Protocolo Origen Estrés Ocupacional

PROTOCOLO PARA LA DETERMINACIN DEL ORIGEN DE LAS PATOLOGAS DERIVADAS DEL ESTRS 2004
ISBN Protocolo para la determinacin del origen de las patologas derivadas del estrs Autor Institucional: Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social Ao de la publicacin: 2004 Bogot, octubre de 2004 Derechos reservados La reproduccin total o parcial de este documento, puede realizarse previa autorizacin del Ministerio de la Proteccin Social. Interventora: Mara Marcela Soler Guo, Direccin General de Riesgos Profesionales, Ministerio de la Proteccin Social Impresin: Javegraf
Protocolo para la determinacin del origen de las patologas derivadas del estrs - 2004
Protocolo para la determinacin del ORIGEN DE LAS PATOLOGAS DERIVADAS DEL ESTRS
DIEGO PALACIO BETANCOURT Ministro de la Proteccin Social RAMIRO GUERRERO CARVAJAL Viceministro Tcnico
Ministerio de la Proteccin Social Repblica de Colombia
EDUARDO JOS ALVARADO SANTANDER Viceministro de Salud y Bienestar LUZ STELLA ARANGO DE BUITRAGO Viceministra de Relaciones Laborales LUIS MANUEL NEIRA NEZ Secretario General JUAN CARLOS LLANO RONDN Director General de Riesgos Profesionales
Directora GLORIA HELENA VILLALOBOS FAJARDO Psicloga, PhD en Ciencias de la Salud

SUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALES VICERECTORIA ACADMICA EDUCACIN CONTINUA
Equipo Base de Investigacin JORGE HUMBERTO MEJA ALFARO Mdico Epidemilogo BERTHA EUGENIA POLO ALVARADO Mdico Especialista en Salud Ocupacional LUIS EDUARDO RIVERA LEN Mdico Psiquiatra ANGLICA M. VARGAS MONROY Psicloga Especialista en Salud Ocupacional
Presentacin
Los cambios en los sistemas de produccin debidos a los avances cientficos y tecnolgicos exigen la adopcin de nuevas modalidades de trabajo, caracterizadas por un aumento en las exigencias del mismo con el fin de lograr una mayor productividad y una alta calidad de trabajo, en un tiempo reducido. Estas exigencias llevan a que un gran nmero de trabajadores experimente demandas crecientes en su trabajo que en muchas ocasiones superan sus capacidades provocando estrs. Cuando ste se produce de forma repetida puede originar consecuencias negativas tanto para la salud, seguridad y bienestar de los trabajadores como para la productividad de las empresas. La exposicin a estrs relacionado con el trabajo por un largo perodo de tiempo puede producir desrdenes fsicos y mentales, afectar el sistema inmune y producir como resultado una enfermedad. En Colombia la tabla de enfermedades profesionales, decreto 1832 de 1994 incluye en el artculo 1 numeral 42, las patologas causadas por estrs en el trabajo, entre las cuales se contemplan enfermedades de los sistemas cardiovascular, gastrointestinal as como de salud mental. Estas patologas tienen una gran incidencia en la morbilidad de la poblacin trabajadora. Teniendo en cuenta que existe un subdiagnstico de estas patologas y que las instancias responsables de la calificacin del origen de los eventos no cuentan con herramientas para determinacin del origen de las mismas, el Ministerio de la Proteccin Social contrat con la Pontificia Universidad Javeriana la realizacin de un estudio para establecer criterios tcnicos y una metodologa para la calificacin de las patologas derivadas del estrs. Como resultado de este estudio se elabor el presente protocolo, el cual se constituye en una gua para el equipo interdisciplinario responsable de la calificacin del origen de los eventos a nivel de IPS, EPS, ARP y juntas de calificacin de invalidez. Este protocolo contiene criterios homogneos y estandarizados y establece una serie de pasos que deben ser seguidos para tomar la decisin acerca del origen de una patologa derivada del estrs. Juan Carlos Llano Rondn Director General de Riesgos Profesionales
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Contenido
Introduccin ....................................................................................... 13 Alcance .............................................................................................. 15 Objetivo ............................................................................................. 15 Estructura metodolgica de la construccin del protocolo .................... 15 Marco referencial ............................................................................... 16 Proceso de determinacin del origen .................................................. 17 Anexos ............................................................................................... 33 Glosario ............................................................................................. 65 Bibliografa .......................................................................................... 67
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Introduccin
o obstante que desde hace siglos se registra la existencia de enfermedades profesionales, aquellas que se derivan de condiciones de trabajo estresantes permanecen ocultas y subdiagnosticadas; lo anterior en razn de la inevitable multifactorialidad de los procesos de salud - enfermedad, que hacen compleja la demostracin del vnculo entre condiciones de trabajo estresantes y efectos adversos en la salud. En consecuencia, es preciso anotar, que el tema exige renovados esfuerzos investigativos, pues la cada vez ms frecuente reclamacin, el creciente nmero de casos donde se reconocen los vnculos estrs - efecto en la salud y la mayor demanda social, as lo exigen. Con el propsito de responder a la complejidad que supone la determinacin de origen de las patologas asociadas al estrs, dentro del contexto legal de la seguridad social colombiana, el Ministerio de Proteccin Social agrup esfuerzos para la construccin de un protocolo, que si bien rene el conocimiento disponible, tambin integra diferentes aproximaciones de las instituciones que atienden a la poblacin trabajadora, contribuyendo con ello a retomar la importancia de la prevencin y el seguimiento de los factores psicosociales mediante la vigilancia epidemiolgica. El protocolo que se presenta a continuacin retoma la aproximacin de la investigacin epidemiolgica actual y tiene aplicacin para la determinacin de origen de las patologas que establece la tabla vigente de enfermedades profesionales contenida en el decreto 1832 de 1994, adems ofrece un procedimiento til en la valoracin de otras patologas en las que se documenta la relacin de causalidad con el estrs. A modo de conclusin de esta seccin introductoria del protocolo, conviene informar al lector que las ventajas que ofrece son las de disponer de una herramienta construida con alto rigor acadmico, que consult la informacin y la experiencia disponible a nivel nacional e internacional sobre la temtica y que incorpor las consideraciones que los distintos actores sociales del pas instituciones de la seguridad social, juntas de calificacin de invalidez, empleadores y trabajadores manifestaron como parte del proceso de socializacin y validacin del mismo.
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Tambin deben considerarse las limitaciones del protocolo, algunas de las cuales provienen de la complejidad misma del objeto de estudio: los factores psicosociales, el estrs y las patologas, sobre los cuales an no existen precisiones como las que se aportan en otros factores de riesgo. La validacin del protocolo enfrent la limitacin propia del restringido nmero de casos que se hall en algunas patologas, a pesar de haber consultado todos los casos disponibles en las instituciones de la seguridad social y las juntas de calificacin de invalidez. En tercer lugar, la carencia de suficientes instrumentos validados en Colombia para la valoracin diagnstica de los factores psicosociales propios del trabajo y del entorno del trabajador, es una limitacin que se subsanar en la medida en que avance el desarrollo nacional en este sentido. A pesar de lo anterior, este protocolo, como procedimiento de determinacin de origen, puede asumir los nuevos desarrollos que se den en el pas en materia de instrumentos de valoracin, sin que ello afecte su aplicabilidad y validez. Finalmente, la aplicacin del protocolo por parte de los diversos usuarios enriquecer este documento y permitir que d sus frutos en la bsqueda de mecanismos que permitan la aplicacin de los principios de la seguridad social.
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ALCANCE
Establecer unos criterios comunes, homogneos y estandarizados para ser usados por los diferentes integrantes de las juntas regionales y nacional de calificacin de invalidez, as como del equipo de calificacin dispuesto en administradoras de riesgos profesionales, empresas promotoras de salud, instituciones prestadoras de servicios de salud y dems actores responsables del tema, con el propsito de facilitar el estudio de una patologa que se reclama como derivada del estrs causado por el trabajo.
OBJETIVO
Proveer un mtodo homogneo y validado para la bsqueda, valoracin y anlisis de informacin relevante, que permita tomar decisiones respecto a la determinacin del origen profesional o comn de las patologas derivadas del estrs.
ESTRUCTURA METODOLGICA DE LA CONSTRUCCIN DEL PROTOCOLO

Para cumplir con la finalidad planteada en el objetivo del protocolo, el equipo investigador desarroll las siguientes actividades principales:
Documentacin del estado del arte referente a las patologas relacionadas con el estrs, en los sistemas cardiovascular, mental, gastrointestinal, nervioso central, musculoesqueltico y endocrino. Igualmente se realiz la documentacin del grado de avance en materia de criterios y procedimientos de calificacin de las enfermedades asociadas al estrs en diversos pases, as como de los criterios de causalidad aplicables a este tipo de patologas y las metodologas de valoracin de los factores psicosociales. Definicin y jerarquizacin de los factores de riesgo especficos de cada una de las patologas objeto de calificacin, a travs del mtodo de comparaciones pareadas de Dean y Nishry1 , con un grupo de expertos clnicos de cada especialidad. Establecimiento del procedimiento para la determinacin de origen, incluidos los criterios de valoracin de los factores psicosociales, con los cuales se precisa la exposicin del trabajador al factor de riesgo. Construccin de matrices de factores de riesgo para cada patologa y validacin de las mismas con un grupo representativo de casos, para determinar los puntos de corte de los criterios que facilitan la decisin final.
Para ampliacin de la informacin que requiera el usuario de este protocolo, los soportes de la investigacin que se llev a cabo para desarrollar este documento pueden ser consultados en el Ministerio de la Proteccin Social.
1 La metodologa de Dean y Nishry (1965), permite evaluar la importancia de los factores crticos en la toma de decisiones, a travs de la comparacin de los mismos en pares, para asignar un peso a cada uno segn su relevancia.
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MARCO REFERENCIAL
Los criterios bsicos sobre los que se soporta el diseo del protocolo son los siguientes:
Las patologas tienen su origen en diversas causas. La documentacin existente sobre los efectos del estrs permite afirmar que las patologas mediadas por ste no se limitan exclusivamente a condiciones individuales, sino que muy diversos estmulos ambientales estn tambin involucrados en la red causal de los procesos patolgicos. Los criterios epidemiolgicos que se emplean para definir causalidad son: antecedencia en el tiempo, fuerza de asociacin, consistencia de los hallazgos y plausibilidad biolgica (del factor de riesgo con respecto a la patologa). La determinacin del origen supone documentar la exposicin a los factores de riesgo, tanto ocupacionales, como extraocupacionales. La presencia de factores de riesgo extraocupacionales (por ejemplo biolgicos e individuales) por s mismos, no descarta de forma inmediata la presencia de factores de riesgo ocupacionales. La estimacin de la preponderancia de factores de riesgo tanto ocupacionales, como extraocupacionales en un caso particular, slo puede hacerse teniendo la valoracin de los dos. Dicho en otros trminos, slo puede estimarse que un fenmeno es mayor que otro si se tienen establecidas las dimensiones de los dos. La calidad de la informacin que documenta la valoracin de todos los factores de riesgo es indispensable para validar su consideracin dentro del proceso de determinacin del origen de una patologa. El algoritmo propuesto en el protocolo, slo puede determinar la profesionalidad de una patologa una vez se ha documentado la existencia del factor de riesgo ocupacional.
Desde el punto de vista conceptual conviene precisar lo siguiente: Los factores de riesgo psicosocial se pueden definir como aquellas condiciones del trabajo, del entorno, o del individuo, que en una interrelacin dinmica generan percepciones y experiencias, que influyen negativamente en la salud y en el desempeo de las personas. Derivado del creciente desarrollo investigativo disponible, se entiende el estrs como un conjunto de reacciones de carcter psicolgico, emocional y comportamental, que se produce cuando el individuo debe enfrentar demandas derivadas de su interaccin con el medio (factores de riesgo psicosocial), ante las cuales su capacidad de afrontamiento es insuficiente, causando un desbalance que altera su bienestar e incluso su salud. Si bien la reaccin de estrs est determinada por la gravedad misma de la situacin, tambin est modulada por factores individuales y por el apoyo social. Las respuestas que se producen ante situaciones de estrs incluyen reacciones de tipo cognoscitivo en las que a travs de procesos de percepcin y de pensamiento los individuos valoran la situacin para clasificarla como amenazante o no, y a su vez valoran su capacidad para enfrentarla, as como reacciones emocionales de miedo, angustia, agresividad, etc.; en segundo lugar, respuestas de tipo 16
fisiolgico mediante las cuales se activan los mecanismos que explican el sustrato biolgico de las alteraciones de salud asociadas al estrs; y en tercer lugar las respuestas motoras que explican las reacciones de lucha o de huda. Las patologas derivadas del estrs son aquellas en las que las reacciones de estrs, bien sea por su persistencia o por su intensidad, activan el mecanismo fisiopatolgico de una enfermedad. El concepto de causalidad aplicado a las ciencias de la salud tiene que ver con la causalidad mltiple, por tanto, una enfermedad puede tener ms de una causa e incluso, puede ser necesaria una combinacin de causas, o combinaciones alternativas de stas para producir el efecto. El abordaje de las causas de enfermedad en los individuos debe ser evaluado de manera rigurosa, habida cuenta que los criterios epidemiolgicos de causalidad establecen causas generales, sin embargo, en la causacin especfica (es decir, si la enfermedad en el individuo fue causada por la exposicin) se requiere de pruebas posteriores. La determinacin del origen es el proceso de evaluacin del conjunto de causas que influyen en la aparicin de una patologa, incluidas las condiciones en las que stas se producen, a fin de establecer la preponderancia de factores causales propios del trabajo o externos a ste. Aplicado a las patologas generadas por reacciones de estrs, supone establecer si la respuesta de estrs pudo ser o no la condicin que activ el mecanismo fisiopatolgico y si tal respuesta se produjo preponderantemente ante condiciones laborales o extralaborales.
PROCESO DE DETERMINACIN DEL ORIGEN

El presente protocolo propone que el proceso de determinacin del origen de una patologa que se sospecha derivada del estrs, se desarrolle a travs de siete etapas consecutivas (vase tabla 1 y figura 1), las cuales se describirn a continuacin. La sospecha de la participacin del estrs como factor desencadenante de la patologa, se establece a criterio del mdico tratante, quien a la luz de la informacin contenida en la historia clnica del paciente y aquella que sea indagada de forma complementaria puede hallar indicios de la presencia de condiciones estresantes que coexisten con la aparicin de la enfermedad. Igualmente, la sospecha de la asociacin entre el estrs y la patologa puede ser planteada por el trabajador mismo, quien solicitar a la instancia correspondiente la valoracin de su caso. La informacin que se documenta progresivamente en la medida en que se avanza con el estudio del caso, se incluye en el formato denominado Consolidado de informacin - Determinacin de origen (Anexo A). En el evento que un caso implique el estudio de dos o ms patologas derivadas del estrs, para cada una de las enfermedades bajo estudio se deber diligenciar el formato respectivo.
Etapa 1. Verificar el diagnstico clnico

El profesional o grupo de profesionales responsables de evaluar un caso de enfermedad derivada del estrs que se presume de origen profesional, deben verificar que al trabajador le haya sido diagnosticada correctamente la patologa en estudio. Para tal fin se deben confirmar los siguientes aspectos:
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El diagnstico debi haber sido efectuado por un mdico general o especialista. El diagnstico debe cumplir con los criterios vigentes que hayan sido formulados por autoridades cientficas reconocidas internacionalmente para cada patologa. El diagnstico debe sustentarse en las pruebas clnicas y paraclnicas acordes con los criterios diagnsticos que se hayan tomado como referencia.
Tabla 1 Etapas para la determinacin del origen de las patologas presuntamente derivadas del estrs en el trabajo Etapas en la determinacin del origen
1 Verificar que el diagnstico clnico sea el correcto. 2 Confirmar que la patologa es una enfermedad que puede derivarse del estrs. 3 Evaluar el riesgo psicosocial intra y extraocupacional. 4 Ponderar y determinar preponderancia del riesgo psicosocial intraocupacional vs. El riesgo psicosocial extraocupacional. 5 Evaluar otros factores de riesgo. 6 Ponderar todos los factores de riesgo identificados aplicando las matrices de evaluacin. 7 Comparar el peso relativo del factor de riesgo psicosocial ocupacional obtenido en la matriz de toma de decisiones, con el punto de corte que se ha establecido para dicho factor en la patologa bajo estudio.
Para los fines anteriores, el equipo de calificadores debe acudir a fuentes de informacin tales como la historia clnica, as como a los exmenes clnicos, paraclnicos, los resultados de las pruebas psicodiagnsticas y los exmenes de ingreso y peridicos que le hayan sido efectuados al trabajador, a fin de documentar la informacin que conduzca a identificar la fecha en la que se establece el diagnstico de la patologa y verificar as que la exposicin ocupacional precedi al diagnstico. En caso que el diagnstico sea verificado, se proceder con el desarrollo de la etapa 2 del presente protocolo, de lo contrario se cerrar el caso.
Etapa 2. Confirmar que la patologa bajo estudio es una enfermedad que puede derivarse del estrs
El equipo calificador debe verificar que la(s) patologa(s) bajo estudio se encuentre(n) reconocida(s) en la tabla de enfermedades ocupacionales vigente a la fecha de la calificacin. Actualmente, el decreto 1832 de 1994 reconoce como posibles enfermedades causadas por estrs en el trabajo los estados de ansiedad y depresin, el infarto del miocardio y otras urgencias cardiovasculares, la hipertensin arterial, la enfermedad acidopptica y el colon irritable. Teniendo en cuenta este marco de referencia y con el fin de precisarlo, en la tabla del Anexo B se presentan los nombres con los que 18
Figura 1 Flujograma proceso de determinacin de origen

INICIO con un paciente del que se sospecha tiene una enfermedad profesional derivada del estrs Si Si
Es un trastorno de estrs postraumtico?
El trauma es de origen profesional? No Evaluar otros factores de riesgo
No Verificar el diagnstico Evaluar el riesgo psicosocial intra y extraocupacional de los 12 meses previos al Dx. S
No
El diagnstico fue correcto?
Confirmar que la patologa puede derivarse del estrs
Ponderar el riesgo psicosocial intraocupacional vs.extraocupacional
Ponderar los factores de riesgo en las matrices de toma de decisiones Comparar el porcentaje del riesgo psicosocial ocupacional con el punto de corte correspondiente
No
La patologa podra derivarse del estrs?
S El riesgo psicosocial laboral es mayor o igual al extraocupacional? No S El porcentaje del riesgo psicosocial laboral es igual o mayor al punto de corte correspondiente? No S
Concluir que la patologa es comn
CERRAR el caso 1
Concluir que la patologa es profesional
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se denominan las patologas que podran derivarse del estrs2, incluida la denominacin que se ha adoptado en el presente protocolo. Una vez se haya confirmado que la(s) patologa(s) bajo estudio puede(n) derivarse del estrs, se continuar con la etapa 3 de este documento. En caso que se trate de un trastorno de estrs postraumtico (TEPT), la determinacin del origen responder a la causa (comn o profesional) del trauma que haya ocasionado la patologa y por tanto, no ser necesario avanzar con la totalidad de pasos propuestos en el protocolo. Para tal fin, debe comprobarse que el TEPT haya sido precedido de un evento traumtico, el cual debe responder a los criterios descriptivos vigentes documentados por autoridades cientficas internacionales (actualmente el referente es la definicin de trauma dada por el CIE 10 y el DSM IV, vase Anexo C). Posteriormente, se establecer si dicho trauma se present por causa o con ocasin del trabajo; es decir, que se produjo como consecuencia directa de la actividad laboral del individuo, en cuyo caso la patologa se calificar como profesional. En el evento que no sea posible establecer una relacin de causalidad entre la actividad laboral y el trauma, se determinar el origen comn del TEPT (vase figura 1). Si la patologa bajo estudio no se encuentra en la tabla que se presenta en el Anexo B, pero se sospecha la asociacin causal con factores de riesgo psicosocial del trabajo, se debe proceder a documentar tal asociacin, as:
Describir y analizar la relacin de causalidad entre la patologa en estudio y el estrs, a la luz del conocimiento cientfico, soportndose para ello en estudios epidemiolgicos sobre el tema, a fin de documentar los diferentes criterios de causalidad. Describir la patogenia y la participacin del estrs en la misma. Describir los factores de riesgo psicosociales (ocupacionales y extraocupacionales) estadsticamente asociados a la patologa, que se documenten en estudios descriptivos y analticos.
Una vez se haya documentado tal asociacin, la estructura metodolgica que se presenta en este protocolo ofrece una gua que puede orientar el proceso de determinacin de origen de tales casos. As mismo, la propuesta de evaluacin de los factores de riesgo psicosocial planteada en las etapas 3 y 4 puede ser retomada, al igual que la comparacin del factor de riesgo psicosocial ocupacional con otros factores de riesgo propios de la enfermedad bajo estudio.
Etapa 3. Evaluar el factor de riesgo psicosocial intra y extraocupacional

Para obtener informacin de buena calidad que documente el factor de riesgo se requiere aplicar la triangulacin metodolgica, la cual supone que los factores psicosociales deben ser identificados a travs de tres diferentes tipos de evidencia, con lo cual se disminuyen los sesgos. La triangulacin puede expresarse de distintas maneras, puede ser de metodologas, de datos o de investigadores, pero en cualquier caso debern privilegiarse las fuentes que den mayor precisin y veracidad. El grado de acuerdo entre la informacin recolectada de diversas fuentes, provee un indicador de la consistencia de los datos y de su validez concurrente.
2 Nomenclaturas segn la 10 Versin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades - CIE 10 y en la 4 Versin del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales - DSM IV.
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El uso de cualquier instrumento de medida implica que ste posea adecuada consistencia y validez y que adems sea apropiado a la situacin en la que se va a emplear. En lnea con la literatura cientfica, la informacin debe considerar evidencia de todos los posibles factores de riesgo psicosocial, tanto los relativos a condiciones del medio ambiente de trabajo (fsicos, qumicos, de diseo del puesto de trabajo y de seguridad), como los estrictamente psicosociales tanto del trabajo, como los extraocupacionales. En lo referente a los instrumentos de medicin de los factores psicosociales, existen diferentes alternativas, tanto cuestionarios, como guas para anlisis de condiciones de trabajo y entrevistas. Si bien muchos de estos instrumentos han sido construidos en otros pases, en Colombia han tenido amplio uso los cuestionarios de Bocanument & Berjan, as como los desarrollados por Ministerio de Trabajo - Universidad Javeriana. Se recomienda para los efectos de la determinacin del origen, utilizar tanto instrumentos que den cuenta de la percepcin del trabajador (aspectos subjetivos) respecto de los factores psicosociales, como herramientas, que aplicadas por un experto, permitan estimar informacin objetiva que demuestre a travs de hechos, la existencia de los factores de riesgo psicosocial tanto ocupacionales como extraocupacionales. El profesional responsable de la evaluacin de los factores psicosociales puede emplear diferentes mtodos, entre ellos los de evaluacin de las condiciones de trabajo, tanto basados en el autorreporte, como objetivos (mtodos de experto); instrumentos de evaluacin de la respuesta de estrs, entre ellos respuestas de ansiedad, depresin y efectos cognitivos. Tambin instrumentos de medicin del estrs en general y de los moderadores de la respuesta de estrs (afrontamiento, apoyo social, personalidad tipo A, vulnerabilidad), as como instrumentos de evaluacin de estresores extralaborales y entrevistas estandarizadas.
Procedimiento de valoracin de los factores psicosociales

Se efectuar la identificacin de los factores psicosociales presentes en los doce meses previos a la presentacin de la patologa, por cuanto este tiempo es suficiente para establecer posibles relaciones de causalidad con eventos vitales que plantean una demanda de adaptacin. Para este fin se seguirn los pasos que se ilustran en la figura 2, los cuales se explican a continuacin.
3.1. Realizar una entrevista inicial con el trabajador afectado

La finalidad de esta actividad es tener el primer contacto con el trabajador a fin de establecer la informacin de partida sobre:

Datos demogrficos: edad, lugar de nacimiento, escolaridad, estado civil, lugar de procedencia. Historia ocupacional en el centro de trabajo actual y en otros previos: cargos, tiempo de permanencia, causas de retiro, principales responsabilidades, condiciones protectoras y riesgosas desde el punto de vista psicosocial.
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Estructura familiar. Actividades extralaborales del trabajador: actividades del tiempo libre, otros trabajos, estudio, etc. Percepcin que tiene el trabajador acerca de su estado actual de salud y del impacto que ha causado en su familia su enfermedad. Motivo de queja actual. Reconstruccin cronolgica de sntomas, antecedentes y factores de riesgo psicosocial relevantes para el caso (situaciones crnicas o cambios significativos en la vida y el trabajo de la persona). Expectativas ante el proceso de determinacin del origen.
Con la informacin anterior se prepara un informe inicial del caso y se definen aspectos especficos de exploracin complementaria en las reas: Ocupacional y extraocupacional 3 . El formato para la presentacin del informe se incluye en el Anexo D: Valoracin del caso - Informe entrevista inicial. Figura 2 Flujograma del proceso de evaluacin del factor de riesgo psicosocial intra y extraocupacional
Inicio Realizar entrevista inicial con el trabajador afectado Informe entrevista inicial Informe entrevista inicial
La informacin es suficiente? No Ampliar la informacin de factores psicosociales intra y extraocupacional El origen es comn y se cierra el caso No Sigue el caso a valoracin de otros factores de riesgo S Estimar los niveles de riesgo - Valoracin detallada
Explorar aspectos ocupacionales y extraocupacionales
Informe Valoracin de factores psicosociales
El riesgo psicosocial ocupacional es igual o mayor al extraocupacional?
Los aspectos de exploracin complementaria son aquellos que sugieren hiptesis explicativas del proceso que caus la patologa en calificacin y en este sentido orientan la valoracin posterior.
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3.2. Exploracin de aspectos ocupacionales y extraocupacionales

3.2.1. Indagacin de aspectos ocupacionales La exploracin de los factores psicosociales laborales deber hacerse por un profesional con formacin y experiencia en la valoracin de factores psicosociales ocupacionales 4, considerando los siguientes aspectos: a. Fuentes de informacin: el trabajador, el jefe del trabajador, los subordinados, los compaeros, la informacin del sistema de vigilancia epidemiolgica de factores psicosociales, las valoraciones de riesgo psicosocial previas y otros registros de la empresa (accidentalidad, ausentismo, morbilidad, horas extras, procesos disciplinarios, produccin), historia clnica, panorama de riesgos de la empresa. Es importante que el trabajador y la empresa den su consentimiento informado para llevar a cabo la valoracin de los factores psicosociales. b. Instrumentos de valoracin de los factores psicosociales:

Cuestionarios de valoracin de factores psicosociales. Guas de anlisis de condiciones de trabajo. Consulta y anlisis de informacin histrica de ausentismo, accidentalidad, morbilidad, horas extras, procesos disciplinarios, produccin, que reflejen la situacin del cargo que ocupa la persona del caso en estudio. Informacin del proceso de seleccin del trabajador y de su historia laboral (evaluacin del desempeo, procesos disciplinarios, entrenamiento, traslados, cambios de responsabilidades y de condiciones laborales y contractuales).
c. Variables de medicin: para valorar las condiciones de trabajo del ltimo ao se recomienda tener en cuenta las siguientes variables, para cada una de las cuales se sugieren aspectos de indagacin: Gestin: se refiere a los aspectos propios de la administracin del recurso humano, que incluyen: el estilo de mando, las modalidades de pago y de contratacin, la participacin, el acceso a actividades de induccin y capacitacin, los servicios de bienestar social, los mecanismos de evaluacin del desempeo y las estrategias para el manejo de los cambios que afecten a las personas que ocupan el cargo del caso en estudio.
El decreto 2463 de 2001 en su artculo 5, establece: "Cada una de las entidades administradoras de riesgos profesionales, de las entidades promotoras de salud y de las administradoras del rgimen subsidiado, debern disponer de un equipo interdisciplinario para realizar la calificacin por prdida de la capacidad laboral, el cual deber contar con un mdico con experiencia mnima especfica en medicina laboral de un (1) ao, un mdico especialista en medicina fsica y rehabilitacin con experiencia mnima especfica de dos (2) aos y un profesional diferente a las reas de la medicina con formacin en reas afines a la salud ocupacional, con una experiencia relacionada de dos (2) aos". Teniendo en cuenta este marco, se sugiere que el profesional que lleve a cabo la exploracin de los factores de riesgo psicosocial sea un psiclogo especialista en salud ocupacional.
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Caractersticas de la organizacin del trabajo, descritas a travs de los medios de comunicacin, la tecnologa y la modalidad de organizacin del trabajo que de ella se deriva, la jornada y el ritmo cuantitativo de trabajo. Caractersticas del grupo social de trabajo, que comprende el clima de relaciones, la cohesin y la calidad de las interacciones, as como el trabajo en equipo. Condiciones de la tarea, que incluyen las demandas de carga mental (velocidad, complejidad, atencin, minuciosidad, variedad y apremio de tiempo) y el contenido mismo de la tarea que se define a travs del nivel de responsabilidad directo (por bienes, por la seguridad de otros, por informacin confidencial, por vida y salud de otros, por direccin y por resultados), las demandas emocionales (por atencin de clientes). Se incluyen tambin en las condiciones de la tarea la especificacin de los sistemas de control y la definicin de roles. Carga fsica y demandas posturales ms frecuentes. Condiciones del medio ambiente de trabajo: aspectos fsicos (temperatura, ruido, iluminacin, ventilacin, vibracin), riesgos de seguridad tanto fsica como de accidente de trabajo, qumicos, biolgicos, de diseo del puesto y de saneamiento. En la interfase persona - tarea conviene evaluar la pertinencia del conocimiento que tiene la persona en relacin con las demandas de la tarea, los niveles de iniciativa y autonoma que le son permitidos y el reconocimiento, as como la identificacin de la persona con la tarea y con la organizacin. Igualmente debern considerarse las caractersticas del trabajador segn la informacin del proceso de seleccin y de otros procesos de evaluacin y de desarrollo posteriores (desempeo, entrenamientos, cambios de cargo, traslados). 3.2.2. Indagacin de aspectos extraocupacionales La exploracin de los factores psicosociales extralaborales del ltimo ao deber hacerse igualmente por un profesional con formacin y experiencia en la valoracin de factores psicosociales, considerando los siguientes criterios y metodologa: a. Fuentes de informacin: el trabajador, la familia del trabajador, los profesionales de los servicios asistenciales de salud, la informacin del sistema de vigilancia epidemiolgica de factores psicosociales, las valoraciones previas de factores psicosociales y el departamento de Bienestar de la empresa o quien haga sus veces. Es importante que el trabajador d su consentimiento informado para llevar a cabo la valoracin de los factores psicosociales. b. Instrumentos de valoracin de los factores psicosociales extralaborales:

Cuestionarios de valoracin de factores psicosociales o estresores extraocupacionales. Entrevista al trabajador, a miembros de la familia y visita domiciliaria. Consulta de datos en los servicios asistenciales de salud, en los servicios de salud ocupacional y en el departamento de Bienestar de la empresa.
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c. Variables de medicin: para valorar las condiciones extralaborales, se tendrn en cuenta como mnimo las siguientes variables:

Composicin del ncleo familiar con quien vive. Situacin educativa del grupo familiar. Interferencia del trabajo en el medio social y familiar y viceversa. Relaciones familiares (calidad). Situacin social y de seguridad en la zona de vivienda del trabajador. Actividades del tiempo libre del trabajador. Condiciones de la vivienda y de los servicios pblicos bsicos, incluidos medios de transporte al trabajo y los servicios de salud a los que tiene acceso el trabajador. Situacin econmica: obligaciones econmicas del trabajador e ingresos familiares, situacin de empleo de otros miembros del grupo familiar. Apoyo social de familiares y/o amigos del trabajador. Eventos vitales que hubieran ocurrido en el ltimo ao previo al diagnstico de la enfermedad (duelos, separacin, prdidas econmicas, conflictos significativos, y otros de similar naturaleza).
3.3. Informe de la valoracin de factores psicosociales ocupacionales y extraocupacionales Este documento debe reflejar los hallazgos de la valoracin de las condiciones ocupacionales y extraocupacionales, incluidas la aportada por el trabajador y la documentada por el profesional experto, sea que haya acuerdo entre las dos o no. En el informe se deben incluir tanto los factores de riesgo como los aspectos protectores, documentando los hechos que respalden las afirmaciones, as como la sustentacin de los aspectos especficos en los que se requiere de una mayor indagacin. Al informe se debern anexar los soportes de la valoracin de los factores psicosociales, siempre que ellos no violen los derechos de las partes y siempre que haya autorizacin previa de quienes los suministran. Para consolidar la informacin anterior se incluye un formato de Informe de valoracin de factores psicosociales (Anexo E). 3.4. Estimacin de niveles de riesgo Como resultado de la valoracin de los factores psicosociales tanto los intraocupacionales como extraocupacionales, se obtiene una estimacin general del riesgo en niveles (calificacin total en nivel alto, medio o bajo) segn el tipo de instrumentos utilizados (cuestionarios, observacin) y el anlisis valorativo del experto. El paso siguiente consistir en analizar detalladamente la informacin recogida a travs de los distintos instrumentos que recopilan la percepcin del trabajador y la evaluacin de condiciones de trabajo
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realizada por el experto, para responder con ella a la valoracin detallada de los factores de riesgo psicosocial, que consiste en la calificacin de los mismos con los criterios de:
Tiempo de exposicin: se refiere a la cantidad de tiempo que se estima que la persona permanece enfrentada o expuesta a una condicin riesgosa. Frecuencia de presentacin: se refiere a la cantidad de veces que se presenta la condicin riesgosa. Debe tenerse claridad que para afirmar que una condicin se presenta varias veces, cada una de ellas estar precedida de un tiempo en el que la condicin no est presente. Lo contrario significa que la condicin se present una vez pero no ha desaparecido. Intensidad: se refiere a la cantidad o magnitud del factor de riesgo, pero dada su dificultad de medida se evala a travs del grado de molestia o dao que causa.
Con cada uno de los criterios anteriores se califica cada factor de riesgo psicosocial (tanto los detectados por el trabajador como por el experto) en nivel alto, medio o bajo, siguiendo para ello las directrices contenidas en tabla 2. Debe tenerse en cuenta que si el factor psicosocial al que se va a hacer la valoracin detallada es una condicin relativamente cotidiana (por ejemplo la presin por resultados de ventas), se aplican las descripciones contenidas en la columna Condicin cotidiana de la tabla 2, en tanto que si se trata de una condicin poco habitual (por ejemplo la prdida de un ser querido), se aplican las descripciones contenidas en la columna Evento vital. Es necesario aclarar que, en caso de evaluar un evento vital, el tiempo de exposicin debe entenderse como el periodo durante el cual el individuo se adapta al cambio que implica experimentar dicho suceso; por ejemplo, si se tratara de la muerte de una familiar cercano, el tiempo de exposicin se evaluar con respecto al tiempo de elaboracin del duelo. La documentacin de los criterios anteriores podr requerir una bsqueda adicional de informacin, para lo cual, si se trata de factores intraocupacionales es til el empleo de entrevistas a profundidad con el trabajador, con el supervisor y con compaeros, as como la observacin detallada de condiciones de trabajo y la consulta de registros y documentos. Si se trata de factores extraocupacionales se emplean entrevistas a profundidad con el trabajador y con miembros de la familia, as como la observacin detallada de condiciones de vida (visita domiciliaria). La valoracin detallada de los factores de riesgo psicosocial intra y extraocupacionales, con los criterios anteriores se lleva a las tablas de Valoracin detallada factores psicosociales contenida en el Informe de valoracin de factores psicosociales (Anexo E). Aclaracin: los factores psicosociales individuales (caractersticas de la personalidad, vulnerabilidad y moderadores de las respuestas al estrs) as como las variables demogrficas relevantes (gnero y edad) y los antecedentes de salud, se incluyen segn su importancia en las matrices de valoracin de los factores de riesgo de las patologas, por tanto no sern objeto de valoracin en esta fase.
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Tabla 2 Criterios de calificacin de factores de riesgo psicosocial

Criterio Tiempo de exposicin. Condicin cotidiana Alto 3 Exposicin constante o superior a medio da / jornada. Casi todos los das. Alta molestia, muy fatigante, motivo de queja frecuente. Medio 2 Bajo 1 Alto 3 Exposicin durante ms de 4 meses *. Evento vital Medio 2 Exposicin de ms de1mes y hasta 4 *. Bajo I Exposicin muy ocasional o rara, hasta un mes o menos * Hasta una vez al ao. Leve molestia.
Exposicin de E x p o s i c i n casi medio da muy ocasional / jornada. o rara, menos de una cuarta parte del da. Hasta 15 das. Hasta 7 das.
Frecuencia de presentacin. Intensidad.
3 o ms veces al ao. Alta molestia, muy fatigante, motivo de queja frecuente.
Hasta 2 veces al ao. Molestia moderada, soportable pero fatigante.
Molestia mo- Leve molestia. derada, soportable pero fatigante.
Valoracin del nivel de riesgo para cada criterio: Alto = 3, Medio = 2, Bajo = 1
* El tiempo de exposicin debe entenderse como el periodo durante el cual el individuo se adapta al cambio que implica la exposicin al evento vital.
Etapa 4. Ponderar el riesgo psicosocial ocupacional vs. El riesgo extraocupacional

Una vez se tienen las valoraciones detalladas de los factores psicosociales intraocupacionales y extraocupacionales (tanto los identificados por el trabajador como por el experto), se procede a compararlos para estimar la preponderancia de unos u otros. Para este efecto se proceder promediando las valoraciones finales de los factores de riesgo psicosociales intraocupacionales que obtuvieron un valor entre 7 y 9 (Tabla de valoracin detallada de factores de riesgo psicosocial, Anexo E). Igual procedimiento se hace separadamente para los factores extralaborales. Para registrar la informacin se emplea el formato denominado Ponderacin del riesgo psicosocial ocupacional vs. extraocupacional (Anexo F). El mayor valor de la valoracin de los factores de riesgo intralaborales y extralaborales, dar el criterio de inclusin de un caso en el procedimiento de determinacin de origen, as:
Si la valoracin de los factores psicosociales extraocupacionales es superior a la de los intralaborales, el caso se cierra y se declara como comn. Si la valoracin final de los factores psicosociales intralaborales es igual o superior a la de los extraocupacionales, el caso contina en estudio para definir el presunto origen profesional o comn, tomando en consideracin los dems elementos de la matriz de valoracin que se desarrollan en los siguientes numerales. 27
Etapa 5. Evaluar otros factores de riesgo

Teniendo presente que en la actualidad los conceptos de causa necesaria y suficiente han ido cediendo espacio a modelos de explicacin multicausal de las enfermedades, se hace necesario que la determinacin del origen de las patologas que se presume se derivan del estrs ocupacional, se realice bajo la perspectiva de que stas no son ocasionadas por un nico factor: el psicosocial, sino por la interaccin de ste y otros. En este sentido, el protocolo plantea una etapa en la que se debe reconocer y evaluar la existencia de otros factores de riesgo para cada caso en particular, con el fin de identificar el peso que el factor psicosocial ocupacional tendra frente a la presencia de factores de riesgo de otra naturaleza. A partir de un trabajo de validacin consensual llevado a cabo con grupos de profesionales de cuatro especialidades mdicas diferentes: cardiologa, gastroenterologa, neurologa y psiquiatra, se identificaron los factores de riesgo ms relevantes en la etiologa de cada una de las patologas contempladas en este protocolo, los cuales se consolidan en las tablas que especifican su definicin y las fuentes en las que se puede obtener la informacin sobre los mismos5 (vase Anexo G). El evaluador del caso deber identificar si previo al diagnstico de la patologa el trabajador presentaba o estaba expuesto a otros factores de riesgo comunes diferentes al psicosocial ocupacional, para lo cual deber guiarse por las definiciones consignadas en las tablas 1 a 8, que se presentan en el Anexo G. La identificacin de los factores de riesgo comunes en cada caso, se llevar a cabo a travs de las siguientes actividades:
Revisin de la historia clnica, que comprende la lectura e interpretacin de los exmenes clnicos y paraclnicos relevantes para la identificacin de los factores de riesgo bajo estudio, esta actividad debe ser realizada por un profesional en medicina. Evaluacin directa del trabajador: anamnesis y evaluacin fsica, psicolgica y psiquitrica, segn sea el caso, realizada por profesionales en medicina, psicologa y psiquiatra respectivamente, consideradas las pruebas psicodiagnsticas necesarias. Ejemplo: Si se tratara de un caso de accidente cerebrovascular (otras urgencias cardiovasculares en el decreto 1832 de 1994), el evaluador deber identificar, a travs de la revisin de la historia clnica, si previo al diagnstico de la patologa, el trabajador presentaba o estaba expuesto, a alguno de los siguientes factores de riesgo: hipertensin arterial (no controlada), dislipidemia (no controlada), diabetes (no controlada) y/o tabaquismo. (Vase tabla 3 del Anexo G).
Una vez identificados los factores de riesgo comunes para la patologa bajo estudio, se deber continuar con la etapa 6 de este protocolo.
Es de aclarar que la lista de patologas y de los factores de riesgo que se presenta en este protocolo deber ajustarse en la medida en que el desarrollo de la ciencia demuestre cambios relevantes en el estado del conocimiento.
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Etapa 6. Ponderar todos los factores de riesgo evaluados: aplicacin de matrices de evaluacin
Con el fin de ponderar el peso de cada uno de los factores de riesgo contemplados para las patologas, se utilizan las matrices para la toma de decisiones (vase Anexo H), cuya construccin se bas en el criterio consensuado de mdicos especialistas en diversas reas, sobre la consistencia de los hallazgos, la plausibilidad biolgica, la antecedencia en el tiempo y el tiempo de latencia de dichos factores de riesgo6, incluyendo el factor psicosocial ocupacional. A partir de informacin recopilada en la etapa anterior, quien establece el origen debe seguir los siguientes pasos: a. Identificar uno a uno, si los factores de riesgo que se relacionan en la tabla correspondiente a la enfermedad en proceso de evaluacin se encuentran presentes en el caso bajo estudio. En el evento que el factor de riesgo sea identificado positivamente, el evaluador le dar una calificacin de uno (1) en la columna de Valoracin en la matriz de toma de decisiones correspondiente a la patologa estudiada. En el caso contrario puntuar el factor de riesgo con cero (0). b. Para cada uno de los factores de riesgo, debe multiplicar el dato de la columna de Valor estimado por el puntaje dado en la columna de Valoracin y consignar el resultado en la columna de Peso. c. Para cada uno de los factores de riesgo, debe dividir el valor de la columna Peso por el TOTAL de esta misma columna y multiplicarlo por 100, de este modo se obtendr un peso relativo (porcentaje) de cada uno de los factores de riesgo que se haya encontrado en el caso bajo estudio. Ejemplo 1 Se tiene un hombre de 52 aos, con hipertensin arterial esencial bajo sospecha de ser una enfermedad de origen profesional. Despus de haber realizado la evaluacin de factores psicosociales intra y extraocupacionales, se concluye que existe un nivel de riesgo psicosocial ocupacional alto, mientras que el riesgo psicosocial extraocupacional es bajo. En la historia clnica del trabajador, no se encuentran antecedentes personales o familiares de hipertensin, enfermedad coronaria, dislipidemias, diabetes, alteraciones de la coagulacin sangunea u obesidad.
Consistencia: se refiere a la observacin repetida de una asociacin. Los resultados se reproducen cuando se estudian en otras condiciones y por mtodos diferentes (Rothman Kenneth, 1987). La falta de consistencia no descarta una conexin causal, dado que el efecto de un agente causal usualmente, no puede producirse a menos que acten o hayan actuado ya, las causas complementarias hasta completar una causa suficiente (Rothman Kenneth. 1987). Fuerza: expresin de la disparidad entre la frecuencia con la que un factor se encuentra en la enfermedad y aquella otra con que aparece dicho factor en ausencia de enfermedad. Es diferente entonces de la significancia estadstica. Es ms probable que las asociaciones fuertes sean causales que las dbiles, pues estas ltimas son probables efectos de sesgos no detectados. Relacin temporal: la exposicin a una causa supuesta ha de preceder siempre a sus consecuencias, y nunca al revs. Es el elemento clave. Plausibilidad biolgica: la asociacin debe deseablemente ser afn con las ideas actuales en una perspectiva biolgica, este criterio debe aplicarse cautelosamente para dar cabida al nuevo conocimiento.
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Se aplica la matriz para la toma de decisiones para hipertensin arterial y los resultados son los siguientes:
FACTOR DE RIESGO
VALOR ESTIMADO
VALORACIN*
PESO
PESO RELATIVO (%)
Antecedentes heredo familiares Edad (mayor de 45 aos) Obesidad F psicosocial ocupacional .R. TOTAL
0,260 0,220 0,200 0,320 1,000
0 1 0 1 2
0 0,22 0 0,32 0,54
0 41 0 59 100
* Presencia del factor de riesgo = 1, ausencia del factor de riesgo = 0
Ejemplo 2 Una mujer de 32 aos de edad, presenta un caso de sndrome de intestino irritable que se sospecha de origen profesional. Tras haber efectuado la evaluacin de factores psicosociales intra y extraocupacionales, se concluye que existe un nivel de riesgo psicosocial ocupacional alto, mientras que el extraocupacional es medio. En la valoracin de antecedentes psicolgicos de la trabajadora se encuentra, entre otros aspectos, que fue vctima de abuso durante su infancia y en la historia clnica, exmenes efectuados y valoracin mdica, no se evidencia que la trabajadora tenga antecedentes de alteraciones idiopticas de la motilidad gastrointestinal. Se aplica la matriz para la toma de decisiones para sndrome del intestino irritable y los resultados son los siguientes:
FACTOR DE RIESGO
VALOR ESTIMADO
VALORACIN*
PESO
PESO RELATIVO (%)
Sexo femenino Historia de abuso o maltrato infantil Alteraciones idiopticas de la motilidad intestinal F psicosocial ocupacional .R. TOTAL
0,210 0,300 0,155 0,335 1,00
1 1 0 1 3
0.210 0.300 0 0.335 0.845
25 36 0 39 100
* Presencia del factor de riesgo = 1, ausencia del factor de riesgo = 0
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Etapa 7. Comparar el peso relativo del factor de riesgo psicosocial ocupacional obtenido en la matriz de toma de decisiones, con el punto de corte que se ha establecido para dicho factor en la patologa bajo estudio.
Una vez considerados los pesos relativos de los factores de riesgo, comunes y profesionales, se tomar la decisin del origen de la patologa. El criterio para tal fin est dado por el peso relativo que adquiera el factor de riesgo psicosocial ocupacional en cada caso en particular. As, si el peso relativo del factor de riesgo psicosocial ocupacional es igual o superior al que se indica en la tabla del Anexo I, en la columna denominada Punto de corte del factor de riesgo psicosocial ocupacional, para la patologa bajo estudio, se concluir que la enfermedad es de origen profesional; si dicho valor es inferior, se concluir que la patologa es de origen comn.
Ejemplo: S se retoman los resultados de la etapa 6 en el Ejemplo 1 de hipertensin arterial esencial, se podr identificar que el peso relativo que result para el factor de riesgo psicosocial ocupacional fue del 59%. Analizando la tabla del Anexo I, se aprecia que el punto de corte que se estableci como peso relativo mnimo del factor de riesgo psicosocial ocupacional, para determinar el caso como de origen profesional es 55%; por tanto la patologa del ejemplo que se cita se declara como de origen profesional (el peso relativo del factor de riesgo psicosocial de 59% es mayor que el punto de corte de 55%) Por otro lado, los resultados obtenidos en la etapa 6 del Ejemplo 2, indican que la patologa es de origen comn, pues el peso relativo del factor de riesgo psicosocial ocupacional fue igual al 39%, que es menor comparado con el 50% o ms que se establece en la tabla del Anexo I como punto de corte para el factor de riesgo psicosocial ocupacional en el sndrome del intestino irritable es del 50% o ms.
La tabla del Anexo I consigna los puntos de corte a partir de los cuales se estima que el factor de riesgo psicosocial adquiere mayor relevancia en el origen y desarrollo de la patologa bajo estudio, frente a los factores de riesgo comunes evaluados. Estos puntos de corte han sido obtenidos a partir de un ejercicio de validacin, en el cual 170 casos7 de enfermedades derivadas del estrs cuyo origen se presuma como profesional, fueron evaluados por un grupo de calificadores con amplia trayectoria y experiencia, concepto que fue tomado como el parmetro con el que se compararon los resultados de la calificacin de estos mismos casos aplicando el protocolo. Los puntos de corte propuestos para la toma de la decisin (comn o profesional),
90 de los casos analizados, corresponden a expedientes de casos de enfermedades derivadas del estrs radicados para calificacin de origen en Juntas de Calificacin de Invalidez, ARP y EPS de todo el pas. Sin embargo, debido a que para algunas de las patologas que se incluyen en este protocolo la casustica era insuficiente o incluso inexistente, se construyeron 80 casos hipotticos, con el fin de realizar un ejercicio de validacin por simulacin, (vase Anexo I).
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son aquellos en los que este protocolo se hace ms sensible y ms especfico en la deteccin de casos de enfermedades derivadas de factores de riesgo psicosocial ocupacional8. Culmina el proceso de determinacin de origen diligenciando totalmente el formato denominado Consolidado de informacin - determinacin de origen, que se encuentra en el Anexo A.
Los puntos de corte se obtuvieron calculando curvas ROC para los valores del factor de riesgo psicosocial ocupacional. Las curvas ROC son una metodologa de anlisis epidemiolgico empleada para determinar el punto en el que una prueba es ms eficiente en la discriminacin entre casos y controles (vase Anexo H).
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ANEXO A
CONSOLIDADO DE INFORMACIN - DETERMINACIN DE ORIGEN DATOS DEL TRABAJADOR Nombre completo: Lugar de nacimiento: Edad: Estado civil: Direccin: Actividad econmica de la empresa: Cargo: ARP: IPS:
Fecha de nacimiento: Sexo: Nmero de identificacin: Escolaridad: Telfono: Nombre de la empresa: Antigedad en el cargo: Persona contacto en la empresa: EPS:
Anexos
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RESPONSABLE DEL INFORME Nombre completo: Formacin acadmica: Telfonos: No. identificacin: Direccin: Institucin: 1. VERIFICACIN DE LA PATOLOGA Nombre de la patologa: Cdigo CIE 10: Fecha del diagnstico: Fuente de la verificacin: 2. CONFIRMACIN DE LA PATOLOGA COMO UNA ENFERMEDAD QUE PUEDE DERIVARSE DEL ESTRS 2a La patologa se encuentra en la tabla 2 del Protocolo? S No Pasar al punto 2c Pasar al punto 2b
2b Se ha demostrado documentalmente causalidad con factores de riesgo psicosocial ocupacional? S No Pasar al punto 3 Cerrar el caso, concluir que la patologa es de origen comn. Consignar la decisin en el espacio denominado Dictamen final 2c Se trata de un trastorno de estrs postraumtico?
S No
Pasar al punto 2d Pasar al punto 3 2d El trauma que ha ocasionado la patologa se ha presentadopor causa o con ocasin del trabajo?
S No
Cerrar el caso, concluir que la patologa es de origen profesional, consiganar la decisin en el espacio denominado Dictamen final Cerrar el caso, concluir que la patologa es de origen comn. Consignar la decisin en el espacio denominado Dictamen final
Describir la situacin traumtica
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3. EVALUACIN DEL RIESGO PSICOSOCIAL INTRA Y EXTRALABORAL 3a 3b Puntaje del riesgo psicosocial extralaboral Puntaje obtenido del riesgo psicosocial laboral
4. PONDERACIN DEL RIESGO PSICOSOCIAL INTRALABORAL VS. EL RIESGO EXTRALABORAL El puntaje del factor de riesgo psicosocial laboral es igual o mayor al del riesgo psicosocial extralaboral? S No Pasar al punto 5 Cerrar el caso, concluir que la patologa es de origen comn. Consignar la decisin en el espacio denominado Dictamen final
5. EVALUACIN DE OTROS FACTORES DE RIESGO Diligencie el cuadro 1, correspondiente a la Descripcin de factores de riesgo comunes relacionados con la patologa bajo estudio
6. PONDERACIN DE TODOS LOS FACTORES DE RIESGO EVALUADOS: APLICACIN DE LAS MATRICES DE TOMA DE DECISIONES Porcentaje que obtuvo el factor de riesgo psicosocial en la matriz de toma de decisin 7. COMPARAR EL PESO RELATIVO DEL FACTOR DE RIESGO PSICOSOCIAL OCUPACIONAL OBTENIDO EN LA MATRIZ DE TOMA DE DECISIONES, CON EL PUNTO DE CORTE QUE SE HA ESTABLECIDO PARA DICHO FACTOR EN LA PATOLOGA BAJO ESTUDIO. Punto de corte del factor de riesgo psicosocial para la patologa bajo estudio (vase anexo I)
Dictamen final
Profesional
Comn
Firma(s) del responsable(s) Nombre Nombre Nombre Fecha: Firma Firma Firma
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Cuadro 1 Descripcin de factores de riesgo comunes Nombre de la patologa: Factor de riesgo Cdigo de la patologa (CIE 10): Descripcin detallada del hallazgo Fuente de la informacin
ANEXO B Denominacin de las enfermedades derivadas del estrs Decreto 1832 de 1994 Clasificacin internacional de Manual diagnstico y estadstiOtras Denominacin en enfermedades 10 versin co de los trastornos mentales, denominaciones el Protocolo (CIE 10) 4 versin (DSM IV)
Episodio depresivo (F32.x) Trastorno depresivo mayor, episodio nico (296.2x) Episodio depresivo mayor Episodio aislado de reaccin depresiva Depresin psicgena Depresin mayor (sin sntomas psicticos) Estado de ansiedad Neurosis de ansiedad Reaccin de ansiedad Neurosis traumtica Depresin mayor, episodio nico
Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1)
Trastorno de ansiedad generalizada (300.02)
Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de estrs postraumtico
Trastorno de estrs postraumtico (F43.1) Trastornos de adaptacin (F43.2x)
Trastorno por estrs postraumtico (309.81) Trastornos adaptativos (309.xx) Con estado de nimo depresivo (309.0) Con estado de nimo depresivo (309.0) Mixto con ansiedad y estado de nimo depresivo (309.20) Con ansiedad (309.24) Con trastorno de comportamiento (309.3) Con alteracin mixta de las emociones y el comportamiento (309.4) Trastornos adaptativos no especificados (309.9)
Estados de ansiedad y depresin
Reaccin depresiva breve (F43.20) Reaccin depresiva prolongada (F43.21) Reaccin mixta de ansiedad y depresin (F43.22) Con predominio de otras emociones (F43.23) Con predominio de alteraciones disociales (F43.24) Con alteracin mixta de emociones y disociales (F43.25) Otros trastornos de adaptacin con sntomas especificados (F43.28)
Trastorno de ajuste Trastornos reactivos
Trastornos de adaptacin
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Decreto 1832 de 1994
Clasificacin internacional de enfermedades 10 versin (CIE 10)

Infarto del miocardio y otras cardiopatas isqumicas del corazn (I20 a I22) Angina de pecho (I20) Infarto agudo del miocardio (I21) Infarto subsecuente del miocardio (I22)
Otras denominaciones
Denominacin en el Protocolo
Infarto del miocardio y otras cardiopatas isqumicas del corazn
Infarto del miocardio y otras urgencias cardiovasculares
Enfermedades cerebrovasculares (I60 a I66) Hemorragia subaracnoidea (I60) Hemorragia intraenceflica (I61) Otras hemorragias intracraneales no traumticas (I62) Infarto cerebral (I63) Oclusin y estenosis de las arterias precerebrales sin ocasionar infarto cerebral (I65) Oclusin y estenosis de las arterias cerebrales sin ocasionar infarto cerebral (I66) Accidente cerebrovascular Accidente cerebrovascular
Hipertensin arterial Enfermedad acidopptica severa Colon irritable
Hipertensin arterial esencial o primaria (I10)
Hipertensin arterial esencial o primaria
lcera gstrica (K25) lcera duodenal (K26) lcera pptica, de sitio no especificado (K27) lcera gastroyeyunal (K28) Sndrome del colon irritable (K58) Sndrome del colon irritable con diarrea (K580) Sndrome del colon irritable sin diarrea (K589) Sndrome del intestino irritable colon espstico, colitis nerviosa colitis mucosa Sndrome del intestino irritable lcera pptica lcera pptica
ANEXO C Trastorno de estrs postraumtico (F43.1): definiciones Fuente de informacin del factor de riesgo
Definicin patologa
Factores de riesgo
Definicin del factor de riesgo
Trastorno que surge como respuesta tarda o diferida a un acontecimiento estresante o a una situacin (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrfica, que causaran por s mismos malestar generalizado en casi todo el mundo (por ejemplo, catstrofes naturales o producidas por el hombre, combates, accidentes graves, el ser testigo de la muerte violenta de alguien, ser vctima de tortura, terrorismo, de una violacin o de otro crimen). Lo que caracteriza a este trastorno es la presencia de reviviscencias de algunos elementos de la situacin traumtica; reviviscencia que puede tomar la forma de pesadillas o de intrusin de dichos elementos durante estados de vigilia (flashbacks). Suelen temerse, e incluso evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma, los sntomas se acompaan de ansiedad y depresin. (CIE 10)
Acontecimiento estresante y extremadamente traumtico, donde el individuo se ve envuelto en hechos que representan un peligro real para su vida e integridad. De acuerdo con el DSM IV (1995), entre los acontecimientos traumticos que pueden originar un trastorno de estrs postraumtico se encuentran, aunque no de forma exclusiva, los siguientes: los combates en el frente de guerra, ataques personales violentos (agresin sexual y fsica, atracos, robo de propiedades), ser secuestrado, ser tomado como rehn, torturas, accidentes automovilsticos graves, la observacin de accidentes graves o muerte no natural de otras personas por causa de accidentes, ataques violentos, desastres o ser testigo inesperado de muertes, amputaciones o fragmentacin de cuerpos (remitirse al DSM IV o CIE 10 para mayores detalles). Este acontecimiento extremadamente traumtico, debe ser sufrido por causa o con ocasin del trabajo, es decir, debe producirse como consecuencia directa de la actividad laboral del individuo, para que el trastorno de estrs postraumtico sea considerado como una enfermedad de origen profesional.
Evento traumtico de origen profesional.
Evaluacin, investigacin o reconstruccin del evento traumtico.
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ANEXO D VALORACIN DEL CASO - INFORME ENTREVISTA INICIAL
DATOS DEL TRABAJADOR Nombre completo: Lugar de nacimiento: Edad: Estado civil: Direccin: Actividad econmica de la empresa: Cargo: ARP: Fecha de nacimiento: Sexo: Nmero de identificacin: Escolaridad Telfono: Nombre de la empresa: Antigedad en el cargo: Persona contacto:
RESPONSABLE DEL INFORME Nombre completo: Formacin acadmica: Telfonos: No. identificacin: Direccin: Institucin:
HISTORIA OCUPACIONAL Cargo actual: Fecha de ingreso: Principales responsabilidades: Condiciones psicosociales protectoras del trabajo: Condiciones psicosociales riesgosas del trabajo:
Cargo anterior: Empresa: Tiempo de permanencia: Principales responsabilidades: Condiciones psicosociales protectoras del trabajo: Condiciones psicosociales riesgosas del trabajo:
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Cargo anterior: Empresa: Tiempo de permanencia: Principales responsabilidades: Condiciones psicosociales protectoras del trabajo: Condiciones psicosociales riesgosas del trabajo: Estructura familiar:
Actividades extralaborales del trabajador: actividades del tiempo libre, otros trabajos, estudio etc.:
Percepcin que tiene el trabajador acerca de su estado actual de salud y del impacto que ha causado en su familia su enfermedad.:
Motivo de queja actual.
Reconstruccin cronolgica de sntomas, antecedentes y factores de riesgo psicosocial relevantes para el caso (situaciones crnicas o cambios significativos en la vida y el trabajo de la persona).
Expectativas ante el proceso de determinacin del origen.

Observaciones finales y reas de exploracin que se requieren:
Firma del responsable: Nombre: Fecha: Firma
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ANEXO E INFORME DE VALORACIN DE FACTORES PSICOSOCIALES DATOS DEL TRABAJADOR Nombre completo: Lugar de nacimiento: Edad: Estado civil: Direccin Actividad econmica de la empresa: Cargo: ARP: Fecha de nacimiento: Sexo:
Nmero de identificacin: Escolaridad: Telfono: Nombre de la empresa: Antigedad en el cargo: Persona contacto:
RESPONSABLE DEL INFORME Nombre completo: Formacin acadmica: Telfonos: No. identificacin: Direccin: Institucin:
VALORACIN DETALLADA FACTORES PSICOSOCIALES OCUPACIONALES

Valoracin Fecha en la que se co- Fuente(s) total del menz a de la Valoracin factor de presentar el informafrecuencia riesgo factor de cin riesgo (sumatoria)
Fuente del factor de riesgo
Descripcin del factor de riesgo psicosocial
Valoracin Valoracin tiempo de intensidad exposicin
Gestin del recurso humano
Caractersticas de la organizacin del trabajo Caractersticas del grupo social de trabajo Condiciones de la tarea
Carga fsica y demandas posturales
Condiciones del medio ambiente de trabajo La interfase persona - tarea
Cambios en las circunstancias vitales ocupacionales Otros
Factores protectores Observaciones Anexos: documentos que respaldan la valoracin de los factores psicosociales
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VALORACIN DETALLADA FACTORES PSICOSOCIALES EXTRAOCUPACIONALES

Descripcin del factor de riesgo psicosocial Valoracin Valoracin tiempo de intensidad exposicin Valoracin Fecha en la que se co- Fuente(s) total del menz a de la Valoracin factor de presentar el informafrecuencia riesgo factor de cin riesgo (sumatoria)
Composicin del ncleo familiar con quien vive. Situacin educativa del grupo familiar. Interferencia del trabajo en el medio social y familiar y viceversa. Relaciones familiares (calidad). Situacin social y de seguridad en la zona de vivienda del trabajador. Actividades del tiempo libre. Condiciones de la vivienda y de los servicios pblicos bsicos, incluidos medios de transporte al trabajo y los servicios de salud. Situacin econmica: obligaciones econmicas del trabajador e ingresos familiares, situacin de empleo de otros miembros del grupo familiar. Apoyo social de familiares y amigos del trabajador. Eventos vitales que hubieran ocurrido en el ltimo ao previo al diagnstico de la enfermedad.
VALORACIN DETALLADA FACTORES PSICOSOCIALES EXTRAOCUPACIONALES

Valoracin Fecha en la que se co- Fuente(s) total del menz a de la Valoracin factor de presentar el informafrecuencia riesgo factor de cin riesgo (sumatoria)
Descripcin del factor de riesgo psicosocial
Valoracin Valoracin tiempo de intensidad exposicin
Otros Observaciones y comentarios finales Anexos: Documentos que respaldan la valoracin de los factores psicosociales
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Factores de riesgo psicosocial
Factores de riesgo detectados por la valoracin subjetiva
Factores de riesgo detectados por la valoracin del experto
Ocupacionales
Extraocupacionales
Comentarios sobre los aspectos en desacuerdo de la valoracin subjetiva y la valoracin del experto Factores protectores
Firma del responsable
Nombre
Firma
Fecha:
ANEXO F PONDERACIN DEL RIESGO PSICOSOCIAL OCUPACIONAL VS. EXTRAOCUPACIONAL No. Descripcin factores laborales superiores a 7 No. Descripcin factores extralaborales superiores a 7
Valoracin
Valoracin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Total Promedio
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Total Promedio
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52 ANEXO G Tabla 1 Hipertensin arterial esencial o primaria (I10): factores de riesgo a evaluar Definicin Patolgica Factores de riesgo a evaluar Definicin del factor de riesgo* Fuente de informacin del factor de riesgo
La hipertensin arterial es una enfermedad de etiologa no definida caracterizada por elevacin persistente de la presin arterial sistlica, diastlica o de ambas. Los valores de referencia presin arterial sistlica de 140 mmHg o ms y/o una presin arterial diastlica de 90 mmHg o ms en pacientes que no han tomado medicacin antihipertensiva. (U.S. Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, 2003).
Antecedentes heredo familiares: Edad
Historia familiar de enfermedad coronaria, padres con enfermedad cardaca o enfermedad de vasos sanguneos, historia familiar de altos niveles de colesterol, alteraciones de la coagulacin sangunea, diabetes y obesidad. Mayores de 45 aos
Historia clnica del trabajador, evaluacin directa del trabajador (anamnesis). Historia clnica del trabajador, evaluacin directa del trabajador (anamnesis). Historia clnica del trabajador, evaluacin directa del trabajador (anamnesis).
Obesidad
Tener diagnstico de obesidad al momento de la patologa y/o durante el perodo de un ao antes del diagnstico. Se define como obesidad un IMC de 30 ms kg/m2. (U.S. Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, 2000). Sobrecarga cuantitativa de trabajo, altos niveles de carga mental, bajos niveles de reconocimiento por el trabajo, conflicto interpersonal con compaeros, superiores o subordinados, alto nivel de responsabilidad por resultados, entre otros.
Factores psicosociales ocupacionales
Evaluacin de riesgo psicosocial intralaboral.
Los factores de riesgo deben ser evaluados retrospectivamente, evidenciando que su presencia se dio previa aparicin de la patologa bajo estudio.
Tabla 2 Infarto del miocardio y otras cardiopatas isqumicas del corazn (I20 a I22): factores de riesgo a evaluar Definicin Patolgica Factores de riesgo a evaluar Definicin del factor de riesgo* Fuente de informacin del factor de riesgo
Historia clnica del trabajador, evaluacin directa del trabajador (anamnesis).
Hipertensin arterial (no controlada) La denominada enfermedad isqumica del corazn corresponde a varias condiciones cardacas provocadas por una insuficiencia del volumen de sangre que suministra oxgeno al corazn, frecuentemente causada por la obstruccin de las arterias coronarias, y que le impide a este rgano bombear la sangre adecuadamente. Esta enfermedad tambin recibe los nombres de cardiopata coronaria y enfermedad de las arterias coronarias e incluye los ataques cardacos y la angina de pecho (dolor o malestar en el pecho).
La hipertensin arterial es una enfermedad de etiologa mltiple caracterizada por elevacin persistente de la presin arterial sistlica, diastlica o de ambas. Los valores de referencia presin arterial sistlica de 140 mmHg o ms y/o una presin arterial diastlica de 90 mmHg o ms en pacientes que no han tomado medicacin antihipertensiva. (U.S. Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, 2003). De acuerdo con el National Colesterol Education Program (NCEP) y el Adult Treatment Panel III (ATP III) de Estados Unidos, los valores de referencia actuales son: Colesterol total: Intermedio alto= 200 -339; Alto: mayor o igual a 340 mg/dl HDL colesterol de alta densidad: Bajo: menor de 40 mg/dl; Triglicridos: Alto: entre 200 y 499 mg/dl; Muy alto: mayor o igual a 500 mg/dl. Fumadores actuales: personas que han fumado al menos 100 cigarrillos en la vida y que actualmente fuman unos das o todos los das. Fumadores irregulares: personas quienes reportan haber fumado al menos 100 cigarrillos en la vida y que actualmente fuman algunos das (incluidos en los fumadores activos) (Connecticut Department of Public Health, 2000). El trmino diabetes mellitus (DM) describe un desorden metablico de mltiples etiologas, caracterizado por hiperglicemia crnica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas, que resulta de defectos en la secrecin y/o en la accin de la insulina. Los criterios diagnsticos actuales incluyen cualquiera de los siguientes: Sntomas de diabetes ms una glicemia casual igual o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l). Se define casual como cualquier hora del da sin relacin con el tiempo transcurrido desde la ltima comida. Los sntomas clsicos de diabetes incluyen poliuria, polidipsia y prdida inexplicable de peso. Glicemia en ayunas igual o mayor a 126 mg/dl (7 mmol/l). En ayunas se define como un perodo sin ingesta calrica de por lo menos ocho horas. Glicemia igual o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l) dos horas despus de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) (World Health Organization, 2002). Bajos niveles de autonoma y poca posibilidad de toma de decisiones sobre el trabajo, sobrecarga cuantitativa, altos niveles de responsabilidad (por otras personas, bienes, etc.), bajos niveles de reconocimiento por el trabajo adelantado, limitacin en la toma de decisiones y el control sobre el trabajo, entre otros.
Dislipidemia (no controlada)
Historia clnica del trabajador, Resultados de exmenes clnicos que se presentan como documento adjunto a la historia clnica del trabajador Historia clnica del trabajador, evaluacin directa del trabajador (anamnesis).
Tabaquismo
Diabetes (no controlada)
Historia clnica del trabajador. Resultados de exmenes clnicos que se presentan como documento adjunto a la historia clnica del trabajador.
Evaluacin de riesgo psicosocial intralaboral,
53
54 Tabla 3 Accidente cerebrovascular (I60 a I66): factores de riesgo a evaluar Definicin Patolgica Factores de riesgo a evaluar Definicin del factor de riesgo* Fuente de informacin del factor de riesgo
Hipertensin arterial (no controlada) La Organizacin Mundial de la Salud define enfermedad cerebrovascular como el desarrollo de signos clnicos de alteracin focal o global de la funcin cerebral, con sntomas que tienen una duracin de 24 horas o ms, o que progresan hasta la muerte y no tienen otra causa aparente que un origen vascular.
La hipertensin arterial es una enfermedad de etiologa mltiple caracterizada por elevacin persistente de la presin arterial sistlica, diastlica o de ambas. Los valores de referencia presin arterial sistlica de 140 mmHg o ms y/o una presin arterial diastlica de 90 mmHg o ms en pacientes que no han tomado medicacin antihipertensiva. (U.S. Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, 2003). De acuerdo con el National Colesterol Education Program (NCEP) y el Adult Treatment Panel III (ATP III) de Estados Unidos, los valores de referencia actuales son: Colesterol total: Intermedio alto= 200 -339; Alto: Mayor o igual a 340 mg/dl HDL Colesterol de alta densidad: Bajo: Menor de 40 mg/dl; Triglicridos: Alto: entre 200 y 499 mg/dl; Muy alto: mayor o igual a 500 mg/dl. Fumadores actuales: personas que han fumado al menos 100 cigarrillos en la vida y que actualmente fuman unos das o todos los das. Fumadores irregulares: personas quienes reportan haber fumado al menos 100 cigarrillos en la vida y que actualmente fuman algunos das (incluidos en los fumadores activos) (Connecticut Department of Public Health, 2000). El trmino diabetes mellitus (DM) describe un desorden metablico de mltiples etiologas, caracterizado por hiperglicemia crnica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y protenas y que resulta de defectos en la secrecin y/o en la accin de la insulina. Los criterios diagnsticos actuales incluyen cualquiera de los siguientes: Sntomas de diabetes ms una glicemia casual igual o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l). Se define casual como cualquier hora del da sin relacin con el tiempo transcurrido desde la ltima comida. Los sntomas clsicos de diabetes incluyen poliuria, polidipsia y prdida inexplicable de peso. Glicemia en ayunas igual o mayor a 126 mg/dl (7 mmol/l). En ayunas se define como un perodo sin ingesta calrica de por lo menos ocho horas. Glicemia igual o mayor a 200 mg/dl (11.1 mmol/l) dos horas despus de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) (World Health Organization, 2002). Sobrecarga cuantitativa de trabajo, bajos niveles de reconocimiento por el trabajo realizado, altos niveles de responsabilidad por otras personas o por bienes, entre otros.
Dislipidemia (no controlada)
Historia clnica del trabajador. Resultados de exmenes clnicos que se presentan como documento adjunto a la historia clnica del trabajador Historia clnica del trabajador, evaluacin directa del trabajador (anamnesis).
Tabaquismo
Diabetes (no controlada)
Historia clnica del trabajador. Resultados de exmenes clnicos que se presentan como documento adjunto a la historia clnica del trabajador.
Evaluacin de riesgo psicosocial intralaboral, evaluacin directa del trabajador (anamnesis).
Tabla 4 lcera pptica (K25, K26, K27, K28): factores de riesgo a evaluar Definicin Patolgica Factores de riesgo Definicin del factor de riesgo* Fuente de informacin del factor de riesgo
Helicobacter pylori
Resultado positivo de infeccin de la mucosa gstrica del H. pylori, confirmada por cualquiera de los test diagnsticos aceptados por la comunidad mdica.
Zona erosionada, claramente circunscrita en la membrana mucosa del estmago o del duodeno o en cualquier otra parte del sistema gastrointestinal, expuesta a la accin de los jugos gstricos ricos en cido y pepsina (Diccionario de Medicina Ocano Mosby, 4 ed., Barcelona S.A.).
Resultados de exmenes clnicos que se presentan como documento adjunto a la historia clnica del trabajador. Historia clnica del trabajador, evaluacin directa del trabajador (anamnesis).
Consumo de AINES
Aquellos agentes antiinflamatorios cuyo mecanismo de accin involucre la inhibicin de la enzima ciclooxigenasa-1 (COX-1) son los que han sido implicados en el desarrollo de las lceras. Es as como, su consumo crnico o prolongado puede constituirse en un factor de riesgo para el desarrollo de esta patologa. (American Gastroenterological Association, 2000). Tener un diagnstico de una enfermedad sistmica crnica. Estas enfermedades aumentan la difusin retrgrada del cido hacia las clulas superficiales. Dentro de estas enfermedades se contempla: enfermedades pulmonares, cirrosis y sepsis, si estn o no bajo control. Trabajos montonos, subcarga cualitativa de trabajo, sobrecarga cuantitativa de trabajo, trabajo por turnos. Poca posibilidad de toma de decisiones, esfuerzo fsico, entre otros.
Enfermedades sistmicas Factores psicosociales ocupacionales
Historia clnica del trabajador, evaluacin directa del trabajador (anamnesis). Evaluacin de riesgo psicosocial intralaboral.
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56 Tabla 5 Sndrome del intestino irritable SII (K58): factores de riesgo a evaluar Definicin Patolgica Factores de riesgo Definicin del factor de riesgo* Fuente de informacin del factor de riesgo
El SII se caracteriza por malestar o dolor abdominal crnico, recurrente, asociado a alteraciones de la evacuacin intestinal, ya sea diarrea, estreimiento o alternancia en estas alteraciones sin evidencia de dao morfolgico o bioqumico en el tubo digestivo y con un examen fsico normal. Para satisfacer el criterio de cronicidad, los sntomas deben estar presentes durante 12 semanas en los 12 meses precedentes, no necesariamente consecutivas. (Valenzuela et al., 2004).
Sexo
Femenino
Historia de abuso o maltrato infantil.
Dentro de esta categora se encuentra el abuso fsico y el abuso sexual. El abuso fsico puede identificarse a travs de la historia de haber sido: asaltado o atacado con un arma, golpeado con un objeto, con las manos o con los puos, pateado, mordido, quemado, abofeteado o amenazado con un arma. El abuso sexual es una amplia categora que incluye varios tipos de encuentros sexuales forzados o indeseados, dentro de lo que se pueden incluir aspectos como el abuso sin contacto sexual directo (ser vctima de exhibicionistas o de proposiciones sexuales no solicitadas) y el abuso con contacto sexual directo (el cual comprende los actos de tocar o penetrar al menor se incluyen prcticas de sexo vaginal, anal y oral) (Drossman et al., 1995). Patrones anormales de la motricidad intestinal, mltiples, no especficos ni consistentes. Pueden corresponder a compromisos del estmago, del intestino delgado, colon y recto. Los factores que alteran la motilidad del colon pueden estar relacionados tanto con estrs fsico y mental como con la ingesta de alimentos. As, estos estmulos pueden producir, exageracin del reflejo gastroclico, alteracin del vaciamiento gstrico, aumento de las contracciones y del trnsito del intestino delgado. Puede presentarse dolor asociado con contracciones irregulares del intestino delgado. (Asociacin Colombiana de Gastroenterologa, 2003). Bajos niveles de autonoma, trabajo por turnos, jornadas de trabajo prolongadas, sobrecarga cuantitativa de trabajo, ritmo de trabajo impuesto, comunicacin deficiente o pobre, bajos niveles de reconocimiento por el trabajo realizado, entre otros.
Historia clnica del trabajador y/o valoracin psicolgica o psiquitrica de antecedentes personales.
Alteraciones idiopticas de la motilidad intestinal.
Factores psicosociales ocupacionales. *
Evaluacin de riesgo psicosocial intralaboral.
Tabla 6 Depresin mayor (F32.x): factores de riesgo a evaluar Definicin Patolgica Factores de riesgo Definicin del factor de riesgo* Fuente de informacin del factor de riesgo
Trastorno caracterizado por la presencia de un episodio depresivo mayor. Entendiendo por tal que la persona que lo padece sufre un humor depresivo, una prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminucin de su vitalidad que lleva a una reduccin de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mnimo. Tambin son sntomas de este trastorno los siguientes: disminucin de la atencin, ideas de culpa y de inutilidad, la prdida de apetito, los trastornos del sueo, los pensamientos y actos suicidas, entre otros (CIE 10).
Antecedentes heredo - familiares Sexo
Presencia o antecedencia del trastorno respectivo en familiares en primer grado.
Historia clnica del trabajador, entrevista psicolgica o psiquitrica. Historia clnica del trabajador, entrevista psicolgica o psiquitrica. Entrevista y valoracin psicolgica o psiquitrica. Resultados de pruebas psicodiagnsticas aplicadas previamente a la presentacin de la patologa. Historia clnica del trabajador, valoracin psicolgica o psiquitrica. Evaluacin de riesgo psicosocial intralaboral.
Femenino.
Rasgos de personalidad
Se consideran rasgos de personalidad predisponentes, una especial sensibilidad o hipersensibilidad, la pasividad, la dependencia, la introversin y la poca actividad (poca energa).
Patologa previa o comorbilidad Factores psicosociales ocupacionales
Historia de trastornos mentales previos (usualmente de tipo ansioso o depresivo), en remisin o activos. Se puede tratar de mltiples eventos vitales o situaciones crnicas de aparicin progresivas como bajos niveles de apoyo social por parte de jefes, compaeros y/o subordinados, inestabilidad laboral, ambigedad de rol, subcarga o sobrecarga cualitativa de trabajo, entre otros.
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58 Tabla 7 Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1): factores de riesgo a evaluar Definicin Patolgica Factores de riesgo Definicin del factor de riesgo* Fuente de informacin del factor de riesgo
La caracterstica esencial de este trastorno es una ansiedad generalizada y persistente, que no est limitada y ni siquiera predomina en ninguna circunstancia ambiental en particular (es decir, se trata de una angustia libre flotante). Como en el caso de otros trastornos de ansiedad los sntomas predominantes son muy variables, pero lo ms frecuente son quejas de sentirse constantemente nervioso, con temblores, tensin muscular, sudoracin, mareos, palpitaciones, vrtigos y molestias epigstricas. Este trastorno es ms frecuente en mujeres y est a menudo relacionado con estrs ambiental crnico (CIE 10). *
Edad Sexo Patologa previa o comorbilidad
Mayor de 25 aos Femenino Historia de trastornos mentales previos (usualmente de tipo ansioso o depresivo), en remisin o activos.
Historia clnica del trabajador. Historia clnica del trabajador. Entrevista y valoracin psicolgica o psiquitrica, historia clnica del trabajador. Evaluacin de riesgo psicosocial intralaboral.
Se puede tratar de mltiples eventos vitales o situaciones crnicas de aparicin progresivas como bajo nivel de apoyo social por parte de jefes, compaeros y/o subordinados, inestabilidad laboral, ambigedad de rol, altos niveles de responsabilidad por personas o bienes, entre otros.
Tabla 8 Trastornos de adaptacin (F43.2x): factores de riesgo a evaluar Definicin Patolgica Factores de riesgo Definicin del factor de riesgo* Fuente de informacin del factor de riesgo
Se trata de estados de malestar subjetivo acompaados de alteraciones emocionales que, por lo general, interfieren con la actividad social y que aparecen en el perodo de adaptacin a un cambio biogrfico significativo o a un acontecimiento vital estresante. El agente estresante puede afectar la integridad de la trama social de la persona o al sistema ms amplio de los soportes y valores sociales. El agente estresante puede afectar slo al individuo o tambin al grupo al que pertenece o a la comunidad (CIE 10). Usualmente, la sintomatologa aparece dentro de los tres meses subsiguientes al cambio en las circunstancias vitales.
Carencia de una adecuada red de apoyo social
Carencia de redes de apoyo social (familia, amigos y/o allegados fuera del trabajo) o percepcin de bajos o inadecuados niveles de apoyo social por parte de la familia, amigos y/o allegados fuera del trabajo, previos a la aparicin del trastorno.
Entrevista / valoracin psicolgica o psiquitrica, resultados de pruebas psicodiagnsticas aplicadas previamente a la presentacin de la patologa. Entrevista / valoracin psicolgica o psiquitrica, resultados de pruebas psicodiagnsticas aplicadas previamente a la presentacin de la patologa. Entrevista / valoracin psicolgica o psiquitrica, resultados de pruebas psicodiagnsticas aplicadas previamente a la presentacin de la patologa. Evaluacin de riesgo psicosocial intralaboral.
Vulnerabilidad individual
T endencia de algunas personas a mantener control de las situaciones a travs de mecanismos rgidos, esteriotipados de adaptacin; estas personas tendran una especial dificultad para enfrentar cambios o situaciones nuevas en sus circunstancias vitales. Estos mecanismos rgidos pueden asumir diferentes formas, prcticamente todas aquellas que caracterizan los diversos trastornos de personalidad. En consecuencia, la vulnerabilidad hace referencia a una condicin natural de un individuo que lo hace ms suceptible que el comn de la poblacin a determinadas circunstancias potencialmente estresantes. Estado emocional, previo a la aparicin de la patologa, que refleja descontento e inconformidad con la experiencia laboral con respecto a las expectativas de desarrollo personal y profesional del sujeto. Dicho estado emocional, debe ser ocasionado por una decisin autnoma del trabajador. Se puede tratar de un cambio en las circunstancias vitales ocupacionales, relacionadas con aspectos como bajos niveles de apoyo social por parte de jefes, compaeros y/o subordinados, inestabilidad laboral, ambigedad de rol, subcarga cualitativa de trabajo, entre otros.
Bajo nivel de identificacin con el trabajo
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ANEXO H MATRICES PARA TOMA DE DECISIONES Matriz para la toma de decisiones para hipertensin arterial esencial o primaria. Factor de riesgo Valor estimado Valoracin Peso Peso relativo
Antecedentes heredo - familiares Edad: mayores de 45 aos Obesidad F psicosocial ocupacional .R. Total
0,26 0,22 0,20 0,32 1,00
Matriz para la toma de decisiones para infarto y otras enfermedades isqumicas del corazn Factor de riesgo Hipertensin arterial (no controlada) Dislipidemia (no controlada) Tabaquismo Diabetes (no controlada) F Psicosocial Ocupacional .R. Total Valor estimado Valoracin Peso Peso relativo
0,197
0,237 0,220 0,270 0,077 1,00
Matriz para la toma de decisiones para accidentes cerebrovasculares Factor de riesgo Hipertensin arterial (no controlada) Dislipidemia (no controlada) Tabaquismo Diabetes (no controlada) F psicosocial ocupacional .R. Total Valor estimado Valoracin Peso Peso relativo
0,237 0,157 0,230 0,270 0,107 1,00
Matriz para la toma de decisiones para lcera pptica Factor de riesgo Valor estimado Valoracin Peso Peso relativo
Helicobacter pylori Consumo crnico de AINES Enfermedades sistmicas F psicosocial ocupacional .R. Total
0,330 0,300 0,240 0,130 1,00
Matriz para la toma de decisiones para sndrome de intestino irritable Factor de riesgo Valor estimado Valoracin Peso Peso relativo
Sexo femenino Historia de abuso o maltrato infantil Alteraciones idiopticas de la motilidad intestinal F psicosocial ocupacional .R. Total
0,210
0,300
0,155 0,335 1,00
Matriz para la toma de decisiones para depresin mayor (episodio nico) Factor de riesgo Valor estimado Valoracin Peso Peso relativo
Antecedente heredo - familiar Sexo femenino Rasgos de personalidad Comorbilidad / patologa previa F psicosocial ocupacional .R. Total
0,227 0,160 0,173 0,197 0,243 1,00
Matriz para la toma de decisiones para trastorno de ansiedad generalizada Factor de riesgo Valor estimado Valoracin Peso Peso relativo
Edad: mayor de 25 aos Sexo femenino Comorbilidad / patologa previa F psicosocial ocupacional .R. Total
0,185 0,185 0,200 0,130
Matriz para la toma de decisiones para trastornos de adaptacin Factor de riesgo Valor estimado Valoracin Peso Peso relativo
Carencia de apoyo social (extralaboral) Vulnerabilidad individual Bajo nivel de satisfaccin con el trabajo F psicosocial ocupacional .R. Total
0,225 0,165
0,225 0,205 1,00
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ANEXO I Puntos de corte para el factor de riesgo psicosocial

Punto de corte para el factor de riesgo psicosocial ocupacional 55% 25% rea bajo la curva ROC Intervalo de confianza para el rea bajo la curva (nivel de confianza 95%) 0.47 - 1.12 0.51 - 1.20
Patologa
Sensibilidad
Especificidad
Muestra
Hipertensin arterial esencial o primaria Infarto del miocardio y otras cardiopatas isqumicas del corazn Accidente cerebrovascular
100% 100%
80% 93%
0.80 0.84
8 casos hipotticos 16 casos hipotticos
19%
83%
60%
0.73
0.47 - 0.98
16 casos hipotticos
lcera pptica
51%
Los clculos efectuados con la metodologa de Curvas ROC, no arrojaron un punto de corte que discriminara efectivamente entre los casos profesionales y los comunes para las patologas de lcera pptica, motivo por el cual se toma como punto de corte para el factor de riesgo psicosocial el 51% o ms, interpretndose como que el peso del factor de riesgo psicosocial ocupacional constituye ms de la mitad del peso total de la causalidad de la patologa 75% 100% 75% 83% 75% 75% 83% 47% 0.88 0.85 0.75 0.71 0.65 - 1.1 0.64 - 1.1 0.50 - 1.0 0.54 - 0.87 8 casos hipotticos 16 casos hipotticos 14 casos (6 reales, 8 hipotticos) 37 casos reales
Sndrome del intestino irritable Depresin mayor Trastorno de ansiedad generalizada Trastornos adaptativos
50% 40% 41% 55%
Glosario
Consistencia de la asociacin: Hace referencia al hallazgo repetido de la asociacin por muchos cientficos y bajo diferentes circunstancias. Especificidad: Proporcin de sujetos sin la enfermedad, segn la prueba de referencia, que obtienen resultados negativos en la prueba que se estudia. Estrs: Es la respuesta de un trabajador tanto a nivel fisiolgico, psicolgico como conductual, en su intento de adaptarse a las demandas resultantes de la interaccin de sus condiciones individuales, intralaborales y extralaborales. Evento vital: Trmino acuado por Thomas H. Holmes para referirse a aquellas situaciones que implican un cambio en la vida del individuo y que a casi cualquier persona le producira un nivel alto de estrs, stos incluyen acontecimientos como: fallecimiento de un familiar cercano, divorcio, separacin, cambios en la salud de un miembro de la familia, dificultades econmicas, cambio de residencia, entre otros. Experto: Profesional o especialista en salud ocupacional con capacitacin y experiencia en la identificacin, evaluacin e intervencin de los factores psicosociales del trabajo. Factores psicosociales: Comprende los aspectos intralaborales, los extralaborales o externos a la organizacin y los factores individuales o caractersticas intrnsecas del trabajador, los cuales en una interrelacin dinmica, mediante percepciones y experiencias, influyen en la salud y el desempeo de las personas. Factores de riesgo psicosocial: Son aquellos factores psicosociales cuya identificacin y evaluacin muestra efectos negativos en la salud de los trabajadores o en el trabajo.
65
Fuerza de la asociacin: Corresponde a la expresin de la disparidad entre la frecuencia con la que un factor se encuentra en la enfermedad y aquella otra con que aparece dicho factor en ausencia de enfermedad. Est medida por el riesgo relativo (u odds ratio - razn de disparidad). Plausibilidad biolgica: Describe la coherencia de la asociacin dada por el nivel actual del conocimiento biolgico. Se trata de que la causa que se sospecha tenga lgica biolgica a la hora de explicar el efecto. Relacin temporal: Describe la antecedencia en el tiempo de la exposicin al factor causal con respecto al desarrollo de la enfermedad, en trminos de tiempo y de intervalo. Riesgo: Es la probabilidad de enfermedad, lesin o dao en un grupo dado. Sensibilidad: Proporcin de sujetos que padecen la enfermedad, segn la prueba de referencia, y obtiene resultados positivos en la prueba que se estudia. Validez: La validez de criterio compara el instrumento con un criterio externo para hallar su relacin. A su vez si temporalmente el criterio se fija en el presente, se habla de validez concurrente, en tanto que si el criterio externo se determina en el futuro, se habla de validez predictiva.
66
Bibliografa
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Pontificia Universidad
JAVERIANA Bogot
SUBCENTRO DE SEGURIDAD SOCIAL Y RIESGOS PROFESIONALES VICERRECTORA ACADMICA - EDUCACIN CONTINUA
GLORIA HELENA VILLALOBOS FAJARDO, Psicloga, PhD en Ciencias de la Salud Directora JORGE HUMBERTO MEJA ALFARO, Mdico Epidemilogo, Especialista en Salud Ocupacional BERTHA EUGENIA POLO ALVARADO, Mdico Especialista en Salud Ocupacional LUIS EDUARDO RIVERA LEN, Mdico Psiquiatra ANGLICA M. VARGAS MONROY, Psicloga Especialista en Higiene y Salud Ocupacional Equipo Base de Investigacin DAVID ANDRS COMBARIZA BAYONA, Mdico Especialista en Salud Ocupacional SCAR NIETO ZAPATA, Mdico Master en Medicina del Trabajo JOHNSON NIO SOTO, Mdico Deportlogo NGELA MARA ORTIZ LUNA, Psicloga Especialista en Salud Ocupacional HUGO HERNN PIEDRAHTA LOPERA, Mdico Especialista en Salud Ocupacional GERMN ALONSO PLAZAS MUOZ, Abogado ENRIQUE URREA MENDOZA, Mdico Neurlogo, Especialista en Salud Ocupacional MARCO AURELIO VENEGAS MARIO, Mdico Neurlogo Coinvestigadores RICARDO BOHRQUEZ RODRGUEZ, Mdico Internista y Cardilogo LUIS EDUARDO ECHEVERRA CORREA, Mdico Internista y Cardilogo ARTURO MRQUEZ ALARCN, Mdico Internista y Cardilogo NUBIA LUCA ROA BUITRAGO, Mdico Internista y Cardilogo Colaboradores Cardiologa JAIME ALVARADO BESTENE, Mdico Internista y Gastroenterlogo ALBERTO RODRGUEZ VARN, Mdico Internista y Gastroenterlogo CLAUDIA PATRICIA SOLANAO FLREZ, Mdico Internista y Gastroenterlogo CARMEN YANETTE SUREZ QUINTERO, Mdico Internista y Gastroenterloga - Hepatloga Colaboradores Gastroenterologa LUIS HERNN SANTACRUZ OLEAS, Mdico Psiquiatra CARLOS FELIZZOLA DONADO, Mdico Psiquiatra MARA CAMILA MONTALVO VALLEJO, Mdico Psiquiatra ESTELA MEDINA MRQUEZ, Mdico Psiquiatra RICARDO TAMAYO FONSECA, Mdico Psiquiatra Colaboradores Psiquiatra DANIEL NARIO GONZLEZ, Mdico Neurlogo OLGA LUCA PEDRAZA LINARES, Mdico Neurlogo LUIS ALFONSO ZARCO MONTES, Mdico Neurlogo Colaboradores Neurologa CRISTIAN ALONSO RAMREZ, Mdico Especialista en Salud Ocupacional CLAUDIA HELENA BECERRA CARDOSO, Mdico Especialista en Salud Ocupacional LEONARDO BRICEO AYALA, Mdico Especialista en Salud Ocupacional LUZ HELENA CORDERO VILLAMIZAR, Psicloga Especialista en Salud Ocupacional OLGA MARA GARCA GUERRERO, Mdico Especialista en Salud Ocupacional LVARO GARZN TREFFRY, Mdico Especialista en Salud Ocupacional GLORIA MARA LPEZ GIRALDO, Psicloga Especialista en Salud Ocupacional IRMA VIVIANA MUOZ FRANCO, Psicloga Especialista en Higiene y Salud Ocupacional BEATRIZ SOCORRO MORALES PARRA, Psicloga Especialista en Salud Ocupacional EDGAR PULIDO CHAPARRO, Mdico Especialista en Salud Ocupacional FRANCISCO RUIZ RODRGUEZ, Mdico Psiquiatra MARTHA CECILIA SNCHEZ RUEDA, Psicloga Especialista en Salud Ocupacional Colaboradores Trabajo de campo EDGAR RODRGUEZ OSPINA, Matemtico Asesor Estadstico
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PROTOCOLO PARA LA DETERMINACIN DEL ORIGEN DE LAS PATOLOGAS DERIVADAS DEL ESTRS 2004

Directora GLORIA HELENA VILLALOBOS FAJARDO Psicloga, PhD en Ciencias de la Salud

ESTRUCTURA METODOLGICA DE LA CONSTRUCCIN DEL PROTOCOLO

PROCESO DE DETERMINACIN DEL ORIGEN

Etapa 1. Verificar el diagnstico clnico

Figura 1 Flujograma proceso de determinacin de origen

Es un trastorno de estrs postraumtico?

El trauma es de origen profesional? No Evaluar otros factores de riesgo

El diagnstico fue correcto?

Confirmar que la patologa puede derivarse del estrs

Ponderar el riesgo psicosocial intraocupacional vs.extraocupacional

La patologa podra derivarse del estrs?

Concluir que la patologa es comn

Concluir que la patologa es profesional

Etapa 3. Evaluar el factor de riesgo psicosocial intra y extraocupacional

Procedimiento de valoracin de los factores psicosociales

3.1. Realizar una entrevista inicial con el trabajador afectado

Explorar aspectos ocupacionales y extraocupacionales

Informe Valoracin de factores psicosociales

El riesgo psicosocial ocupacional es igual o mayor al extraocupacional?

3.2. Exploracin de aspectos ocupacionales y extraocupacionales

Tabla 2 Criterios de calificacin de factores de riesgo psicosocial

Frecuencia de presentacin. Intensidad.

3 o ms veces al ao. Alta molestia, muy fatigante, motivo de queja frecuente.

Hasta 2 veces al ao. Molestia moderada, soportable pero fatigante.

Molestia mo- Leve molestia. derada, soportable pero fatigante.

Etapa 4. Ponderar el riesgo psicosocial ocupacional vs. El riesgo extraocupacional

Etapa 5. Evaluar otros factores de riesgo

PESO RELATIVO (%)

0,260 0,220 0,200 0,320 1,000

0 0,22 0 0,32 0,54

* Presencia del factor de riesgo = 1, ausencia del factor de riesgo = 0

PESO RELATIVO (%)

0,210 0,300 0,155 0,335 1,00

0.210 0.300 0 0.335 0.845

* Presencia del factor de riesgo = 1, ausencia del factor de riesgo = 0

Describir la situacin traumtica

Trastorno de ansiedad generalizada (F41.1)

Trastorno de ansiedad generalizada (300.02)

Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de estrs postraumtico

Trastorno de estrs postraumtico (F43.1) Trastornos de adaptacin (F43.2x)

Estados de ansiedad y depresin

Trastorno de ajuste Trastornos reactivos

Decreto 1832 de 1994

Clasificacin internacional de enfermedades 10 versin (CIE 10)

Infarto del miocardio y otras cardiopatas isqumicas del corazn

Infarto del miocardio y otras urgencias cardiovasculares

Hipertensin arterial Enfermedad acidopptica severa Colon irritable

Hipertensin arterial esencial o primaria (I10)

Hipertensin arterial esencial o primaria

Definicin del factor de riesgo

Evento traumtico de origen profesional.

Evaluacin, investigacin o reconstruccin del evento traumtico.

ANEXO D VALORACIN DEL CASO - INFORME ENTREVISTA INICIAL

Motivo de queja actual.

Expectativas ante el proceso de determinacin del origen.

Observaciones finales y reas de exploracin que se requieren:

Firma del responsable: Nombre: Fecha: Firma

VALORACIN DETALLADA FACTORES PSICOSOCIALES OCUPACIONALES

Fuente del factor de riesgo

Descripcin del factor de riesgo psicosocial

Valoracin Valoracin tiempo de intensidad exposicin

Gestin del recurso humano

Carga fsica y demandas posturales