Folio: _________

Nombre del Ciudadano

Nombre (s): ________________________________________________
Apellido Paterno: ____________________________________________
Apellido Materno: ___________________________________________
Clave de Elector: __________________________________________________

Datos de Contacto
Domicilio
Calle: _______________________________________________________________________________
Nmero exterior: __________________________ Nmero interior: ____________________________
Colonia: ____________________________________________________________________________
Municipio o Delegacin: _____________________________________ Cdigo Postal: _____________
Estado: _________________________________________________
Telfonos
Fijo: ______________________ Celular: ______________________
Correo electrnico y Redes Sociales
Correo electrnico (s): ________________________________________________________________
Facebook: ______________________________________ Twitter: _____________________________

Otros datos
Ocupacin: ____________________________________________________________________________
Grado Mximo de Estudios: ________________________________________________________________

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Dedo ndice derecho.

Firma o Huella Digital.

*Este documento debe llevar anexada una copia de la credencial de elector del suscribiente.
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