È tutta salute: In difesa della sanità pubblica

Ognibene

Il libro

Nel dicembre del 2018 il Servizio sanitario nazionale compie quarant’anni; un compleanno che può costituire l’occasione per una rigorosa riflessione sul diritto alla salute nel nostro Paese. Da molti anni, infatti, assistiamo a un lento e continuo impoverimento della sanità pubblica, spesso presentato ai cittadini come inevitabile conseguenza dell’assenza di risorse economiche. È (solo) questa la ragione della riduzione dei servizi per la salute? Quante risorse destiniamo, di fatto, al sistema sanitario? Chi ha responsabilità inderogabili in tema di tutela della salute? Che relazione c’è tra povertà e salute?

A questi e a molti altri quesiti risponde Nerina Dirindin in un volume ricco di dati e informazioni e rivolto a tutti, non solo agli addetti ai lavori.

L’autrice

Nerina Dirindin è docente di Scienza delle Finanze e di Economia e organizzazione dei sistemi di welfare presso l’Università degli Studi di Torino. È stata direttrice generale del Ministero della salute, Assessore alla sanità della Regione Sardegna e Senatrice della Repubblica. Con le Edizioni Gruppo Abele ha pubblicato Dieci domande sul federalismo fiscale (2011).

Indice

Prefazione

Introduzione. In difesa della sanità pubblica

I. Per farsi un’idea sulle politiche per la salute

1.1. Vorresti vivere in un Paese che non si preoccupa di chi sta peggio?

1.2. Paga chi può a favore di chi ha bisogno

1.3. Meglio non dare nulla per scontato

1.4. Se sei iscritto a un fondo integrativo, prova a capire quanto ti costa e cosa ti dà in cambio

1.5. Gli anziani sono una risorsa, non un costo

1.6. Una buona notizia: gli italiani vivono più a lungo!

1.7. Il nostro sistema è ancora sostenibile

1.8. Lo sapevi che…

II. Quante risorse destiniamo al Servizio sanitario nazionale

2.1. Non è vero che il nostro Servizio sanitario ha un costo eccessivo

2.2. La salute è un investimento

2.3. Un caso di spread al contrario

2.4. Il superticket: come spalancare le porte alla sanità privata

2.5. Per garantire l’assistenza serve personale strutturato

2.6. La progressiva riduzione dell’offerta di posti letto ospedalieri

2.7. La qualità e la sicurezza dei luoghi delle cure

2.8. La spesa sanitaria privata è fuori controllo?

2.9. Le assicurazioni sono la soluzione?

2.10. I ricchi non hanno bisogno della sanità pubblica?

III. La povertà fa male alla salute

3.1. La sfida di un mondo ingiusto

3.2. Dieci consigli non tradizionali per la tua salute

3.3. Non citare l’universalismo a sproposito

3.4. Disuguaglianze e iniquità

3.5. È inutile segnare un gol meraviglioso se poi si perde la partita

IV. I percorsi di cura devono essere appropriati

4.1. L’appropriatezza, ovvero scegliere con saggezza

4.2. La Costituzione e i livelli essenziali delle prestazioni

4.3. Il miglior risparmio: la prevenzione

4.4. La domiciliarità fa bene alla salute

4.5. Come si potrebbe risparmiare un miliardo

4.6. Cosa dovrebbero sapere i professionisti

V. Il rilancio della sanità pubblica

5.1. Alla ricerca di nuovi alleati per la salute

5.2. Le persone hanno bisogno di servizi integrati

5.3. Non allentare l’impegno a favore di un buon servizio sanitario

5.4. Chi verifica l’attività delle Regioni?

5.5. Il riordino dei Servizi sanitari regionali: un’epidemia di accorpamenti

5.6. Gli alti costi della finanza privata

5.7. Sei proposte per superare le criticità

Prefazione

Perché un volume in difesa della sanità pubblica? Per più motivi.

Il primo motivo attiene alle crescenti debolezze culturali e politiche con le quali viene affrontato, nel nostro Paese, il tema della tutela della salute. Ormai da molti anni stiamo assistendo a un lento e continuo impoverimento della sanità pubblica, spesso presentato come inevitabile conseguenza della pesante situazione dei conti pubblici, ma in realtà espressione del disimpegno di gran parte dei governi (nazionali e regionali) che si sono sottratti alle loro responsabilità in materia di tutela della salute e hanno favorito l’ampliamento degli spazi per la sostituzione di parte del Servizio sanitario nazionale con sistemi alternativi, dal welfare aziendale alle assicurazioni. La sanità pubblica è stata infatti oggetto di restrizioni che, nelle dimensioni e nelle modalità con cui sono state disegnate e attuate, sono andate ben oltre la necessaria riduzione delle inefficienze e degli sprechi. Anzi, spesso le restrizioni hanno agito in maniera lineare, con la conseguenza che l’offerta dei servizi si è ridotta, in quantità e qualità, anche là dove avrebbe dovuto essere rafforzata e sono peggiorate le condizioni di lavoro degli operatori sanitari.

Il secondo motivo è che il dibattito sulla sanità pubblica è falsato da luoghi comuni e condizionamenti non casuali. Da qui l’esigenza di una sorta di operazione verità, che tenti di fare luce su ciò che è realmente di interesse per il singolo e la collettività, a prescindere dalle ambizioni affaristiche di singoli gruppi economici o dalle posizioni ideologiche di decisori e opinion leaders. Su tali aspetti è necessario mettere in discussione convinzioni diffuse, rendendo chiaro l’approccio propositivo, evitando polemiche sterili o non documentate.

Il terzo motivo sta nel compleanno del Servizio sanitario nazionale, circostanza che impone una riflessione rigorosa sui principali quesiti che attengono alla sanità pubblica. Nel dicembre 2018 il Servizio sanitario nazionale compie quarant’anni e tale anniversario deve costituire l’occasione per un rilancio, a sostegno di chi non vuole rassegnarsi alle sue inadeguatezze e di chi non vuole perdere la motivazione per continuare a reggere condizioni di lavoro spesso inaccettabili.

Il testo è suddiviso in capitoli e paragrafi di piccole dimensioni, ognuno dei quali affronta uno specifico tema, illustrato in modo rigoroso, ma con un linguaggio non tecnico. Pur seguendo un unico filo logico, ogni paragrafo può essere letto in modo autonomo rispetto al resto.

Il volume raccoglie molte argomentazioni sostenute in alcuni lavori pubblicati in precedenza su varie riviste e giornali online: www.saluteinternazionale.info, www.lavoce.info, Rivista delle Politiche Sociali, Politiche Sanitarie, Italianieuropei. Contiene inoltre alcune considerazioni sviluppate nel manuale di Economia sanitaria edito da il Mulino. Il testo beneficia del lavoro svolto in Commissione sanità del Senato e dei contenuti della Relazione sulla sostenibilità del Ssn di cui sono stata relatrice.

Il libro non avrebbe mai visto la luce senza il contributo di tanti amici che da anni continuano a lavorare, ognuno con il proprio ruolo, a sostegno di un sistema sanitario universale e solidale. Ho un debito speciale verso Gavino Maciocco, per le numerose occasioni di confronto e per il suo impegno nel sito saluteinternazionale.info, uno dei pochi luoghi in cui si sviluppa un dibattito documentato sulle politiche per la salute nel nostro Paese.

Con Gavino Maciocco, Marco Geddes e Luca De Fiore abbiamo più volte pensato a un volume che facesse il punto sullo stato del Servizio sanitario nazionale. Questa breve pubblicazione è molto meno ricca di quanto avevamo immaginato ma cerca di rispondere alle stesse esigenze.

Ringrazio Livio Pepino che ha accolto con entusiasmo la proposta di pubblicare un libro in difesa della sanità pubblica e mi ha aiutata a mantenere fede all’impegno preso.

Ringrazio Chiara Rivoiro per il confronto sull’impostazione del volume, Simone Pellegrino per alcune elaborazioni grafiche e Marco Geddes per un’attenta lettura della prima stesura.

Introduzione. In difesa della sanità pubblica

Da qualche anno, il dibattito italiano sulla sanità pubblica sembra polarizzato su posizioni contrapposte, spesso infondate e in gran parte strumentali.

Forti correnti di pensiero denunciano la insostenibilità economica del servizio sanitario pubblico, proponendo dati di contesto che non trovano riscontro nelle statistiche internazionali, mentre, nonostante tutte le debolezze, il nostro sistema di tutela della salute continua a essere classificato fra i migliori al mondo.

I media danno risalto ai casi di malasanità, di sprechi e di inefficienze, sicuramente da deprecare ma che oscurano i tanti casi di dedizione, competenza e sobrietà che si rilevano in molte regioni italiane.

Il dibattito più recente sulla corruzione nella pubblica amministrazione sembra guardare alla sanità pubblica come al luogo per eccellenza della immoralità; a ben guardare, peraltro, i pochi dati disponibili dicono che sono le dimensioni del settore a renderlo in assoluto un terreno di interesse per speculatori e affaristi, ma in termini relativi non ci sono evidenze su una maggiore presenza di irregolarità e illegalità.

Secondo altri luoghi comuni, la sanità pubblica sarebbe preda della peggiore politica, mentre il Servizio sanitario nazionale è l’unico comparto della pubblica amministrazione che negli ultimi decenni si è dotato di un apparato tecnico e di sistemi di governance che non hanno eguali negli altri comparti pubblici (come riconosciuto dalla Corte dei Conti). Ciò non significa che la sanità non sia oggetto di continue pressioni da parte della cattiva politica, ma è altresì vero che la sanità è un settore che necessita di un importante intervento pubblico (della buona politica) a correzione delle inefficienze dei mercati e a promozione degli obiettivi di equità propri di un ambito di particolare interesse per l’individuo e la collettività.

Le accuse ai dipendenti pubblici, che sarebbero tutti fannulloni e improduttivi, colpiscono anche gli addetti alla sanità, ma i dati rivelano che nel nostro Paese il numero dei dipendenti pubblici è, in termini comparati, eccezionalmente basso e che gli operatori della sanità producono mediamente risultati non inferiori a quelli di altri Paesi sviluppati. Anche in questo caso l’affermazione vale con riferimento ai dati medi nazionali, mentre ci sono livelli locali di disorganizzazione e inefficienze che non possono essere tollerati e difesi.

Gli esempi potrebbero continuare, ma sono sufficienti a testimoniare un dibattito sorretto più da convinzioni ideologiche e posizioni strumentali che da evidenze scientifiche.

Il presente volume tenta di discutere alcuni luoghi comuni frequentemente riportati nel dibattito attuale, cercando di ristabilire elementi di verità spesso trascurati o misconosciuti.

L’obiettivo è chiarire come la sanità pubblica sia sempre più oscurata da pregiudizi e ideologie che contribuiscono a darne un’immagine distorta, peggiore di quella reale, che rischia di favorire – anziché contrastare – un graduale peggioramento del sistema di tutela della salute. Pregiudizi e ideologie che, per la verità, sono funzionali al superamento di un sistema (il Servizio sanitario nazionale) la cui esistenza deprime le ambizioni di profitto di importanti settori economici le cui strategie stanno diventando sempre più insidiose e spregiudicate.

I. Per farsi un’idea sulle politiche per la salute

Una delle offese più gravi che in questi anni si sta perpetuando nei confronti del Servizio sanitario nazionale, e più in generale delle politiche per la tutela della salute, è l’indifferenza.

Un’indifferenza che in realtà serve a mascherare una implicita adesione al luogo comune più diffuso nel dibattito italiano: il Servizio sanitario nazionale deve essere superato perché non più sostenibile. Un luogo comune che può nuocere gravemente alla salute degli italiani e per questo dobbiamo attrezzarci per contrastarlo, senza pregiudizi ma anche senza timidezze.

Un’indifferenza che si manifesta in molti modi, da quelli più sprovveduti a quelli più subdoli.

L’indifferenza di chi pensa di non aver bisogno di un sistema di protezione (perché crede di potersi permettere qualunque trattamento in caso di bisogno), di chi dimostra disinteresse per favorire specifici obiettivi (la lenta decadenza del sistema è funzionale al rafforzamento di sistemi alternativi), di chi ritiene che la sanità pubblica non debba entrare nell’agenda dei governi (per evitare di rendere esplicite posizioni di sudditanza nei confronti degli interessi economici che ruotano intorno alla salute), di chi ritiene il settore sanitario troppo complesso e difficile da governare (e quindi da trattare con distacco, evitando responsabilità eccessivamente impegnative), di chi