ecogr ncos
de raoervoremta. Cuando esto ocurre antes de las 26
semanas el proneucc es muy malo . La mortal idad es
del 700l> si aparece despus de las 26 semanas .
Los estudios Doppler no han llegado a ser res o-
l ut ivos en lo referente al pronstic o. En ellos se ve
cbmo el flujo dia stlico del receptor es superior al del
donante. pero no existen diferencias tan signi ficativas
como cuando hay una discordancia entre geme los. El
feto donante suele tener ndices A/B anormales, pues-
to que su vol emia dismin uye y disminuye el flujo umbi-
lical , aument an las resi st enci as perifricas y, por
tanto, aumen ta el ndice A/B.
El trat amiento actu almente, en los casos ms
graves y para evitar ambas muer tes fetales, es el feti-
coro select ivo mediante la ligadura de uno de los dos
cordones umbilicales, ya que la inyeccin de CIK podra
pasar. por las anastomosi s, al otro feto . No obstante,
este procedimiento lleva implcitos los riesgos de una
gestacirl que sigue adelante con un feto muerto.
6. GEMELO ACARDIO
El gemelo acardi o es una de las ms raras mal-
forma ciones que se ce scnten en el emoarezo. Apare-
ce en el 1% de las gestaciones gemelare s mcnocg n-
GESTACiNGEMELAR 365
cas, y en uno de cada 35.000 partos. Su origen est
en las anastomosis arteria-arteriales y venovcnosas
en la gestacin monocodat. que tnverttrtan la circula-
cin en el feto afecto (la sangre entra en el feto por la
ar teria umbil ical y sale por la vena), siendo perfundido
por el gemelo normal. Se t rata de la llamada secuen-
cia TRAP (Twi n Reversed Art erial Perfusion).
Se trata de una malformacin exclusiva de los
gemelos monocigticos cuya placentacin es monoco-
rial, aunque algunos casos se han descrito en gesta-
ciones btcorteies. o gemelos otclgncos en los que se
produjo una f usin de ambas placent as.
La explicacin sropatotglca de la mattorma-
eren es dificil, y est ligada inexcusablemente a una
comunicacin arteno-artertet y vena-venosa ent re el
flujo placentario de ambos fetos en un periodo muy
precoz del desarrollo. La teoria ms aceptada es Que,
desde el inicio del desarrollo embrionario, ocurre una
discordancia en el crecimiento entre ambos gemelos.
ya sea debida a alteraciones cromos mrcas o vasco-
lares. Al existir un f lujo placentario comn, la secuen-
cia lgica es Que la circulacin de uno de los dos
gemelos asuma la del otro, ms dbil, siendo " parasi-
taca" por el gemelo domi nante. Asi, el gemelo ms
dbil o "per fundidc " ve inverti da su vascularizacin,
que ya no le llega de la placenta por la vena umbilical,
sino desde el gemelo dominante o "bomba ", a travs
de las arterias umbil icales: es la secuencia TRAP. La
sangre Que recibe el gemelo "per fundido" no est su-
clenternente oxigenada, ni llega a una presin adecua-
da, por lo que el desarrollo se interrumpe, especial-
mente por encima de las arterias ilacas, y los rganos
ya formados se atrofian. Por otro lado, el gemelo
"bomba" recibe un excedente de sangre procedente
del " perfundidc ". por lo Que, con el t iempo, llega a
entrar en una insuficiencia cardaca o a desarrollar un
CIR. de ahi su alta rnnrbi-mortalided, de hasta un 60%.
Se t rata del sindrome de t ransfusin feto-fetal llevado
a su mxima expresin.
366 ULTRASONOGRAFiAOBST(TRICA. GUiA PRc nCA
El cregnsuco prenatal por ecograa es n por-
tent . ya que de ello depende la supervivencia del
gemelo perfusor . Enocasiones se confunde al gemelo
ecaroc con fetos muertos e hidrpicos. El gemelo
ecaroic puede presentar movimientos espontneos.
tener ms o menos desarrolladas las dems estruc tu-
ras corporales, pero no presenta movimientos cardre-
COSo El desarrollo corporal depende de la gravedad del
proceso y de la precocidad del mismo. Suele desarro-
llarse mej or la mitad inferior del cuerpo, ya que la san-
gre llega desde la arterias lacas. En la cavidad abdo-
minal suelen verse imgenes econeganvas. E160-75%
de los casos son acfalos (Fig. 9).
, '.0 " " "

-
I . ....n'.'
"""HU' .
~ . ....
~
/ - ..._ . .".
... < ~ - . ) ~ -
".. ~
....
. .. <, - , . \.
--
Ag. 9. Imagen ecogrfica de un gemelo sesmo.
Se observa una columna vertebral rudimentaria
con alguna imagen econegativa dentro del
abdomen feral.
Con frecuencia se han oescnto malformaciones
asociadas a la secuencia TRAP. Hasta en un 50% de
casos se demuestran alteraciones cromosmicas. El
GESTACiN GEMELAR 367
cordn umbilical tiene una sola arteria en la mitad de
los casos. Por lo comn, si la gestacin es biarrmitice.
su bolsa t iene mayor cantidad de lquido amnit ico.
El gemelo perfusor suele ser morfolgicamente
normal . excepto si ya se ha desarrollado una insufi-
ciencia cardaca, en cuyo caso habr una cardlornega-
ua. ougoamnos y CIR.
Mediante Doppler color se puede demostrar la
inversin del sent ido del flujo en el cordn umbilical
del feto acercno . llegando por las arterias umbilicales
al fet o. Tambin es posible ver el lugar de la anasto-
mosis entre ambos fluj os fet ales (Flg. 10) .
El manejo de est a gestacin es difici l. Las posi-
bilidades t eraputi cas son esencialmente tres: termi-
nar electtvamente el embarazo (cuando el diagnst ico
es precoz). conti nuar sin adoptar ninguna medida inva-
siva o efect uar una oclusin del cordn umbilical del
feto acartno.
Flg. .10. Imagen de las anastomosis funi culr
res en la pieza anatmi ca. Se ve con claridad
cmo ambos cordones estn anastomosados
a ni vel de la placent a. Al fondo se ve el geme-
lo ecsmt o.
-J:J
DIAGNSTICO ECOGRFICODELSEXO FETAL
E. Leffelman. L. Mflf rli lel. T. Prer.
1. Moreno y J. M. Bd/(l
El reconocimient o del sexo fet al mediante la
ecograf a es importante por tres cosas:
- La posibilidad de una malformacin o enter-
medad ligada al sexo.
- la presencia de patologia o la necesidad de un
d i ~ t i c o diferencial en la patologa del sexo.
- El inters de los padres. que cada vez ms
pronto solicitan saber cul es el sexo de su
futuro hij o.
SIGNOS ECOGRAFlCOS
Distinguiremos en:
1. sexo varn: El sexo lo exoiorererros en un
cor te transversal a nivel de la vejiga des plazando la
sonda haci a la pared anterior y deslizndola hacia
abajo . Veremos el escrot o de forma ovoidea . en el
que podremos disti nguir los testculos en la mayora
de las ocasiones.
El pene es ms difcil de ver, sobre todo en fe.
tos en los que haya escaso lquido amnitico a ese ni-
vel. La forma caracterstica del pene es en forma de
chimenea y. junto con el escroto. adopta la forma de
- tortcge" (Flgs. 1 Y2 ). Cuando la pos icin es adecua-
da y si disponemos de un ecgrato con buena ceru-
cin, podremos ver una lnea ecorr efringent e que
t ranscurre a lo largo de pene y que corresponde a la
uretra (Flg. 3).
No es infrecuente durante la exploracin ro
ser var una erecci n . lo cual facili ta el diagnstico
(Flg. 4) .
370 ULTRASONOGRAFA GUAPRCTICA
Ag. Sexo varn. Se ve el escroto Ey el pene P.
Flg. 2. Sexo varn. Entr e las flechas se ve el
pene con forma de chimenea.
DIAGNSTICO ECOGRAFICO DEL SEXOFETAL 371
g. 3. Sexo varn. Se ve el pene en e l que dis-
tinguimos la uretra. el glande y el surco belano
prepucial SBP.
Flg. 4. Sexo varn. Ereccin.
372 ULTRASONOGRAFA OSSTtTRICA. GUiA PRCTICA
2. Sexo mujer: En el feto mujer realizamos el
mismo corte que en el varn, pero visualizaremos la
mayora de las veces un engrosamiento con una linea
ecorrefringente paralela que corresponde a los labios
mayores y el comienzo de la vagina (Flg. 5). No es in-
frecuente el poder ver los labios mayores, que en oca-
siones estn edematosos (Flg. 6).
Flg. 5. Sexo mujer, Se ve con claridad el engrosamiento de
los labios mayores y el eco medio del intr oito vaginal.
Los genitales internos no se visualizan, pero
hay una imagen vacia de ecos con forma de corazn
que se conoce como "t ringulo de l e Lann" , que es
donde se encontrara el tero y que es muy sugestiva
del sexo mujer (Flg. 7).
La dificultad de la exploracin del sexo fetal es-
triba fundamentalmente en:
DIAGNSTICO ECOGRAFICODEL SEXOf ETAL 373
Rg. 6. Sexo mujer. Labios mayores edemato-
sos. Enmeatoeco lineal que corresponde al cl
toris e introito vaginal,
FIg. 7. sexomujer. se \flllos labios rtJa)Ores y por
detrs unazona vaca de ecos, tringulode Le Lann.
OBST1RICA. GUiA PRCTICA
- La posicin fet al durante la ecografa.
- En la edad gestacronat.
- Del descenso test icular.
- De la experiencia del ecograsta.
Ser preciso realizar tanto cortes longitudinales
como transversales u oblicuos. dependiendo sobre
todo de la posicin fet al en la exploracin.
EXPLORACION CON SONOA ABDOMINAL O VAGINAL
En realidad da igual con qu t ipo de sonda exoro-
remos, pero realmente la sonda vaginal aqu lo nico
que aporta es lo precoz del diagnstico en algunos ce-
sos y la mejor visual izacin en fas fetos en ooonca.
Con la sonda abdominal se tiene un porcentaje
elevadode aciertos a partir de la 22 semana. Se explo-
ra mejor en los fetos en ceflica en dorso lateral y muy
mal en 105 ocducos y en los ceflicos dorso anterior.
Flg. 8. Sexo varn. Sonda vagi nal , 11 +6 se-
manas.
DIAGNSTICOECOGRFICODEL SEXO FETAL 375
Con la sonda vaginal -corno decamos anterior-
mente- s610 adelantaremos algo el diagnst ico en el
tiempo, pudiendo diagnost icarse el sexo ent re las se-
manas 1 3 ~ a la 16; (Ag. 8). El diagnst ico precoz es
muy difcil. ya que las imgenes que obtenemos son
ambiguas.
POR QU PUEDE SURGIR El ERROR?
En primer lugar, por la presencia de cordn um-
bilical ent re las piernas. que puede desorientarnos y
hacernos creer que se t rata de un escroto, y en se-
gundo lugar, la ausencia de testrcuros descendidos
hace que el escroto no sea prominente y lo confunda-
mos con una vulva.
MALFORMACIONES
1. Sexo varn
- Hidrocele. Es. con mucho, la alteracin ms
frecuente en el varn y la que ms fcilmente
se diagnostica. Se visualiza un escroto con
una bolsa de contenido econegatvo en cuyo
interior se encuentra el testculo (Ags. 9 Y10).
- Crtptorquldia. Relativament e fci l de dlagnos-
ticar. Ausencia de testculos en las bolsas.
- Ectopia test icular. Muy dificil de diagnosticar.
- Ambigedad de genitales.
- Hipospadias.
2. Sexo muj er
- Quiste de ovario. Diagnsti co relativamente
sencillo. Imagen econeganva int raabdominal
(Flg . ll).
- Hidrometrocolpos.
- Genita les ambiguos.
3 76 ULTRASONOGRAflA OBSTTRICA. GUlA PRCTICA
g- 9. Sexo varn. Pecue o hidrocele H.
Flg. 10. Sexo varn. Se ve el escroto con un
hidrocele bilateral H. Los testculos se visuali
zan tambin T.
OIAG!'lSTlCOECOGRAF1CODEL SEXOfETAL 377
Flg. 1.1. sexo mujer. Imagen econegativa en
tlemiaMomen izquierdo. Quiste de ovario.
CONSEJOS PARA LA EXPLORACION
DEL SEXO FETAL
En primer lugar deberemos ser metdicos en la
exploracin '1 si la sit uacin fetal no facilit a el oregnos-
tico intentaremos moverlo para que se desplace o al
menos mueva las extremidades inferiores. Si a pesar
de eso no lo vemos claro. lo mejor es postergar la ex-
ploracin para unos das ms tarde tratando de calmar
a los ansiosos padres explicndoles la dificult ad que
existe en algunas ocasiones para este diagnstico.
LITERATURAS RECOMENDADAS
1. Baj o Arenas '1Otazola Uodio. Ecograna cost-
trica. Aportacin de fa sonda vaginal. Maeson. 1994.
2. Fernndez Yuste '1 Mart inez San Pedro. l a
uluasonografia en el dIagnstiCO prenatal del sexo.
Grficas Diaz, Alicante. 1980.
'J.J
!J
ECOGRAFA EN ELCRECIMIENTO
INTRAUTERINO RETARDADO (CIR)
P. (le fi! Fuente y A. Gil/illdo
DEFINICION
De for ma te rica se puede definir el crecimien-
to intrauteri no retar dado (CIR) como la disminucin
patolgica del rit mo de crecimiento fetal cuyo resurta-
do sera un feto Que no alcanza su potencial de creci-
mi ento y est en peligro de suf rir con mayor ftecuen-
era compl icaciones cermetares y muerte .
Si bien el concepto de CIR es claro, su identifi -
cacin es comp leja, habindose aceptado una defin i-
cin estadst ica. Para la mayora un feto con CIR es
aquel cuyo peso est por debajo del 10
2
oercentn.
ClASlFlCACION
Existen varias clasif icaciones. pero a nuestro
entender la ms simple y la que mejor se adapta a la
realidad es la que agrupa a los CIRen dos categoras:
- Fetos pequeos para la edad gestactonar.
pero sanos.
- CIR patolgicos. Estos a su vez se dividen en
simt ricos y asimtricos. Los primeros suelen
aparecer como consecuencia de lesiones su-
fridas en el primer trimestre de la gestacin y
se caracterizan por tratarse de un feto propor-
ctonaimente pequeo durante toda la gesta-
cin, mantenindose todas sus biometras a
lo largo de sta par debajo del rango de la nor-
malidad. Los de tipo asimtrico suelen ser se-
cundarios a un proceso que comienza a final
del segundo t rimest re o a principios del tercer
ULT RASONOGRAFiA GUA PRACTICA
trimestre que provoca una insuficiencia pla-
centaria. El feto con CJ.R. asimtrico general.
mente mantiene una biometra ceflica normal
a expensas de una reduccin del crecimiento
abdominal y de los tejidos blandos. existiendo
un compromiso variable de la longitud fetal. Si
este proceso se mantiene invariable hasta el
final de la gestacin - y en los casos ms gre-
ves t ambin termina por afectarse el creci-
miento ceflico- resultando un feto con un
mayor componente de retraso del crecimiento
simt rico,
Esta clasificacin. adems de ser sencilla. se di.
terencia de las dems en que admite de forma clara la
existencia de fetos pequeos absolutamente norma-
les que. para distinguirlos de los patolgicos, se les
podra denominar pequeos para la edad gestecioner
IPEG).
Aunque las clasificaciones son tiles desde el
punto de vista didctico y sirven de orientacin a la
hora de valorar un caso de CJ.R. no es menos cierto
que en la cunce lo import ante es la valoracin indivi-
dual. intent ando conocer la etiologa y la gravedad del
retardo del crecimiento.
Existen una serie de hechos que condicionan
una mayor posibilidad de que una embarazada pueda
tener un feto con C.I.R. y que son los denominados
factores de riesgo. Sin embargo. a pesar de conocer-
se la mayora de estos factores de riesgo y de haber-
se cuanti ficado mediante tests ms o menos compre-
jos. alrededor del 30%de los fetos que nacen con un
retraso del crecimiento. sus madres no son identifica-
das como gestantes de riesgo debido a no tener eue-
ceoentes ni clnica que hiciese sospechar que su hijo
tena un crecimiento retardado. Por esta razn, si se
pretende intentar diagnosticar todos los C.l. R.. hay
que investigar a toda la poblacin de gestantes . inclui-
das las que no present an ningn factor de riesgo.
CRECIMi ENTO INTRAUTERINORETARDADOIC.I.R.1 381
DIAGNOSTICO
El diagnst ico del retraso del crecimiento fetal
se basa en el conocimiento de la edad gestecooer y
la determinacin del peso del feto. Para real izar este
doble diagnsti co se han utilizado procedimientos en.
nicos y boouemcos: en la actualidad puede decirse
que se hace exclusivamente por ecografia. Dentro del
diagnsti co pueden disti nguirse varios apart ados.
Identlflcaclon del riesgo
A t ravs de los factores de riesgo anteriormen-
te citados. conocer y seleccionar a las gestantes con
una mayor probabilidad de tener un leto con ret raso
del crecimiento. Estos factores son los siguientes:
Factores socoeconomcos.
Factores notnconees.
- Factores relacionados conel trabaJo.
- Factores biolgicos.
- Hbitos nocivos.
- Factores mdicos.
- Otros factores.
Diagnstico del CIR
La ecograa es, sin lugar a dudas. el mt odo
ms eficaz para diagnosti car el CIR. Dicho diagnstico
se basa en el estudio de las caract ersticas de la pla-
centa, canti dad de lquido amnitico. determinacin
de la edad gest ecioner y peso fetal y el cont rol brom-
trico del crecimiento.
Placenta : El estudio de la morfologa de la ima-
gen placentaria puede ocenter para la sospecha de
CIR. La morfologa placentaria puede dividirse en cua-
tro grupos. segn sus carectetstces ecogrtces:
Tipo t. Placenta con parnquima homogneo
sin visualizarse la placa basal ni la placa corial.
TIpo /1: Placenta con parnquima heterogneo
sin visualizarse la placa basal ni la placa cortar.
382 ULTRASONOGRAFiA OBSTETRICA. GUiA PRACTICA
Tipo 111: Placenta en la que se distinguen la placa
basal y la placa cortar. a partir de las cuales sa-
len unos tabiques que no llegan a confluir.
Tipo IV: Placenta con parnquima di vidido por ta-
biques que partiendo de ambas placas conflu-
yen del imitando cotiledones.
En un estudio realizado por nosot ros en gestacio-
nes normales con fetos que tuvieron un peso adecuado
para su edad, encontramos que la placenta t ipo I en el
89.7% de los casos se observa antes de la semana
3 4 ~ , mientras que la placenta tipo IVse observ siempre
en las gestaciones a trmi no. Estos di ferentes ti pos de
placenta deben interpretarse como la expresin ecogr
tica del envejecimiento fisiolgico que experimenta a lo
largo de la gestacin. Cuando se observa una placenta
tipo 111 IV antes de ia semana 34; hay que sospechar
un C.l.R. y realizar una exploracin completa del feto.
Volumen de lquido amnitico: Los clnicos han
asociado siemp re el ougoarnnros con el sufrimiento
fetal y con el C.I.R., pero la valoracin clnica de la can-
tidad de lquido amnitico es muy imprecisa y slo
puede hacerse con cierta exactitud al romper la bolsa.
Mediante la ecografa puede hacerse una valoracin
sernlcuantuauve relativamente precisa. Para la evarue-
orn ecogrca de la cantidad de lquido amnitico se
utilizan bsicamente dos mtodos: el de la medicin
de la bolsa mayor y el de los cuatro cuadrantes.
El mtodo de la bolsa mayor consiste en buscar
cul es la zona de mayor acumulo de lquido emnrt-
co y medir su dimetro vert ical mximo colocando el
transductor de ult rasonidos perpendicular al abdomen
materno; cuando este dimetro es inferior a 1-2 cent -
met ros se diagnostica de ougoamnros.
El otro mtodo, tambin semicuantitativo pero ms
preciso, consiste en dividir la cavidad uterina en cuatro
cuadrantes mediante una lnea longitudinal que coincide
con la linea media y otra perpendicular a sta que se
cruzaen la cicatriz umbilical. Se mide el dimetro mximo
CRECIMIENTOINTRAUTERINORETARDADOlC.LR.) 383
del mayor acrnulo de lquido amnitico de cada cua-
drante, expresado en centmetros, y se suman los cuatro
valores obtenidos: valores inferiores a 5 centmetros se
catalogan de oligoamnios. Nosotros, util izando este m-
todo en una serie de 130 CIR, encontramos 30 con o-
goamnios (20%), porcentaje similar al de otros autores.
Estos precari os resultados pueden deberse a
que hay fetos pequeos para su edad gestecionar. pe-
ro sanos. al mt odo ut ilizado para evaluar la cuanta
de lquido amni t ico, a los rpidos cambios de volu-
men que pueden suceder en el lquido amni tico y,
por lt imo, a que el oligoamnios es un acontecimi ento
paralelo que puede coinci dir con el CIR. como conse-
cuencia de la disminuci n del fi ltrado giomeruter igual
que en los casos de sufrimiento fetal crnico.
Diagnsticode la edadgestaclonal: Se hace si n
difi cult ad en ms del 90% de los casos a part ir de la fe-
cha de la ltima regla, pero hay aproximadamen te un
10% de gestant es en las que no es posi ble determinar
la edad gestaclonat mediante la anamnes is. por tener
trastornos menst ruales, por quedar embarazadas duo
rante la lactancia o despus de baches erenorretcos.
En estos casos la ecografia realizada en el primer t ri-
mestre permite hacer el diagnstico con gran precisin.
En el primer tr imest re el di agnst ico de la edad
gestaclonat puede hacerse mediant e la biometra de
la vescula y, preferent ement e, del emb rin, o bien te-
niendo en cuent a la cronologa de aparicin de las di-
ferent es est ructuras de los anej os y del embrin. La
dete rminaci n de la longi t ud craneocauoat del fet o
(CRL) en l as primeras 12 semanas de gestac in per-
mite datar sta con un error mxi mo de 3 das. Asi-
mismo. a part ir de la medicin del dimetro mximo,
permetro y superf icie de l a vescula embrionaria se
puede calcular la edad gestacional con un error in-
feriar a los 3 das. La aparicin de las distintas es-
truct uras de los anejos embrionarios t iene una crono-
loga muy preci sa. por lo que su obser vacin puede
tambin ser de gran ayuda para el diagnstico de la
384 UlTRA50NQGRAFAOB5TEl RICA. GUiA PRCTICA
edad gesteccne: la aparicin del saco vitel ina t iene
lugar en la semana 5' 'J 4 dias 'J la de la membrana
amnitica de la semana 7
'
.
El diagnstico de la edad gesteooner mediante
la biometria ent re la 13
'
'J la 22
'
semanas de gesta-
ci6n permite el diagnstico con un error menor de
10 eras en el 90% de los casos. Una vez sobrepasa
da la semana 22
'
el diagn stico de la edad gestecio-
nal mediant e ecografa es menos preciso (Ag. 1 ).
Diagnst ico de la edad es t ac ional
'n'! ..,...
CRe
OBP
L. FmUf
'1.lfil,+ t1 '''ei,i.
2 B12 semanas t
3_
12 B20 sern3"IiIS t
0_
20 a 24 seneoes t 12 <las
24 a 32 semanas t 1S dlas
""32 semanas
t21 dias
12 B20 semanas t 7 d\IIS
20 11 36 seman as t 11 ees
"" 36 semanas t 16 ctes
Flg. .1. Diagnstico de la edad gestacionaleComo puede
observarse, este diagnstico es m s preciso cuanto
mlJs precozmente se investiga. El DBP Y la longitud del
fmur son muy poco precisos a par tir de la semana 24'
de gestac ine
Esti macin ecogrfica del peso: Se ha demos-
trado Que existe una buena correlacin entre el peso 'J
la biometria fetal. sobre todo con el dimetro biparietal
(DBP). permetro ceflico (PC), dimet ro abdominal
transverso (DAT). perimetro abdomi nal (PA) 'J longitud
CRECIMIENTOINTRAUTERINO RETARDADO (C.I.R.) 385
del fmur (LF). A partir de estos parmetros se han
confeccionado numerosas frmulas para calcular el
peso del feto que, a pesar de ser ext remadamente
complicadas, son poco precisas.
No obstante. los resultados no son buenos. En
t rminos generales puede decirse que en el 70% de
los casos es posible predecir el peso fetal con un
error del 10%. Algunos. para precisar ms, emplean
correcciones en funcin de la edad gestacronar. la pa-
tologa y el tipo de crecimiento.
Control del cr ecimiento fet al: Dadas las drcul-
taoes para determinar el peso fetal, el diagnstico
ecogr nco del CIRse realiza controlando el creclmten-
to de los parmetros ceflicos, abdominales y la ron-
git ud del fmur. Otras medidas, como la del hmero,
radio y cbito, son muy poco utilizadas.
Dimetro biparietal: Mediante la medicin peri-
dica del DBPse han descrito dos tipos de CIR: el crec-
miento de perfil bajo y el enlentecimiento tarda del
crecimiento (Ag. 2). Sin embargo, la medicin del DBP
CRECIMIENTO
DE PERFILBAJO
16 18 Xl :/6 3(1 J2 3" :JI; 38 40
SH1AN'"
'00
CRECIMIENTO
ENLENTECIDO
16 16 ec 22 26 26:JO J2:>1 se ss

Flg. 2. Prototipo de crecimiento de perfil bajo y crec-
mient o enlent ecido.
386 ULTRASONOGRAFlAOBSTTRICA. GUA PRCTICA
tiene limit aciones para el diagnst ico del CIR. ya Que.
en los casos de fetos con retraso asimtrico. la bio-
mema ceflica puede ser nor mal gracias al mecanis-
mo de prot ecci6n Que el feto pone en marcha: t am-
bin alteraciones morfolgicas del crneo. como la
dolicocefal ia. pueden inducir a error la determinaci6n
del DBP. Para subsanario se ha propuesto ut ilizar el
dimetro front cocclpa t y. sobre todo . el permetr o ce-
flico. En la FIgur a 3 se exponen los resultados de va-
rios autores del valor de la cefalometrfa para el diag-
n6st ico del CIR.
Diagnst ico del CIR. Valor de la Cefalomet rla
allID:lIE:llE:II
Ht.!gJley.1984
57"
""
...
.'"
KurJak el al . 1980
5'"
Wasofet al. 1986 .... ....
Fe5cin8 et al 1981
.'"
....
fen8ll et BI. 1987
.,"
. ".
Qwnpbell el al .. 1912
75"
....
.'"
.."
Varma.1973
"""
.... . ".
.."
Schmldt el a/.. 198 2
44"
sos
person et a/. 198 2
.."
.'"
sos
.'"
"12 00 0ctWnl ". 1993
51"
. ".
5'"
. 9%
F1g. 3" \.-3Jor clnico para el diagnstico del ClRde la re-
faJometrfa fetal segUn diferentes autores.
Biome rria abdominat. El tamao del abdomen
se afecta tant o en los CIR simt ricos como en los asi-
mtricos y por ello se propuso medir los dimetros te-
racoabdominales. El dimetro de la base del t rax a
nivel del pex cardi aco presentaba variaciones indivi-
duales considerable s. por lo Que se oroooseron las
CRECIMIENTOINTRAUTERINO RETARDADO(CJ.R.) 387
med iciones abdominales en un corte perpendicular al
eje longitudinal a nivel de la porcin ntrerepauca de
la vena umbil ical. Con frecuencia el corte abdominal
no es un crculo o un ovoideregular , sobre todo en los
casos de ongoemmos. Para evitar el error que en es-
tos casos suoonona medir los dimetros . se popone
medir el permetro abdomi nal.
l a medicin de sta permite predecir con ma-
yor precisin el CIRque el DBP. En la F1gura 4 se e..
ponen los result ados de algunos autores.
Diagnstico del CIR. Blometr a Abdominal
'11."
m:lIIl:l!:lI__
8fown el al. 198 1 95.
"""
,,.
...
WlnoI et 81.. 1989
,,.
95.
CtIa'rbers el 81. 1989
"',.
fe8lZI el 81. 1986
DiIIon e r al., 1986 ...
".
- 12 de Octubn:l" 1993
.'"
~
""'
~
Flg. 4. Valor clnico para el diagns tico del CIR
de la biometrfa abdominal fetal segn di ferentes
autores.
Otra forma de valorar el crecimiento fetal es con-
troIandoel ritmo de crecimiento del perimetro abdominal.
(JJe a partir de la semana 15' es lineal . El crecimiento
medio en los fet os normaleses de 14,7 :1: 7 mirlmetros
cada dos semanas, mientrasQUe se reduce auna media
de 6 4,9 milmetros en los fetos con CIR. Curdo el
crecimiento en dos semanases inferior a 10 milmetros,
la sensibilidad para predecir el retardo del cecenentces
del SS%. la valoracin del incrmeneto del permetro eo
dominal O del ceflico O el DBP pueden ser muytiles
cuandonose conocela edad gesteconer.
388 OBSTTRICA. GUAPRCTICA
Longit ud de fmur: Este hueso es t cn de vi
sualizar y la medi cin de su rcnguuo puede reeuzar-
se con precisin en prcticamente el 100% de los
casos. Existe una buena correlacin entre su longi-
tud y el CRl. por lo Que la longitud del fmur es un
buen parme tro para cont rolar el crecimiento del
fet o. Sin embargo, su eficacia diagnstica para el
C.I. R. no es buena y aunque t ericamente estara
disminui do en los ret ardos simt ricos y no se vera
afect ado en los asimtr icos. la mayor eficacia di ag-
nstic a se obt iene combinando su medicin con
otros parmet ros.
Otras medidas fetales: Se han realizado t rebejos
relacionando medidas de diferentes rganos fet ales
con el C.I.R. Se ha intentado medir el tamao del higa-
do, dimetros renales , tamao del corazn y todos
ellos con resultados muy desalentadores. Se ha valo-
rado t ambin la circunferencia del muslo o de la panto-
rrilla medida en la seccin ms gruesa, de forma Que
cuando los valores del muslo eran inferiores a la me-
dia menos dos desviaciones estndar la sensi bilidad
para el diagnstico del CJ ,R. era del 78%y el valor pre-
dicuvc positivo del 85%.
Tambin se ha intent ado medir el dimetro
t ransverso del cerebelo como parmet ro para fij ar la
edad gestecrcnat cuando el OBP y el PA se sos pe-
cha que estn disminuido s. pero los resultados
obtenidos por los dif erent es aut ores son cont raoc-
torios.
Relacin entre diferentes medidas fetales: El
crecimiento del DBP y del pe es progre sivo a lo
largo de la gest acin. pero hacia la semana 35'
experimenta un enrentecmrento. Por el cont rario, el
abdomen si gue creciendo con igual increment o en
las ltimas semanas y ell o hace Que la cur va de creo
cimient o del DBP, Que est por encima de la del di -
met ro abdominal transverso durante la mayor parte
de la gestaci n, se crucen en la semana 35', que-
CRECIMIENTOINTRAUTERINO RETARDADO(e.tR.1 3 8 9
dando sta por encima. En consecue ncia. en un fe-
to de ms de 35 semanas en el que el cociente
DBPjDATsea igualo superior a uno, hay que sosce-
cnar un C.I.R.
Utilizando la relacin DBPj PA se ha obt enido
una sensibilidad para el diagnst ico del C.I.R. del
87%y una especifi cidad del 72%. Tambin se ha uti-
lizado la curva de la relacin PCjPA. que disminuye
progresivamente a lo largo oera gestacin, siendo
muy til para el diagnstico del C.LR. cuando los
valores eran inferiores a la media menos dos cesvra-
cienes estndar.
Tambin se ha utilizado el cociente LFj PA con
una sensibilidad diagnstica del 63%, especifi cidad
del 85%y un valor predictivo positivo del 32%para una
prevalencia del 10%. Utilizando como lmite el 90 pero
cent en una poblacin de 45 C.I.R. y 82 normales se
encontr una sensibilidad del 44%y un valor predicti-
va positivo del 67%,
Se ha intent ado uti lizar el ndice ponderal (IP)- al
igual que hacen los neonatlogos- calculando el peso
y la longit ud del feto. Vintzileos et al. con este mtodo
encontraron una sensibilidad del 76,9%y un valor pre.
dictivo positivo del 35%. Los Tndices anormales de los
cocientes LFj PAYPCj PApueden ser en algunas oca-
siones tiles . sobre todo para diagnosticar el ti po de
C.I.R. A nuestro j uicio es ms eficaz valorar tos par-
metros broretncos en conjunto, tal y como expone-
mas en las figuras 5 a 8.
En general, puede asumirse que la mejor edad
gestacronat para diagnosticar el C.I.R. es alrededor de
la semana 34' y el diagnstico es ms fcil cuanto
ms avanzada est la gestacin. Mientras que la sen.
sibilidad diagnstica es del 41% entre las semanas
29
1
y 31' y la especificidad del 51%, a trmino estos
valores son del 78 y 81%, respecuvernente.
390 ULTRASDNOGRAF[A DSSTtTRICA. GUlAPRAcTICA
RETARDO ASIMTRICO
CIRCUNFERENCIA CIRCUNFERENCIA
CEFAuCA ABDOMINAL
"'0 '00
"'. '020 " 2<"" ,. "" "' '''''' ''' ' 0 " '.'0"""""" ,""""''''''''''0
'' 'lANAS
Flg. 5. en el CIRasimtrico lo caracterfstico es que la
defalometra no se altere y s i lo haga la biometrfa ab-
dominal.
RETARDOSIMTRICO
,.
,.
'.
'.
CIRCUNFERENCIA
CEFAuCA
"' 36 ""

,.
'.
CIRCUNFERENCIA
ABDOMINAL
"'6 ' " 20 222<:1/) '" ",,,, , O
" 'l A' AS
Flg. 6. Retardo simtrico. Tanto /a biometra ceflica
como la abdominal se encuentran por debajo de los I
mites norma/es.
CRECIMIENTOINTRAUTERINORETARDADO IC.tRI 391
RETARDO SIMTRICO
- -
- '"
- -
m '"

'lO ' lO
. .l<'=:,."-,,-"7-,,-,,..,,"'...."'.
Ag. 7. Caractersticas del retardo simtrico valoran-
do globalmente toda la biometria fetal.
RETARDO ASIMTRICO
, I'012"" .... lO .........

Dl CEfUCA ___
-
'" .
.

:: c. CEf LICA/C. ABDOMINAL
-
,.' ""12"" ..... ", ....... H"". """llIZl "" R" lO
Ag. B. Caracteristicas biomtricas globales en el re-
tardo asimtrico.
392 ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA
Diagnostico del tipo de C.J.R.
Aunque en muchas ocasiones se han uti lizado
de forma sin6nima los trminos "feto pequeo para la
edad gesteconat" y "feto con retraso del crecimiento
intrauterino ", el primer trmino ha de reservarse - co-
mo ya mencionamos con anterioridad- para aquellos
fetos sanos. con un potencial de crecimiento normal
pero cuya curva de crecimiento intrauterino se ve
enlentecida por condicionamientos de ndole heredo-
fami liar (progenitores de t alla baja), siendo completa-
mente normales el resto de las det erminaciones eco-
grficas y dems tests para verificar el grado de bie-
nestar fet al.
En el retardo del crecimiento de tipo simtrico
todas las determinaciones biomtricas clsicas van a
encontrarse por debajo de los lmites normales para la
edad gestecronat en la que se realiza la exploracin y,
aunque los valores observados en las sucesivas explo-
raciones son crecientes, siempre se sitan por debajo
de la normalidad en las curvas de crecimiento. Por
otra parte, al mantenerse tanto la circunferencia cef -
tica como la abdominal en valores bajos, el cociente
entre ambos no va a verse alterado mantenindose
ste en valores normales.
En el retardo del crecimiento de tipo asimtrico,
que por lo general aparece al final del segundo t ri-
mestre o a comienzos del tercero, la biomet rla cefli -
ca y la longitud del fmur van a permanecer en um'tes
normales gracias al efecto redist ributivo hemodln rru-
co que ponen en marcha estos fetos , comprometin-
dose fundament almentel el crecimiento abdominal
que hasta ese determinado momento habla sido nor-
mal y apartndose la biometra abdominal de la curva
de crecimiento normal y situndose sus valores por
debajo de la normalidad para esa edad gestactona.
Como consecuencia de este hecho, el cociente PC/PA,
que en condiciones normales tendra que ser cada vez
menor, se mantiene por encima de uno; en los casos
ms graves termina por afectarse tambin el creci-
CRECIMIENTOINTRAUTERINO RETARDADOIC.t R.) 393
miento ceflico, adquiriendo el feto un per fiI ms de
C.1.R. simtrico, y en estos casos el mencionado ro
cente PC/PA se mantiene en lmites normales, mos-
trando adems una tercenca decreciente.
En ocasiones. el C.I.R. es de epanconmuy pre-
COl . en las primeras semanas de gestacin. lo cual
sucede generalmente con l as crornosomcoauas leta-
les en las Que est ms limitado el potencial de creci -
miento fet al y. fundamentalmente, con l a tnsomra 18.
Drogan et al. observaron Que en una pobtacin de ges-
tantes Que requeran l a prcti ca de una tcnica Invast-
va de diagnstico prenatal para estudi o c'togenttco
fet al. cuando la biomet ra fetal era menor de la esce-
rada para la edad gestadonal se multi plicaba por dos
veces y medi a la posibilidad de Que el feto tuviera una
cromosorooatre: cuanto mayor era la discrepancia
biomtrica, mayor tambin era la posi bilidad de Queel
feto tuviera la arterecrn de canctieo. Las anomalas
cromcsrmcas ms frecuentes encontradas en el gru-
po de fetos "pequeos" correspondan a trtsomres de
los pares 13 18 o tnpioioras. mientras que l a t nso-
ma del par 21 y las cromosomopatias sexuales apa-
recan con ms frecuencia en el grupo de fetos de cre-
cimiento correcto. Posteriormente. Kuhn et al. obser-
varon, t ambi n en un amplio grupo de gest antes a l as
Que se realiz una biopsia de vellosidades coriales
para el estudio gent ico fetal, que aquell os con una t ri-
samia de los pares 21 O13 tenan una bromet rta simio
lar a la de los fetos normales, mientras que en aqueo
nos que eran port adores de una trtsomte del par 18 la
longitud crneo-caudal tenda a ser signi ficativamente
menor de l a esperada para la edad gestacionar.
DiagnOstIco d anomal,as a ociadas
Muchas cromosomopatas se asocian con C.I.R.
y de una forma especial las tnscmtas de los pares 21.
13 Y sobre todo 18. Como ya se ha comentado pre-
viamente. en ocasiones este ret ardo del crecimiento
aparece muy precozmente.
394 ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRACTICA
En otros casos el C.t.R. se instaura en etapas
posteriores de la gestac in . pudiendo adoptar morfo-
loga de C.I .R. simtri co o asimtrico. En un est udio
ccrebc ratbc real izado por Eydoux et al. en los casos
de C.I.R. diagnost icados a la 30' semana, el 6,7%
tenan una cromosomcoana; esta incidencia aumenta-
ba al 27% si j unto al C.I.R. exista polihidramnios. y a
31% si adem s haba una malformacin.
En una serie de 360 C.I.R. estudiada por noso-
tros encont ramos 21 fet os con anoma las congnitas,
que repr esent a una lnckencla del 5.8%, superior a l a
encont rada entre la poblacin global de todos los re-
cin naci dos . que es i nferior al 3%.
Dada esta mayor incidenc ia de malformac iones
y de cromosomopatres . superior estas ltimas a las
Que presentan las mujeres de ms de 35 aos de
eded. cuando se diagnostique un C.I.R. debe realizar-
se una mi nuciosa y detallada expl oracin ecograce
det feto por persona l expert o para descart ar la exis-
tencia de anoma las asociadas e investig ar el certou-
po fet al. sobre todo en los casos de C.I.R. simtrico.
Diagnstico del gfado de bienestar fetal
Aunque nunca se puede prescindir de la cunlce .
la valoracin del estado del feto con C.I.R. debe hacerse
media nte el perf i l brosco en el que fundament almen-
te se valora el regi str o cardotocogrfico y la cuena
de lqudo amnitico. la fluxomet ra tero-ptacent ena y
feta l tiene tambin un enorme valor.
Para valorar el crecimiento del feto y su grado de
bienestar se han estudiado dif erentes ar terias tero-
placentarias y fetales. En la act ualidad . para la valor a-
cin cl nica se estudian la arteria umbilical, la arteri a
cerebral media. la arteria renal o la aor ta cescenoen-
te y el duetus arterioso.
Auxometria de la arteria umbilical: AUllQue la
localizacin de los vasos es muy sencilla. el Doppter
color ayuda a di ferencia r las arte rias. l a medicin
debe hacerse siempre en el mismo tramo del cordn ,
CRECIMIENTO INTRAUTERINORETARDADO(C.l .R.) 395
ya que lOS ndices var en segn se real ice en la zona
de insercin fetal. en la insercin placentaria o en un
asa libre. Tambin es conveniente, al igual Que en la
medicin de cualquier otro vaso. Que el ngulo de in.
coercra del haz de ultrasonidos sobre el vaso no sea
maso- de 45. En la Agura 9 se refleja el valor enoco
de la fluxometria umbili cal para el diagnstico del CIR.
F1uxometrla art oumbili cal 'JCIR
.I.
1lllD1mllI__
Giles 1986 100 88 71 100
Aei!l(:her .I-I985 7. 83 49 se
MuId&rs.I987 53 88 88 80
0MIn.1988 49 94
.,
77
BeIllJe.I989 2. 89 11 97
Dempster. 1989 41 .2 er 68
AtduInl.I981 er 73 50 er
SiJfT1OO$. 1989 17 95 50 79
Nosotros. 1989 er .2 84 .2
Ffg. 9. Val or clnico de la fl uxometri a de la ar teria
umbilical oete el diagns tico del CIR segn di ferentes
autores.
Tiene un valor especial la ausencia de flujo teie-
diastlico o el flujoreverso. Cuando aparecen estos pa-
trones uxorretrcoe la situacin del fet o suele ser pre-
caria; en 10 casos observados por nosotros. todos
tenian un CRI y hubo una mortalidad perinatal del 4OX..
Resultados parecidos han obtenido otros autores.
Ruxometrfacerebrat se han cifrado muchas es-
peranzas en la f1uxometrfa de la circulacin cerebral
para el diagnst ico del CIR. basadas en las modifi-
~ ~ 6 ULTRASONOGRAAA OBSTTRICA. GUiAPRCTICA
caciones hemodinmicas Que el feto realiza cuando es-
t sometido a una hipoxia crnica. En efecto, est de-
most rado en estos caso Que el feto reacciona con un
fuer te estimulo simptico Que provoca una vasocoos-
tricciOngeneralizada, mientras Que en el rea cerebral
se produce una vasodnsteci n. con la consiguiente dis-
minucin de las resistencias perifricas. Como en mu-
chos casos de CIR hay una hipoxia crnica. es de supo.
ner que en estos casos los ndices uxom tncos de los
vasos cerebrales estn disminuidos.
Se ha realizado la fluxometra en diferentes arte-
rias cerebrales, basilar, cartida interna y, sobre todo,
la arteria cerebral media, Como puede verse en la Figu-
ra 10, construida con los resultados de algunos de los
grupos Que han est udiado el problema. las conclusio-
nes no son todo lo bueno que eran de esperar. En
nuestra exoeoeoca. los resultados terooco han sido
muy esperanzadores. Est a poca etcecta clnica puede
deberse a varios factores: el no medir siempre en el
mismo vaso y a la misma altura, difICUltad para obte-
ner una buena seal y. sobre todo. a Que la et iologa
Flull ometria de la c:lrculac:: l60 ce rebr al '1CIR
,
Id
-#4"'
Grameliml el al" 1992 Cerebral media 65,5
Wladimirolf el 81.. 1987 Cartida interna 65
KitIIinen el al. 198 7 Basilar 65
Arabin el BI.. 1987 Cerebrlll medla 45
Flg. 10. Valor clinico de la {/uJl.ometria cerebral
para el diagnstico del CIR segn di ferentes seto-
res .
CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO IC.I.R.) 397
del C.I.A. es muy variada y lgicamente la disminucin
de las resistencias en la ci rculacin cerebral solamen-
te se produce en los fetos con niooxra crnica y capa-
cidad para reaccionar produciendo redistribucin
remcomrrace.
F/uxometra de la aorta: Existen varios t rabajos
realizados en la aorta, casi siempre en el trayecto in-
trator cico cerca del diafragma, yen esta zonano stem-
pre es fcil lograr un ngulo inferior a 45, por lo que a
veces la seal Doppler no es muy buena. La onda de la
aorta en el feto a trmino tiene flujo telediastlico, pero
mucho menor que la arteria uterina y la umbilical.
La util idad clinica de los ndices nuxcmtncos de
la aorta fetal para el diagnst ico del C.I.R., valorados
de forma aislada, no es superior a la de los vasos
tero-placentarios y de la circulacin umbilical.
Recientemente mediciones realizadas en el arco
artiCO inmediatamente por debajo de la salida del
tronco braquioceflico demuestran la ausencia de fluj o
teeorastnco o incluso flujo reverso muy precozmente
en casos de C.I.R. asimtrico . Ello sena la expresin
de la adaptacin hemodinmica. segn la cual el flujo
en el cayado art ico se desva preferentemente hacia
la cart ida izquierda y trono braquioceflico que irrigan
zonas de menor resistencia.
Ruxometrfa venosa: En los lti mos aos se est
dedicando especial atencin a la uxcmetrta de la ve-
na umiblicat. ductus venoso y vena cava inferior. En los
casos de C.I.R. con marcado compromiso del bienes-
tar fetal. la onda Doppler de la vena umbilical deja de
tener un perf il uniforme y adquiere un perfil ondulado
parecido al que se observa en los fetos normales
cuando realizan movimientos respiratorios . Est o es
consecuencia del aumento de presin que hay en las
cavidades cardacas derechas.
Algo similar sucede en el perfil de la onda del
ductus venoso y de la vena cava inferior, Ambas, en
algunos casos de C.I.R. grave, pierden el r ncrctsmo
398 ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA
caracterstico del perfil de la onda Doppler aparecien-
do un flujo reverso que es la consecuencia del aumen-
to de la presin intravascular consecut iva a la contrae-
cin auricular.
Funci6n cardiaca: Gracias a los mecemos ec-
grafos Doppler color de alt a resolucin hoy da es
posible la medicin del fl uj o cent ral. Se ha est udiado
el gasto cardaco sistmico y pulmonar en fetos nor-
males a lo largo de la gestacin midiendo el dimetro
de la aorta ascendente y del t ronco de la arteria pul-
monar y la velocidad de la sangre a ese nivel, exis-
ti endo buena correlacin de ambos, lo que hace supo.
ner que la valoraci n de la funcin cardaca a lo largo
de la gest acin podra ser un buen parmetro para
valorar el crecimiento fetal y diagnosticar precozmente
anomalas que pueden determinar la aparicin de un
C.I.R. Riu o er al. midiendo el pico de mxima veloci-
dad en la salida de la aort a y de la arteria pulmonar
en 24 fetos con C.tR., encont raron valores por debajo
de la media en ms del 80% de los fetos , y para un
mismo feto. los valores fueron descendiendo progresi-
vamente en todos los casos. Es de suponer que la
valoracin del gasto sistmico y pulmonar de forma
seriada y contemplado dentro del contexto global de la
hemodinmica etero-cracent ana y fet al constit uye un
progreso en la valoracin y diagnstico etiolgico del
C.LR.
Para concluir. el diagnstico del C.I.R. se hace
fundamentalment e mediante la ecografa. pero an
hoy en da tienen valor los datos clnicos e incluso los
bioqumicos. Una vez hecho el diagnsti co debemos
investigar el grado de bienestar fetal , y ecut de nuevo
la ecografa tiene gran importancia mediante el estu-
dio de la cantidad de lquido amrueucc y el anlisis de
la f1uxometra poporer art erial y venosa de los vasos
tero -ct ecentance y, sobre todo, fetales.
'J V
PERFil BIOFSICO FETAL
J. M. carrera. M. TorrenLS. A. Muo.t. R.
l. INTRODUCCiN
l a progresiva adquisicin de nuevas tcnicas
di seadas para el es tudio prenata l del fet o y su entor-
no ha llevado en las dos ltimas dcadas a la cons-
deracin de aqul como un paciente. Este desider-
tum ha sido posible gracias fundamentalmente a t res
tcnicas biostcas: el registro elect rnico de la fre-
cuencia cardiaca fetal (FCF), la ecografa de ti empo
real (ETR) y la velocmetna Doppler (VOl .
Mediante las tcnicas mencionadas resul ta po-
sible no slo descubrir las anomalias del crecimiento
y desarrollo fetal (malformaciones. crecimiento fetal
retardado. etc.j. sino tambin estudiar actividades
biofisicas generales (movimientos fetales corporales
y respiratorios. tono fetal , etc.) y especficas (aetivi-
dad cardaca, movimientos reflejos segmentarios, ac-
cin de succin, deglucin y miccin), conducta fetal
(ciclos de sueo/vigilia), pat rones de respuesta fren-
te a diversos estmul os (vibroacusticos, t ct iles, etc.).
ambi ente intr auterino (volumen de lqui do amni t ico,
ubi caci n del cordn, ubi cacin y madurez placenta-
ria, etc.) e incluso obs er var y cuant ificar los flujos cir-
cul atori os uteroplace ntarios y fetales.
El principal problema que present a este enfo-
que ooscc del estudio fetal, uti lizando recursos ins-
trumentales tan variados en su corcecon como en
su potenc ial infOfmaci6n, reside por una parte en la
difICUltad de estructurar un diagnstico y un pronsti-
co unitarios, y por otra , en las limitaciones de tiempo.
Adems el estudio indivi dual de dichas variables pre-
senta , cuando se intenta predecir la evolucin del em-
barazo, un numero lneceotebiemente atto de resulta-
dos falsos posit ivos.
400 ULTRASONOGRAFIA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA
De ahi que diversos autores hayan propiciado
la elaboracin de " per files" que incluyan las variables
biofisicas ms signifICativas. y permttan una evalua-
cin global de la condicin fetal con una aceptable
sensibi lidad y especifi cidad.
En este capitulo, oeoos de revisar los parme-
tros biofisicos ms tiles para la vigilancia fetal. estu-
diaremos los "per files bosicos" que han mostrado
hasta la fehca una mejor capacidad oreorcnva.
11. PARAMETROS BIOFiSICOS FETAlES TIlES
PARA El OIAGNOSTICO CNICO
Gracias a los procedimientos biofisicos de con-
t rol prenatal es posible en la actualidad evaluar la
condicin fetal in urero, estudiando las mismas fun-
ciones bsicas que se intentan oenncer en el neo-
nato mediante el test de Apgar (Tabla 1). Eso es. la
antenatal
resteoo blofislcol
neonatal
(Test de Apgar]
Tabla 1. Corr elaci n act ual entr e los procedimIent os de eval uacin
neonat al y prenatal
--
Mov. respiratorios F. respim/ oria FlLljo hemtlt ico
F. IIemodi nSroica placentario (Oopplef)
fr ecullflCiacardiaca
e"""",
PatrOrlde fCf (CTG)
(WrIilb dldad. reaetivldad)
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Redlstrb.I::iOn del fk40
F. NetIomuscuIar hem&tic:o fetal (DopfJIer)

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Tono.1'l'Il:IWTIIent
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lmtablllClad refleja ......... Respuesta a estlmuIos
vibroacsticos
(CTGYeoogr8flaj
PERFIL BIQFSICOFETAL 401
funcin respiratoria mediante el flujo hemtico tero-
placentario (velocimetra Dccoten. la funcin hemodi-
nAmica determinando el patrn de la FCf, y la distri-
bucn del flujo hemhco feta l tverccimetra Doppler
en vasos fetal es), y finalmente, la funcin neuromus-
cular tanto int rnseca (observacin ecogrca del
tono y movimientos l et al es), como extrnseca (res-
puest a o irritab ilidad reflej a a la est imulaci n vibro-
acsti ca).
Pero, de hecho, el numero de parmetros bto.
sfcos que pueden tener un ciert o valor clnico, y que es
fact ible identificar en el curso de una exploracin eco-
grfica y cerorctocogrca. es mucho mayor.
J . Estudio biometr/co
la bi ometr a ecogrfica fetal no se incluye gene-
ralmente en los perfiles bcnscos habituales (Man-
nlng, vmtzneos. etc.). porque se supone que se trata
de un est udio previo a los mismos.
Sin embargo, es evidente que si el objetivo del
estuc-o t aos ccfetal es el screening de la jnsucten.
Ca tero-placentaria, l a evaluacin del crecimiento
fetal debera ser un componente bsico de cual quier
est udio de esta naturaleza.
Aun cuando son posibles multitud de parme-
tro s ecobromtrtcos. los ms util izados en l a prct ica
son: aquellos referidos a la biomet ra ceflica (OBP,
rea o circunferencia cefli cas), bromet rra abdominal
(dimetros , cir cunferencia o rea) , y bi omet ri a de
huesos l argos (fundament almente "longi t ud del
fmur-).
Si se pretende integrar estos parmetr os en un
perfil es forzoso limitarse, por razones obvias, a un
nmero muy limitado de los mismos. pero que hayan
demostr ado una buena ecreocra diagnOstica. l o lgi
ca seria incluir un parmetro ceflico y un parmetr o
abdomi nal. Por otra parte, si existe un retardo de cre-
cimiento. la interrel acin entr e ambos parmet ros nos
permiti r diagnost icar el t ipo de retardo.
19.2 ULTRASONOGRAFIA GUl A PRACTICA
2. Vo/umetriR amnitic.,
Cuando se produce una hipoxia fetal crnica se
pierde el equilibrio ent re la produccin de lquido am-
niti co (pulmn, rin) y su remocin (deglucin, etc.).
l a razn estriba en la disminucin de la actividad renal
como consecuencia de la hipoper fusin del rgano al
tener lugar una centralizacin del f luj o.
As pues, parece bien probado Que el dfici t de
la cant idad de lquido amnitico (LA) se acompaa de
un significativo incremento de la patologa pednat al.
tanto ms grave cuanto menor es el volumen de lqui-
do. Por est a razn se considera un claro marcador de
compromiso fet al crnico.
De t odos los procedimientos de evaluacin, el
ms uti lizado actualmente es el sistema de los cuatro
cuadrantes diseado por Pbelan y cols. (1987). El ab-
domen materno se divide en cuatro cuadrantes, uti-
zanco el ombligo y la lnea morena como puntos refe-
renciales. Se calcula, con el transductor perpendicular
a la columna vertebral materna, el espesor mximo de
liquido amnitico {dimet ro vert ical) en cada cuadran-
te. Y la suma en centmetros de los cuatro valores
constituye el "lndice de lquido Amnitico" (ILA). Se-
gn los trabajos del grupo de Phelan, el valor normal
de este ndice al trmino de la gestacin es 12,9 4,6
cm. Un ountale inferior a 5 se asocia sfgnrcatlvamen-
te con una mayor incidencia de meconio, sufrimiento fe-
tal en el parto y test de Apgar bajo a los cinco minutos.
3. Grados placentarios
El estudio de la ecoest ructura placent aria puede
tener un cierto inters actualmente, ya Quegracias a
la definicin proporcionada por los equipos actuales
es posible habitualmente diferenciar entre un proceso
de senescencia normal y ot ro patolgico.
La clasificacin en grados ms util izada actual-
mente es la de Grannum, Berkowitz y Hobbins (1979)
(Tabla 2) , a la que diversas escuelas han Int roducido
algunas modif icaciones.
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404 ULTRASONOGRAFAOBSTTRICA. GUIA PRCTICA
4. Movimientos fetales
l os movimientos fetales (MF) son una manrtes-
tactn de la act ividad del Sistema Ner vioso Central
(SNC). l a progresiva maduracin y organizacin de
ste incrementa la complejidad de los patrones cinti-
cos fetales que, en la actualidad, estn bastant e bien
definidos (Nijhuis y cols. , 1982).
l a cuantificacin de estos movimientos fet ales,
ya sean corporales (MFC) o respiratorios (MFR), ha si-
do considerado, desde hace muchos anos, como un
mtodo fiable para el estudio de la condicin fetal.
Algunos autores como Nijhuis y ccrs.. 1982, han es-
tablecido incluso a part ir de la cint ica ocular y corpo-
ral y del registro de la FCF patrones de comportamien-
to fetal. Sin embargo, para las necesidades ordinarias
de la clnica, tales procedimientos son demasiado como
piej os y por esta razn en la mayora de perf iles slo se
incluye una valoracin semtcuentltatlva de los mismos.
Por lo que respecta a los movimientos coroors-
tes. su estudi o puede efect uarse mediante un simple
registro carcnotocograco (CTG) o por medio de la ob-
servacin ecogrca . la cual aporta una valiosa infor-
macin complementaria.
Mannlng y cols. (1980) confirmaron en un estu-
dio prospectivo doble ciego, efect uado en 216 embao
razos de alto riesgo, que los fetos con poca act ividad
cint ica tenan unas t asas de sufrimiento fet al y mor-
talidad perinat al significat ivamente ms altas que los
fetos provistos de una cint ica normal.
Respecto a los movimientos respiratorios, Platt
y cols. (1978) observaron, mediante control ecogr-
co. que la presencia de movimientos respiratorios feta-
les abundantes se asociaba comnment e a un buen
pronsti co fetal, mientras que su ausencia se relacio-
naba conststentemente con asfi xia neonatal.
S. Tono fetal
El tono fetal (Tn , de acuerdo con Vintzileos y
cota. (1987). es, desde el punto de vista embriolgico,
PERfil BIOfSICO FETAL 405
la primera funcin del SNCque se estructura, y la lti-
ma que resulta afectada por la hipoxia. Por esta razn
existe unanimidad en considerar que la ausencia de
tono, o su disminucin manifiesta, se ecompea de
una t asa de mortalidad perinat al del 45-50%. En la
evaluacin de este parmetro no slo debe tenerse
en cuenta el tono de t ronoo y ext remdaoes. sino tam-
bin el cierre y apertura de las manos fetales (Man-
ning y cote. 1980).
6. Registro cardJotocogrllco fetal
El registro de la FCF, si bien no parece ti l co-
mo un procedimiento de rutina en todas las gestacio-
nes (Tacker y Barkelman, 1986 ), proporciona en los
casos de riesgo elevado una valiosa informacin so-
bre una posible insuficiencia respiratoria (Kubli y
ccrs.. 1972: SChiffrin y cors.. 1978), y tambin sobre
la existencia de patologa funicular. Su inconveniente
principal reside en el elevado nmero de falsos positi-
vos (Evertson y ools., 1979). Y su mayor ventaja con-
siste en su facilidad de realizacin.
Existen diversos scores o puntuaciones para
evaluar globalmente los registros. Nosot ros usamos
el score de Dexeue. otsenaoo por Carrera en 1977.
En este sccre se evalan cinco parmetros: la linea
de base de la FCF, la variabilidad de la mi sma, la cln-
nca fetal y la reactividad de la FCf ante los MF y las
contracciones uterinas espontneas (Tabla 3).
7. Estlmulacln vibroacstlca l EVA)
En la ltima dcada se ha popularizado en mu-
chos hospitales el uso de la est imulacin fetal vbroe-
costee mediante una laringe ar tifICial electrnica. El
estimulo . de tres segundos de duracin, equivale a
75-96 dB, con una frecuencia de 81-110 Hz. segn el
equipo utilizado.
la aplicacin del est mulo suele hacerse sobre
el abdomen materno a la alt ura de la cabeza fet al, ob-
servndose la respuesta ya sea mediante ecografia
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408 ULTRASONOGRAFiA GUA PRCTICA
(movimientos inducidos en tronco V extremidades su-
periores), o en el registro CTG (movimientos fetales.
cambios en la variabi lidad V linea de base de la FCF.
aparicin de aceleraciones o desaceleraciones. etc.).
En nuestro Departamento util izamos para la evarue-
cin de estos cambios cardiotocogrficos un score
que tiene en cuent a cinco parmetros (Tabla 4).
Las modificaciones que la EVA imprime en el
registro de la FCF han sido consideradas como una
prueba complement aria muy ti l para reducir la t asa
de registros no react ivos (Smith y cors.. 1986). as
como para aminorar significativamente el tiempo de
observacin.
8. Estudio Dopple r
En los lti mos decenios diversos autores
(Fleischer y cols. 1985; Trudi nger V cors.. 1985;
Carrera V cots.. 1986) han insistido en la utilidad
del registr o de la onda de velocidad de flujo (OVF)
en la ar teria umbilic al , completada si es preciso por
el est udio de la hemodmemta f etal en algunos ve-
sos muy precisos (aor ta torcica, cart ida comn,
cerebral medi a). Mient ras la velocimetr a Doppler
(VD) en la arteri a umbi lical es un procedimiento re-
lativament e sencillo . que puede efect uarse con un
equi po de Doppler continuo, sin modo B asociado.
el estudio hemodinmfco fet al exige comnmente
equipos ms sofisticados (Doppler pulsado. Doppler
col or, etc.).
111 . PERAL BIOFISICO DEMANNING
Manning, Platt y cors. (1980, 1985. 1987, etc.)
han desarrollado un " perfi l bcnsrco retar' (PBF) que
punta cinco parmetros bsicos: movimientos retares
respiratorios (MFR). movimientos fetales corporales
(MFC), tono fetal (TF), react rvidad de la FCF (CTG y
cantidad de liquido amnitico (LA) (Tabla 5) .
PERFIL BIOFSICOFETAL
Tabla 5. Perfl l ~ o de Manning y Platt
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409
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M<R
MFC
TF
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feobI(CTO)
Al menos 1 epISOdio AuserOa
30 seg.lb'lWlte 30 m. < 30 sea..
de observaciOn
Al menos 3 mownientos M&nos do 3.
(cuerpo/miembros} en
3Omin.
Al menos 1 episodio de Ausencia de
e. teosi6n/llell6n (miem e.tensin/lle.lIl.
bro$ o tronco) . Aoertln
Ycoerre de la mano.
Al menos 2 ecsooes Merlos dIt 2
de acelef8ClDlll!!i lISO' acelefadones.
dadas a ll'1O"o1miento
!etale1I dunlnte 20 mino
Al menos1 c'sle<na de Menosde 2 cm.
de mil ! de 2 cm.
MfR: movimien tos fetales respiratonos
MfC: movimientos fetal es corporales
TF: Illl'lO l etal
CTG:cardiotocograf'la
LA: liquido arm6tlc:o
Instrument acin: Precisa un equipo de ult ra-
sooograa modo B cmrnco. con un transductor li-
neal Osectorer (3.5 MHz). asr como un carcrotcco-
grafo de dos canales para el regi str o de la FCFy la
actividad uterina (contracciones. movimientos tet a-
les. etc.).
410 ULTRA50NOGRAFAOB5TI::TRICA. GUAPRACTi CA
Puntuacin: Cada parmetro puede ser puntua-
do con 2 puntos, si es considerado normal, o como O
si se evala como patolgico.
La presencia o ausencia de movimientos respi
retenesse estudia mediante la observacin ecogr -
ca del trax y el diafragma en una seccin longitudinal
del feto. La constatacin, durante un perodo de tretn-
ta minutos de observacin, de por lo menos un episo-
dio de movimientos respirat orios de 30 segundos de
duracin, punta como 2. La ausencia de movimientos
se concepta como O.
Los movimientos corporales fetales, definidos
como simples o combinados, son observados y conta-
dos inspeccionando el trax y las extremidades supe-
riores e inferiores. La observacin de al menos tres
movimientos cuerpo/ miembros en los 30 minutos de
observacin permite asignar 2 punt os. En caso con-
trario slo se registra Opuntos.
Los movimientos de succin, deglucin, ocula-
res, etc., son tambin observados, pero no se consi-
deran en el cont exto del perfil. Por otra parte, los epi-
sodios de movimientos continuos son considerados
como un movimiento nico.
El tono fetal se evala observando ecogrca-
mente el t ronco, extremidades y manos fetales. La
observacin de un episodio de extensin-flexin en
tronco o miembros punta como 2. Tambin la obser-
vacin de apertura y cierre de las manos. De lo con-
trario se asigna O.
La cuantificacin del liquido amnitico se hace
identificando la coleccin con mayor espesor de lfqui-
do amnitico y midiendo el dimetro mximo de la
misma en dos planos perpendiculares. En la primera
descripcin de 19BO, Manning y Plat exigan imcial-
mente 1 cm o ms para poder conceptuar el caso
como normal y puntuar 2. Pero posteriormente (1985)
se exige un espesor de 2 cm.
Finalmente, la evaluacin de la reactividad de la
FGFseefecta realizando un registro cardotocogr co
PERFil BIOFlSICO FETAL 411
de 20 minutos de duracin. La observacin de . por lo
menos. dos aceleraciones asociadas a movimientos
fetales, de una duracirl igualo superior a 15 segun-
dos y una amplitud de 15 latlmin.. permite considerar
el examen como normal y punt uar 2. En caso contra-
rio se obtienen O puntos.
Si en los pri meros 20 minutos de registro el tre-
zsoo no es react ivo, la obs ervaci n se prolonga du-
rant e 20 mi nuto s ms.
De hecho, Manning y cols. (1991) consideran
act ualmente que si los cuat ro primeros parmet ros
son normales, el test puede dar se por concluido. ni
cemente si una o mas variables es anormal debe
efectuarse el registr o cerdlc tocogr co.
Resultados cl nicos: Manning y cots . han publ i-
cado diversas ser ies que demuestran que tanto el va-
lor predictivo positivo como negativo del per fil biofsj.
00 es superior al de sus variables individuales.
El ndiCe de falsos negativos es, en su expe-
riencia. inf erior al 1% (0.5-0.8% segn las series) y.
por tanto. comparable al test de la oxitocina. Sin em-
bargo. con su uso se reduce drst icame nt e el nmero
de falsos posit ivos.
Las tasas de mortalidad perinat al se sita n en
10 por mil . cuando el puntaje es 10, alcanzando. en
cambio. el 600 por mil cuando el punt aje es O. Bas-
kett y cols. (1984) obt ienen unos resultad os semej an-
tes: 0 .3 por mi l en el punteje 10 . frent e al 292 por mil
cuando aqul es O. Tambin la incidenc ia de morbilj.
dad perinatal se increme nta significativamente cuan-
do los puntajes son bajos .
Exist en rnversos trabajos que int entan dilucidar
si existen diferencias estadsticamente significativas
entre los resultados obtenidos con el "perfi l biofisico"
y el test no estresante (NSn (Manoing, 1984; Platt y
coIs .. 1985). La conclusin es que. si bien no se obje-
tiva di ferencias signifICativas en las cifras de sensibilj.
dad y especificidad. el valor predictivo posi tivo es cte
412 ULTRASONOGRAFiA OBSTt:TRICA. GUA PRCTI CA
ramente superior en el perfil biofsico. Por ot ra parte,
las tasas de falsos negat ivos son de cuatro a seis
veces superiores en el NST. Otros autores tvrntzueos.
1983; Ptett y cols. , 1985) comunican, en general, re-
sultados semejantes .
IV. MODIFICACIONES Al PERAL BIOFISICO
DE MANNING
1. Perfil biofisico de Vintzlleos
vrntzueos y cors. (1983) efectuaron diversas
modificaciones en el perfi l btostco de Manning,
consistentes fundamentalmente en aadir un sexto
parmetro, ei grado ecogr co placentario, y en eva-
luar cada parmetro segn t res alterna t ivas (O, 1 Y
2 puntos).
El grupo de Vintzi leos y cots. (1987) ha contri -
buido adems a dar soporte stooetologlco al "perf il ",
validando sus diversos parmet ros y estableciendo
sus bases neuroevotutlvas. Como ya se ha menciona.
do, ha demostrado que el orden de la afectacin por la
hipoxia de las diversas variables biofsicas es el inver-
so al de su int egracin y aparicin. En este sentido, la
react ividad de la FCF sera el primer parmetro en ser
afectado y. por tanto, debera ser un elemento funda-
mental en cualquier " perfil brosico".
2. Modificacion de Eden y cots. (1 988)
Estos autores dan especial relevancia al estudio
de la FCF mediante el test no estresante (NST), que
complementan sistemticamente con la evaluacin del
volumen de lquido amnitico mediante ecografa.
Solamente cuando el NST es patolgico realizan tamo
bln una evaluacin de los movimientos fetales som-
t icos y respiratorios (Eden y cors., 1988).
la extraccin fetal se decide ante un NSTno re-
activo que se acompaa de una de estas tres condicio-
nes: a) ougoarrmros. b) deceleraciones espontneas
PERFIL BIOFlslCOFETAL 41.3
en el registro de la FCF, o e, movimientos fet ales res-
piratorios o corporales anormales .
3. Perfil bioflsico de 5hah y eors. (J989'
Al cont rario que Eeen y ccrs.. estos autores orse-
an un score basado exclusivamente en el examen
unrasonogrco. priorizando y cuantificando mediant e
un scote los movimi entos fetales corporales y respira-
torios. El decremento del volumen del lquido amniti
ca, el tono fetal reducido y la maduraci n placentaria
acelerada son evaluados como informacin compre-
meotare. pero no se incluyen en aquel score. El valor
mximo del score es 8. Se considera que el feto est
bien si el valor obtenido se si ta entr e 6 y 8. Con esta
sistemtic a se persigue especi almente la deteccin
de l a asfixia fetal aguda.
V. PERAL BIOA 51CO PROGRESIVO
La irrupcin de nuevas tcnicas boacas de
control fetal (est imul acin vibrcec suca. veocsnet na
coorer. etc. ). no contempladas en el perfil bosicc
diseado por Manning y ccrs. en 1980. asi como el
deseo de cont ar con un sistema de cont rol integral de
todos l os embarazos, nos movi a di sear un nuevo
per fil , al que denominamo s "Perfil rosico Progre-
sfvc" (PBP) (Carrera y ccls. . 1990).
El PBP diseado por nuestro grupo pretende el
control biofsico de todas las gestaciones, pero edao-
tanda las tcnicas reali zadas a l as condiciones de
cada embarazo. A mayor riesgo, mayor sofisticacin de
los procedimientos utilizados, de acuerdo con un en-
tenc de prog,tesividad en las indicaciones y en las
prestaciones.
Para ello el PBP se divide en tres perfiles de
posible aplicacin sucesiva, cuya complej idad. t ant o
instr umental como de experiencia requeri da por el
observador, va incrementndose. Estos tres perfil es
414 ULTRASONOGRAFiA OBSTI:.TRICA. GUiA PRCTICA
parciales reciben el nombre de "perf il basal ", "perf il
funcional " y "per fil bemodnmco". que cubren las
tres etapas clsicas de fa exploracin mdica: inspec-
cin. evaluacin funcional y evaluacin hemorn mlca
(Tabla 6 ).
Tabla 6. Perftl blofi slco progr esi vo (PBPI .
Las tr es etapas de la exploracin diagnst ica prenat al
----
srcceooserecs rccgrea tccgrea
cerorctcccgrea
Doppler funicular
Ecograna
Ooppler uterino
Doppler funicular
Doppler feta l
Variables Blometrla fet al Mov. fet ales Patrn hemod inmico
uteropta centano
o LIQuido amnitico Tono Patrn hemodlnAmico
tetal:
Partlmelros Placenta Patrn CTG Umbilical
Reflejos (EVA)
A ~ "
EVA ecog-ca OVF umbilical Cartida primitiva
Cerebral med ia
Mientras el perfil basal se basa nicamente en
datos ecogracos. el perfil funcional requiere adems
un monitor eTa y un equipo de Doppler que permita, por
lo menos. el estudio de la onda de velocidad de flujo
(OVF) umbilical. Finalmente. el perfil hemodinmico ex'
ge un equipo de ecograa de alta resolucin, que inclu.-
ya adems un Doppler pulsado que posibil ite el estudio
de la OVFen los vasos fetales y uteroplacentarios.
Su utilizacin no se efecta de forma simult-
nea, como ocurre en los PBFde Manning o Vintzileos,
sino de manera escalonada, segn lo requiera el ries-
go inherente a cada caso. Se propicia asr una adapta-
cin progresiva y racional de fas diversas tcnicas a
cada grado de riesgo.
PERFIL BIOFSICOFETAL
415
A cont inuacin describimos en Qu consiste y
cmo se punta e interpret a cada per fil.
., Perfi l basal
Concepto: Incluye cinco cer met ros obtenidos
mediant e obser vacin urtrascoogrnca. Dos de ellos
son datos fetales biomt ricos (rea cetuce y rea
abdominal, o en su defecto dimetros o circunferen-
cias}, otros dos hacen referencia al entorno fetal
(estructura placentari a y cant idad de lquido amnit ico)
y el lt imo pretende evaluar la irrit abilidad o capacidad
cintica de respuest a del feto a un estmulo vibro-
acstico (Tabla 7) .
Indicacin: El " per fil basal" est diseado
para ser realizado alrededor de la semana 35'
como un chequeo de la condicin feta l de todas las
gestaciones. En los casos de bajo nesgo" la nor-
malidad del mismo hace innecesaria cualquier ot ra
exploracin es peci al post erior (CTG, Doppler, etc.).
salvo Que as lo aconsej e la evolucin del caso.
Cuando es patolgico se impone efectuar un "perfil
tuncionat " .
Instrumentacin; Puede ser efect uado en el
Nivel I de asistencia, utilizando un equipo ecogrco
lineal normal (elect rnico digital) con las adecuadas
prestaciones t cnicas para realizar una curvimet ria o
planimet ra. El explorador slo precisa una adecuada
experiencia en ecografa obstt rica.
La esumuracin vbroecusca se realiza median-
te una laringe art ificial electrnica.
Puntuacin: Los cinco parmetros del perfil pun-
tan de O a 2.
Respecto a los parmetros biomtricos, se cla-
sifican segn el Jugar de ubicacin en la curva de nor-
malidad de ambos parmetros. Puntan O, si el valor
se sita por debajo de la media -2DE: 1 si lo hace
ent re la primera y segunda DE negat ivas. y 2 si se
416 ULTRASONOGRAFA OBSTTRICA. GUAPRCTICA
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"
PERFILBIOFSICO FETAL 41.7
ubica por encima de la medi a - lOE, pero por debajo
de la media +20E.
La cantidad de lquido amnitico se evala habi-
tualme nte mediante el sistema de los "cuatro cua-
drantes" que. como ya hemos descrito. evala el ind--
ce de lquido emnt nco" (ILA).
En nuestro perf il. si el ILA no ll ega a 5 se con-
cepta como una puntuacin O. Entre 5 y 8 se le asfg-
na un 1. Ya part ir de 8. un 2.
Para la clasificacin de las placentas util izamos
una ordenaci6n semejante a la de Grannum, Berkowttz
y Hobbins (1979), pero introduciendo un grado IV que
incluye las denominadas placentas "esoueieuzaoas" .
l a placent a grado IV punta como O; la placent a
grado 111 como 1. y finalme nte. las pl acentas grado I 6
11 como 2.
La respuesta cintica a la EVA se efecta onser-
vareo los movimien tos inducidos en el feto. especial-
mente en t ronco y ertrermoeoes superiores. tr as un
EVA nico de tres segundos de duracin. Si no hay res-
puesta al pri mer estimulo la prueba no se consi derar
concl ui da hasta haber efectuado ot ros dos estmulos
de iguales caractersticas. cambiando ligeramente l a
ubicacin de la l aringe y el t ransductor.
Si no se obser va respuest a cinti ca apreci abl e
el t est se considera negat ivo. y se asi gna un O. Si
aparecen movimient os lentos o escasos. aparente-
mente limitados a las ext remid ades. se puntuar
como 1. La aparicin de movimient os rpidos y
abundantes en las extremi dades y/o en el t ronco
con fl exin del mismo, se cons i derar un 2. Es tam-
bin de buen pronsti co la observacin tr as l a EVA
de movimientos rpi dos de aper tura y cierre de las
manos.
Int erpret acin: Una puntuacin total de 9 10
es indicativa de una condicin fetal correcta. con un
creci miento adecuado. compatible con una normal fun-
ci onalidad placentaria.
418 ULTRASONOGRflW" OSSTFTRICA GUiA PRCTICA
Un test inferior a 7 es compatible con un grado
mayor o menor de sufrimiento fetal crnico. razn por
la cuar es imperativo orectcar un perfil funcional de
inmediato. y las pruebas complementarias que el caso
aconseje. Probab lemente ser necesaria la extraccin
fetal .
Finalmente. una puntu acin 7 u 8 debe consi -
derarse dudosa, preci sando por tan to real izar tam-
bi n un per fil funcional. Un valor de O en cualquiera
de los cinco parmetr os debe cons iderarse sfgr nca .
t ivarnente sos pechoso, espe ci al ment e en caso de
ohgoamn ios.
b} Per fil funcional
Concept o: De los cinco parmetros contempla-
dos en este perfil . dos se obtienen medraote CTG
(patrn CTGevaluado segn el test de Dexeus . e irri-
tabilidad fetal refleja tras EVA), dos con el concurso de
la ecografa (TF. MFC y MFR). Yel ltimo precisa de un
equipo de Doppler capaz de regi st rar la OVFen la ar te-
ria umbilical (Tabla 8) . l a duracin tanto del CTGcomo
de la obse rvacin ecogrca no debe ser inferior a 20
minutos.
Indi caci n: El "perf il f unci onal " est di seado
como un segundo escaln de la eval uacin biosica
fetal. Debe cracncarse ruti nariament e en todos los
casos de alto riesgo o con sospecha o evidenci a de
patologa int ercurren te . Pero en los de bajo riesgo slo
est indicado si el perfil basal es dudoso o franca-
mente patolgico.
Inst tument ac /n: l a realizacin de este perfil
implica un servicio hospitalario (nivel 11) con disponibi-
lidades de ecografa en TR lineal digital de buena reso-
lucin, un cannctocgrarc de dos canales (Si es posi-
ble con t ransductor Doppl er), y un equipo de veiocune-
t ra con Doppler continu o o pul sado.
PERFIL 810FIsICOFETAL
419
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420 ULTRASONOGRAFiA OBSTtT RICA. GUiAPRCTICA
Al igual que en el perfil basal. se precisa t amo
bin de una laringe artif icial electrnica para EVA.
Puntuacin: la puntuacin de los cinco parme-
tros de perf il se efecta de la siguiente manera:
El patrn CTG, se evala siguiendo el test de
Dexeus (Carrera, 1977) ya descrito (Tabla 3) . Un valor
inferior a 7 se concepta como O; ent re 7 y 8 se pun-
ta corno 1. y por encima de 8 se otorgan 2 puntos.
Nat uralmente, puede usarse tambin cualquier otro
puntaj e o clasif icacin
la EVA para el estudio de la irr itabilidad fetal
refleja se efecta con las mismas precisiones tcnicas
expuestas en el perfil basal. l a respuesta al est mulo
vibroacstico se clasifica , corno ya se ha mencionado
y expuesto en la Tabla 4, segn las caracterst icas del
regist ro CGT tras el mismo.
Un puntaje inferior a 7 es cons iderado clara-
mente anormal y obt iene Opuntos: un valor entre 7 y
8 se concepta como 1; y entre 9 y 10 el test es sat is-
factorio (2 puntos).
El reno fetal se estudi a mediante ecografa.
reconociendo especialmente las extremidades. Una
ausencia virtual de tono con extensin permanente de
las extremidades, y manos cont inuamente abier tas .
punt uar como O. l a constatacin de movimientos de
extensin de las extremidades o de la columna con
lenta o incompleta recuperacin de la flexin se consi-
derar un 1. Y finalmente. la presencia de movimien-
tos de extensin tanto de las extremidades como de la
columna. con rpida recuperacin de la flexin, se con-
cept uar como un 2.
La obser vacin de los movimientos fetales se
limit ar fundament almente a los MFC, aunque tambin
se tendrn en cuenta, si aparecen. los MFR. La ausen-
cia total de movimientos se conceptuar como O. l a
aparicin de MFC (t ronco y extremidades) en escasa
canti dad (menos de 3 en el perodo de observacin)
y/o algn MFRde menos de 3060 segundos de cure-
PERFil BIOFSICO FETAL 421
ci6n, se calificar con 1 punto. Finalmente, la presen-
cia de rpidos y abundantes MCF (3 ms en el uem.
po de observacin) con episodios de MFR de duracin
superior a 60 segundos, ser considerado de buen pro-
nstico y merecer un 2.
Respecto a la OVFen la arteria umbilical, para
su evaluacin puede utilizarse cualquiera de los indio
ces descritos (S/ D, resi stencia, conductancia, pulsat i
nosc. etc.l en los cuales se disponga de curvas de
normalidad. Ennuestr o caso uti lizamos act ualmente el
indice de pulsahlidad (P).
la ausencia de distole, o el llamado ~ f 1 u j o re-
verso". punta como O.
Si la OVF muestra valores diastlicos pero los
mismos se sit an por encima del P-95 la puntuacin
es 1. Finalment e, una OVFumbilical con un IP situado
por debajo del P95 es considerado como normal (dos
puntos).
Int erpt et acln: De forma semejante a como se
hace con el perfi l basal , un perf il funcional con un
valor inferior a 7 indica una probable asfixia let al. Esta
presuncin impone la realizacin de un est udio heme-
din mico fetal completo. Igual conduct a debe seguirse
en los casos de un resul tado dudoso (7 y 8 puntos ).
Por el contr ario, una puntuacin global del 9
10 es indicat iva de normalidad .
e} Perfil hemodinmlco
Concepto: los cuat ro parmetros de este perfil
se det erminan mediante un est udio Doppler pormeno-
rizado de la hemodinamia fet al, Que incluye el regist ro
de la OVF de cinco arterias: uterina, umbilical, aorta
descendente, cart ida primitiva y cerebral media.
IndIcacin: Debe efectuarse con dos indicacio-
nes precisas: 1) perfil funcional anmalo, y 2) estados
hipertensivos del embarazo (EHE). Dada la peculiar
422 ULTRASONOGRAFlA OaSTTRICA. GUAPRCTICA
patogenia de estos lt imos, el perfil nemocnnarnrco
debe real izarse precozmente, independientemente de
los resultados de los dos perfiles anteriores.
Ins trumentaci n: La realizacin de este estu--
dio hemodinmico hace necesario un equipo ecogr-
ca de alta resolucin que asocie el modo B (sectorial)
al Doppler (pulsado y continuo, y si es posible en co-
lor). La seal Doppler debe ser tratada mediante un
sistema de anlisis espect ral en tiempo real.
Interpretacin: En el momento actual se dispo-
ne de curvas percenti lares del IPpara cada arteria es-
tudiada, con valores rscrirninatlvcs semana a sema-
na. Gracias a ello se puede efectuar una valoracin
cuantitativa de los resultados, definiendo si estamos
ante un pat rn hemodinmico normal o patolgico de
acuerdo con la ubicacin de cada determinacin en
las respectivas curvas (Tabla 9).
Si el estudio Doppler confirma una dist ribucin
circulatoria normal , debe concl uirse que no existe una
asfixia fet al evidente.
Tabla 9. Perfll nemodtn mlc e
Parmetro
l.ll',,1!h
l
m;
-,,'b'-!- *!.#;
OVF utenna (lP)
OVF umbilical (11')
OVFeo-tetcrcce (lP)
OVF cartidacomn(10)
OVFcerebralmedia(IP)
<: P95
< P95
,. P-s
>P95
,. P-95
,. P95
< P-5
< ps
OVF. Onda de velocidad de flujo; IP . 1ndire de pulsat ilidlld
Carrera y cors.. 1992
P ~ R r t L BIOFlSICO rt ta. 423
Por el contrario. si se configura un patrn tierno-
cm rmco catorgco. debe aceptarse que se ha prcdu-
cioc una centralizacin del flujo . lo cual es sinnimo en
mayor o menor medida de asfi xia fetal. En este caso
se impone la extraccin fetal . si se dan las condicio-
nes mnimas de madurez fetal.
VI. APUCACIDN CUNICA DE LOS PERALES BIOFlSICOS
IndIcaciones: El perfil biofis ico ha sido uti lizado
con diversos fines:
a} Monitorizacin de todas l as gestaciones con
la pretensin de seleccionar la poblacin de riesgo.
Ello es fact ible -como ya se ha mencionado- con el
PBP. pero es prct icamente imposi ble con un PBF tipo
Mannlng. que implica un consumo de t iempo impor-
tante.
bJ Protocolizar su realizacin nicamente cuan-
do el NST u ot ras exploraci ones sean patolgicas. As.
por ejemplo: placenta s grado 111 (Vintzi leos y cors.
1987 ).
e} Monitori zacin de las gestaciones de riesgo
elevado. En est e sent ido son candidatos para su pro-
tocoli zacin las siguientes gest aciones:
1. Ret ardo de crecimiento fetal.
2. Rot ura prematura de membranas.
3. Sospecha de insuficie ncia tero-pl acenta-
ria: hiperte nsin inducida por la gestacin.
di abetes mellitus, mala historia obsttrica.
catcicgte materna, etc.
4. Embarazos gemelares.
5. Embarazos prolongados con o sin macro-
soma fet al.
Prot ocolo de manej o: Manning. en 198 5. proto-
coli z la interpretacin y manejo de su per fil crasi-
424 ULTRASONOGRAFIA OBSTTRICA. GUIAPRCTICA
cando los result ados en diversos grupos, tal como se
expone en la Tabla 10.
Aunque no hay unanimidad en decidir la Irecuen-
cia en que debe oractcarse el test, en los casos de
riesgo elevado, y aunque los resultados sean acepta-
bles (8-10), es conveniente efect uar por lo menos
Tabla 10 . Interpretac in 'Jmanej o del perfil blofslco
de Mannlng
Puntull(:k)n Irrterpret ll(:ln Conducta
10 Bajo riesgo de asfi xia Extraccin fetal soe
por indicacin obsttrica
materna
8 (LAnormal)
8 {LA patolOgioo) Probable compromiso Si las membranas estn
fet al Integras:
cronkcextrecctn fetal
6 (LA normal Prueba dudosa Extraccin del feto,
Posible asfi xia fetal si es maduro
Si no: repetir perfil en 24 h.
Si es idntioo: enrsccln
6 (LApatolgioo) Probable asfixia fetal Extraccin por indicacin
fetal
4 Alta probabilidad de Extracci6n por IndicaciOn
asxle fet al fetal
2 Asfi xia fetal ExtracciOnpor indicacl6ll
casi segura fetal
O Asfixia fetal segura Extraccin po!' indicaci6ll
fetal
LA: nonoc amnlncc
PERFIL BIQFiSICQ FETAL
425
un perf il semanal . En opinin de Manning y cots.
(1991). en det erminadas oatorogres como embarazo
prolongado, diabetes nsuuno-oepencreote y sndro-
mes por allo-inmunizaci6n son necesarios dos con-
troles semanales. De est a forma parecen dif eren-
ciarse con precisin los fetos normales de aquellos
con riesgo de hipoxia int rauterina . En realidad, la freo
cuencta de repeucn de la prueba tendra Que indiv"
uueuzerse en funcin de las condiciones individuales
de cada paciente.
En el caso del per fil biofsico progresivo el algo-
rit mo es diferente segn se trate de una gestacin de
bajo o ano riesgo ( Ag s. 1 y 2) .
El "per fil basal" est diseado para ser realiza-
do alrededor de las semanas 331..35' como una prue-
ba de deteccin de la condicin let al en rodas las ges-
taciones. En los casos de "bajo riesgo" , su normalidad
hace innecesaria cualquier otra exploracin especial
posterior, salvo que as lo aconseje la evolucin del
Ag. 1. Algori tmo para la uti lizacin del PBP
en lo. embarazos de bajo riesgo
j fil bMai I
, ,
AH
L ~
...,....---,...
Normal PatolgiCO
L Perfil hemodlnmico I
426 ULTRASONOGRAFiAOSSTETRICA. GUiA PRACTICA
Flg. 2. Algoritmo para la utilizacin del PBP
en los embarazos de ri esgo elevado
Normal PatolgiCo
Normal Patolgico
L.. Perfil hemodinmico I
caso, Cuando el perfil basal es patorgicc se impone
efectuar un perf il funcional.
En las gestaciones de " riesgo elevado", y espe-
cialmente en las sospechosas de desarrollar un ret ar-
do de crecimiento, debera orotocouzarse un perfil
basal alrededor de las semanas 30-31
1
y ot ro en las
semanas 34
a
35, Este ltimo debera efectuarse j un-
to con un per fi l funcional.
La realizacin de! perfil hernodin rnico slo est
just ificado si el perf il funciona! es patolgico, esoe-
creimente si el IP umbilical es anormal.
En un servicio hospitalario, con una tasa de ges-
taciones de riesgo elevado de 20 a 30%, alrededor del
30%de las gestaciones debern ser sometidas a un per-
fil funcional, y el 10%a un perfil hemodin mico (Ag. 3).
La frecuencia de repet icin del perfil funcional
est en relacin con las circunstancias individuales de
cada caso, pero en general en los embarazos de alto
riesgo se protocoliza semanalmente.
PERFILBIOFSICO FETAL
Normal Patogjco
90 10
n
Bajo Alto
RIesgo RIesgo
70 20
1
FIN
Flg. 3.
Normal
20
Patotglcc
427
Perf il hemodinmico I
En la Tabla 11 se sumariza la interpretaci n '1
el manejo clnico de las tres etapas del PBP. Mient ras
un valor claramente pat olgico del perfil basal es
indicativo de un compromiso fetal crotco. una puno
t uacn semejante del perf il funcional alerta sobre
una probable asfixa fetal , '1 un patrn hemodinmicc
anormal denuncia una cent ralizacin del flujo, con
asfxia fetal segura. La efi ciencia de los tres tipos de
scores para predecir el compromiso fet al se expone
en la Tabla 12.
428 ULTRASONOGRAFiAOBSTTRICA. GUiAPRAc TICA
PERFILBIOFfslCO FETAl
Tabl a 12. Encacla del per fil blofislco progresivo
para predecir el sufri mIento fetal
429

Sen!lblidad
"'"
...
"'"'
,.-
.".
.""" ."""
lJaIorpredictlYO
"'"
.""" ."""
positivo
IJalorpredlCtlllO .90 ...
"'"'
-""
LECTURAS RECOMENDADAS
Baskett T.f., Gray J.H. Prewett S.J. y cors. "Antepar-
tum fetal assessment using a fetal biophysical pro-
file score". Am j Obstet Gynecol. 148:630. 1984 .
Carrera J.M.: "Evaluacin del cerciotocogrerre ante-
parto mediante el test de Dexeus" . Prog. en Obs
tel. y Ginecol. 22/ 1. 17. 1977.
Carrera J.M. Alegre M.. Prez.res C. y cols . " Evatua.
ci6n de las resi stencias vasculares umbllico-pla-
centetas mediante el anlisis espect ral de la on--
da de velocidad de fluj o". Prog. en Obstet. y
Ginecol .. 29. 6:321329. 1986.
Carrera J.M. Mallaf re J., Torrents M. y cors. "Per fil
Bloslco Progresivo" . Progresos en Obst et ri cia y
Ginecologa. 33 . 2. 1990 .
Eoen R.O., 5eifert l.S., Kodack t ... Irotatt er K.F.. y
cots. " A modified biophysical profile for antenatal
fetal scrveuraoce". Obstetrics and G)fieCOlogy.
71: 3-1:365. 1988.
Fd
.:U
FLUXOMETRA DOPPLER EN OBSTETRICIA
C. Seco, L Martlnez. M. 4, Hlertas,
1. Moreno y J. M, BaJo
BASES INSTRUMENTALES Y METODOlOGICAS
la tecno loga Doppler se basa en el pri ncipio
Doppler , que explica el cambio de f recuencia de los
ultr asonidos al ser reflejados por una interfase en
movimiento, los erit rocitos. de manera que permi te
realizar tanto el cculo de la velocidad del fluj o san-
guneo como su direccin; asl , el cambio de trecuen-
ca experimentado por una onda al ser reflej ada es
proporci onal a la velocidad con que se desplaza la
superf icie refl ector a y a su ngulo de incidencia con
dicha super ficie. Esto se expresa segn la ecuacin
Doppl er:
2 Fev cosll
e
Donde Fd es la frecuencia diferencial o cam-
bio de frecuencia Ooppler, es decir : Fd= frecuenci a
emit ida - fr ecuencia recibida; Fe es la frecuenci a
emit ida por el transductor ; v, la vel ocidad de la in-
t er fas e ecogentce mvil , en nuestro cas o los entro-
cit os: cos 0 es el coseno del ngulo entre la cnrec-
ci n de la onda y la dir eccin del movimiento, en
est e caso del fluj o sanguneo, y e es la velocidad
del ult rasonido a trav s del t ej ido (aproximadamen-
te 1. 540 rn/ seg.).
Cuando la frecuencia de recepcin es mayor
que la de emisi n, el flujo se acerca a la sonda y es
positivo. Cuando la frecuenci a de recepcin es menor
que la de emisin, el flujo se aleja de la sonda y es
negativo.
434 ULT RASONOGRAf iA OBSTTRICA. GUiA PRAc TICA
Tipos de Dopple,
Doppl er de onda cont inua: Aunque en la actuali-
dad todava se utiliza sobre todo por el relativo baJO
coste del equipo y la baja energa de salida acstica.
ha quedado relegado al no permitir seleccionar la pro-
fundidad ni el volumen de muestra. Por ot ra parte, al
no poderse visualizar el vaso simultneamente, los
datos obtenidos pierden credi bi li dad cuando no encono
tramos valores normales.
Doppl er de onda pulsada: Si bien es bastant e
ms caro Que el anterior y con una mayor energa de
salida acstica, es el ms utili zado ya Que permite
selecci onar a voluntad del operador la profundidad y l a
amplit ud del volumen de muest ra: igualmente existe la
POSibilidadde visualizar simultneamente el vaso Que
Queremos estudiar.
Doppler color: los equipos con codificacin en
color habitualmente se complementan con el Ooppler de
onda pulsada. Su utilidad en la obstetricia radica en la
visualizacin directa del flujo superpoesta en la imagen
de ecografa en tiempo real. mostrndose. convencio-
nalmente . los flUJOS Que se aproximan al transductor.
posrttvos. en color rojo. y los Que se alejan de l. nege-
tivos. en color azul. apareciendo colores verdes. amari
1105 o anaranjados cuando se trat a de flujos turbulentos.
El est udio se realiza con la gest ant e en posici n
semlt umbada. en ausenci a de movimient os respi rato-
rios fet ales. ut ilizando sondas. abdominales o vaginales.
de entre 2.5 y 5 MHz, recomendndose poner el volu-
men de muest ra a unos 4 mm, con el filtro de pasoalto
ent re 50 y 150 Hz (mejor cuanto ms bajo para Que no
nos oculte Informacin relativa a las frecuencias tete-
diastlicas). Se aconseja medir entre 3 y 5 ondas conse-
cutivas y obtener luego la media de los jroces obtenidos.
A la hora de obtener el espectro Ooppler pode-
mos encontramos con algunos artefactos, siendo los
ms frecuentes el aliasing y las imgenes en espejo.
El aliasing o saturacin de la seal Ooppler se produ-
ce ante velocidades altas y proporciona una informa-
OOPPl ER EN OBSTETRICIA 435
crn inadecuada respecto a la velocidad y la direccin
del flujo; puede solventarse variando la frecuencia de
operacin. mco.cercc la linea basal o incrementando
el angurc de incidencia. Respecto a las imgenes en
espejo podemos encontrarlas cuando la medicin se
realiza a nivel de una acodadura del vaso, situacin
que puede corregirse cambiando el lugar de medicin.
l a valoracin cuanti tat iva del flujo, que se con-
seguira aplicando la frmula: fluj o = velocidad T r
2
, no
se realiza en la actualidad por presentar unas oosfbnt-
cedes de error inacept ables, ya que por una parte es
muy dificil determinar el ngulo exacto de insonacin y
por ot ra part e la medicin del radio de los vasos fet a-
les se presta a errores que a su vez son elevados al
cuadrado. Por todo ello recurrimos a la ut ilizacin de
diversos indlcee de resist encia. que nos dan una infor-
macin cualitativa del flujo independiente del ngulo
de insooecin o del rea del vaso estudiado. Aunque
se han descrito numerosos ndices. en la prctica se
utilizan bsicamente cuatro I Grf. 1 ).
Indices Doppler ms usados

:: :
., .
.. .
. , .
., .
IR= 5-0/ 5
IP= S- O/ M
A/ B= 5/ 0
le = (O/ S) x 100
Grf. 1. Esquemade los xincipales ndices de resistencia.
436 ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA
INDICES DE RESISTENCIA
lodice de resist encia o de Pourcelot (IR): Es quiz
el mas utilizado por ser de los ms simples y sencillos de
interpretar. Sus valores siguen una distribucin normal.
entre Oy 1; Ocuando se trata de flujo venoso. nopulstil,
y 1cuando corresponde a un flujo pulstil de alta resisten-
cia en que la velocidad diastlica es nula. Este ndice no
es operativo cuando el flujo diastlico se hace negativo.
Puede utilizarse t ambin un ndice de resistencia
modificado (lRm) Queseria IRm "" IRx 100. que elimina el
inconveniente de manejar nmeros con varios decimales.
Indlce de pulsatllldad ( IP): Se dif erencia del an-
terior en que en el denomi nador se emplea la velocidad
media en el ciclo. Puede uti lizarse cuando hay flujo
diastlico invertido. pero tiene el inconveniente de que
presenta una variabilidad mayor que el anterior y no
sigue una distribucin normaL Suele emplearse en oar-
tlcular para el estuorode la circulacin cerebral o renal.
Indice A/B (o 5/0): Es el ms senci llo de to-
dos, ya que consiste en el cociente de l a veloci dacl sis-
tli ca por la diastlica. Se uti liza algo menos que los
anter iores y puede ser calculado a parti r del IR.
Indi ce de conductancla (IC) : Se expresa en por-
centaje y al contrario que los anteriores aumenta a
medida que aumentan las resi stencias vasculares.
Tambi n puede ser calcul ado a part ir del IRo del A/B.
De la mi sma maner a tenemos un ndice de conauc:
tancia di ferencial (/Cd) que obtendremos al restar a
200 el ndice de resistencia modificado.
Fuentes de de los indiclts de resistencia
l os ndices de resistencia pueden presentar
variaciones por distintas causas , fisiolgicas o no.
entre las que cabe citar las siguientes:
- Edad gest acl onal: la mayora de los vasos es-
tudiados modifican sus resis tencias, habitual
mente disminuyndol as, a medida que aumen-
ta l a edad geetacrcnat.
FlUXOMETRA DOPPlER EN OBSTETRICIA 437
- Movimient os respirat orIos fetales: la varia-
cin de presin int reto rctca modifica los indi-
ces, por lo que no deben realizarse est udios
Doppler en esta sit uacin.
- FrecuencIa cardaca fet al: Se admite que las
variaciones en presencia de frecuencias caro
orecae fetales dentro de limites normales no
son signif icat ivas, pero ante frecuencias ext re-
mas, taquicardias o bradicardi as, al acort arse
el t iempo de distol e aumentando la velocidad
telediastlica en la taquicardia, o al alargarse
el t iempo de distol e disminuyendo la veloci-
dad telediastlica en la bradicardi a, los ndi-
ces pueden alt erarse, no siendo signif icativos
los result ados.
- Locali zaci n de la medicin: Enalgunos vasos
parece haber di st int as resistencias segn el
nivel de la medicin; as en arteria umbili cal
las resist encias son ms baj as a nivel de la
insercin placentaria que en el extremo fetal.
Por este motivo se recomienda siempre hacer
las mediciones al mismo nivel siempre que
ello sea posibl e.
- Expl orador: Est descrit a una variabil idad
intraoperador entre el 5 y el 10%y una vara.
bilidad interobservador entre el 9 y el 25%.
Igualmente se ha informado de variacin de los
ndices de resistencia debida a estados conooct uares
fet ales, viscosi dad de la sangre. anestesia epidural o
empleo de distintos frmacos o drogas. Por el contra-
rio, no se han encontrado variaciones en relacin con
la postura materna, ejercicio o estado de ingesta
maternos o momento del da.
Es import ante tener en cuenta que los ndices
encontrados en vercclmetr ra Doppler pueden diferir
segn el mtodo de registro y proceso de los mismos,
por lo que cada cent ro debe const it uir y utilizar sus
propias curvas de referencia.
438 UlTRASONOGRAFiA IJSTETR ICA. GUIA PRACTICA
ARTERIAS UTERINAS
Es preferible hacer la medicin en arteria uteri-
na, a ser posible en ambas, para lo cual pondremos el
transductor en la regin inguinal , lateralmente al tero.
Pueden encontrarse rnd'ces de resist encia
menores en los vasos uterinos del lado de predominio
placentario.
Con el transcurso de la gestacin encontramos
un descenso de las resist encias. Entre las semanas
1 3 ~ y 20' este descenso es ms rpido como conse-
cuencia de la invasin trorobtstica de la porcin deci-
dual de las arterias espirales. comenzando a part ir de
las 18 semanas de gestacin la desaparicin de la
cisura protodiastlica o "noten" correspondiente al
cierre de las vlvulas semilunares y que es fnecsten.
te a partir de la semana 26
1
(F1gs. 1 y 2) . El deseen.
so de las resist encias uterinas se hace menos eVI
dente al final del tercer trimestre (Grf. 2) .
IR art eria uterina
( x 2S0)
" 0 ,7
0 ,6
0 ,6
0,4
Grf. 2. Curva de normalidad del IR de ar teria
uterina.
FlUXOMETRiA OOPPlER ENOBSTETRICIA 439
Ag. 1. Doppler de una arteria uterina en unages-
tacin normal de 32 semanas. Se aprecia un am-
ouo flujo diastlico as; como ausencia de notch.
Flg. 2. Doppler de una arteria arcuata retrop/a
centaria de una gestacin a trmino.
4 4 0 ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA
VASOS UMBIUCALES
la art eria umbilical ha sido el vaso fetal ms
est udiado, ya que es fcilmente detectable con todas
las modalidades de Dcppter (Ags. 3 r 41.
Encontramos en la gestacin normal un progre-
sivo descenso de las resistencias con el transcurso de
la misma (Graf. 31. pudiendo considerarse normal la
ausencia de fluj o diastlico en el primer trimestre.
IR arte ria umbili cal
( x 250)
0,9
O,,
0, 7
0,6
0,6
Grf. 3. Curva de normalidad de/ IRde arteria umbilical.
las sit uaciones Que dan lugar a un compromiso
fetal pueden cursar con un aumento de las resisten--
cias en arter ia umbilical a expensas de un descenso
en el flujo diastlico que en situaciones extremas
puede desaparecer o incluso ewertrse. asocindose
la inversin del flujo diast lico umbilical con una mor-
t alidad fetal entre el 40 y el 50%. Segun algunos auto-
res. el simple aumento de los ndices de resistencia
respecto a mediciones previas, incluso sin sobrepasar
las dos desviaciones estndar. puede considerarse
flUXOMETRiA DOPPl ER EN OBSTETRICIA
441
". ' o ' '"
I " ~ : i '.,'
: ~ ~ - ~
'''JII: ,' ,,:'
Rg. 3. Imagen con Doppler color de una circu-
lar de cordn rodeando el cuello fetal.
Rg. 4. Doppler de cordn umbilical a nivel de la
insercin placentaria en una gestacin de 31
semanas. Vemos el flujo pulstil, correspon-
diente a la arteria en color rojo en este caso por
tratarse de un flujo positivo, que se aproxima al
transductor. En la parte inferior se obser va un
flujo no pulstil , en direccin opuesta, que
corresponde a la vena umbilical.
442 ULTRASONOGRAFiA.9BSTTRi. A. GUiA PRCTICA
predictor de mal resultado perinatal. Por otro lado, la
mejora de unos ndices de resi stencia alterados
puede acompaarse de una mejora de los resultados
perinatales.
El aumento de las resistencias umbilicales se
correlaciona con un deterioro del intercambio gaseoso
demostrado por coroocentests.
Se ha descrito como signo de mal pronstico
aadido a las ot ras alteraciones Doppler la aparicin
de flujo pulstil en vena umbilical.
AORTA FETAL
Al ser el mayor vaso fetal es fcilmente detecta-
ble. La morfol oga de la onda de flujo es la de un vaso
de alta velocidad con ascenso sistlico rpido y cada
diastlica igualment e rpida con la presenci a de un
"noten' protodiastlico ( Flg. 5).
Flg, 5. Doppler caractersti co de la ar teria aorta
fetal, con aira puls atil/dad y "noten" prot odias-
t uco.
Fl UXOMETRIA DOPPLER ENOBSTETRICIA 443
A lo largo de la gestacin normal apenas hay
variacin de los ndices de resistencia, pudiendo haber
un leve ascenso del IPal final del tercer t rimestre.
Ante una situacin de hipoxia puede producirse
un aumento de las resistencias debido a un descen-
so de la velocidad diastl ica que puede desaparecer
o hacerse negativa. Esto ltimo se produce tarote-
mente y puede preceder a la muerte fetal en 24
horas.
CIRCULACION CEREBRAL
Mediante el empleo del Doppler pulsado. y so-
bre todo con la ayuda del Doppler codificado en
color, podemos medir las resistencias en todos los
vasos del polgono de WilJis (Fl g. 6) : carti da tnter-
na (Fl g. 7). cerebral media (FIg. 8) , cerebral anterior
y cerebral posterior. si bien han sido las dos prime-
Ag. 6. Ar terias del polgono de Will is con D o ~
pler color.
444 ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUAPRCTICA
Hg. 7. Polgono de Wi/lis . Se ha realizado
un registro Doppler de la arteria cartida n-
tern a.
Flg. 8. Registro Doppler de ts arteria cerebral
media reaiizado a nivel de se porcin media del
ala mayor del esfenoides.
fLUXOMETRA. OOPPlEREN OBSTETRICIA. 445
ras . yen parti cula r l a segunda. las ms estud iadas.
Recomendamos hacer la med icin en la arteria cereo
bral media a nivel de l a porci n medi a del ata mayor
de' esfenoides.
Se han descrito resist encias mayores en vasos
anteriores que en poster iores. sin que dichas difer en-
cias parezcan tener significacin estadisti ca.
Habit ualmente se considera la circul acin cere-
bral como un circui to de baja resi stencia. si bien en
gestaciones normale s los ndices de resistencia son
siempre mayores que los obtenidos en arteria umbi li
cal. Al igual que en sta es frecuent e no encontrar flujo
diastlico durante el primer trimestr e. Existe tambin
un descenso de las resist encias con el transcurso del
embarazo. siendo ste ms manifiesto a parti r de las
32 semanas de gestacin y sobre todo en l as lti mas
4 semanas en rel acin con el crecimi ento cerebral
(Gral. 4).
IR cartida Int erna
(X 2 OS)
1,2
U
1 -------- --..
..
OJI
_
n n N 35 37 38 " 41
es
..
Grf. 4. Curva de normalidad de/IR
de cartida interna.
446 ULTRASONOGRAFlA OB5Tl::TR1CA. GUA PRCTICA
Hay situa ciones que pueden produci r una eleva-
ci6rl de los ndices de resistencia cerebrales de origen
extrevescuter que hay que tener en cuenta a la hora de
Interpretar los datos. Estas seran la compresin cet-
lica a t ravs del abdomen materno por parte del ope-
rador. el cngoemmos severo o el aumento de presi n
mtracraneat por hidrocefalia o edema cerebral.
En situaci ones de compromiso fet al, t ales como
el CIR o los esta dos hipert ensivos del embarazo. se
produce un increment o del flUJOcerebral med iante una
di sminucin de las resist encias vasculares rntracre-
neares (al igual que sucede en arteri as coronarias y
suprarrenales), con un aument o de las resi stenci as en
el rest o del territ orio fet al con el fin de facilit ar el apor-
te de oxgeno y nut rientes al cerebro. Esto es lo que
se conoce como efect o prot ect or cerebral ( Figs . 9,
10 y 11).
Flg. 9. Yemos el sonograma correspondiente a
la arteria uterina. en el cual se venunas ondas
caracters ticas de un flujo con afta resis tencia y
en las que persiste el "ool ch prolodiast/ico.
u T R I ~ DClPPlfR I N OBSTfTRICIA 447
Fig. 10. Registro Doppler de la ar teria umbilical
en el que vemos que se produce una inversin
del sentido del flujo durante la dis tole. signo
de por si de muy mal pronstico.
Fig. 11. Vemos la onda de velocidad de la ar te-
ria caTtida interna con aumento del flujo dias-
tlico caracterstico de una redist nbucin de la
hemodi namia fetal.
448 ULTRASONOGRAFA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA
INDICE CEREBRO-PLACENTARIO
Basndonos en el efecto protector cerebral util i-
zamos el ndice cerebro-placentario (ICP), que se obt ie-
ne del cociente de las resistencias cerebrales por las
umbilicales y que en condiciones normales es siempre
mayor que la unidad. Este ICP nos informa mejor sobre
la hemodinamia fet al y t iene una eficacia mayor que la
de los tnotces de resistencia cerebrales y umbilicales
tomados independientemente. Con el mismo funda-
mento que este ndice se han descrito ndices t ales
como el cerebro-artico o el cerebro-renal.
En gestaciones patolgicas, con redist ribucin
del fl uj o saogutneo. el ICP disminuye pudiendo hacer-
se menor que el nivel de corte que, si bien puede
variar para los disti ntos cent ros. siempre oscila en
torno a la unidad. Por lo t anto recomendamos uti lizar
la unidad como nivel de corte con vistas a una mayor
sencillez (Grf. 5). Esta alteracin puede preceder en
dos semanas a la alteracin del RCTG y puede apare-
cer con ndices umbili cales dentro de lmites norma-
Indlce cerebro-placenta rlo
(X 2 DS)
'"
2
::: :=;: :.. =.:.
................"
32 35 n 39 40 U
1,4
1,2
1

Grf. 5. Evolucindel lCPconlagestacin. El nivel de corte
que corresponderaa -2 DSse sita prximo a 1.
FLUXOMf TRiA OOPPLf R ENOBSTETRICIA 449
les. En situaciones de hipo xia mantenida puede suce-
der Que las resistencias cerebrales vuelvan a aumen-
tar, como si desapareciera el efecto protector. Esto.
Que podra ser debido en alguna ocasin a la levedad
de la hipoxia. ocurre cuando la hipoxia es lo suficien-
temente mantenida y grave para Que se produzca un
edema cerebral . con la persistencia de otros signos
Ooppler de mal pronstico.
ARTERIA RENAL
En la actualidad el estudio de la arteria renal
fetal tiene poca ut ilidad clnica, no obstante merece la
pena mencionarla brevemente ( Ag , 12).
Aunque no hay consenso al respecto, se reco-
mienda medirla extrarrenet. Manifiest a un leve des-
censo de las resistencias con el avance de la gesta-
FTg. 12, Regist ro Doppler de una ar teria renal ,
Las caractersticas morfolgicas de la onda de
velocidad son similares a las de la aorta fetal .
450 ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRACTICA
eren. siendo habitualmente stas menores que las
cerebra les, razn por la que se ha propuesto el
empleo de un tnorce cerebro-renal con idntico funda-
mento que el ICP.
Puede haber un aumento de las resistencias
renales en gestaciones que cursan con ogoamnlos
y/o CIR.
OOPPlEREN LAGESTACION GEMELAR
No existe un patrn de Doppler caracterstico de
la gestacin gemelar, por lo que habr que considerar
a los fetos como de dos gestaciones independientes
en este caso. El Doppler nos ayudar en la deteccin
del geme lo que va a desarrollar un CIR. si lo hubiera.
En el caso de la t ransfusin feto-fet al encontra.
ramos que uno de los dos gemelos est haci endo un
CIR y el otro no, mientras que los dos presentan valo-
res de Doppler umbilical similares.
DOPPlEREN LAGESTACIONCRONOlOGICAMENTE
PROLONGADA
En general no se puede decir que el Doppler
tenga utili dad en el control de gestaciones cronorgt.
camente prolongadas consideradas norma les. aunque
la aparicin de parmet ros Docpter patolgicos puede
asociarse a malos resu ltados perinatales. como suce-
de en el rest o de las gestaciones.
DOPPlERINTRAPARTO
En presencia de una frecuencia cardaca fet al
normal no parece haber modificaciones en los Indices
de resi stenci a fetales antes , durante o tras l a contrac-
cin ute rina. No obstante, como ya se ha dicho ante-
FlUXOMETRi ADOPPlER ENOBSTETRICIA 451
normente. una frecuencia cardaca por debaj o de lo
normal. ya sea una deceleracin o una bradicardia,
puede hacer que encontremos ndices de resist encia
mayores de lo habitual sin que ello tenga significacin
por s mismo.
No existe unanimidad a la hora de conceder
valor al Doppler como mtodo de vigilancia intreoerto.
por lo que dado el coste del equipo y las dif icultades
de tipo otganfzattvo que implica no parece just ificado
su empino para este fi n.
DOPPlER EN El CIR
Los estudios de Doppler se revelan muy ti les
cuando el CIR es debido a una insuf iciencia placenta-
ria. Si bien no est aceptado que sea ms eficaz Que
la orometrre por ecografa para el diagnstico. sera la
unin de ambas pruebas la Que lograra mej ores resul-
tados.
Segn los diferentes estudios el Doppler umbili
cal t iene una sensibilidad Queoscilara entre el 48 y el
79%, especificidad entre el 66 y el 94% y un valor ore-
dictivo positivo del 49 al 81%. valores que mejoran
cuando lo que util izamos es ellCP (Figs. 9, 10 Yli).
En t odo caso el Doppler en una poblacin selec-
cionada nos va a predecir la capacidad del feto para
afrontar una situacin de est rs. Asl. un feto con CIR
y Dcppler pat olgico t endr un riesgo mayor de pre-
sentar malos resultados oennatates Queuno Que ten-
ga un estudio Doppler normal.
DOPPlER EN lOS ESTADOSHIPERTENSIVOS
DEL EMBARAZO
Hay Que destacar en este caso la utilidad del
estudio Doppter de la arteria uter ina en poblacin de
riesgo. en la Que valoraremos negat ivamente el
4 52 ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA
aumento de 105 ndices de resistencia por encima de
las dos desviaciones estndar para la edad gesta-
cronat y sobre todo la persistencia del "noten" oro-
todiastlico ms all de las 24 semanas de edad
gestactonat.
Al igual que en el caso de los fetos con CIR, un
estudio de Doppler fetal con resultado patolgico en
una gestante con preeclampsia nos avisar de una
mayor posibilidad de malos resultados oertnatales.
OOPPLER EN LA DIABETES Y GE5TACION
A menos Quecoexista la diabetes con una hiper-
tensin o un CIR, en la gestante diabtica bien con.
troreoa no hay alteraciones en los ndices Doppler.
nicament e en casos con glucemias por encima de
300 mgjml parece haber algn aumento significativo
de las resistencias umbilicales.
De la misma manera, tampoco parece haber
alteracin de los ndices de resistencia en el caso de
hipoglucemias sintomtic as moderadas inducidas por
la insulina.
ACTUACION
Por lo Que sabemos hasta el momento conclui-
mos Queel est udio fetal con t ecnologa Doppler es de
poca ut ilidad en el control rutinario de las gestaciones
normales. mient ras Quees especialmente eficaz en el
control de los fetos en los estados hipertens ivos del
embarazo o el CIR.
Teniendo un registro Doppler patolgico como
nico dato no podemos tomar la decisin de interrum-
pir una gestacin. sino Que es obligada la ampliacin
del est udio hernodmmico as como la repeticin del
estudio de manera seriada. junto con la realizacin de
otras pruebas de control fetal.
Fl UXOM[ TRIAOOPPl[R EN OBSTETRICIA 453
las nicas situaciones que pueden hacernos
pensar en la extraccin fetal seran la ausencia o inver-
sin del flujo reredrastcltco en arteria umbilical o la
inversin del flujo drastuco en aor ta fetal , y ello valo-
rando siempre otros parmetros tales como la madu-
rez pulmonar. entre ot ros.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. J.M. Carreras y ccrs. Doppler en obs fet rici a.
Masson.
2. Luis T. Merc. Ecografa doppler en obstetri
cia y gineco loga. Interamencana. Mcgraw-Hill.
3. M. uzan. E. Cynober. C. Benard. Guide Prac-
tique de Doppler en ObstefriQue. Masson.
'= 'J
PATOLOGA ASOCIADA ALEMBARAZO
L. Martinez. C. Sabadell, A. Garera.
O. Martinez y J. M. Bajo
Desde un punto de vista cunrcoor ctco. hay
dos tipos de patorogra que se pueden asociar al em-
barazo y que por su frecuencia son aquellas en las
que ms nos vamos a detener; nos referimos a los
quistes de ovario y a los mi omas.
QUISTES DEOVARIO
La frecuencia de asoci acin de los quistes de
ovario al embarazo es de aproximadamente del 2 al
5%. incluyendo t anto a las formacio nes funcionales
como a las orgnicas.
Los podemos clasificar, segn su frecuencia. en:
1. Quist es funcionales:
- Cuer po lt eo de gran tamao 4 cm. Forma-
cin totalmente sonoiuceote (econegettve). de bordes
precisos y cont ornos regulares (Ag. 1 ).
- Quiste lteo hemorrglco . Formacin de se-
mejantes ceractertsticas a la anterior en cuyo interior
aparecen esos lineales que corresponden a tiras de fi-
brina y en ocasiones ecos densos con refuerzo, que son
el resultado de la formacin de cogulos lntreoutstcos.
En este caso y dada su similit ud ecograca y
de apariencia clnica con los emba razos ext rauteri-
nos, debemos hacer el diagnstico diferencia con s-
tos, siendo muy sencillo al comprobar la existencia de
una gestacin intrauterina.
- Quistes secundari os a una hlperestlmul acln
ovrica . El diagnstico es senci llo ante la histo ria de la
induccin de la ovulacin. El tratamiento incluye con-
ULTRA50NOGRAFiA QB5TETRICA GUIA
Flg. J. vestcula ges facional G. A la derecha. for-
macin de conteni do sonolucente Qque corres-
ponde a un cuerpo lteo de 5 cm.
tro! ecogrfi co '1 reposo. Enocasi ones es preciso ingre-
sar a la gest ante debido al dolor abdominal '1 al cuadro
clnico creado por un tercer espac io.
Desaparecen espontneamente '1 es muy raro
que persi stan ms all del primer t rimestre.
2. Tumores orgnicos:
- Quist es dermol des o t erat omas. Son los t umo-
res ovricos Que con ms frecuencia se asoci an al
embarazo. Aunque su diagnst ico fuera del embarazo
es senci llo. sobre todo con sonda vaginal , durante la
gestacin el diegnsticc se complica sobre todo por el
despl azamiento que sufre el ovar io con el crecimi ento
uterino. Ecogrficamente aparece como una formacin
de bordes ms o menos precisos '1 regulares donde
alternan zonas de eccererongercte pcntnonre marca-
da (petos) (Ag. 21. ecorrefringenci a moderada (niveles
grasos) '1 zonas scnciucentes. as como reas de eco-
rrefri ngencia muy densa Que proyect an sombra tareas
calcificadas) .
PATOLOGA ASOCIADAAL EMBARAZO 457
Ag. 2. Teratoma dependient e del polo inferior y
externo del ovario izquierdo T. O: Ovario normal
Es frecuente verlos crecer durante el embarazo
y su mayor problema es la torsin.
- Cistoadenomas serosos. Son tumoraciones
bien delimitadas con algn tabique fino, aunque en
ocasiones no estn tabi cados. El contenido es predo-
minantemente sonolucente ( Ag . 3).
- Clstoadenoma mucl noso. En este caso el
tumor suele tener varios tabiques, con 10 que se foro
man varias cavidades. El contenido no es del todo
sonoiucente. sino que presenta un eco fino y homog-
neo.
- Endometr lomas. No es frecuente verlos aso-
ciados a la gestacin, pero pueden presentarse adop-
tando di stintas caracterst icas ecogrcas. sonctucen-
tes, ecorretrtogencra media homognea (la ms f re-
cuente) o mixtos.
458 UlTRASONOGRAFA OBSTTRICA. GUA PRCTICA
Flg. 3. Formacin anexial izquierda y gestacin.
LA: Lquido amnitico. F: Parte fetal . FORM: Quis-
te seroso.
COMPLICACIONES
Sin duda la ms frecuente es la torsin que se pre-
senta en la clnica como un abdomen agudo y que requie-
re ciruga en la mayora de los casos (Ag. 4). l a segun-
da complicacin. pero ms rara, es la posibilidad de que
la tumoractn acte como t umor previo en el momento
del parto, lo que en ocasiones obliga a realizar cesrea.
TRATAMIENTO
Depender de la edad gestacronat en el momen-
to del diagnsti co, de las caractersticas ecogracas y
de la clnica. En general , si no dan sintomatotogta y su
sit uacin no altera el desarr ollo correcto del embara-
zo. lo mej or es mantener una act itud expectante. Si
por su tamao o por la entomatorogre se decidiera
intervenir lo mejor es hacerl o en el segundo t rimestr e,
alrededor de la semana 16' a 1 8 ~ .
459 PAroLOGiAAsoe -",,,,,
Flg. 4. Gestacin complicadacon teratoma torsio-
nado. El pedculode fijacinest entre los calipers
y condoble color se veque es avascular por la toro
en.
Otra opcin en las formaciones sonofvcentes es
la puncin guiada con ecografa. que permite por un
lado disminuir el tamao de la formacin y por otro
realizar estudio cltotoglco.
MIOMAS UTERINOS
Lafrecuencia de asociacin de miomas a la ges-
tacin se estima en un 0,7 hasta un 6%. Si bien en la
mayora de los casos pasan desapercibidos por ser
aslntom ttcos.
La accin de la gestacin sobre el mioma es evl-
dente, de forma que la mayora aumentan de tamao
durante el embarazo. lo Queen ocasiones y sobre todo
en aquellos de localizacin en la pelvis producen dolor
intenso. En ocasiones se estabiliza el crecimiento en
el segundo trimestre y lo normal es la involucin en el
oueroeno.
~ ~ O ULTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA
LOCALlZACION
Con mucho, la ms frecuente es en cara anterior
y fondo del tero. con lo Que no presentan problemas
a la hora del parto. La situacin ms habitual es la
mtremometnat. seguida de los subserosos y por lti-
mo los submucosos ( Ags. 5 y 6) .
Ag. 5. Mioma subseroso de canto izquierdo.
LA: Uquido amnitico. F: Parte fet al. V: vejiga.
CARACTERlsnCAS ECOGRAFICAS
En la mayora de los casos el diagns tico es
sencillo ya que las imgenes eccgr cae son t ipi-
cas: masa de contorno regular. ecorrernngenca
moderada semeja nte a la del tero y de localizacin
int ramiomet rial. En ot ras ocasiones. la tumo racn
es predominant emente econegauve. lo que nos de-
be hacer sospechar degeneracin o tr ansformaci n
edematosa.
PATOl OGIA ASOCIADA Al EMBARAZO 461
Flg. 6. Mioma in!ramural de cara anterior que
deforma la vescula.
COMPLICACIONES
La presencia de un mioma puede dar lugar o
favorecer tanto un aborto como un part o prematuro.
En menos ocasiones ser responsable de un cuadro
abdominal agudo que requiera tratamiento quirrgico.
La posibil idad de act uar como tumor previo hay que
tenerla en cuent a siempre en aquellos casos en que la
localizacin es baja (cervical).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Aunque ya hemos dicho que el diagnstico eco-
gr co es sencillo. en ocasiones deberemos orteren-
cieno de :
- Quiste de ovario.
- Cont raccin uterina.
- Utero bicorne.
- Hematoma retroplacentario.
462 UlTRASONOGRAFiA OBSTTRICA. GUiA PRCTICA
TRATAMIENTO
La actitud debe ser expectante, derivando el tra-
tamiento una vez finalizada la gestacin.
MALFORMACIONES UTERINAS
Muchas veces el diagnstico se hace precisa-
mente durante el embarazo, ya que la existencia de la
gestacin pone en muchas ocasiones de manifiesto la
presencia de un cuerno uterino tabicado o de un tero
doble. En estos casos la reaccin decidual que se pro-
duce en el tero o cuerno no gestante nos facilita el
diagnstico ecogr cc ( Flgs. 7 y 8) .
Flg. 7. Septo uterino que deja a la derecha la
cabeza fetal y a fa izquierda una bolsa de lqui-
do amnitico y cordn.
PATOLOGIA ASOCIADA Al EMBARAZO 463
FIg. 8. Utero doble y gestacin. A la derecha,
vescula gestacional con saco vitelino. A la
izquierda, reaccin decidual del otro tero.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Bajo Arenas y Olaizola. Ecografa obsttrica.
Masson, 1994
2. Callen PW. Ultrasonography in Obstetries and
Gynecology. saunoers. 1988.
TABLAS
TABLA 1
TABLA 2
TABLA 3
TABLA 4
TABLA 5
TABLA 6
TABLA 7
TABLA B
TABLA 9
TABLA 10
TABLA 11
TABLA 12
TABLA 13
TABLA 14
TABLA 15
TABLA 16
TABLA 17
TABLA 18
TABLA 19
TABLA 20