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Lezioni di Neuroradiologia

Lezioni di Neuroradiologia

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Lezioni di Neuroradiologia

Lunghezza:
641 pagine
4 ore
Pubblicato:
11 set 2019
ISBN:
9788834183953
Formato:
Libro

Descrizione

La neuroradiologia ha avuto in questi ultimi decenni un enorme ampliamento delle possibilità diagnostiche, legate alla evoluzione tecnologica, con l’introduzione prima della tomografia assiale computerizzata (TC) e successivamente della risonanza magnetica (RM). Con l’introduzione di queste metodiche è radicalmente mutato l’approccio diagnostico alla patologia del sistema nervoso: sono diventate rapidamente obsolete metodiche diagnostiche invasive, quali la pneumoencefalografia e la mielografia, che per anni erano stati accertamenti fondamentali, e si è profondamente modificato l’uso dell’angiografia cerebrale, oggi utilizzata prevalentemente per procedure di neuroradiologia interventistica. L’enorme quantità di informazioni ottenibili con la TC e la RM, sia per gli studi morfologici che per quelli funzionali, e lo sviluppo della neuroradiologia interventistica rendono oggi complessa la programmazione di un testo di neuroradiologia che soddisfi le diverse esigenze formative. L’obiettivo è quello di fornire, sulla base delle esperienze clinicodiagnostiche e didattiche degli autori, un testo che possa soddisfare completamente la necessità formativa degli studenti del corso di laurea in medicina e dei corsi di laurea per tecnici di radiologia e fisioterapia. Gli specializzandi di radiologia, neurologia e neurofisiopatologia potranno trovare in questo testo gli elementi per una formazione di base, che potrà essere integrata, per quanti interessati più specificamente alla neuroradiologia, attingendo all’ampia letteratura presente nelle riviste specialistiche.
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11 set 2019
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9788834183953
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Lezioni di Neuroradiologia - Alessandro Bozzao

analitico

1  METODICHE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE

1.1. Studio radiologico del cranio e della colonna vertebrale

Lo studio radiologico del cranio, come è stato detto, viene oggi utilizzato meno frequentemente rispetto al passato, spesso sostituito dalla TC che, soprattutto con la tecnica ad alta risoluzione, permette uno studio dettagliato delle strutture scheletriche.

L’esame del cranio viene utilizzato, attualmente, per una valutazione di insieme nelle malformazioni cranio-encefaliche e nello studio della patologia sinusale.

I radiogrammi fondamentali sono quelli ottenuti in posizione laterale e nelle tre posizioni antero-posteriori: diretta, obliqua di 15° caudocranialmente e di 30° cranio-caudalmente.

Una serie di proiezioni per lo studio in dettaglio di particolari strutture anatomiche (canale ottico, meato acustico interno, forami della base cranica) sono oggi sostituite dalla TC. Analogamente sono sostituiti dalla TC ad alta risoluzione gli studi stratigrafici che hanno avuto ampia utilizzazione in passato. Per questo motivo si ritiene superflua un’illustrazione di questi aspetti, rimandando a trattati di radiologia generale.

Lo studio radiologico della colonna vertebrale viene attualmente eseguito per una valutazione globale nello studio delle deviazioni scoliotiche e per lo studio sotto carico e dinamico in caso di sospetta instabilità vertebrale.

1.2. Tomografia Computerizzata

La Tomografia Computerizzata è una metodica diagnostica radiologica basata sul diverso assorbimento delle radiazioni ionizzanti da parte di una struttura attraversata dalle radiazioni stesse.

Un tomografo computerizzato è composto da un tubo radiologico e da un sistema di detettori collocati a 180° rispetto al tubo.

Il sistema tubo-detettori ruota in maniera solidale rispetto alla sezione di corpo umano da esaminare, emettendo radiazioni ionizzanti.

In tomografia computerizzata le radiazioni che attraversano una sezione del corpo umano possono essere collimate in differenti spessori; attualmente è possibile raggiungere uno spessore di 0,5 mm.

Le radiazioni che non sono assorbite dalla sezione attraversata vanno a colpire il sistema di rilevatori che viene in tal modo eccitato.

Dalla differenza tra la radiazione emessa e quella rilevata dai detettori si può calcolare la quantità di radiazione assorbita dalla sezione di corpo umano attraversata dalle radiazioni.

Fig. 1.1).

Fig. 1.2).

Figura 1.1

Durante la rotazione del tubo radiogeno ogni singola parte della sezione da esaminare viene attraversata dalle radiazioni ionizzanti secondo incidenze multiple. È pertanto possibile determinare i valori di assorbimento delle radiazioni per le singole parti (pixel) e, assegnando ad esse un valore nella scala dei grigi, ricostruire l’immagine.

In una sezione di corpo umano è possibile pertanto rilevare l’indice di assorbimento per ogni singolo pixel ed assegnando ad ogni singolo pixel un valore nella scala dei grigi è possibile ricostruire l’immagine della sezione di corpo umano esaminata.

I moderni tomogrammi computerizzati permettono di scomporre la sezione esaminata in tanti piccoli elementi di superficie con dimensioni minime di 0,5 x 0,5 mm.

Se consideriamo che lo spessore della sezione esaminata può raggiungere 0,5 mm nella situazione ottimale, la sezione di corpo umano esaminata sarà composta da tanti elementi di volume di aspetto cubico (voxel) con i tre lati della stessa misura 0,5 x 0,5 x 0,5, detto voxel isotropico.

Figura 1.2

Sono indicati i valori di assorbimento dei diversi tessuti normali: A) tessuto adiposo intraconico; B) area nella cavità nasale; C) talamo; D) liquor; E) sostanza bianca del centro semiovale; F) osso del tavolato cranico.

La tomografia computerizzata viene normalmente eseguita con tomogrammi sui piani assiali dello spessore variabile in rapporto ai quesiti clinici e agli organi da esaminare. Per alcuni distretti corporei, ad esempio per il cranio, è possibile anche ottenere immagini dirette sui piani coronali posizionando opportunamente il paziente. Normalmente le immagini su piani diversi da quello assiale si ottengono, tuttavia, tramite ricostruzioni secondarie partendo dalle immagini assiali.

È evidente che la qualità dell’immagine ricostruita sarà tanto migliore quanto più piccolo sarà il volume del voxel utilizzato per la ricostruzione e, in questa ottica, le immagini migliori si possono ottenere utilizzando un voxel isotropico.

La velocità di rotazione del sistema tubodetettori si è notevolmente incrementata con l’evoluzione tecnologica ed attualmente una intera rotazione di 360° avviene in soli 0.37 secondi.

Figura 1.3

Nelle acquisizioni convenzionali dopo ogni rotazione del tubo radiogeno il letto portapazienti si sposta di una lunghezza predeterminata. Nelle acquisizioni spirali il tubo radiogeno ruota in maniera continua ed il letto si sposta con movimento continuo ad una velocità pre-determinata.

Fig. 1.3).

Fig. 1.4).

Per quanto riguarda il sistema nervoso la valutazione delle immagini di TC deve prendere in considerazione gli aspetti morfologici e le modificazioni della densità dei tessuti.

Gli aspetti morfologici riguardano la forma e le dimensioni del sistema ventricolare e degli spazi subaracnoidei. Il sistema ventricolare può essere compresso e/o deformato per la presenza di processi espansivi di diversa natura, o dilatato per processi di atrofia cerebrale o per difficoltoso scarico liquorale per occlusione delle vie di deflusso.

Gli spazi subaracnoidei possono essere dilatati nei processi atrofici o compressi per la presenza di lesioni espansive o di reazioni edemigene dell’encefalo.

Fig. 1.5).

Figura 1.4

Ricostruzioni tridimensionali del cranio.

Figura 1.5

Sono indicati i valori di assorbimento di alcuni tessuti patologici: (A) sangue (80); (B) calcio (460); (C) edema (16); (D) necrosi (10) e potenziamento dopo MDC (86).

Fig. 1.5).

L’alterazione di barriera ematoencefalica si può avere, per un danno di barriera causato da acidosi tissutale come avviene nella ischemia in fase acuta o nei processi flogistici. Aree di neoangiogenesi, come avviene nelle neoplasie o nei processi riparativi post-ischemici e post-flogistici, dove i vasi sono formati dal solo endotelio e quindi privi di un meccanismo di barriera, possono ugualmente determinare alterazioni/assenza di barriera ematoencefalica.

Per lo studio della patologia vertebromidollare la TC trova attualmente indicazioni limitate e si esegue fondamentalmente quando nell’ambito di una patologia vertebro-midollare vi sia una indicazione ad uno studio dettagliato delle strutture ossee.

In questa evenienza possono essere particolarmente utili le ricostruzioni tridimensionali che permettono una dettagliata documentazione degli eventuali aspetti malformativi presenti.

Angio-TC

La possibilità di potere acquisire nell’arco di 8-10 secondi un volume del distretto corporeo, esteso dall’arco aortico al vertice dell’encefalo, è alla base degli studi angiografici con tomografia computerizzata. La metodica è basata sulla iniezione e.v. di un mezzo di contrasto (MDC) iodato.

Il MDC viene iniettato a mezzo di iniettore automatico alla velocità di 4-5 ml al secondo per un totale di 80-100 ml.

Per ottimizzare la qualità delle immagini è necessaria la collaborazione del paziente ed è indispensabile che la acquisizione delle immagini inizi quando è presente nel torrente arterioso la massima concentrazione del MDC.

Ciò si può ottenere con un bolus test che consiste nell’iniezione ev. di una piccola quantità di MDC, tra 10-15 ml, valutando con scansioni continue, a basso kilovoltaggio e miliamperaggio per ridurre la quantità di radiazioni somministrate al paziente, il tempo impiegato dal MDC per arrivare al distretto carotideo. Detto tempo sarà inserito come ritardo di partenza nell’acquisizione angiografica.

Si può in alternativa posizionare una regione di interesse nell’arco aortico e programmare il sistema in modo tale che l’acquisizione angiografica inizi quando la densità del sangue nell’arco aortico raggiunge le 80-90 UH. Dopo aver superato il filtro polmonare il MDC raggiunge il distretto arterioso e, a causa del suo elevato peso atomico, ne aumenta in maniera notevole la densità.

Fig. 1.6).

Il volume così acquisito può essere riesaminato con ricostruzioni sui diversi piani dello spazio e con tecnica tridimensionale.

Fig. 1.6).

L’angio-TC permette di valutare in maniera ottimale il calibro del lume delle arterie cerebrali nel tratto esocranico con possibilità di quantificare in termini percentuali i difetti di canalizzazione.

Per quanto concerne la patologia stenosante ed occlusiva dei tronchi epiaortici, l’angio-TC permette di ottenere informazioni simili a quelle fornite con l’angiografia con cateterismo.

Con l’angio-TC è anche possibile documentare la presenza di lesioni ulcerative delle pareti arteriose ed è inoltre possibile valutare le alterazioni della costituzione della parete delle arterie, con particolare riguardo alla presenza di calcificazioni parietali.

L’angio-TC permette anche di valutare in maniera dettagliata la morfologia e i difetti di canalizzazione e le condizioni malformative aneurismatiche delle arterie cerebrali intracraniche.

Gli aneurismi cerebrali di diametro superiore ai 4-5 mm sono documentabili direttamente con l’angio-TC.

L’angio-TC permette anche di valutare i circoli di compenso leptomeningei.

Non è invece possibile al momento attuale una corretta valutazione delle condizioni malformative artero-venose che presentano rapide modificazioni emodinamiche non documentabili con la tecnologia attualmente disponibile.

Un limite dell’angio-TC è la documentazione dei segmenti arteriosi contenuti in distretti ossei, quali l’arteria vertebrale e i tratti intrapetrosi e intracavernosi dei sifoni carotidei, in quanto la elevata densità dell’osso si sovrappone e maschera la densità delle arterie cerebrali.

La cancellazione dell’osso richiede un delicato e paziente lavoro di rielaborazione delle immagini.

Altro sistema per la cancellazione dell’osso non ancora ottimizzato è la sottrazione digitale di un insieme di dati (maschera) acquisiti prima dell’iniezione del MDC; è una metodica delicata che richiede l’assoluta immobilità da parte del paziente per tutto il periodo delle due acquisizioni in quanto la presenza di minimi movimenti rende la sottrazione impraticabile. Le apparecchiature più moderne consentono, in particolare quelle con doppio tubo radiogeno, di ottenere molto più rapidamente immagino con sottrazione del segnale dell’osso e con notevole riduzione della quantità di radiazioni.

Figura 1.6

A) Sono rappresentate le acquisizioni sequenziali del distretto carotideo esocranico durante il primo transito del mezzo di contrasto; B) ricostruzione monoplanare e tridimensionale.

La perfusione cerebrale

La perfusione cerebrale con tomografia computerizzata permette di ottenere una valutazione quantitativa dei tempi di transito espressi in secondi, del volume ematico cerebrale (CBV), espressione in millilitri per 100 gr di tessuto, e del flusso ematico cerebrale (CBF), espresso in millilitri per 100 gr di tessuto per minuto.

La metodica è di per sé semplice e consiste nella iniezione a bolo per via endovenosa di mezzo di contrasto iodato nelle quantità di 60-80 ml ad una velocità costante di 4-5 ml/ sec., seguiti da iniezione di fisiologica per lavare il torrente circolatorio.

Al fine di contenere le quantità di radiazioni ionizzanti somministrate al paziente, l’acquisizione dell’area da esaminare inizia poco prima che il mezzo di contrasto arrivi al parenchima cerebrale impostando sul programma TC un tempo di ritardo di 5-6 secondi rispetto all’inizio della iniezione del contrasto. Si acquisiscono sezioni di parenchima cerebrale contigue dello spessore di 5 mm, e l’acquisizione viene protratta per 30-45 secondi con una cadenza di 1.5-2.0 secondi. Viene calcolata la variazione di densità di ogni singolo pixel legata al passaggio del mezzo di contrasto e sono successivamente ricavate delle curve di transito dalle variazioni di densità dei singoli pixel della serie di sezioni.

Fig. 1.7). Il limite nei vecchi tomografi riguardante il massimo spessore esaminabile è stato superato dalle apparecchiature più recenti, per cui oggi è possibile esplorare l’intero cervello.

1.3. Risonanza Magnetica

Le informazioni ottenibili dalle immagini di risonanza magnetica sono essenzialmente di natura diversa rispetto a quelle degli altri metodi di imaging: infatti è possibile l’identificazione dei tessuti sulla base della loro composizione biochimica; inoltre si hanno immagini dirette delle sezioni corporee su tre piani diversi (assiale, coronale, sagittale).

Il segnale in RM è dato dal nucleo atomico dell’elemento esaminato, che generalmente, in campo diagnostico, è quello dell’idrogeno. Si tratta quindi di una tecnica che non utilizza i raggi X, ma che viene comunque considerata parte della Radiologia per la sua complessità e per analogia in alcuni aspetti (come i principi di ricostruzione dell’immagine) con altre tecniche radiologiche, come la TC.

Figura 1.7

TC Perfusion : A) Esame con mezzo di contrasto; B) calcolo del tempo di transito medio (MTT), C) calcolo del volume ematico cerebrale (CBV), D) calcolo del flusso ematico cerebrale (CBF).

Campo magnetico statico

Fig. 1.11).

Figura 1.8

A) Spin: proprietà di un nucleo di ruotare attorno al proprio asse; B) Nuclei con particelle (protoni e neutroni) dispari hanno uno spin; l’atomo più semplice (e più diffuso) dotato di spin è l’idrogeno (un protone); C) Il protone, grazie allo spin e alla carica, è un piccolo magnete, dotato quindi di direzione e verso; D) Verso e direzione sono influenzati da un campo magnetico esterno (B0).

Figura 1.9

A) In assenza di un campo magnetico gli spin dei protoni hanno direzione casuale; B) Se applichiamo un campo magnetico esterno (B0), gli spin dei protoni assumono la stessa direzione, con verso parallelo o antiparallelo. Poiché gli spin allineati in senso parallelo sono in numero superiore, i tessuti vengono a possedere una leggera magnetizzazione totale.

Figura 1.10

Immagine ottenuta mediante Susceptibility Weighted Imaging (SWI), sul piano coronale di spessore 1mm e in-plane resolution di 230 x 230 um² con magnete 7T Siemens presso il Center of Bio-medical Imaging NYU, New York, Usa. Cortesia Prof. Matilde Inglese.

Fig. 1.12). Il rilassamento avviene con due costanti di tempo distinte: la prima, indicata con T1, indica la rapidità con cui si ricostruisce la magnetizzazione diretta lungo la direzione del campo principale, e dipende dall’interazione tra protoni e le molecole circostanti, la seconda, indicata con T2, indica la rapidità con cui si distrugge la componente di magnetizzazione trasversale in condizioni ideali, e dipende dall’interazione mutua di protoni vicini.

La generazione di immagine avviene attraverso la ripetuta acquisizione di segnale proveniente da singole particelle della sezione del corpo in esame che possono essere identificate introducendo delle minime variazioni del campo magnetico statico tramite bobina di gradienti ed utilizzando per la eccitazione specifiche sequenze di stimolazione atte ad attivare il fenomeno della risonanza.

Le dimensioni della superficie (pixel) e del volume (voxel) della singola porzione di tessuto campionato (rilevato) dipendono dai parametri di acquisizione e dallo spessore della sezione.

In tal modo, ogni elemento (voxel) dell’immagine ha una frequenza ed una fase diversa rispetto a tutti gli altri e si riescono a separare i segnali provenienti da ogni singolo voxel delle sezioni del tessuto in esame.

Le intensità di segnale, con procedimento simile a quello utilizzato nella TC, possono essere incasellate in una matrice numerica computerizzata e, dopo aver assegnato a ciascun numero una diversa intensità nella scala dei grigi proporzionale alle intensità di segnale, il computer con un processo di ricostruzione, è in grado di generare immagini della sezione del corpo umano esaminata.

Figura 1.11

La direzione dell’asse di rotazione degli spin non è perfettamente in linea con la direzione del campo magnetico esterno B0, ma leggermente deflessa, come una trottola che gira. Tale fenomeno prende il nome di precessione. Il cono di precessione possiede un vettore lungo l’asse z (magnetizzazione longitudinale), ma non possiede un vettore di magnetizzazione trasversale.

Figura 1.12

L’effetto dell’impulso di radiofrequenza sulla magnetizzazione M è quello di indurre un secondo campo magnetico Mx-y. M è ruotato dal suo iniziale asse di orientamento longitudinale z, lungo la direzione del campo magnetico esterno B0, sul piano trasversale x-y. Si perde quindi la magnetizzazione longitudinale e si acquisisce una magnetizzazione trasversale. Quando l’eccitazione indotta dall’impulso di radiofrequenza viene a cessare, i protoni cedono energia (tornando gradualmente alla magnetizzazione longitudinale). L’energia ceduta viene rilevata dall’esterno con opportune antenne (bobine).

Sequenze

Fig. 1.14); si tratta di una sequenza in cui il segnale del liquor è ipointenso (analogo ad una T1), ma le lesioni cerebrali appaiono viceversa iperintense. Per questo motivo è utilizzata per definire lesioni cerebrali localizzate in prossimità del sistema ventricolare, come quelle della sclerosi multipla (vedi relativo capitolo). Per una migliore definizione dei dettagli anatomici e per lo studio della corteccia cerebrale

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