Unione Europea Programma Operativo Regionale Sicilia Fondo Sociale Europeo CCI n.

2007 IT 05I PO 003 Con lEuropa investiamo nel vostro futuro! LCOCASC SAAE IE LSIO TTL "MEOL" EPDCE 0922.20335 92100 AGRIGENTO 0922.20237 www.liceoempedocle.it - AGPC010001@istruzione.it

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A D IG N ES O A T O L IR E T C L S IC D l L e C s ic m e o le e ic o la s o E p d c Dott.ssa Anna Maria Sermenghi V E pdc 19 ia m e o le 6 910 20

Oggetto: BANDO SELEZIONE DOCENTE ESPERTO madrelingua
Po e r g tto -TOP UP YOUR ENGLISH I -INTERVENTI FORMATIVI PER LO SVILUPPO DELLE COMPETENZE CHIAVE -COMUNICAZIONE NELLE LINGUE STRANIERE C-1-FSE02_POR_SICILIA-2012-942 Avviso Prot. n. AOODGAI 6693 del 18/04/2012 Autorizzazione Prot. n. AOODGAI-10806 dell11/07/2012

Dati del richiedente Il/la sottoscritt.. |__________________________| |____________________________| cognome Nat il |_____________| a |______________________________| |_______________| data di nascita comune di nascita provincia Sesso |___F___| |___M___| cod. fisc. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |______| comune nome

Luogo di residenza |________________________________|____________| via prov.

Telefono |_______________________| cell. |__________________________________| e-mail |_______________________________________________| Cittadinanza U. E. italiana

specificare ____________________________

Sede di servizio |____________________________________________|_______________________| denominazione della scuola comune

Unione Europea Programma Operativo Regionale Sicilia Fondo Sociale Europeo CCI n. 2007 IT 05I PO 003 Con lEuropa investiamo nel vostro futuro! LCOCASC SAAE IE LSIO TTL "MEOL" EPDCE 0922.20335 92100 AGRIGENTO 0922.20237 www.liceoempedocle.it - AGPC010001@istruzione.it

C ie e h d di partecipare al bando di selezione per il ruolo di docente esperto per il progetto in oggetto Dichiara di non aver riportato condanne penali e di non aver in corso procedimenti penali. Il/la sottoscritt si impegna ad assumere lincarico senza riserve e secondo il calendario approvato dal gruppo di progetto dellIstituto. Allega alla presente 1) il curriculum vitae in formato europeo. 2) Dichiarazione personale personale ai sensi dei D.P.R. n. 403/98 e n. 445/2000 e successive modifiche ed integrazioni che quanto dichiarato nel curriculum vitae corrisponde al vero; 3) fotocopia documento di identit e codice fiscale 4) Griglia di valutazione titoli debitamente compilata (Allegato B) 5) autorizzazione del DS a svolgere attivit in altro istituto Il/la sottoscritt si impegna, nel caso in cui sia scelt per lincarico e prima della stipula del relativo contratto, pena lesclusione dalleventuale nomina, a presentate tutta la documentazione dei titoli oggetto di valutazione. Il/la sottoscritt si impegna ad assumere lincarico senza riserve e secondo il calendario approvato dal gruppo di progetto dellIstituto. Consenso trattamento dati personali Ai sensi del D.Lgs 196/2003 recante disposizioni a tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, la informiamo che i dati personali da Lei forniti ovvero altrimenti acquisiti nell'ambito della nostra attivit formativa, serviranno esclusivamente per la normale esecuzione del corso a cui si iscrive e saranno comunicati alle competenti Autorit solo per i compiti istituzionali. Titolare del trattamento il Liceo Classico Empedocle" di Agrigento firma per il consenso _____________________________________________________

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