Il dolore orofacciale

Carmelo Costa, Laura Bertini, Filippo Brighina, Marzia Buonfiglio, Amedeo Costantini, Paolo Marchettini, Marco Mercieri, Alfonso Papa, Vincenzo Raieli, Rosaria Rapisarda, Domenico Viscuso

Il dolore orofacciale

ISBN: 9788894114799

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Indice

Autori

Tavola 1

Tavola 2

Tavola 3

Tavola 4

Prefazione

Introduzione

Parte 1

1. La fisiopatologia del dolore facciale

2. I test neurofisiologici per la valutazione del dolore orofacciale

3. La visita del paziente con dolore orofacciale

4. La psicodiagnosi nel dolore orofacciale: il valore della valutazione cognitivo-comportamentale

Parte 2

5. La nevralgia trigeminale

6. La nevralgia glossofaringea

7. La nevralgia occipitale

8. Il dolore facciale idiopatico persistente (PIFP)

9. Il dolore neuropatico trigeminale post-traumatico (PTTN)

10. La sindrome della bocca che brucia (BMS)

11. Herpes zoster e nevralgia posterpetica trigeminale

12. Le algie facciali in età pediatrica

Parte 3

13. Il dolore miogeno facciale

14. I disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare

Parte 4

15. La cefalea a grappolo

16. L’emicrania parossistica

17. L'emicrania continua

18. Le short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks (SUNHA)

Parte 5

19. I blocchi nervosi periferici della faccia

20. La tossina botulinica

21. Gli interventi sul ganglio di Gasser e sedi limitrofe

22. Gli interventi sul ganglio sfenopalatino

23. Gli interventi sul rachide cervicale per il dolore della testa e della faccia

24. Le tecniche di neuromodulazione elettrica per il dolore della testa e della faccia

Bibliografia

Cartella Clinica

COLLANA MEDICINA DIDATTICA

Il ricordo della felicità non è più felicità,

il ricordo del dolore è ancora dolore

Lord Byron

Autori

Laura Bertini , Centro di Terapia del Dolore, Presidio S. Caterina della Rosa, ASL 2, Roma

Filippo Brighina, Prof. Associato Dipartimento di Biomedicine, Neuroscienze e Diagnostiche avanzate (BIND), Università di Palermo

Marzia Buonfiglio, Centro Cefalee, Dipartimento di Medicina Clinica, Policlinico Umberto I, Roma

Paolo Cannizzaro, Centro Terapia del Dolore-HUB Regione Abruzzo, Ospedale Clinicizzato SS. Annunziata, Chieti

Gabriele Cati, Centro di Terapia del Dolore, Presidio S. Caterina della Rosa, ASL 2, Roma

Edvige Correnti, Dipartimento Promozione Salute Materno-Infantile, Medicina Interna G. D’Alessandro, Università di Palermo

Carmelo Costa, Responsabile Unità Funzionale Trattamento interventistico del dolore, Humanitas Centro Catanese di Oncologia, Catania

Vittoria Costa, Specializzanda in Fisiatria, Università di Torino

Amedeo Costantini, Centro Terapia del Dolore-HUB Regione Abruzzo, Ospedale Clinicizzato SS. Annunziata, Chieti

Antonina D’Amico, Dipartimento Promozione Salute Materno-Infantile, Medicina Interna G. D’Alessandro, Università di Palermo

Francesco Di Sabato, Centro Cefalee, Dipartimento di Medicina Clinica, Policlinico Umberto I, Roma

Fabrizio Di Stani, Dipartimento di Scienze Medico Chirurgiche e di Medicina Traslazionale, Università La Sapienza, Roma

Giuseppe Fresta, Stud. Master Terapia del dolore cronico: tecniche invasive, mininvasive e terapia farmacologica, Università La Sapienza, Roma

Giuseppe Gazzerro, Dipartimento di Terapia del Dolore, AORN Dei Colli, Ospedale Monaldi, Napoli

Pierangelo Geppetti, Prof. Ordinario, Dipartimento Scienze della Salute, Università di Firenze

Giovanni Battista La Pegna, Neurologo, ASP2, Caltanissetta

Vittorio Lalli, Centro Terapia del Dolore-HUB Regione Abruzzo, Ospedale Clinicizzato SS. Annunziata, Chieti

Adriana Lazzaro, UO Anestesia, Rianimazione e Terapia del Dolore, AO Policlinico Vittorio Emanuele, Catania

Francesca Marchese, IRCCS Istituto Gaslini, Dipartimento DiNoGMI, UO Neurologia pediatrica e malattie muscolari, Genova

Paolo Marchettini, Responsabile Medicina del Dolore, Neurologia, Ospedale San Raffaele, Milano

Marco Mercieri, Prof. Associato Università La Sapienza, Roma, Direttore Master in Terapia del dolore cronico: tecniche invasive, mininvasive e terapia farmacologica, UOS Terapia del dolore, AO Sant’Andrea, Roma

Luca Maria Messina, Dipartimento Promozione Salute Materno-Infantile, Medicina Interna G. D’Alessandro, Università di Palermo

Maura Pacchiarotti, UOS Terapia del Dolore, AO Sant’Andrea, Roma

Alfonso Papa, Direttore Centro Terapia del Dolore, AORN Dei Colli, Ospedale Monaldi, Napoli

Giuseppe Quatrosi, Dipartimento Promozione Salute Materno-Infantile, Medicina Interna G. D’Alessandro, Università di Palermo

Vincenzo Raieli, ARNAS Ospedale Civico Di Cristina Benfratelli, Palermo

Rosaria Rapisarda, UO Anestesia, Rianimazione e Terapia del Dolore, AO Policlinico Vittorio Emanuele, Catania

Marcello Romano, UO Neurologia, Azienda Ospedali Riuniti Villa Sofia- Cervello, Palermo

Barbara Silvestri, UOC Anestesia e Rianimazione, Ospedale di Tivoli, Roma

Domenico Viscuso, Odontoiatra e Psicoterapeuta, Milano, Cagliari

Tavola 1

Tavola 2

Tavola 3

Tavola 4

Prefazione

Il dolore, compagno costante e attento della nostra intera vita, fornisce quell’indispensabile scudo protettivo che garantisce la salute di ciascuno di noi. Il dolore può però degenerare verso una condizione fortemente disabilitante, soprattutto quando perdura un prolungato lasso di tempo diventando cronico. A fronte di molti e importanti avanzamenti delle conoscenze in numerose branche della fisiopatologia e della terapia, la comprensione dei meccanismi che stanno alla base della trasmissione del dolore, nonché di varie patologie caratterizzate da un’importante componente dolorosa, ha riscontrato un minore impulso, che si riflette negativamente nella parziale efficacia dei trattamenti farmacologici e non.

Il dolore orofacciale, localizzato alla testa e alla faccia, particolarmente penoso e invalidante anche perché coinvolge una sede anatomica sensibile e importante, non è purtroppo esente da queste difficoltà e incertezze. Sono fortemente convinto che questo volume, coordinato da Carmelo Costa con il contributo di medici esperti nei vari settori di cui il testo si compone, colmi brillantemente queste lacune e sia di sicura utilità per studenti di medicina, specializzandi e colleghi che praticano la medicina del dolore. Le basi fisiopatologiche di malattie dolorose spesso di difficile diagnosi, i loro complicati trattamenti e quindi la loro conduzione clinica complessa sono tratteggiati con estrema chiarezza, accompagnando il lettore in un percorso che da incerto e problematico man mano si fa più chiaro nei meccanismi eziopatogenetici e affrontabile nella diagnosi e nel trattamento.

L’accuratezza scientifica e la vasta esperienza clinica dei colleghi che hanno redatto il testo indica una dedizione inalterata dalla consapevolezza degli insufficienti finanziamenti dedicati allo studio di queste malattie e della indeterminatezza dei percorsi formativi dedicati alla medicina del dolore. Infine, la lettura del testo indica chiaramente la passione degli autori nel fornire ai lettori gli strumenti per la più accurata diagnosi e il miglior trattamento che essi poi offriranno ai loro pazienti.

Pierangelo Geppetti

Professore di Farmacologia Clinica,

Dipartimento di Scienze della Salute, Università degli Studi di Firenze

Direttore, Centro Cefalee, Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi

Presidente, Società Italiana per lo Studio delle Cefalee

Introduzione

Quando agli inizi degli anni Novanta eseguii i primi interventi sul ganglio di Gasser per la nevralgia del trigemino con la tecnica della microcompressione percutanea col palloncino, credevo di essere diventato un esperto nel trattamento del dolore facciale. Mi resi ben presto conto di aver solo appreso a diagnosticare e trattare una delle patologie dolorose della faccia, forse la meno complessa. In effetti, riuscivo a procurare un soddisfacente e abbastanza duraturo pain relief ai pazienti con nevralgia del trigemino, ma con grande sconforto dovevo rimandare quelli che non soffrivano di nevralgia trigeminale ad altri specialisti per una più appropriata diagnosi. Nel tempo, nacque l’esigenza di fare qualcosa per migliorare le conoscenze di queste patologie dolorose, onde permetterne una corretta diagnosi e un’efficace terapia. In generale, tutte le patologie dolorose croniche condividono la difficoltà di giungere a una corretta diagnosi eziopatogenetica. La lombalgia ne è un esempio, con una differenza sostanziale: chi soffre per una lombalgia ha a disposizione molteplici specialisti capaci di diagnosticarla e trattarla correttamente, ma non esiste una rete organizzata di professionisti competenti per la cura del dolore orofacciale.

Anche se il dato epidemiologico, e il conseguente risvolto economico, è tutt’altro che ininfluente (la prevalenza del dolore facciale riguarda il 7 per cento della popolazione adulta, in Italia più di 2,7 milioni di persone), è l’aspetto assistenziale il fattore più complesso. Occorre districarsi tra una selva di sintomi molto simili in un territorio ristretto, la faccia, spesso aggravati da disturbi dell’umore e del comportamento e accompagnati da altre patologie dalla patogenesi oscura, e senza un’adeguata e diffusa conoscenza di queste sindromi sarà difficile migliorare lo stato delle cose.

Così è nata l’idea di un volume sul dolore orofacciale scritto a più mani da medici esperti in questo campo.

Il libro è diviso in 5 sessioni. La prima riguarda i meccanismi e la valutazione del dolore orofacciale attraverso la visita. Uno spazio è dedicato ai test neurofisiologici e alla valutazione psichica del paziente, in considerazione della frequente comorbiditá con i disturbi psichiatrici. La seconda sessione analizza le sindromi dolorose facciali neuropatiche, sia quelle dalla patogenesi ormai acclarata, come la nevralgia del trigemino, sia quelle tutt’ora oscure, come il dolore persistente idiopatico facciale. Il lettore si meraviglierà non poco nell’apprendere come sindromi considerate fino a pochi anni fa psicosomatiche siano in effetti causate da danni o disfunzioni del sistema nervoso periferico che soltanto l’utilizzo routinario di nuove modalità di indagine ci hanno permesso di rilevare. La terza sessione riguarda un tema di interesse odontoiatrico, i disordini della muscolatura temporo-mandibolare e dell’articolazione omonima; è sviluppato proprio da uno specialista odontoiatra esperto in dolore orofacciale. La quarta sessione, che riguarda le cefalee autonomiche trigeminali, inserite in questo testo poiché quasi tutte contraddistinte da dolore orbitario violentissimo, sono analizzate nel dettaglio da un team di neurologi esperti nel trattamento delle cefalee. La quinta sessione, infine, è dedicata a un aspetto del trattamento del dolore di crescente interesse, cioè il ricorso a tecniche antalgiche interventistiche mininvasive. Negli ultimi anni, il ricorso al loro uso è aumentato vertiginosamente, sia a causa degli effetti collaterali del trattamento farmacologico sia per rispondere ai bisogni di un’elevata percentuale di no responders ai farmaci.

Ritengo che questo manuale sia utile a tutti i medici e gli odontoiatri che abbiano bisogno di uno strumento di consultazione affidabile e snello, sia per colmare le inevitabili lacune di un’ormai pletorica messe di informazioni sia per acquisire una visione d’insieme su questo variegato e complesso campo della patologia umana.Prima di augurare una buona lettura, desidero ringraziare tutti i colleghi che mi hanno aiutato a portare a termine questo libro. Sarebbe troppo lungo citare per ciascuno di loro i meriti scientifici e accademici conseguiti nel corso degli anni. Mi preme solo sottolineare come tutti gli autori siano a vario titolo esperti e praticanti della materia trattata. Sono convinto che solo le corrette informazioni scientifiche, filtrate attraverso l’esperienza di chi quotidianamente esercita l’arte medica, facciano la differenza nell’informazione.

Carmelo Costa

Parte 1

I meccanismi e la valutazione del dolore orofacciale

1. La fisiopatologia del dolore facciale

Carmelo Costa

Introduzione

Il distretto orofacciale contiene i tessuti deputati a percepire ed elaborare ben quattro dei cinque sensi di cui dispone la nostra specie: vista, udito, gusto e olfatto. Anche il quinto, il tatto, viene percepito in questo distretto, ma non in maniera esclusiva come gli altri quattro. Presiede inoltre funzioni essenziali per la nostra vita vegetativa e di relazione, come mangiare, bere e parlare, nonché l’espressione delle emozioni. Non stupisce quindi la ricca innervazione e la conseguente rappresentazione corticale fornita nel XX Secolo dallo studioso W. Penfield nel suo Homunculus (Figura 1.1).

Figura 1.1 Rappresentazione dell'homunculus sensitivo (a sinistra) e motorio (a destra)

Ma questo distretto è anche il sito dal quale originano alcune tra le condizioni dolorose acute e croniche più diffuse, come il mal di denti, le cefalee, i dolori neuropatici del trigemino e i disturbi della muscolatura temporo-mandibolare. Inoltre, per il particolare valore simbolico della faccia, i fattori psicologici giocano un ruolo fondamentale nell’attivare e mantenere alcuni stati di dolore cronico. Per tale motivo, oltre che per il fatto che la maggior parte dei dolori orofacciali riguarda il sesso femminile, alcune tra le più complesse sindromi dolorose di questa regione sono state definite come disturbi da somatizzazione. Solo recentemente è stata presa in considerazione l’ipotesi di disfunzioni del sistema nervoso periferico e centrale, spesso di difficile rilevazione. In questo primo capitolo analizzeremo i meccanismi di base del dolore orofacciale alla luce delle più attuali conoscenze a nostra disposizione.

La trasmissione e l'elaborazione dello stimolo nocicettivo

Il nervo trigemino (o V paio di nervi cranici)

È un nervo misto che innerva sensitivamente tutta la faccia anteriormente alle orecchie, con l’esclusione di una piccola zona dell’angolo inferiore della mandibola, innervata dal nervo grande auricolare ramo di C2 e C3. Innerva inoltre la bocca nel suo terzo anteriore, lasciando al glossofaringeo l’innervazione posteriore (Figura 1.2 a) e una piccola parte dell’orecchio, la parte ascendente dell’elice e del trago innervata dal nervo auricolotemporale, ramo del nervo mandibolare. Tutta la zona posteriormente alle orecchie e il collo è innervata dalle radici nervose dei primi tre nervi cervicali. Il trigemino possiede tre branche, o divisioni, chiamate oftalmica, mascellare e mandibolare o indicate rispettivamente con i numeri romani I, II e III. Ciascuna branca innerva un determinato territorio cutaneo senza sovrapposizioni anatomiche, a differenza di quanto accade con i nervi spinali. Ciò permette ad alcune tecniche neurolesive, come la termorizotomia trigeminale con radiofrequenza, di eseguire lesioni selettive lasciando intatti i territori innervati dalle branche adiacenti. La I divisione, o branca oftalmica, innerva la fronte, le palpebre, la parte anteriore dello scalpo, ma anche le meningi e la cornea. La II divisione, o branca mascellare, innerva la cute sottostante l’orbita, il labbro superiore, i denti superiori, il palato duro e molle. La III divisione, o branca mandibolare, innerva il labbro inferiore, la mandibola, i denti inferiori e la parte anteriore e media della lingua. Il suo territorio si estende in alto fino alla tempia (Figura 1.2 b).

La componente motoria del trigemino corre insieme alla terza branca, partecipando all’innervazione dei muscoli masticatori. Il V provvede inoltre all’apprezzamento di alcune caratteristiche del cibo, come la temperatura, la consistenza e la piccantezza. Il senso del gusto è invece mediato da altre tre paia di nervi cranici, il VII, il IX e il X. Vale la pena, in questa sede, di ricordare la complessa innervazione dell’orecchio esterno. La parte ascendente dell’elice e del trago sono innervate dal quinto paio, la conca dal glossofaringeo, dall’intermedio del facciale e dal vago e la parte rimanente da rami di C2 e C3 (Figura 1.2 c).

Figura 1.2 Rappresentazione del distretto orofacciale

I recettori

Le fibre nervose afferenti primarie del trigemino hanno il loro corpo cellulare nel ganglio di Gasser (primo neurone), equivalente anatomico del ganglio della radice dorsale spinale, e terminano nei tessuti da loro innervati. L’estremità distale di queste fibre funziona da recettore, vero e proprio trasduttore che converte lo stimolo in attività elettrica che si trasmette lungo la fibra. I recettori possono essere corpuscolati o terminazioni nervose libere. I primi